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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 03/06/2020 12:39:00 No. Solicitud: NO REPORTADO


Autorizada el: 03/06/2020 12:41:31 No. Autorización: (POS - 5903) P007 - 127737002
Impresa el: 03/06/2020 12:41:31 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.63464441 RODRIGUEZ PETRO ARELYS


Edad: 47 Fecha Nacimiento: 25/09/1972 Típo afiliado: BENEFICIARIO (C)
Dirección Afiliado: CL 30 BARRIO NO 31 10 BARRIO CINCUENTEN
Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BARRANCABERMEJA 081
Teléfono afiliado: (7) - 6024646 Teléfono celular afiliado: 3209630559 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : FORPRESALUD I.P.S. SAS- BARRANCABERMEJA

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE EVARISTO GARCIA


Nit: 890303461 - 2 Código: 760010379901
Dirección: CALLE 5 N 36- 08 BARRIO SAN FERNANDO Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: CALI 001
Teléfono: (2) - 6206000

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL


Remitido a : CORPORACION HOSPITALARIA JUAN CIUDAD
Nit: 900210981 - 6 Código: 110011864201
Dirección: CL 24 N° 29-45 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: N63X MASA NO ESPECIFICADA EN LA MAMA

* CODIGO CANT DESCRIPCION


702203 1 COLPOSCOPIA 702203

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente


Autorizador: STEVEN YOFRED ALVAREZ MORALES
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P007-157403279


Registro impreso por: STEVEN YOFRED ALVAREZ MORALES

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