TOMA DE IMPRESIONES EN PROTESIS FIJA.

IMPLICACIONES PERIODONTALES

Introducción
La toma de impresiones, la preparación y localización del margen de terminación de la restauración
constituye un paso fundamental en el éxito y sobreviva de las restauraciones.
Se debe minimizar el trauma a los tejidos periodontales, por lo tanto durante la preparación y la toma de
impresión se deben reducir las injurias al aparato de unión, así como no invadir el ancho biológico con la
restauración final.
Además el clínico debe conocer las técnicas de retracción o desplazamiento gingival y toma de impresión
y sus efectos sobre el periodonto.

Dimensiones fisiológicas del periodonto

Se debe comprender la anatomía del complejo dentogingival, se describen tres dimensiones fisiológicas
del periodonto:
• Dimensión fisiológica superficial: corresponde a la encía libre y adherida
• Dimensión fisiológica crevicular: corresponde al epitelio del surco
• Dimensión fisiológica subcrevicular: corresponde al epitelio de unión y tejido conectivo
supracrestal

El tejido conectivo supracrestal comprende las estructuras meaodermicas de la encía, contiene fibras
conectivas que se anclan al cemento y forman la inserción conectiva, las fibras colagenas se organizan en
fascículos con orientación precisa.

La pared blanda del surco gingival está cubierta hacia coronal por epitelio del surco y la pared apical o
fondo del surco, se forma con la superficie coronal del epitelio de unión que une el tejido conectivo
gingival con la superficie dental por medio de hemidesmosomas, la lamina basal interna y polisacáridos.

El ancho biológico comprende las estructuras localizadas en un posición coronal a la cresta ósea y está
construido por tejido conectivo supracrestal, epitelio de unión y surco gingival y equivale en promedio a
2,73 mm.

Espesor biológico: tejido conectivo + epitelio de unión, equivale a 2,04 mm en promedio. Sin embargo,
en sujetos con periodontitis crónica severa es mayor.

Es importante para el mantenimiento del periodonto saludable que ninguna restauración altere el
espesor del epitelio de unión o inserción conectiva, de lo contrario la gingivitis papilar y marginal será
evidente. Se sugiere mantener una zona de seguridad de 3,0 mm entre la cresta alveolar del hueso y el
margen de la restauración.

La posición y la distancia del margen de la restauración con relación a la encía debe ser supragingival,
aunque también puede ser a nivel del margen gingival o ligeramente subgingival, en estos casos, el
margen debe tener una adaptación precisa y seguir el contorno cervical de acuerdo a la forma anatómica
del diente.

Retracción o desplazamiento gingival

El objetivo es separar reversiblemente en dirección lateral los tejidos gingivales permitiendo el acceso no
traumatico del material de impresión más allá de los márgenes del pilar y creando el espacio suficiente
para que una cantidad de material copie los detalles, proporcione rigidez y evite distorsión y desgarro del
material. Pará obtener buenos resultados, el surco requiere una anchura crítica de al menos 0,2 mm.

La deformación del tejido gingival durante procedimiento de retracción o desplazamiento gingival e

impresión definitiva involucra cuatro fuerzas:

● Fuerza de separación: son creadas por medios mecánicos o procedimientos quimicomecanico

para desplazar la encía de los dientes preparados hacia abajo y hacia afuera y se aplican por lo
general antes de la impresión. Esta fuerza cesa cuando se retira el hilo de retracción
● Fuerza de desplazamiento: son las generadas por el procedimiento de la impresión que generan
el desplazamiento hacia abajo del tejido gingival causada por la consistencia del material, que
fluye desde el diente hacia el surco y llega hacia abajo los tejidos gingivales separados
● Fuerza de colapso: es la tendencia del margen gingival a aplanarse bajó fuerzas asociadas con el
uso de cubetas de impresión personalizadas adaptadas. Los aditamentos personalizados para
retracción mecánica evitan el colapso que genera la presión de la cubeta y el material. Material
liviano dentro del surco y material pesado en la cubeta individual aumenta las fuerzas de
colapso.
● Fuerza de recaída o relapso: tendencia inherente al tejido gingival de volver a su posición
original. Esta influenciada por la elasticidad o memoria del margen gingival y por las fuerzas de
rebote de la encía adherida. Los materiales de baja viscosidad como siliconas livianas no
proporcionan apoyo suficiente para prevenir esta recaída
Los tejidos gingivales desarrollan una reacción viscoelastica, por ello hay efecto reversible, debido a que
el tiempo de recuperación de los tejidos es mucho mayor que la duración de la fuerza aplicada de
deformación. Por lo tanto demasiado trauma a tejidos periodontales delgados puede llevar a
alteraciones irreversibles.

Dentro de los métodos químico mecánicos se encuentra el uso de matrices inyectables como el cloruro
de aluminio + caolín que reducen el riesgo de inflamación y no generan trauma en el epitelio de unión,
es hidrofílico y de fácil colocación, sin embargo su uso es limitado en los márgenes muy subgingivales.

Dentro de los materiales inyectables se encuentran las matrices inertes como polivinilsiloxano que tiene
poco efecto hemostático, pero reducen el trauma a los tejidos. Tienen menor capacidad cuando se
comparan con los hilos retractores para desplazar el surco, pero generan menos injuria y menor
recepción de los tejidos.

FUERZA Y TIEMPO DE DESPLAZAMIENTO

● Los procedimientos de desplazamiento y toma de impresión deben ser lo menos traumáticos
posibles
Una inserción traumática puede generar lesiones en el epitelio de unión y tejido conectivo
supracrestal en biotopos delgados y está tarda en cicatrizar entre 5-14 días.
Las fuerzas pesadas pueden generar injurias en fibras del periodonto, interrumpiendo el
suministro sanguíneo, destruyendo las fibras de sharpey, lo que generaría recesiones en el
margen y pérdida en inserción.
En esta técnica se requieren fuerzas de 2,5 N/mm2, clínicamente está fuerza tiende a ser más
fuerte , sin embargo un paciente anestesiado no siente presión o dolor.
● El tiempo que debe permanecer el material en el surco se basa en recomendaciones.
Este varía dependiendo del biotipo periodontal y el número de preparaciones, pero es
mandatorio que este tiempo debe ser lo menos posible con el fin de evitar injurias irreversibles.
Se requiere desplazar mínimamente el tejido durante 4 minutos antes de la impresión y así se
consigue una anchura suficiente del surco.
En la técnica de doble hijo durante 6mins de desplazamiento sin efectos irreversibles en el
periodonto, el cierre del surco después de retirar los elementos, se da en el primer minuto
(0,2mm después de 30s) y éste es suficiente para que el material de impresión entre en el surco,
luego de 30 s el ancho se reduce a la mitad impidiendo la entrada del material.

TÉCNICAS DE DESPLAZAMIENTO
Se clasifican en: mecánicas, químicas, quirúrgicas y combinación de las 3.
La más usada es la químico-mecánica. Se usan hilos trenzados o se punto y su elección depende del
operador (en estudios mejores resultados en los de punto)
Los hilos vienen en diferentes diámetros, los de mero diámetro generan menos trauma, pero no proveen
el desplazamiento lateral adecuado y por esto recurrimos al uso de dos hilos al mismo tiempo de
diferente diámetro.
Se utilizan instrumentos delgados y suaves, no serrados. En biotopos delgados y con poca profundidad al
sondaje puede usarse la sonda periodontal.
Los agentes químicos poseen un efecto hemostático (sulfato potásico de aluminio, sulfato de aluminio,
cloruro de aluminio, sulfato férrico y epinefrina) su desventaja es el riesgo de contaminar el surco,
necrosis a altas concentraciones y que algunos de ellos poseen interacciones negativas con algunos
materiales .
DESPLAZAMIENTO MECÁNICO CON HILO
VENTAJAS: bajo costo, diversos grados de desplazamiento, posibilidad de utilizar también con agentes
químicos.
DESVENTAJAS: doloroso, colapso rápido del surco después de retirado, riesgo de generar trauma al
insertarlo en comparación con agentes inyectables, riesgo de recesión gingival ~0,2mm, usarlo solo no
genera hemostasis y los agentes químicos pueden contaminar el surco.
TÉCNICAS DE DESPLAZAMIENTO CON HILO RETRACTOR:
● Hilo único: impresiones de 1-3 dientes con tejidos gingivales saludables
1. Márgenes cervicales (intra sur cular)
2. Longitud de hilo ( coincidencia con anatómica de cada surco) mayor diámetro que se ajuste
3. Humectar le hilo en el medicamento a elección
4. Retirar excesos de agente humectante y empacar en el surco
5. Inspeccionar terminación (excesos de tejidos blandos desplazados de nuevo o eliminados
6. Esperar 4-8 mins (desplazamiento) y henistadis
7. Hidratar hilo antes de retirar (evitar lesionar periodonto)
8. Secar suavemente la preparación y proceder a tomar impresión
● Técnica doble hilo: para preparaciones múltiples o en impresiones cuando la salud del tejido está
comprometida y no es posible retrasar el procedimiento
1. Hilo de menor diámetro inicial (2/0) a medida justa del surco periodontal, que quedara durante
la impresión
2. Segundo hilo impregnado en hemostático se coloca por encima del hilo inicial. De mayor
diámetro para colocar más fácilmente (puede ir o no impregnado en agente químico)
3. Esperar 4-8 mins, hidratar segundo hilo y retirar para tomar impresión con el hilo inicial en el
surco
4. Después de retirar la impresión, hidratar y retirar hilo
Se recomienda una toma rápida y precisa de la impresión, en donde haya colaboración de varias manos y
una preparación previa de todos los materiales de impresión, ya que al retirar los hilos las fibras
gingivales, principalmente las interproximales tienen más memoria y elasticidad y tienden a volver a su
posición rápidamente
● Recomendaciones en biotipos delgados con proximidad radicular:
Se debe tener presente que se corre el riesgo de estrangulamiento de papilas Interdentales y posterior
aparición de triángulos negros o recesiones del margen
1. Colocación intercalada de los hilos, desplazamiento y toma de la primera impresión
2. Colocación de hilo en dientes faltantes, desplazamiento y toma de la segunda impresión
3. Fabricación de modelo definitivo con matrices o troqueles de todos los dientes
DESPLAZAMIENTO QUÍMICO MECÁNICA
En este tipo de separación se utilizan hilos y sustancias hemostáticas como epinefrina (excelente
hemostático y vasoconstrictor, pero con efectos sistémicos como hiperemia de rebote, riesgo de necrosis
tisular), sulfato de aluminio, sulfato potásico de aluminio (hemostático con menor reacción inflamatoria
y menor colapso después de retirar el hilo, su desventaja es su sabor desagradable y el riesgo de
contaminación del surco y necrosis a concentraciones elevadas)
● Cloruro de aluminio: altamente hemostático, sin efectos sistémicos y menor irritación de los
tejidos, pero modifica la reproducción de detalles de la superficie e inhibe la polimerización de
materiales tipo poliéster y polivinilsiloxano
 ● Sulfato férrico: causa decoloración de los tejidos con riesgo de contaminación del surco e
inhibición de materiales como polivinilsiloxano y poliéter. Se usa sólo en dentoinfusores al 15%
para controlar hemorragia y posterior técnica de hilos.
También se utilizan matrices inyectables como:
● El cloruro de aluminio + caolín: reduce el riesgo de inflamación y no genera trauma en el epitelio
de unión, es hidrofílico y se coloca fácilmente reduciendo así el trauma a los tejidos, su
desventaja es su limitación al usarlo en márgenes muy subgingivales y su costo.
● Polivinilsiloxano: reducido efecto hemostático, pero iguales propiedades reduciendo el trauma a
los tejidos. Tienen menor capacidad para desplazar el surco en comparación con hilos
retractores, pero generan menos injuria al epitelio del surco y de unión y menos recesión de los
tejidos.

DESPLAZAMIENTO QUIRÚRGICO
Son las técnicas más invasivas y con mayores efectos adversos sobre los tejidos gingivales. Entre ellas se
encuentra:

- El láser: es un excelente hemostático capaz de esterilizar el surco, se pueden usar con seguridad
sobre implantes, sin embargo puede lesionar el epitelio de unión y generar una recesión gingival
irreversible.
- Electrocirugía: es un procedimiento quirúrgico que elimina el epitelio interno del surco con el
objetivo de descubrir la línea de terminación. Tiene altos riesgos de generar necrosis ósea,
recesión gingival permanente, laceración del cemento dentario y aumenta el tiempo de
cicatrización histológica. Está contraindicado en pacientes con marcapasos, con alteraciones en
la cicatrización, con tratamiento de radiaciones y en dientes con reconstrucciones metálicas
porque genera efectos adversos sobre el tejido pulpar y periodontal.
- Curetaje gingival rotatorio: su objetivo es eliminar el tejido enfermo de la pared interna del surco
hasta dejarlo sano. Está indicado en encías adheridas libres de inflamación, con un ancho
aceptable del margen gingival y alto grado de queratinización. La cicatrización se consigue a los
10 días, aunque puede producir recesión de la encía y por eso no debe usarse en zonas de alto
impacto estético.

MATERIALES DE IMPRESIÓN
El principal objetivo de la toma de impresiones es producir un negativo exacto y dimensionalmente
estable, que permita obtener un modelo de trabajo para la confección de restauraciones con alta
precisión y se consigue con productos tales como:

Polisulfuros
Es una pasta que contiene óxidos de metales pesados, una base de polímero de polisulfuro y dióxido de
titanio y un catalizador de dióxido. Son materiales con alta precisión, elásticos y poco rígidos que
permiten capturar el margen subgingival. Poseen baja estabilidad y alta fluidez que hace que el material
se quede dentro del surco y genere secuestro óseos y pérdida de soporte periodontal.
Poliéter
Son moderadamente hidrofílicos y pueden capturar impresiones precisas en un medio seco. Es
altamente rígido y cuando el material queda atrapado en las troneras o triángulos negros impide el
desalojo de la cubeta causando daños a las estructuras terminando incluso en avulsiones. Está
contraindicado en pilares finos por riesgo de fractura y en implantes con dientes adyacentes. Para
compensar estás desventajas han fabricado una nueva generación que son más fáciles de remover pero
siguen siendo más rígidos que los PVS.

Poli (vinil siloxano) PVS

Son siliconas de adición tipo A, con siloxano de hidrógeno como base y platino como catalizador que
produce agua. Permite una alta reproducción de detalles finos, con alta recuperación elástica, y exige un
campo de trabajo seco. Es un material moderadamente rígido que permite su fácil remoción, sin
embargo existe el riesgo de contaminación con compuestos de azufre como los guantes de látex y dique
de goma, por ello se debe hacer un lavado de los tejidos blandos y el diente después de ser manipulados
con los guantes. El material puede quedar atrapado dentro del surco produciendo inflamación que lleva
a una necrosis del tejido blando marginal. Para evitar esto una vez realizada la impresión, inspeccionar el
surco verificando ausencia de cuerpos extraños, irrigar profusamente y hacer compresión con gasa
humedecida para recuperar las fibras supracrestales.

IMPRESIONES OPTICAS

Es un sistema que permite tomar impresiones dentales a través de un captador óptico; pero se debe
tener en cuenta que se debe hacer igualmente el desplazamiento gingival para que se pueda ver la
terminación.

Independientemente de la técnica de impresión a utilizar siempre se debe tener en cuenta el estado

periodontal del paciente.

REACCIÓN DEL TEJIDO PERIODONTAL A PROCEDIMIENTOS RESTAURATIVOS

Las injurias causadas al complejo gingival con el hilo retractor y reversibles siempre y cuando el diente
provisional no interfiera en la cicatrización y que haya una buena higiene oral.

Se debe de tener en cuenta que la restauración no debe invadir el surco gingival, sin embargo, en zonas
de mayor estética se puede sobrepasar una profundidad de 0.5mm; la desventaja es la tendencia a
incrementar problemas periodontales.

El éxito de la restauración está en que el paciente mantenga una excelente higiene oral y buen control de
la placa, además de que las coronas deben de quedar bien adaptadas y contorneadas.

ESTATUS PERIODONTAL
Los procedimientos restaurativos se deben comenzar en el paciente siempre y cuando tenga salud
periodontal.

Además, Se debe evaluar radiográficamente la cresta ósea, pues los defectos óseos angulares y las
bolsas, pueden ocasionar abundante sangrado a la hora de manipular los tejidos.

Los estados inflamatorios del periodonto que dificultan la toma de impresión son:

- Exudado crevicular

- Infiltrado inflamatorio

- Hemorragia

Tener en cuenta que el desplazamiento con el hilo es autolimitado y reversible.

Antes de hacer restauraciones fijas dento o implantosoportadas se deben de evaluar las secuelas de
enfermedad periodontal y el compromiso estético (periodonto reducido, recesiones, perdida de papila).

Así mismo definir el biotipo periodontal que puede ser grueso o delgado.

Biotipo Grueso o Plano: Características

1. Distancia reducida entre el margen gingival medio facial y la punta de la papila (la mitad o menos
de la dimensión incisocervical de la corona).

2. La encía es más gruesa, fibrótica con un aumento en la calidad y cantidad de la mucosa

masticatoria.

3. Mayor profundidad al sondaje y el margen gingival se encuentra normalmente en el esmalte.

4. La distancia entre la unión amelocementaria y la cresta ósea es de unos 2 mm

5. El hueso subyacente tiene festoneado limitado y normalmente no hay dehiscencias o

fenestraciones óseas

Biotipo delgado o Festoneado: Características

1. Encía delicada

2. cantidad limitada de encía adherida,

3. la calidad de la encía presente no es la ideal.

4. Mayores profundidades al sondaje

5. margen gingival frecuentemente no se encuentran en el esmalte, se localiza a nivel de la unión
amelocementaria o de la superficie radicular en recesiones previas.

6. Existe un aumento en la distancia de la unión amelocementaria a la cresta ósea (4 mm aprox.),

7. El hueso subyacente es festoneado con presencia de dehiscencias o fenestraciones.

8. La ubicación del margen gingival medio facial y la altura de la papila interdental son

igual o más de la mitad de la dimensión incisocervical de la corona

9. Más propenso a desarrollar recesiones gingivales y traslucidez de estructuras protésicas o dentales

que comprometen la estética final.

Las correcciones del tipo periodontal (se habla de cirugía) son fundamentales antes de realizar las
restauraciones, por ejemplo, el colgajo posicionado coronal con injerto de tejido conectivo el de mayor
éxito para el cubrimiento de recesiones. y después de la cirugía se pueden emplear provisionales de
pónticos ovoides, favoreciendo los perfiles de emergencia de la restauración.

CONCLUSIONES

❖ mpresiones siempre en estado de salud periodontal.

❖ Evaluación clínica del biotipo periodontal antes del inicio de procedimientos protésicos.
❖ Acondicionamiento del periodonto antes de procedimientos protésicos con suficiente tiempo de
estabilización de tejidos.
❖ Impresiones lo menos traumática posibles sobre tejidos sanos, el uso de retracción química o
mecánica genera efectos, en la mayoría de casos reversible sobre los tejidos periodontales.
❖ Durante el desplazamiento gingival en biotipos delgados deben considerarse la técnica, el
material y el tiempo de trabajo, para reducir lo máximo posible la injuria a los tejidos y cambios
irreversibles en el periodonto.
❖ Cada material de impresión tiene propiedades únicas que aplican individualmente para cada
caso, al igual que la técnica de impresión empleada.
❖ Los materiales PVS-PE parecen tener ventajas sobre los plásticos. Los materiales plásticos
(polisulfuros) generan efectos irreversibles sobre el periodonto.I