Salud Mental 2013;36:67-71

La función de la mirada clínica

en el tratamiento de niños con quemaduras
Xochiquetzaly Yeruti de Ávila Ramírez,1 Manoel Tosta Berlinck2

Artículo original

SUMMARY RESUMEN

The subject of this paper focuses on the clinical role of the gaze. El tema del presente trabajo se centra en la función clínica de la mira-
The study, based on clinical and theoretical postulates of fundamental da. Partiendo de los postulados clínico-teóricos de la Psicopatología
psychopathology, discusses mental suffering caused by the destruction Fundamental, el pathos psíquico impuesto por la destrucción de piel
of skin. We analyze elements for the clinical management of children constituye el eje de nuestro análisis. Proponemos observar algunos
hospitalized for burns in order to show the importance of a (visual) de- elementos del tratamiento clínico a niños hospitalizados por quema-
vice that functions as: 1. a suture for the invasive opening that physical duras para mostrar la importancia de un dispositivo (visual) que fun-
and psychological injuries generated due to the violent and unexpect- cione como: 1. sutura sobre la abertura desestructurante que ataques
ed destruction of skin, 2. protection and symbolic restitution of tissues físicos y psíquicas generan debido a la violenta y sorpresiva destruc-
related to resignifications of mental suffering in a body with burns. ción de piel, 2. abrigo y restitución de tejidos simbólicos que invistan
las resignificaciones de pathos en un cuerpo con quemaduras.
Key words: Clinical gaze, fundamental psychopathology, burns,
mental suffering. Palabras clave: Mirada clínica, Psicopatología Fundamental, que-
maduras, pathos.

INTRODUCCIÓN La estructura del trabajo se propone en tres fases: pri-

mero con la presentación del caso clínico, posteriormente la
El efecto de lo psíquico en el cuerpo adquirió desde hace formalización teórica y finalmente un análisis de algunas de
mucho tiempo consideraciones relevantes en el campo del las dimensiones psicopatológicas observadas durante el tra-
saber médico. Se constata la existencia de una relación mu- tamiento clínico.
tuamente incluyente entre observación y tratamiento diri-
gidos, respectivamente, a los elementos objetivos y subje-
tivos del cuerpo. Ante esta dupla visibilidad del cuerpo, el PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
contenido del presente trabajo busca reflexionar acerca del
pathos psíquico que se manifiesta en niños con quemaduras A sus cinco años de edad, Fernando es internado en el hospi-
durante el proceso de hospitalización. tal debido a quemaduras de segundo grado provocadas con
Se enfatiza el estatuto fundamental (y fundante) de la gasolina en 35% de la superficie corporal total (SCT). Jugando
mirada clínica y sus efectos sobre el proceso en que el cuer- con primos y amigos alrededor de una fogata, accidentalmen-
po es atacado por quemaduras que provocan dolor, sufri- te cae gasolina sobre Fernando, quien instantáneamente se ve
miento y transformaciones que revelan dimensiones especí- envuelto en fuego. Ante el ardor y pánico, comienza a correr
ficas de algún tipo de psicopatología. sin dirección y gritar pidiendo auxilio. Al ser avisado, su papá
Lo anterior surge a partir de un caso clínico que per- corrió hasta él, lo tiró al piso y comenzaron a rodar juntos en un
mite analizar dos elementos centrales en el tratamiento de intento por detener el fuego que se esparcía velozmente lasti-
pacientes con quemaduras: la función clínica de la mirada y mando el cuerpo de Fernando. Después de apagar el fuego, rá-
la dilucidación de dimensiones psicopatológicas que se pre- pidamente cubren a Fernando con una manta para trasladarlo
sentan durante la vivencia de quemaduras, responsables de al hospital donde recibió atención en urgencias pediátricas y,
producir una abertura físico-psíquica en niños. posteriormente, proporcionarle cuidados especializados.

1
Laboratório de Psicopatologia Fundamental. Programa de Pós-graduação em Psicologia Clínica, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, PUC-SP. Brasil.
2
Associação Universitária de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental, AUPPF. Laboratório de Psicopatologia Fundamental. Programa de Pós-graduação em
Psicologia Clínica, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, PUC-SP. Brasil.
Correspondencia: Xochiquetzaly Yeruti de Avila Ramírez. Rua Tupi 397, Cj. 104. CEP 01233-001 São Paulo, SP/Brasil. E-mail: [email protected]
Recibido: 14 de febrero de 2012. Aceptado: 13 de agosto de 2012.

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Durante una de las visitas al área donde Fernando fue in- la hiperestesia a la analgesia: la culpa intensa menguó las
ternado, su papá se aproximó para solicitar apoyo psicológi- sensaciones de dolor.
co para su hijo. Las razones que refirió fueron llanto intenso y Después de algunas curaciones, los médicos que cuida-
constante así como insomnio y pesadillas, además de resaltar ron de Fernando programaron la primera cirugía de toma y
que Fernando estaba muy asustado por la presencia de “al- aplicación de injertos (TAI). Fernando preguntó si estaría pre-
guien” que se lo quería llevar, pues con frecuencia, Fernando sente en su cirugía, respondí con una negativa, por lo que pi-
aseguraba que “un hombre muy feo” aparecía en su cuarto. dió que estuviera con él mientras la cirugía fuera realizada.
Al comienzo de la hospitalización, durante las primeras Siguiendo rigurosos procedimientos y respetando cui-
curaciones, aseos quirúrgicos e intervenciones médicas, Fer- dadosos protocolos los médicos autorizaron mi solicitud en
nando se mostró angustiado e inquieto ante la incertidum- respuesta al pedido de Fernando. Poco antes de su trasla-
bre y el horror de no reconocer el contorno o límite entre su do, Fernando preguntó: ¿me vas a ver allá?, -sí, allá nos vere-
cuerpo y el exterior. Fernando mantenía prolongados perio- mos, respondí. Cerramos un pacto, un encuentro de y con la
dos de llanto y agitación, al tiempo de suplicar con efusivos mirada que reforzaba el dispositivo visual que estábamos
gritos “déjenme, por favor déjenme”, además de rechazar irri- construyendo. Dentro del quirófano, Fernando dijo -voy a
tadamente cualquier acercamiento o contacto del personal cerrar los ojos y dormir, pero tú ves todo lo que ellos me hacen y
médico. Tales aproximaciones eran traducidas como ame- después me cuentas.
nazas de invasión a través del frágil contorno de su cuerpo. Durante el traslado y los preparativos para la cirugía,
Más allá del dolor, el llanto y los gritos se debían a la Fernando se mostró tranquilo, cada uno de los médicos que
amenaza que el acercamiento de otros producía (hipereste- lo cuidaban (pediatra, cirujano y anestesiólogo) le había
sia), excitando la abertura corporal a través de la cual Fer- explicado detalladamente el proceso quirúrgico que sería
nando no lograba distinguir si algo de su cuerpo se fugaba o realizado. Explicaciones sencillas que cumplieron la función
si, por el contrario, algo ajeno y desconocido lo invadía. de contener la angustia ante lo inquietante, lo que podemos
El llanto intenso y anticipado ante la inminencia del interpretar como “lo ominoso”: Das Unheimlich.1
contacto se relacionaba con el pathos de una abertura en la La cirugía se llevó a cabo y después de un periodo post-qui-
que los límites corporales quedan disueltos, la sensorialidad rúrgico de recuperación, Fernando nuevamente fue trasladado
aumentada y las defensas y protecciones psíquicas debilita- al cuarto del área de quemados donde su papá lo esperaba.
das. El llanto brotaba, ante la herida perpetuada por lo ajeno, En el momento en que las enfermeras recibieron a Fer-
como hemorragia psíquica en la abertura provocada por la nando y cuidadosamente buscaron la forma de procurar-
ausencia real y simbólica de un tejido protector y resistente le comodidad, le retiraron la sábana que cubría su cuerpo
que, al mismo tiempo, detuviera la fuga de lo propio. mientras su papá observaba la imagen desde afuera. Al ver-
El primer encuentro con Fernando aconteció durante lo con vendas cubriendo los injertos y gasas deteniendo la
una mañana de los primeros días de su internamiento, den- hemorragia del área donadora, la imagen es para el padre
tro del área de atención médica especializada. Saludé, me de dimensiones tan siniestras que no consigue contener el
presenté y desde la puerta le solicité permiso para entrar y llanto y se retira prohibiendo la mirada, al tiempo en que
acercarme a él. Fernando esperaba su aproximación.
Con lágrimas en los ojos, Fernando giró la cabeza en La desviación de la mirada del padre produjo una in-
dirección a su papá y procuró una confirmación (pues ya terrupción en la que Fernando dejó de ser sostenido y que-
había sido avisado de mi visita). Fernando accedió y así co- dando abandonado ante el terror de lo indescifrable de una
menzamos nuestros encuentros y tratamiento clínico, a par- imagen de sí que atemorizó a su padre y, a él, lo colocó en la
tir de un dispositivo visual,* es decir, un tejido de miradas: vulnerabilidad y el desamparo.
tres miradas (la del propio paciente, la mirada paterna y la Después de dirigir para Fernando una mirada por me-
mirada del clínico) comenzaban un trabajo de sutura simbó- dio de la cual intenté decirle “espera”, con la intención de
lica sobre los bordes del cuerpo que fueron dañados. asegurar una unión, salí buscando a su papá, pero la trian-
Durante uno de los encuentros clínicos posteriores, Fer- gulación de miradas que se tejía como soporte para Fernan-
nando pronunció: “Dios me castigó por ser malo y desobedien- do ya había sufrido una ruptura.
te”, frase que con esas u otras palabras, fue frecuentemente Castigado por ser malo y rechazado por una indesci-
repetida, así como otra expresión que también denotaba un frable, indecible imagen de sí, Fernando mira desesperada-
sentimiento de culpa: “diosito, diosito, por favor perdóname”. mente su cuerpo y asustado comenzó a gritar y llorar que-
De esta forma, el llanto que Fernando presentó duran- jándose de dolor y frío intensos.
te los primeros días de su hospitalización se convirtió en En los siguientes días Fernando casi no se movió, man-
“fuga de palabra”, intentos de apalabrar y dar sentido a tuvo una posición estática (poco común tratándose de ni-
la vivencia y subjetivar el dolor. Los gritos y la irritación
disminuyeron, dando lugar a un discurso que develó pro-
* Designamos lo “visual” como una forma de destacar la importancia de la
fundo sentimiento de culpa, en el que Fernando pasó de mirada en el tratamiento clínico de niños con quemaduras.

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ños), una posición de petrificación. El desvío de la mirada duras, intentar ubicar la irregularidad que daña y perturba, en
de su papá provocó un vacío, una fractura en la consecución un lugar donde pueda abrirse a la reflexión y al pensamiento.
de las funciones psíquicas que buscaban suturar simbólica- En el tratamiento clínico, mientras la escucha intenta
mente las heridas, representar la vivencia de dolor y propi- propagarse para introducir una interpretación sobre el sen-
ciar una reparación narcisista. tido oculto de las palabras, la mirada busca inclinarse sobre
lo desconocido del cuerpo para develar algo que engendre
la transformación del trauma en experiencia.5
DISCUSIÓN Tal transformación puede gestarse por la vía clínica de
la mirada que lleve en cuenta la complejidad de la biología,
Escribir al respecto de lo real del cuerpo implica un trabajo de la lógica de la vida6 como sistema natural, es decir, cam-
de observación: presencia soporte y mirada acompañante en po de afectos, sutilezas, complicaciones y pasiones.
los encuentros con lo siniestro. La importancia clínica de la De la misma forma en que los vendajes se adhieren
mirada versa sobre elementos que contienen, en su forma y como borde que controla la hemorragia y protegen las heri-
desenvolvimiento, la visibilidad del cuerpo, de lo que crea das, la mirada del clínico cumple una función homóloga en
y modela una figura: expresión de lo que se manifiesta de el psiquismo: traza las líneas que se organizan como mem-
nuevo y de lo que se transforma,2 es decir, de lo fundante y brana (recubrimiento) simbólico del cuerpo, cuyo efecto
constitutivo de la imagen inconsciente del cuerpo.3 constituyente es unir y proteger.
Así, la observación y, más específicamente, la mirada, Hay en la mirada una acción refleja de soporte psíqui-
adquieren un estatuto central en la clínica de niños con que- co frente a lo real.7 En el silencio que lo real impone, en la
maduras. Observación y mirada son el comienzo y la vía ausencia de palabras que pronuncien un sentido, la mirada
para generar encuentros, reflejos y transferencias en el trata- clínica sobre el cuerpo produce un efecto inaudible pero só-
miento de las quemaduras, un diálogo transformador ante lido, de contención, unión y soporte. La existencia se sos-
lo siniestro del pathos psíquico en el cuerpo. tiene en la mirada del otro, si ésta falta (o falla), los bordes,
Cuando fuerzas antagonistas se encuentran justamente componentes y formas del cuerpo se disuelven y las funcio-
en el cuerpo y, cuando tal oposición deriva en sufrimiento, nes del Yo se debilitan.
rupturas y desligamientos, se traza y abre una lesión físi- Cuando el pathos rebasa violentamente la comprensión,
co-psíquica. Por lo tanto, el trabajo clínico dirigido a niños como en el caso clínico presentado, se puede observar que
con quemaduras remite a aquello que acontece súbitamente más allá del dolor, no ser amado o ser rechazado agrede el
violentando los límites e instalándose como una afectación narcisismo, violenta el cuerpo y actúa contra el psiquismo,
de diversas y desconocidas consecuencias. generando desamparo y vulnerabilidad.
El cuerpo desconocido y lo desconocido del cuerpo se En el tratamiento de niños hospitalizados por quema-
revelan parcialmente en la singularidad de trazos inscritos duras, se plantea como componente fundamental el estatuto
por el discurso que brota de y en él. Así, el discurso del cuer- de la función clínica de la mirada, pues desde etapas tem-
po es un texto que puede leerse, pues se revela a la mira- pranas de la vida la mirada del otro recubre e inviste, teje en
da del otro como escenario de diálogos con lo inesperado, cada uno una membrana que en adelante será recubrimien-
asombroso y sorpresivo. to bajo el cual nos presentaremos (o defenderemos) ante el
El pathos brota en el cuerpo y hace de él un espacio ex- ambiente y los otros.
puesto a la mirada que opera como membrana invisible y La mirada es un (con) tacto, una vía de aproximación
protectora, capa erótica que cubre al cuerpo, extendiéndose que puede desplegarse como un acercamiento constituyen-
como textura de relacionamientos inter y transcorporales. te. Pensamos la mirada como una cualidad de la observación
Esa superficie se constituye como un campo de discur- clínica para subjetivar, figurar y sostener, pues la mirada se
so donde el silencio también delinea un texto en el Yo. Tal teje como vestido psíquico y membrana del cuerpo: textura
dimensión silenciosa es atendida por los efectos clínicos de corporal transubjetiva.
la mirada al operar como soporte de los discursos del cuer- Para cumplir las funciones constitutiva y configurativa
po, sus marcas y ordenamientos. de la mirada, el clínico debe trabajar como un bricoleur, crear
Ya que la piel se constituye como una superficie de per- lazos hasta formar ligaciones que regeneren una membrana
cepción,4 es decir, de datos e inscripciones sensoriales, la in- narcisistamente protectora.
tención de la observación y la mirada, en la clínica de niños Mirar suscita ligaciones que organizan el cuerpo y sus
con quemaduras, es bordear (o bordar) tales fenómenos y inscripciones de y al deseo. Es así como por medio de la mi-
propiciar encuentros que lleven a la reconstrucción de un rada se puede reflejar el Eros pero, también, la destructivi-
sentido y resignificación de aquello que, al dañar el cuerpo, dad. Mientras la destructividad está ligada al desamparo y
perturbó al psiquismo. vulnerabilidad ante la rememoración de las pérdidas que se
Observar es inclinarse hacia lo desconocido, adentrarse fugan por una abertura psíquica, el deseo envuelve al narci-
más allá de lo manifiesto y, en la clínica de niños con quema- sismo que da cuenta del erotismo constitutivo.

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Así mismo la mirada puede regenerar y destruir, puede cionalidad, es decir, deben recibir con prontitud la satisfac-
propagarse: a) sobre el lugar de la abertura psíquica, seña- ción de un placer. Exigen la reparación total de su pérdida
lando la destrucción de las quemaduras e intensificando los y dolor. El excepcional se inscribe en una posición sádica a
efectos del pathos o, b) sobre el lugar de Eros, tejiendo una través de la cual intenta redimir el violento e injusto ataque
membrana erótico-narcisista cuya sutura instituye una con- perpetrado por las quemaduras.
dición que cubre, sana y hace lazo al deseo. Podemos resaltar que en la excepcionalidad se encuen-
La mirada del clínico debe extenderse como invitación tra presente la certeza de que un mal les fue injustamente
dirigida al paciente para mirarse, protegerse, regenerar los impuesto lo que autoriza dominio sobre los otros a través
tejidos de su membrana simbólica y erotizar su cuerpo, es de rabiosas expresiones en su mirada, al manifestar una exi-
decir, crear una transferencia de representación soporte. gencia irrestricta de placer, además de determinación para
El conflicto psíquico provocado por quemaduras es de destruir y agredir.
tales dimensiones que exige un cuidado exhaustivo, trabajo El sacrificio y la oblación de la piel. La mirada del Su-
de ordenamiento que no se alcanza sólo en la escucha del per Yo. Mientras los excepcionales se asumen sin culpa,
dolor. En la clínica de pacientes con quemaduras no es sufi- otros muestran un conflicto fuertemente ligado a la idea
ciente dar lugar a la palabra o la interpretación, es también, de un castigo merecido e impuesto por consecuencia de
a través de la mirada, que una tentativa de ordenamiento una falta grave cometida en el pasado. Prevalece la idea
psíquico puede acontecer. de haber fallado o incumplido en algo, lo que se vuelve
Hasta aquí intentamos aproximarnos a la función de intolerable, y pensamientos incansables de expiación y
la mirada del clínico, pero ¿qué acontece con la mirada del castigo. En los niños que muestran sentimiento de culpa,
paciente al mirarse a sí mismo?, ¿qué es lo que opera en ese la angustia, el dolor y el pánico son el merecido castigo
reflejo de sí? en las próximas líneas intentaremos abordar que reciben por la falta inconsciente cometida en etapas
brevemente las implicaciones de la mirada del paciente. tempranas de la vida.
Se intentará diferenciar los efectos de la destrucción de En torno de la noción de castigo podemos resaltar que
la piel, a partir de los cuales los elementos psíquicos revelan desde la antigüedad, la pena impuesta a los responsables de
formas de funcionamiento ligadas a dimensiones psicopa- crímenes o pecados está asociada con quemaduras. Recor-
tológicas. demos que desde un punto de vista religioso, concretamen-
Por medio del trabajo de observación clínica en niños te cristiano, aquello que es impuro se purifica por medio del
con quemaduras podemos inferir las dimensiones de excep- fuego. Según ciertos pasajes bíblicos, el fuego del sacrificio
cionalidad, culpa y melancolía,8 como formas de respuesta es la divinidad que devora a la víctima.10
delante del acontecimiento de devastación producido por Bíblicamente se adjudica al sacrificio un ritual en que
las quemaduras, sus consiguientes pérdidas y desligamien- toda impureza o maldad es extinta o purificada con fuego,
tos. Una configuración específica de la mirada, en su sin- calor intenso o llamas. Recordemos también que, para reci-
gularidad, revela el lugar que el paciente ocupa frente a la bir la gracia divina, el hombre debe desprenderse de todo
destrucción, oblación o pérdida del Yo. placer carnal, padecer y negarse a la satisfacción.
La excepcionalidad ante la destrucción. Mirada sádica. Sobre Podemos pensar que en las quemaduras la piel se ofre-
los excepcionales, Freud9 afirma: “Todos nosotros pensamos ce como oblación. El sacrificio es la propia piel, la membrana
que tenemos motivo para reprender a la Naturaleza y nues- del cuerpo que traza el límite entre lo propio y extraño. Tal
tro destino por desventajas congénitas e infantiles; todos exi- membrana se ofrece como oblación para su destrucción y
gimos reparación por antiguas heridas a nuestro narcisismo, cese de sensaciones placenteras. Tal destrucción es llamada
a nuestro amor propio”. En niños con quemaduras, éstas se de sacrificio.
configuran como una herida narcisista haciendo que el pa- Se debe llamar sacrificio a toda oblación en que la ofren-
thos y las sensaciones de dolor sean interpretadas como una da, o una parte de ella, es destruida. También se resalta que
autorización para agredir, violentar y hasta herir a los otros. el sacrificio sirve a dos finalidades: para adquirir un estado
Los niños que presentan esta dimensión de excepcio- de santidad o para suprimir el estado de pecado.10
nalidad resuelven actuar como villanos con la excusa de un De esta forma se puede pensar que la destrucción de
pasado en el que fueron injustamente perjudicados. Bajo tal la piel, inherente a las quemaduras, se establece como sa-
excusa la forma de mirarse y mirar a los otros adquiere una crificio expiatorio que libere la culpa provocada por la idea
cualidad sádica, pues hay una expresión de odio en el marco inconsciente de un mal, falta o pecado cometido.
de una mirada de dominio, fija, agresiva y profunda. Es común observar que niños con quemaduras que ma-
Para los excepcionales parece no haber posibilidad de nifiestan culpabilidad atraviesan el proceso de hospitaliza-
renuncia a la satisfacción, exigen placer porque en las que- ción bajo niveles de mayor tolerancia al dolor. En quienes se
maduras recibieron imposiciones destructivas de dolor y instala la dimensión de culpabilidad, el intenso dolor en el
violentas transformaciones en su imagen y su cuerpo. Tales cuerpo se asume como intento de reparación y/o búsqueda
efectos configuran posteriormente la condición de excep- del perdón (divino –paterno-).

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El pecado está en el cuerpo y pertenece al orden del de- depreciación del propio cuerpo y la imposibilidad de sub-
seo edípico. Tal pecado es opresivo y se convierte en culpa jetivar la pérdida, aniquilan los intentos del Yo por conser-
que no se atenúa, a no ser por una punición que opere como varse. Entonces, la mirada se fija irrestrictamente sobre la
límite, y de esa forma la deuda es saldada. En la dimensión pérdida del Yo, abertura psíquica y falla física: elementos de
de culpa la deuda es con el Super Yo y, el pago son la piel y una omnipresencia melancólica.
el dolor, de esa forma, la absolución es alcanzada. Después del análisis del caso clínico presentado y de la
Los niños que presentan sentimiento de culpa son do- incursión teórica realizada, concluimos que en el tratamien-
minados por el terror de estar en pecado y ser por consi- to de niños con quemaduras debe incluirse un dispositivo
guiente, indignos de la gracia de Dios. Destacamos que estar visual, es decir, dar espacio y vía a una mirada clínica que
bajo la Gracia Divina remite a estar bajo el agrado del padre. posibilite funciones de sutura y contención sobre la abertura
Así, en quienes domina la culpa, la mirada expresa sumi- somato-psíquica: turbulencias subjetivas desestructurantes
sión, devoción y lamento expiatorio. que colapsan y paralizan la historización entre elementos
Melancolía y depreciación por la pérdida de piel. Mirada que permiten la resignificación de la experiencia. Esta tarea
omnipresente. En algunos niños con quemaduras, la inten- tiene precedencia en la creación de ligaciones, en la articula-
sa depreciación en ellos observada sugiere ocuparnos de la ción sólida de lazos vitales del cuerpo.
melancolía como otra forma de respuesta que se revela en el La mirada como dispositivo visual en el tratamiento clí-
difícil proceso de hospitalización. nico es una forma restauradora de abrigo y protección. Tal
Es difícil descifrar lo que en la piel se lleva, por lo tanto restauración de la textura corporal será siempre incompleta,
también resulta complejo dimensionar lo que en las quema- tendrá siempre puntos ciegos, huecos en la abertura. Diga-
duras se pierde, porque más allá de las heridas físicas, se traza mos que en tanto sutura simbólica sobre la abertura produ-
una abertura psíquica que coloca al paciente ante la imposibi- cida por las quemaduras, nunca la cubrirá por completo; sin
lidad de subjetivar lo perdido y de reconocer sus dimensio- embargo, esa insuficiencia también deberá trazarse como
nes. Imposibilidad de reparar el orden violado e investir de invitación al movimiento, convocación para salir de la pa-
significado el acontecimiento que impuso marcas en el Yo. sividad, para transitar del derrumbamiento a la búsqueda
En la respuesta melancólica ante las quemaduras, el pa- activa, creativa y expresiva de Eros.
ciente queda anclado en la abertura, es decir, la mirada se
fija omnipresente sobre el indescifrable vacío. Dicha fijación
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Artículo sin conflicto de intereses

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