Abrupcio de Placenta

ABRUPCIO DE PLACENTA
Morbimortalidad materna es una forma de medir que tanto servicio tienen las
mujeres en su atención durante el embarazo, se encuentran dos cosas cual es el
índice de mortalidad materna y cuál es el índice de mortalidad perinatal, con esas
dos medidas dicen si un país está realmente en buenas condiciones de atención
de excelencia para toda su población. En Colombia no se ha podido cumplir con la
meta, que es más o menos 45 muertes maternas por 100mil nacidos vivos,
Colombia presenta 78 muertes por 100mil nacidos vivos en mortalidad materna.
Las dos causas principales de mortalidad materna que se atribuyen 50 y 50% son:
preclamsia, hemorragias postparto, dentro de las hemorragias postparto se
encuentra esta patología que se llama abrupcio de placenta.
Las 4 causas de sangrado en la segunda mitad del embarazo son: placenta
previa, abrupcio de placenta, vasa previa y hemorragia postparto por atonía
uterina.
Definición:
Consiste en la separación de la placenta antes del parto, después de la semana
20 y antes de que suceda el parto, puede ser total o parcial, se sitúan entre las
membranas y el útero después el sangrado puede salir del cuello uterino y puede
no salir y quedarse dentro de las paredes de la placenta y se le denomina
sangrado oculto, por ejemplo sangrado antes del parto donde sale por cavidad o
desprendimiento donde esta contenido y no presenta sangrado pero si hay mucho
dolor, lo que la diferencia de placenta previa donde se inserta delante del cuello
uterino, no presenta dolor. Abrupcio hay intenso dolor por la contractilidad uterina
Ambas patologías pueden producir mortalidad materna la placenta menos
compromiso fetal y el abrupcio produce más compromiso fetal
Frecuencia:
 Es la segunda causa de hemorragia de la segunda mitad del embarazo.
 En promedio es de 1 en 200 partos.
 Podría explicar del 10% al 12% de las muertes fetales durante el tercer
trimestre.
CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOS
EDAD, PARIDAD, RAZA Y FACTORES HEREDITARIOS

La incidencia aumenta con la edad materna
En la imagen se evidencia que el riesgo aumenta en las mujeres mayores de 35

años
 Más frecuente en mujeres afrodescendientes y caucásicas que en asiáticas
o latinoamericanas.
 Relacionado a hipertensión (pre eclampsia, hipertensión gestacional, e
hipertensión crónica).
 Ruptura prematura de membranas triplica el riesgo de DPP.
 Toxicomanías (Cocaína y alcohol).
 Tabaquismo.
 Trombofilias hereditarias o adquiridas
 Leiomiomas uterinos localizados por detrás del sitio de implantación de la
placenta.
Causas obstétricas
 Embarazo múltiple
 Bajo peso al nacer.
 Poli hidramnios
 Pre eclampsia
 Rotura prematura de membranas.
Factores de riesgo:
 Historia previa de abrupción (tiene 10 a 25 veces más riesgo de volver a
hacerlo)
 Hipertensión materna
 Tabaquismo
 Historia de ruptura prematura de membranas
 Trauma abdominal
 Alta paridad
Cuando el abrupcio se produce por traumatismo el que sangra es el feto, en los
otros la que sangra es la mamá
CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOS CON RIESGO RELATIVO
Anatomía Patológica
El DPP se inicia por hemorragia de la capa esponjosa de la decidua basal (capa
delgada adherente al miometrio). La decidua basal es la capa interna de la
placenta que se encuentra en contacto con el útero, tiene 3 capas, interna que
está en contacto con placenta, media esponjosa, y externa contacto con el útero,
sangra en la capa esponjosa
Placenta roja rutilante y coagulo grande
Una arteria espiral decidual se rompe y causa un hematoma retro placentario, que
conforme se expande rompe más vasos y separa más placenta.
En sus etapas tempranas aparece un hematoma decidual que da pie a
separación, compresión y destrucción de la placenta.
El padecimiento se descubre sólo en el examen del órgano recién expulsado, que
tiene una depresión circunscrita que mide algunos cm de diámetro en la superficie
materna de la placenta y está cubierta por sangre coagulada oscura.
Hemorragia Oculta
 Derrame de sangre por detrás de la placenta pero sus márgenes todavía
permanecen adherentes.
 La sangre tiene acceso a la cavidad amniótica después de romper las
membranas.
 La cabeza del feto está estrechamente relacionada al segmento uterino
inferior y la sangre no puede pasar.
Hemorragia Feto-Materna
 La hemorragia con DPP casi siempre es materna.
 Es más probable que se observe hemorragia fetal con el DPP traumático.
Diagnóstico Clínico
Se debe tener en cuenta que la hemorragia es abundante y muy severa, pero
puede no haber sangrado, y cuando hay sangrado es de color vino tinto con
coágulos, es con dolor, y generalmente se quejan mucho de dolor de espalda
durante el parto, el útero se mantiene tónico todo el tiempo y es difícil la
auscultación fetal
 La hemorragia externa puede ser profusa, aunque la separación de la
placenta quizá no sea tan extensa como para que altere al feto de manera
directa.
 Hemorragia y dolor abdominal.
 Otros: dolor de espalda, hipersensibilidad uterina, contracciones frecuentes
del útero.
 Hipertonía uterina persistente.
 Desprendimiento Parcial
 La zona desprendida es menor al 25%

 No hay afección fetal ni materna.

 La sangre puede salir al exterior o puede quedar retenida en forma de
hematoma retro placentario.
 Puede haber dolor leve en hipogastrio, así como dolor a la palpación.
 Desprendimiento Avanzado
 Del 25 al 75% de la inserción placentaria.
 Dolor uterino continúo de aparición brusca que va seguido de sangrado
vaginal obscuro.
 Hipertonía uterina.
 A causa de la contracción uterina mantenida, los tonos cardiacos fetales
pueden auscultarse con dificultad.
Desprendimiento Total
 Separación de más del 75% de la inserción placentaria.
 Inicio brusco
 Dolor uterino intenso y no cede
 Útero de Couvelaire
 El feto está casi siempre muerto
 Si no se controla adecuadamente puede haber oliguria y coagulopatía.(CID)
Se puede clasificarse el DPP en 4 clases, según su gravedad:
Se debe tener en cuenta:

 Estado hemodinámico de la paciente
 Si hay o no sufrimiento fetal
 Y como están los niveles de fibrinógeno
 Clase 0 – DPP asintomático

Se descubre que hubo un desprendimiento de la placenta después del parto al
observar la existencia de coágulos de sangre adheridos a la placenta. Madre
hemodinamicamente estable, encuentran el abrupcio una vez nace el bebé, y este
está en buenas condiciones
 Clase 1 – DPP Leve (aproximadamente un 48% de los casos)
El sangrado vaginal es nulo o solamente discreto, el útero no se presenta
contraído y no hay cambios hemodinámicos maternos ni sufrimiento fetal.
Aumenta frecuencia uterina y tono uterino, hipertonía uterina, y no esta
hemodinamicamente comprometido y el bebé esta sin sufrimiento fetal
Los niveles de fibrinógeno normal.
 Clase 2 – DPP moderado (aproximadamente un 27% de los casos)
El sangrado vaginal está ausente o moderado, hipertonía uterina moderada,
cambios hemodinámicos maternos y signos de sufrimiento fetal. Los niveles de
fibrinógeno se reducen.
 Clase 3 y 4– DPP severo (aproximadamente un 24% de los casos)
El sangrado vaginal está ausente o intenso, el útero «leñoso», la madre presenta
shock circulatorio y el feto evoluciona para la muerte.
Con o sin CID.
Los niveles de fibrinógeno son muy bajos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hemorragia uterina dolorosa: DPP
Hemorragia uterina indolora: placenta previa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
¿Cuál cree que es la solución de una paciente con abrupcio, además se queja de
dolor? Eso genera que haya contracción y se retenga el coagulo, se necesita
realizar transfusiones de sangre. Cuando se sospecha abrupcio de placenta el
parto debe ser expedido, como hay una tonia, se debe poner oxitocina,
misoprostol y ergometrina, además debe haber maletín de código rojo
VASA PREVIA
Los vasos del cordón umbilical se insertan a través de la gelatina de guarton y se
inserta en la parte media y a veces no se insertan en la parte media sino que lo
hacen como una pata de ganso en la placenta, en el borde y estos quedan muy
expuestos y cubiertos por capas muy delgadas de la gelatina y quedan expuestos
por el orificio cervical interno, la paciente llega sangrando pero sin dolor parecido a
placenta previa, pero aquí quien sangra es el bebé, el cual tiene 500 ml de sangre,
y aquí está el problema, cuando se presente y se hace el diagnostico por
ecografía se debe desembarazar antes de las 37 semanas, porque comienzan las
contracciones de braston hills, entonces tanto vasa como placenta previa se debe
desembarazar a las 37 si no hay sangrado y si ya hay sangrado a las 36.
Complicaciones
 Choque Hipovolémico.
 Coagulopatía por consumo (CID)
 Insuficiencia Renal
 Síndrome de Sheehan.
 Útero de Couvelaire.(se ve moteado violáceo, extravasación diseminada de
sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero)
 Hemorragia post parto por hipotonía uterina
TRATAMIENTO
 Varía dependiendo de la edad gestacional y del estado hemodinámico de la
madre y del feto.
 Cesárea.
 Parto vaginal.
 Histerectomía Obstétrica.
 Manejo de código rojo.
HEMORRAGIA OCULTA
TRATAMIENTO
Amniotomía
 Ruptura de membranas en etapas tempranas como tratamiento de DPP.
 El escape del líquido amniótico disminuye la hemorragia desde el sitio de
implantación y reducir la entrada hacia la circulación materna de
tromboplastina y factores de coagulación activados desde el coágulo retro
placentario.
Tocólisis
 Medicamentos para evitar las contracciones, hay que tener en cuenta que
cuando hay un abrupcio se debe interrumpir el parto
 Se plantea como alternativa para el manejo del embarazo pre término
complicado con la sospecha de DPP sin compromiso fetal.
 Algunos estudios no demostraron diferencias con grupos no tratados (Tasa
de mortalidad perinatal 5%).
 Para algunos grupos el DPP debe considerarse una contraindicación para
el tratamiento Tocólitico

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EDAD, PARIDAD, RAZA Y FACTORES HEREDITARIOS

En la imagen se evidencia que el riesgo aumenta en las mujeres mayores de 35

 No hay afección fetal ni materna.

Se puede clasificarse el DPP en 4 clases, según su gravedad:

Se debe tener en cuenta:

 Clase 0 – DPP asintomático

Hemorragia uterina indolora: placenta previa

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