Ficha Leptospirosis

FICHA INVESTIGACIÓN CLÍNICA EPIDEMIOLÓGICA DE LEPTOSPIROSIS
I. DATOS GENERALES
1. Código de la notificación:………………….. 2. Fecha de notificación : ………./…..
……/……….
3. Nombre de Establec. de Salud:....................... 4.RED/MICRORED ……….………… 5
DIRESA/DISA………………………
II. DATOS DEL PACIENTE:
12. Punto de
Referencia:.............................................................
6. Historia clínica Nº:................................... ..
7. Apellidos y
Nombres.................................................................. 13. Localidad:…………………...………………..
......... ………………
14. Distrito:……………..
8. Edad ......... 9. Sexo: M ( ) F ( ) ….........................................................
10. Grado de Instrucción: Analf ( ) Primaria ( ) 15. Provincia:……..................................
Secundaria ( ) Superior ( ) ………………………..
11. Domicilio: Av./Jr. 16. Departamento:
/Calle:.................................................................. ……………………………………………….
17. Teléfono:
Nº…........Mza................Lt............ Urbanización: ……………………………………………………
………………..… … .
III. INFORMACIÓN CLÍNICA.
18. Fecha de 19. Tiempo 20. Fecha de 21.Fecha de 22.Forma de inicio de
ra da
inicio de de obtención de 1 obtención de 2 enfermedad:
síntomas:......../.. enfermedad: . Muestra:...../....../. muestra:...../....../..
..../....... ......... ... .... Brusco ( Insidioso ( )
)
23.Signos y Síntomas ( Marque con una X si presenta)
Examen Físico (Realizado
1era 2da 1era 2da por..............................................)
Eva Eva Eva Ev 1era 2da
l. l. l. al. Eva Eva
l. l.
Signos vitales:
FC ……..
FR……….
PA……………
……
Fiebre >38°C Diarrea Rash
Malestar
Estreñimiento Ictericia
general
Anorexia Nauseas Petequias
Hemorragia conjuntival
Astenia Vómitos
bilateral
Dolor de cabeza Epistaxis Hepatomegalia
Mareo Hemoptisis, Esplenomegalia
Escalofríos Gingivorragia Rigidez de Nuca
Dolor muscular Hematoquezia Transtorno del sensorio
Dolor Otros:
Hematemesis
pantorrillas ………………………….
Dolor lumbar Melena
Tos Hematuria
Dificultad Oliguria y/ o
respiratoria Anuria
Alteración
Dolor precordial
cardiaca
Dolor Otros:
paravertebral ……………..
Dolor
abdominal
IV. ANTECEDENTES (En las últimas 3-4 semanas antes de enfermar)
fecha Lugar / Provincia Departamen Permanencia
Distrito to (días)
24. Ocupación (especifique):
……………………….
25. Viajes
26. Contacto con:
Aguas estancadas, inundaciones,
Río, lago, piscinas, canales, etc.
Charcas, barro, suelo de estancia
de animales
Pozo séptico, letrina, desagüe:
porcinos, vacunos, canes
Ratas, ratones, mucas ó zarigüeyas
Otros:
V. LABORATORIO CLÍNICO: 27. Hemograma:……28. Recuentos de plaquetas: ………. 29.Hto:
……….30 Proteínas en orina: …………
VI. LABORATORIO DE INVESTIGACIÓN:
31. Muestras obtenidas: sangre total ( ); suero ( ); orina ( ); gota gruesa o frotis ( ) LCR ( )
Fecha:…./…./….otros.........................
32. Pruebas requeridas de laboratorio: cultivo sangre ❑ cultivo orina ❑ ELISA ❑
Microaglutinación-MAT ❑ PCR ❑
Otros (especificar)................. Muestras previas enviadas: ❑ si ❑ no fecha: ..../..../.....
Resultados: ……….. prueba: …………………….
33. Resultados primera muestra: 34. Resultados segunda muestra:
Elisa IgM: ........................... Unidad Elisa IgM/IgG: ........................... Unidad
lepto:........................ lepto:........................
PCR: ................... PCR: ...................
MAT: ................................................... MAT: ...................................................
1er serovar: 1er serovar:
.....................................título: .......................... .....................................título: ..........................
2do serovar: 2do serovar:
.....................................título: ......................... .....................................título: .........................
3er serovar: 3er serovar:
......................................título: ......................... ......................................título: .........................
VII. EVOLUCIÓN DEL CASO:
35. Tratamiento: no ( ) si ( ) Diálisis no ( ) si ( ) Nº días................. Fecha : ……/…./…..
Antibióticos : No( ) Si( )
1........................................................... Dosis.................... Nº días....................... Fecha de inicio: ……/
…./…..
…./…..
…./…..
36. Condición del paciente:
Hospitalizado ( ) Fecha de hospitalización (…../…../….) Tiempo de hospitalización:………….días
Condición de Egreso: alta ( ) Referido ( ) Fallecido: ( ) Fecha ….. /……/…. Ignorado( )
37. Persona que proporciona la información:
Nombre:.....................................................................................................................................................
.........................................
Establecimiento de Salud:
………………………………………………..............Cargo..................................................................
Fecha ....../……./…...
Firma:
………….....................................

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