INFORMACIÓN PROPORCINADA EN CURSO DE CAPACITACIÓN ACERCA DE COVID-19

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA

HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ
MÉDICOS INFORMADOS 20.03.20

- Los coronavirus son virus ARN de la familia coronaviridae, subfamilia coronaviridae. Se

dividen en 4 géneros: α, β, γ, ∂.
- Origen de los coronavirus: muciélagos, roedores, serpientes, camellos, cerdos.
- Son virus con capacidad de transmisión inter-especie, es decir; al inicio fueron
consecuencia de una zoonosis (transmisión animal 🡪 humano) y actualmente tienen la
capacidad de transmitirse humano🡪humano.
- Coronavirus humanos frecuentes: 229E, NL63, OC43, HKU, SARS, MERS, COVID19.

- El coronavirus SARS-COV2 (antes Ncov-2019), responsable de la enfermedad COVID-19, es

un virus envuelto del grupo del género β que en su superficie expresa las proteínas M, E y
S (espiga o “spike”) que le permiten su unión a las células endoteliales. Así mismo, posee
afinidad por la enzima convertidora de angiotensina 2; motivo por el cual los individuos
que consumen antihipertensivos tipo IECA o inhibidores ARA se vuelven más susceptibles.

- A diferencia de los coronavirus responsables de las epidemias del SARS en 2003 (con
mortalidad del 10%) y del MERS en 2012 (con mortalidad del 30%), SARS-COV2 produce
una mortalidad aproximada del 3.5%; aunque en países altamente afectados como Italia
ha alcanzado una mortalidad del 7%.

- Transmisión: gotas de saliva, aerosoles (producidos al intubar, aspirar, nebulizar, contacto

directo (sobre todo si se toca una superficie contaminada y se llevan las manos a la cara - 🡪
ojos, nariz, boca). El virus NO viaja en el aire. La vía de transmisión fecal-oral aún no está
del todo comprobada.

- Cuidado con los fómites: El virus es capaz de sobrevivir a temperatura ambiente en

promedio 9 días. En materiales específicos como el plástico sobrevive 5 días, en el papel
4-5 días, en el vidrio o madera 4 días, 48 hrs en el acero, 8 hrs en los guantes quirúrgicos, 2
días en el acero inoxidable y de 2-8 hrs en el aluminio.

- Periodo de incubación: 14 días.

- Periodo de transmisibilidad: aproximadamente 14 días. Por estas razones se indica el
asilamiento mínimo de 2 semanas. Es importante recordar que 48-72 hrs previas al inicio
de los síntomas ya existió transmisión del virus.
- Hasta el momento no sea comprobado que el virus sea termolábil, por lo que no se ha
visto que su transmisión sea menor con el calor y la humedad.

- Factores de riesgo: ser hombres, ser personal de salud, tener más de 65 años, padecer
hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular o alguna enfermedad
pulmonar crónica. A partir de los 49 años comienza a incrementarse considerablemente el
riesgo de desarrollar cuadros graves, siendo este mayor a mayor edad. Grupo de edad más
afectado: 50-69 años. El 30% (3 de cada 10) de los mayores de 60 años muere.
- Embarazadas, asmáticos, alérgicos NO son grupos que representen mayor riesgo de
infección ni mayor mortalidad. Todas aquellas enfermedades crónicas de base deben
mantener el mejor control posible y no se debe suspender tratamiento. Incluso hasta el
momento no existe indicación de suspender el consumo de antihipertensivos tipo IECA (ej.
captopril) o ARA (ej. losartan)
- No existen estudios que reporten mayor mortalidad en pacientes oncológicos o
inmunosuprimidos.

- Cuadro clínico: Fiebre, tos, fatiga, 30% casos síntomas gastrointestinales (náusea vómito,
diarrea, dolor abdominal), en ocasiones odinofagia. NO SUELE HABER RINORREA.
80% de los casos son leves y pueden o no desarrollar neumonía que puede manejarse en
casa; 14% son casos graves que en las primeras24-48 hrs desarrollan un infiltrado
pulmonar importante y Kirby <300 (50% casos), 5% presentan falla respiratoria aguda, falla
orgánica múltiple o choque séptico.

- Cuadro clínico en niños: asintomático / fiebre, tos, dolor faríngeo. Casi nadie hace
neumonía y <10% se hospitalizan. Recordemos que hasta 25% de las infecciones
respiratorias altas en niños son por coronavirus, por lo que son un grupo etario altamente
transmisor del virus.
- Hasta el momento se ha visto que la incidencia de COVID 19 en niños es menor y en el
mundo la mortalidad en este grupo etario ha sido nula. En niños menores de 9 años no ha
habido muertos. No se sabe la causa. Lo que si se cree es que los niños pueden ser
portadores asintomáticos importantes con sus cuadros leves de fiebre + tos.

- Rx: La placa simple de tórax como método de inicio no sirve, ya que suele salir normal
porque los virus producen cambios evidentes solo con el paso de los días. En la tele de
tórax la afectación por COVID-19 producirá evidencia radiológica a los 4-5 días y el resto
de los virus lo hace más tardíamente, aprox a los 7 días.
- Los hallazgos radiológicos más tempranos se identifican por TAC tórax (método de
elección) a las primeras 24-48 hrs.
- Como todos los virus, COVID-19 producirá un patrón instersticial en vidrio despulido, en
parches, que suele ser BILATERAL y que afecta LA PERIFERIA (AH1N1 afecta bilateral
central y SARS/MERS unilateral)

- Tratamiento: Hasta el momento NO EXISTE UN TRATAMIENTO ESPECÍFICO. Se ha visto que

los antiretrovirales (lopinavir+ritonavir) para VIH no disminuyen la mortalidad. Se
requieren de más estudios. Así mismo, el uso de esquemas con hidroxicloroquina +
azitromicina o claritromicina aún no cuentan con la evidencia científica suficiente. En casos
en los que existe coinfección bacteriana se puede iniciar manejo intrahospitalario con
cefalosporina de 3ª gen o de manera ambulatoria con los esquemas habituales para
neumonía de la comunidad. Casos en los que se evidencia coinfección con influenza virus,
se ha indicado oseltamivir.
El uso de ibuprofeno hasta el momento es controversial, se recomienda manejo con
paracetamol.
- Inmunidad: Hasta el momento se cree que coronavirus sólo produce una inmunidad
temporal, por lo que se cree que al igual que influenza, requerirá vacunación constante.

- Diagnóstico: Hasta el momento solo se harán pruebas específicas para COVID-19 a

pacientes que cumplan la definición de “casos sospechosos” con síntomas. Las muestras
se envían al INDRE. Hasta el momento solo los Hospitales privados Ángeles de Interlomas y
ABC cuentan con la certificación del INDRE para realizar dichas pruebas. Cuidado con los
paneles virales no certificados, debido a que deben reportar prueba específica para COVID
19. Quienes no están certificados pueden reportar “coronavirus +” y referirse a otros tipos
de coronavirus como el HKU que ya tiene años circulando en México. Hasta el momento
ningún otra cepa de coronavirus se ha visto que haga falso positivo en la prueba específica
para COVID-19.
- Pacientes asintomáticos que fueron contacto de casos sospechosos o confirmados, solo se
indicará el asilamiento por 14 días.

- Prevención:
- Lavado de manos frecuente, con agua y jabón de 40-60 seg y con alcohol gel 20-30 seg.
- Estornudar en el ángulo del codo (la gotas de la tos o el estornudo se esparcen de 1-3m)
- Uso de cubreboca en todo paciente con síntomas respiratorios. El cubreboca debe tapar
nariz, boca y barbilla). Si estas frente a paciente asintomático, aunque sea contacto, no
requieres uso de cubreboca.
- Distanciamiento de 1 a 1.5m entre individos.
- Si te colocas cubreboca, no manipular. Colocarlo desde el inicio y retirarlo al término de tu
jornada. Cambiarlo una vez que se humedezca o rompa y desecharlo con medidas
adecuadas de higiene.
- Uso de equipo de protección personal: bata, guantes, mascarilla quirúrgica o N95 y lentes
si se va a realizar toma de muestras o procedimientos que generen aerosoles. Existen 3
equipos de protección: el estándar, para prevenir contacto con gotas y para prevenir
contacto con aerosoles (N95)
- Uso de respirador N95 solo para tomar de nuestras (hisopado nasofaríngeo y faríngeo),
aspiración de secreciones, intubación, traqueostomía, reanimación, broncoscopía,
nebulizaciones, PPI).
- Limpieza de superficies con alcohol 70% (efecto casi inmediato), hipoclorito de sodio
(dejar actuar 4 min) peróxido de hidrógeno (dejar actuar 6 min) o sales de amonio
cuaternario (dejar actuar 4 min) 🡪 leer etiquetas de los productos de limpieza.
- Aseo de piso o superfices con salpicaduras con cloro, diluir 1:10 de agua y dejarlo actuar
por 4 min. Si es ropa o son metales, dejarlos en inmersión por 30 min.
- Uso de cloro: Uso de mascarilla, gantes de plástico ,bata impermeable. Mezclar con agua
fría. No mezclar con detergentes. Dilución 0.05% o 0.1% para desinfectar superficies =
mezclar 1cc de cloro al 5% +10 de agua fría. Las doluciones caducan en 24 hrs (efecto
bactericida, antiviral y anti hongos)
- No rociar desinfectante, utilizar paños húmedos.
- No compartir utensilios de comida.
- Evitar tocarse la cara (sobre todo NO tocar los ojos).
- Desinfección de dispositivos electrónicos de manera frecuente con alcohol 70%.
 - Ropa: evitar uso de ropa de lino, ropa contaminada 🡪 transportarla en una bolsa cerrada
(no es necesario doble bolsa) y lavarla con cloro.
- Recordar que cualquier persona ASINTOMÁTICA puede ser portadora y transmisora del
virus.
- Debido a que no existen suficientes pruebas disponibles para realizar un tamizaje, la mejor
medida para disminuir la velocidad de transmisión del virus será el DISTANCIAMIENTO
SOCIAL.
- No se sabe si las mascotas (perros, gatos) puedan ser portadoras. Sólo existe 1 caso
reportado de 1 perro en la literatura.
- Evite contacto con grandes grupos de personas. No asistir a centros comerciales,
mercados, transporte público (incluyendo taxis) mas que para tareas indispensables.
Recuerda que en esos lugares gran cantidad de gente puede estar o haber estado son lucir
enfermas pero que pueden contagiarte directamente por tos/estornudo o bien por haber
dejado el virus sobre superficies que hayan tocado.

Sitios de información veraz y en constate actualización:

www.cemesatel.tv

www.gob.mx/salud/documentos/nuevo-coronavirus (Dirección General de Epidemiología)

 MANEJO DEL PACIENTE CRÍTICO CON COVID-19

Cuadros no complicados: La infección vírica de las vías respiratorias altas cursa son síntomas
inespecíficos como fiebre, tos, odinofagia, congestión nasal, malestar general, cefalea, mialgias.
Los ancianos y los pacientes inmunosuprimidos pueden presentar síntomas atípicos. Éstos
pacientes no presentan signos de deshidratación, septicemia ni disnea.
Neumonía leve: Los niños con neumonía no grave presentan tos o dificultad respiratoria junto con
taquipnea: <2m >60 rpm, niños de 2-11 meses >50 rpm, niños de 1 a 5 años >40 rpm, niños de 6
años en adelante >30 rpm sin signos de neumonía.
Neumonía grave: Adolescentes o adultos con fiebre o sospecha de infección respiratoria junto con
uno de los siguientes: FR > 30 rpm, dificultad respiratoria grave o SpO2 <90% al aire ambiente.
Niño con tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes: cianosis central o SpO2
<90%, dificultad respiratoria grave (ej. gemidos, quejido, tiraje intercostal acentuado), taquipnea
para la edad, signos de neumonía con incapacidad para comer, letargo, inconsciencia o
convulsiones. El diagnóstico es clínico. Los estudios de imagen sirven para descartar
complicaciones.

SDRA

Inicio: Síntomas respiratorios de nueva aparición o agravamiento de los preexistentes en la

semana siguiente a la aparición del cuadro clínico:
Estudio de imagen: Opacidades bilaterales no atribuibles completamente a derrames, atelectasia
pulmonar o lobular o nódulos.
Origen del edema: Insuficiencia respiratoria no atribuible completamente a una insuficiencia
cardiaca o sobrecarga de líquidos. Requiere evaluación por ecocardiograma para descartar edema
hidrostático si no hay factores de riesgo.

Oxigenación adultos:
-SDRA leve: Kirby 200-300 mmHg con PEEP o PPC > 5 cmH 20 o ausencia de ventilación
-SDRA moderado: Kirby 100-200 mmHg con PEEP o PPC > 5 cmH 20 o ausencia de ventilación
-SDRA grave: Kirby <100 mmHg con PEEP o PPC > 5 cmH 20 o ausencia de ventilación
*Cuando no se conoce la PaO2 un cociente SpO2/FiO2 <315 es indicativo de SDRA (incluso en
pacientes sin ventilación)

Oxigenación niños (IO = índice de oxigenación; IOS = índice se oxigenación con la SpO2):
-VNI de bipresion o PPC < 5 cmH20 con mascarilla facial: Kirby <300mmHg o SpO2 <264
-SDRA leve (con ventilación invasiva): IO 4-8 o IOS 5-7.5
-SDRA moderado: IO 8-16 o IOS 7.5-12.3
-SDRA grave: IO >16 o IOS >12.3

Manejo del paciente con SDRA: Deben tener sedación adecuada o bloqueo neuromuscular con
sedación mínima (bolos de cisatracurio los primeros 2-3 días). Líquidos en bolo extra solo al inicio
d y lueo ya solo dejar soluciones de base. Nutrición por sonda.
 CRITERIOS DE INTUBACIÓN
- Taquipnea para la edad.
- Hipoxemia.
- Kirby <150 después de 2 hrs con dispositivo de alto flujo o ventilación no invasiva
(Kirby = paO2 / FiO2)

- Antes de intubar, preoxigenar al paciente con FiO2 al 100% en lugar de usar la bolsa-
válvula-mascarilla. Si paciente esta consciente,preocigenar con alto flujo por 5 min y si no
esta consciente usar bolsa-vávula-mascarilla lo menos posible.
- Debe intubarse al primer intento por el médico de mayor experiencia y con
fibrolaringoscopio de preferencia.

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN:

1. Midazolam 1-2 mgkgdo (↓ ansiedad)
2. Lidocaina 1.5 mgkgdo (↓ tos)
3. Etomidato 0.2-0.3 mgkgdo (si paciente inestable)
Propofol 1-1.5 mgkgdo (en paciente estable)
4. Rocuronio 1 mgkgdo o Vecuronio o Cisatracurio (relajantes musculares contraindicados en
paxcientes con enf. neuromusculares)
5. Fentanilo 50-100 mcgkgdo o sufentanilo 2-4 mcgkgdo (↓ reflejo laríngeo). Adultos 10-20
mg.

Al terminar de intubar, tener cristaloide y aminas listas.

Dejar los primeros días el ventilador en modo A/C.

METAS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

PaO2: 55-80 mmHg

SatO2: 88-95% (nunca buscar saturaciones de 100%)
pH: >7.30
paCO2: permisiva (sin hipertensión endocraneana)

Ir disminuyendo FiO2 de manera gradual hasta llegar al 40%

En adultos puede dejarse hipercapnia más permisiva y llegar a pH de 7.1-7.2
 MEDIDAS DE PROTECCIÓN PULMONAR

- Manejar volumen corriente: 5-8 ml/kg.

- Mantener la presión meseta <20 cmH20, medirla 1-2 veces al día y debe estar <20 cmH20.
- Hipercapnia /hipoxemia permisiva.
- Optimizar la capacidad residual funcional con un PEEP más alto de lo normal: iniciar en 8 y
subir de 2 en 2 siempre y cuando se mantenga una saturación <88%.
- PIP <30.

NOTA: PEEP de uso normal en pacientes no COVID19, es de 3-5 al inicio, si paciente con SDRA
se inicia de 6-8 cmH2O y en pacientes con COVID iniciar en 8. En lactantes de 8—12 y en niños
puede llegar hasta 15 cmH20.

Si presión transpulmonar >28-30 cmH20 (la refleja el ventilador), debes ajustar el PEEP para
disminuir daño.

MANEJO DEL PACIENTE CRÍTICO COVID19

Temprano: Kirby <150, paO2 <100 mmHg, compliance (distensibilidad) > 30 ml/cmH20
Intermedio: Kirby <100, paO2 <60 mmHg, compliance > 15 ml/cmH20
Tardio: Kirby <60, compliance < 15 ml/cmH20, consolidación difusa en ambos campos pulmonres.
Requiere ECMO.

- Mortalidad de pacientes con COVID en UTIP 🡪 50-60%.

- Los niños se complican más por un problema respiratorio y los adultos por un problema
respiratorio mas renal.

Recomendaciones para pacientes con COVID19

- Evitar recuperar al paciente con PPI porque se favorece la transmisión del virus por
aerosoles. Puntas nasales también aerolizan al virus.
- Usar dispositivos no invasivos de alto flujo MÁXIMO 2 HRS y si no recupera, INTUBAR. En
COVID19 se recomienda la intubación temprana (en promedio durará intubado 7 días).
- No sobrecargar al paciente con líquidos, administrar cargas fraccionadas de 10 mlkgdo en
10 mlkgdo, máximo pasar 2 cargas de 10 mlkg y si no se recupera iniciar aminas. La
sobrecarga de volumen aumenta la mortalidad por falla cardiaca.
- Cuidar función renal.
- Si lo amerita, iniciar antibióticos temrpanos para coinfección con neumonías bacterianas
(cefalosporina 3ª gen) y considerar coinfecciones por hongos (solicitar PCR, PCT, RX torax,
vigilar curva térmica)
- NO se recomiendan maniobras de reclutamiento pulmonar Contraindicadas en niños.
- Colocar al paciente adulto en posición prona (boca abajo) para evitar colapso de las bases
pulmonares y mejorar intercambio gaseoso). En niños no se ha probado que tengan mayor
beneficio.
NO ESTA RECOMENDADO EN EL MANEJO DE PACIENTES CON COVID19:
- Uso de broncodilatadores.
- Aspiración de secreciones de rutina.
- Reclutamiento alveolar.
- VAFO
- Ventilación mecánica no invasiva.
- Uso de puntas nasales.
- Óxido nítrico inhalado.
- Prostaglandinas.
- Estatinas
- Antifúngicos sin evidencia de infección micótica.
- Costicoesteroides de rutina (porque aumentan mortalidad e infecciones asociadas)

Hospitales COVID para referencia de pacientes: Hospital pediátrico La villa, Hospital general de
México, Hospital Juárez de México, INCMNSZ, INER, Hospital General de Tláhuac, Hospital General
Enrique Cabrera.