REVISIONES

La incontinencia urinaria
Urinary incontinence
J. E. Robles

RESUMEN ABSTRACT
La incontinencia urinaria, entendida como cual- Urinary incontinence, understood as any invol-
quier pérdida involuntaria de orina, constituye un pro- untary loss of urine, constitutes an important med-
blema médico y social importante. Puede clasificarse en ical and social problem. It can be classified as stress
incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia urina- urinary incontinence, urgent urinary incontinence
ria de urgencia e incontinencia urinaria mixta, principal- or mixed urinary incontinence. The proportions of
mente. Las proporciones de estos tres tipos principales these three types of urinary incontinence are diffi-
de incontinencia urinaria son difíciles de establecer y cult to establish and vary notably between sources,
varían notablemente según las fuentes, pero, podrían but they might be about 40, 33 and 20% respective-
estar en torno a 40, 33 y 20%, respectivamente. ly.
Su diagnóstico requiere una correcta historia clí- Its diagnosis requires a correct clinical history
nica y exploración física, junto con algunas explora- and physical exploration, together with some comple-
ciones complementarias. mentary explorations.
El primer escalón terapéutico lo constituyen las
The first therapeutic step consists of hygienic-
medidas higiénico-dietéticas y las técnicas de modifi-
dietary measures and behaviour modification tech-
cación de la conducta. El tratamiento farmacológico es
niques. Pharmacological treatment is specific for each
específico para cada tipo de incontinencia urinaria, uti-
type of urinary incontinence, using anticholinergics
lizándose anticolinérgicos e inhibidores de la recapta-
and inhibitors of serotonin reuptake.
ción de serotonina.
Por último, las diferentes técnicas quirúrgicas tie- Finally, different surgical techniques have a role in
nen su papel ante el fracaso de los tratamientos con- cases where conservative treatments fail or when deal-
servadores o frente a incontinencia urinaria severa. ing with severe urinary incontinence.
Palabras clave. Incontinencia urinaria. Diagnósti- Key words. Urinary incontinence. Diagnosis. Con-
co. Tratamiento conservador. Tratamiento farmacoló- servative treatment. Pharmacological treatment.
gico. Cirugía. Surgery.

An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (2): 219-232.

Departamento de Urología. Clínica Universitaria Correspondencia:

de Navarra. Pamplona. José Enrique Robles
Aceptado para su publicación el 17 de febrero Departamento de Urología
de 2006. Clínica Universitaria de Navarra
Avda. Pío XII, 36
31008 Pamplona
E-mail: [email protected]

An. Sist. Sanit. Navar. 2006, Vol. 29, Nº 2, mayo-agosto 219

J. E. Robles

INTRODUCCIÓN En estudios epidemiológicos entre muje-

res adultas de todas las edades las tasas de
La incontinencia urinaria (IU) constitu-
prevalencia de IU oscilan entre 20 y 50%.
ye un problema médico y social importante
con una tendencia creciente debido, entre En el estudio epidemiológico EPIN-
otras razones, al envejecimiento de la CONT realizado en 27.936 mujeres mayo-
población. Recientes estimaciones cifran en res de 20 años en un condado de Noruega
200 millones los adultos con IU. entre 1995 y 1997, 25% de ellas confesaban
tener pérdidas de orina7.
Aunque existen diferentes definiciones
de IU, la tendencia actualmente es tratar de Un estudio reciente en cuatro países
homogeneizar éstas y seguir el concepto europeos (Francia, Alemania, Reino Unido
propuesto por la Sociedad Internacional de y España) llevado a cabo sobre las res-
Continencia (ICS). De acuerdo con ésta, la IU puestas de una encuesta por correo a
se define como cualquier pérdida involunta- 17.080 mujeres de más de 18 años demos-
ria de orina1. Esta definición abarca varios tró que 35% de ellas referían pérdidas invo-
aspectos de la incontinencia, incluyendo luntarias de orina en los 30 días previos. La
síntomas (utilizados en estudios epidemio- tasa de prevalencia fue muy similar en
lógicos y ensayos clínicos que típicamente todos los países (41 a 44%), excepto en
utilizan cuestionarios basados en sínto- España cuya tasa resultó sorprendente-
mas), signos físicos (los más relevantes para mente menor (23%).
los clínicos), la observación urodinámica y En ambos estudios se constata clara-
la condición en su conjunto2. mente que la prevalencia de IU aumenta
Es altamente prevalente en la pobla- con la edad, con una tasa típica en adultos
ción adulta y de dos a cuatro veces más jóvenes de 20-30%, un pico alrededor de la
común en mujeres que en hombres. La edad media (prevalencia 30-40%) y luego
incidencia de IU aumenta casi linealmente un incremento leve y mantenido en edades
con la edad hasta ser considerada como más avanzadas (prevalencia 30-50%)5,7,8.
uno de los síndromes geriátricos tanto por Los pacientes institucionalizados, en
su elevada prevalencia en mayores de 65 particular las mujeres, representan un
años como por el impacto negativo que grupo particular de elevada prevalencia de
ocasiona en el anciano que la sufre3. IU, alrededor de 50-60%3,9.
Al mismo tiempo es sorprendentemen-
te bajo el índice de consulta generado por TIPOS DE INCONTINENCIA
este problema de salud4 y la mayoría de los URINARIA
pacientes que viven en la comunidad utili- Se considera que la IU y las disfuncio-
zan productos absorbentes, influyendo en nes miccionales pueden clasificarse de
ello factores individuales, socioculturales acuerdo con criterios sintomáticos o uro-
y puramente asistenciales5. dinámicos, según las directrices de la ICS
La IU no es obviamente un proceso de en un documento de estandarización de la
riesgo vital, pero deteriora significativa- terminología1. Según los criterios sintomá-
mente la calidad de vida de los pacientes, ticos, los tipos fundamentales de IU se
limita su autonomía y reduce su autoesti- exponen a continuacción:
ma6. La afectación de la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) por la IU Incontinencia urinaria de esfuerzo
puede incluso ser mayor que la provocada La IU de esfuerzo (IUE) se define como
por algunas enfermedades crónicas como la pérdida involuntaria de orina asociada a
la diabetes o la hipertensión arterial. un esfuerzo físico que provoca un aumen-
Las cifras de prevalencia que aparecen to de la presión abdominal (como por
en los diferentes estudios son muy varia- ejemplo toser, reír, correr, andar). Se pro-
bles, dependiendo de una serie de factores duce cuando la presión intravesical supera
como concepto de incontinencia, método la presión uretral como consecuencia de
de estudio, nivel asistencial estudiado y un fallo en los mecanismos de resistencia
otras características de la muestra4. uretral, por dos causas no excluyentes:

220 An. Sist. Sanit. Navar. 2006, Vol. 29, Nº 2, mayo-agosto

 LA INCONTINENCIA URINARIA

– Por hipermovilidad uretral, en el que frecuente en mujeres jóvenes y premeno-

fallan los mecanismos de sujeción de la páusicas, mientras que los síntomas de
uretra que desciende de su correcta urgencia y la IUU se hacen más predomi-
posición anatómica. nantes en el rango de edad postmenopáu-
– Por deficiencia esfinteriana intrínseca, sica4.
en la que existe una insuficiente coap-
tación de las paredes uretrales que pro- Incontinencia urinaria continua
duce una disminución de la resistencia IU continua (IUC) es la pérdida involun-
de la uretra. taria y continua de orina. Puede ser debida
La IUE es común en ancianas y supone a una fístula, desembocadura ectópica ure-
también la forma más común de IU en las teral o a un déficit intrínseco uretral grave.
mujeres menores de 75 años, afectando a
casi un 50% de ellas5,10. Enuresis nocturna
En el varón anciano es rara y por lo Enuresis nocturna es la pérdida invo-
común está asociada a cirugía prostática luntaria de orina durante el sueño.
previa, tanto transuretral como suprapú-
bica4. Incontinencia urinaria inconsciente
La incontinencia urinaria inconsciente
Incontinencia urinaria de urgencia (IUI) se define como la pérdida involunta-
La IU de urgencia (IUU) es la pérdida ria de orina sin deseo miccional e indepen-
involuntaria de orina acompañada o inme- dientemente de cualquier aumento de la
diatamente precedida de “urgencia”. Por presión abdominal. Este tipo de IU se pre-
“urgencia” se entiende cuando el paciente senta sólo con grandes volúmenes de
se queja de la aparición súbita de un deseo orina dentro de la vejiga y aunque poco
miccional claro e intenso, difícil de demo- frecuente es de interés reconocerla entre
rar11. Esta sensación de urgencia es conse- la población geriátrica. Desde el punto de
cuencia de una contracción involuntaria vista etiológico es una forma extrema de
del detrusor vesical. Cuando estas con- disfunción de vaciado vesical, bien por
tracciones involuntarias se ponen de mani- una obstrucción en el tracto urinario infe-
fiesto en un estudio urodinámico se deno- rior (crecimiento prostático, esclerosis del
mina “detrusor hiperactivo”, cuya causa cuello vesical) o por un detrusor acontrác-
puede ser una enfermedad neurológica til (neurológico o por otros factores)3.
(hiperactividad del detrusor neurogénica)
o sin causa detectable (hiperactividad del Otras incontinencias urinarias
detrusor idiopática). Puede además deber-
Otras formas de IU se pueden presen-
se a otras causas, como estenosis uretral,
tar de forma ocasional, como la IU durante
hipercorrección quirúrgica, etc.
el coito o la IU con la risa (“giggle inconti-
Es la forma más común de IU en mayo- nence”). Inmediatamente después de la
res de 75 años, sobre todo en los hombres micción la IU se describe con el término
(40-80%)4,8. goteo postmiccional, que es la pérdida de
En los grandes estudios epidemiológi- orina que se percibe justo tras finalizar la
cos citados6,7 entre 11 y 20% de las mujeres micción, generalmente después de salir
incontinentes tenían síntomas de IUU. del baño.

Incontinencia urinaria mixta PREVALENCIA DE INCONTINENCIA

La incontinencia urinaria mixta (IUM) URINARIA POR SUBTIPOS
es la percepción de pérdida involuntaria En los estudios epidemiológicos
de orina asociada tanto a urgencia como al amplios anteriormente citados se mues-
esfuerzo. Se estiman en 30-40% las mujeres tra que la IUE es el síntoma de IU más fre-
con IU que tienen síntomas de IUM7. Estos cuentemente referido. La IUE pura afecta
datos confirman previos estudios en los al 10-20% de las mujeres incontinentes,
que se concluía que la IUE es un problema mientras que 30-40% tienen síntomas de

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J. E. Robles

IUM12. Como la IUM es la combinación de vida a 16,2% en el grupo de pacientes

IUE y IUU, la mayoría de las mujeres, inde- mayores de 85 años6.
pendientemente de su edad, se quejan de
IUE con o sin otros síntomas del tracto FACTORES DE RIESGO DE LA
urinario inferior. Esto se corresponde con INCONTINENCIA URINARIA
los porcentajes comunicados en el exten- Existen en la literatura varios estudios
so estudio EPINCONT7, en el que 50 % de acerca de los putativos factores de riesgo
las mujeres incontinentes tenían síntomas que pudieran incrementar el riesgo indivi-
de IUE, 11% de IUU y 36% de IUM. Estos dual de desarrollar IU.
datos han sido confirmados en recientes
revisiones10. Género
El porcentaje de mujeres incontinentes Varias razones (longitud uretral, dife-
con IUE alcanza un pico máximo alrededor rencias anatómicas en el suelo pelviano,
de la quinta década (rango, 28% a 65%)5,10 y efectos del parto) intentan justificar la
luego declina a partir de la sexta década. diferencia de que las mujeres tengan un
Por contraste, la IUM es más frecuente en mayor riesgo de desarrollar IU. Sin embar-
mujeres mayores y supone un 40 a 48% en go, esta razón de riesgo varía con la edad:
el rango de 60 años en adelante5. en menores de 60 años las mujeres tienen
Es importante tener en cuenta que cuatro veces más probabilidades que los
estos estudios epidemiológicos están hombres de padecer IU, pero en mayores
basados en los síntomas que la paciente de 60 años sólo dos veces más9.
registra en la encuesta y es más que pro-
bable que esto sobredimensione la IUM y Edad
la IUU en detrimento de la IUE4. Existen indicios para pensar que la
edad pudiera jugar un papel en el desarro-
SEVERIDAD DE LA INCONTINENCIA llo de la IUU más que de la IUE. Los cam-
URINARIA bios relacionados con la edad que pudie-
ran contribuir al desarrollo de IU se
En muchos estudios sobre IU la defini-
muestran en la tabla 1.
ción de ésta es elusiva acerca de la severi-
dad, porque no se tienen en cuenta ni la fre-
Tabla 1. Edad en incontinencia urinaria. Facto-
cuencia de las pérdidas ni su cantidad. En
res relacionados.
tal sentido se ha desarrollado un “índice de
severidad” validado y que ha puesto de 1. Disminución del tejido elástico
manifiesto que en sólo 27% de las mujeres 2. Atrofia celular
incontinentes esta IU era severa, mientras 3. Degeneración nerviosa
que más del 50% tenían IU leve13.
4. Reducción tono músculo liso
La severidad de la IU se incrementa 5. Hipoestrogenismo
con la edad9. En el estudio EPINCONT se
6. Deterioro cognitivo
demuestra que la IU severa supone el 17,
28 y 38% de la IUE, IUU y IUM, respectiva- 7. Inmovilidad
mente. En lo referente al grupo de IUE la 8. Pérdida de capacidad concentración renal
severidad de la incontinencia aumentaba 9. Comorbilidad: polifarmacia
de 10% en el grupo de edad 25 a 44 años a
33% en el de 60 ó más años. Para la IUU y
la IUM los valores correspondientes fue-
ron 8 a 45 y 19 a 53%6. El citado estudio Menopausia y hipoestrogenismo
epidemiológico definió la IU significativa La atrofia genital puede contribuir a la
como aquella de los pacientes con mode- relajación del suelo pelviano así como a la
rada o severa IU por el índice de severi- deficiencia intrínseca del esfínter uretral.
dad. La prevalencia de esta IU significati- Estudios recientes, no obstante, no han
va aumenta con la edad, con demostrado que la menopausia por sí
independencia del tipo de IU, con un misma sea un factor de riesgo indepen-
rango de 1,7% en la tercera década de la diente de la edad13.

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 LA INCONTINENCIA URINARIA

Raza asociación entre histerectomía e IU a largo

Estudios multivariados demuestran plazo, es decir, muchos años tras la cirugía
que las mujeres blancas tienen una preva- sobre todo en mujeres mayores de 60 años
lencia de IUE tres veces mayor que las en las que el riesgo de IU se incrementaba
mujeres negras14, atribuyéndose a diferen- hasta 60%. Otros estudios, no encuentran
cias raciales en el tejido conjuntivo o en esta asociación20.
los músculos.
Factores uroginecológicos
Peso Los prolapsos de la pared vaginal y de
La obesidad es uno de los factores de los órganos pélvicos, la debilidad de los
riesgo independiente para la IU en mujeres músculos del suelo pelviano, la cirugía uro-
mayores. Un índice de masa corporal (IMC) ginecológica previa, el estreñimiento, las
alto se correlaciona con una mayor preva- cistitis y otras infecciones del tracto urina-
lencia de IUE y de IUM, así como con la seve- rio son los factores uroginecológicos más
ridad de la IU. Se conoce poco sobre la pér- importantes asociados a IU21.
dida de peso como tratamiento de la IU15.
Otros factores
Paridad Incluyendo cardiopatías, diabetes melli-
El parto es un factor establecido de tus, enfermedad de Parkinson, demencia,
riesgo de IUE y IUM entre las mujeres jóve- accidentes cerebrovasculares, varios fárma-
nes y de mediana edad16. Se ha sugerido cos, tabaquismo, abuso del alcohol, etc, se
que el parto vaginal es el factor contribu- ha relacionado con IU5.
yente más importante, posiblemente por Un estudio reciente22 ha encontrado
las lesiones neurológicas o musculares una prevalencia de 71 y 24% de IUE entre
asociadas. Sin embargo, el embarazo en sí madres y hermanas de mujeres operadas
mismo puede causar cambios mecánicos u por IU, frente a 40 y 11% de madres y her-
hormonales que sean causa de IU9 (31-42% manas de mujeres no operadas, hallándo-
de las embarazadas tienen IUE y en 51% de se además un inicio de los síntomas en
ellas persiste algún grado de IU postpar- edad más joven entre las primeras. Ade-
to). Por otro lado, recientemente17 se ha más, datos extraídos del estudio EPIN-
comprobado que las mujeres con partos CONT ponen de manifiesto que las mujeres
por cesárea (prevalencia 15,8%) tienen un son proclives a desarrollar IU si sus
riesgo mayor de IU que las nulíparas (pre- madres o hermanas mayores son inconti-
valencia 10,1%), pero que el parto vaginal nentes23. Todo ello hace pensar que la
se asocia con el riesgo mayor ( prevalencia herencia puede jugar algún papel en la IUE.
24,2%).
Se han estudiado varios parámetros obs- IMPACTO DE LA IU EN LA CALIDAD
tétricos que pueden contribuir a la apari- DE VIDA
ción de IU. En un reciente estudio18, los RN
de peso 4.000 g o más se asociaron a cual- Varios estudios han tratado de medir la
quier tipo de IU e IUE; trastornos funciona- calidad de vida relacionada con la salud
les del parto con IU moderada o severa; la (CVRS) en las mujeres incontinentes. Estos
anestesia epidural con IUE y la circunferen- estudios varían en su diseño, metodología,
cia cefálica mayor de 38 cm con IUU. El resto criterios de diagnóstico de IU e incluso defi-
de los parámetros estudiados (edad gesta- nición de calidad de vida. Sin embargo, en
cional, instrumentación del parto, etc) no todos ellos se expone que la IU tiene un
mostraron asociación significativa. impacto negativo notable sobre múltiples
aspectos de la vida diaria, tanto en el entor-
no social (menor interacción social o mayor
Histerectomía aislamiento, abandono de algunas aficiones,
El impacto de la histerectomía en el etc), como en el físico (limitaciones a la
desarrollo de la IUE no está demostrado. práctica deportiva), sexual (pérdida de la
Un ya clásico metaanálisis19 publicaba una actividad sexual, evitación de la pareja), psi-

An. Sist. Sanit. Navar. 2006, Vol. 29, Nº 2, mayo-agosto 223

J. E. Robles

cológico (pérdida de la autoestima, apatía, Tabla 2. Cuestionario de función urinaria.

depresión, sentimientos de culpabilidad, Frecuencia miccional.
etc), laboral (absentismo, menos relación) y
doméstico (precauciones especiales con la – Nocturia
ropa, protección de la cama, etc)24. – Urgencia miccional
Las mujeres con IU desarrollan hábitos – Urgeincontinencia
de comportamiento para paliar el proble- – Emergencia
ma en parte, tales como la reducción en la – IU espontánea
ingesta de líquidos, el aislamiento y retrac- – IU con las relaciones sexuales
ción social, la utilización de absorbentes y
– IU inconsciente
la adquisición de una determinada fre-
cuencia miccional, y otros hábitos miccio- – IU de esfuerzo
nales, voluntaria25. – Sensación de vaciamiento incompleto
La IU afecta más a la CVRS de las más – Disuria
jóvenes y está relacionada con el tipo de IU – Dificultad miccional
de que se trate26. – Dolor con la replección vesical
La ICS recomienda incluir parámetros – Escozor miccional
de calidad de vida en la evaluación de los – Infecciones urinarias
tratamientos de la IU utilizando cuestiona- – Hematuria
rios mixtos de síntomas y CV. Existen dos
– Estreñimiento
cuestionarios específicos para evaluar la
CV de mujeres con IU validados en España. – Incontinencia fecal
Uno es el King’s Health Questionnaire27 y el – Síntomas de prolapso genital
otro es la versión española del cuestiona-
rio de la International Consultation on
Incontinence Short Form (ICIQ-SF)28, que es Otro dato que debe recoger la historia
el primer cuestionario breve que permite clínica es el número de compresas o pro-
no sólo detectar la IU sino además catego- tectores utilizados al día por la paciente,
rizar las pacientes de acuerdo con la gra- como dato de valoración indirecta de la
vedad de los síntomas y el grado de preo- severidad de la IU.
cupación que éstos les generan. Así se Las características miccionales pueden
termina poniendo de manifiesto que el evaluarse a partir de un diario miccional,
impacto sobre CVRS depende del estilo de en el que la paciente anota durante 3-7 días
vida, la edad, el nivel sociocultural, y las el intervalo y número de micciones al día,
experiencias personales no tanto por la el volumen vaciado, los episodios de
gravedad de los síntomas. incontinencia y la causa (es decir, esfuerzo
o urgencia)29.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA Es importante recoger también infor-
INCONTINENCIA URINARIA mación acerca de la paridad, utilización de
fórceps, episiotomías y duración del traba-
Los métodos básicos disponibles en
jo de parto, así como intervenciones pre-
todos los niveles asistenciales para el correc-
vias para la corrección de la IU, interven-
to diagnóstico de la IU son la anamnesis, la
ciones abdominales y pélvicas. Deben
exploración física y el diario miccional.
reflejarse así mismo otros factores de ries-
Una detallada anamnesis, correctamente go (sobrepeso, estreñimiento crónico,
enfocada no sólo hacia el tipo de síntomas etc.) y fármacos y otras sustancias que
sino también hacia posibles factores de ries- pueden contribuir a la IU.
go, permitirá intuir el tipo de incontinencia La exploración física debe hacerse con la
y, a partir de ahí, dirigir las pruebas diag- vejiga llena, con la paciente en posición de
nósticas complementarias en ese sentido. litotomía dorsal. Incluye la evaluación de los
En la tabla 2 se indican una serie de prolapsos genitales asociados, una explora-
datos a valorar en la entrevista de una ción neurológica básica de la zona lumbosa-
mujer que consulta por IU. cra para valorar el tono muscular del suelo

224 An. Sist. Sanit. Navar. 2006, Vol. 29, Nº 2, mayo-agosto

 LA INCONTINENCIA URINARIA

pelviano y los reflejos bulbocavernoso y ano- minante en la elección del tratamiento

cutáneo. La demostración del escape de apropiado.
orina debe hacerse primero en decúbito, – En pacientes con IUU es imprescindible
haciendo toser a la paciente y observando el una cistometría para evidenciar la pre-
escape de orina por la uretra. Si no hay esca- sencia de un detrusor hiperactivo y sus
pes debe repetirse en bipedestación. características.
El grado de hipermovilidad uretral se – En pacientes con IUM es fundamental
puede evaluar con el test del bastoncillo, para conocer el componente de IUE y de
introduciéndolo en la uretra y valorando el detrusor hiperactivo (evaluando la exis-
movimiento del mismo con la tos (positivo tencia o no de contracciones, la intensi-
si es superior a 30º). dad de las mismas, el volumen en el que
Finalmente, debe cuantificarse la orina se producen). Es importante también
residual mediante sondaje o ecografía. para dilucidar otras alteraciones funcio-
nales menos claras (como obstrucción)
Pocas pruebas de laboratorio son nece-
enmascaradas detrás de supuestas IUM.
sarias. Es imprescindible descartar infec-
ción urinaria mediante la realización de un – Determinar la etiología de la IU en
cultivo de orina. No obstante, se conside- pacientes en las que ha fracasado el tra-
ran de utilidad como cribado las tiras reac- tamiento conservador o farmacológico.
tivas, que tienen una elevada especificidad
(92-100%) pero variable sensibilidad (35- Tabla 3. Evaluación urodinámica de la inconti-
85%) en el caso de la bacteriuria30. nencia urinaria.
Flujometría
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS – Volumen miccional
COMPLEMENTARIAS – Flujo máximo
– Flujo medio
Estudio urodinámico – Volumen residual
Considerando que lo fundamental en el – Morfología
diagnóstico de IU en la mujer es identificar Fase de llenado
aquellas pacientes con IUU y distinguirlas – Sensación inicial
de aquéllas que tienen IUE o IUM, y que el – Deseo miccional inicial
diagnóstico exacto de IUU sólo es posible – Deseo miccional normal
– Deseo miccional fuerte
con un método que permita objetivar la – Máxima capacidad vesical
presencia de contracciones involuntarias – Acomodación vesical
del detrusor en la fase de llenado, se puede – Contracciones involuntarias
resumir que los estudios urodinámicos Función uretral
(Tabla 3) son imprescindibles en mujeres – Puntos de presión de fuga
que consultan por IU31:
Perfil uretral
– En el caso de una IUE pura (poco fre- – Longitud funcional de la uretra
cuente pues se estima en sólo 5-10% – Máxima presión de cierre uretral
IUE como único síntoma) la explora-
ción urodinámica debe confirmar la IUE
y excluir la hipoactividad del detrusor Pruebas de imagen
y la vejiga hiperactiva. Debe valorar la
acomodación vesical y evaluar el – Videocistouretrografía puede ser de utili-
patrón de vaciado y si está alterado, dad en algunos pacientes, y combina
diferenciar una obstrucción vesical de medidas de la presión con imágenes
una hipocontractilidad. Debe obtener radiológicas. Permite la evaluación de
una medida objetiva de la intensidad pacientes con disfunciones del tracto uri-
de la IUE mediante los puntos de pre- nario inferior complicadas, generalmente
sión de fuga o la presión máxima de cie- debidas a alteraciones neurológicas29.
rre uretral, estableciendo, si lo hubiera, – Ecografía, aunque los estudios publica-
el diagnóstico de deficiencia esfinteria- dos utilizan infinidad de vías de acceso,
na intrínseca. Todo lo anterior es deter- distintos tipos de transductores y dis-

An. Sist. Sanit. Navar. 2006, Vol. 29, Nº 2, mayo-agosto 225

J. E. Robles

tintas mediciones que hace difícil la Medidas higiénico-dietéticas

validación de las técnicas y la compro- Un tratamiento aceptable en las muje-
bación de los resultados. No obstante, res con sobrepeso es la disminución del
se han definido variables sencillas de peso. En la actualidad se considera como
medir (distancia uretra-cuello en repo- una medida preventiva eficaz evitar la
so y esfuerzo) capaces de discernir sobrecarga del suelo pelviano mantenien-
entre continentes e incontinentes por do un peso adecuado34.
hipermovilidad uretral con elevadas
Parece existir alguna evidencia que
sensibilidad y especificidad32.
sugiere que las mujeres que realizan
– Resonancia magnética, que en los últi- esfuerzos intensos con aumento de la pre-
mos años ha ido adquiriendo gran sión presentan mayor riesgo de desarro-
importancia en el estudio anatómico y llar IUE y prolapso genital35, por lo que en
funcional del suelo pelviano33. No obs- la actualidad se recomienda evitar este
tante, su indicación queda probablemen- tipo de ejercicios.
te reducida a pacientes con IU y prolap-
Existe una asociación demostrada
so genital grande o complejo, en
entre el hábito tabáquico y la IU34, quizá
pacientes jóvenes y en aquellos con dis-
debido al aumento de presión abdominal
crepancias entre los hallazgos clínicos y
en la fumadora crónica.
los métodos diagnósticos habituales22.
Una ingesta hídrica abundante, sobre
TRATAMIENTO DE LA todo en las horas previas al descanso noc-
turno, se relaciona con un mayor número
INCONTINENCIA URINARIA
de episodios de IU. Limitar esta ingesta a
En el tratamiento de la IU se incluyen partir de la merienda y reducir el consumo
diversas alternativas, no excluyentes y a de sustancias excitantes (alcohol, café, té)
menudo complementarias. Para decidir el puede tener efectos beneficiosos sobre el
tratamiento más adecuado en cada pacien- número de escapes, aunque no hay datos
te no sólo se deberá valorar el tipo de concluyentes3,34.
incontinencia sino también de las condi-
Las medidas destinadas a disminuir el
ciones médicas asociadas, la repercusión
estreñimiento, el cambio en el tipo de
de la IU, las preferencias de las pacientes y
prendas de ropa a utilizar (cómodo y con
su tipo de vida, la aplicabilidad del trata-
aperturas fáciles) o la modificación de
miento y el balance riesgo/beneficio de
aquellos fármacos que alteran la continen-
cada tratamiento.
cia (Tabla 4) pueden ser también medidas
Tratamiento conservador de la beneficiosas36.
incontinencia urinaria Tabla 4. Fármacos que pueden provocar
El tratamiento conservador de la IU incontinencia urinaria.
agrupa diversos procedimientos y es con-
Aumentan la contractibilidad del detrusor
siderado en la actualidad como un elemen-
– Colinérgicos
to esencial en el abordaje terapéutico. En Betanecol
no pocas ocasiones su aplicación es previa Carbacol
y/o simultánea a otras medidas de farma- – Anticolinesteránicos
cológicas o quirúrgicas. – Prostaglandinas
E2
Modificación del entorno F2α
Tratando de facilitar el acceso al cuar- Disminuyen la resistencia uretral
– Antagonistas a-adrenérgicos
to de baño evitando las barreras físicas Fenoxibenzamina
domésticas y disponer de sustitutivos (ori- Fentolamina
nales, cuñas sanitarias, etc) o de algún tipo Prazosin
de adaptación. Esto es especialmente – Relajantes musculares
importante en pacientes con IUU o IUM Baclofen
fundamentalmente si tienen limitada su Dantrolene
movilidad (ancianos). Diazepam

226 An. Sist. Sanit. Navar. 2006, Vol. 29, Nº 2, mayo-agosto

 LA INCONTINENCIA URINARIA

Medidas paliativas Los datos disponibles más recientes

En algunos pacientes se pueden utilizar indican que la rehabilitación muscular del
los absorbentes como un elemento eficaz suelo pelviano reduce los episodios de IU
en el control de las consecuencias de la IU. en 54-72% y las tasas de curación/mejoría
Estos absorbentes permiten minimizar las en ensayos aleatorizados varían entre 61 y
repercusiones de la IU pero también pue- 91%38. Con estos datos, es éste el trata-
den condicionar una falta de adecuado miento de primera opción en mujeres con
diagnóstico y tratamiento. IUE leve y moderada adecuadamente moti-
vadas.
Técnicas de modificación conductual
Se agrupan bajo este nombre todas Tratamiento farmacológico de la
aquellas acciones destinadas a restablecer incontinencia urinaria
un patrón normal de vaciamiento vesical.
Fundamentalmente, se basan en la realiza- En las fases de llenado y vaciado vesica-
ción de una micción programada, aumen- les están involucradas una gran variedad de
tando paulatinamente el intervalo entre vías neuronales aferentes y eferentes
micciones al instruir al paciente en diso- (somáticas, simpáticas y parasimpáticas),
ciar el deseo miccional de la acción de reflejos y neurotransmisores centrales y
vaciado voluntario3. En este entrenamiento periféricos (glutamato, serotonina, noradre-
del vaciado vesical el diario miccional nalina, dopamina, ácido gamma-amino-butí-
tiene un papel importante al permitir obje- rico, encefalina y acetilcolina). Las relacio-
tivar los progresos conseguidos. nes existentes entre todos estos factores no
se conocen por completo, pero sí es bien
Esta terapia conductual permite una dis- conocido que la acetilcolina es el neuro-
minución en la frecuencia de los escapes y transmisor periférico predominante y res-
en la severidad de la IU en alrededor de la ponsable de la contracción vesical35.
mitad de los pacientes y en menor medida
puede incluso recuperarse la continencia37. Los antimuscarínicos son los fármacos
más empleados, entre otros, en el trata-
Rehabilitación muscular del suelo miento de la IUU (Tabla 5). De estos fár-
pelviano macos se puede esperar que eliminen la
Se trata de un conjunto de técnicas diri- incontinencia en el 20-30% de los casos y
gidas a mejorar el tono de la musculatura produzcan una mejora significativa de los
del suelo de la pelvis, favoreciendo un síntomas en el 50% de los pacientes40. Los
mejor soporte de las estructuras pélvicas utilizados actualmente no muestran selec-
y una adecuada movilidad uretral, favore- tividad por los receptores muscarínicos
ciendo asimismo la respuesta contráctil vesicales, aunque su efecto parece más
rápida y coordinada frente a los esfuerzos, pronunciado en la vejiga que en otros
que aumenta la presión de cierre uretral. órganos. Son estas reacciones las que limi-
Estos ejercicios musculares han revelado tan su utilización por los efectos secunda-
su eficacia en la IUE de la mujer tanto en la rios, fundamentalmente sequedad de
edad avanzada como en la mujer joven y boca, ojos secos, estreñimiento, reflujo
puérpera, así como en la IUM38. esofágico, visión borrosa, mareo y palpita-
ciones40,41. Por ello, se están desarrollando
Este tipo de tratamiento conservador se nuevos agentes más selectivos para la
considera indicado en mujeres con grados vejiga, los últimos de los cuales son la
leve o moderado de IUE sin antecedentes de darifenacina y la solifenacina, de reciente
cirugía por IU, ni otro proceso concomitante aparición en el mercado. Ambas han
ginecológico, neurológico o urológico6. demostrado ser eficaces y bien toleradas,
Existe una gran variedad de métodos reduciendo significativamente la urgencia
para conseguir la mejoría y coordinación y los episodios de escape, con una baja
en la contracción de los músculos del incidencia de efectos secundarios, acom-
suelo pelviano, incluyendo técnicas de bio- pañándose de una baja tasa de abandonos
rretroalimentación (“bio-feedback”) y elec- de tratamiento, mejorando el cociente efi-
troestimulación39. cacia/tolerancia42.

An. Sist. Sanit. Navar. 2006, Vol. 29, Nº 2, mayo-agosto 227

J. E. Robles

Tabla 5. Fármacos usados en el tratamiento de aquellas con IUE moderada-severa. Su pro-

la incontinencia urinaria. pósito es incrementar la resistencia uretral
Anticolinérgicos para evitar el escape de orina por la uretra
– Oxibutinina durante los aumentos de la presión intra-
– Propiverina abdominal, preservando el vaciamiento
– Tolterodina vesical completo a baja presión.
– Trospio Existen en torno a 200 procedimientos
Antagonistas a-adrenérgicos quirúrgicos diferentes para tratar la IUE,
– Alfuzosina pero, pueden agruparse en tres tipos bási-
– Doxazosina cos: colposuspensiones, cabestrillos subu-
– Prazosin
– Tamsulosina
retrales e inyectables uretrales45.
– Terazosina
Inyectables uretrales
Estrógenos
– Cremas vaginales Son el procedimiento menos invasivo y
Otras puede efectuarse con anestesia local. Ini-
– Imipramina cialmente este procedimiento fue descrito
– Desmopresina para IUE por deficiencia esfinteriana intrín-
seca, aunque también puede ser eficaz en
pacientes con hipermovilidad uretral. Una
Por otro lado, las monoaminas seroto- gran variedad de instancias se han utiliza-
nina y noradrenalina están claramente do, incluyendo colágeno, politetrafluroetile-
implicadas en el mantenimiento del tono no, silicona, semillas de carbón, dextranó-
muscular y en los mecanismos de la conti- mero y ácido hialurónico, e incluso tejidos
nencia uretral. Los agonistas serotoninér- autólogos como grasa, cada uno de ellos
gicos suprimen la actividad parasimpática con diferentes propiedades biofísicas que
y aumentan la actividad simpática y somá- afectan a la compatibilidad, tendencia a la
tica en el tracto urinario inferior, facilitan- migración, durabilidad y seguridad.
do el llenado vesical. Basados en estas La mayor parte de ellos se inyectan de
potenciales propiedades como promoto- forma retrógrada vía transuretral o trans-
ras de la continencia tanto de la serotoni- vaginal, bajo control endoscópico, en el
na como de la noradrenalina se han desa- tejido periuretral y alrededor del cuello
rrollado varios estudios experimentales vesical.
con inhibidores selectivos de la recapta-
ción de ambos, a la cabeza de los cuales se En la actualidad, los datos disponibles
sitúa la duloxetina43. Este fármaco es el pri- sugieren, pero no prueban, su eficacia en
mero de los aprobados para el tratamiento cuanto a mejoría subjetiva y objetiva a
de la IUE en la mujer, y de los datos actua- corto plazo de la IUE46, con tasas variables
les se deduce que ocasiona un descenso de éxito (curación más mejoría) de 30-80%,
en los episodios de incontinencia de 50- pero que disminuyen significativamente
60%, con un 56-74% de las mujeres tratadas con el tiempo. En mujeres con importantes
que se sienten mejor tras el tratamiento44. comorbilidades puede ser una opción útil
El efecto adverso más significativo son las teniendo en cuenta que serán necesarias 2
náuseas, aunque de intensidad leve a ó 3 inyecciones en 12 meses para obtener
moderada, transitorias y no progresivas, un resultado satisfactorio.
que suelen desaparecer en un corto perio-
do de tiempo42. De momento está pendien- Cabestrillos suburetrales
te su aprobación en España con esta indi- Pueden subdividirse en cabestrillos “clá-
cación. sicos” y mallas “libres de tensión” tipo TVT.
En los “clásicos” se han utilizado tanto
Tratamiento quirúrgico de la materiales autólogos (fascia lata, durama-
incontinencia urinaria dre) como sintéticos (Mersilene, Gore-
La cirugía se considera el tratamiento Tex). Su indicación esencial son aquellas
adecuado en las pacientes en las que el tra- pacientes con deficiencia esfinteriana
tamiento conservador ha fracasado o en intrínseca. Asimismo, están indicados en

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 LA INCONTINENCIA URINARIA

mujeres con cirugía previa para IU fracasa- zontal por debajo de la uretra entre ambos
da. Un lazo se pasa por completo bajo la agujeros obturadores de forma percutánea
uretra o el cuello vesical y se ancla luego con un tunelizador49. Los resultados preli-
anteriormente en algún lugar de la pared minares son prometedores.
abdominal o de las estructuras pélvicas
para estabilizar la uretra. Las tasas de Colposuspensiones
curación (definida como continencia com- Las colposuspensiones indicadas en
pleta) se sitúan en 73-95% y las de éxito pacientes con IU secundaria a hipermovili-
(mejoría o continencia) en el 64-100%47. Los dad uretral, se han considerado como el
resultados parecen ser mejores en pacien- patrón de referencia en el tratamiento qui-
tes no tratadas previamente y las compli- rúrgico de la IUE. Su propósito es estabili-
caciones más frecuentes son la disfunción zar la uretra estirando los tejidos de la pro-
de vaciado vesical con retención (1-4% de ximidad del cuello vesical y la uretra
las pacientes), hiperactividad vesical “de proximal hacia la cavidad pélvica, detrás
novo” (6-14% de las pacientes) y erosión de la sínfisis púbica. Se utilizan abordajes
del cabestrillo (sobre todo los sintéticos) tanto abdominales como vaginales y
en vejiga, uretra y vagina45. En general, los actualmente laparoscópicos45.
materiales autólogos parecen estar asocia-
dos con una mayor tasa de éxito y con La colposuspensión de Burch ha sido la
menor número de complicaciones. más ampliamente estudiada, con tasas de
curación (restablecimiento completo de la
La malla suburetral libre de tensión continencia) de 73-92%, con unas tasas de
TVT se ha convertido en el procedimiento éxito (curación o mejoría) de 81-96%43,48.
más popular en el tratamiento de la IU. Es Además estas tasas se mantienen en el
menos agresivo que cualquiera de los tiempo ya que a los 5-10 años el 70% de las
otros procedimientos de cabestrillo, pacientes continúan continentes50. Las
pudiendo incluso realizarse bajo anestesia complicaciones más frecuentes son la dis-
local. Su propósito es restablecer la ade- función de vaciado vesical (en 2-27% de las
cuada fijación de la uretra media al pubis, pacientes) y la hiperactividad vesical “de
reforzando los ligamentos pubouretrales. novo” (8-27%). El grado de satisfacción de
Una cinta de polipropileno se inserta vía las pacientes es alto (82%).
vaginal alrededor de la uretra distal, deján-
dola sin tensión bajo ella de manera que Una reciente revisión sistemática sobre
ejerza la suficiente presión sobre la uretra la efectividad de la colposuspensión lapa-
durante los incrementos de la presión roscópica51 puso de manifiesto que las
abdominal para prevenir el escape de pacientes sometidas a este procedimiento
orina45,47. Las tasas de curación se sitúan tenían un 8% más de riesgo de IU que las tra-
alrededor de 66-91%, con eficacia manteni- tadas mediante colposuspensión abierta.
da más allá de 5 años y una satisfacción del Las tasas de curación subjetivas (85-100%)
85% de las pacientes intervenidas45. Los fueron comparables a 6-18 meses de segui-
datos disponibles indican también que miento, al igual que las complicaciones.
estas tasas de curación son similares a las
obtenidas con procedimientos de colpo- BIBLIOGRAFÍA
suspensión abiertos48. La complicación 1. ABRAMS P, CARDOZO L, FALL M, GRIFFITHS D,
intraoperatoria más frecuente es la perfo- ROSIER P, ULMSTEN U et al. The standardisa-
ración vesical (en torno a 9% de los pacien- tion of terminology in lower urinary tract
tes), aunque también se aprecian disfun- function: report from the standardisation
sub-committee of the International Conti-
ciones de vaciado vesical (3-5% de las
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