CAPÍTULO

42
Psicopatología de la atención
y orientación
C. Gastó y V.
V. Navarro

PUNTOS CLAVE
• Este capítulo se centra en la descripción y análisis
análisis clínico • Se destacan en especial los síntomas asociados a
de las distintas modalidades de la atención y de la patologías psiquiátricas de aquellos derivados de
orientación. enfermedades neurológicas asumiendo que no siempre
• Después de una breve referencia a los sistemas es posible, desde la observación clínica, establecer
neuronales implicados en ambas funciones, se describen diferencias claras.
las alteraciones más frecuentes en la práctica clínica.

INTRODUCCIÓN orientación que pueden ser útiles, en un momento dado,

antes de que nuestra apercepción clínica sea o no conr-
conr-
La atención es un término psicosiológico que implica la mada mediante pruebas especícas neuropsicológicas.
capacidad del cerebro de focalizar,
focalizar, seleccionar e integrar En este capítulo describiremos algunos cuadros clínicos
la información. La psicopatología de la atención no ha en los que el observador presupone una o varias altera-
altera -
alcanzado la riqueza descriptiva de de otras
 otras facultades psi-
psi - ciones de la atención y de la orientación (tabla
( tabla 42-1
42-1).
cológicas, tal vez porque sus alteraciones se han supedi-
supedi -
tado siempre a otras clínicamente más llamativas (espe -
cialmente a las alteraciones de la conciencia). Por otra
COMPONENTES DE LA ATENCIÓN
parte, los conceptos psicosiológicos de atención, alerta
Y MODALIDADES DE ATENCIÓN
y activación, desarrollados por psicólogos experimenta- La atención es fundamental para la actividad consciente
listas, son de difícil traducción a la clínica ordinaria. Es y para la adaptación a un mundo complejo. En ocasio- ocasio -
muy probable que, cuando un clínico emplea el término nes, estar atento y estar consciente se consideran sinóni-
«desatención», éste poco tenga que ver con el de «suscep-
«suscep- mos. No obstante, en la vida cotidiana, cuando se dice a
tibilidad a la distracción» de los psicólogos (Eysenck,
( Eysenck, alguien que esté atento no presuponemos que sea plena- plena-
1985).
1985 ). En los últimos años hemos sido testigos de un mente consciente de lo que está sucediendo. La atención
extraordinario avance de la neuropsicología cognitiva de implica seleccionar un evento de otro, mientras que ser
la atención y de otros procesos de la actividad cerebral. consciente es, entre otras cosas, poder atribuir a estos
Hoy en día, la solicitud de pruebas neuropsicológicas se eventos ciertas cualidades o valores. La tabla 42-2 42-2 reeja
ha convertido, en muchos sentidos, en rutinas de la prác-
prác- someramente las características de la atención. Se han
tica de la psiquiatría y en la investigación psiquiátrica de descrito cuatro componentes fundamentales de la aten- aten-
enfermedades mentales complejas. No obstante, muy ción: 1)
1) memoria
 memoria de trabajo; 2) 2) regulación
 regulación de las señales
pocos conceptos derivados de la neuropsicología cogniti-
cogniti- de diferentes canales de información (top-down sensiti-
va han podido trasladarse al lenguaje psicopatológico vity control); 3) 3)   selección de estímulos vitales para la
moderno. Los viejos términos de hipo-hiperprosexia, por conducta (bottom-up salience filters), y
filters),  y 4)
4) selección
 selección com-
ejemplo, han desaparecido de los libros de texto actuales petitiva (Knudssen,
(Knudssen, 20072007). La clásica separación entre
(junto con otros muchos términos clásicos) sustituidos, alteraciones de la memoria y alteraciones de la atención
en ocasiones, por otros vagamente denidos como me- me - hoy en día no es sostenible. De hecho, la la memoria (espe-
(espe-
moria de trabajo y selección competitiva, entre otros. No cialmente la memoria de trabajo) y la atención son inse inse--
obstante, desde un punto de vista clínico (y provisional) parables y suceden en los mismos sistemas neuronales de
describiremos algunas características de la atención y soporte (v(v.. tabla 42-2
42-2).

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e-658 CAPÍTULO 42 Psicopatología de la atención y orientación

TABLA 42-1 Perturbaciones de la atención está implicada en la selección de estímulos. Por descontado,
y la orientación la información que ingresa en nuestro cerebro no tiene por
qué poseer siempre un signicado consciente. Dado que el
Inatención cerebro es un sistema nito y limitante, aunque pueda al-
Distraibilidad macenar gran cantidad de información, alguna debe ser
Síndrome de negligencia desechada. Broadbent, en 1957, propuso un modelo mecá-
Inatención apática y motivacional nico de atención y memoria a corto plazo, en términos de
Fatigabilidad «bolas de billar» que tropiezan con un tubo en forma
Desorientación de «Y», representando varios «canales» de información
Falsa orientación (orientación confabulada) sensorial, donde algunas bolas suelen pasar y otras no. En
Pérdida de autonomía a los estímulos ambientales (síndrome de el mundo real, no obstante, la atención voluntaria y la auto-
utilización de Lhermitte)
mática están mezcladas y la mayoría de neuropsicólogos las
Rigidez mental
consideran parte de un continuo de la actividad cerebral.
Síndrome dorsolateral
Síndrome orbitofrontal
Broadbent argumentó que los psicólogos deberían
Síndrome de desconexión reticulofrontal pensar en términos de «información» y no en sentido es-
Síndrome de déficit de atención e hiperactividad (ADHD) tricto de estímulos físicos. Los conceptos de «procesa-
miento de la información» fueron aplicados a la atención
humana y a la memoria por Miller, en 1956, en su clásico
trabajo sobre el «número mágico 7» y, desde una posición
Atención selectiva, voluntaria ecléctica, sobre las limitaciones de la atención y memoria
y automática humana.
Estos conceptos incipientes dieron lugar a la compara-
La función evidente de los sistemas sensoriales es la de ción del cerebro con el ordenador. Uno de los máximos
proporcionar una corriente continua de nueva informa- exponentes en este sentido es Kent (1981), quien en su mo-
ción acerca del mundo que nos rodea. En la supercie nografía Los cerebros del hombre y las máquinas identica
sensorial de nuestro córtex se extiende un amplio paisaje todas las funciones supuestamente humanas con circuitos
de «mapas topográcos» que se diseñan en función de la lógicos neuronales. No obstante, las diferencias sobre cómo
información proveniente del exterior. Podríamos decir procesa un ordenador la información y cómo lo hace un
que la atención  colorea estos mapas y da, en denitiva, cerebro parecen considerables. Una de ellas, entre otras, es
mayor o menor contraste a los mapas neuronales que la de que el ordenador no parece necesitar la «atención»
representan más o menos elmente el mundo percibido. (salvo que ésta se identique con un simple mecanismo de
La conducta intencional de «prestar atención» consiste «encendido»). Por ejemplo, la gran ventaja que tiene un
en orientar diversos sentidos hacia un foco de información ordenador sobre el cerebro es que su velocidad básica de
selectivo. La atención voluntaria está implicada en la pre- trabajo es mucho mayor. Su tasa de pulsaciones es mil veces
paración y la selección dirigida (top-down) por el estímulo mayor que la correspondiente a la velocidad del cerebro.
en cuestión y las eventuales respuestas. Esta atención selec- En consecuencia, incluso una computadora pequeña puede
tiva puede ser consciente y voluntaria o bien incidental emprender tareas que el cerebro no puede abordar (v. la
(ocasionalmente no consciente) (atención automática), descripción de Francis Crick, 1966). Otra diferencia im-
cuando el foco de información se cruza casualmente por portante es que el cerebro es una máquina de entrada múl-
nuestro campo de conciencia. La atención automática no tiple. Más de un millón de bras van desde el ojo al cere -
bro, y muchas de ellas llevan señales de forma simultánea.
Por consiguiente, los elementos del cerebro actúan, hasta
TABLA 42-2 Características básicas cierto punto, en paralelo, mientras que los de un ordenador
de la atención actúan en serie. Nuestros cerebros no pueden realizar cál-
culos puros (al menos sin gran esfuerzo), mientras que son
La atención es crucial para la memoria. El recuerdo de las
capaces de reconocer la cara de un amigo con sorprendente
experiencias no es posible si el sistema neuronal de la atención
rapidez (Crick, 1966).
está dañado
La atención implica tanto la selección de la información como el
proceso mental de atender a la información Alertización
Neurofisiológicamente, la atención depende del incremento de la
actividad neuronal y del incremento del flujo sanguíneo regional El cerebro parece poseer una capacidad anticipatoria que
en las zonas cerebrales que deben evaluar la información no posee el ordenador. Por ejemplo, cuando a un sujeto
atendida con electrodos implantados en su córtex se le pide que
La facultad de atender activa regiones del cerebro que procesan mueva algún dedo, determinadas neuronas corticales
específicamente la información. Estas regiones prioritariamente emiten impulsos antes de que se detecte alguna actividad
son la corteza parietal, la corteza del cíngulo anterior y la corteza de sus músculos. A nivel electroencefalográco, un po-
prefrontal tencial negativo lento, recibido en el cráneo, cambia
 CAPÍTULO 42 Psicopatología de la atención y orientación e-659

segundos antes de que la persona reciba la señal que está

esperando. Este fenómeno se conoce como variación
contingente negativa (VCN). Libet y cols. (1983) demos-
traron que el cambio de potencial en el cerebro sucede
antes de que el sujeto «mentalmente decida» qué movi-
miento o acción debe emprender. Este fenómeno parece
automático y relacionado con los mecanismos de alerta
cerebral. El estadio de alertización sucede 100 a 200 ms
antes de que el sujeto reciba la señal esperada.
Según estas observaciones, Posner y Snyder (1975)
consideraron que un proceso automático:
1. Sucede sin intención.
2. No origina un conocimiento consciente.
3. No interere en ninguna otra actividad mental en cur-
so (Posner, 1978; Eysenck, 1985).
Para Posner (1978), la atención consciente posee una
capacidad limitada: virtualmente se anula cuando sucede
un hecho inesperado. Esto puede parecer contradictorio, ya FIGURA 42-1. Red anatómico-funcional de la atención.1, ARAS
que deberíamos, en principio, «prestar mayor atención a lo (ascending reticular activating system); 2, tálamo; 3, estriado;
inesperado». Al contrario, la atención consciente responde 4, circunvolución cingulada; 5, corteza parietal posterior;
a las probabilidades de diferentes hechos, elaborándose 6, corteza prefrontal.
una decisión sólo cuando tiene lugar un hecho esperado.
Parece que enfrentarse a un hecho inesperado exige bastan- palabras semánticamente aberrantes o incongruentes, se
te tiempo en el cambio atencional (Eysenck, 1985). detectan normalmente amplios PE negativos (N400).
Por otra parte, el cerebro seleccionará precozmente la Aparentemente, el cerebro se percata (antes de que
información que considera relevante, suprimiendo la in- seamos conscientes de ello) de las incongruencias semán-
formación residual. El grupo de Hillyard demostró, me- ticas o de otro tipo de información (Neville, 1985) (v.
diante potenciales evocados (PE) recogidos en el cráneo, tabla 42-2). La atención voluntaria (top-down) se inicia
la selección precoz de estímulos auditivos, visuales y so- en los lóbulos frontales izquierdos), mientras que la aten-
matosensoriales (Hillyard y Kutas, 1983). La atención ción iniciada por estímulos (bottom-up)  emerge de la
selectiva precoz consiste en un mecanismo automático de actividad de los lóbulos parietales (g. 42-1).
eliminación o atenuación de la información irrelevante (p.
ej., sonidos en un oído inatento, luces en una localización
 . no esperada, etc.). El concepto de selección precoz (aten-
  o
Introspección y metarrepresentaciones
  t
   i
   l
  e
   d ción ejecutiva) asume que el cerebro rápidamente elimina La capacidad de introspección es uno de los privilegios
  n los datos perceptivos de fuentes inatentas, protegiendo de de la maquinaria cerebral. Se desconoce cómo el cerebro
  u
  s
  e esta manera los analizadores superiores corticales de una
  n
lleva a cabo este fenómeno. La información consiste en
   ó sobrecarga de información (Hillyard, 1985).
   i atender a elementos puramente cognitivos (ideas, senti-
  c
  a
  z
   i
  r Por otra parte, voluntariamente podemos seleccionar mientos, etc.) y simultáneamente atenuar la información
  o
  t estímulos que en principio serían irrelevantes sin esta ca-
  u
  a
sensorial. Esta capacidad parece innata en el ser humano,
  n pacidad de aislarlos de la corriente de información. La se-
   i ya que nadie necesita aprender a prestar atención a sus
  s
  r ñal cerebral estrechamente relacionada con el acto de de- propios pensamientos (metarrepresentaciones). La ma-
  a
   i
  p tectar un acontecimiento es la onda P300 (Hillyard, 1985).
  o
  c yoría de psicólogos (y lósofos) se han hecho la pregunta
  o
  t
  o Esta onda se recoge electroencefalográcamente en el crá- de quién lee las proposiciones de la mente (Riviere, 1985).
   F
 . neo cuando se induce un PE auditivo. Picton y cols. (1974) El innatismo sostiene que nadie, ya que las proposiciones
   N
   S identicaron 15 componentes individuales de los PE audi-
   O no tienen que ser descifradas por la sencilla razón de que
   S
   A tivos recogidos en el vértice mastoideo de humanos. Se están incluidas a priori en la maquinaria mental (Riviere,
   M
  n identicaron dos componentes básicos: uno negativo (N) 1985). No obstante, esta suposición podría ser falsa. La
   ó
   i
  c
  a
de 0,1-5 mV y otro positivo (P) de 0,1-6 mV. La P300 es introspección es el elemento cardinal en la mayoría de
  c
   i
   l una onda positiva que no depende estrictamente de la mo- terapias psicológicas, incluida la psicoanalítica. La cues-
   b
  u
  p dalidad sensorial; aparece a los 200 ms del estímulo audi- tión es si existe algún sustrato anatómico de las operacio-
  a
  n tivo, cuando éste es un soporte para alguna actividad dis- nes mentales internas, sin la participación sensorial o
  u
  s
   E criminativa, por ejemplo, cuando una persona debe decidir motórica. Posner y cols. (1988) demostraron una locali-
 .
   R entre una palabra correcta o incorrecta, o pares de pala- zación relativamente discreta para las «operaciones se-
   E
   I
   V bras se dan a la vez y deben ser comparadas. mánticas» a nivel frontal, distintas de las áreas cerebrales
   E
   S
   L
   E
En efecto, la actividad cerebral cambia frente a infor- implicadas en la «atención para la acción». Resulta plau-
   © maciones anormales. Cuando recibimos, por ejemplo, sible suponer que la actividad y localización cerebrales
e-660 CAPÍTULO 42 Psicopatología de la atención y orientación

sean distintas para la introspección, atención selectiva y TABLA 42-3 Neuroanatomía funcional de las
atención visuoespacial, o la generación voluntaria de redes neuronales de la atención
imágenes internas (Kosslyn, 1988) (v. g. 42-1).
Sistema neuronal Función
Control cognitivo Subcortical
Sistema noradrenérgico   Arousal 
Si nuestro cerebro funciona correctamente, somos capa- Sistema dopaminérgico Alerta y atención selectiva
ces de sustituir una idea por otra. Las terapias cognitivas Sistema colinérgico Memoria
modernas consisten en intentar, en un tiempo razonable, Sistema glutamatérgico Activación cortical
sustituir uno de los módulos cognitivos supuestamente Sistema talámico Sincronización
inapropiados o patológicos por otros que redunden en Córtico-subcortical
conductas mejor adaptadas. Sin duda, la capacidad para Colliculus  superior Detección de estímulos nuevos
atender e identificar estos módulos cognitivos es un pre- Pulvinar Cambio atencional
rrequisito para cualquier esfuerzo de sustitución. Por Corteza parietal posterior Orientación atencional
tanto, la capacidad atencional del sujeto determinará, en Cortical
gran parte, su control cognitivo. Al margen del elemento Corteza parietal posterior Cambio de atención voluntario
sugestivo que pueda darse en esta maniobra, el entrena- Corteza parietal superior Atención motora
miento cognitivo podría depender del estado en que se Corteza premotora Autocontrol
hallan las áreas cerebrales especializadas en la memoria, Corteza dorsolateral Motivación
atención selectiva y operaciones semánticas. Corteza cingulada anterior Atención a la acción

SISTEMAS CEREBRALES IMPLICADOS actividad tónica frente a estos estímulos sin habituación.
Las neuronas noradrenérgicas se activan (y activan el
EN LA ATENCIÓN
córtex frontal) cuando el organismo se sitúa en condicio-
Diversos estudios mediante tomografía de emisión de nes de estrés, mientras que las neuronas serotoninérgicas
positrones (PET) y pruebas neuropsicológicas, tanto en se activan durante actividades vegetativas rítmicas (cam-
primates como en humanos, han permitido detectar las bios de temperatura, luz-oscuridad, digestión, etc.). El
áreas cerebrales implicadas en las funciones de atención sistema serotoninérgico parece ejercer una acción modu-
selectiva y de alertización o vigilancia. Posner y Rothbar ladora de la actividad del LC y de sus zonas de proyec -
(1992)  describieron dos sistemas neuronales relaciona- ción. Ambos sistemas interactúan facilitando, entre otras
dos con la atención selectiva: funciones, una actividad normal de los sistemas atencio-
nales (Baker y Halliday, 1995).
Sistema de alerta (arousal)
El sistema de activación (arousal) está asociado a la activi- Sistemas de atención específicos
dad cognitiva de focalización hacia un estímulo. El tiempo Se han descrito dos sistemas especícos atencionales en el
de reacción es extremadamente corto en la detección de cerebro con funciones especícas de selección de la infor-
señales que deben ser procesadas. Es un sistema poco espe- mación y dirección de la orientación (v. g. 42-1). Las
cíco y multimodal (afecta a diversos sistemas cognitivos estructuras anatómicas implicadas en ambos sistemas
y perceptivos). El sistema cerebral subyacente a esta activi- son el tálamo y sistema límbico, los ganglios de la base y
dad se ubica en las conexiones del mesencéfalo que recibe diversas áreas de la corteza cerebral.
información visual, auditiva, somestésica, etc. de diferen-
tes aferencias. Estas vías tienen conexiones ascendentes
(ARAS) al tálamo y al córtex, así como descendentes (Pos-
Tálamo
ner y Rothbar, 1994) (v. g. 42-1 y tabla 42-3). Clásicamente, esta estructura se ha relacionado con el l-
Diversas estructuras mesencefálicas, especialmente el trado de información hacia estructuras corticales. Re-
locus coeruleus (LC), determinan los estados de activa- cientemente se ha sugerido que, entre otras funciones, el
ción global del córtex y del sistema atencional anterior. tálamo (especialmente el núcleo pulvinar) tendría la mi-
El sistema noradrenérgico ascendente se localiza en el LC sión de «amplicar» la información a la que el sujeto
y asciende inervando todo el neuroeje rostral, especial- pretende o debe atender, independientemente de las áreas
mente el córtex frontal y prefrontal. Este sistema se com- visuales primarias (Posner y Raichle, 1994).
plementa de forma extensa con el sistema serotoninérgico
ascendente que se origina en el núcleo del rafe dorsal y
mediano. Ambos sistemas están activos durante las mis-
Ganglios basales
mas fases del ciclo vigilia-sueño. Las neuronas noradre- El papel de los ganglios basales en los mecanismos de
nérgicas se habitúan muy rápidamente a estímulos senso- atención y vigilancia es complejo. Recientemente estas
riales, mientras que las serotoninérgicas mantienen una estructuras han adquirido un papel predominante en la
 CAPÍTULO 42 Psicopatología de la atención y orientación e-665

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