Grupo 12 Radiología y Medicina Física II

Dr. Fuertes-Ispizua 16-10-2020

TEMA 13. CANCER DE MAMA Y TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

 El cáncer de mama representa la neoplasia más frecuente en la mujer en el mundo

occidental (sin olvidar que el cáncer de mama también aparece en el hombre ( MUCHO
MÁS INFRECUENTEaunque siendoMUCHOMAS AGRESIVO que en la mujer).
 En España, según los datos de la Sociedad Española de
Oncología Médica (SEOM) se registraron en 2012, 25.215
nuevos casos y 6.008 muertes por cáncer de mama.
 La supervivencia global a los 5 años actualmente es del
82,8% (importante).
 Disminución de la mortalidad un 2% anual y aumento de la
supervivencia del 15% (son cifras bastante importantes que
destierran la fuerte asociación entre cáncer de mama y
muerte que hay hoy en día).
 A pesar de la poca mortalidad de este cáncer no hay que
olvidar los efectos secundarios y las secuelas psicológicas de las pacientes

1. CLINICA

 Screening: Lo más frecuente es detectarlo mediante el PDPCM (Programa de

Detección Precoz de Cáncer de Mama), ya que la forma de presentación más frecuente
es ASINTOMÁTICA.
 Tumoración mamaria.
 Telorrea.
 Cambios en la piel (piel de naranja)
 Adenopatía axilar.
 Menos 5% de los casos se presentan
como pacientes con enfermedad
metástasica.

Es importante que la mujer se haga una

autoexploración mamaria y en caso de
encontrar alguna de estos signos acuda a su
médico.
Dicha autoexploración es más frecuente hoy en
día debido a la gran concienciación que existe.
Por otra parte, en los últimos años se han visto
más enfermedades localmente avanzadas (por ejemplo úlceras en la mama) debido a la crisis
económica ya que las mujeres no acuden al médico por miedo a perder su puesto laboral.

2. DIAGNOSTICO
 CLÍNICA
 Cambios en el tamaño y forma
 Enrojecimiento o picazón de la piel o
alrededor del pezón
 Secreción de uno o ambos pezones
 Hinchazón de la axila o alrededor de la
clavícula

1
  Nódulo o engrosamiento diferente del resto del tejido mamario
 Piel de naranja
 Cambio de posición o de forma del pezón
 Dolor constante en el pecho o las axilas.

 IMAGEN:
o MAMOGRAFÍA: Es la principal prueba diagnóstica, detecta el 85% de las
lesiones.Es altamente específica, y es la que se realiza en los programas de
screening.
o ECOGRAFÍA:
 Definir las características y la localización de la lesión.
 Ayuda a establecer el diagnóstico diferencialentre el tumor y otras
lesiones.
 Hacer el estudio de la axila y las adenopatías,y llevar a cabo
punciones guiadas en axila o mama.
o RMN:
 Detectamultifocalidad(IMPORTANTE), por lo que cuando se sospeche
multicentralidad hay que realizar esta prueba.(aparece en un 25%)
 Valora la respuesta al tratamiento con QT Neoadyuvante
 Para distinguir entre postquirúrgicos y recidivas(SUPERIMPORTANTE).

 ANATOMIA PATOLÓGICA:
o PAAF:Es la técnica clásica y sirve como diagnóstico rápido.Nos da el
diagnóstico citológico.Sirve para definir si es compatible con neoplasia

o BAG: Sirve para definir el grado de infiltración, subtipo histológico, grado

nuclear y factores moleculares.Nos da el diagnóstico histológico.

3. CLASIFICACION

Desde el punto de vista anatomopatólogico vamos a clasificar el cáncer de mama en:

 Carcinoma no invasivo /no infiltrante (20-25%):

o Carcinoma intraductal: Es el más frecuente. Aparece
confinado en los conductos y no se ha propagado al tejido
adiposo circundante.
o Carcinoma lobular in situ(2º en frecuencia).
o Carcinoma intraductal y lobulillar in situ.

2
 o Carcinoma papilar
o Comedocarcinoma

Carcinoma intraductal
 Carcinoma invasivo /infiltrante (80%):
o Carcinoma ductal infiltrante: Es el más frecuente.Es
el 78% de todos los tumores mamarios. Presenta
invasión al estroma y en consecuencia
Carcinoma ductal
riesgo de diseminación ganglionar y a
infiltrante
distancia. (En resumen: se trata de un
tumor que por definición va a infiltrar el
estroma, y, por tanto, tiene capacidad de llegar a todos lados).

o Carcinomalobulillar: ojo porque puede aparecer también en mama

contralateral. Es el segundo en frecuencia, representa el 9%.Más de la mitad
de los casos son in situ, y, por tanto, NO tiene capacidad de infiltración.(en
cuyo caso se considera más como un factor de riesgo de desarrollar cáncer de
mama).
o Carcinoma medular
o Carcinoma coloide
o Carcinoma papilar Carcinoma lobulillar
o Carcinoma tubular
o Carcinoma mucinoso

4. TNM
NO ES NECESARIO SABERLA (CURIOSIDAD Y MIR)

3
4
T4: se define porque el tumor está infiltrando la pared, lo que está debajo de la mama, y tiene
LESIÓN en la piel (úlceras, nódulos)algo que se VEA. El T4d es el tumor inflamatorio, en el que
la mama aparece edematosa, roja y caliente como si fuera una erisipela.Son tumores con
mucha predisposición a hacer metástasis a distancia, a progresar, y a mal pronóstico.

N3: cuando hay afectación de cadena mamaria interna, o fosa supraclavicular o infraclavicular.

Metástasis:
o M1:
 Pulmón.
 Hueso.
 Hígado.
 Cerebro.

5
5. DISEMINACION

5.1. LOCAL
Localmente el cáncer de mama se disemina a los ganglios linfáticos regionales: axilar,
supraclavicular, mamaria interna.
5.2. A DISTANCIA
Vía hematógena se disemina a pulmón, hueso, hígado y cerebro. Cada vez se ven más
pacientes con metástasis cerebrales ya que la supervivencia se va alargando.

6. FACTORES PRONOSTICOS
 Edad:<35-40 años peor pronóstico.
 Estadio:depende del tamaño, infiltración ganglionar y presencia o no de metástasis.
 Grado de diferenciación
 Tipo histológico
 Infiltración linfovascular:es uno de los factores que más influyen en la elección del
tratamiento.
 Mujeres con mutación del BRCA (IMPORTANTE PARA EL PRONÓSTICO).
 Marcadores tisulares:
o Receptores hormonales de estrógenos y progesterona, en la mama son
fundamentales y son dato de buen pronóstico ya que hay tratamientos
específicos.
o Sobreexpresión de HER2, en mujeres con metástasis es un factor favorable ya
que hay tratamiento específico (TRASTUZUMAB).

 Marcadores de proliferación:ki67Nos indica la proliferación celular.Cuanto más alto

más proliferación celular y peor pronóstico.
 Marcadores moleculares:
Los más importantes sonel luminal A (ER +, HER2-, Ki67 bajo) y las del Triple Negativo
(ER- , PR - , HER2-)siendo éste último de muy mal pronóstico. A este último se le
dedica un gran esfuerzo terapéutico y económico debido a su muy mal pronóstico

El luminal A es el más frecuente (todos los receptores hormonales positivos)

Triple negativo peor pronóstico.

6
 ER +:  tumores con receptores de estrógenos
PR +:  tumores con receptores de progesterona
Si el tumor tiene uno o ambos de estos receptores de hormonas se pueden emplear
medicamentos de terapia hormonal para reducir los niveles de estrógeno o evitar que
el estrógeno actúe en las células cancerosas. Esta clase de tratamiento es útil para
cánceres de mama con receptores de hormonas positivos, pero no es eficaz en tumores
con receptores de hormonas negativos (ambos ER y PR negativo)
 Perfil genético:
Oncotype:consiste en analizar la expresión de 21 genes y su índice de recurrencia (RS:
recurrence Score) que va de 1-100, que quiere decir la probabilidad de que ese cáncer
recidive en 10 años. Si el índice da más de 25, esta mujer se va a beneficiar del
tratamiento con quimioterapia. Se hace en mujeres con factores de buen pronóstico:
tumores pequeños, receptores hormonales positivos y ganglios negativos.
Sobretodo se emplea para decidir si hacer un tratamiento de quimioterapia y el riesgo
de recurrencia tumoral para evitar sobretatamientos.

7. TRATAMIENTO

El tratamiento va a ser diferente dependiendo:

 Carcinoma in situ
 Carcinoma infiltrante:
o Estadio precoz: Estadios I,II y III (T2,N1)
o Localmente avanzado: IIB (T3N0) IIIA, IIIB y IIIC

7.1. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

 Avances en Oncología y Cirugía
 Disminución de la mortalidad un 2% anual.
 Programa de cribado poblacional.
 Enfoque multidisciplinar (como en la mayoría de los tumores).
 Tratamiento conservador vs mastectomía.
 La RT tiene un papel fundamental en el tratamiento del cáncer de mama.

7.2. OPCIONES TERAPEUTICAS

 Cirugía:
o Conservadora(cuadrantectomia o tumorectomía): la más utilizada
o Mastectomía:radical halsted (en desuso), radical modificada, simple,
subcutánea (se conserva el pezón y sería ideal para reconstrucción).
 Radioterapia.
 Tratamiento Sistémico: incluye quimioterapia, hormonoterapia con anti estrógenos y
terapias dirigidas con Trastuzumab, (inmunoterapia).

7.3. AFECTACION AXILAR

 Si tenemos una adenopatía axilarclínicamente positiva (esto es
que la palpamos)se realiza una biopsia ganglionar. Si sale
positiva, se realizará una linfadenectomía axilar.

 Si los ganglios son negativos (tanto en clínica como por biopsia)

se realizará una biopsia selectiva de ganglio centinela(BSGC)

7
 (recordad que el ganglio centinela es el primer ganglio hipotético de drenaje del
tumor).

o Si el ganglio centinela es positivo:

Se recomiendaNOrealizar una linfadenectomía axilar en los siguientes casos:
 Son menos de 3 ganglios
 Mujeres de >50 años
 T1 y T2
 Se le va a realizar una cirugía conservadora
 Se le va a realizar radioterapia sobre toda la mama
 No quimioterapia neoadyuvante
En estos casos se aplica radioterapia sobre la axila.
RESUMEN AXILA + Biopsia+Linfadenectomía
Biopsia -BSGCLinfadenopatía o RT
AXILA -

TRATAMIENTO SISTÉMICO:
 Atiestrogénicos
 Quimioterapia
o Neoadyuvante; antes de la cirugía.
o Adjuvante: después de la cirugía.
 Terapias dirigidas: TRASTUZUMAB en mujeres con metastasis y sobreexpresión del
HER2, por ejemplo.
 Cirugía conservadora + RT (en general) o mastectomía.

7.4. MITOS DE LA RADIOTERAPIA EN EL CANCER DE MAMA

 La mama es fácil es muy complicado realizar un buen tratamiento con radioterapia
sobre la mama
 La radioterapia sólo mejora el control local de la enfermedad
 La toxicidad cardiaca es muy importante
 La IMRT no mejora nada  La IMRT es la técnica estrella de la radioterapia, y como
vimos el año pasado tiene muchas ventajas.

7.5. RADIOTERAPIA

 ¿Para qué?

8
 o Para mejorar el control local La irradiación impacta en la
o Para mejorar la supervivencia libre de enfermedad supervivenciaSe salva una vida por
o Para mejorar la supervivencia global cada cuatro recidivas evitadas.

 ¿A quién?
Aproximadamente 8 de cada 10 mujeres afectas de cáncer de mama reciben tratamiento en
algún momento de la evolución de su enfermedad ya sea como complemento tras la cirugía
conservadora en los estadios precoces, tras la cirugía en los estadios localmente avanzados, en
la afectación ganglionar, así como en los estadios metastásicos.
También se puede usar como tratamiento paliativo para controlar síntomas, como por ejemplo
el dolor causado por extensión de la enfermedad a nivel óseo.

 ¿Cómo?
La tecnología ha avanzado mucho en los últimos años. Hasta hace poco la radioterapia
causaba unos efectos secundarios importantes en los pacientes, pero gracias a las nuevas
técnicas (IMRT, SBRT, intraoperatoria, braquiterapia) se ha conseguido que la mortalidad
tóxica disminuya.

7.6. CONTRAINDICACIONES DE LA RT(IMPORTANTE)

 Contraindicación absoluta:en estos casos valorar mastectomía.
o Radioterapia previa en la mama o pared torácica
o RT durante el embarazo
o Microcalcificaciones difusas.
o Afectación amplia del tumor (tumor grande o límites imprecisos), que no se
pueda obtener un margen negativo con resultado estético adecuado.
o Margen patológico positivo.

 Contraindicación relativa: valorar mastectomía.

o Enfermedad de tejido conectivo con afectación de la piel (esclerodermia y
lupus).
o Tumores > 5cm
o Margen positivo focal.
o Mujeres con predisposición genética para cáncer de mama
 Aumento de recidivas locales y neoplasia contralateral.
 Valorar mastectomía bilateral profiláctica.

7.7. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA IN SITU (20-25%)

BSGC:
 Ca. In situ: cirugía conservadora + radioterapia externa (RTE) ( TTO
Biopsia
ESTANDAR)
Selectiva del
Ganglio
Ningún estudio aleatorizado se ha diseñado para confirmar si existe algún
Centinela
subbrupo de tan bajo riesgo en el que se puede evitar la RTE.
Con la RTE adyuvante se consigue disminuir el 50% de las recidivas.

 Ca. In situ muy extenso:Mastectomía+ BSGC+ reconstrucción inmediata.

El objetivo de este tratamiento es evitar la recidiva y prevenir el desarrollo del carcinoma

invasivo.

9
La mastectomía es un tratamiento muy efectivo en cuanto a supervivencia a largo plazo y
control local (la tasa de recurrencia es <1-2%). Es decir, estamos hablando de tasas de
curación del 98%.El mayor problema de las mastectomías es un problema de estética y
muchas veces las pacientes piden una reconstrucción de mama que es una cirugía laboriosa y
no exenta de complicaciones, por lo que se tiende a realizar una cirugía conservadora
Sin embargo, si la paciente no tiene problemas con los resultados estéticos de la mastectomía
y la prefiere, no estaría mal hacer la mastectomía aunque la cirugía conservadora sea la de
elección.
El tratamiento estándar de cirugía y RTE tienen una supervivencia global del 95%.
Con la RTE adyuvante se consigue disminuir el 50% de lasrecidivas (la mayoría invasivas).

En todos los casos es imprescindible realizar un buen estudio anatomo-patológico para

descartar focos de carcinoma infiltrante y para valorar los márgenes quirúrgicos (>10mm).

7.7.1. INDIVIDUALIZAR EL TTO

 En mujeres de alto riesgode recidiva el tratamiento complementario con RT es

obligatorio: Mujeres de <40 años, con margen positivo o próximo, ycomedonecrosis,
que son factores de mal pronóstico. El 50% de estos darán carcinoma infiltrante.

 En las de muy bajo riesgo de recidiva (mujeres mayores con CDIS de bajo grado y
tumores muy pequeños) antes se decía que se podía evitar la radioterapia. Pero a día
de hoy, ha habido un cambio y según el congreso americano SI SE TRATAN CON
RADIOTERAPIA.

*Respuesta a una pregunta de un alumno sobre la posibilidad de quimioterapia neoadyuvante

en el carcinoma in situ: los carcinomas “in situ”, son de lento crecimiento por lo que no
responden bien a la quimioterapia. A hormonoterapia sí.

7.7.2. TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO

¿Qué se le va a irradiar?

Volumen a irradiar:
 Glándula mamaria +/- boost(sobreimpresión o aumento de la dosis en el lecho
quirúrgico).
o No existen estudios randomizados sobre la utilización del boost en el
carcinoma in situ.
o No evidencia para proponer el boost como tratamiento standard.
 Valorar el boost sobre todo en el carcinoma in situde alto riesgo:en estos sí que se
pone.
 Márgenes positivos o próximos
 Mujeres jóvenes (< 45 años)
 Presencia de comedonecrosis

Dosis
2 opciones (cualquiera de las 2 es aceptable): no hay que saberse las dosis.

1) CLÁSICA:
Mama:46-50 Gy a 2 Gy/fracción en 23- 25 sesiones. + Boost: 10- 16 Gy a 2
Gy/fracción en 5-8 fracciones.

10
 2) HIPOFRACCIONAMIENTO (el que se usa en Basurto)
Mama:40.5 Gy,a 2,67Gy/fracción en 15 fracciones + Boost:3-6 fracciones de 2,67
Gyen 3-6 fracciones.

Para definir el volumen de la sobreimpresión podemos ayudarnos de clips quirúrgicos o del

seroma que marca la cavidad quirúrgica, de la cicatriz. También son útiles las pruebas de
imagen previas (mamografía, RMN). Las técnicas que podemos usar en la sobreimpresión son:
 Intraoperatoria
 RT externa
 Braquiterapia.

¿Cómo?Cualquiera de las 4 técnicas esválida.

- 3D tangencial (la clásica). Ejemplo: para tratar un tumor en pared torácica con una
técnica tangencial podríamos abordarlo.
- Segmentación de campos: se trata de segmentar el haz para que cada zona de la
mama reciba los haces que queremos(la más empleada en Basurto, es una IMRT
manejada por el especialista)
- IMRT (Radioterapia de Intensidad Modulada): nos permite modular el haz y hacer que
a cada zona llegue la cantidad que queramos.
- VMAT (campos en arco, la más moderna)
Como resumen del carcinoma in situ:
 Mastectomía NO radioterapia  reconstrucción mamaria.
 Cirugía conservadora SÍ radioterapia (pocas excepciones)

 Volumen Toda la mama +/- Boost

 Dosisclásica/ hipofraccionamiento

DEEP BREATH HOLD (Respiración profunda mantenida).En pacientes con cáncer de mama
izquierda, para intentar evitar la irradiación del corazón, se realiza un control del ciclo
respiratorio (gating). Para ello, se pide a la paciente que realice respiraciones profundas, se
estudia su ciclo respiratorio y se hace una curva del mismo. De este modo, es posible aplicar la
radioterapia solo en momentos concretos del ciclo respiratorio, en la parte alta de la curva
(que se corresponde con inspiración profunda) es donde más nos interesa poner el tratamiento
radioterápico ya que en este momento la pared torácica y la mama izquierda se encuentran
más alejadas del corazón y resto de órganos internos.Esto tiene especial importancia en
pacientes con afectación cardiaca previa.

11
 7.8. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA INFILTRANTE

Recordar que el carcinoma infiltrante estaba dividido en:

 Estadio precoz: estadio I, IIA y IIB (T2 N1)cirugía conservadora + RT +/-
QMneoadyuvante en casos seleccionados (con el oncotype se valorará la posibilidad de
tratamiento sistémico).
 Localmente avanzado:Estadio IIB (T3 N0), IIIA, IIIB y IIICcirugía + RT+ QM

7.8.1. ESTADIO PRECOZ

Las posibilidades de tratamiento que tenemos son:

 Cirugía conservadora + Radioterapia (TTO ESTANDAR)

 Mastectomía. En caso de:

o No candidatas a cirugía conservadora
o No candidatas a radioterapia
o La paciente rechaza la cirugía conservadora
 Quimioterapia neoadyuvante: En casos muy seleccionados (en estudios y ensayos
clínicos la mayoría)

7.8.1.1. TTO ADYUVANTE/ SISTÉMICO

Como tratamiento adyuvante, tras la cirugía, existen varias posibilidades:

 Tratamiento hormonal: se utiliza en los casos en que los receptores hormonales son
positivos y un ejemplo es el Tamoxifeno. La duración de los tratamientos hormonales
hoy en día es máximo 10 años.
 Quimioterapia: el tratamiento adyuvante con quimioterapia se administra a pacientes
con factores de alto riesgo:
o Grado histológico alto
o Tumores triple negativos
o Tumores grandes
o Afectación ganglionar

12
 o Oncotype: riesgo de recidivas alto (RS) EVITAR
SOBRETRATAMIENTOS
 Terapia dirigida:Tratamiento con el anticuerpo monoclonalTrastuzumab(Erceptin) en
pacientes con tumores HER2+ y mayores de 1 cm.

7.8.1.2. RADIOTERAPIA

En caso de cirugía conservadora.

En este estadio la radioterapia tiene como objetivo una disminución de las recidivas y un
aumento de la supervivenciaglobal. (IMPORTANTE)

Dos posibilidades:

1) Tratar la mama entera

2) Irradiación Parcial de la mama

1) Mama entera:Glándula mamaria +/- Boost

El volumen standard de irradiación tras cirugía conservadora (en el tratamiento conservador)
debe incluir todo el tejido mamario y la cicatriz de tumorectomía.

 ¿Cuándo añadir el boost? Pacientes de ALTO riesgo de recidiva:

- Mujeres < 50 años
- Invasión linfovascular
- Márgenes próximos al lecho quirúrgico
- Tumores de alto grado Independientemente de la edad
- Afectación ganglionar

BOOST: consiste en la sobreimpresión del lecho quirúrgico. Se ha demostrado que

consigue un mejor control local y una reducción del 41% de las mastectomías de rescate,
ya que las recidivas suelen producirse en la vecindad de la cavidad escisional y puede
haber focos residuales a 2 cm del lecho de tumorectomía.

Los métodos de radioterapia utilizados para el boost pueden ser:

- La radioterapia externa
- La braquiterapia (7- 8 Gy en una fracción)
La elección de la técnica depende del tamaño de la mama y de la localización del tumor y
los clips quirúrgicos.

 Técnica:(según la disponibilidad en cada centro, cualquiera es válida)

- 3D tangencial (la clásica)
- En el congreso americano (el que nos marca las pautas), se considera tratamiento
standard el uso de los campos tangenciales con IMRT en sus diferentes formas:
 Segmentación de campos: la más empleada en Basurto, tratamiento estándar
 IMRT
 VMAT (la más avanzada)

 En cuanto al fraccionamiento distinguimos dos tipos (ambas opciones estandarizadas):

o Clásico:

Mama:46-50,4Gy a 1,8-2Gy /fracciónen 23-28 sesiones

Boost:10-16 Gy a 2Gy/ fracción sobre el lecho quirúrgico.

13
 En total son unas 40 sesiones.

o Hipofraccionamiento: consiste en aumentar la dosis por fracción, disminuyendo el

número de fracciones y la dosis total. Se trata de dosis biológicamente
equivalentes. Permite obtener una respuesta tumoral y de toxicidad, similar al
fraccionamiento habitual.
El hipofraccionamientoMODERADOes el fraccionamientoESTÁNDAR en la irradiación
de la mama.
Los estudios están realizados en mujeres >50 añoscon ca. Mama en estadio precoz +
RH positivos.
Esquemas más utilizados:

42,5 Gy a 2,66 Gy/fracción en 16 sesiones sobre toda la mama

40,5 Gy a 2.67 Gy/fracción en 15 sesionessobre toda la mama
(En Basurto se usa este último)

Con el hipofraccionamiento (disminución del tiempo de irradiación) se persiguen 3

objetivos:
 Aumentar la comodidad para la paciente.
 Poder realizar la RT la semana después de la cirugía, antes de la QT y no
esperar hasta que ésta finalice.En el caso de no hipofraccionamiento se
realizaría de esta manera.
 Disminuir la carga de trabajo de las unidades de radioterapia y reducir
costes. Aunque no esté bienponerlo como criterio, en sanidad la reducción
de costes es un criterio a tener en cuenta también.
RADIOTERAPIA HIPOFRACCIONADA EXTREMA:
 FAST-FORWARD TRIAL (2020): ensayo publicado en 2020 sobre pacientes
muy muy seleccionados, pero es la tendencia.
 Ensayo prospectivo aleatorizado.
 En pacientes de bajo riesgo, tras cirugía conservadora o
mastectomía pT1-3p N0 – 1MO
 26 Gy en 5 fracciones de 5,2 Gy. En una semana se haría el
tratamiento
 Mejor tolerancia, menor toxicidad cutánea tardía y menor
resultado estético.

Hipofraccionamiento semanal: es un tipo reciente de hipofraccionamiento que consiste en una

única dosis semanal de 5-6,5 Gy, lo cual maximiza el confort y facilita el acceso al tratamiento
de RT a las pacientes de edad avanzada o con comorbilidades
importantesHipofraccionamientoEXTREMO (no es el estándar).

NOTA: NO HAY QUE APRENDERSE LAS DOSIS DE LOS TTOS. HAY QUE SABER EL
HIPOFRACCIONAMIENTO.

¿Por qué hipofraccionar?

 No hay diferencias en cuanto a recidiva local, a distancia, SLE y SG.
 Misma eficacia biológica en el tumor sin añadir toxicidad al tejido sano.
 Menor tiempo de tratamiento.
 Mejora la calidad de vida, el control locorregional y la toxicidad tardía.
 Mejor costo-efectividad

14
 Permite obtener una respuesta tumoral y de toxicidad, muy similar al
fraccionamiento clásico, pero con más confort para el paciente.
Los estudios están realizados en pacientes diagnosticadas de carcinoma de mama,
estadio precoz + receptores hormonales positivos + mujeres> 50 años.
No importa el tamaño de la mama y puede utilizarse en carcinoma intraductal,
para irradiación tras mastectomía (importante), en irradiación ganglionar y en
reconstrucción.

¿A quién se le puede hacer?A todos los pacientes

 Área ganglionar
¿Cuándo se irradia la axila?1 a 3 ganglios positivos.

Si es T1N0M0 NOhabría que hacer tratamiento axilar.

Si es T1N1M0SI habrá que hacer tratamientoaxilar.

Si se ha hecho linfadenectomía solo se irradiará el Nivel 3 y el

supraclavicular.
Si NO se ha hecho habrá que irradiar todas las áreas ganglionares de la
mama.

Se irradiaran con la misma dosis:

- 40,5 Gyfr 2,67 Gyfr
- 45-50Gy a 1,8 o 2Gy/fr (clásico)

2) Irradiación parcial de la mama (APBI):

o Se irradia el cuadrante afecto de la mama en una única sesión intraoperatoria o en
varias en una semana.
o Los estudios está realizados en mujeres con buen pronóstico, en estadios precoces.

El volumen irradiado es el lecho tumoral con un margen de 2 cm en una única sesión

intraoperatoria o en varias sesiones administradas durante 1 semana mediante radioterapia
externaSegún el profesor, “es el futuro del tratamiento radioterápico”( se emplea
actualmente)

La irradiación parcial se basa en el hecho de que las recidivas se producen sobre todo en la
vecindad de la cavidad escisional (el 85% en el mismo cuadrante) y de que los focos residuales
suelen localizarse a 2 cm del lecho de tumorectomía.
Sus objetivos son disminuir aún más el tiempo total de tratamiento manteniendo los
resultados de eficacia y de control, aumentando la dosis por fracción.

15
Los estudios (realizados en mujeres con buen pronóstico, en estadios precoces) han
demostrado que:
- No hay diferencias en recidiva local (3,4% vs 4,7%)
- No hay diferencias significativas en tasa de superviviencia
- Mejor resultado estético en el grupo APBI
- Similares tasas de toxicidad cutánea tardía(16% vs 11%)
- Control a distancia y supervivencia global (SG) es similar

No se puede realizar la irradiación parcial a todas las mujeres con cáncer precoz, sino que
existen unos criterios que hay que cumplir para ser candidato a este tipo de irradiación
Existen dos tipos de criterios diferentes: los de la ABS(europeos) y los de la ASTRO
(americanos)).
Si no cumple estos criterios la paciente debe entrar en un ensayo clínico para que se le realice
la irradiación parcial de la mama.

Criterios ABS
Edad >o= 50 años

Histología Carcinoma invasivo

ductal
Tamaño tumoral Lesión <3cms
Márgenes Margen esta negativo
por lo menos a 2mm
Afectación axilar No

Invasión linfovascular No

Las pacientes que cumplan Estos criterios serán las candidatas a irradiación parcial de la mama
después de haber sido sometidas a cirugía conservadora.
Existen varios métodos para llevar a cabo la irradiación parcial:

o Braquiterapia : empleada en casi todas las pacientes (excepto no candidatas)

 Intersticial:34 Gy en 10 fracciones de 3,4 Gy, 2 frac/día, en 5 días.

 Endocavitaria = Mamosite: 34Gy a 3,4 Gy/fracción e 10 sesiones, 2 frac/día en 5
días.Es un cateter con un balón que se introduce en el lecho quirúrgico lleno de litio y
se conecta al dispositivo en el que tenemos la fuente radiactiva.
 Intraoperatoria(desventaja: no se conoce la anatomía patológica definitiva). Es la más
estudiada. Se realiza irradiación parcial de la mama. Se ven más recidivas locales.

16
  Radioterapia externa:38.5 Gy en 10 fracciones, 2 veces al día, por lo que en una
semana se ha completado el tratamiento.

En Basurto se hace la braquiterapia intersticial (sobretodo) o la radioterapia externa. Se hace

una planificación del paciente y se ve cual es la dosis más óptima para su caso. En base a eso
se elegirá o la braquiterapia intersticial o la RTE.

La irradiación parcial de la mama nos permite todo el tiempo de tratamiento del paciente con
cirugía y quimioterapia. Hoy en día el tratamiento standard es primero cirugía, posteriormente
4 o 6 ciclos de quimioterapia (3 o 4 meses de tratamiento) y a las 3 semanas de acabar la
quimioterapia se empieza con el tratamiento de radioterapia. Con la irradiación total esto
cambia, ya que esta se realiza antes de la quimioterapia (va a tener la misma efectividad), por
lo que al no esperar tanto tiempo para realizar la radioterapia aumenta el control local.

RESUMEN:
El orden del tratamiento en función del estadio es MUY IMPORTANTE

 En estadios precoces se comenzará con cirugía, posteriormente con tratamiento

sistémico y finalmente con radioterapia.

Cx Tto Sistémico RT
 En estadios localmente
avanzados se comenzará con
tratamiento sistémico,
posteriormente con cirugía y
finalmente con radioterapia
neoadyuvante

Tto. Sistémico Cx RT NEOADYUVANTE

 En
estadios

metastásicos se empleará un tratamiento sistémico y un tratamiento local del tumor

primario
Tto.Sistemico + Tto local del tumor
1º

17
 7.9. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA INFILTRANTE LOCALMENTE
AVANZADO

Existen dos posibilidades para el tratamiento del carcinoma infiltrante de mama localmente
avanzado:
- Tendencia actual: quimioterapia neoadyuvante, cirugía y radioterapia.
- Tratamiento clásico: mastectomía o cirugía conservadora en casos seleccionados,
linfadenectomía y radioterapia o quimioterapia.

El tratamiento estándar continúa siendo la mastectomía con linfadenectomía axilar, a lo que es

posible sumar radioterapia y/o quimioterapia.

7.9.1. TRATAMIENTO CON NEOADYUVANCIA

En este momento, la tendencia es la quimioterapia neoadyuvante, siempre y cuando sea

posible. Este esquema consiste en administrar una quimioterapia adyuvante, seguida de una
cirugía y, finalmente, radioterapia. Esta terapia permite estudiar la respuesta del tumor al
tratamiento:
- Respuesta favorable: el pronóstico es mejor y, por tanto, es posible realizar una cirugía
conservadora con linfadenectomía axilar o BSGC.
- Respuesta desfavorable: se realiza mastectomía con linfadenectomía axilar.

En caso de tratarse de un tumor HER-2 positivo, se añade trastuzumab concomitante a la

quimioterapia neoadyuvante, lo que tiene una respuesta especialmente satisfactoria.

Después de la QT neoadyuvante, se plantea el tipo de tratamiento quirúrgico, en el cual se

consideran dos opciones:

1) Si la cirugía conservadora es posible, posteriormente se realiza un tratamiento con

radioterapia planificada según las características del tumor previas a la quimioterapia. En el
cáncer de mama localmente avanzado, no se aplica irradiación parcial. Las dosis y el
fraccionamiento utilizados son los siguientes:

- Fraccionamiento clásico: 46-50 Gy a 2 Gy por fracción. Incluye la mama con o sin áreas
ganglionares y se añade un boost de 10-16 Gy.

- Hipofraccionamiento: 40,5 Gy a 2,67 Gy por fracción en 3-6 fracciones. Incluye la mama

con o sin áreas ganglionares, a lo que se le suma un boost de 3-6 fracciones de 2,67 Gy.

2) En caso de realizar una mastectomía, las dosis de radioterapia son las siguientes:

- Fraccionamiento clásico: 50-50,4 Gy a 1,8-2 Gy por fracción. En este caso, se trata la pared
torácica con o sin áreas ganglionares. En caso de margen positivo, se añade un boost.

- Hipofraccionamiento: 40,5 Gy a 2,67 Gy por fracción. Se aplica sobre la pared torácica con
o sin áreas ganglionares. Si se precisa, se añade un boost de 3-6 fracciones de 2,67 Gy.

En la actualidad, casi siempre se recurre al hipofraccionamiento.

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A la hora de irradiar, si no hay mama se irradia la pared como si lo fuero y con vaciamiento de
cadenas ganglionares si precisa.

RTE:
o Irradiación de niveles axilares I, II y cadena mamaria interna:
 Enfermedad axilar voluminosa
 Linfadenectomía insuficiente o sin linfadenectomía
 Afectación radiológica o histológica demostrada de la cadena mamaria interna
 Riesgo de cardiopatía

o Niveles axilares:
 I: borde externo del pectoral menor y vena
axilar por arriba.
 II: inferior al pectoral menor entre los bordes
interno y externo.
 III o infraclavicular: zona entre borde medial del
pectoral menor, vena axilar (por arriba) y 1º
costilla y clavícula (por medial).

7.9.2. TRATAMIENTO CON MASTECTOMÍA Y LINFADENECTOMÍA AXILAR

Además de la mastectomía y la linfadenectomía axilar, existe posibilidad de realizar

radioterapia, la cual se decide según las características del tumor antes del tratamiento. Está
indicada en los siguientes casos:
- Tumor mayor de 5cm
- Ganglios positivos
- Márgenes positivos

El fraccionamiento es el mismo que el utilizado en el caso de realizar adyuvancia seguida de

mastectomía, es decir:

- Fraccionamiento clásico: 50-50,4 Gy a 1,8-2 Gy por fracción. Debe incluir la pared torácica
con o sin áreas ganglionares. En caso de margen positivo, se añade un boost.

- Hipofraccionamiento: 40,5 Gy a 2,67 Gy por fracción. Se realiza sobre la pared torácica con
o sin áreas ganglionares. Si se precisa, se añade un boost de 3-6 fracciones de 2,67 Gy.

La irradiación de la cadena mamaria interna solo se realiza cuando existe afectación

radiológica o histológica demostrada. No obstante, es un tema controvertido. Además, no se
recomienda si hay riesgo de infarto de miocardio.

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 7.9.2.1. TRATAMIENTOS ADYUVANTES

Como tratamiento adyuvante, además de la radioterapia, se dispone de las siguientes opciones

terapéuticas:

- Quimioterapia: se realiza en pacientes que no hayan realizado neoadyuvancia.

- Tratamiento hormonal: se realiza cuando los receptores son positivos.

- Trastuzumab: se añade en tumores HER-2 es positivos durante 1 año.

7.9.3. TRATAMIENTOS PALIATIVOS

Entre los tratamientos paliativos en el cáncer de mama localmente avanzado, se encuentran
los siguientes:
o Tratamiento hormonal: en pacientes no candidatos a cirugía y conRHpositivos.
o Cirugía
o Radioterapia paliativa

7.9.4. SIMULACIÓN

La simulación para el tratamiento radioterápico se realiza habitualmente en decúbito supino.

La excepción la constituyen las mamas pequeñas, cuyo tratamiento se realiza en decúbito
prono. Se debe hacer inclinación del tórax hasta conseguir un ángulo en el que el tórax quede
paralelo a la mesa y las manos por encima de la cabeza, dejando así la mama libre para
abordarla. Las manos se colocan en la nuca y se realiza un escáner de simulación.

Tras la planificación, se obtienen las curvas de dosimetría, que marcan la radiación aplicada en
cada región. La curva del 95% debe englobar la mama completa.

7.9.5. ÓRGANOS DE RIESGO

Los órganos de riesgo en el tratamiento con radioterapia de la mama son:

- Corazón: por cuestiones anatómicas, órgano principal de riesgo en irradiación de mama
izda
- Pulmones
- Mama contralateral
- Médula: cuando se tratan las áreas ganglionares.
- Hígado
- Tiroides

7.9.6. BOOST CON BRAQUITERAPIA

El boost con braquiterapia se realiza con 192Ir. Presenta las siguientes ventajas y desventajas:

- Ventajas:
o Disminución de la dosis en los órganos de riesgo
o Disminución de la dosis en la piel

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 o Fracción única

- Desventajas:
o Invasividad: es una técnica invasiva.
o Mayor dificultad para colocar las agujas en mamas pequeñas

Lo primero que hay que hacer es anestesiar bien.

7.9.7. TOXICIDAD

La toxicidad que cabría esperar en un tratamiento con radioterapia de la mama incluye:

- Aguda: radiodermitis o epitelitis. Se da a partir de los 25-30 Gy y no existe ningún

tratamiento que evite su aparición. Para paliar sus efectos, se utilizan cremas hidratantes,
corticoides tópicos… También puede producir astenia.

- Crónica:

o Cutánea:
 Telangiectasias: son muy infrecuentes actualmente.
 Cambios de pigmentación
 Fibrosis cutánea, edema

o Cardiovascular: aparece al irradiar la mama izquierda.

 Infarto agudo de miocardio
 Valvulopatías
 Pericarditis
 La asociación de QT puede aumentar la toxicidad

o Pulmonar: neumonitis. Influyen el volumen irradiado y la función respiratoria

previa, así como la asociación de QT.

o Segundas neoplasias: son raras (menos de 2/1000). Destacan los sarcomas de

partes blandas.

o Otros: aparecen en relación con el volumen irradiado y tienen baja incidencia.

 Plexopatía braquial
 Fractura costal
 Linfedema

En la mayoría de los casos, aunque con especial importancia en el área cardiovascular, la

toxicidad aumenta en caso de asociación con quimioterapia.

7.10. CONCLUSIONES
o El CDI es el tipo histológico más frecuente y la presentación de lesión
asintomática en PDPCM es la más habitual.
o El tratamiento radioterápico es uno de los pilares del manejo del cancer de
mama que ha de ser multidisciplinar.

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 o RT en ca. Infiltrante precoz disminuye las recidivas y aumenta la
supervivencia global.
o La cirugía conservadora + RT permite mejorar la calidad de vida de las
pacientes con un satisfactorio resultado cosmético final.
o El hipofraccinamiento es el fraccionamiento estándar.
o Las nuevas tecnologías mejoran la distribución de dosis y la calidad global de
tratamientos con impacto positivo.

7.11. RESUMEN

- La cirugía conservadora tiene una supervivencia a largo plazo equivalente o superior a la

mastectomía, por lo que es el tratamiento estándar en etapas tempranas del cáncer de
mama.

- El beneficio de la irradiación ganglionar en términos de sobrevida libre de enfermedad y

supervivencia global está claro cuando existen más de 4 ganglios afectos o en tumores T4.
No obstante, en caso de 1-3 ganglios positivos, también se debe considerar la radiación.

- Las indicaciones de radioterapia tras la terapia sistémica primaria se establecen en función

del estadio clínico cTNM.

- La irradiación de la cadena mamaria interna tiene una indicación clara si los ganglios están
afectos clínica o histológicamente y en caso de afectación axilar en tumores mediales.

- El hipofraccionamiento es el fraccionamiento estándar en la irradiación de la mama.

La irradiación parcial de la mama es un esquema que constituye, en pacientes seleccionados,

una alternativa a la radioterapia de la mama completa

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