Contenido del Capítulo 9

Objetivos Lesiones Específicas por Quemaduras

• Quemaduras Químicas
Introducción • Quemaduras Eléctricas
• Quemaduras por Alquitrán
Revisión Primaria y Reanimación del Paciente • Patrones de Quemaduras Indicativas de Abuso
Quemado
• Detener el Proceso de Quemadura Traslado del Paciente
• Establecer el Control de la Vía Aérea • Criterios para el Traslado
• Asegurar una Ventilación Adecuada • Procedimiento del Traslado
• Manejo de la Circulación con Reanimación del Shock
por Quemaduras Lesiones por Exposición Al Frío:
Efectos Locales sobre el Tejido
Evaluación del Paciente • Tipos de Lesión por Frío
• Historia • Manejo de Lesiones por Congelamiento (Frostbite) y sin
• Área de Superficie Corporal Congelamiento
• Profundidad de la Quemadura
Lesiones por Exposición al Frío:
Revisión Secundaria y Anexos Hipotermia Sistémica
• Documentación
• Determinaciones Basales para el Paciente con Trabajo en Equipo
Quemaduras Severas
• Circulación Periférica en Quemaduras Resumen del Capítulo
Circunferenciales de las Extremidades
• Colocación de Sonda Gástrica Bibliografía
• Narcóticos, Analgésicos y Sedantes
• Cuidado de las Heridas
• Antibióticos
• Tétanos

OBJETIVOS

Luego de leer este capítulo y comprender los conceptos 5. Describir las características específicas de las lesiones por
del curso para proveedores de ATLS, usted podrá: quemadura que afectan la revisión secundaria.

1. Explicar cómo afecta la fisiopatología específica de las 6. Describir los mecanismos comunes de las lesiones
lesiones por quemaduras el manejo inicial del paciente térmicas y explicar el impacto de los mecanismos
comparándolo con otras lesiones traumáticas. específicos del manejo de los pacientes lesionados.

2. Identificar los problemas especiales que pueden ser 7. Enumerar los criterios para el traslado de los pacientes a
encontrados en el manejo inicial de pacientes con centros de quemados.
lesiones por quemaduras.
8. Describir los efectos del tejido de la lesión por frío y el
3. Describir el manejo específico de los problemas tratamiento inicial de pacientes con lesión tisular por
encontrados en la evaluación inicial de los pacientes con exposición al frío
lesiones térmicas.
9. Describir el manejo de pacientes con hipotermia,
4. Estimar la extensión de la(s) quemadura(s) incluyendo la incluyendo los riesgos de recalentamiento.
superficie y profundidad de las quemaduras y priorizar un
plan de manejo urgente de las lesiones del paciente.

169
­170 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas

L
as lesiones térmicas constituyen una causa adherida. La tela sintética puede encenderse, quemarse
importante de morbilidad y mortalidad. Atender rápidamente a temperaturas altas y derretirse en un residuo
los principios básicos de la reanimación inicial y la caliente que continúa quemando al paciente. Al mismo
aplicación oportuna de medidas simples de emergencia tiempo debe cuidar la sobreexposición e hipotermia.
pueden ayudar a minimizar su impacto. Los principios Reconozca que los intentos hechos en la escena para
más importantes del manejo de los pacientes con extinguir el fuego (por ejemplo, “parar, caer y rodar”),
lesiones térmicas incluyen un alto índice de sospecha aunque apropiados, pueden causar contaminación de la
del compromiso de la vía aérea en el caso de inhalación lesión con escombros o agua contaminada.
de humo y edema por quemadura, identificar y Tenga cuidado al remover cualquier ropa contaminada
manejar las lesiones mecánicas asociadas, mantener la por productos químicos. Cepille los polvos químicos secos de
estabilidad hemodinámica a través de la reanimación la herida. La persona que está brindando la atención puede
con volumen, controlar la temperatura y alejar al ser lesionada y debe evitar el contacto directo con estas
paciente de un ambiente perjudicial. También se deben sustancias. Después de remover el polvo, descontamine
tomar medidas para prevenir y tratar las potenciales el área de la quemadura con una cantidad abundante de
complicaciones de las lesiones térmicas específicas. Entre solución salina tibia o enjuague en una ducha con agua
ellas están la rabdomiólisis y las arritmias cardíacas, que tibia si está disponible y el paciente puede hacerlo.
pueden asociarse a quemaduras eléctricas, síndrome Cuando se ha detenido el proceso de quemadura, cubra
compartimental del tronco o extremidades, los cuales al paciente con cobertores limpios y secos para prevenir
pueden ocurrir en la reanimación de amplias quemaduras, la hipotermia.
y lesiones oculares causadas por fuego o explosión.
La diferencia más significativa entre quemaduras
y otras lesiones es que las consecuencias de la lesión ESTABLECER EL CONTROL DE LA
por quemaduras están directamente relacionadas con VÍA AÉREA
el alcance de la respuesta inflamatoria a la lesión. A
mayor superficie y profundidad, mayor la inflamación. La vía aérea puede obstruirse no solo por lesión directa (por
Dependiendo de la causa, la energía transferida y el edema, ejemplo, lesión por inhalación), sino también por edema
puede no ser evidente enseguida; por ejemplo, las lesiones masivo por la quemadura. El edema típicamente no se
por fuego son más evidentes que aquellas por químicos, lo presenta de forma inmediata y los signos de obstrucción
cual es un factor importante en el manejo de las lesiones pueden ser sutiles al comienzo, hasta que el paciente
por quemaduras. Vigile de cerca las vías intravenosas entra en crisis. La evaluación temprana para determinar
para asegurar que no se desplacen al aumentar el edema la necesidad de una intubación endotraqueal es esencial.
del paciente. Regularmente verifique que las ataduras del Los factores que incrementan el riesgo de obstrucción
tubo endotraqueal y de la sonda nasogástrica no estén de la vía aérea superior son: el aumento del tamaño y la
demasiado apretados, y que la banda de identificación profundidad de la quemadura, quemaduras en la cabeza y
esté suelta o no sujetada circunferencialmente. cara, lesión por inhalación, trauma asociado y quemadura
Nota: Las lesiones por calor, incluyendo el agotamiento dentro de la boca (n FIGURA 9-1). Las quemaduras
y el golpe de calor, se explican en el Apéndice B: Hipotermia localizadas en cara y boca causan más edema localizado
y Lesiones por Calor.

REVISIÓN PRIMARIA Y
REANIMACIÓN DEL PACIENTE
QUEMADO

Las medidas para salvar la vida en pacientes con

lesiones por quemadura incluyen: detener el proceso
de quemadura, asegurar la vía aérea y que la ventilación
sea adecuada, y el manejo de la circulación al obtener
accesos intravenosos.

DETENER EL PROCESO DE QUEMADURA n FIGURA 9-1  Los factores que incrementan el riesgo de
obstrucción de la vía aérea superior son la profundidad y tamaño
Quite por completo la ropa del paciente para detener el de la quemadura, quemadura en la cabeza y cara, lesiones por
proceso de quemadura, pero no debe arrancar la ropa inhalación, traumatismos asociados y quemadura dentro de la boca.
 REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO 171

y plantean un gran riesgo de compromiso de la vía aérea.

Porque su vía aérea es más pequeña, los niños tienen PELIGRO PREVENCIÓN
un mayor riesgo de tener problemas de la vía aérea que un LATENTE
paciente adulto.
Una historia de confinamiento en un ambiente en llamas, La obstrucción • Reconozca la inhalación de
o datos tempranos de lesión de la vía aérea al llegar al de la vía aérea en humo como causa potencial
departamento de urgencias obligan a evaluar la vía aérea pacientes con lesiones de obstrucción de la vía
del paciente y dar un manejo definitivo. Las lesiones por quemaduras aérea por partículas y lesión
térmicas de la faringe producen edema importante de la no se presenta química.
vía aérea superior y es crítico protegerla tempranamente. inmediatamente • Busque en cuello y
Las manifestaciones clínicas de una lesión por inhalación torso quemaduras
pueden ser sutiles y no aparecer en las primeras 24 horas.
circunferenciales que
Si se espera a tener evidencia radiológica de lesión pulmonar
puedan comprometer la vía
o cambios en los gases arteriales, el edema de la vía aérea
aérea y el intercambio de
imposibilitará la intubación y requerirá una vía aérea
gases.
quirúrgica. Si existe duda, examine la orofaringe buscando
signos de inflamación, lesión de la mucosa, hollín en la • Los pacientes con lesión
faringe y edema, cuidando no hacer más daño. por inhalación tienen riesgo
Aunque la laringe protege la vía aérea subglótica de de obstrucción bronquial
lesión térmica directa, la vía aérea es muy susceptible por secreciones y pueden
de obstruirse por exposición al calor. necesitar broncoscopía.
Las indicaciones de la American Burn Life Support (ABLS) Coloque una vía aérea
para intubar tempranamente incluyen: de tamaño adecuada,
preferiblemente un tubo
•• Signos de obstrucción de la vía aérea (ronquera, endotraqueal con un
estridor, uso de músculos respiratorios accesorios, diámetro interno de 8 mm
retracción esternal) (mínimo 7,5 mm de diámetro
•• Extensión de la quemadura (superficie corporal interno en adultos).
total quemada > 40%–50%)
•• Quemaduras extensas y profundas de cara
•• Quemaduras dentro de la boca
•• Edema significativo o riesgo de edema
ASEGURAR UNA VENTILACIÓN ADECUADA
•• Dificultad para deglutir Es rara la lesión directa a la vía aérea inferior y
•• Signos de compromiso respiratorio: imposibilidad esencialmente ocurre solo después de una exposición a
para expulsar las secreciones, fatiga respiratoria, vapor muy caliente o inhalación de gases inflamables. Los
oxigenación o ventilación deficientes problemas respiratorios surgen de tres causas generales:
hipoxia, envenenamiento por monóxido de carbono y
•• Disminución del estado de consciencia que afecte lesión por inhalación de humo.
los reflejos de protección de la vía aérea La hipoxia se asocia a lesión por inhalación, a baja
•• Anticipar el traslado de un paciente con elasticidad por quemaduras circunferenciales del tórax
quemaduras amplias y alteración de la vía aérea sin o a trauma torácico no relacionado con quemaduras. En
personal calificado para intubar durante el traslado estas situaciones administre oxígeno suplementario con
o sin intubación.
Un nivel de carboxihemoglobina mayor a 10% en un Siempre sospeche exposición a monóxido de carbono (CO)
paciente involucrado en un incendio también sugiere una en pacientes quemados en lugares cerrados. El diagnóstico
lesión por inhalación. El traslado a un centro de quemados de envenenamiento por CO se hace por una historia de
está indicado para pacientes con sospecha de una lesión por exposición o medición directa de la carboxihemoglobina
inhalación, pero, si el tiempo de transporte es prolongado, (HbCO). Pacientes con niveles de CO menores al 20% suelen
debe intubarse antes del traslado. El estridor puede ocurrir no tener síntomas. Con niveles mayores de CO suelen tener:
tardíamente e indica la necesidad de realizar una intubación
endotraqueal inmediata. Las quemaduras circunferenciales •• cefalea y náusea (20%–30%)
del cuello pueden causar hinchazón del tejido alrededor de •• confusión (30%–40%)
la vía aérea; por eso, la intubación temprana también está
•• coma (40%–60%)
indicada para una quemadura circunferencial de espesor
completo. •• muerte (>60%)
­172 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas

Es raro encontrar el color rojo-cereza de la piel en permeabilidad capilar, lo que provoca un aumento de los
pacientes expuestos al CO, y quizá solo se vea en pacientes requerimientos de líquidos y un defecto de la difusión
moribundos. Debido al aumento de afinidad de la del oxígeno. Además, las células necróticas tienden a
hemoglobina al CO, 240 veces mayor que al oxígeno, este desprenderse y obstruir la vía aérea. La disminución de la
desplaza al oxígeno de la molécula de la hemoglobina y habilidad de expulsar secreciones de la vía aérea produce
desvía su curva de disociación a la izquierda. El CO se disocia obstrucción y un aumento en el riesgo de neumonía.
lentamente, y su vida media es de aproximadamente 4 No solo es más complejo el cuidado de los pacientes con
horas cuando el paciente respira aire ambiente. Dado que lesiones por inhalación, sino que también aumenta al doble
la vida media de la HbCO se puede reducir a 40 minutos la mortalidad en comparación con la de otros pacientes
respirando oxígeno al 100%, cualquier paciente expuesto al quemados.
CO debe recibir oxígeno a flujos altos (100%) vía mascarilla La American Burn Association ha definido dos
con reservorio. requerimientos para el diagnóstico de lesión por inhalación
Es importante colocar un tubo endotraqueal del grosor de humo: exposición a un agente combustible y signos de
adecuado, pues si es muy delgado, hará difícil o imposible exposición al humo en la vía aérea inferior, por debajo
la ventilación, la salida de secreciones o la broncoscopía. de las cuerdas vocales, identificado por broncoscopía. La
Hay que procurar usar un tubo endotraqueal de por lo posibilidad de daño por inhalación de humo es mucho
menos 7,5 mm de diámetro interno o mayor en adultos y mayor si la lesión tuvo lugar en un espacio cerrado. La
4,5 mm en niños. exposición prolongada también aumenta la posibilidad
Se debe obtener el valor de los gases arteriales basales de daño por este mecanismo.
para evaluar el estado pulmonar del paciente. Sin embargo, Como referencia para evaluar el estado pulmonar de un
medir la PaO2 no predice confiablemente el envenenamiento paciente con lesión por inhalación de humo, los médicos
por CO, ya que cambiar la presión parcial de CO solo 1 mmHg deben obtener una radiografía de tórax y gases arteriales.
cambia la HbCO 40% o más. Por eso, se deben obtener Estos valores pueden deteriorarse con el tiempo; los
niveles basales de HbCO, y administrar O2 al 100%. Si no valores normales al ingreso no excluyen una lesión por
es posible determinar los niveles de carboxihemoglobina y inhalación. El tratamiento de la lesión por inhalación de
el paciente ha estado en un ambiente cerrado con fuego, es humo es de apoyo. Un paciente con una alta probabilidad
razonable dar tratamiento empírico con oxígeno al 100% de una lesión por inhalación por humo asociada con
por 4 a 6 horas, y tiene pocas desventajas. Una excepción es una quemadura significativa (es decir, más del 20% de
un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la superficie total del cuerpo [STC] en un adulto, o más
quien debe ser monitorizado muy de cerca al administrar del 10% de la STC en pacientes menores de 10 o más
O2 al 100%. de 50 años de edad) deben ser intubados. Si el estado
El oxímetro de pulso no puede determinar envenenamiento hemodinámico del paciente lo permite y una lesión de la
por CO, ya que la mayoría de ellos no distinguen entre médula espinal ha sido excluida, se debe elevar la cabeza
oxihemoglobina y carboxihemoglobina. En un paciente y el tórax 30 grados para ayudar a reducir el edema de
con envenenamiento por CO, el oxímetro de pulso puede cuello y de la pared torácica. Si una quemadura de espesor
marcar 98% a 100% de saturación y no reflejar el valor real, total de la parte anterior y lateral de la pared torácica
que se obtiene de los gases arteriales. Una discrepancia conduce a una restricción severa del movimiento de la
entre los gases arteriales y la oximetría puede ser explicada pared torácica, incluso en ausencia de una quemadura
por la presencia de carboxihemoglobina o por la obtención circunferencial, una escarotomía de la pared torácica
inadvertida de sangre venosa. puede ser requerida.
Es posible inhalar cianuros, producto de la combustión,
en incendios en espacios cerrados. En estos casos hay
que ponerse en contacto con el centro de control de MANEJo de LA CIRCULACIÓN CON
envenenamientos. Un signo de posible toxicidad por REANIMACIÓN DEL SHOCK POR
cianuro es una marcada e inexplicable acidosis metabólica. QUEMADURAS
No hay ningún rol para la terapia de oxígeno hiperbárico
en la reanimación primaria de un paciente con quemaduras La evaluación del volumen de sangre circulante es difícil
críticas. Cuando el paciente haya sido estabilizado siguiendo en pacientes con quemaduras severas. Además, pueden
los principios del ATLS, consulte al centro de quemados tener asociadas otras lesiones que contribuyen a causar un
para su tratamiento siguiente en relación con el uso de la shock hipovolémico y complican adicionalmente el cuadro
cámara hiperbárica de oxígeno. clínico. El shock debe ser tratado según los principios de
Productos de la combustión, incluyendo partículas de reanimación mencionados en el Capítulo 3: Shock, con el
carbón y humos tóxicos, son causas importantes de lesión propósito de mantener la perfusión tisular. Al contrario de
por inhalación. Las partículas de humo que se depositan la reanimación de pacientes con otros tipos de trauma en
en los bronquiolos distales llevan al daño y muerte de las los cuales el déficit de fluido es secundario a hemorragia,
células de la mucosa. El daño de la vía aérea causa una la reanimación en pacientes quemados requiere remplazar
respuesta inflamatoria mayor que a su vez aumenta la las pérdidas continuas de la fuga capilar debido a la
 REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO 173

inflamación. Por lo tanto, el médico debe proveer una

reanimación con líquidos para quemaduras de profundidad PELIGRO PREVENCIÓN
parcial y total, de más del 20% de la STC, cuidando de no LATENTE
sobrehidratar (n FIGURA 9-2).
Después de establecer una vía aérea permeable y tratar Las vías intravenosas y • Recuerde que el edema tarda
las lesiones que ponen en peligro la vida, hay que canalizar el tubo endotraqueal en formarse.
dos venas periféricas con catéteres cortos y gruesos (por
pueden desalojarse • Use catéteres intravenosos
lo menos 18 gauge). Si la extensión de las quemaduras
después de la largos debido al edema que
no permite colocar las vías intravenosas en piel que no
reanimación va a ocurrir.
está quemada, coloque la vía intravenosa a través de
• No acorte el tubo
piel quemada en una vena accesible. Las extremidades
superiores son preferibles a las extremidades inferiores endotraqueal, y vigile su
para el acceso venoso por el aumento del riesgo de flebitis posición regularmente.
y flebitis séptica cuando se usan las venas safenas para
el acceso venoso. Si no se pueden canalizar las venas
periféricas, considere usar un acceso venoso central o debe iniciarse con 2 ml de Ringer lactato por kg de peso del
una infusión intraósea. paciente por % de superficie corporal quemada (SCQ) para
Comience infundiendo una solución cristaloide isotónica quemaduras de segundo y tercer grado.
tibia, preferentemente Ringer lactato. Tome en cuenta que El volumen de líquidos se calcula de la siguiente manera:
el edema puede producir que el catéter periférico se salga. una mitad del total de los líquidos calculados se administra
Considere colocar un catéter más largo en quemaduras en las primeras 8 horas después de la lesión por quemaduras
mayores. (por ejemplo, un hombre de 100 kg con 80% de SCQ requiere
Medir la presión sanguínea puede ser difícil y poco 2 × 80 × 100 = 16.000 ml en 24 horas). La mitad del volumen
fidedigno en pacientes con lesiones por quemaduras (8.000 ml) debe administrarse en las primeras 8 horas, con
severas. Inserte una sonda vesical permanente en todo una velocidad de infusión de 1.000 ml/h. La segunda mitad
paciente quemado que recibe reanimación con líquidos y del volumen calculado se administra en las siguientes 16
monitorice el gasto urinario para conocer la perfusión. La horas.
diuresis osmótica (por ejemplo, glucosuria o la causada por Es importante comprender que la fórmula establece
el uso de manitol) puede interferir con el gasto urinario un objetivo inicial de infusión, por lo que la cantidad de
como marcador de la perfusión al sobreestimar la perfusión. líquidos debe ser ajustada a la diuresis, que debe ser
La velocidad inicial de líquidos utilizados en la reanimación de 0,5 ml/kg/h para adultos, y de 1 ml/kg/h para niños
de quemados ha sido actualizada por la American Burn que pesen menos de 30 kg. En adultos el gasto urinario
Association para reflejar las preocupaciones respecto de debe mantenerse entre 30 y 50 ml/h para minimizar el
la sobre reanimación al aplicar la fórmula de Parkland. El riesgo de sobre reanimación.
consenso actual indica que la reanimación con líquidos El grado de infusión que se requiere depende de la
severidad de la lesión; a mayor superficie y/o profundidad,
se requerirá proporcionalmente más líquidos. La lesión por
inhalación también requerirá aumentar la reanimación.
Si la reanimación inicial no es suficiente para obtener el
gasto urinario deseado, aumente los líquidos hasta llegar
al objetivo. Sin embargo, no disminuya rápidamente la
velocidad de infusión a la mitad a las 8 horas; es mejor
basarse en el gasto urinario y valorar su disminución. Los
bolos de líquidos deben evitarse a menos que el paciente se
encuentre hipotenso. Un gasto urinario bajo es manejado
idealmente con el ajuste de la velocidad de infusión de
líquido.
La reanimación del paciente pediátrico quemado
(n FIGURA 9-3) debe iniciarse con 3 ml/kg/% SCQ; esto
compensa los requerimientos mayores de volumen debidos
a mayor superficie corporal con un volumen intravascular
n FIGURA 9-2  Los pacientes con quemaduras de espesor parcial o menor, disminuyendo el riesgo de sobrecarga. Los niños
total requieren reanimación con una solución de Ringer lactato, al muy pequeños (< 30 kg), deben recibir líquidos de
inicio con 2 ml por kilogramo de peso por porcentaje de superficie mantenimiento de D5LR (5% dextrosa en Ringer lactato),
corporal de quemadura de espesor parcial o total durante las además de los líquidos de la reanimación. La n TABLA 9-1
primeras 24 horas para mantener una perfusión adecuada, con muestra la velocidad de infusión ajustada al gasto urinario
reevaluaciones cada hora. y tipo de quemadura.
­174 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas

PELIGRO PREVENCIÓN
LATENTE
Reanimación • Ajuste la reanimación con líquidos a
excesiva o la respuesta fisiológica del paciente,
deficiente en modificando la velocidad de
los pacientes infusión para arriba o abajo basado
quemados en el gasto urinario.
• Reconozca factores que afectan
el volumen de la reanimación y
el gasto urinario, como la lesión
por inhalación, edad, falla renal,
diuréticos y alcohol.
• La taquicardia es un marcador
poco confiable para la reanimación
n FIGURA 9-3  La reanimación del paciente pediátrico quemado
en los pacientes quemados. Use
debe balancear su necesidad de mayor volumen secundario a mayor
otros parámetros para evaluar la
área corporal por masa corporal, con un volumen intravascular
respuesta fisiológica.
menor, lo que aumenta el riesgo de sobrecarga.

Es importante entender que una reanimación inadecuada

(menor volumen de lo requerido) lleva a la hipoperfusión ritmo cardíaco. La acidosis en pacientes con lesiones por
y lesión de órganos vitales. Si el volumen utilizado en quemaduras puede ser multifactorial, incluyendo bajo
la reanimación es excesivo, aumenta el edema, que volumen de líquidos en la reanimación o la infusión de
conlleva complicaciones como el progreso del espesor de grandes cantidades de solución fisiológica.
la quemadura o el síndrome compartimental del abdomen
o de las extremidades. El objetivo de la reanimación es
mantener el fino balance de una perfusión adecuada basado EVALUACIÓN DEL PACIENTE
en el gasto urinario.
Las arritmias cardíacas pueden ser el primer signo de
hipoxia y anormalidades de electrolitos o del estado ácido Además de una detallada historia AMPLiA, es importante
base, por lo que se debe realizar un electrocardiograma determinar el área y porcentaje de superficie corporal
(ECG) en aquellos individuos que tengan cambios del quemada (SCQ) y la profundidad de la lesión.

tabla 9-1 velocidad de infusión de líquidos al reanimar quemados

y meta del gasto urinario, por tipo de quemadura y edad

CATEGORÍA DE PROPORCIÓN AJUSTADA DE

QUEMADURA EDAD Y PESO LÍQUIDOS GASTO URINARIO

Fuego o Calor Adultos y niños 2 ml RL x kg x % SCQ 0,5 ml/kg/h

mayores (≥14 años) 30–50 ml/h

Niños (<14 años) 3 ml RL x kg x % SCQ 1 ml/kg/h

Infantes y niños 3 ml RL x kg x % SCQ 1 ml/kg/h

pequeños (≤30kg)
Adicionar soluciones glucosadas a
una velocidad de mantenimiento

Lesión eléctrica Todas las edades 4 ml RL x kg x % SCQ hasta tener orina 1-1,5 ml/kg/h hasta tener
clara orina clara

RL, solución de Ringer lactato; SCQ, superficie corporal quemada

 EVALUACIÓN DEL PACIENTE 175

HISTORIA y/o medicamentos. Revise el estado de la inmunización

antitetánica del paciente. Tome en cuenta que algunos
El historial de la lesión es extremadamente importante individuos pueden cometer suicidio inmolándose. Compare
y valioso al tratar pacientes con quemaduras. Los la historia del paciente con el patrón de quemaduras; si el
sobrevivientes pueden sufrir lesiones asociadas tratando relato de la lesión es sospechoso, considere la posibilidad
de escapar del incendio y las explosiones pueden causar de abuso en niños y también en adultos.
lesiones internas (por ejemplo, lesiones del sistema nervioso
central, miocárdicas, pulmonares y abdominales) y fracturas.
Es esencial establecer el tiempo desde la quemadura. En
las quemaduras que suceden en espacios cerrados existe ÁREA DE SUPERFICIE CORPORAL
la posibilidad de tener lesiones por inhalación y sufrir
lesiones encefálicas por anoxia cuando se asocian a una La regla de los nueves es una guía práctica para determinar
pérdida del estado de consciencia. la extensión de la quemadura usando un cálculo basado en
El historial obtenido del paciente u otro individuo debe áreas de quemadura de espesor parcial o total (n FIGURA 9-4).
incluir un resumen breve de enfermedades preexistentes La configuración del cuerpo del adulto está dividido en
y uso de medicamentos, así como alergias a sustancias regiones anatómicas que representan múltiplos de 9%. La

n FIGURA 9-4  Regla de los nueves. Esta guía

práctica es usada para evaluar la severidad de la
quemadura y determinar el manejo de líquidos.
El cuerpo del adulto generalmente se divide en
áreas de superficie de 9% cada una y/o fracciones
o múltiplos de 9%.
­176 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas

distribución del área de superficie corporal (ASC) difiere la quemadura, menos flexible y elástica se convierte; por
considerablemente del niño, porque la cabeza del niño tiene lo tanto, estas áreas pueden parecer menos hinchadas.
una proporción mayor de superficie, y las extremidades una
proporción menor que la del cuerpo del adulto. La superficie
palmar (incluyendo los dedos) de la mano del paciente REVISIÓN SECUNDARIA
representa aproximadamente 1% de su superficie corporal. Y ANEXOS
La regla de los nueves ayuda a estimar la extensión de la
quemadura de contornos irregulares o su distribución, y
es la herramienta preferida para calcular y documentar la Los aspectos clave de la revisión secundaria y sus anexos
extensión de la lesión. incluyen: documentación, análisis de sangre iniciales
incluyendo niveles de carboxihemoglobina, radiografías,
mantener la circulación periférica de las extremidades
PELIGRO PREVENCIÓN con quemaduras circunferenciales, inserción de la sonda
LATENTE gástrica, analgesia con narcóticos y sedantes, cuidado de
las heridas e inmunización contra el tétanos.
Sobreestimar • No incluya lesiones superficiales
o subestimar en la estimación del tamaño.
la extensión de • Use la regla de los nueves, DOCUMENTACIÓN
la lesión por reconociendo que la cabeza de
quemadura los niños es proporcionalmente Una hoja de flujo u otro reporte que describe el tratamiento,
mayor a los adultos. incluyendo la cantidad de líquidos administrados, un
• Para quemaduras irregulares use diagrama pictórico del área y profundidad de la quemadura,
la palma de la mano y dedos que debe iniciarse cuando el paciente ingrese en el departamento
representan 1% de la ASC.
de urgencias. Esta hoja de flujo debe acompañar al paciente
• Recuerde rotar al paciente para
cuando es trasladado a la unidad de quemados.
evaluar la parte posterior.

DETERMINACIONES BASALES PARA EL

PACIENTE CON QUEMADURAS SEVERAS
PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
Obtenga muestras sanguíneas para un hemograma
Es importante evaluar la profundidad y severidad de la completo, tipo sanguíneo y pruebas cruzadas, gases
quemadura, planificar el cuidado de la herida y predecir arteriales con carboxihemoglobina (COHb), glucemia,
su funcionalidad y resultado cosmético. electrolitos y prueba de embarazo para todas las mujeres
Las quemaduras superficiales (primer grado) (por ejemplo, en edad fértil. Debe realizar una radiografía de tórax en
quemaduras solares) se caracterizan por tener eritema y los pacientes intubados o cuando se sospecha lesión
dolor sin ampollas. Esta quemadura no pone en peligro por inhalación de humo, y repetirla de ser necesario.
la vida y generalmente no requiere líquidos intravenosos, Pueden indicarse otras radiografías para evaluar lesiones
ya que la epidermis se encuentra intacta. Este tipo de asociadas.
quemadura no se desarrolla más en este capítulo y no es
tomada en cuenta al estimar el tamaño de la quemadura.
Las quemaduras de espesor parcial se clasifican como espesor CIRCULACIÓN PERIFÉRICA EN
parcial superficial o espesor parcial profundo. Las quemaduras QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES DE
de espesor parcial superficial son húmedas, dolorosas e LAS EXTREMIDADES
hipersensibles (aún al aire), posiblemente ampolladas,
rosadas homogéneas y palidecen al tocarlas (n FIGURA 9-5 A El objetivo de la evaluación de la circulación periférica
y B). Las quemaduras de espesor parcial profundo son en el paciente con quemaduras es descartar un síndrome
más secas y menos dolorosas, posiblemente ulceradas, en compartimental. El síndrome compartimental es
apariencia rojizas o moteadas y no palidecen al tocarlas el resultado del incremento de la presión de un
(n FIGURA 9-5 C). compartimento que interfiere con la perfusión de las
Las quemaduras de espesor total habitualmente tienen un estructuras situadas dentro de él. En quemados, es
aspecto de cuero (n FIGURA 9-5 D). La piel parece translúcida producido por la disminución de la elasticidad de la
o blanca cerosa. La superficie es insensible al tacto suave, piel y el aumento del edema del tejido blando. En una
como también a los pellizcos y generalmente seca. Al extremidad, la principal preocupación es la perfusión
remover la epidermis, la dermis por debajo puede estar del músculo dentro del compartimento. Aunque para
rojiza y no palidece con la presión. Esta dermis está también perder el pulso distal a la quemadura se requiera una
habitualmente seca y no exuda. Cuanto más profunda es presión del compartimento mayor a la presión sistólica,
 REVISIÓN SECUNDARIA Y ANEXOS 177

B D
n FIGURA 9-5  Profundidad de quemadura. A. Esquema de lesión por quemadura de espesor parcial superficial. B. Esquema de quemadura de
espesor parcial profundo. C. Fotografía de quemadura de espesor parcial profundo. D. Fotografía de quemadura de espesor total.

una presión mayor a 30 mmHg dentro del compartimento •• Parestesias o alteración de la sensación distal al
puede provocar necrosis muscular. Una vez que el pulso compartimento afectado
se pierde, puede ser muy tarde para salvar el músculo.
Por lo tanto, los médicos deben estar alertas a los signos Se necesita un alto índice de sospecha cuando el paciente
del síndrome compartimental: no puede cooperar con el examen.
El síndrome compartimental también está presente
•• Dolor mayor a lo esperado o fuera de proporción al en quemaduras circunferenciales de tórax y abdomen,
estímulo o lesión produciendo un incremento de la presión inspiratoria pico
•• Dolor al estiramiento pasivo del músculo afectado o síndrome compartimental abdominal. Las escarotomías
torácicas y abdominales que se realizan por debajo de la
•• Hinchazón tensa del compartimento afectado línea axilar anterior, con una incisión en cruz en la línea
­178 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas

clavicular y la unión del tórax y el abdomen, suelen aliviar CUIDADO DE LAS HERIDAS
el problema.
Para mantener la circulación periférica en pacientes Las quemaduras de espesor parcial son dolorosas cuando la
con quemaduras circunferenciales de extremidades, el superficie quemada está expuestas a corrientes de aire. Se
médico debe: puede aliviar el dolor cubriéndola suavemente con sábanas
limpias y desviando las corrientes de aire. No se deben reventar
•• Quitarle las joyas y pulseras de identificación o de las ampollas ni aplicar antisépticos. Cualquier medicamento
alergias de las extremidades. que se haya aplicado con anterioridad debe ser quitado antes
•• Comprobar la presencia de circulación distal, de administrar los medicamentos tópicos antibacterianos.
buscando cianosis, llenado capilar lento y signos La aplicación de compresas frías puede causar hipotermia;
neurológicos progresivos, como parestesias y dolor no aplique agua fría a un paciente con quemaduras extensas
del tejido profundo. Es más preciso evaluar el pulso mayores a 10% SCT. Una quemadura reciente es un área limpia
periférico en los quemados mediante ecografía que debe ser protegida de contaminación. Límpiela cuando
Doppler. sea necesario con solución fisiológica estéril. Asegure que
todo individuo que haga contacto con la lesión use guantes
•• Liberar el compromiso circulatorio de la y ropa protectora, minimizando el número de cuidadores
extremidad en quemadura circunferencial posibles en el entorno del paciente.
realizando una escarotomía, siempre con una
interconsulta quirúrgica. Las escarotomías no
suelen ser necesarias en las primeras 6 horas de la PELIGROS PREVENCIÓN
lesión por quemadura. LATENTES
•• Aunque rara vez se requiere una fasciotomía,
puede necesitarse para restaurar la circulación Los pacientes • Recuerde que el edema tarda
desarrollan lesiones en desarrollarse.
de pacientes con lesiones musculoesqueléticas
del tejido profundo • Evite o revalore apósitos
asociadas al trauma, lesión por aplastamiento o por
por apósitos apretados circunferenciales.
alto voltaje eléctrico.
• Remueva pronto anillos y
•• Aunque siempre hay que seguir los diagramas ropa ajustada.
estándar de las escarotomías, procure cortar
la piel en la zona quemada, no en la no quemada Los pacientes • Reconozca que la piel
(si hay piel no quemada presente), ya que la desarrollan lesiones quemada no es elástica. Las
piel quemada será desbridada en el centro de del tejido profundo lesiones circunferenciales
quemados. por escaras pueden requerir
compresivas causadas escarotomías.
por quemaduras

COLOCACIÓN DE SONDA GÁSTRICA

ANTIBIÓTICOS
Coloque una sonda gástrica y conéctela a un equipo de
aspiración si el paciente tiene náusea, vómito o distensión Los antibióticos profilácticos no están indicados en el
abdominal, o si las quemaduras comprometen más del 20% período inicial después de una quemadura. Reserve
de la superficie corporal total (SCT). Antes de trasladarlo, el uso de antibióticos para el tratamiento de infecciones
es esencial colocarle una sonda gástrica y asegurarse que establecidas.
esté funcionando.

TÉTANOS
NARCÓTICOS, ANALGÉSICOS Y SEDANTES
La determinación del estado de inmunización antitetánica
El paciente con quemaduras graves puede estar inquieto del paciente e inicio de su manejo es muy importante.
y ansioso debido a hipoxemia o hipovolemia, más que por (Véase Inmunización antitetánica).
dolor. Por consiguiente, se tendrá una mejor respuesta si
se le administran oxígeno y líquidos adicionales que con
la administración de narcóticos, analgésicos o sedantes, LESIONES ESPECÍFICAS P OR
que pueden enmascarar los signos de hipoxemia e
hipovolemia. Los analgésicos (narcóticos) y sedantes deben
QUEMADURAS
ser administrados en dosis pequeñas y frecuentes por vía
intravenosa únicamente. Recuerde que con solo cubrir la Aunque la mayoría de las quemaduras son térmicas,
herida mejora el dolor. existen otras causas de quemadura que merecen nuestra
 LESIONES ESPECÍFICAS POR QUEMADURAS 179

consideración, incluyendo las químicas, eléctricas y por Las quemaduras alcalinas en los ojos requieren irrigación
alquitrán, así como las quemaduras con un patrón que continua durante las primeras 8 horas. Para la irrigación
pudiera indicar abuso. se puede fijar una cánula de pequeño calibre en el surco
palpebral. Existen ciertas quemaduras químicas (como por
ácido fluorhídrico) que requieren consulta especializada
QUEMADURAS QUÍMICAS con la unidad de quemados. Es importante cerciorarse de
la naturaleza del químico y, si es posible, obtener copia
Las lesiones químicas pueden ser causadas por exposición a de la hoja de datos de seguridad para conocer si pudiera
ácidos, a álcalis y a derivados del petróleo. Las quemaduras tener toxicidad sistémica. Los proveedores también deben
por ácidos causan necrosis por coagulación del tejido cuidarse al protegerse de la exposición inadvertida durante
adyacente, lo que impide la penetración del ácido hasta cierto el proceso de descontaminación.
punto. Las quemaduras por álcali son generalmente más
graves que aquellas por ácido, porque los álcalis penetran
más profundamente por la licuefacción del tejido necrótico. QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Es esencial la remoción rápida de los químicos y la
inmediata atención al cuidado de la herida. En las Las quemaduras eléctricas se producen por una fuente de
quemaduras químicas influye la duración del contacto, la energía eléctrica que hace contacto con el cuerpo del paciente
concentración y la cantidad del químico. Si el polvo seco aún y la corriente es transmitida a través del cuerpo. El cuerpo
está presente en la piel, cepíllelo primero y luego lávelo con puede servir como volumen conductor de energía, y el calor
grandes cantidades de agua tibia por lo menos durante 20 a generado causa una lesión térmica a los tejidos. La diferente
30 minutos, usando la ducha o manguera (n FIGURA 9-6). Las tasa de disipación térmica entre los tejidos superficiales
quemaduras por álcali requieren un lavado más prolongado. y los profundos permite que una piel relativamente sana
El uso de agentes neutralizantes no ha demostrado ser coexista con una necrosis muscular profunda. Por eso, las
ventajoso con respecto al lavado con agua, ya que la quemaduras eléctricas son más serias de lo que aparentan
reacción con estos puede producir calor y dañar aún más. en la superficie del cuerpo, y las extremidades, en especial
los dedos, son muy vulnerables a estas lesiones. Además,
el paso de corriente a través de los vasos sanguíneos y los
PELIGRO PREVENCIÓN nervios puede causar trombosis local y lesión nerviosa. Las
lesiones eléctricas severas suelen causar contractura de la
LATENTE extremidad afectada. Un puño cerrado con una entrada
eléctrica pequeña debe alertar al médico que una lesión del
Paciente con quemadura • Obtenga la hoja de
tejido blando profundo es probablemente más extensa de
química de un compuesto seguridad del manual
lo que parece (n FIGURA 9-7). Los pacientes con quemaduras
desconocido o contacte al centro
eléctricas severas suelen necesitar fasciotomías y deben
de envenenamientos
para identificar tóxicos
ser trasladados tempranamente a un centro de trauma
potenciales. para su tratamiento.

n FIGURA 9-7  Quemadura eléctrica. Un puño cerrado apretado

con entrada eléctrica pequeña debe alertar al médico acerca de
n FIGURA 9-6  Quemadura química. Lave exhaustivamente con que la afección del tejido blando es más extensa de lo que parece
grandes cantidades de agua tibia por lo menos durante 20 a 30 a simple vista. A este paciente se le ha realizado fasciotomía para
minutos. descomprimir el músculo.
­180 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas

El tratamiento inmediato de los pacientes con quemaduras fundido puede ser muy alta, hasta 232 °C (450 °F) al salir
eléctricas significativas incluye prestar atención a la vía del crisol. Otro factor que complica su atención es la alta
aérea y la ventilación, establecer una vía endovenosa adherencia del alquitrán y su infiltración en la ropa, que
en la extremidad no afectada, monitorización del ECG y causa una transferencia continua de calor. El tratamiento
colocación de una sonda vesical. La electricidad puede incluye enfriar rápidamente el alquitrán y tener los cuidados
producir arritmias cardíacas que pueden causar un paro para evitar causar más trauma al retirar el alquitrán. Se han
cardíaco. El monitoreo prolongado está reservado para los reportado muchos métodos en la literatura; el más simple
pacientes que demuestran una lesión por la quemadura, es el uso de aceite mineral para disolver el alquitrán. El
pérdida del conocimiento, exposición a alto voltaje (> 1,000 aceite es inerte, seguro para la piel lastimada y disponible
voltios) o anormalidades del ritmo cardíaco o arritmias en en grandes cantidades.
la evaluación temprana.
Como la electricidad causa contracción forzada de los
músculos, los médicos deben examinar al paciente en busca PATRONES DE QUEMADURAS INDICATIVAS
de daño esquelético o muscular asociados, incluyendo la DE ABUSO
posibilidad de fractura de la columna. La rabdomiólisis
causada por electricidad que viaja a través de los músculos Es importante que el médico esté alerta a las quemaduras
provoca la liberación de mioglobina, la que puede causar que puedan ocurrir de manera intencional en niños
falla renal aguda. No hay que esperar la confirmación del y adultos. Los pacientes que no pueden tomar control
laboratorio para iniciar el tratamiento de la mioglobinuria. de su medio ambiente, como los muy pequeños o muy
Si la orina del paciente es rojo-oscura, hay que suponer ancianos, son particularmente vulnerables a sufrir de abuso
la presencia de hemocromógenos en orina. Las guías de la o descuido. Las quemaduras circulares, de bordes claros
American Burn Association indican que la administración y de patrones únicos deben despertar sospecha; pueden
de líquidos debe incrementarse a 4 ml/kg/% SCQ para representar las marcas de cigarrillo u objetos calientes
asegurar un gasto urinario de 100 ml/h en adultos o 1–1,5 (por ejemplo, una plancha) que ha sido sujetado contra el
ml/kg/h en niños menores de 30 kg. Una vez que la orina paciente. Las quemaduras en las plantas de los pies de un
sea clara de pigmentación, ajustar la infusión de líquidos niño habitualmente sugieren que fue puesto en el agua
intravenosos para asegurar un gasto urinario estándar de caliente en vez de que le cayera el agua, ya que el contacto
0,5 ml/kg/h. Consulte su unidad local de quemados antes con la bañera fría puede proteger las plantas de los pies.
de iniciar el uso de bicarbonato o manitol. Una quemadura en la cara posterior de las piernas y los
glúteos sugieren que lo introdujeron en una bañera con
agua caliente adentro. Antiguas quemaduras asociadas a
QUEMADURAS POR ALQUITRÁN una nueva lesión traumática, como una fractura, sugieren
abuso. Por encima de todo, el mecanismo y el patrón de la
En el ambiente industrial, los individuos pueden lesionarse lesión deben coincidir con los antecedentes de la lesión.
con alquitrán o asfalto caliente. La temperatura del alquitrán

PELIGRO PREVENCIÓN TRASLADO DEL PACIENTE

LATENTE
Los criterios de traslado de pacientes a centros de quemados
El paciente con • Recuerde que en quemaduras han sido desarrollados por la American Burn Association.
quemadura eléctricas puede haber
eléctrica lesión muscular sin signos
desarrolla falla sobresalientes. CRITERIOS PARA EL TRASLADO
renal • Busque hemociderina en orina y
administre el volumen necesario
Los siguientes tipos de lesión por quemaduras son los que
para mantener un gasto urinario
típicamente requieren traslado a un centro de quemados:
adecuado.
• Valore repetidamente al
1. Quemaduras de espesor parcial con más de 10%
paciente con quemaduras
eléctricas buscando síndrome
SCQ.
compartimental que pudiera 2. Quemaduras que comprometan cara, manos, pies,
necesitar fasciotomía. genitales, perineo y articulaciones mayores.
• Los pacientes con lesiones
3. Quemaduras de tercer grado (espesor total) en
eléctricas pueden desarrollar
cualquier grupo etario.
arritmias eléctricas, vigile el ECG
de 12 vectores continuamente. 4. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por
relámpagos.
 LESIONES POR EXPOSICIÓN AL FRÍO: EFECTOS LOCALES SOBRE EL TEJIDO 181

5. Quemaduras químicas.
PELIGROS PREVENCIÓN
6. Lesiones por inhalación.
LATENTES
7. Quemaduras en pacientes con enfermedad
preexistente que podría complicar el tratamiento,
El paciente pierde la • Reevalúe la vía aérea
prolongar la recuperación o afectar la mortalidad vía aérea durante el frecuentemente antes del
(por ejemplo, diabetes, fallo renal). traslado traslado.
8. Cualquier paciente con quemaduras y un trauma • Si el paciente tiene factores de
concomitante (por ejemplo, fracturas) en el cual la riesgo de lesión por inhalación
o ha recibido grandes
lesión por quemadura conlleve el mayor riesgo de
cantidades de líquidos,
morbilidad o mortalidad. En estos casos, si el trauma contacte el hospital receptor
presenta el mayor riesgo inmediato, el paciente para debatir la posibilidad de
puede ser estabilizado inicialmente en un centro intubación previa al traslado.
de trauma para luego ser trasladado a un centro de
quemados. El criterio médico es necesario en estas El paciente presenta • Provee la analgesia adecuada
situaciones y debe ser considerado en conjunto con dolor severo con antes de manipular las
el plan médico regional y los protocolos de triage. el cambio de los quemaduras.
9. Niños con quemaduras en hospitales sin personal apósitos • No use apósitos adhesivos
calificado o equipo apropiado para su manejo y para proteger las quemaduras
de contaminarse antes del
cuidado.
traslado.
10. Quemaduras en pacientes que requieran apoyo
social, emocional o de rehabilitación. El hospital receptor • Asegúrese de que la
es incapaz de información apropiada se
discernir la extensión transmita usando listas de
Como estos criterios son tan amplios, los médicos pueden
de la quemadura traslado o verificaciones.
elegir consultar al centro de quemados y determinar basado en la
conjuntamente un plan diferente del traslado. Por ejemplo, documentación
en el caso de quemaduras de espesor parcial en mano
o cara, si los cuidados adecuados de las heridas pueden El hospital receptor • Asegúrese de mandar con
ser enseñados y la analgesia por vía oral es tolerada, el no es capaz el paciente la hoja que
seguimiento en una clínica ambulatoria de quemados evita de discernir la documente los líquidos
los gastos del traslado inmediato al centro de quemados. cantidad de líquidos intravenosos y el gasto
infundidos basado en urinario.
la documentación

PROCEDIMIENTO DEL TRASLADO

El traslado de cualquier paciente debe ser coordinado con TIPOS DE LESIÓN POR FRÍO
el médico del centro de quemados. Toda la información
pertinente, incluyendo los resultados de los exámenes, signos Dos tipos de lesión por frío son vistos en pacientes
vitales, los líquidos administrados y el gasto urinario, debe traumatizados: lesión por congelación (frostbite) y lesión
quedar documentada en la hoja de flujo para quemaduras/ sin congelación.
trauma, que es enviada con el paciente. Cualquier otra
información que el médico remitente o receptor consideren Lesión con Congelación (Frostbite)
importante también debe ser enviada con el paciente.
El daño por frostbite se debe al congelamiento de los tejidos
y a la formación de cristales de hielo intracelulares con
LESIoNe s P OR EX P OSICIÓN oclusión microvascular y, por ende, anoxia del tejido
(n FIGURA 9-8). Una parte del daño al tejido se debe a la
AL FR ÍO: EFECTOS LOCALES lesión por reperfusión que ocurre con el recalentamiento.
SOBRE EL TEJIDO El frostbite se clasifica como lesión de primero, segundo,
tercero y cuarto grado, según la profundidad de la lesión.
La severidad de las lesiones por exposición al frío depende
de la temperatura, de la duración de la exposición, de las
1. Frostbite de primer grado: Hiperemia y edema están
condiciones ambientales, de la cantidad de ropa protectora
presentes sin necrosis de piel.
y del estado general de salud del paciente. Las temperaturas
bajas, la inmovilización, la exposición prolongada, la humedad, 2. Frostbite de segundo grado: Amplia y clara
la presencia de enfermedad vascular periférica y las heridas formación de vesículas acompañadas de hiperemia
abiertas son factores que aumentan la gravedad de la lesión. y edema con necrosis cutánea de espesor parcial.
­182 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas

y gangrena. La atención apropiada a la higiene del pie puede

prevenir que ocurran la mayor parte de estas lesiones.

MANEJO DE LESIONES POR

CONGELAMIENTO (FROSTBITE) Y SIN
CONGELAMIENTO
El manejo de estas lesiones debe ser iniciado inmediatamente
para disminuir la duración de la congelación del tejido.
No intente realizar el recalentamiento si existe el riesgo
de recongelamiento. La ropa húmeda y ajustada debe ser
reemplazada por mantas calientes y, si el paciente puede
beber, se le deben administrar líquidos calientes por vía
oral. Coloque la parte lesionada en agua circulando a una
n FIGURA 9-8  Frostbite. El frostbite es producto del congelamiento temperatura constante de 40 °C (104 °F) hasta que retome un
del tejido con formación de hielo intracelular, oclusión microvascular color rosado y haya evidencia de perfusión (por lo general,
y posterior anoxia tisular. dentro de los 20 a 30 minutos). Este tratamiento se realiza de
mejor manera en un centro hospitalario colocando al paciente
3. Frostbite de tercer grado: Necrosis cutánea en una bañera grande, como una tina de hidromasaje, o al
de espesor completo y el tejido subcutáneo,
generalmente con formación de vesículas poner la extremidad lesionada en un balde con agua caliente.
hemorrágicas. El calor seco en exceso puede causar una lesión de quemadura,
ya que la extremidad está habitualmente insensible. No frote
4. Frostbite de cuarto grado: Necrosis cutánea de
espesor completo, incluyendo músculo y hueso con ni masajee el área. El proceso de recalentamiento puede ser
necrosis posterior. extremadamente doloroso, por lo tanto, es esencial el uso
de analgesia adecuada (narcóticos intravenosos). Calentar
Aunque la parte afectada del cuerpo inicialmente está grandes áreas puede producir el síndrome de reperfusión,
dura, fría, pálida y entumecida, el aspecto de la lesión cambia con acidosis, hipercalemia y tumefacción local, por lo que se
frecuentemente durante el transcurso de tratamiento recomienda mantener monitoreo cardíaco y de la perfusión
mientras el área se calienta y es perfundida. El régimen durante el recalentamiento.
de tratamiento inicial es aplicable para todos los grados de
lesión y la clasificación inicial en muchas ocasiones no Manejo Local de la Herida por Frostbite
tiene exactitud pronóstica. El tratamiento quirúrgico final
del frostbite depende del límite de demarcación del tejido El objetivo en el manejo de las heridas por frostbite es
perfundido. Esta demarcación puede tomar semanas a preservar el tejido dañado al prevenir la infección, evitando
meses en llegar a su etapa final. abrir vesículas no infectadas y elevando las partes afectadas.
Se debe proteger el tejido afectado con una carpa o cuna, y
Lesión sin Congelación evitar los puntos de presión al tejido lesionado.
Cuando se trata a pacientes hipotérmicos, es importante
La lesión sin congelación se debe a daño endotelial reconocer las diferencias entre el recalentamiento pasivo y
microvascular, estasis y oclusión vascular. El pie de trinchera el activo. En el recalentamiento pasivo se coloca al paciente
o el pie (o la mano) por inmersión al frío describe una en un ambiente en el que se reduce la pérdida de calor
lesión sin congelamiento de las manos o de los pies que es (usando ropa seca o cobertores), y depende del mecanismo
típica en soldados, marineros, pescadores y la gente que de termorregulación del paciente generar calor y aumentar
vive en la calle. Estas lesiones se deben a la exposición su temperatura corporal. Este método se usa para una
prolongada a condiciones ambientales húmedas con hipotermia leve. El recalentamiento activo requiere la
temperaturas que apenas pasan el punto de congelación administración de fuentes adicionales de energía de calor al
(1,6 °C a 10 °C, o 35 °F a 50 °F). Aunque el pie entero pueda paciente (por ejemplo, soluciones intravenosas calentadas,
aparecer negro, la destrucción de tejido profundo puede no compresas calientes en zonas de alto flujo vascular como
estar presente. Ocurre una alternancia entre vasoespasmo la ingle y la axila, y la iniciación de bypass circulatorio).
arterial y vasodilatación; el tejido afectado inicialmente El recalentamiento activo es utilizado en pacientes con
está frío y entumecido y luego progresa a un estado de hipotermia moderada a severa.
hiperemia en 24 a 48 horas. La hiperemia se acompaña Solo en raras ocasiones la pérdida de líquidos es
de un dolor intenso con ardor y disestesia, también se suficientemente masiva para requerir la reanimación con
presenta daño tisular caracterizado por edema, ampollas, líquidos intravenosos, aunque el paciente pueda estar
eritema, equimosis y ulceraciones. Pueden aparecer deshidratado. La profilaxis antitetánica depende del estado
complicaciones como infección local, celulitis, linfangitis de inmunización antitetánica del paciente. Antibióticos
 RESUMEN DEL CAPÍTULO 183

sistémicos se reservan para las infecciones identificadas es menor a 36 °C (96,8 °F), e hipotermia severa cuando la
y no están indicados como profilaxis. Mantenga limpia la temperatura corporal central está por debajo de 32 °C (89,6 °F).
herida, y las ampollas que no estén infectadas o hemorrágicas La hipotermia es común en pacientes gravemente lesionados,
deben dejarse intactas por 7 a 10 días para proveer un vendaje pero una pérdida adicional de temperatura corporal puede
biológico estéril para proteger la epitelización subyacente. limitarse únicamente con la administración de líquidos
Debe prohibírsele el tabaco, la nicotina y todo agente intravenosos y sangre calentados, con la exposición
vasoconstrictor. Debe indicar al paciente que evite apoyar peso juiciosa del paciente y manteniendo un ambiente cálido.
sobre la parte afectada hasta que el edema se haya resuelto. Evitar la hipotermia iatrogénica durante la exposición y la
Numerosos adyuvantes han sido utilizados en un esfuerzo administración de líquidos es crucial porque puede agravar
para restablecer el suministro de sangre al tejido lesionado la coagulopatía y afectar la función de los órganos.
por frío. Desafortunadamente, la mayoría son ineficaces. Los signos de hipotermia y su tratamiento son explicados
El bloqueo simpático (por ejemplo, simpatectomía o en mayor detalle en el Apéndice B: Hipotermia y Lesiones
medicamentos) y agentes vasodilatadores no han probado por Calor.
ser efectivos en alterar la progresión de la lesión aguda. La
heparina y el uso de la cámara hiperbárica tampoco han
mostrado beneficios sustanciales. Estudios retrospectivos TRABAJO EN EQUIPO
de casos clínicos han sugerido que los agentes trombolíticos
pueden tener cierto beneficio, pero solo al usarlos antes de
cumplir 23 horas de la lesión por congelación (frostbite). El líder del equipo debe:
A veces los pacientes llegan al departamento de urgencias
días después del frostbite, con dedos, manos o pies negros y •• Asegurarse de que el equipo de trauma reconozca
claramente necróticos. En estos casos, el recalentamiento los aspectos específicos de la aplicación de los
del tejido no es necesario. principios del ATLS al tratar pacientes con lesiones
En todas las lesiones por frío, la estimación de la por quemadura.
profundidad y la extensión del tejido dañado generalmente •• Ayudar a que su equipo reconozca la importancia
no es posible hasta que la demarcación de la lesión sea de limitar la exposición para minimizar la
evidente. Esto suele requerir varias semanas o hasta meses hipotermia e infecciones en el quemado.
de observación. Haga curaciones regularmente a las heridas
con un antiséptico tópico local para ayudar a prevenir la •• Alentar al equipo de trauma a comunicarse
colonización bacteriana y desbride las heridas una vez temprana y regularmente las dificultades en
que esté demarcado el límite entre tejido vivo y muerto. la reanimación del paciente lesionado por
Desbridamiento o amputación quirúrgica temprana rara quemadura (por ejemplo, accesos intravenosos y
vez son necesarios, a menos que ocurra una infección. necesidad de escarotomías).

LESIoNes POR exposición al RESUMEN DEL CA PÍTULO

FRÍO: HIPOTERMIA SISTéMICA 1. Las lesiones por quemaduras son únicas; la inflamación/
edema por quemadura puede no ser inmediatamente
Los pacientes traumatizados son susceptibles a la hipotermia evidente y requiere comprensión de su fisiopatología.
y cualquier nivel de hipotermia puede ser perjudicial. Se 2. Las medidas vitales iniciales para los pacientes con
considera hipotermia cuando la temperatura corporal central lesiones por quemaduras incluyen detener el proceso
quemante, reconocer las lesiones por inhalación,
asegurar adecuadas vía aérea, oxigenación y
PELIGRO PREVENCIÓN ventilación, y rápidamente iniciar terapia con líquidos
LATENTE intravenosos.
3. La reanimación con líquidos es necesaria para
El paciente • Recuerde: la termorregulación es mantener la perfusión ante la pérdida de líquidos por
sufre difícil en pacientes con lesiones por la inflamación. La respuesta inflamatoria que impulsa
hipotermia quemadura. las necesidades circulatorias está directamente
• Al irrigar las quemaduras use relacionada con el tamaño y profundidad de la
solución salina tibia. quemadura. Solo las quemaduras de espesor parcial
• Caliente la temperatura ambiental. y total se toman en cuenta para calcular la extensión
• Use lámparas de calor y cobertores de la lesión. La regla de los nueves es una guía útil
tibios para recalentar al paciente. y práctica para determinar el tamaño de la lesión,
• Use líquidos intravenosos tibios. teniendo en cuenta que en los niños su cabeza es
proporcionalmente mayor.
­184 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas

4. Se debe prestar atención a los problemas específicos burn: a case report, J Burns, 2015 Mar;41(2):
de las lesiones por quemaduras. Se debe sospechar e e11-4.
identificar la intoxicación por monóxido de carbono. 7. Gentilello LM, Cobean RA, Offner PJ, et al.
Las quemaduras circunferenciales pueden requerir Continuous arteriovenous rewarming: rapid
la realización de una escarotomía. reversal of hypothermia in critically ill patients. J
5. Las lesiones no térmicas que causan quemaduras Trauma 1992;32(3):316–327.
deben ser reconocidas y se debe iniciar el tratamiento 8. Gonzaga T, Jenebzadeh K, Anderson CP, Mohr WJ,
adecuado. Las quemaduras químicas requieren que Endorf FW, Ahrenholz DH. Use of intraarterial
se quite rápidamente la ropa e irrigar copiosamente thrombolytic therapy for acute treatment of
para evitar mayor lesión. Las quemaduras eléctricas frostbite in 62 patients with review of thrombolytic
pueden asociarse a extensas lesiones ocultas. Los therapy in frostbite. J Burn Care Res, 2015.
pacientes que sufren lesiones térmicas están en riesgo 9. Halebian P, Robinson N, Barie P, et al. Whole
de hipotermia. La analgesia juiciosa no debería ser body oxygen utilization during carbon monoxide
pasada por alto. poisoning and isocapneic nitrogen hypoxia. J
6. La American Burn Association ha identificado los Trauma 1986;26:110–117.
tipos de quemaduras que típicamente requieren ser 10. Jurkovich GJ. Hypothermia in the trauma patient.
referidos a un centro de quemados. Los principios In: Maull KI, Cleveland HC, Strauch GO, et al., eds.
para el traslado son similares a los de los pacientes Advances in Trauma. Vol. 4. Chicago, IL: Yearbook;
no quemados, pero incluyen una evaluación precisa 1989:11–140.
del tamaño y profundidad de la quemadura. 11. Jurkovich GJ, Greiser W, Luterman A, et al. Hy-
7. El manejo temprano de los pacientes lesionados pothermia in trauma victims: an ominous
por frío incluye seguir el ABCDE de la reanimación, predictor of survival. J Trauma 1987;27:
identificar el tipo y extensión de la lesión por frío, 1019–1024.
medir la temperatura corporal, preparar el flujograma 12. Latenser BA. Critical care of the burn patient:
de atención del paciente e iniciar prontamente las the first 48 hours. Crit Care Med 2009 Oct;37
técnicas de recalentamiento. (10):2819–2826.
13. Moss J. Accidental severe hypothermia. Surg Gynecol
Obstet 1986;162:501–513.
14. Mozingo DW, Smith AA, McManus WF,
et al. Chemical burns. J Trauma 1988;28:
642–647.
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injury with thrombolytic therapy. Arch the burned patient. Surg Clin North Am 1978,
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