Sangrado uterino normal, cuando estudia eso, aprende bastante cosas practicas, cualquier duda o

pregunta al final pueden apuntarla por ahí y hablamos de eso

No hay una definición realmente concreta, sin embargo se sabe que las mujeres tiene ciclos menstruales
regulare, que por lo general duran 28 dias -+´7 dias

Y estos ciclo se repiten con esta frecuencia

Sangrado de 5 dias

Menor de 80 ml

Si se sale de estos parámetros se considera un sangrado uterino anormal

Puede ser agudo si se considera que ese sangrado es lo suficientemente abundante para que la mujer re
quiera atención en ese momento justo para evitar que tenga perdidas adicionales

O cronico si la paciente tiene un sangrado pero es mas leve y si ha persistido en los últimos 6 meses ,

Hay muchos términos que van a leer en los libros

Y REALMENTE SE QUIEREN DEJAR DE USAR, SON TERMINOS AMBIGUOS, LA IDEA ES ELIMINARLOS POCO
A POCO.

Los vamos a seguir escuchando probablemente por varios años, pero la idea es que estos términos
dejen de usarse en el futuro,

Sin embargo estos términos que son

Menorragia e hipermenorrea, básicamente son términos intercambiables, los dos significan lo mismo.

Metrorragia, cualquier sangrado fuera del periodo mentrual,

Tal vez solo un dia, un episodio, pero es un sangrado que no esta dentro de su periodo menstrual,

Hipomenorrea/oligomenorrea que también son términos intercambiables, y se refiere a la menstruación

escasa, ya que tenga muy poquita sangre o pase mucho tiempo sin menstruar y de vez en cuando tenga
la menstruación y después no y después si

Polimenorrea es mas frecuente, le vienen 2 veces al mes y es muy regular con este patron que se sale de
lo establecido.
Entonces lo que se quiere cambiar es que cuando uno describe, el ciclo o el problema que esta teniendo
la paciente,

Que uno lo haga meramente descriptivo, lo ideal es que uno se la sepa

Ej:

Ciclos regulares 28 x 4 sangrado ligero

Esto significa que la pct cada 28 dias menstrua y el sangrado lo considera ligera

Ligero debemos saber que es menos de 5 ml

Copioso o abundante mayor a 80 ml

Normal es que caiga entre los dos cualquiera de los ciclos

Duración rara vez, la alteración,

Lo raro es cuando es muy prolongada, que es mayor a 8 dias.

En cuanto a la menstruación la vamos a clasificar como frecuente

Ciclos de 24 dias o menos será frecuente

Infrecuente es mas de 38 dias

Entre estos 2 son normales

Usualmente casi todas andan alrededor de los 28-30

AMENORREA PASA MAS DE 3 CICLOS CONSECUTIVOS SIN SANGRAR

REGULARIDAD – paciente si esta dentro del rango esta bien

Regularidad, variación entre menos 7 y 9 dias entre todos los ciclos

Irregularidad seria ciclos que cambie mas de 10 dias uno y otro,

Ahora en cuanto al sangrado es un poco difícil,

Muy subjetivo decir si están sangrando mucho o poco

Métodos de cuantificación
Toallas, cuantas toallas se cambia, ej. 3 toallas en 3 dias y que el 4to dia bla bla bla

Tampones,

Coagulos

Uno suma los puntos que le dan

Cuando la paciente hace mas de 100 puntos de ciclomenstrual es mas de 80ml y se considera sangrado
uterino anormal

Copa menstrual, es otro método.

Calendario menstrual también es otro método,

Sangrado uterino anormal no es tan raro, puede afectar entre el 10 y 30% de todas las mujeres
Por que la paciente tiene un sangrado uterino anormal?

Que pasa que puede fallar

El útero tiene su irrigación de 2 arterias importantes, la uterina y las ováricas. Que vienen de la aorta y
no son el aporte principal pero son importante porque se anastomosan con la uterina, forman las
arterias arcuatas que después se subdividen en radiales y las radiales generan las arterias basales que
después son las que pasan directo al endometrio, EL Endometrio que es la capa de adentro del útero es
la que todos los meses crece y se cae, el endometrio tiene una capa basal que esta que se ve mas
oscura, y una capa funcional – esta es la que se ve influenciada en todo el ciclo ovarico, y es la que
cambia conforme va avanzando el ciclo, hay unas un poco pequeñas en menos cantidad y estas mismas
van avanzando conforme el endometrio pasa a las estapas secretoras que ya es después de la ovulación,
al igual que la vasculatura, que va modificándose conforme avanza el ciclo menstrual.

Algo muy importante es que la progesterona que es la hormona que entra en juego cuando apenas
ocurre la ovulación como ya hemos visto el ovulo los primero 14 dias se produce estrógeno y a partir
del dia 14 que ya salió el ovulito empiezan a salir ambos, estrógeno y progesterona hasta el final delciclo
que es cuando ya el ovario si no hay embarazo el cuerpo luteo se atrofia, ya no hay estrogeo y
progesterona, y todo el endometrio que había crecido se viene abajo en la menstruación

Que es lo que hace la progesterona que es tan importante?

Tiene un papel de sosten a nivel del endometrio,

Entran linfocitos, células plasmáticas citoquinas, que están con ganas de destruir todo, pero la
progesterona lo frena

Y ese es el papel antiinflamatorio que se le da a la progesterona en la segunda etapa del ciclo menstrual

Entonces la progesterona mientras este presente, hace que todas las células inflamatorias esten
tranquilas.

Y cuando desaparece, todas estas enzimas empiezan a liberar este montón de sustancia que lo que
hacen es autodigerir toda esta capa endometrial

Hay áreas de necrosis, hipoxia y todo empieza a salir en forma de menstruación

TODO ESTO SUCEDE EN LA CAPA FUNCIONAL

De la capa basal nace la capa duncional

Entonces cuales son las etiología de sangrado uterino anormal?

Hay un montón de causas, y varian con la edad de la paciente

Esta imagen pone en grupos de edad.

Bebe recién nacida con sangrado, es porque se quedo sin los estrógenos de la mama, y responde a los
estrógenos de la mama

Cuando son niños entre 0-10 años es un cuerpo extraño, Se coloque algo a nivel vaginal, el trauma,
Infecciones, tumores ováricos, hay una variante de los sarcomas,
Empezando a la adolescencia inicio de la menstruación, el sangrado es irregular y todo eso es normal de
parte de la maduración del eje de la hipófisis

Coagulopatías, infecciónes, complicaciones del embarazo,

Adolescencia hasta los 50 años, la causa mas común es la anovulación, anovulación crónica por
cualquiera de las causas, que vimos en amenorrea. Y después se manifiesta como sangrado uterino
anormal

El uso de anticonceptivos, producen sangrados inesperados, sangrado intermenstrual o no esperado,

complicaciones embarazo, infecciones, trastornos endocrinos.

Cerca de la menopausia, hay sangrado irregular, es mas común hiperplasia endometrial o un cancer
ginecologico y en las pacientes que tienen aun mas edad, la terapia de reemplazo hormonal, o la atrofia
simplemente porque la resequedad puede causar sangrado.
Como clasificar?

CLASIFICACION DE LA FIGO

Todo mundo la utiliza, uno tiene que saber que tipo de patología corresponde a cada una de las siglas y
asi abarca las principales causas, de sangrado uterino anormal de una mujer

PALM SON LAS ESTRUCTURALES donde hay una razón anatómica

COEIN son las no estructurales.

SUA son las siglas de sangrado uterino anormal

Entonces uno asocia la letra con lo que piensa que es la causa

EJ:

SUA-P
SUA-L

SUA-M no es de miomas sino de malignidad e hiperplasia.

Como vamos a hacer los diagnósticos de las pacientes?

DIAGNOSTICO

Muy importante la historia clínica, uso de fármacos, algún medicamento que produzca
hiperprolactinemia , como es el dolor

Examen físico, inspección, palpación, especuloscopia.

Descartar que el sangrado que ella aqueja no sea de otro origen.

Ver si no es rectal o uretral.

Con respecto a los laboratorios, es mejor cuantificar que la paciente no tenga anemia.

Biopsia endometrial, el útero tiene el endometrio adentro y hay razones que puede sospechar que hay
un proceso premaligno o maligno

Mujeres con sangrado uterino anormal mayor a 45 años

Si tiene factores de riesgo, mujeres blancas, gorditas, mujeres que tienen mucho tiempo de recibir
estrógenos sin oposición(mujeres con SOP), toda mujer que se sospeche que tenga factores de riesgo.

Uno lo hace con canulas de plástico, se introduce y raspa un poco.

Es un proceso solo cuando se sospecha

La Ecografia o US.

Histerosonografia—se hace con el mismo equipo pero se mete como una pajillita en el útero y se mete
agua, todo esto el útero se extiende con el agua y uno puede ver mas detalladamente

Histeroscopia es el método mas confiable porque lo que uno tiene es una cámara y uno esta pegado a
una pantalla, y uno simplemente mete la cámara dentro del útero con la paciente dormida.

Incluso hay unas tenazas para biopsia o hacer una operación pequeña

Todos estos métodos ayudan al DX .

Uno no sabe porque esta engrosado, cuando uno le hecha agua, y se ve que lo que había era una masa,
que ya después de ponerle el agua se ve mas delimitado
POLIPOS vamos hablar de todas las anomalías

Iniciando con la P, es de pólipos, estos son proliferaciones del endometrio con ceulas glandulares y
estroma

No se conoce la causa.

Se ve mas en mujeres gorditas, diabéticas, expuestas a estrógenos sin oposición, toman tamoxifeno,
incidencia mas alta de pólipos, caso contrario las pacientes que usan anticonceptivos.

Los pólipos no son prevalentes si se encuentran como hallazgo incidental en almenos 3% de las
pacientes

En SUA 10% tienen pólipos endometriales

Que se hace si son asintomáticas?

Y se encuentra…

La gran mayoría son benignos, muchos resuelven por si solas, a veces se caen con la menstruación. Caso
contrario las pacientes que tienen algún sintoma.

Las pacientes que tienen sangrado, las posmenopáusicas también tienen riesgo de que haya algo
maligno, tomar biopsia para ver si es algo maligno

Esto se puede hacer por histeroscopia, esta imagen es con histeroscopia,

SINO TIENE PROBLEMA, se puede esperar.

Este es el Doppler, que reporta flujo sanguíneo o no,

En el útero se ve esta masita y se ve un único vaso que lo esta nutriendo

UN UNICO VASO, A VECES LOS POLIPOS SON ENDOCERVICALES Y SE VEN ASI, saliendo por el orifico
cervical externo, uno lo agarra con la pinza, da vueltas, hace que el tallo se quede sin irrigación y da
vueltas hasta que se arranque y se manda a biopsia
ADENOMIOSIS

Es endometriosis dentro del endometrio, el tejido endometrial.

Hay focos de endometrio dentro del miometrio, la adenomiosis no se sabe porque ocurre

Pero es bastante visible en el ultrasonido

HAY UN PATRON QUE SE LLAMA PATRON PERSIANA BANESIANA que se ve como estas rrayitas.

Estas rayitas cuando uno va moviendo el ultra sonido es el patron de persiana banesiana y es sugestivo
que es útero tiene adenomiosis

Y lo mas caracteristico es ver unas lagunas dentro del miometrio que se llaman quistes miometriales y
son casi payoneumonicos de la adenomiosis

LA ADENOMIOSIS PUEDE SER ASINTOMATICAS

40% de las mujeres que se les quita el útero, el patologo refiere que tiene adenomiosis, entonces es una
patología común

QUE USUALMENTE NO PRODUCE NINGUN PROBLEMA

SIPRODUCE ES DOLOR Y SANGRADO ABUNDANTE

En el examen físico, el útero es mas gran que el normal y se siente globoso, como si estuviera gordo,
sino todo el útero se siente agrandado, no se sienten pelotas, sino se siente gordo. K

La otra patología son los leiomiosmas, o miomas o fibromas, es lo mismo, ES LO MISMO

Es como una formación muscular dentro del propio miometrio, son como nudos de musculo que se
hacen y dentro de el se forman nudeos que se llaman leiomiomas

Pueden aparecer en cualquier parte y tamaño muy variado entre mas grandes y mas cerca esten del
endometrio, mas problemas van a producir.
Hay una clasificación para los miomas QUE ES LA DE LA FIGO QUE UNICAMENTE LOS CLASIFICA POR
UBICACIÓN

Son números de entre 0 al 7

Siendo 0 lo mas interno posible y 7 lo mas externo

El 0 son los miomas perunculados, que mas bien están dentro de la cavidad endometrial y pegados por
un tallito.

Los 1 son los que tiene mas del 50% protuyendo hacia la cavidad endometrial,

los tipo 2 es menos del 50% protuyendo hacia la cavidad endometrial

tipo 3 totalmente dentro del miometrio pero contactando el endometrio

tipo 4, completamente en el miometrio sin contactar en endometrio

los 5 menos del 50% fuera del miometrio

los 6 mas del 50%

los 7 pedunculados pero subserosos

también hay combinaciones si un mioma tiene menos del 50 % dentro del endometrio y menos del 50%
afuera seria un 2-5

obviamente yo no puedo ver un ultrasonido y ver un mioma pedunculado afuera del útero y decir que
por eso esta sangrando porque el mioma no esta teniendo nada que ver con la superficie endometrial.

Porque no tiene nada que ver con la superficie endometrial.

Caso contrario cuando un mioma tipo 0 que esta completamente dentro o un mioma tipo 2, incluso los
miomas 4 o 3 que pueden crecer bastante, entonces hacen compresión, y lo pegan contra la otra pared
y lo lastiman, entonces esa friccion altera la función del endometrio y puede producir sangrado.

Para tratarlo primero depende de donde esten localizados

Cualquier trastorno SUA responde a varias causas, porque funcionan independientemente de las causas:
Que son los anticonceptivos y los antiinflamatorios no esteroideos, ambos medicamentos reducen el
sangrado incluso en una mujer que no tenga ningún problema.

Las pacientes que tienen adenomiosis, le da anticoncept y antiinf. Antes de que comienze el ciclo y el
sangrado es mas leve.

Si la paciente no responde, hay mucho sangrado y dolor asociado pues siempre la histerectomía o
histeroscopia son opciones terapéuticas.

Malignidad e hiperplasia, hasta cierto punto se explica por si sola.

Cualquier neoplasia intraepitelial cervical, endometrial o cancer puede manifestarse con sangrado

Se replica muy rápido.

Hiperplasia endometrial es lo que sucede cuando una paciente recibe mucho estrógeno sin oposición
por mucho tiempo, como ya habíamos hablado el estrógeno estimula el crecimiento del endometrio en
los primero 14 dias y cuando no hay progesterona, que aparece después del dia 14 que hace que se
organize y se caiga
Este endometrio sigue proliferando porque es lo único que le llega es estrógeno y el endometrio
prolifera y se manifiesta con sangrado, y tiene riesgo a hacer

Hiperplasia endometrial que es una entidad premaligna.

Esas pacientes que están mucho tiempo en estar en esta condición, se toma una biopsia de endometrio,
entonces uno ya sabe la causa del sangrado y lo que hace es tratarlo

Progesterona 10-20 mg diarios, y tratamiento por 6 meses y biopsia control y esa biopsia va a decir si ya
resolvió

Ya si no resuelve o evoluciona a neoplasia con atipia ya es mejor quitar el útero,

La hiperplasi simple sin atipia resuelve con progesterona.

Coagulopatias en mujeres jóvenes es importante, prevalencia mas alta en esta población

Lo que pasa no se si ustedes recordaran esto, en la cascada de la coagulación hay factores para
coagulación
Factor de von willebrand, esta en los vasos en las células endoteliales, células que revisten todos los
vaos sanguíneos, el factor de von willebrand cuando hay una lesión se libera de estas células, aquí lo
representan y el factor lo que hace

Es que es importante para activar a las plaquetas, se unen al factor de von y se activan y empiezan a
liberar tromboxano y a mandar un montón mas de plaquetas , y asi se forma el tapon de plaquetas, que
después se activa la cascada de la coagulación

Factor de von willebrand es muy portante en el incio de esos coagulos

Y en la enfermedad de von willebrand ahí hay 3 tipos en general

Puede ser un problema en la calidad, cantidad o ausencia del mismo

Si la paciente tiene poco, tiene problemas en formar sus coaulos, la paciente tiene mas riesgo a sangrar
por cualquier cosa

Cuando empiezan a menstruar, ven que es demasiado, porque no se están formando los medios de la
hemostasia

Podría darse ACOS O ANTIINF. Pueden responder si no es muy severo.

Reponer el factor de forma exógena, o la desmopresina.

Cualquier patología trombocitpenica se ppuede manifestar asi

La O son las causas ovulatorias, básicamente la paciente que no esta ovulando,

Mucho estrés, ejercicio, trastornos tiroideos, sd ovariopoliquistico, obesidad, algún fármaco que
aumente la prolactina. Lo que hay que saber es que cualquier cosa que produzca sangrado

Solo se produce estrógeno, no progesterona.

Endometriales realmente es un terreno raro, muy rara vez