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    Ficha Completa de Datos Del Entrevistado

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    FICHA DE DATOS PERSONALES

    DATOS PERSONALES DEL MENOR FECHA

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

    FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

    DÍA MES AÑO PAÍS DEPARTAMENTO DISTRITO

    EDAD DNI

    Nº TELÉF. DOMICILIO Nº TELÉF. CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

    DOMICILIO ACTUAL

    AVENIDA/CALLE/PASAJE/JIRÓN/URB/CIUDAD

    VIVE CON:
    PADRES HERMANOS(AS) FAMILIARES

    GRADO DE ESTUDIOS

    MOTIVO DE CONSULTA:

    EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PROBLEMAS DE ANSIEDAD


    DIFICULTADES DE APRENDIZAJE PROBLEMAS DE SUEÑO
    PROBLEMAS DE CONDUCTA PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN
    PROBLEMAS DE AUTOESTIMA CONTROL DE ESFÍNTERES
    DIVORCIO DE PADRES TRASTORNO ADAPTATIVO (ESTRÉS)
    PROBLEMAS DE FAMILIA PROBLEMAS DEL ESTADO DE ANIMO
    PROBLEMAS DE LENGUAJE PROBLEMAS DEL DESARROLLO
    PROBLEMAS DE VIOLENCIA PROBLEMAS DE INTERACCIÓN SOCIAL
    ORIENTACIÓN VOCACIONAL PROBLEMAS DE ADICCION

    PEDIDO - DEMANDA (EXPLICITA, IMPLÍCITA)

    DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA


    FICHA DE DATOS PERSONALES

    DATOS PERSONALES FECHA

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

    FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

    DÍA MES AÑO PAÍS DEPARTAMENTO DISTRITO

    EDAD DNI

    Nº TELÉF. DOMICILIO Nº TELÉF. CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

    DOMICILIO ACTUAL OCUPACIÓN/ TIEMPO

    AVENIDA/CALLE/PASAJE/JIRÓN/URB/CIUDAD

    VIVE CON:
    PADRES HERMANOS(AS) FAMILIARES HIJOS

    DATOS PERSONALES FECHA

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

    FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

    DÍA MES AÑO PAÍS DEPARTAMENTO DISTRITO

    EDAD DNI

    Nº TELÉF. DOMICILIO Nº TELÉF. CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

    DOMICILIO ACTUAL OCUPACIÓN/ TIEMPO

    AVENIDA/CALLE/PASAJE/JIRÓN/URB/CIUDAD

    VIVE CON:
    PADRES HERMANOS(AS) FAMILIARES HIJOS

    ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL:


    SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)
    ENAMORADO(A)
    TIEMPO: TIEMPO: TIEMPO: TIEMPO: TIEMPO:

    TIPOLOGÍA FAMILIAR
    F. MONOPARENTAL F. EXTENSA F. RECONSTRUIDA F. NUCLEAR

    PEDIDO - DEMANDA (EXPLICITA, IMPLÍCITA)

    DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA


    FICHA DE DATOS PERSONALES

    DATOS PERSONALES FECHA

    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

    FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

    DÍA MES AÑO PAÍS DEPARTAMENTO DISTRITO

    EDAD DNI

    Nº TELÉF. DOMICILIO Nº TELÉF. CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

    DOMICILIO ACTUAL

    AVENIDA/CALLE/PASAJE/JIRÓN/URB/CIUDAD

    VIVE CON:
    PADRES HERMANOS(AS) FAMILIARES HIJOS

    MOTIVO DE CONSULTA:

    EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DIFICULTADES DE RELACION AFECTIVA


    TRASTORNO ADAPTATIVO (ESTRÉS) PROBLEMAS DE ALIMENTACION
    PROBLEMAS DEL ESTADO DE ANIMO PROBLEMA DE DETERIORO COGNITIVO
    PROBLEMAS DE AUTOESTIMA DISFUNCION SEXUAL
    PROBLEMA DE ANSIEDAD PROBLEMAS DE VIOLENCIA
    PROBLEMAS DE PAREJA DIFICULTADES DE INTERACCION SOCIAL
    PROBLEMAS DE ADICCION DIFICULTADES DEL AUTOCONTROL
    PROBLEMAS DE ABUSO DE SUSTANCIAS ORIENTACIÓN Y CONSEJERIA PSICOLÓGICA
    PROBLEMAS DE CRIANZA FAMILIAR

    VIVE CON: OCUPACIÓN/ TIEMPO


    PADRES HERMANOS(AS) FAMILIARES

    LA VIVIENDA ES:
    PROPIA PADRES ALQUILADA OTRO

    INFRAESTRUCTURA – SATISFACCIÓN VIVIENDA (SI-NO) PERCEPCIÓN DE SU ZONA HABITACIONAL


    ADECUADA SERVICIOS BÁSICOS SEGURIDAD RELACION CON VECINOS

    ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL:


    SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)
    ENAMORADO(A)
    TIEMPO: TIEMPO: TIEMPO: TIEMPO: TIEMPO:

    TIPOLOGIA FAMILIAR
    F. MONOPARENTAL F. EXTENSA F. RECONSTRUIDA F. NUCLEAR

    PEDIDO - DEMANDA (EXPLICITA, IMPLÍCITA)

    DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

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