FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES

PERSONA NATURAL

CLIENTE GARANTE Vigente desde abril 2017

La información aquí descrita será considerada como confidencial y es solicitada para cumplimiento de la Resolución N° JB-2012-2147 emitida por la Superintendencia de Bancos
de carácter obligatorio. No deben existir campos en blanco, de no poseer cierta información, escribir N/A.

FAVOR SÍRVASE LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA

DATOS BÁSICOS

Primer Apellido: Segundo Apellido:

Nombre(s): Ocupación:
día mes año

Ciudad y Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:

Tipo de Identificación: C.C. PAS. RUC OTRO Nro. Identificación:

Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Unión Libre Separación de Bienes: SI NO
INFORMACIÓN PARA EXTRANJEROS
día mes año día mes año

Para pasaporte llenar lo siguiente: Fecha de Expedición Pasaporte: Fecha Caducidad Pasaporte:
día mes año

Estado Migratorio o Código de Visa (Según pasaporte): Fecha Último Ingreso al país
DATOS DEL CÓNYUGE

Apellidos y Nombres:

Tipo de Identificación: C.C. PAS. RUC OTRO Nro. Identificación:

DIRECCIÓN DE DOMICILIO

País: Provincia: Cantón:

Ciudad: Sector: Referencia:

Dirección (Calle Principal, N°, Transversal):

Correo Personal: Telf. Domicilio: Celular:

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA O NEGOCIO DONDE TRABAJA

País: Provincia: Cantón:

Ciudad: Sector: Referencia:

Dirección (Calle Principal, N°, Transversal):

Correo Laboral: Telf. Oficina:

DATOS DE ENTREGA DE PÓLIZA

Dirección para entrega de Factura: Domicilio Trabajo Otra

Si es Otra especifique:

País: Provincia: Ciudad:

Dirección (Calle Principal, N°, Transversal):

FACTURACIÓN ELECTRÓNICA
Con conocimiento de las disposiciones del SRI, bajo mi responsabilidad, declaro la dirección de correo electrónico a través de la cual se me notificará sobre la facturación
por la emisión de pólizas a mi favor:

Correo de facturación:

INFORMACIÓN DE ACTIVIDAD ECONÓMICA / NEGOCIO

Tipo de Act. Económica: Empleado Privado Empleado Público Negocio Propio Jubilado Estudiante Ama de Casa

Nombre de la Empresa: Actividad de la Empresa:

Cargo: Años de Experiencia: años

 INGRESOS Y EGRESOS MENSUALES

Ingresos Propios (Act. Económica Principal): Alquiler, movilización, Educación:

Ingresos Cónyuge(Act. Económica Principal): Alimentación, salud y vestuario:

Total de Ingresos Mensuales: Total Egresos Mensuales:

¿Posee ingresos diferentes de la actividad principal?: SI NO Si su respuesta es Sí llene la siguiente información

Ingresos Diferentes de la actividad principal: USD. Fuente de Otros Ingresos:

SITUACIÓN FINANCIERA DEL CLIENTE Y/O ASEGURADO

Información que aplica para clientes con suma asegurada mayor a USD $50.000

Total Activos: Total Pasivos:

REFERENCIAS
Información obligatoria para ramos de Fianzas/Garantías y para clientes con Suma Asegurada mayor a USD $200.000 (Ramos Generales)

REFERENCIAS PERSONALES

1) Nombres y Apellidos:

Parentesco: Teléfono(s):

2) Nombres y Apellidos:

Parentesco: Teléfono(s):

REFERENCIAS BANCARIAS

1) Institución Financiera:

Tipo: Número:

2) Institución Financiera:

Tipo: Número:

ESTADO DE SITUACIÓN FINANCIERA (Obligatorio únicamente para ramos de Fianzas/Garantías)

ACTIVOS PASIVOS

Saldo en Bancos Deudas a favor de bancos y otras inst. financieras (8)

Cuentas por Cobrar (1) Deudas con tarjetas de crédito (9)

Inversiones (2) Deudas a casas comerciales (10)

Acciones, bonos, cédulas (3) Otras deudas a corto plazo

Bienes raíces urbanos / rurales (4) Subtotal corto plazo:

Maquinaria y equipo (5) Préstamos hipotecarios (11)

Vehículos (6) Préstamos a largo plazo

Otros Activos (7) Subtotal largo plazo:

TOTAL GENERAL DE ACTIVOS: TOTAL GENERAL DE PASIVOS:

 DETALLE DE ESTADO DE SITUACIÓN FINANCIERA

Detalle #1 Principales Deudores Concepto Saldo US$

Cuentas por Cobrar $

$
Detalle #2 Banco / Institución Plazo Valor Nominal US$

Inversiones $

$
Detalle #3 Descripción Valor Nominal US$

$
Acciones, bonos,
cédulas $

$
Detalle #4 Dirección Hipotecada Valor Nominal US$

SI NO $
SI NO $
Bienes raíces SI NO $
urbanos / rurales
SI NO $
SI NO $
SI NO $
Detalle #5 Descripción Año Prenda Valor Nominal US$

SI NO $
Maquinaria y equipo SI NO $
SI NO $
Detalle #6 Marca Modelo Año Prenda Valor Nominal US$

SI NO $
Vehículos SI NO $
SI NO $
Detalle #7 Descripción Valor Nominal US$

$
Otros Activos
(Mercadería,
Semovientes, Otros)
$

$
Detalle #8 Banco Saldo US$ Detalle #9 Institución Saldo US$

Deudas a favor de
Deudas a tarjetas
bancos y otra
de crédito
inst. financieras

Detalle #10 Casa Comercial Saldo US$ Detalle #11 Institución Saldo US$

Deudas a casas Préstamos

comerciales hipotecarios
 DETERMINACIÓN DE PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA

SI NO
Usted, su cónyuge, pariente o colaboradores cercanos hasta el segundo grado de consanguinidad y primero de afinidad (ejemplo: abuelos, padres, hijos, hermanos, tíos, primos, suegros, cuñados)
desempeñan o han desempeñado funciones públicas a partir del grado 4 determinado en la "Escala de remuneración mensual unificada del nivel jerárquico superior" del Ministerio de Relaciones Laborales
en el último año, como por ejemplo: Presidente, Vicepresidente, Ministro, Secretario Nacional, Viceministro, Subsecretario, Director General, Director Nacional o autoridades de control; o que, sin ocupar
cargo público alguno tiene injerencia política a nivel nacional o internacional.

DECLARACIÓN JURAMENTADA DE ORIGEN DE FONDOS Y ACEPTACIÓN DEL ASEGURADO

1. Declaro (amos) que los datos consignados en el presente formulario son verídicos y autorizo (amos), en forma expresa, a Oriente Seguros S.A. para que obtenga, de cualquier fuente de información,
incluidos los Buros de Crédito, mi (nuestra) información de riesgos crediticios. De igual forma autorizo (amos) a referir y/o publicar información de mi (nuestro) comportamiento crediticio en los Burós de
Crédito legalmente autorizados por la Superintendencia de Bancos.

2. Conocedor (es) de las penas de perjurio, declaro (amos) que el origen de los valores cancelados a Oriente Seguros S.A., por la (s) prima (s) producto de la (s) póliza (s) adquirida (s), son y provienen de
actividades lícitas.

3. Conocedor (es) de las disposiciones del Artículo 3 de la Ley de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y Financiamiento de Delitos, autorizo expresamente a Oriente
Seguros S.A. a realizar los análisis, verificaciones y consultas que considere necesarias. Renuncio a instaurar, cualquier tipo de acción civil, penal o administrativa en contra de Oriente Seguros S.A., sus
funcionarios, empleados y autoridades.

día mes año

Ciudad y Fecha
Firma del Cliente

PARA USO DE LA ASEGURADORA

Nombre del Corredor: Suma Asegurada Total: USD.

Ramos: Vehículos Generales Fianzas Estado: Nuevo Renovación

DOCUMENTOS REQUERIDOS

Para sumas aseguradas inferiores a USD. $50.000,01 adjuntar:

Copia de cédula de identidad, pasaporte o documento de identificación.

Copia de papeleta de votación o certificado de empadronamiento.
Copia de cédula de identidad, pasaporte o documento de identificación del cónyuge o conviviente.
Copia de papeleta de votación o certificado de empadronamiento del cónyuge o conviviente.
Copia de uno de los recibos de cualquiera de los servicios básicos.

Para sumas aseguradas iguales o superiores a USD. $50.000,01 adjuntar:

Confirmación de pago del Impuesto a la Renta del año inmediato anterior o constancia de la información publicada por el SRI.

Para sustentación del patrimonio adjuntar CLIENTE / GARANTE (Ramos de Fianzas/Garantías):

Copia de matrículas de vehículos

Impuestos prediales de los últimos años
Certificados Bancarios
Certificados de Inversiones
Otros documentos que sustenten el patrimonio