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    Solicitud de Transfusion

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    Residentes Iztacalco
    Este documento es una solicitud de transfusión de sangre para un paciente. Contiene información sobre el grupo sanguíneo, diagnóstico, edad y sexo del paciente, así como detalles sobre el volumen de sangre solicitado y si se necesita de manera ordinaria o urgente. El documento debe ser llenado por el médico solicitante y recibido por el servicio de transfusión.

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    Solicitud de Transfusion

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    Este documento es una solicitud de transfusión de sangre para un paciente. Contiene información sobre el grupo sanguíneo, diagnóstico, edad y sexo del paciente, así como detalles sobre el volumen de sangre solicitado y si se necesita de manera ordinaria o urgente. El documento debe ser llenado por el médico solicitante y recibido por el servicio de transfusión.

    Título original

    SOLICITUD DE TRANSFUSION (1)

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    GRUPO SANGUINEO DEL RECEPTOR

    ABO: Rh'(D): ---..-

    DONADOR GRUPO SANGUINEO RECIBIO (NOMBRE Y FIRMA)


    No. BOLSA VOLUMEN

    REALIZO LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD


    U
    É

    o
    o
    o
    N NOMBRE Y FIRMA

    GRUPO SANGUINEO DEL RECEPTOR

    ABO: Rh"(D):

    No. BOLSA VOLUMEN DONADOR GRUPO SANGUINEO RECTBTO (NOMBRE Y FTRMA)

    REALIZO LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD

    FECHA NOMBRE Y FIRMA


    BS.1 6

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

    @
    DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

    SOLIC¡TUD AL SERVICIO DE TRANSFUSION


    IMSS
    Por: [-j sungr" fl plr.*, f--] sr.p"nsión concentrada
    DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
    de G. R,

    [--l ot'os
    [-l Ordinaria [l Urgente volúmen total solicitado ___-_.--
    operación el día a las horas

    --- Reserva ml.


    Tener disponible para:Aplicación inmediata o en quirÓfano ml.

    Grupo sanguíneo A^ B. O. Rh' (D) - E t" ignora

    Diagnóstico HB HT

    Edad Sexo ¿Transfusiones previas? I a, I*o


    ¿ Reacciones postransf uncionales? Fecha de la última

    ¿Embarazos previos? I a' E*o ¿Productos con enfermedad hemolítica? E S' I*o
    [-l E*t",no [-l Hospitalizado

    Servicio Número de cama


    ] t{ombre de la Unidad
    Io sol¡cita - Fecha Hora

    § Recibié la solicitud Fecha Hora


    PARA LA ENFERMERA

    BS.1 6

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


    DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

    SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSION

    Por: l-l srngr" [-l plr.r, I


    DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
    sr.p"nsión concentrada de G' R'

    I ot'.o.

    l-l oroinaria I Urgente volúnnen total solicitado

    Operación el día a las horas

    ml. Reserva ml.


    Tener disponible para:Aplicación inmediata o en quirófano

    Grupo sangu íneo A. B. O. Rh"(D) - E *" ignora


    Diagnóstico HB HT

    Edad Sexo ¿Transfusiones previas? E t' Ito


    Reacciones postransfuncionales? Fecha de la última
    ¿

    ¿Embarazos previos? I U' E*o ¿Productos con enfermedad hemolítica? I S' E*o
    [l r*t"rno fl Hospitalizado

    de la Unidad Servicio Número de cama


    ! t,tomore
    Fecha Hora
    Io sot¡cita
    o
    B Recibió la solicitud Fecha Hora
    PARA EXPEDIENTE

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