Reumatologia Historia Clinica de Artritis Septica y Artrosis p1

“UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO”
CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA
HISTORIA
CLINICA
ASIGNATURA: Reumatología
DOCENTE: Dr. VLADIMIR SEJAS CAETANO
INTEGRANTES: Jammileth Lenny Salvatierra

Gutierrez
Wilson Federico Vidaurre Aguilar
Daniel Yucra Ribera
Cristian Murillo
Maria Renee Tuno Torrico
PARALELO: 1
SEMESTRE: SEPTIMO SEMESTRE
FECHA: 10/09/21
COCHABAMBA – BOLIVIA
HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACION
1. Nombre completo: Santiago Salvatierra
2. Edad aparente: 63 años
3. Edad cronológica: 63 años
4. Sexo: masculino
5. Raza: mestizo
6. Estado civil: casado
7. Ocupación: Albañil
8. Nacido en: Bolivia
9. Procedencia: Cochabamba
10. Residente en: ambiente urbano Dirección: Tiquipaya Tel.
11. Documento de identificación:
12. Fecha de toma de historia: 10/09/2021
13. Fuente de la historia: paciente varón
14. Confiabilidad de la historia: propio paciente
I. MOTIVO DE CONSULTA
Molestias dolorosas y funcionales bilaterales a nivel de la musculatura masticatoria, dolor
local en la ATM derecha, limitación del movimiento y dolor en el cuello.
II. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 63 años de edad acude a consulta externa acude a consulta

especializada en fisioterapia craneomandibular y dolor orofacial por molestias dolorosas y
funcionales bilaterales a nivel de la musculatura masticatoria, dolor local en la ATM
derecha, limitación del movimiento y dolor en el cuello. La intensidad del dolor es mayor por
las mañanas y la sintomatología se exacerba en actividades funcionales como la
masticación, deglución y fonación.
III. ANTECEDENTES PERSONALES
Fuma una vez a la semana, no bebe, no refiere de alguna cirugía, no refiere
antecedentes patológicos.
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre aparentemente sano, madre diabética, tiene un hijo aparentemente sano.
V. REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales
Tª: 37,0ºC; TA: 120/80; 110 lpm. FR: 28, Sat02: 90%
VI. EXAMEN FISICO
 Se realiza una inspección externa de la cara en la que no se observa detalles
clínicos de relevancia.
 En la exploración intraoral: ausencia de los dientes, prótesis fija en incisivos
superiores, corona en primer molar inferior derecho, múltiples restauraciones de
amalgama y resina.
 Se observa los movimientos articulares en los que presenta una apertura bucal de
42 mm inter incisal; existe simetría en la apertura y no hay presencia de dolor. En el
movimiento de antepulsión se observa una ligera desviación hacia la derecha sin
presentar dolor.
 En la exploración de la ATM: a la palpación no se evidencia patología aparente, en
la auscultación existe sonido crepitante leve al abrir la boca. Durante la prueba de
Krogh–Poulsen no presentó dolor. La prueba de apertura pasiva forzada hubo un
dolor ligero.
VII.EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS

• Descripción general del paciente piel y mucosas
Paciente de buen a mal estado general, consciente, orientado en tiempo espacio y
persona e hidratado y perfundido, mucosas rosadas.
• Signos vitales
Tª: 37,0ºC
TA:120/80 mmhg
FC: 105 lpm.

FR: 28 min
Sat02: 90%.
• BOCA
Orofaringe hiperémica.
• TORAX
Expansibilidad y elasticidad conservada
•
•
• CORAZÓN
Corazón; rítmico norofonetico.
 PULMONES
Pulmonar murmullo vesicular conservado
 ABDOMEN
El abdomen blando y depresible RHA + conservado, sin particularidad y no
hay dolor a la palpación.
VIII.IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
De acuerdo a los diferentes exámenes que se le realizó se concluye que el dolor articular
es debido a una artrosis en la ATM derecha.
Conducta: Se obtiene imágenes de una tomografía computarizada.
Leve irregularidad de la superficie articular del cóndilo mandibular derecho asociado a

pinzamiento del espacio articular temporomandibular anterior en relación con cambios
degenerativos. Adecuada neumatización de senos frontales, antros maxilares, celdillas
etmoidales y senos esfenoidales. Engrosamiento mucoso concéntrico de los antros
maxilares con presencia de un quiste de retención en la base del antro maxilar derecho.
Septum nasal desviado a la izquierda. Hipertrofia bilateral de cornetes y morfología
inflamatoria. Existe tejido parotídeo accesorio derecho localizado en contigüidad en la
cara externa del músculo masetero.
IX. TRATAMIENTO
Se comienza plan de rehabilitación oral y médico

CASO CLINICO ARTRITIS SEPTICA
Paciente de 29 el cual vive con madre y hermana, conocido
sano, no fuma, tomador social, sufre de caída en cuadriciclo
hace 5 años presenta ruptura del ligamento cruzado anterior
izquierdo y menisco lateral izquierdo, por lo que se coloca
implante de ligamento en una clínica privada el 1 de octubre,
en la segunda cita post operatoria médico tratante observa
infección por lo que el usuario se presenta en urgencias del
hospital Calderón Guardia el 21 de octubre tras
recomendación de médico tratante en dicha clínica, donde se
trata con antibióticos por 14 días y se le realizan lavados
quirúrgicos del área afectada. Usuario queda en observación
para ver respuesta infecciosa donde presenta febrículas y
dolor. Usuario se le asiste en las actividades básicas de la
vida diaria
NOMBRE COMPLETO: Mario Jose Claros

EDAD: 29
SEXO: masculino
OCUPACION: licenciatura en educacion fisica
PROCEDENCIA: Cbba
DOMICILIO ACTUAL: Cbba
ESTADO CIVIL: soltero
RELIGION: católico
GRADO DE INTRUCCION: universitario
FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente enfermo
MOTIVO DE CONSULTA: dolor intenso en la rodilla izquierda
ENFERMEDAD ACTUAL: DB mellitus
ANTECEDENTES PERSONALES:
- ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades de la niñez: no refiere
quirúrgicos: cirugía de apéndice, torsión testicular
traumáticos: sufrió de ruptura de ligamentos cruzados hace 5
años
alérgicos: no refiere
hospitalizaciones: no refiere
transfusiones: no refiere
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Hábitos y costumbres: paciente tomador social, no fuma,
come sano
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre con DB
Mellitus
REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS
sistema nervioso central: Ubicado en las 3 esferas
sistema cardiopulmonar: sin alteraciones
sistema gastrointestinal: sin alteraciones
sistema genitourinario: sin alteraciones
sistema locomotor: sin alteraciones
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO GENERAL
- Estado general conservado
- Decúbito dorsal, puede semisentarse en la cama
- Consciente, bien orientada, comunicación adecuada,
angustiada por su dolor.
- Incapacitada para deambular.
- Pulso : 88 x min. Regular
- Presión Arterial : 150 / 80
- Temp. Axilar : 36.8 - Peso : 65 Kgs. ( dato verbal )
- Respiración : 14 x min., de amplitud conservada.
- Piel y fanerios : conservados para su edad
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

Cabeza:
- Sin alteraciones
Cara:
- Ojos isocoria, mucosa conj. Rosada.
Boca:
- Mucosa húmedas, parcialmente edentada, usa placa
dentaria superior
Cuello:
- Sin alteraciones - Pulsos carotídeos normales - Yugulares
sin alteraciones - Tiroides sin alteraciones
Tórax:
- Caja toráxica sin alteraciones
- Respiración eupneica
- Pulmonar: murmullo vesicular conservado, algunos
estertores hacia las bases.
- Corazón: Ritmo regular, tonos conservados, no se
auscultan soplos.
Abdomen:
- Plano, ombligo umbilicado, depresible e indoloro
- Hígado bajo el reborde costal
- Bazo no se palpa.
Extremidades:
- Superiores; inspección sin alteraciones, fuerzas y
movimientos conservados
- Inferiores;
-Derecha: dolor referido en la región de la cadera,
extremidad acortada 1.5 cms., pie rotado al extremo, con el
muslo levemente abducido.
Hay una pequeña equimosis en la cara interna del muslo. Al
movilizar la cadera en flexión, abducción o rotación ext-
interna aparece intenso dolor. No puede levantar la
extremidad en extensión despegando el talón de la superficie
de la cama.
- Izquierda: Inspección, ejes y movilidad conservados.
- Rodillas y piernas de aspecto normal.
- Pies: Desviación de los primeros ortejos en valgo, bilateral,
indoloros.
Vascular:
- Pulsos periféricos conservados, simétricos. Neurológico
periférico: - Movilidad, fuerzas y reflejos osteotendinosos
conservados.
Columna: - Leve xifosis dorsal aumentada, indolor
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: ARTRITIS SEPTICA

CONDUCTA: realizar un Tx con antibióticos, solicitar prueba
del liquido septico para seguir un Tx a corde a la bacteria

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IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

VII.EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS

FC: 105 lpm.

Pulmonar murmullo vesicular conservado

Leve irregularidad de la superficie articular del cóndilo mandibular derecho asociado a

Se comienza plan de rehabilitación oral y médico

NOMBRE COMPLETO: Mario Jose Claros

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: ARTRITIS SEPTICA

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