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    F I C H A M e D I C A Nivel Inicial y Primario

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    Este documento es una ficha médica para estudiantes que contiene información personal como nombre, fecha de nacimiento, grupo sanguíneo y contacto de emergencia. También incluye detalles sobre vacunas, enfermedades previas, alergias y actividades que no pueden realizar por razones médicas. Al final hay certificados de aptitud física y juramento de los padres sobre la veracidad de los datos brindados.

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    f i c h a m e d i c a Nivel Inicial y Primario

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    INSTITUTO “SAN JOSÉ”

    INICIAL – PRIMARIO-SECUNDARIO
    AV. SAN MARTÍN 6832 - TEL. 4501-1125
    1419 C.A.B.A.
    WWW .INSTITUTOSANJOSEFIC.EDU.AR

    FICHA MEDICA

    APELLIDO Y NOMBRE:______________________________________________
    TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO:___________________________________
    FECHA DE NACIMIENTO:____/____/_____ EDAD:_______ SEXO:___________
    DOMICILIO DE LOS PADRES O RESPONSABLES:________________________
    EN CASO DE URGENCIA AVISAR A:__________________ TEL:_____________
    GRUPO SANGUINEO:____________ FACTOR Rh: (___)
    OBRA SOCIAL:____________________SOCIO N°___________TEL:__________

    o VACUNAS (Adjuntar fotocopia de certificados de vacunación sólo para los alumnos que
    ingresan a Primer Grado o que son nuevos en el colegio)

    o ENFERMEDADES QUE PADECE O PADECIÓ (Marcar con un círculo)

    Sarampión Otitis Escarlatina Celíaco


    Varicela Bronquitis Meningitis Epilepsia
    Tos convulsiva Hernias Asma
    Paperas Sinusitis Problemas neurológicos
    Cardiopatías Diabetes Reumatismo
    Otras:__________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________

    o ANTECEDENTES DE INTERÉS

    Operaciones:____________________________________________________________________

    Traumatismos / fracturas___________________________________________________________

    ¿Toma alguna medicación? SI_____ NO_____ Diagnóstico:________________________

    ¿Es alérgico?____ ¿A qué?_________________________________________________________

    ¿Cómo lo evita?__________________________________________________________________

    ¿Sufre de diabetes?____¿Tiene problemas de coagulación?_______________________________

    o SEÑALAR ACTIVIDADES QUE EL NIÑO NO DEBA REALIZAR EXCLUSIVAMENTE POR


    PRESCRIPCIÓN MÈDICA.

    o Observaciones que Ud. crea conveniente realizar:________________________________


    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________

    Buenos Aires,………………………………

    APTO FISICO

    Certifico haber examinado a ……………………………………………………. DNI..……………………


    Quien se encuentra en condiciones físicas para realizar resistencia aeróbica, actividades
    gimnásticas y deportivas.
    Para ser presentado ante las autoridades del Instituto…………………………………………………….
    Buenos Aires,……… del mes de……………………….. de 20….

    ………………………………. …………..…………………………..
    Firma del Profesional Sello Aclaratorio y N° de Matrícula

    Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración jurada y se
    ajustan a la realidad. Asimismo, me comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar alguno de
    ellos.

    ………………………………... ………………………………………
    Firma del Padre, Madre o Tutor Aclaración

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