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    Ficha Sintomatologica 972

    Cargado por

    Ana Mesias Medina
    Este documento presenta una ficha de sintomatología para la vigilancia de COVID-19 en el Instituto Nacional de Estadística e Informática. La ficha incluye preguntas sobre síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días como fiebre, tos, dificultad para respirar y pérdida de gusto u olfato. También pregunta sobre contacto con personas infectadas y medicamentos tomados. El empleado debe responder con la verdad bajo declaración jurada y entiende que omitir información podría perjudicar su salud y la de los demás.

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    Descripción original:

    modelo de ficha salud

    Título original

    FICHA SINTOMATOLOGICA 972.docx

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    FICHA SINTOMATOLÓGICA PARA LA VIGILANCIA DE LA FSSSO-12-21

    COVID-19 EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍTICA FECHA: AGOSTO/2021


    E INFORMÁTICA REVISION N° 01

    DECLARACIÓN JURADA

    FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la


    verdad.

    EMPLEADOR: INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA E INFORMATICA / RUC: 20131369981

    APELLIDOS Y NOMBRES: DNI:


    AREA DE TRABAJO / PUESTO: CELULAR:

    DIRECCION:

    PERSONA DE CONTACTO: CELULAR:

    En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

    SI NO

    1. SENSACIÓN DE ALZA TÉRMICA O FIEBRE

    2. TOS, ESTORNUDOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

    3. EXPECTORACIÓN O FLEMA AMARILLA O VERDOSA

    4. PERDIDA DEL GUSTO Y/O DEL OLFATO


    5. CONTACTO CON PERSONA(S) CON UN CASO CONFIRMADO DE
    COVID-19
    6. ESTÁ TOMANDO ALGUNA MEDICACIÓN
    DETALLE CUÁLES:

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
    He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
    compañeros y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus
    consecuencias.

    FECHA: / / _ FIRMA:

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