Notas de Evolucion 29.05.19

Nombre del paciente:
MAXIMO BECERRIL XIMENA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION EDO. MEX PONIENTE No. Afiliación: 45108700243F2015OR
JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS Edad: 3 AÑOS 6 MESES Servicio: UTIP
HOSPITALGENERAL REGIONAL NO 220 Sexo: FEM Cama: UTIP 5
NOTA DE EVOLUCION MATUTINO UTIP 29/05/19

16:00 HRS
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 3 AÑOS 6 MESES DE EDAD EL CUAL SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO CON LOS
SIGUIENTES DIAGNOSTICOS: UROSEPSIS POR KLEBSIELLA BLEE/ NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD/ ESTATUS
POSPARO CARIDACO (10.05.19)/ SINDROME DE WEST/ SINDROME DE ROKITANSKY/ PARALISIS CEREBRAL INFANTIL/
PREESCOLAR CON DESNUTRICION CRONICA/ ATROFIA CEREBRAL CORTICOSUBCORTICAL MODERADA/ ATROFIA
SEVERA DE CEREBELO PROBABLE SINDROME DE DANDY-WALKER.
S: NO APLICA
O: CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES: FC 120 TA 100/60 TAM 84 TEMP 37 SAT 99%
HEMODINAMICO: ESTABLE, CON FC DENTRO DE PERCENTILAS NORMALES, TAM DENTRO DE PERCENTIL 95 PARA LA
EDAD, SIN APOYO DE AMINAS VASOACTIVAS, SIN DATOS DE HIPOPERFUSION, CON LLENADO CAPILAR 2”, A LA
EXPLORACION FISICA SE ENCUENTRA CON PRECORDIO NORMODINAMICO, SIN AGREGADOS. CON UKH 1.85 BT +151 LR
2030 ML/M2SC.
VENTILATORIO: SE RECIBE EN FASE III DE VENTILACION, MODALIDAD SIMV LIMITADA POR PRESION CICLADA POR
TIEMPO, CON PARAMETROS BAJOS, ULTIMO CONTROL GASOMETRICO PH 7.43 PCO2 19 PO2 138 HCO3 12.6 BE -11.7
SO2 99%, POR LO QUE SE MODIFICAN PARAMETROS DE VENTILADOR. A LA EXPLORACION CON TORAX NORMOLINEO,
CON MURMULLO VESICULAR AUDIBLE, SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS, ULTIMO CONTROL RADIOGRAFICO DIA
26/05/19 EN DONDE SE OBSERVA AUMENTO DE TRABA VASCULAR, SIN DATOS DE CONSOLIDACION, NO SE INTEGRAN
DEMAS SINDROMES PLEUROPULMONARES.
INFECCIOSO: SE REPORTA AFEBRIL, CONTINUA CON TRIPLE ESQUEMA ANTIBIOTICO CON PIPERACILINA/TAZOBACTAM
EN SU DIA 3 EFECTIVO , AMIKACINA EN SU DIA 2 EFECTIVO Y FLUCONAZOL EN SU DIA 8 EFECTIVO, ULTIMO CONTROL DE
LABORATORIOS 28/05/19 CON 23 900 LEUCOCITOS, NEUTROFILOS 46.6%, LINFOCITOS 23.5%, MONOCITOS 9.2%. CON
UROCULTIVO REPORTADO NEGATIVO A LAS 48 HRS. EL DIA DE HOY SE TOMA NUEVO CONTROL.
HEMATOLOGICO: ULTIMO CONTROL DE LABORATORIOS 28/05/19 HB 11.9, HTO 35.5, VCM 90 HCM 30.2, PLAQUETAS
472 MIL, SIN DATOS DE SANGRADO A NINGUN NIVEL. SIN CRITERIOS DE HEMOTRANSFUSION.
GASTROMETABOLICO: CON DIETA ARTESANAL CALCULADO A 1440 ML/M2SC, Y POLIMERICA POR SONDA
NASOGASTRICA, CON ULTMO CONTROL DE ELECTROLITOS 28/05/19 NA 141 K 4.6 CA 9.5 P 4.7 MG 2.14 PROT TOT 7.3
ALBUMINA 3.8 GLOBULINAS 3.5 BIL TOT 0.80 BIL DIR 0.50 BIL IND 0.30. A LA EXPLORACION CON ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, PERISTALASIS AUDIBLE, SIN VISCEROMEGALIAS, CON HERIDA EN
FLANCO IZQUIERDO POR RETIRO DE CATETER TENCKOFF (28/05/19). EL DIA DE AYER SE REALIZA USG RENAL BILATERAL
EN DONDE NO SE REPORTAN ALTERACIONES ANATOMICAS.
NEUROLOGICO: SIN SEDACION O ANALGESIA, A LA EXPLORACION CON MICROCEFALIA, PUPILAS SIMETRICAS,
HIPORREACTIVAS, LEVE PARPADEO BILATERAL, REFLEJO CONRNEAL PRESENTE, CON NISTAGMO HORIZONTAL CON FASE
RAPIDA A LA IZQUIERDA, CONTINUA CON MANEJO ANTICOMICIAL CON LEVETIRACETAM, DFH, VALPROATO DE MG.
EL DIA DE AYER VALORADO POR SERVICIO DE NEUROLOGIA PEDIATRICA QUIEN REFIERE MEJORIA RESPECTO A EEG
PREVIO, ASI COMO AUSENCIA DE CRISIS ELECTRICAS.
A: PACIENTE MUY GRAVE, CONTINUA CON SEPSIS DE FOCO URINARIO, CON TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ESTABLECIDO,
SE SOLICITARA CANULA SHILEY PARA REALIZAR TRAQUEOSTOMIA ,CON MAL PRONOSTICO PARA LA FUNCION,
RESERVADO PARA LA VIDA, FAMILIAR INFORMADO.
DR ENRIQUE GARCIA 9773452

R1P LUIS SARMIENTO
Nombre del paciente:
SOTO CORDOVA ALEXANDER
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION EDO. MEX PONIENTE No. Afiliación: 1597767060 3M2018OR
JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS Edad: 11 MESES Servicio: UTIP
HOSPITALGENERAL REGIONAL NO 220 Sexo: MASC Cama: UTIP 6
NOTA DE EVOLUCION VESPERTINO UTIP 28/05/19 15:40
SE TRATA DE PACIENTE MASULINO DE 11 MESES DE EDAD QUE SE ENCUENTRA CURSANDO SU 7MO DIA DE EIH CON LOS
SIGUIENTES DIAGNOSTICOS: NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD COMPLICADA EN REMISION/ PROBABLE
INFLUENZA/ DISPLASIA BRONCOPULMONAR NO CLASIFICADA/ ENCEFALOPATIA FIJA/ CRISIS CONVULSIVAS
SECUNDARIAS/ SINDROME DISMORFICO CON MICROCEFALIA/ DESNUTRICION MODERADA/ ANTECEDENTES DE
PREMATUREZ/ PBLE AMAUROSIS BILATERAL
S: NO APLICA
O: CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES: FC 135 TA 100/65 TAM 78 FR 36 SAT 95% TEMP 36.5
HEMODINAMICO: ESTABLE, CON FC DENTRO DE PERCENTIL 50 PARA LA EDAD, TAM DENTRO DE PERCENTIL 50 PARA LA
EDAD, A LA EXPLORACION FISICA CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN AGREGADOS. SIN DATOS DE HIPOPERFUSION,
CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, SIN APOYO DE AMINAS VASOACTIVAS. UKH 2.41 BALANCE HIDRICO + 19.4.
VENTILATORIO: SE ENCUENTRA EN FASE I DE VENTILACION CON OXIGENO A FLUJO LIBRE, CON SATURACIONES DE 92-
97%, CON ADECUADA MECANICA VENTILATORIA, A LA AUSCULTACION CON ESTERTORES CREPITANTES GRUESOS
TRANSMITIDOS, CON ASPIRACION DE SECRECIONES, BLANQUECINAS.
GASTRONUTRICIO: SE ENCUENTRA TOLERANDO LA VIA ENTERAL CON FORMULA HIDROLIZADA A 25 ML/KG/DIA, POR
LO QUE SE AUMENTA A 75 ML/KG/DIA, SIN PRESENTAR DISTENSION ABDOMINAL SIGNIFICATIVA, AUN CON NUTRICION
PARENTERAL CALCULADA A 50 ML/KG/DIA, A LA EXPLORACION CON ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, PERISTALSIS
PRESENTE, EVACUACIONES PRESENTES, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL. BIL TOT 0.30 BIL IND 0.20 BIL DIR 0.10
DHL 348.
METABOLICO/RENAL: ULTIMO REPORTE DE ELECTROLITOS 28/05/19 NA 140 K 4.3 CA 9.9 P 3.7 MG 2.27, CON
GLUCEMIA CENTRAL DE 95 MG/DL CREATININA 0.46 BUN 22. CON URESIS CONSERVADA.
INFECTOLOGICO: SE REPORTA AFEBRIL, CONTINUA ON DOBLE ESQUEMA ANTIBIOTICO CON CEFOTAXIMA Y
CLARITROMICINA, AMBOS EN SU 7MO DIA EFECTIVO. ULTIMO CONTROL DE LABORATORIOS 28/05/19 REPORTA
LEUCOCITOS 13500 NEUTROFILOS 64.7% LINFOCITOS 22.1% MONOCITOS 9.0%.
HEMATOLOGICO: SIN SANGRADOS A NINGUN NIVEL, HB 13.9 HTO 41.3 PLAQUETAS 460 MIL. SIN CRITERIOS DE
HEMOTRANSFUSION.
A: PACIENTE CUYA EVOLUCION MARCHA A LA MEJORIA DE PROCESO INFECCIOSO A NIVEL PULMONAR, SE ESPERA EN
BREVE SU EGRESO DEL SERVICIO DE UTIP, TOLERANDO EL AUMENTO AL APORTE ENTERAL, SE CONTINUARA CON
PROTOCOLO DE ESTUDIO POR PARTE DE NUROLOGIA, SE SOLICITA EEG QUE SE REALIZARA MAÑANA A LAS 10:00 HRS,
PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION, FAMILIAR INFORMADO.
DR CORDOVA 97162144
R1P LUIS SARMIENTO

Notas de Evolucion 29.05.19

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MAXIMO BECERRIL XIMENA

NOTA DE EVOLUCION MATUTINO UTIP 29/05/19

DR ENRIQUE GARCIA 9773452

NOTA DE EVOLUCION VESPERTINO UTIP 28/05/19 15:40

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