Trastornos de ansiedad:

crisis de angustia y agorafobia

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 Trastornos
de ansiedad:
crisis de angustia
y agorafobia

El miedo a la ansiedad desbordada

Xavier Caseras

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Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede
ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro
Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta
obra.

Autor: Xavier Caseras

Director de la colección: Emili Atmetlla

© Editorial Amat, S.L., Barcelona, 2009 (www.amateditorial.com)

ISBN(epub): 978-84-9735-454-7
Conversión: booqlab.com
Diseño cubierta: XicArt

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 Referencias
Sobre el autor

Xavier Caseras es doctor en Psicología por la Universidad Autónoma de Barcelona y Máster en Neurociencia
Afectiva por las Universidades de Maastricht y de Florencia. Actualmente es Profesor Agregado en el
Departamento de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Barcelona y Lecturer del Departamento de
Psicología Medica de la Universidad de Cardiff.

Más información sobre el autor

Sobre el libro

Las crisis de angustia son ataques de ansiedad repentinos y muy intensos que generan un fuerte malestar,
acompañados en la mayoría de casos por la creencia de estar a punto de morir o de perder el juicio. Los
estudios realizados hasta la fecha muestran que hasta un 30% de la población ha sufrido por lo menos una vez
en la vida una experiencia de este tipo y que en un 3% se convierte en un problema crónico que conlleva un
gran sufrimiento e incapacidad para llevar a cabo actividades cotidianas.

Más información sobre el libro y/o material complementario

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Web de Amat Editorial

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 Índice

Introducción

1. Los conceptos ansiedad y miedo

¿Qué es ansiedad?
Fuentes de ansiedad
Diferencias individuales
La sutil división entre ansiedad y miedo
La ansiedad y el miedo como problemas

2. La crisis de angustia
¿Qué causa las crisis de angustia?
Los síntomas más comunes de las crisis de angustia
Síntomas fisiológicos
Síntomas cognitivos
Síntomas conductuales
Crisis de angustia durante el sueño

3. El trastorno de angustia
Crisis de angustia o trastorno de angustia
Factores que pueden predisponer a padecer un trastorno de angustia
Factores que mantienen el trastorno de angustia

4. La agorafobia
La agorafobia como consecuencia esperable de las crisis de angustia
La extensión del miedo en la agorafobia
La evitación como fuente de ansiedad
La agorafobia sin crisis de angustia

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5. Tratamiento del trastorno de angustia y la agorafobia
Tratamiento farmacológico
Benzodiacepinas
Antidepresivos
Tratamiento cognitivo-conductual
Psicoeducación
Reestructuración cognitiva
Exposición interoceptiva
Exposición programada a situaciones temidas
La combinación de fármacos y psicoterapia

6. El futuro de la enfermedad

7. Preguntas y respuestas

8. Información de utilidad para el paciente

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 Introducción

A lo largo de los años en que he tratado pacientes con problemas

psicopatológicos y en concreto con trastornos de ansiedad, he llegado a la
conclusión de que una de las variables de mayor relevancia sobre la eficacia del
tratamiento es la comunicación y el establecimiento de una buena complicidad
de trabajo entre paciente y terapeuta.

Tanto el tratamiento psicológico, como incluso el farmacológico, no obran una

magia curativa exenta de los esfuerzos del paciente y del terapeuta.
Lógicamente este esfuerzo es más claro y necesario en el trabajo psicológico,
pero también está presente en la aplicación de un buen tratamiento
farmacológico. Encontrar el fármaco que menores, o menos molestos, efectos
secundarios produzca en el paciente, dar con la dosificación más ajustada para
eliminar los síntomas desagradables sin afectar el funcionamiento normal o
deseable de la persona, conseguir un buen cumplimiento de pautas y sobre todo
la confianza y paciencia de la persona afectada para llegar a ese a veces esquivo
equilibrio, dependen en gran medida de establecer una buena relación médico-
paciente que facilite una comunicación en la que la información fluya clara y
precisa en ambas direcciones.

Ni que decir tiene que en el tratamiento psicológico esta variable comunicativa

es aun más necesaria. En este caso, el terapeuta irá solicitando al paciente que
realice una serie de ejercicios con una finalidad muy clara. Que el paciente
entienda correctamente qué hacer y cómo llevarlo a cabo, y que comprenda el
propósito de dichos ejercicios es fundamental para que el proceso terapéutico
tenga lugar. La terapia psicológica no deja de ser una negociación en la que el
terapeuta orienta y supervisa el trabajo que el paciente debe ir haciendo para
resolver su problema.

En ocasiones, y en el caso del trastorno sobre el que versa este libro con
bastante frecuencia, será útil contar con la participación de una tercera persona
que juega el papel de coterapeuta. Éste ayudará al paciente a llevar a cabo
aquellos ejercicios que puedan resultarle más difíciles o inicialmente presentarse

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como imposibles. En otras palabras, mientras el terapeuta marcará el ritmo y
establecerá las pautas de qué y cómo hay que hacer en cada momento, el co-
terapeuta vivirá el día a día de ese trabajo acompañando al paciente en esos
ejercicios y detectando in situ los posibles problemas que puedan aparecer en la
ejecución.

En muchas ocasiones, por razones de proximidad y disponibilidad, el rol de co-

terapeuta recae en una persona cercana al paciente (familiar, pareja, amigo
íntimo). En estos casos, la comunicación ya no sólo debe ser fluida y clara entre
dos personas (terapeuta-paciente) sino entre tres (terapeuta-paciente-co-
terapeuta) y entre todas las combinaciones de a dos posibles de este trío. En mi
experiencia, una de las peores situaciones que pueden darse en este proceso de
trabajo a tres bandas es que paciente y co-terapeuta salgan de una sesión con
ideas distintas sobre cual es el siguiente objetivo a cumplir. Esto suele dar lugar
a un debate entre el paciente y su acompañante que en pocas ocasiones acaba
con la realización correcta de los ejercicios, cuando no en el desánimo del
paciente y el abandono del co-terapeuta.

Uno de los primeros pasos en el tratamiento de cualquier trastorno mental, sea

por vía psicológica, como farmacológica o la combinación de ambas, es
conseguir realizar lo que se llama una buena psicoeducación. En otras palabras,
facilitar al paciente toda la información necesaria para lograr que entienda bien
desde el punto de vista del terapeuta qué le está pasando y cuales son los pasos
que se seguirán en su tratamiento.

También es importante prever las dificultades que pueden surgir en el camino y

dar información al paciente de qué medidas pueden tomarse en cada caso. En
definitiva, que el paciente constate que el profesional que le va a ayudar
entiende bien su problema, es capaz de definirlo en términos objetivos y de
ofrecerle un tratamiento; que conozca los pros y contras de ese tratamiento y
qué medidas pueden ser aplicadas en el caso de que las cosas no sigan el curso
previsto, así como disponer de información crítica y realista sobre la terapia
aplicada. En muchas ocasiones, esta información también es valiosa para los
familiares del afectado, quienes indirecta mente —o bastante directamente en
muchos casos— sufren las consecuencias del trastorno.

Esta psicoeducación es el primer paso en el establecimiento de la relación

terapeuta-paciente y marcará la calidad de la comunicación que tendrá lugar
entre ellos. Así pues, iniciar el abordaje de un problema psicopatológico con una
buena explicación de lo que está pasando y de como se va a tratar es crucial
para el resultado final del proceso terapéutico. Excesiva información puede
confundir al paciente y hacerle desistir antes de empezar. Si ésta es escasa, las
dudas o dificultades que puedan ir apareciendo, minarán su confianza en el

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terapeuta y en el tratamiento, deteriorando la comunicación entre ellos.

Este libro nace con la voluntad de ser una herramienta útil en el proceso de
psicoeducación y por tanto una ayuda en el establecimiento de una buena
comunicación entre terapeuta y paciente. No se trata de una guía de autoayuda
que permita a una persona aplicar métodos de autocuración, ni un libro que
pretenda sanar mediante la palabra el trastorno de angustia y la agorafobia. Por
desgracia las cosas no suelen ser tan sencillas, aunque no por ello imposibles.
Tampoco pretende ser un manual para terapeutas, un recetario sobre los pasos
a seguir en el tratamiento del trastorno de angustia y la agorafobia; de hecho,
ha sido escrito con la intención de no exceder las necesidades informativas de
los pacientes y de sus allegados.

Creemos que el resultado final es una buena síntesis de los conocimientos

actuales sobre el trastorno de angustia y la agorafobia, así como de su abordaje
terapéutico desde la medicina y la psicología basadas en la evidencia. Un libro
que cumple la misión de ser un instrumento útil y práctico para facilitar
información a las personas que sufren de este problema y ayudar en el
establecimiento de una buena comunicación entre el terapeuta y el paciente.
Para los familiares de aquellos que padecen este trastorno también puede ser
una herramienta muy útil para entender y responder mejor al sufrimiento del
afectado.

Xavier Caseras
Doctor en Psicología.
Profesor agregado en el Departamento de Psiquiatría
de la Universidad Autónoma de Barcelona
y Lecturer del Departamento de Psicología de
la Universidad de Cardiff

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 1. Los conceptos
ansiedad y miedo

¿Qué es la ansiedad?
Aunque en principio pueda parecer un sinsentido a aquellos que sufren de un
trastorno de ansiedad, es muy importante tener en cuenta que la ansiedad es
una respuesta del organismo esperable, normal y deseable.

Para explicarnos mejor, es importante primero entender que la ansiedad no es

una respuesta exclusiva de los humanos. La inmensa mayoría de animales la
sufren. Así pues, imaginemos por ejemplo una gacela en la sabana africana.
Nuestra gacela se encuentra plácidamente bebiendo en una charca, cuando
percibe cierto movimiento en unos matorrales cercanos. La gacela detendrá
inmediatamente su actividad, dejará de beber y alzará la cabeza en dirección a
los matorrales. Su mirada se fijará en el lugar de donde provenía el sonido, sus
orejas se erguirán y orientaran en esa misma dirección, y empezará a olfatear el
aire en busca de pistas de quien o qué puede estar agitando esos matorrales.

Aparte de estos comportamientos aparentes, otros cambios más sutiles estarán

sucediendo en su organismo: su postura corporal cambiará y adoptará una
posición desde la que iniciar la carrera sea más rápido (como un atleta
esperando el disparo de salida), su corazón aumentará el ritmo de latidos, su
musculatura (fundamentalmente la de las patas) se tensará, su presión arterial
aumentará, su digestión se detendrá y muy posiblemente defecará, sus pupilas
se dilatarán, su temperatura corporal aumentará, etcétera. Lo que la gacela está
haciendo, aun sin saberlo, es aumentar el nivel de activación de su organismo
para poder responder de manera rápida y eficaz a un peligro. Si de entre los
matorrales asoma una leona, la gacela estará a punto para iniciar en instantes
una vertiginosa carrera hacia la salvación. Si de entre los matorrales aparece un
animal no peligroso, la gacela regresará a su estado de activación inicial y se
dedicará de nuevo a beber. Lo que ha sucedido en la gacela no es otra cosa que
una respuesta de ansiedad.

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No es difícil imaginarnos que la supervivencia de los animales está
estrechamente ligada a esta respuesta de preparación ante un posible peligro. Si
las gacelas no tuvieran la capacidad de generar una respuesta de ansiedad cada
vez que perciben la presencia de un posible depredador, haría ya mucho tiempo
que habrían dejado de existir. Sus depredadores habrían acabado con ellas al
sorprenderlas desprevenidas en cada ataque. Tampoco es difícil imaginar que
esta respuesta no sucede bajo la voluntad de la gacela, sino que ocurre de
manera automática. La gacela no analiza la situación y llega a la conclusión de
que es conveniente prepararse por si algo peligroso sobreviene, sino que el
movimiento en los matorrales desencadena una reacción en cadena muy rápida
que se inicia en su cerebro y que, en fracciones de segundo, afecta a múltiples
sistemas de su organismo (nervioso, muscular, digestivo, cardíaco, etcétera).

Figura 1.1. La respuesta de ansiedad es común a buena parte de los animales. Es fácil ver animales en
libertad (como el caso de esta gacela) respondiendo con ansiedad ante potenciales peligros. Esa respuesta les
permite ser más eficientes, escapando de sus depredadores y, por tanto, sobrevivir.

Aunque nos guste pensar lo contrario, los humanos no somos distintos a la

mayoría de animales en muchas de nuestras respuestas reflejas, y la ansiedad
es una de ellas. En otras palabras, los humanos también debemos nuestra
permanencia en este planeta a la capacidad de generar ansiedad ante posibles
amenazas. Como la gacela de nuestro ejemplo, el organismo de nuestros
ancestros se preparaba de manera automática para huir o luchar cada vez que
observaba un movimiento sospechoso tras un matorral cercano. Gracias a ello,
los humanos han conseguido sobrevivir y perpetuarse hasta nuestros días.

Así pues, fruto de su utilidad para la supervivencia, la capacidad de generar

ansiedad pasó a formar parte de nuestra esencia, a grabarse en nuestro código

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genético y transmitirse de generación en generación. No podemos pretender
dejar de sufrir ansiedad, ya que somos humanos y los humanos nacemos
preparados para experimentar ese tipo de repuesta. Lógicamente, nuestro
entorno ha cambiado mucho desde los tiempos en que debíamos estar alerta de
la presencia de depredadores y huir rápidamente de ellos. Así pues, hoy en día
serán otras situaciones muy distintas las que tendrán la capacidad de despertar
esa reacción de alarma en nosotros; pero es importante que tengamos en
cuenta que esa reacción (la ansiedad) sigue existiendo, sigue transmitiéndose
de generación en generación y sigue formando parte de nuestra esencia
humana.

Después de lo dicho hasta ahora, se entenderá mejor nuestra premisa inicial en

la que proponíamos la ansiedad como algo esperable, normal y deseable. Si
como hemos dicho ésta es una reacción automática de nuestro organismo ante
la presencia de una potencial amenaza, será del todo esperable que ante
determinadas situaciones experimentemos ansiedad. En otras palabras, si
nuestro cuerpo se prepara para la acción sin necesidad de nosotros pretenderlo
voluntariamente o incluso pretendiendo no ponernos ansiosos —todos hemos
querido mantener la calma en determinadas situaciones y, como mucho, hemos
logrado tan sólo «aparentar» calma— lo más lógico sería aceptar que en
algunos momentos, aun suponiendo una incomodidad, es inevitable sentirse
ansioso.

Por otra parte, también hemos explicado que la ansiedad no sólo sucede en
todas las personas sino que sucede en buena parte de las especies animales, y
que experimentar ansiedad no supone en sí ninguna anomalía, sino algo para lo
que los animales (incluyendo aquí a los humanos) nacemos preparados. Es por
ello que afirmamos que la ansiedad es una repuesta del todo normal.

Finalmente, hemos explicado también que los animales que han subsistido a lo
largo de la evolución han sido aquellos más rápidos reaccionando al posible
ataque de un depredador, o en otras palabras, aquellos capaces de generar una
rápida respuesta preparatoria para la acción ante una potencial amenaza
(llámese respuesta de ansiedad). A los humanos nos sirvió para subsistir y llegar
hasta nuestros días y nos sigue siendo de utilidad para sobrevivir. Cuando al
volante de un vehículo percibimos algo extraño en la maniobra de otro
automóvil próximo a nosotros, una inmediata activación del organismo nos pone
en alerta y facilita una mejor percepción de lo que está pasando y una más
rápida reacción. Así pues, la respuesta de ansiedad es altamente deseable en
algunas circunstancias y seguramente todos podríamos encontrar algún
momento en nuestra biografía en que responder así nos permitió seguir con
vida.

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Figura 1.2. La respuesta de ansiedad en las personas, como en el resto de animales, es altamente compleja y
representa un cambio muy notable en las funciones de nuestro organismo. Todos esos cambios suceden de
manera casi instantánea e involuntaria, y van encaminados a facilitar una huida rápida ante un potencial
peligro.

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Fuentes de ansiedad
Nuestro entorno ha cambiado notablemente desde los tiempos en que los
humanos nos movíamos por la sabana expuestos al ataque de un depredador.
Así, los estímulos capaces de generarnos ansiedad también han variado
notablemente desde entonces acorde con los cambios experimentados en
nuestro entorno.

No quiere ello decir que no respondiéramos ansiosamente si de excursión por la

sabana u otro paraje natural percibiéramos un sonido o movimiento amenazador
cerca nuestro; pero, ¿que probabilidad tenemos la mayoría de nosotros de
encontrarnos en una situación así? Ciertamente muy escasas y a pesar de ello
todos tenemos múltiples ejemplos que contar en los que nos hemos sentido
ansiosos. Así, caminar de noche por una zona poco concurrida, un examen, una
reunión de trabajo, una cita para cenar o un atasco de tráfico son situaciones
cotidianas y capaces de provocarnos una respuesta de ansiedad, es decir un
estado de alerta similar al de la gacela ante la posible presencia de una leona.

Pero analicemos estos ejemplos con calma, muy probablemente para algunos de
ellos seremos capaces de imaginar la amenaza subyacente, pero para otros
puede sernos mucho más difícil llegar a detectarla, y aún así, encontrándonos
en esa situación nos habríamos sentido ansiosos.

Parece evidente que andar por una zona apartada y oscura de nuestra ciudad
conlleva el potencial peligro de ser asaltado, así que ésta sería una situación
muy parecida a la de la gacela en la charca; si bien en nuestro caso el atacante
no sería un depredador y su intención no sería comernos. En cualquier caso, la
mayoría de nosotros no nos sorprenderíamos sintiéndonos ansiosos y en esa
situación lo atribuiríamos al temor de ser asaltados.

Para un estudiante, un examen parece una situación menos comprometida. A fin

de cuentas su integridad física está garantizada; pero también es cierto que
suspender un examen conlleva múltiples aspectos negativos: sufrir la vergüenza
ante los compañeros de curso que han aprobado, el desengaño de la familia y
un posible castigo, la necesidad de seguir estudiando durante las vacaciones
para poder recuperar esa nota, la posibilidad de acabar repitiendo curso,
etcétera. En definitiva, a poco que pensemos en ello, podemos percibir una clara
amenaza asociada al examen, y, por tanto, entender que quien se enfrenta a
dicha amenaza sufra ansiedad.

En una reunión de trabajo podemos sentirnos ansiosos ante la idea de no

responder adecuadamente al ser preguntados sobre algún aspecto relacionado
con nuestras responsabilidades profesionales. Suponer que quedaríamos mal
delante del jefe y podríamos perder la posibilidad de una promoción o incluso

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ser despedidos, justificarían sobradamente la respuesta de ansiedad en este
caso.

En muchas otras ocasiones, la gente que sufre de ansiedad en situaciones

similares a la de este ejemplo, perciben una amenaza mucho más sutil: la
humillación de no rendir en el trabajo como suponen que los demás esperan de
ellos. Es decir, sostienen la idea de que un buen profesional debe SIEMPRE
responder de manera convincente y bien argumentada a una pregunta. Si en
una reunión no son capaces de hacerlo, se haría evidente delante del resto de
compañeros de trabajo que son unos malos profesionales. Con este argumento
in mente, tampoco parece nada extraño que alguien pueda sentir una tremenda
presión ante cualquier reunión de trabajo, pues a cada nuevo encuentro con sus
compañeros pondría en juego su reputación e imagen profesional.

No todo lo que nos genera ansiedad tiene por que tener una connotación
negativa. Imaginemos por ejemplo una cita para cenar con una persona que nos
resulta altamente atractiva y con la que deseamos iniciar una relación
sentimental. Hasta la fecha nuestros encuentros han funcionado muy bien, si
bien siempre nos hemos tratado como buenos amigos y nos hemos visto en
compañía de otras personas. Así, que decidimos citarla en solitario en un
entorno más romántico, y con la expectativa de que, a partir de ese encuentro,
nuestra relación será más íntima. Podemos tener la certeza de que esa persona
comparte el mismo sentimiento por nosotros que nosotros tenemos por ella, así
que damos ese paso a sabiendas de que será bien recibido.

A pesar de ello, por nuestra mente cruza la posibilidad de haber malinterpretado

su cariño por nosotros, con pensamientos del tipo: «es una persona de carácter
abierto y afable que puede mostrar cariño sin ello significar que exista otro
interés más allá de la amistad», «pensándolo bien, también en alguna ocasión la
he visto actuar de manera similar a como se comporta conmigo con otros
amigos, por los que claramente no existe más que una buena amistad», «quizás
he sacado de contexto unos gestos que no significan lo que yo creía», «pudiera
ser el caso que con esta cita la ofenda y la pierda como amiga, lo que además
supondría un duro golpe para mi autoestima del que me costaría recuperarme»,
«cuando el resto de nuestros conocidos se entere de mi error: que vergüenza!…
quizás no podría volver a quedar con ellos». Ante esta sucesión de
pensamientos, no es de extrañar que una cita deseada se pueda convertir en
una fuente de intensa ansiedad. Tan sólo es necesario que alguna de esas ideas
cruce fugazmente por nuestra cabeza para generar la duda, y en cuanto
dudamos y nos sentimos amenazados, librarse de estas sensaciones puede
convertirse en un arduo trabajo.

Finalmente, nuestro último ejemplo es de una cotidianeidad absoluta. Los

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atascos de tráfico son una constante para la mayoría de nosotros, y para
algunos una fuente de constante malestar y ansiedad. Imaginemos un caso
extremo, un hombre que recibe la llamada de que su mujer se dirige al hospital
para dar a luz a su hijo y en su camino al hospital se encuentra atrapado en un
atasco. En este caso, no sorprendería a nadie que esa persona experimentara
ansiedad. La amenaza es clara: perderse el nacimiento de su hijo. Pues bien,
hay gente que ha asumido esa misma urgencia por llegar a los sitios incluso
cuando su objetivo final es sentarse en el sofá de casa sin ninguna tarea
concreta que hacer. Cuando una retención de tráfico los demora, sienten la
amenaza de la tardanza en llegar a su destino. En estos casos, una reflexión
sobre lo que realmente está pasando y la poca importancia que para ellos puede
tener retrasarse unos minutos probablemente les llevaría a deshacerse de la
ansiedad —como la gacela cuando lo que asoma de los matorrales es un
babuino y no una leona— pero en muchas ocasiones esta reflexión no existe y la
persona se deja llevar por los automatismos de su mente, manteniendo una
ansiedad a todas luces innecesaria.

De los ejemplos que hemos citado en este apartado se desprende que en buena
medida sentir ansiedad depende de la interpretación que se hace de la situación
en que estemos inmersos. Dicho de otra manera, hay situaciones
universalmente capaces de producir ansiedad (por ejemplo, encontrarnos en
unas circunstancias en las que se pone en franco riesgo nuestra seguridad),
pero hay muchas otras en las que la respuesta de nuestro organismo estará
provocada por el hecho de que hemos asumido o imaginado una amenaza que
es más supuesta que real. Así pues, si en el ejemplo de la cita romántica las
dudas sobre la reciprocidad de los sentimientos no hubieran aparecido, la
ansiedad tampoco habría estado presente; o si en el caso del atasco de tráfico,
la persona simplemente adquiriera conciencia de que demorarse unos minutos
no le impediría llevar a cabo las mismas actividades que planeaba hacer
llegando con puntualidad, la ansiedad se desvanecería.

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Figura 1.3. A pesar de que nuestro entorno ha cambiado notablemente desde los orígenes de la humanidad y
con él las causas de nuestra ansiedad, seguimos respondiendo de la misma manera ante lo que interpretamos
cómo un peligro, bien sea un depredador, bien una importante reunión de trabajo.

Diferencias individuales

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Que no todos somos iguales ni respondemos de la misma manera frente a
situaciones idénticas es una obviedad de la que tampoco escapa la ansiedad.
Hay personas con una capacidad superior para percibir o interpretar amenazas a
su alrededor, mientras otras parecen ajenas a cualquier peligro. Así por ejemplo,
cuando nosotros estamos temblando y el corazón parece salírsenos del pecho
mientras estamos esperando a realizar una entrevista de trabajo, otro candidato
sentado a nuestro lado ojea relajadamente una revista. La herencia genética, las
experiencias vividas durante los primeros años de vida, la historia personal más
reciente o la importancia que se dé a determinada situación pueden explicar las
diferentes reacciones de las personas ante un mismo escenario.

Como decíamos al principio de este libro, la ansiedad es una predisposición

innata de los organismos para responder frente a un potencial peligro que se
transmite genéticamente. Como todo lo que heredamos de nuestros padres,
está sujeto a pequeñas variaciones o matices entre las personas. Mientras unos
heredan unos brillantes ojos azules, otros los heredan de color azabache; al
igual que alguno de nuestros padres, nosotros podemos nacer con cierta
predisposición a padecer migrañas, mientras otros parecen nacer inmunes al
dolor de cabeza.

De la misma manera, nuestros progenitores pueden transmitirnos un código

genético que nos haga propensos a mayores aceleraciones cardíacas, mayor
tensión muscular, sudoración, etcétera ante potenciales peligros; en otras
palabras, más propensos a sentir la respuesta de ansiedad. Es más, al igual que
también nos pueden transmitir genéticamente una mayor aptitud de
razonamiento numérico y, por tanto, facilidad para las matemáticas, o una
mayor capacidad memorística; pueden igualmente transmitirnos una mayor
tendencia a juzgar las cosas como peligrosas o a intranquilizarnos ante
situaciones nuevas o sobre las que tenemos poco control.

Lógicamente, las experiencias que vivamos los primeros años de nuestra vida
también determinarán cuan ansiosos seremos de adultos, es decir, como acaban
expresándose esos genes que hemos adquirido.

Al igual que un niño que hereda una buena aptitud numérica no la desarrollará
plenamente si no es adecuadamente escolarizado o estimulado a ponerla en
práctica, alguien que hereda una elevada propensión a la ansiedad podrá verla
atenuada si su entorno durante la infancia no es excesivamente protector o no
se le inculca el temor a lo desconocido o a determinadas situaciones. Por el
contrario, si el niño con una buena capacidad innata para las matemáticas es
adecuadamente estimulado y alentado a desarrollarla, fácilmente despuntará
como matemático o físico; de la misma manera, el niño que hereda una forma
de ser ansiosa, si vive sobreprotegido o en un entorno temeroso, muy

20
probablemente crecerá con una elevada propensión a experimentar ansiedad
ante muy diversas situaciones.

Refiriéndonos a una situación concreta, es claro que cada persona responderá

de una u otra manera —relajada o ansiosamente— dependiendo de su historia
personal más reciente o de la importancia que dé a ese hecho concreto. Por
seguir con nuestro ejemplo de la entrevista laboral, es lógico pensar que,
independientemente del temperamento de cada persona —determinado como
hemos dicho por sus genes y experiencias tempranas— aquél que haya sido ya
rechazado en tres entrevistas previas estará más ansioso que aquel que acude a
la entrevista sin haber sufrido un desengaño reciente. Muy probablemente, el
primero puede interpretar que sus opciones se agotan o que tiene poco que
ofrecer, mientras el segundo mantendrá la esperanza de poder disfrutar de más
oportunidades.

En definitiva, y como ya habíamos mencionado, la manera en cómo

interpretemos lo que nos sucede implicará que nos sintamos más o menos
ansiosos. Esa interpretación dependerá en buena medida de nuestras
experiencias más recientes y de las que tuvimos durante el desarrollo de nuestra
personalidad. Una persona con un temperamento ansioso es probable que
fácilmente experimente ansiedad en múltiples situaciones. Ahora bien, ello no
quiere decir que los que tienen una manera de ser más relajada no puedan
llegar a sentir una fuerte ansiedad en determinados momentos. Tan solo sería
necesario que una mala racha o afrontar sucesos a los que se otorgue una
elevada importancia les llevaran a producir interpretaciones (pensamientos)
capaces de disparar la alarma interna de su organismo. Éste pasaría
automáticamente a ponerse en guardia ante la potencial amenaza, y los signos
de la ansiedad (taquicardia, sudoración, temblor, malestar abdominal, tensión
muscular, respiración acelerada, etcétera) podrían fácilmente ponerse de
manifiesto.

La sutil división entre ansiedad y miedo

Los importantes avances tecnológicos de los últimos años nos han permitido
ahondar de manera destacada en el funcionamiento del cerebro humano.
Gracias a este adelanto en nuestros conocimientos sobre los procesos mentales,
somos más capaces de diferenciar entre respuestas que hasta la fecha eran
poco distinguibles. Así, hoy en día podemos afirmar que la ansiedad y el miedo
no son la misma respuesta, si bien, los fenómenos periféricos que las
acompañan (la manera como nuestro organismo se comporta al experimentar
esas emociones) son muy parecidos. En otras palabras, tanto cuando estamos
ansiosos como asustados nuestro ritmo cardíaco se acelera, nuestra musculatura
se tensa, nuestra digestión se detiene, nuestro flujo sanguíneo se concentra en

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aquellas zonas donde más necesario es, nuestras pupilas se dilatan, nuestra
temperatura aumenta, sudamos… pero en uno y otro caso lo que está
sucediendo en nuestro cerebro no es exactamente lo mismo.

Mientras la ansiedad parece estar en buena parte mediada por un núcleo

cerebral situado en la base de la estría terminal, el miedo estaría más
relacionado con la participación del núcleo central de la amígdala. El hecho de
que tanto al estar ansiosos como asustados nuestro cuerpo reaccione de manera
muy parecida, estaría explicado por el hecho de que ambas estructuras
cerebrales (los núcleos citados en la estría terminal y en la amígdala) parecen
compartir un gran número de conexiones, o lo que es lo mismo, parecen enviar
información a las mismas zonas del cerebro que en su turno producirían las
reacciones que observamos en nuestro cuerpo.

Figura 1.4. Los últimos avances tecnológicos nos han permitido conocer mejor cómo funciona nuestro cerebro
cuando experimentamos unas u otras emociones. Así, ahora sabemos que la amígdala es una estructura
cerebral muy relacionada con la experiencia del miedo.

Por otra parte, las dos estructuras cerebrales de las que estamos hablando
parecen estar también muy bien conectadas entre sí, lo cual no es de
sorprender si tenemos en cuenta que cuando nos ponemos ansiosos nos
acabamos asustando, o lo que es lo mismo, que en muchas ocasiones la
ansiedad no deja de ser una respuesta previa al miedo. Como ya hemos venido
hablando, consideramos ansiedad la respuesta de preparación que se da ante

22
una potencial amenaza, se trata pues de una respuesta de activación de nuestro
organismo que se produce ante un estímulo difuso, poco concreto.

Recordemos que en el ejemplo de la gacela la respuesta de ansiedad se daba

cuando percibía cierto movimiento detrás de unos matorrales. En realidad, la
gacela aún no tenía motivo para estar asustada, podría ser que el causante de
ese movimiento fuera un animal inofensivo o incluso el viento. Aún así, sí era
conveniente estar preparada por si resultaba que un depredador era el origen de
ese movimiento. Esa preparación del organismo era lo que llamábamos
ansiedad. Mientras la duda se mantenía, la ansiedad estaba presente y el animal
no se dejaba distraer por su sed. En el momento en que de los matorrales
asomaba un babuino (pongamos por caso), la ansiedad desaparecía y la
activación del organismo volvía progresivamente a su estado normal, no había
motivo para seguir alerta y el animal volvía a beber distraídamente.

¿Pero que sucedería si de entre los matorrales asomara una leona? En ese caso
la activación del organismo se mantendría y por muy sedienta que estuviera, la
gacela echaría a correr lejos de aquel lugar. En este caso, el estímulo que
provoca esa reacción ya no es difuso, no se trata de una potencial amenaza,
sino de un estímulo muy concreto: un depredador. Es ese momento la gacela ya
no está ansiosa, sino que experimenta miedo.

Un ejemplo paralelo con un animal humano lo podemos encontrar en el

supuesto que anteriormente planteábamos de alguien que caminaba de noche
por una zona apartada y solitaria de su ciudad. Su estado general era de
ansiedad, lo cual le hacía estar mucho más alerta de lo habitual a movimientos o
sonidos que ocurrieran a su alrededor. Era capaz de percibir estímulos presentes
en su entorno (un ruido, una sombra, etcétera) que en otras circunstancias le
habrían pasado desapercibidos. Hasta aquí, su estado emocional estaba
explicado por una potencial amenaza (la posibilidad de ser asaltado), pero en
realidad y hasta entonces nada malo estaba pasando. Ahora bien, si de una
esquina asomara alguien con clara intención de asaltarlo, la ansiedad se tornaría
en miedo y, como en el caso de la gacela, sería probable que la persona de
nuestro ejemplo arrancara a correr.

Como se desprende de este ejemplo, es habitual que la ansiedad sea un estado

de mayor duración que el miedo. Por regla general, la ansiedad puede
mantenerse durante un largo período de tiempo. Mientras exista una potencial
amenaza la ansiedad puede mantenerse. Aun así, lo más normal es que ese
estado no se mantenga inalterado, sino que vaya fluctuando en intensidad a lo
largo del tiempo. Por su parte, el miedo sería una respuesta más breve en el
tiempo, la reacción a un peligro concreto. Si corriendo dejáramos atrás a
nuestro perseguidor y lo perdiéramos de vista el miedo desaparecería, aún

23
cuando es posible que la ansiedad se mantuviera hasta que llegáramos a casa.
Si no consiguiéramos huir de él y nos asaltase, nuestro miedo desaparecería
cuando partiera con su botín, pero no así la ansiedad que muy probablemente
nos acompañaría durante un buen rato.

Esta distinción entre ansiedad y miedo, aunque sutil, tiene importancia. Como
veremos más adelante en el caso de las crisis de angustia, la ansiedad jugará un
papel desencadenante mientras que el miedo conformará la crisis en sí misma.

La ansiedad y el miedo como problemas

Hasta el momento hemos hablado de la ansiedad y el miedo como respuestas
normales del organismo y presentes en todos nosotros, pero lo cierto es que en
los manuales de psicopatología aparece una categoría de problemas bajo el
título de «Trastornos de Ansiedad». Si tener ansiedad o miedo no constituye un
problema en sí mismo, ¿que son los trastornos de ansiedad?

Responderemos a a pregunta con un ejemplo, Juan tenía unos 35 años cuando

nos consultó por sus problemas de ansiedad. Algunas de las situaciones que le
producían malestar podrían parecer «razonables» a muchos de nosotros, entre
ellas: viajar en avión, conducir de noche por una autopista, o andar solo por la
montaña o zonas deshabitadas. Son muchas las personas que no se sienten
atraídas por el hecho de subir a un avión o que si pueden lo evitan y viajan por
otros medios. También los hay que prefieren conducir de día a hacerlo de
noche, o los que prefieren circular por carreteras transitadas a aventurarse por
autopistas o carreteras solitarias y oscuras. Tampoco son muchos los que
disfrutarían de una excursión campestre en solitario.

Así pues, ¿qué hacía que esos miedos pudieran considerarse un problema en el
caso de Juan? Él renunció a un sustancial ascenso en su trabajo debido a la
posibilidad de que su nuevo puesto implicara la necesidad de viajar en avión.
Simplemente, no podía soportar la idea de volar y estaba seguro que llegado el
momento sería del todo incapaz de hacerlo.

Explicaba también que en una ocasión se le hizo tarde al volante. A medida que
oscurecía se iba sintiendo mal, su corazón se aceleraba, se sentía mareado y
notaba la falta de aire. En la primera ocasión que tuvo paró el coche y llamó a
casa para que le fueran a buscar. Su mujer y su cuñado tuvieron que ir en su
ayuda, ya que él era incapaz de conducir los menos de 30 kilómetros que le
quedaban para llegar a casa.

Tiempo atrás Juan había disfrutado de la montaña, practicaba el excursionismo

e incluso había escalado algunos picos. En el momento en que decidió buscar
ayuda por su ansiedad era del todo incapaz de adentrarse en un bosque ni que

24
fuera acompañado. No podía soportar la idea de necesitar ayuda y estar lejos de
un lugar donde pudiera recibir asistencia médica.

Ana María tenía un problema similar al de Juan, sufría repentinas crisis de

angustia y había aprendido a atemorizarse por un gran número de situaciones.
Entre ellas: viajar en autobús urbano, usar un ascensor y echar el cierre de una
puerta cuando estaba sola en la habitación.

A simple vista puede apreciarse que las situaciones que atemorizaban a Ana
María eran más invalidantes que las de Juan. En otras palabras, si imaginamos
que somos nosotros quienes sufrimos esos miedos, seguramente procuraríamos
llevar una vida relativamente parecida a la que tenemos ahora, pero sin hacer
uso de aviones, conducir de noche o adentrarnos en un bosque. Bastaría con
limitar nuestros viajes a distancias alcanzables en tren o coche, dejar que
nuestro acompañante condujera en caso de oscurecer, planificar nuestros
trayectos para que empezaran y terminaran con el crepúsculo, u olvidarnos de
organizar excursiones por la montaña.

Ahora bien, imaginemos que no podemos hacer uso del transporte público, de
ascensores o de echar el cerrojo a una puerta. Nuestra capacidad de
desplazarnos por la ciudad estaría mucho más limitada y, posiblemente, no
podríamos ir a muchos de los lugares que ahora frecuentamos. No hacer uso de
los ascensores quizás sería menos problemático y nos mantendría en forma,
pero ¿qué sucede si hemos de empujar un carrito de la compra o el cochecito de
un bebé? En esos casos, usar un ascensor se hace mucho más necesario.
Finalmente, no poder encerrarnos solos en una habitación es altamente
problemático. Imagínese cuantas veces ha hecho eso al usar un baño público, o
incluso el baño de su casa cuando tiene visitas o cuantas veces ha estado solo/a
en casa y, lógicamente, ha mantenido la puerta de la calle cerrada.

Otra de las diferencias que salta a la vista entre los miedos de Juan y los de Ana
María está en lo insólito de los mismos. Mientras que muchas personas podrían
compartir los miedos de Juan, aún sin llevarlos a los mismos extremos que éste,
los miedos de Ana María son mucho menos frecuentes entre nosotros. Muy
probablemente, nos sorprenderíamos mucho más si alguien cercano nos
confesara su miedo a quedar encerrado en un baño o a subirse al autobús, que
si nos revelara su temor por subirse a un avión o por conducir de noche por una
autopista. A fin de cuentas, la mayoría de nosotros entenderíamos como más
peligroso lo segundo que lo primero, y no olvidemos que la ansiedad y el miedo
hacen precisamente referencia a eso, a la anticipación de un peligro o a toparse
con él.

Así pues, ¿cuándo consideraremos la existencia de un trastorno de ansiedad?

25
Cuando la ansiedad sea excesiva en intensidad o se produzca ante situaciones
no susceptibles de ser peligrosas. Juan representa un buen ejemplo del primer
supuesto: aunque estadísticas en mano pudiéramos aceptar que conducir de
noche por una autopista entraña cierto peligro, la mayoría de nosotros afronta
esa situación con mayor o menor tranquilidad y no necesita llamar a casa para
que alguien venga a conducir nuestro coche una vez ha oscurecido. Parece claro
que aquí el problema radica en que a Juan su ansiedad le sobrepasaba y no le
permitía pensar y obrar con normalidad, como la mayoría de nosotros
actuaríamos.

Ana María nos sirve muy bien para el segundo de los supuestos: dar vuelta al
cerrojo del baño no entraña peligro alguno. Estadísticas en mano, antes debería
evitar comer setas por miedo a un envenenamiento o acostarse en la cama, ya
que son muchos más los que mueren mientras duermen que no los que lo hacen
encerrados en el baño. Así pues, en este caso la ansiedad aparece ante una
situación que claramente no lleva asociada ningún peligro real. Ni que decir
tiene que en ambos casos se cumplía un tercer supuesto para considerar la
presencia de un trastorno psicológico: la ansiedad interfería en el desarrollo de
sus actividades profesionales o de ocio (en ambos casos limitaba sus
posibilidades de llevar una vida normal) y/o producía un importante malestar
subjetivo (en ambos casos existía una sensación de inadecuación e
insatisfacción con uno mismo y con su vida).

Aunque los ejemplos presentados puedan parecer casos extremos del trastorno
al que se dedica este libro (trastorno de angustia con agorafobia), no es así. Un
gran número de personas que sufren ataques repentinos e incontrolables de
ansiedad llegan a temer a tantas situaciones de la vida cotidiana y con tanta
intensidad que quedan confinados al propio hogar y a moverse por un perímetro
muy corto de su propia vivienda. La mayoría de ellos sólo se aventurarán a
superar esos límites mentales en compañía de alguien que les ofrezca seguridad
y, en algunos casos, ni aún así.

26
Puntos clave:
• La ansiedad y el miedo son respuestas normales de nuestro
organismo que se producen frente a peligros potenciales (la
ansiedad) o reales (el miedo). Han estado presentes desde el
origen de nuestra especie y nos han servido para subsistir y
mantenernos en el planeta. Así que lo irracional no es sufrir
ansiedad o miedo en determinadas situaciones, sino pretender
no experimentar nunca esas respuestas.
• La valoración inicial de peligro tiene lugar a un nivel muy
primitivo de nuestro cerebro, fuera de nuestro control voluntario.
Pensemos que los ratones sufren ansiedad y miedo, y
lógicamente sus cerebros no permiten grandes racionalizaciones
como las que podemos hacer los humanos. Así pues, la ansiedad
y el miedo pueden considerarse respuestas automáticas de
nuestro organismo.
• Son muchas las situaciones capaces de provocarnos ansiedad y
miedo. Que experimentemos esas emociones dependerá en gran
medida de los pensamientos que pasen por nuestra cabeza en
un momento determinado.
• La ansiedad y el miedo son un problema que merece atención
especializada cuando limitan el funcionamiento normal de una
persona por ser excesivas o aparecer en momentos inadecuados.

27
 2. Las crisis de angustia

Las crisis de angustia también reciben el nombre de ataques de pánico o de

ansiedad. A pesar de ello, la traducción que figura en el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales en su cuarta versión revisada es la de
crisis de angustia y, por ello, éste es el nombre que usaremos en este libro.

Entendemos por crisis de angustia la aparición repentina de los síntomas físicos

propios de la ansiedad y/o el miedo acompañados de la sensación de pérdida de
control sobre uno mismo o del propio juicio, o del convencimiento de muerte
inminente.

Las sensaciones físicas más comunes incluyen taquicardia, opresión torácica,

sudoración, temblores, falta de aire, náuseas, mareo o vértigo, sensación de
atragantamiento y adormecimiento de manos y/o pies. Estos síntomas, llegan a
presentar una muy elevada intensidad en un escaso lapso de tiempo y
desaparecen de manera progresiva en unos minutos, si bien pueden dejar una
sensación residual de malestar que puede durar horas.

Los síntomas citados son los más comunes, pero no los únicos. Probablemente,
debido a diferencias individuales en la respuesta fisiológica de nuestro
organismo, hay quienes fundamentalmente sienten mareo o vértigo
acompañados de alteraciones visuales y sensación de pérdida de equilibrio y/o
desmayo; hay quienes sienten más los síntomas de índole cardíaca, como
palpitaciones, opresión en el pecho, falta de aire y que creen estar sufriendo un
infarto; hay los que perciben un nudo en la garganta que no les deja tragar y
sensación de ahogo; y así muchas combinaciones distintas posibles.

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de

los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los
primeros 10 minutos:

1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca

2. Sudoración
3. Temblores o sacudidas

28
 4. Sensación de ahogo o falta de aliento
5. Sensación de atragantarse
6. Opresión o malestar torácico
7. Náuseas o molestias abdominales
8. Inestabilidad, mareo o desmayo
9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno
mismo)
10. Miedo a perder el control o volverse loco
11. Miedo a morir
12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
13. Escalofríos o sofocaciones

Figura 2.1. Criterios a cumplir para considerar el diagnóstico de crisis de angustia según la última edición del
manual de trastornos mentales (DSM-IV-TR) de la Asociación Americana de Psiquiatría.

Las crisis de angustia pueden aparecer de manera descontextualizada o

asociadas a una situación concreta. Las primeras serían aquellas que se dan de
manera inesperada. Quien las sufre no es capaz de detectar nada en su entorno
que pueda haberle puesto nervioso y, por tanto, explicar esa reacción aguda de
ansiedad. Ningún indicio le había puesto en guardia.

Las crisis asociadas a una situación serían aquellas que se disparan en un

momento en el que la persona sabe que su ansiedad se estaba incrementando.
La persona tiene capacidad de predecir que algo puede pasar, y que ese algo es
probablemente una crisis de angustia. Por ejemplo, teniendo en cuenta que
siempre he sentido pánico por las arañas, si me encuentro cara a cara con uno
de estos animales sé que mi reacción será una crisis de angustia. De hecho, si
he de entrar en un lugar donde es probable que me encuentre con una araña,
como por ejemplo una bodega o una casa deshabitada, ya lo haré con el
corazón latiendo a toda prisa y sintiéndome muy nervioso, sabiendo que si me
topo con una de ellas, mi ansiedad se desbordará en forma de crisis. También
es cierto que sé que esta crisis se diluirá en el mismo momento en que la araña
desaparezca de mi vista o yo salga del lugar donde la he encontrado. Así pues,
la diferencia entre unas y otras no radica en los síntomas que producen, sino en
el hecho de aparecer de manera totalmente inesperada o en un momento en el
que quien las sufre presumía que esto podía suceder.

Las crisis de angustia que aquí más nos interesan son las inesperadas, las que
aparecen de la nada, ya que son las que se relacionan con el trastorno de
angustia al que se dedica este libro.

Para entender mejor qué es una crisis de angustia volvamos al ejemplo de Juan
y observemos cuándo y cómo empezaron sus problemas de ansiedad. Juan era
un ejecutivo de una importante firma. Su trabajo le obligaba a desplazarse con
cierta regularidad a distintas ciudades de su país y, ocasionalmente, al

29
extranjero.

En uno de esos viajes nacionales en que, como de costumbre, tenía organizada

una apretada agenda, pasó algo que cambió de manera radical su manera de
sentirse y actuar, y que puso en dificultades su carrera profesional y su vida
privada: Al final del segundo día de trabajo Juan volvió al hotel, tomó una
ducha, se cambió, se tumbó en la cama y encendió el televisor dejando pasar el
tiempo hasta que su colega llamara a su puerta para salir a cenar. Al salir del
baño, ya notó un leve mareo al cual inicialmente no dio ninguna importancia,
pero estando en la cama y cuando él esperaría sentirse relajado, ese mareo
pareció repentinamente intensificarse y acompañarse de palpitaciones. Por su
cabeza rápidamente pasó la idea de que algo iba mal y que podría estar
sufriendo un infarto. En escasos minutos, esos síntomas se habían multiplicado
en intensidad y se acompañaron de otras sensaciones como falta de aire y una
intensa opresión en el pecho. A partir de ese momento, se convenció de que
debía estar sufriendo un ataque el corazón. Se quedó inmóvil en la cama pero
sus síntomas, más que disiparse, parecían aumentar. Sentía la urgencia de salir
de allí, como si en esa habitación no hubiera aire suficiente para respirar. Le
costaba razonar con claridad y se sentía abrumado por sus sensaciones y por su
convencimiento de que estaba sufriendo un ataque al corazón que acabaría con
él.

A duras penas, se acercó a la ventana y la abrió con la intención de respirar aire

fresco. El frío de la calle pareció mejorar ligeramente su estado y calmar el calor
que también había empezado a sentir en la cara. Con un poco más de lucidez,
decidió que debía buscar ayuda de inmediato, así que salió de su habitación y
con esfuerzo bajó a la recepción preguntando por un médico. Le acompañaron a
una sala apartada, se sentó en una butaca frente a una ventana abierta y en
pocos minutos un médico estaba con él.

Aún y no sintiéndose del todo bien, sus síntomas habían mejorado y después de
una rápida exploración el médico le dijo que lo que había sufrido era ansiedad,
que no había motivo de preocupación por su salud y que le recomendaba
disminuir el ritmo de trabajo que llevaba. Le dio unas pastillas que le ayudarían
a recuperarse y una receta para que al día siguiente comprara más si aun las
precisaba. Juan tomó una pastilla y guardó dos más por si las necesitaba más
tarde. Subió a su habitación, canceló la cena con su colega, pidió algo ligero
para comer al servicio de habitaciones y se fue a dormir con la esperanza de
que lo peor ya hubiera pasado.

A la mañana siguiente, Juan se levantó y se preparó para afrontar su tercer y

último día de trabajo en aquella ciudad. Siguiendo el consejo del médico, iba
dispuesto a tomarse el día con más calma. Por si acaso, antes de salir de la

30
habitación se puso las dos pastillas que le habían sobrado del día anterior en el
bolsillo y bajó hacia la recepción donde le esperaba su colega.

Cuando se disponía a salir del hotel, notó que el mareo volvía, percibió cierta
aceleración en su ritmo cardíaco y un malestar inespecífico que rápidamente le
echó atrás. Volvió a entrar y se sentó en una butaca. A pesar de que
mentalmente se repetía las palabras que el médico había usado la noche
anterior: «es ansiedad y no hay motivo de preocupación», en su cabeza
coexistía la duda de si no podría ser otra cosa y hasta que punto podría ser
grave. Los síntomas eran de menor intensidad que el día anterior, pero el miedo
aún existía.

Finalmente, su colega se ofreció a solucionar solo lo que quedaba por hacer esa
mañana, y así Juan podría descansar en la habitación y recuperarse del todo
antes de iniciar el viaje de vuelta. Así se hizo. Juan subió a su habitación, se
tomó otra de las pastillas que le había dado el médico y se tumbó a descansar
un rato.

A mediodía Juan se encontraba mucho mejor y su colega ya estaba de regreso.

Como la cuidad donde estaban se encontraba tan sólo a 400 kilómetros de casa,
ese viaje lo habían hecho en coche para tener mayor flexibilidad en el horario de
vuelta. Comieron en el mismo hotel y se dispusieron a salir. Esta vez, y
recordando lo que había sucedido esa misma mañana, Juan se tomó la última
pastilla que conservaba antes de salir del hotel. Como prevención, compró una
caja de esas pastillas en una farmacia cercana antes de iniciar el viaje de
regreso.

En principio todo parecía ir bien, pero cuando oscureció y otros vehículos

encendieron sus faros, Juan empezó a tener la sensación de que esas luces le
mareaban. Los reflejos en los espejos retrovisores o los destellos de los
vehículos que circulaban en dirección opuestas parecían molestarle más de lo
normal. Esa extraña sensación de incomodidad le hacía sentirse mareado y
rápidamente imaginó que podría pasar si conduciendo le sobreviniera uno de
esos achaques: «Lo más probable es que perdiera el control y tuviéramos un
accidente». Su malestar se disparó, los síntomas aumentaros en intensidad y así
su miedo a estrellarse por culpa de un desvanecimiento. Paró el coche en la
cuneta y le pidió a su compañero de viaje que siguiera él al volante. En esta
ocasión no necesitó tomarse otra pastilla para tranquilizarse. Dejar el volante y
cerrar los ojos por un rato produjeron el efecto deseado y rápidamente se
encontró mejor.

Cuando Juan se decidió a consultar un especialista habían pasado cinco años

desde ese día. Los ataques de angustia se habían repetido en contadas

31
ocasiones, pero en muchísimas más había sentido la inminencia de un ataque,
aunque casi siempre había conseguido detenerlo; como había sucedido aquella
mañana en el hotel o aquella tarde en el coche. En algunas ocasiones, el posible
ataque era prevenido con las pastillas (de las cuales había tomado muchas más
durante esos cinco años) y otras veces lo lograba cambiando su comportamiento
(como cuando dejó conducir a su compañero y se sintió mejor). El problema
radicaba en que Juan vivía con el temor a sufrir una de esas crisis en cualquier
momento. Así pues, dondequiera que fuera llevaba aquellas pastillas mágicas en
el bolsillo y su vida estaba en gran medida determinada por esa amenaza. Todo
lo que hacía o dejaba de hacer era decidido en función de cómo podría afectar a
su ansiedad.

¿Qué causa las crisis de angustia?

Lo primero que debemos reconocer los terapeutas es que a ciencia cierta no
sabemos que causa las crisis de angustia, o si más no, que no sabemos que
puede estar causando la primera crisis de angustia que padece una persona y
que acostumbra a aparecer de la nada, sin más. Ahora bien, en lo que sí parece
que hemos avanzado bastante es en el desarrollo de modelos psicológicos que
permiten explicar como las crisis de angustia se repiten en el tiempo y se
convierten en un problema. Además, dichos modelos nos han ayudado a
elaborar programas de tratamiento que demuestran tener una buena eficacia
para evitar que las crisis se repitan.

Desde una perspectiva fundamentalmente fisiológica, una de las teorías que

mayor aceptación ha tenido para explicar como ocurre una crisis de angustia ha
sido la de la falsa alarma de asfixia. Según esta teoría, nuestro cerebro dispone
de un sistema de alarma que detecta las variaciones en el equilibrio de oxígeno
(O2) y dióxido de carbono (CO2) del aire que respiramos. Cuando este equilibrio
se rompe y la concentración del CO2 alcanza niveles peligrosos para nuestra
salud (el aire se hace irrespirable), este sistema de alarma integrado en nuestro
cerebro se dispara y provoca una hiperventilación junto a la necesidad de huir
de la situación.

Según Donald Klein (quien postuló esta teoría), las personas que sufren crisis de
angustia tendrían un sistema de alarma tan sensible que se dispararía ante
situaciones en las que la variación de O2 y CO2 es imperceptible para la mayoría
de nosotros y nada peligrosa para la salud. Ejemplos de situaciones que pueden
producir desequilibrios entre O2 y CO2 pueden ser: estar en medio de una
multitud, en una habitación poco aireada, como resultado de alteraciones
respiratorias banales como las que suceden durante un resfriado, el ejercicio
físico, etcétera. A pesar de lo atractivo de esta teoría, uno de los problemas
fundamentales de los que adolece es que sólo sirve para explicar parte de las

32
crisis de angustia, es decir, aquellas que cuentan con síntomas
cardiorrespiratorios como manifestación principal. Pero como veíamos
anteriormente, muchas otras combinaciones de síntomas, entre los que no está
la hiperventilación, son posibles y en estos casos la teoría de la falsa alarma de
asfixia parecería difícilmente aplicable.

Figura 2.2. Según la teoría de la falsa alarma de asfixia, situaciones en las que se produzca un ligero cambio
en la concentración de CO2 y O2 que absorbemos son susceptibles de precipitar una crisis de angustia en
aquellas personas con un sistema de alarma especialmente sensible.

Usando una óptica más psicológica, se conciben las crisis de angustia como el
resultado de un miedo excesivo a las sensaciones físicas que produce un círculo
vicioso en el que la percepción y el miedo a esas sensaciones no hace más que
incrementarlas en número e intensidad, lo que llamaremos el círculo de la
angustia. El problema fundamental de este modelo radica en que no da
respuesta a la pregunta «¿qué ha causado la sensación física?».

Como veremos en el capítulo siguiente dedicado al trastorno de angustia, no

sabemos exactamente qué causa esa primera sensación, pero sí conocemos
diversos factores que facilitan que exista esa percepción. También ha de quedar
claro a medida que vayamos desarrollando la explicación y, sobre todo al hablar
de tratamiento, que en realidad responder a esa pregunta no es trascendente.
Las personas que sufren crisis de angustia convierten esa pregunta (¿cuál es el
origen de mis sensaciones?) en el foco de su búsqueda de ayuda, pero la
función del terapeuta será ayudarles a comprender que lo importante no es
saber de donde han venido, sino conocer qué las está manteniendo presentes
para así dejar de alimentarlas y hacerlas desaparecer.

Para entender mejor el círculo de la angustia volvamos al caso de Juan.

33
Recordaremos que Juan estaba tendido en la cama esperando relajarse cuando
sintió un ligero vahído. Qué causó esa sensación no lo sabemos, ni
probablemente lo sabremos nunca. Podríamos encontrar muy variadas
explicaciones: podría haber sido una reacción a la ducha de agua caliente, o
producida por bajos niveles de azúcar al llevar muchas horas sin comer, o
simplemente ser una sensación aislada como las que podemos percibir en
muchos momentos del día.

Como organismos vivos, nuestro cuerpo está en constante cambio,

continuamente están pasando cosas en nuestro interior: movimientos
intestinales, músculos que se tensan y relajan, sangre que fluye por nuestras
arterias y venas, un corazón que late con un ritmo variable, pulmones que se
ensanchan y contraen, etcétera. Todos estos procesos son susceptibles de
generar sensaciones. Para corroborarlo, sólo es necesario hacer la prueba de
apuntar en una hoja de papel todas las sensaciones que seamos capaces de
notar en un día, por pequeñas o banales que nos parezcan. Lo más probable es
que acabemos con una extensa lista de latidos desacompasados, espasmos
musculares, hormigueos, temblores, etcétera. Para la mayoría de nosotros, esas
sensaciones son intrascendentes y, aunque las notemos, no les prestamos
atención y no son procesadas por nuestro cerebro.

Muy probablemente ése no fue el caso de Juan. Su cerebro detectó esa ligera
sensación de mareo y le atribuyó una importancia excesiva. En ese justo
momento una alarma se disparó en su cabeza: «¡Cuidado! ¿Qué ha sido esto?».
Ya sabemos que una alarma (la detección de un posible peligro) comporta una
respuesta de ansiedad. ¿Pero qué es la ansiedad? ¡Sensaciones! Aumentos del
ritmo cardíaco, hiperventilación, tensión muscular… y también un aumento de
atención sobre la fuente del peligro: en este caso el mareo. Así, tenemos a Juan
generando una alarma por una sensación sin importancia y, como consecuencia
de ello, provocando aun más síntomas físicos y atendiendo rigurosamente a
cualquier sensación física que se produzca. Si su cerebro había atribuido un
peligro al hecho de notar un mareo, ahora no sólo notaba esa misma sensación,
sino también un mayor malestar: vahído inicial + sensaciones relacionadas con
la ansiedad.

Una vez esto se ha producido, podríamos decir que la ansiedad deja paso al
miedo. En ese momento Juan no sólo percibía una posible amenaza, sino que se
encontraba cara a cara con un peligro real. Por volver a nuestro ejemplo de la
gacela, el rumor tras los matorrales había dejado paso a la clara visión de una
leona hambrienta; en el caso de Juan esa leona era la certeza de estar sufriendo
un ataque al corazón (aunque su certeza demostrara más tarde ser falsa).

El miedo implica mayores activaciones, luego más sensaciones físicas y, por

34
tanto, mayor certeza de estar en franco riesgo de morir y así sucesivamente. Se
crea un círculo vicioso en el que a mayor atención e importancia concedida a las
sensaciones, mayor número y más intensas sensaciones se tienen. Por suerte,
este círculo no es eterno y aunque no se haga nada para detenerlo (tomar una
pastilla, abrir una ventana para respirar mejor o refrescarnos, etcétera) en unos
minutos inicia un retroceso. No olvidemos que lo que está sucediendo es algo
normal y adaptativo, es decir, que nuestro organismo no está haciendo otra
cosa que prepararse para hacer frente a una amenaza. En realidad, dicha
amenaza no existe sino que la hemos generado nosotros mismos al atender a
esas sensaciones físicas y creer que eran un indicio de que algo nocivo estaba
sucediendo en nuestro cuerpo.

En el momento en que se hace evidente a nuestro cerebro que el peligro no

existe y por tanto que esa activación del organismo es innecesaria, la respuesta
de ansiedad/miedo se desactiva y nuestro cuerpo vuelve progresivamente a la
actividad normal (nuestras pulsaciones retornan a sus valores habituales, la
digestión se reinicia, la presión arterial se normaliza, etcétera). De hecho, eso
fue lo que pasó con Juan, al cabo de unos minutos y al sentirse socorrido por el
personal del hotel. Sus síntomas empezaron a remitir aun y cuando el médico no
había tenido todavía tiempo de descartar una enfermedad grave.

Pero ¿qué pasó entonces al día siguiente, cuando Juan intentó salir del hotel? ¿Y
en el coche? ¿Y las incontables veces que después de ese día Juan había sufrido
crisis o había estado a punto de sufrirlas durante los cinco años que
transcurrieron antes de que pidiera ayuda a un especialista? Exactamente lo
mismo.

La mayor diferencia probablemente sea que en la primera ocasión la crisis de

angustia fue del todo inesperada, mientras que en buena parte de las ocasiones
que siguieron Juan mostraba aprensión a que el ataque pudiera suceder de
nuevo y, por tanto, mantenía cierta vigilancia sobre lo que estuviera pasando en
su cuerpo.

Veamos, por ejemplo, el amago de crisis de angustia que sufrió en el coche

volviendo de viaje. Juan subió al coche queriendo pensar que todo iría bien y
que ya no volvería a sufrir una crisis similar a la del día anterior o al amago de
esa mañana. Aún así, Juan había tomado una pastilla después de comer y había
comprado una caja de ellas «por precaución». Esto denota que en su cabeza
existía aprensión por la posibilidad de sufrir una nueva crisis. Con esta
«amenaza» en la cabeza, ¿qué podía estar pasándole a Juan? Casi con toda
seguridad Juan estaba moderadamente ansioso, lo cual implica que estaba
moderadamente activado y vigilante de las sensaciones que provenían de su
cuerpo.

35
Durante buena parte del viaje no pasó nada. Muy probablemente las
sensaciones de Juan se mantenían por debajo del valor crítico para manifestarse
y hacerle entrar en el círculo de la angustia que hemos descrito anteriormente.
No obstante, fue oscureciendo y lógicamente su visión fue empeorando. Todos
tenemos un campo visual más reducido cuando conducimos de noche que
cuando lo hacemos de día, y a la mayoría de nosotros nos resulta molesto el
reflejo de las luces, aunque lo soportamos sin darle mayor importancia.

En el caso de Juan, esos estímulos fueron probablemente suficientes para

aumentar su alerta y hacerle estar más vigilante, lo cual provocó que las
sensaciones que hasta ese momento se habían mantenido marginales llegaran a
sobrepasar el umbral mínimo para ser detectadas. Una vez detectado el mareo
(o cualquier otra sensación) la secuencia es a grandes rasgos la misma en todas
las crisis de angustia: detección de una sensación corporal → alerta sobre la
misma «¡Cuidado! Algo está pasando» y vigilancia sobre esta y otras
sensaciones → ansiedad = más sensaciones → miedo por posible consecuencia
catastrófica (en este caso: «si me desmayo tendremos un accidente grave») →
más activación del organismo para hacer frente al supuesto peligro → más
sensaciones → mayor peligro percibido («el desmayo está más cerca, me siento
peor») → mayor activación → más sensaciones… y ya estamos dentro del
círculo de la angustia que explica las crisis.

36
Figura 2.3. Círculo de las crisis de angustia. Diversas variables pueden explicar que en determinado momento
se perciba una sensación física (atender a nuestro cuerpo, el hecho de estar especialmente nerviosos por algo,
un simple espasmo muscular benigno, etcétera). Si esa sensación al ser percibida es interpretada como
amenazante, podemos caer en el círculo de la angustia aquí representado. Pensar «puedo estar sufriendo un
infarto» al notar por ejemplo un pinchazo en el pecho, comportará que nuestro organismo se active generando
una respuesta de miedo que, como ya hemos visto, no hará más que aumentar el número y la intensidad de
nuestras sensaciones físicas.

Ni que decir tiene que este proceso funciona a una velocidad aun mayor de la
que le ha llevado a usted leerlo. Una vez detectada la sensación física, los
acontecimientos dentro de este círculo de la angustia se precipitan
vertiginosamente y en muchas ocasiones quien la sufre ni tal sólo ha tenido
tiempo de ser consciente de lo que pasaba por su cabeza. No es nada
infrecuente que gente que sufre episodios de este tipo explique: «ni siquiera
tuve tiempo de pensar que algo malo me iba a suceder, en un abrir y cerrar de
ojos me encontraba fatal», «intentaba repetirme que no pasaba nada, pero el
malestar me podía y sentía la necesidad de huir como fuera de allí». A pesar de
ello, un análisis profundo de la situación permite hacer evidente en estos casos
el temor asociado a las sensaciones físicas.

Es importante destacar también que no estamos sugiriendo que las crisis de

37
angustia «se las provoque uno mismo». Tengamos en cuenta que este tipo de
problema está asociado a un elevadísimo malestar. Nadie se provoca a
sabiendas tal intensidad de malestar y sufrimiento. Lo que la psicología sugiere,
y no parece ir nada desencaminada, es que la manera como reaccionamos ante
determinadas experiencias físicas parece favorecer que esas sensaciones
aumenten hasta desbordar nuestra capacidad de hacerles frente.

Por otra parte, la manera como nos comportemos ante la ansiedad, aquello que
la persona que sufre crisis de angustia hace para prevenirlas o soportarlas
mejor, puede en realidad estar ayudando a perpetuarlas (lo trataremos
inmediatamente al hablar de las conductas de seguridad). Como explicaremos
más adelante, el tratamiento psicológico del trastorno de angustia pasa por
aprender estrategias de afrontamiento distintas ante las crisis y sobre todo por
perderles el miedo.

Los síntomas más comunes

de las crisis de angustia
De lo que hemos venido comentando hasta el momento se desprende que las
crisis de angustia cursan con tres grandes grupos de síntomas: fisiológicos,
cognitivos y conductuales.

Síntomas fisiológicos
Éstos hacen referencia a las sensaciones que la persona experimenta durante la
crisis de angustia y que son el foco de su preocupación. Como decíamos
anteriormente, existe un grupo de síntomas que son los más comunes, los que
con más frecuencia se observan en la clínica (taquicardia, mareo, sensación de
ahogo, temblor, opresión en el pecho, sudoración), pero el rango de
sensaciones que puede experimentarse es mucho más amplio y puede variar
enormemente entre quienes padecen crisis de angustia. No olvidemos que la
respuesta de ansiedad es una reacción del organismo que afecta a muchos
sistemas y tiene un amplio alcance, por tanto, las sensaciones que pueden llegar
a producir son de una gran diversidad.

Curiosamente, y a pesar de que personas distintas pueden experimentar crisis

de angustia muy dispares, suele existir una importante constancia
intraindividual. En otras palabras, difícilmente una misma persona experimente
crisis de angustia recurrentes que difieran claramente en su manifestación física.
Si alguien experimenta una primera crisis de angustia en la que la taquicardia y
la opresión en el pecho son los síntomas dominantes, es altamente probable que
estas sean también las sensaciones fundamentales en las crisis que pueda llegar
a sufrir en el futuro.

38
A pesar de que lo que conocemos como crisis de angustia presenta una duración
bastante limitada en el tiempo (los síntomas de la crisis llegan a su máxima
intensidad en escasos diez minutos y no suelen perdurar así por mucho tiempo)
es habitual que persistan síntomas residuales que pueden llegar a ser igual de
desagradables e invalidantes que las crisis.

Recuerdo el caso de un paciente para el que esos síntomas residuales se habían

llegado a convertir en un problema aun mayor que las crisis de angustia en sí
mismas. Alberto era un joven ingeniero al que las cosas parecían haber ido muy
bien: había conseguido destacar en su trabajo logrando una buena posición
profesional y económica, mantenía una muy buena relación con su familia, tenía
un amplio círculo de amistades y era considerado el «soltero de oro» entre sus
amistades. No obstante, tres años atrás había empezado a sufrido crisis de
angustia que fundamentalmente cursaban con vértigo y sensación de pérdida de
equilibrio.

En realidad, tan sólo había llegado a sufrir tres crisis en total, si bien en
bastantes ocasiones había experimentado amagos de crisis y se mantenía
aprensivo a que se reprodujeran. Lo que más preocupaba a Alberto cuando
experimentaba esos síntomas era perder el equilibrio y caerse, en parte por lo
que los demás pudieran pensar de él si notaran sus síntomas o llegara a caer
delante de ellos. Ni que decir tiene que Alberto no había caído jamás como
consecuencia de uno de esos vértigos.

Cuando vi a Alberto, había pasado más de un año desde que había sufrido su
última crisis de angustia, pero ésta le había dejado la permanente sensación de
que «la cabeza le rodaba», según sus propias palabras. Normalmente los
síntomas residuales de una crisis de angustia se pueden alargar unas horas, la
peculiaridad de este caso era que esos síntomas parecían haberse cronificado y
estaban presentes las 24 horas del día. En ocasiones, la sensación de vértigo era
más intensa y le obligaba a tomar numerosas precauciones: permanecer
sentado el mayor tiempo posible, sujetarse bien en elementos estables como
mesas o paredes para desplazarse, evitar interactuar con otras personas para
que no notaran que algo le pasaba, etcétera. En otros momentos, el vértigo era
más llevadero y tan sólo con controlar la velocidad a la que caminaba o con no
hacer movimientos bruscos de cabeza parecía tener suficiente para dominarlo.

Alberto había aprendido a examinar constantemente como se encontraba y

antes de hacer nada valoraba que impacto podría tener esa actividad sobre su
sensación de inestabilidad y hasta que punto se sentía capacitado de
desarrollarla en función de la intensidad actual de su vértigo. Por ejemplo, si un
colega le sugería ir a tomar un café juntos, él rápidamente valoraba si tal y
como se sentía en ese momento un café le podría sentar mal o no (a su mareo,

39
claro) y hasta que punto su sensación de vértigo era suficientemente leve como
para poder caminar sin que se notará nada. En función de la respuesta a esas
dos preguntas aceptaba o rechazaba amablemente la invitación. Lógicamente,
su mareo tenía un importante impacto sobre su trabajo y su vida social.

Alberto debía supervisar a diario la obra en la que estaba trabajando y el vértigo

enlentecía esas visitas cuando no las hacía imposibles. Era raro que se sintiera
suficientemente bien para salir con sus amigos los fines de semana, o que se
viera capaz de practicar deporte cuando antes lo hacía regularmente. Llegó a
decir que preferiría seguir sufriendo ocasionales crisis de angustia a mantener
por más tiempo esa sensación de vértigo por más leve que fuera. Examinando
con detalle como Alberto se comportaba y actuaba respecto de esa sensación de
desequilibrio constante, se pudo determinar que los mismos factores que
explicarían la recurrencia de las crisis de angustia estaban jugando un papel
preponderante en la persistencia del mareo. El tratamiento de este caso no fue
muy distinto del de cualquier otro paciente con crisis de angustia.

Figura 2.4. Curva de intensidad y tiempo de los síntomas físicos de los ataques de angustia. En las crisis de
angustia los síntomas físicos aparecen de manera abrupta y se disipan progresivamente. En algunos casos, se
mantienen unas sensaciones residuales que pueden perseverar durante horas, días o incluso cronificarse.

Síntomas cognitivos
Por síntomas cognitivos entendemos los procesos mentales asociados a la
ocurrencia de las crisis de angustia e incluye desde procesos atencionales, a los
pensamientos que se derivan de la percepción de sensaciones físicas.

La atención es el proceso cognitivo por el cual seleccionamos los estímulos a los

40
que dedicaremos recursos mentales y descartamos aquellos que son
irrelevantes. En su entorno, ahora mismo, hay un sinfín de estímulos que usted
podría procesar (ruidos, intensidad de luz, temperatura, etcétera). De hecho,
hay tantos que le sería imposible procesarlos todos correctamente. Usted no
estaba prestando atención a la mayoría de ellos, sino sólo a una pequeña parte
de ellos.

Si mientras intenta concentrarse en la lectura de este libro alguien enciende el

televisor en casa, es posible que por unos segundos su atención se centre en los
diálogos del programa. Se trata de un estímulo nuevo que ha irrumpido con
fuerza y usted le dedica un segundo de evaluación. Si están hablando de algo
intrascendente para usted, le será fácil desatender de nuevo al televisor y
atender al libro; si resulta ser una información de su agrado, es posible que
empiece a notar que no entiende bien lo que lee o ni tan solo recuerda que es lo
que estaba leyendo hace un segundo; su atención se ha desviado al televisor.
Este proceso es el que se llama atención selectiva y hace precisamente
referencia a eso, a la capacidad para seleccionar estímulos relevantes a los que
dedicar nuestros recursos mentales, descartando aquellos menos interesantes o
irrelevantes para nosotros.

Una vez su atención se ha dirigido a un estímulo, la relevancia que éste tenga

para usted hará que mantenga sus recursos mentales dedicados a esa tarea con
mayor o menor énfasis; es lo que se llama atención sostenida. Para
entendernos, si el programa de televisión que ha llamado su atención le resulta
altamente interesante, es posible que le sea muy difícil atender a lo que la
persona a su lado le está diciendo, ya que sus recursos mentales están
mantenidos en la tarea de procesar lo que se dice en la televisión.

Recuerdo que durante mi adolescencia el momento ideal para hacer peticiones

comprometidas a mi padre era durante los partidos de fútbol de su equipo. Mi
hermana y yo echábamos a suertes quien conseguía lo que quería mientras el
partido se mantenía emocionante. Durante esos momentos la respuesta más
probable de mi padre era «Vale», y no porque le pareciera bien la petición, sino
porque su atención se sostenía en el partido y respondía con esa palabra a lo
que se le preguntara aun sin saber exactamente cual era la propuesta. En el
momento en que su equipo estaba ganando o perdiendo claramente el
encuentro, la información del televisor perdía relevancia y su atención se
desviaba más fácilmente a otras tareas, con lo cual el «Vale» se hacía menos
probable.

Cuando una persona sufre una crisis de angustia, presta una atención selectiva
sobre las sensaciones físicas y, en caso de detectarlas, una atención sostenida
sobre ellas. En otras palabras, a la que aparecen los primeros síntomas de

41
ansiedad la atención se desviará muy rápidamente desde cualquier tarea que se
estuviera realizando hacia esas sensaciones. Al mismo tiempo, será muy difícil
volver a concentrarse en otra cosa mientras exista la más mínima percepción
corporal.

La atención sostenida sobre el organismo, aun fuera de los episodios agudos de

ansiedad, explica la queja de muchas personas afectadas de trastorno de
angustia quienes sostienen haber sufrido una disminución de sus capacidades
intelectuales desde el inicio del problema. La realidad es que sus capacidades
intelectuales no han disminuido, sino que al estar dedicando tantos recursos
mentales a vigilar sus sensaciones físicas, disponen de menos capacidad para
dedicar a otras tareas, con lo que les puede resultar más difícil llevar a cabo
actividades que antes no les requerían gran esfuerzo.

Los pensamientos ansiogénicos (generadores de ansiedad) conforman el

segundo gran tipo de síntomas cognitivos en las crisis de angustia. Su contenido
varía de persona a persona, y la temática puede ser muy diversa. En general,
suelen hacer referencia a la posibilidad de morir (por ejemplo, voy a tener un
infarto), de volverse loco (por ejemplo, estoy perdiendo el control de mi mente)
o de ponerse en una situación embarazosa (por ejemplo, los demás van a notar
lo que me pasa y quedaré en ridículo). Lógicamente siempre suponen un mal
augurio y por esa razón tienen la capacidad de aumentar la presencia de
síntomas físicos (lo explicábamos al hacer referencia al círculo de la angustia).

Este tipo de pensamientos también reciben el nombre de automáticos. Con ello

se quiere destacar su naturaleza espontánea e incluso algunas veces
preconsciente. Cuando una persona sufre una crisis de angustia, no suele
elaborar grandes discursos mentales formulando hipótesis sobre lo que puede
estar pasando, sino que en la mayoría de casos aparece un estado de cierta
confusión o embotamiento mental. Los pensamientos negativos a los que
estamos haciendo referencia suelen aparecer de manera fugaz en medio de toda
una maraña de sensaciones y emociones.

Muchos pacientes parecen recordar únicamente una intensa e inespecífica

necesidad de huir («quería salir de allí [un restaurante], no pensaba en ir a un
sitio en concreto ni en buscar ayuda, me dominaba la necesidad de salir de allí y
nada ni nadie podían detenerme»), pero no son capaces de explicar si creían
estar sufriendo un infarto, o una embolia, o si se sentían más preocupados por
lo que los demás pensarían de ellos. Curiosamente, estos pensamientos, aunque
fugaces, se convierten en sólidas creencias que la persona no pone en duda.

El convencimiento de que esos síntomas desencadenarán un infarto, la pérdida

del juicio o la humillación pública es absoluto. Con la ayuda y guía de un

42
terapeuta los pensamientos automáticos empezarán a aflorar a la conciencia y
podrán empezar a ser cuestionados.

• Voy a tener un infarto.

• Me desmayaré, perderé la consciencia.
• Voy a ahogarme.
• Voy a perder el control de mis intestinos o de mi vejiga y orinaré o defecaré.
• Voy a tener un colapso nervioso.
• Estoy desarrollando una enfermedad grave.
• Voy a perder el control y a volverme loco.
• Voy a perder el control y a hacer el ridículo.

Figura 2.5. La interpretación que hacemos de las sensaciones físicas juega un papel crucial en el círculo de la
angustia. Aquí se presenta una lista de los pensamientos más habituales asociados a las crisis de angustia.

Síntomas conductuales
Por síntomas conductuales entendemos los comportamientos inducidos por las
crisis de angustia; todo aquello que una persona hace o deja de hacer como
consecuencia de estar sufriendo ansiedad.

Una de las conductas más comúnmente asociadas a las crisis de angustia es la

huida. Las personas que sufren una crisis suelen sentir la necesidad irrefrenable
de huir de donde se encuentren en el momento en que empiezan a notar los
síntomas. Es muy importante entender que las crisis de angustia no están
provocadas por un agente externo a la persona, sino que las desencadenan
factores internos: por una parte una sensación física y por otra la interpretación
negativa que se hace de esa sensación. Aún así, es cierto que la gran mayoría
de crisis de angustia tienen lugar fuera de casa, y por regla general en
situaciones o lugares en los que existe la percepción de que escapar puede ser
difícil (por ejemplo, un lugar muy concurrido o una reunión de la que sería difícil
excusarse). Muy probablemente esto ayuda a generar la impresión de que ese
lugar o esa situación son quienes han desencadenado la crisis y que huyendo de
ahí los síntomas desaparecerán. Curiosamente, esto puede llegar a cumplirse, es
decir, que al salir de la situación en que se está dando la crisis de angustia los
síntomas disminuyan y la persona confirme erróneamente que el lugar o la
actividad son en realidad los determinantes de que la crisis suceda.

Recuerde el caso de Juan. Al llegar a la recepción del hotel y saberse atendido la

crisis de angustia empezó a remitir. Pero, si la situación no provoca la crisis,
¿cómo es que huyendo de ella los síntomas disminuyen? Como venimos
repitiendo, la variable fundamental que explica las crisis de angustia son los
pensamientos negativos que la persona genera sobre una sensación física.

43
Sentirse atrapado, forma parte de esa valoración negativa. Así, al huir de la
situación el grado de peligrosidad que se le otorga disminuye y con ello el nivel
de activación del organismo. Si los síntomas experimentan un retroceso, es muy
posible que la persona gane en seguridad y la ansiedad comience a remitir. De
alguna manera, huir actúa como un freno del círculo de la angustia en el que la
persona estaba inmerso.

Entonces ¿es la huída una buena alternativa? Rotundamente no. Eso es lo que
muchas personas que sufren una crisis de angustia hacen y no por ello su
problema mejora sino que empeora. Huir de una situación conlleva una elevada
probabilidad de evitarla en el futuro. Si cuando estoy en un restaurante sufro
una crisis de angustia y saliendo apresuradamente de allí parece que mis
síntomas mejoran, la próxima vez lo pensaré dos veces antes de entrar en ese
restaurante, ya que en mi cabeza se ha convertido en un claro predictor de que
las cosas pueden irme muy mal allí. Lo que parece ser de una lógica aplastante:
si algo te sienta mal, huye de ello o evítalo, puede ser el inicio de un trastorno
asociado a las crisis de angustia conocido como agorafobia, al que más adelante
dedicaremos un capítulo.

Entre los síntomas conductuales de las crisis de angustia cabría citar también las
conductas de seguridad. Por conducta de seguridad entendemos aquellos actos,
en realidad fútiles, dirigidos a combatir los síntomas temidos. Si creo que estoy
a punto de desvanecerme y caer al suelo, lo más lógico sería sentarme o
sujetarme con fuerza al brazo de mi acompañante.

¿Pero qué sucede si en realidad no voy a desvanecerme, si mi creencia es

errónea? En este caso sentarme o sujetarme con fuerza carecen de utilidad
alguna. Es importante insistir tanto como haga falta que en las crisis de angustia
las consecuencias temidas son irreales. Cuando alguien sufre una crisis de
angustia, sus probabilidades de desmayarse son las mismas que tendría usted
ahora mismo: muy escasas (y lo mismo vale para sufrir un infarto, volverse loco,
atragantarse, etcétera). Por ello, las conductas de seguridad son inútiles,
previenen algo que en realidad no sucedería. Ahora bien, no son inocuas, ya que
la persona que las lleva a cabo genera una gran dependencia de ellas. Vendrían
a ser como una conducta supersticiosa. En realidad su utilidad es nula, pero no
realizarlas puede llegar a producir un importante malestar e inseguridad.

Desviarse ligeramente de su camino para evitar un gato negro que se cruza en

su paso no tiene ningún efecto sobre cómo vaya a pasar el día; aun así, muchas
personas se sentirían incómodas si no hicieran algo para evitar que el animal se
cruzara en su trayectoria. De la misma manera, las conductas de seguridad
permiten a la persona sentirse mucho más segura y confiada a pesar de que lo
que estén haciendo no tenga un efecto verdadero sobre su problema.

44
Volveremos sobre las conductas de seguridad cuando en el siguiente capítulo
hablemos de los factores que predisponen a que las crisis de angustia se
repitan.

Crisis de angustia durante el sueño

Un caso particular de crisis de angustia son las que se dan durante el sueño; es
decir, la persona se despierta de manera repentina en medio de una crisis de
angustia sin que conozcamos una causa aparente para ésta. Casi la mitad de los
pacientes que sufren crisis de angustia repetidas durante el día, también
padecen este tipo específico de ataques nocturnos. De hecho, la inmensa
mayoría de las personas que han experimentado alguna crisis de angustia
nocturna, experimentan también y de manera más frecuente crisis durante el
día. Son poquísimos los casos en los que estos episodios suceden
predominantemente durante el sueño y son casi inexistentes durante el día.

Las crisis de ansiedad que se producen cuando la persona está durmiendo no

parecen ser diferentes en su forma de la crisis que padecen durante el estado
de vigilia, si bien las nocturnas suelen ser de más corta duración. En algunos
casos, estos repentinos ataques durante el sueño comportan la complicación de
generar miedo a dormir en los pacientes, quienes hacen esfuerzos por
mantenerse despiertos o usan diversas estrategias que a su parecer puedan
limitar la posibilidad de que las crisis ocurran (por ejemplo, dormir con la
ventana abierta, con un inhalador al lado de la cama, medio incorporados,
etcétera). Como en el caso de las crisis que suceden durante el día, todas estas
conductas de seguridad, empeoran la situación en lugar de mejorarla.

A pesar de que se podría pensar que las crisis de angustia nocturnas pudieran
estar disparadas por un sueño de carácter ansioso, la verdad es que estas crisis
no se dan durante las fases de la noche en que se producen los sueños. Cuando
dormimos, nuestro organismo varía su funcionamiento y así lo hace la actividad
del cerebro. En función de estas oscilaciones podemos definir cinco fases del
sueño (fases I a IV y fase REM). Los sueños vividos (por ejemplo, cuando
soñamos que somos el jugador clave de nuestro equipo de fútbol, cuando
descubrimos la cura a todos los males del mundo o cuando nos persigue una
jauría de animales hambrientos) se dan durante la fase REM. Las crisis de
angustia nocturna se suelen dar entre las fases II y III, es decir, no se
desencadenan cuando esos sueños tienen lugar y, por tanto, no podemos
considerar que hayan sido disparadas por una pesadilla.

45
Figura 2.6. Fases del sueno. Durante el sueño se produce una transición en distintas fases (fase I-IV y fase
REM), las crisis de angustia nocturnas se producen durante les fases II y III. Los sueños vividos se producen
durante las fases REM, por lo que no podemos considerar que las crisis de angustia nocturnas estén provocadas
por pesadillas o sueños indeseados.

Conviene también diferenciar las crisis de angustia de las apneas nocturnas

(periodos durante los cuales la persona deja de respirar y la calidad del sueño se
empobrece). A pesar de que las apneas pueden llegar a desencadenar una crisis
de angustia, son problemas distintos. Para empezar, las apneas ocurren de
manera recurrente durante la noche y en las fases I y II o en la fase REM del
sueño. En muchos casos, no comportan que la persona se despierte
completamente del sueño. Las crisis de angustia no suelen darse más de una
vez en toda la noche, no todas las noches y comportan el despertar de la
persona, que suele tener dificultades para volverse a dormir.

A pesar de suponer un caso particular, las crisis de angustia nocturnas no se

entienden como episodios distintos a las crisis que se dan durante la vigilia. Se
explican de la misma manera mediante el círculo de la angustia, si bien el inicio
del círculo se da durante el sueño. Se tratan de la misma manera y cuando unas
remiten también parecen hacerlo las otras.

46
Puntos clave:
• Las crisis de angustia son episodios repentinos de ansiedad
aguda asociados al convencimiento de estar sufriendo un ataque
grave que puede acabar con la vida o con el juicio de quien las
padece. A pesar de su intensidad, las crisis de angustia son
inofensivas para la salud.
• La psicología considera que las crisis de angustia son una
exacerbación de las sensaciones propias de la ansiedad causada
por el miedo que producen esos mismos síntomas. A más miedo,
mayor número y mayor intensidad de esas sensaciones, que a su
vez aumentan el miedo. Es lo que se conoce como círculo de la
angustia.
• Las respuestas de ansiedad y de miedo pueden producir un gran
número de sensaciones físicas, de ahí que exista una gran
variedad de síntomas asociados con las crisis de angustia.
• La atención de quienes sufren crisis de angustia se desvía
fácilmente hacia las sensaciones físicas que puedan percibir y
resulta muy difícil que se aparten de ellas. Esto pone a la
persona en riesgo de caer en el círculo de la angustia.
• La forma en que reaccionemos ante una crisis de angustia
aumentará o disminuirá las probabilidades de que ésta se repita.
Huir de una situación o practicar conductas de seguridad
empeora el problema en lugar de resolverlo.

47
 3. El trastorno
de angustia

Por sorprendente que pueda parecerle la siguiente afirmación, las crisis de

angustia no son un problema en sí mismas. Padecer un episodio de este tipo es
algo bastante común, que en muchos casos no conlleva la aparición de ningún
problema que merezca atención médica o psicológica.

Se estima que cerca de un 30% de la población puede sufrir en alguna ocasión

a lo largo de su vida una crisis de angustia. Ahora bien, entre un dos y un tres
por ciento de la población desarrolla a partir de una primera crisis lo que se
conoce como trastorno de angustia. En estos casos, sí que nos encontramos
ante un problema que suele ser fuente de gran sufrimiento y de interferencia
con la vida diaria, y que como tal merece atención especializada.

Imagínese que Juan se hubiera levantado a la mañana siguiente de sufrir la

crisis de angustia, hubiera desayunado, salido del hotel con normalidad e ido a
trabajar con su colega. Después, habría comido y probablemente habría
conducido durante todo el viaje de vuelta sin problemas. Si este hubiera sido su
caso, lo que le había pasado esa noche en el hotel habría sido puramente
anecdótico, un episodio desagradable que explicar, pero que no habría tenido
ninguna consecuencia para él. Como mucho, quizás habría seguido fielmente el
consejo del médico y habría disminuido su grado de dedicación y exigencia en el
trabajo.

El problema es que no sucedió así. Al día siguiente, la crisis estuvo a punto de

reproducirse al intentar dejar el hotel, y lo mismo ocurrió en el viaje de vuelta
en coche. Juan generó aprensión ante la posibilidad de sufrir otro episodio como
aquel y a partir de ese momento las crisis se fueron repitiendo o amenazando
con repetirse. Juan había desarrollado un trastorno de angustia.

Crisis de angustia o trastorno

de angustia

48
¿Cuándo diremos que alguien ha sufrido una crisis de angustia y cuando que
sufre de trastorno de angustia? Una crisis de angustia implica la aparición
repentina y limitada en el tiempo de un conjunto de síntomas propios de la
respuesta de ansiedad (palpitaciones, sudoración, dolores musculares, molestias
intestinales, miedo a estar sufriendo un ataque de gravedad o letal, etcétera)
que alcanzan su máxima intensidad en escasos minutos. Piense en lo que le
pasó a Juan esa noche en el hotel. Eso era una crisis de angustia. Para hablar
de trastorno de angustia, una persona debe haber sufrido un mínimo de dos
crisis de ese tipo.

Para considerar que alguien ha experimentado una crisis de angustia, los

manuales diagnósticos incluyen un listado de los síntomas más comunes y
exigen la ocurrencia simultánea de un mínimo de ellos. En muchas ocasiones,
las sensaciones que experimenta la persona no llegan a ese número mínimo, es
decir, la persona refiere haber sufrido menos sensaciones físicas de las
necesarias. En estos casos, se suele hablar de crisis de angustia con síntomas
limitados, que no por esta razón producen menor malestar o son percibidas
como menos intensas por quienes las sufren. Cuando las crisis de angustia son
recurrentes, es decir, se van repitiendo a lo largo de la vida de la persona, el
patrón habitual es que cada vez sea menos probable sufrir un episodio completo
y, en cambio, sea más probable sufrirlos con síntomas limitados.

Como se dijo anteriormente, las crisis de angustia también pueden clasificarse

en inesperadas, o precipitadas por una determinada situación o estímulo. Las
primeras son aquellas que ocurren sin que la persona que las sufre hubiera
podido prever su aparición; las segundas se dan como consecuencia de entrar
en una situación o enfrentarse a un estímulo que se sabe que genera ansiedad a
la persona y, por tanto, que puede facilitar, o producir de forma inequívoca, una
crisis de angustia.

Lo que le sucedió a Juan en el hotel era una crisis de angustia inesperada. Nada
le hubiera hecho pensar que podía llegar a sufrir un ataque como el que
padeció. Ocurrió de manera totalmente insospechada. Él esperaba relajarse
después de una ducha y tumbarse en la cama a ver la televisión, y en lugar de
eso su cuerpo reaccionó desencadenando un episodio de ansiedad aguda.

Ahora bien, posteriormente, las crisis no siempre aparecían de una manera tan
impensada. Como hemos explicado, Juan esperó unos cuantos años antes de
consultar a un especialista por su trastorno de ansiedad, y como él la mayoría
de personas que sufren el mismo problema. Durante ese tiempo había generado
muchas estrategias defensivas (conductas de seguridad) y había aprendido a
temer a muchas situaciones. Por ejemplo, conducir de noche se había
convertido en una actividad considerada de alto riesgo por él: tenía la certeza de

49
que conduciendo después de oscurecer sufriría una crisis de angustia. Así pues,
si alguna vez lo había intentado o se había encontrado inesperadamente en esa
circunstancia, el temor a sufrir una crisis le provocaba los primeros síntomas de
ansiedad. Esas sensaciones no pasaban desapercibidas. Juan las notaba
inmediatamente y las interpretaba como señal de que algo terrible podía
suceder. Por su cabeza pasaban ideas del tipo «ya está aquí otra vez. Ahora es
cuando va a más. Me voy a desmayar y tendré un accidente». Lógicamente,
este tipo de pensamientos generaban aún más ansiedad y más síntomas. A
partir de aquí se iniciaba el círculo de la angustia que hemos descrito
anteriormente. En otras palabras, estando al volante durante la noche, Juan
«esperaba» sufrir una crisis y, por tanto, en caso de que ocurriera no podía
considerarse inesperada sino precipitada o favorecida por la situación.

Pues bien, para considerar la presencia de un trastorno de angustia, las dos

crisis de angustia que, como mínimo, ha de haber experimentado la persona
han de ser completas (se descartan las que se presentan con síntomas
limitados) e inesperadas (descartamos aquí las predispuestas por una situación
determinada). Aunque parezca exigente, la verdad es que es bastante fácil que
quienes sufren de trastorno de angustia cumplan estos criterios. De hecho, la
mayoría de pacientes han sufrido muchas más de dos crisis de angustia e inician
el trastorno con crisis inesperadas.

Existe un tercer criterio también necesario para hacer el diagnóstico de trastorno

de angustia: debe existir preocupación o aprensión por la posible reaparición de
más ataques, o la ocurrencia de las crisis debe haber producido un cambio
significativo en el comportamiento de la persona. En definitiva, diremos que se
cumplen los criterios necesarios para establecer un diagnóstico de trastorno de
angustia si ocurren dos o más crisis de angustia y al menos dos de ellas son
inesperadas y completas en cuanto al número de síntomas presentes. Además la
persona que las sufre vive atemorizada por la expectativa de que puedan volver
a suceder, motivo por el que muy probablemente lleve a cabo diversas
conductas de seguridad o evitaciones (andar por la calle cerca de la pared para
sujetarse en caso de mareo, realizarse masajes en el pecho para calmar la
taquicardia, renunciar a un trabajo para evitar situaciones que puedan
predisponer a sufrir una crisis, etcétera).

A. Se cumplen 1 y 2:
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los
siguientes síntomas:

a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis

50
 b) Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ejemplo,
perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco»)
c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

B. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por
ejemplo, drogas, fármacos) o una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo).

C. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental,
como por ejemplo fobia social (por ejemplo, aparecen al exponerse a situaciones sociales
temidas), fobia específica (por ejemplo, al exponerse a situaciones fóbicas específicas),
trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo, al exponerse a la suciedad cuando la obsesión
versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (por ejemplo,
en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por
ansiedad de separación (por ejemplo, al estar lejos de casa o de los seres queridos).

Figura 3.1. Criterios a cumplir para considerar el diagnóstico de trastorno de angustia según la última edición
del manual de trastornos mentales (DSM-IV-TR) de la Asociación Americana de Psiquiatría.

Este diagnóstico no debe basarse en la frecuencia o regularidad de las crisis de

angustia, ya que no ha podido establecerse un patrón estándar y existe una
gran variabilidad a este respecto; desde pacientes que sufren episodios de
ansiedad con una frecuencia semanal, a quienes sufren menos de dos al año.

Antes, exponíamos el ejemplo de Alberto, quien llevaba más de un año sin

experimentar una crisis de angustia en sentido estricto. Aún así, existía un
síntoma residual (vértigo) mucho menos intenso que las crisis que había sufrido
anteriormente, pero terriblemente molesto e invalidante. Ana María, de quien
hablábamos también anteriormente, sufría al menos una crisis de angustia a la
semana y no era excepcional que algunas semanas padeciera más de una. Este
patrón había estado presente desde hacía unos dos meses antes de visitarse con
nosotros, pero no siempre había sido así.

Un par de años atrás, Ana María había sufrido una primera crisis de ansiedad
mientras estaba con unos amigos en una discoteca. Pasaron varias semanas
antes de que sufriera un segundo episodio otra noche en que había salido con
sus amigos. La siguiente crisis tuvo lugar en la universidad muy pocos días
después de la segunda (por aquel entonces Ana María estaba estudiando
ciencias empresariales). Podríamos decir que esta tercera crisis fue la que mayor
turbación le ocasionó y la que inició el declive en su vida y la aparición de los
miedos. Las dos anteriores se habían producido estando de fiesta, después de
cometer algunos excesos, y las había atribuido precisamente a eso «me he
pasado con la bebida y me ha sentado fatal», «este sitio era realmente muy
pequeño y lleno de humo, no se podía respirar». Sin embargo, la tercera crisis
se produjo en la universidad, sin motivo o explicación aparente. Quizás por ello
también consideraba que había sido más intensa que las anteriores y fue la que
despertó en ella el miedo a volver a sufrir otro episodio de ese tipo en cualquier

51
momento.

Durante unos meses los ataques aparecieron con una regularidad de

aproximadamente dos por mes, si bien con mayor frecuencia se daban conatos
de ansiedad que no llegaban a la intensidad de una crisis merced a que
practicaba conductas de seguridad o huía de la situación que podía estar
provocándola. Un tiempo después, Ana María dejó de sufrir crisis de angustia
durante más de seis meses. De hecho, había llegado a pensar que sus
problemas con la angustia habían desaparecido por sí solos. Pero un buen día, y
sin que ella fuera capaz de determinar el motivo, los ataques reaparecieron.
Primero, con la misma frecuencia aproximada de dos ataques al mes y poco
después con periodicidad semanal. Curiosamente, sus miedos (a los ascensores,
autobuses, a echar el cerrojo, etcétera) se mantuvieron estables a pesar de las
variaciones en el patrón de presentación de sus crisis de angustia (volveremos
sobre ello más adelante, cuando hablemos de la agorafobia).

Lo que estos casos ejemplifican es la gran variabilidad en la frecuencia de

presentación de las crisis y la escasa regularidad de las mismas, ya no sólo al
comparar pacientes, sino también dentro de la evolución de una misma persona.
También destaca el hecho de que para la mayoría de personas, el trastorno de
angustia, es un problema crónico. Son pocos los casos en los que las crisis
desaparecen por si mismas de manera definitiva, aunque no es raro que se
experimenten períodos más o menos largos de ausencia de síntomas como
sucedió en el caso de Ana María.

Factores que pueden predisponer

a padecer un trastorno de angustia
Entre los factores que se ha podido probar que predisponen a una persona a
sufrir trastorno de angustia encontramos la genética, pasar por un período de
estrés elevado y una especial sensibilidad a la ansiedad.

Respecto de la genética, es poco lo que sabemos. En concreto, se ha podido

constatar que en el trastorno de angustia existe cierto grado de asociación
familiar. Es decir, si en una familia se encuentra una persona con este problema,
será más fácil encontrar un familiar de primer grado (aquellos con quienes se
comparte una mayor cantidad de genes: padres, hermanos e hijos) que también
lo presente. Aún así, el grado de heredabilidad del trastorno de angustia parece
menor que en otros trastornos psicopatológicos. Ahora bien, ¿qué genes en
concreto son los que portan esa vulnerabilidad a sufrir el trastorno? No lo
sabemos; de hecho, se tiende a considerar que no existe un gen o un grupo
definido de genes que por si solos expliquen la vulnerabilidad a sufrir un
trastorno de angustia, sino que son múltiples genes los que interactuarían entre

52
ellos y con factores ambientales y del desarrollo para producir vulnerabilidad al
trastorno.

Una importante proporción de personas que sufren una crisis de angustia lo

hacen en momentos de su vida en que están o han estado sometidos a niveles
de estrés elevados. Las probabilidades de sufrir uno de estos episodios agudos
de ansiedad aumentan si hace poco que hemos vivido la muerte de una ser
querido, una ruptura sentimental, nos hemos mudado de ciudad, hemos pasado
por un período de intensa exigencia laboral, etcétera.

Estar sufriendo estrés implica el mantenimiento de un nivel elevado de

activación corporal. Para entendernos, si explicábamos que la respuesta de
ansiedad entrañaba un incremento puntual de la activación del organismo como
preparación frente a una posible amenaza (recuerde la reacción de la gacela al
percibir un movimiento tras unos matorrales), el estrés conlleva una reacción
similar del organismo, pero en respuesta a unas demandas del entorno que son
mucho más perdurables en el tiempo.

Cuando una persona se pone nerviosa durante una entrevista de trabajo

diremos que sufre ansiedad; cuando esa misma persona lleva meses sin
encontrar trabajo y ve como sus ahorros se van consumiendo, como las facturas
empiezan a acumularse y no vislumbra la posibilidad de encontrar un nuevo
empleo, diremos que está sometida a estrés. En ambos casos el corazón latirá
más deprisa, los músculos estarán más tensos, la digestión alterada, la presión
sanguínea aumentada, etcétera, pero en el primer caso esa activación durará
escasos minutos y en el segundo caso se mantendrá durante la mayor parte del
día, muchos días seguidos.

Parece lógico pensar que si alguien está sufriendo estrés y, por tanto, su
organismo está hiperactivado la mayor parte del tiempo, será más probable que
en algún momento esa ansiedad sobrepase cierto límite y se convierta en lo que
llamamos una crisis de angustia. Para buscar un símil, imagínese la ansiedad
como un río. Si durante el invierno ha llovido poco, bajará poco caudal de agua,
así que será más difícil que algún acontecimiento no esperado como la caída de
un árbol sobre el curso del río pueda provocar un desbordamiento.

Ahora bien, si se ha atravesado una época de muchas lluvias (estrés), el caudal

de río será mayor y a poco que el agua encuentre un pequeño obstáculo en su
curso, se desbordará. Ese desbordamiento es lo que se correspondería con la
crisis de angustia. Por tanto, sufrir estrés conlleva una activación fisiológica que
aumenta las probabilidades de padecer una crisis, de generar miedo a que esas
crisis se puedan reproducir y derivar en un trastorno de angustia.

53
Figura 3.2. Durante períodos de estrés existe una mayor vulnerabilidad a sufrir una crisis de angustia, muy
probablemente porque la activación general del organismo se encuentra aumentada y eso hace más fácil
percibir sensaciones físicas y preocuparse por ellas.

El tercero de los factores mencionados que predisponen a sufrir este tipo de

trastorno era la sensibilidad a la ansiedad. Este término hace referencia a
actitudes o creencias negativas sobre las consecuencias que los síntomas de
ansiedad puedan tener sobre nuestro cuerpo o sobre nuestra imagen social. En
otras palabras, una persona con una elevada sensibilidad a la ansiedad tenderá
a creer más firmemente que la alteración que le puede producir ver una película
de terror puede llegar a hacerle perder el juicio; o que si se su corazón se
dispara viendo a su equipo jugar una final importante, puede llegar a sufrir un
infarto; o que si en una reunión de trabajo se hace evidente que está nervioso al
hablar, sus colegas van a pensar mal de él.

En definitiva, mostrará una actitud negativa hacía el hecho de que su organismo

se active delante de potenciales amenazas o peligros, es decir, hacía algo tan
común y normal como es la ansiedad. Diversos estudios han puesto de
manifiesto que quienes muestran una elevada sensibilidad a la ansiedad,
presentan una mayor probabilidad de sufrir crisis de angustia que quienes
presentan una actitud más relajada ante la posible presencia de las sensaciones
físicas propias de la ansiedad.

Factores que mantienen el trastorno

de angustia
Al hablar del círculo de la angustia comentábamos que las crisis tenían su inicio
en la detección de una sensación física. Detectar un primer síntoma
desencadenaba una secuencia de acontecimientos que multiplicaba el número
y/o la intensidad de esas sensaciones. ¿Quiere ello decir que las personas que

54
sufren de crisis de angustia son más sensibles a los cambios que puedan tener
lugar en su organismo? Sin duda. Diversos trabajos de laboratorio muestran que
las personas que sufren crisis de angustia poseen una mayor capacidad para
percibir sensaciones relacionadas con el funcionamiento de su organismo y con
los cambios en este funcionamiento (percepción interoceptiva).

Si se trata de una habilidad que antecede a la aparición del trastorno, o un

cambio inducido por éste es una pregunta para la que todavía no tenemos
respuesta. Es decir, no sabemos si aquellos que tienen una mayor capacidad
para percibir cambios en la función de su organismo son por ello más
vulnerables a inquietarse por esos cambios y, por tanto, a entrar en el círculo de
la angustia, o bien si el hecho de sufrir un episodio de ansiedad aguda conlleva
un posterior desarrollo de esa habilidad (un mayor entrenamiento en la atención
al cuerpo y, por tanto, para percibir cambios). En cualquier caso, lo que sí está
claro es que la vigilancia sobre el funcionamiento del organismo es una variable
muy importante en el mantenimiento del trastorno de angustia.

Como explicábamos en el apartado anterior, las crisis de angustia se

desencadenan con la detección de una sensación física que dispara una alarma
en nuestro cerebro. No hay mejor manera de percibir un síntoma que prestar
atención a nuestro cuerpo. Haga la prueba: ¿Hasta ahora, era usted consciente
de que respira? Muy probablemente no, lo hacía de manera automática. Intente
por unos instantes concentrarse en como respira. Fíjese en como inspira, cuanto
tiempo le lleva, como se ensanchan sus pulmones. Fíjese ahora en como espira,
como su pecho desciende y cuanto tiempo le lleva vaciar sus pulmones. Hágalo
un par de veces más. ¿Se siente cómodo respirando? ¿Cree que su respiración
es tan natural ahora como lo era antes de iniciar el ejercicio? Lo más probable
es que no. Para muchas personas, atender a su respiración es la mejor manera
de alterarla, de hacerla incómoda y hasta de producirles cierto malestar.

Lo mismo que ha podido experimentar ahora es lo que les sucede a las personas
que sufren crisis de angustia, pero, en este caso, no sólo la respiración se puede
ver involucrada, sino que afecta a un amplio abanico de sensaciones. Además,
no sucede de forma transitoria como en nuestro ejercicio (muy probablemente
usted ya no está atendiendo a su respiración y está se habrá normalizado), sino
de manera continuada a lo largo del día. El cerebro de las personas con
trastorno de angustia ha aprendido a mantener la atención sobre el organismo y
a hacer de esa vigilancia una prioridad.

Además de la capacidad para percibir cambios en el funcionamiento del

organismo y de la vigilancia sobre el cuerpo, una tercera variable muy
importante en el mantenimiento del trastorno de angustia es lo que llamamos
las conductas de seguridad. A ellas nos referíamos al hablar de los síntomas

55
conductuales de las crisis de angustia y debido a su importancia, insistiremos
sobre ellas ahora. Las conductas de seguridad hacen referencia a todo aquello
que la persona aquejada de crisis de angustia hace para intentar reducir la
probabilidad de aparición o la intensidad de las sensaciones físicas.

Intente imaginarse por un momento que es víctima de estos episodios de

angustia que venimos describiendo. Suponga que está conduciendo (como
sucedía en el caso de Juan) y de repente tiene la sensación de que se está
mareando. Vaya un poco más allá e imagine que al marearse se convence de
que es probable que pueda llegar a perder al conocimiento, ¡justo ahora que
circula a 120 kilómetros por hora por la autopista! ¿Qué haría? Lo más probable
es que haya pensado en estrategias como: bajar la ventanilla para dejar entrar
aire fresco, respirar pausadamente, poner la radio para intentar distraerse del
mareo, ponerse en el carril de la derecha y circular más despacio, buscar un
área de servicio donde parar a descansar o a tomar algo.

Ahora imagine que eso mismo le ha pasado en diversas ocasiones, nunca ha

llegado a desmayarse o a perder el control, pero sí que en algunas ocasiones ha
tenido que bajar la ventanilla y obligarse a respirar profundamente, o incluso se
ha visto obligado a parar y dejar pasar un buen rato antes de sentirse
suficientemente bien para volver a conducir. ¿En que cree que cambiaría eso sus
hábitos al volante? Lo más probable es que perdería confianza en su conducción
o si más no se sentiría inseguro circulando; quizás preferiría que condujera otro
en su lugar, o se sentiría más cómodo con un acompañante en lugar de ir solo.
Seguramente usaría el coche sólo en caso de necesidad y siempre que pudiera
rehuiría circular por autopistas, eligiendo conducir por carretera secundarias o
por la ciudad donde la conducción es más lenta y es más fácil encontrar lugares
seguros donde detenerse.

Todos estos comportamientos son lo que llamamos conductas de seguridad.

Fíjese que todos ellos van dirigidos a prevenir la aparición de los síntomas o a
controlar su intensidad una vez presentes. El fin último es impedir que el
potencial peligro suceda; en nuestro ejemplo, sufrir un desmayo al volante. La
paradoja está en que el desmayo no ocurriría aun sin tomar precauciones. En
muy raras ocasiones, las crisis de angustia acaban en desvanecimiento (y si las
crisis anteriores nunca han acabado en desmayo, esa probabilidad llega a cero).

De hecho, durante la crisis su organismo se hiperactiva para hacer frente a un

peligro, y curiosamente ese peligro lo ha creado usted: «me desmayaré al
volante». Para desmayarse lo que debería suceder es que su organismo se
«desactivara», es decir, su corazón debería ralentizar su ritmo de latidos en
lugar de acelerarlo. Asimismo, su presión arterial debería caer en picado en
lugar de elevarse. La misma paradoja se aplicaría a «voy a perder el control»,

56
«me volveré loco», «tendré un infarto», «me ahogaré», etcétera.

Las crisis de angustia no acaban en el descontrol, ni en la locura, ni en infartos,

ni en ahogos; acaban con la progresiva desaparición de los síntomas. Así pues,
las conductas de seguridad (abrir ventanas, sentarse, sujetarse en algo o
alguien, desabrocharse los botones superiores de la camisa, beber abundante
líquido, etcétera) en realidad no cumplen con su cometido, esto es, no
previenen el desmayo, el descontrol, la locura, el infarto o el ahogo, porque
estos acontecimientos no sucederán tanto si se toman como si no se toman esas
precauciones.

Lo que realmente potencian estas conductas es la necesidad de seguir vigilando

muy de cerca las sensaciones corporales y al mismo tiempo impiden que la
persona deje de creer en las consecuencias negativas de esos síntomas. Las
conductas de seguridad conllevan la idea que muchas personas que sufren crisis
de angustia mantienen: «al mínimo síntoma de mareo, he de abrir la
ventanilla», «cuanto antes me desabroche el cuello de la camisa, antes evitaré
el ahogo». Ello obliga a estar muy atento a las sensaciones corporales y además
impide descubrir que no se produce esa consecuencia final a la que tanto se
teme, aunque se deje la ventanilla cerrada o no se desabroche el cuello de la
camisa.

Así pues, las conductas de seguridad más que ayudar a controlar las crisis de
angustia, acaban ayudando a perpetuarlas. Si se siguen vigilando los síntomas,
se seguirán notando; si no se deja de creer que uno puede llegar a desmayarse,
ahogarse, etcétera, se seguirá generando miedo cuando se tengan esas
sensaciones y, por tanto, arriesgándose a entrar en el círculo de la angustia
cada vez que las sensaciones aparezcan.

57
Puntos clave:
• Haber sufrido una crisis de angustia no implica tener un
trastorno de angustia. Para considerar este diagnóstico, son
necesarias otras condiciones referentes al número de crisis
padecidas, sus características y la aprensión que genere su
posible aparición futura.
• Cerca de un 30% de la población ha experimentado en alguna
ocasión una crisis de angustia, si bien sólo cerca de un 2%
genera un trastorno a partir de esa crisis y necesita tratamiento.
• La frecuencia con que aparecen las crisis es muy variable y no
existe ninguna norma al respecto. Es posible que una persona
con trastorno de angustia experimente períodos más o menos
largos sin crisis, si bien es muy poco frecuente que desaparezcan
por completo si no se ha recibido un tratamiento específico para
este problema.
• La genética familiar, el estrés y la sensibilidad a la ansiedad son
los factores de vulnerabilidad conocidos para el trastorno de
angustia.

58
 4. La agorafobia

El término Agora proviene del griego y significa mercado o plaza pública, o lugar
de encuentro. Así pues, en sentido estricto, agorafobia sería miedo extremo
(fobia) a los lugares públicos. A pesar de ello, las situaciones a las que los
agorafóbicos temen no necesariamente han de tener la connotación de públicas.
Por ejemplo, no es infrecuente que una persona con este trastorno tenga miedo
a conducir su propio coche (como era el caso de Juan) o a encerrarse en el
lavabo de su casa (como le pasaba a Ana María). Así pues, los manuales de
psicopatología definen la agorafobia como el miedo a encontrarse en lugares o
situaciones de los que escapar o en los que obtener socorro se presume difícil.

De esta manera, los lugares o situaciones a los que puede estar haciendo
referencia esta definición son ilimitados. Juan, como ya hemos comentado tenía
fundamentalmente miedo a los aviones, a conducir de noche y a alejarse de
zonas pobladas, pero además también sufría ansiedad y rehuía siempre que
podía las comidas o reuniones de trabajo, los encuentros con amigos o
familiares si eran de más de cuatro personas (la última situación en la que se
encontró incómodo y huyó con una vaga excusa fue la fiesta de aniversario de
su hijo) y los centros comerciales.

Según él mismo manifestaba, los aviones y los centros comerciales le

provocaban un gran malestar ya que «si empiezo a sufrir una crisis de angustia,
huir de allí es muy difícil (en el caso del centro comercial) o imposible (en el
caso del avión)». Durante los encuentros con parientes o amigos, o en las
reuniones o comidas de trabajo no podía dejar de pensar en lo embarazoso que
sería sufrir una crisis de angustia («no quiero ni pensar lo comprometido que
sería para mi que mis subordinados o colegas de trabajo se dieran cuenta de
que sufro estos ataques»). Alejarse de zonas pobladas, por ejemplo adentrarse
en un bosque, conllevaba el temor a no poder recibir ayuda en caso de
necesitarla. Finalmente, ya sabemos que su miedo a padecer una crisis de
angustia conduciendo de noche estaba asociado a la idea de tener un accidente
de tráfico grave, fruto de una pérdida de conciencia al volante.

59
Por otra parte, ya dijimos que Ana María no podía soportar el miedo que le
generaba viajar en autobús urbano, usar un ascensor o echar el cerrojo si se
encontraba sola en una habitación. Pero éstas eran tan solo tres de las muchas
situaciones que no era capaz de tolerar. Ana María interrumpió sus estudios
universitarios precisamente por la imposibilidad que sentía de ir a clase o incluso
entrar en la Facultad.

A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar

difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o
más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede
no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un
conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa;
mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o
automóvil.

Nota: Considerar el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evitación se

limita a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan sólo se relaciona con
acontecimientos de carácter social.

B. Estas situaciones se evitan (por ejemplo, se limita el número de viajes), se resisten a costa
de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o
síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para
soportarlas.

C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de

otro trastorno mental como fobia social (por ejemplo, evitación limitada a situaciones
sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (por ejemplo, evitación limitada a
situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo,
evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de
contaminación), trastorno por estrés postraumático (por ejemplo, evitación de estímulos
relacionados con una situación altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad
por separación (por ejemplo, evitación de abandonar el hogar o la familia).

Figura 4.1. Criterios a cumplir para considerar la presencia de agorafobia según la última edición del manual
de trastornos mentales (DSM-IV-TR) de la Asociación Americana de Psiquiatría.

Sus primeras crisis de angustia sucedieron en un restaurante y una discoteca, y

a pesar de que no fue hasta la tercera crisis cuando realmente su problema
empezó a manifestarse y agravarse, pronto ese tipo de locales se convirtieron
en lugares «prohibidos» para ella. El simple intento de entrar en un restaurante
o discoteca era capaz de dispararle un importante malestar que amenazaba con
la ocurrencia de una crisis de angustia. Los únicos locales en que se aventuraba
a entrar tenían que ser amplios, con poca luz y a pie de calle; incluso en estos
casos solamente podía cenar o tomar una copa si podía sentarse en una mesa
cercana a la salida (nunca de pie o lejos de la puerta).

Lo mismo se aplicaba a cines o teatros, donde siempre debía ocupar la butaca

60
del pasillo de las últimas filas cerca de la salida. Aparte de los autobuses
urbanos, tampoco era capaz de usar el metro o el tren. No toleraba circular en
coche por determinadas calles de su ciudad que pudieran presentar atascos. En
una ocasión se vio atrapada en un atasco y a los primeros indicios de ansiedad
bajó del coche y salió huyendo sin ningún rumbo decidido dejando abandonado
su coche. No era capaz de entrar en supermercados o grandes almacenes.

Las multitudes también le generaban un gran malestar, lo cual no le permitía

asistir a un concierto de música aunque fuera al aire libre o pasear por el centro
de su ciudad. En definitiva, prácticamente el simple hecho de salir de casa ya
suponía una gran dificultad para ella, y cuando era capaz de hacerlo era a costa
de un gran sufrimiento que normalmente finalizaba con un retorno precipitado a
casa para calmarse y sentirse segura.

Si nos fijamos en las diferencias entre Juan y Ana María, llegaremos a la

conclusión de que la agorafobia es muy variable en cuanto a su presentación y
que puede afectar a un sinfín de situaciones distintas, pero ¿por qué hay
pacientes que temen a muchas situaciones distintas mientras otros parecen
atemorizarse ante un número bastante limitado de actividades?

El grado de afectación o abundancia de miedos en la agorafobia está en buena

parte explicado por cómo haya reaccionado la persona cada vez que ha sentido
ansiedad. Si ante una situación aparecen signos de ansiedad y por ello la
persona decide ser prevenida y marcharse, es muy probable que en poco tiempo
esa situación y otras que se le parezcan pasen a engrosar la lista de su
agorafobia. Por el contrario, si toma la determinación de no huir, es altamente
posible que esa situación no adquiera la capacidad de disparar la «alarma» de la
ansiedad en el futuro y, por tanto, no pase a formar parte de sus miedos.

Veremos más adelante que el tratamiento psicológico de este trastorno se basa

en este principio. Hemos de tener en cuenta que la agorafobia suele
manifestarse inicialmente circunscrita a un número muy limitado de actividades,
para posteriormente y de manera progresiva extenderse y llegar a afectar a un
amplísimo rango de situaciones. Como normalmente quienes padecen este
trastorno consultan a un especialista al cabo de unos cuantos años de iniciado el
mismo, cuando llegan a la consulta de un psiquiatra o un psicólogo la lista de
situaciones temidas y evitadas suele ser larga.

En ocasiones, se puede dar la paradoja de que una persona tenga miedo a una
situación, pero no a otra que a simple vista nos puede parecer muy similar o
incluso capaz de producir una mayor aversión que la primera. Por ejemplo,
recuerdo el caso concreto de una paciente incapaz de subir al tren para
desplazarse desde su población a la ciudad donde seguía tratamiento. Cada vez

61
que en el pasado había intentado subir a un tren había experimentado una
ansiedad intensa que había sido incapaz de tolerar. El simple hecho de estar en
la estación y ver llegar el tren ya era capaz de provocarle unos niveles de
ansiedad insoportables. En cambio, una vez en la ciudad, era capaz de
desplazarse en metro, donde experimentaba una ansiedad mínima y fácilmente
tolerable.

Cuando tenía visita en nuestra consulta, conducía hasta las afueras de la ciudad,
donde aparcar era más fácil, y desde allí se trasladaba en metro hasta nuestro
centro. Al preguntarle como era posible que fuera capaz de eso, cuando a mi
entender el metro es un transporte más lúgubre y claustrofóbico que un tren de
superficie, ella respondió «en el metro las estaciones están tan cercanas que
caso de sufrir ansiedad tendría que esperar poco tiempo para poder salir». Para
mi seguía sin tener ninguna lógica, ni para ninguno de mis otros pacientes con
agorafobia que temían al metro. Cuando les daba el argumento de esta paciente
para rechazar el metro como situación «peligrosa», ellos lo rebatían con otros
argumentos en los que el metro se pretendía mucho peor que el tren.
Curiosamente, la paciente en cuestión parecía insensible a estas otras razones y
seguía manteniendo su postulado de que un tren era mucho más «peligroso»
para ella que un metro.

Es muy importante tener en cuanta que las fobias no son miedos razonables, de
ahí que el argumento de alguien para temer a una situación y no a otra pueda
carecer de sentido para la mayoría de nosotros. Un miedo razonable no es una
fobia. Atemorizarse ante una persona que nos apunta con un arma no puede ser
considerado una fobia, es una respuesta del todo esperable y, como veíamos en
el primer capítulo, deseable que suceda. Esa alerta nos puede permitir una
reacción más rápida y vigorosa para huir o desarmar al atacante.

Las fobias se adquieren por mecanismos mucho más subconscientes de lo que la

mayor parte de la gente piensa y los argumentos que usamos para justificarlas
son elaborados a posteriori. En otras palabras, si mi cuerpo acaba respondiendo
ante un ascensor como lo haría ante una persona que me apunta con un arma,
acabaré razonando mis motivos por los que un ascensor puede ser un peligro.
Muy probablemente, mi sentido crítico será capaz de hacerme ver que el miedo
es excesivo y mis razones exageradas, pero como humanos que somos
necesitamos encontrar justificación para todo lo que hacemos y por como nos
sentimos. Es una manera de funcionar que nos permite mantener la coherencia,
de ahí que una persona que sufra de una fobia siempre sea capaz de
argumentar a favor de su miedo.

Sería un error por parte del terapeuta creer que la fobia nace de la
desinformación o de sostener una razón equivocada. Como hemos dicho, la

62
fobia procede de un proceso mucho más básico, más primitivo en su forma, que
un razonamiento (lo explicaremos inmediatamente), con lo cual no debería
sorprendernos que una persona presente una aparente contradicción (como la
mujer de nuestro ejemplo). Por eso, los argumentos de un paciente para no
temer a una situación no son validos para aplacar el temor de otro.

La agorafobia como consecuencia

esperable de las crisis de angustia
De entre las diferentes fobias (a animales, a la sangre, social, etcétera), la
agorafobia constituye la consulta más frecuente en los centros dedicados a la
salud mental. En la inmensa mayoría de los casos que se tratan en estas
consultas, la agorafobia se ha iniciado después de sufrir al menos una crisis de
angustia. Una minoría–aparece después de algún hecho vital traumático o
estresante, como pueda ser un accidente grave, la muerte de un ser querido,
una excesiva carga y responsabilidad laboral para la que la persona siente no
tener recursos para hacerle frente. Raro es el caso en el que no se detecta una
causa aparente que pueda ser considerado el inicio de la agorafobia.

Tres cuartas partes de la gente que recibe un diagnóstico de trastorno de

angustia (recuerde la condición de haber sufrido más de dos crisis de angustia
completas e inesperadas para merecer esta etiqueta) acabará desarrollando en
algún momento agorafobia. Curiosamente, esta asociación entre trastorno de
angustia y agorafobia no depende ni de la intensidad percibida de las crisis de
angustia que se sufran, ni de su frecuencia; sino de la duración del trastorno. En
otras palabras, sufrir episodios de una intensidad de 6 o 8 sobre 10, o sufrir tres
a la semana o uno al mes no explicaría que alguien acabara desarrollando
agorafobia.

La variable que mejor predice que alguien con trastorno de angustia sufrirá
agorafobia, es el tiempo trascurrido desde que se inició el trastorno, o lo que es
lo mismo en la mayoría de casos, desde que sufrió su primera crisis de angustia
inesperada, hasta que buscó ayuda en un especialista. A más tiempo
padeciendo trastorno de angustia, mayor probabilidad de sufrir agorafobia.

Fruto de esta elevada asociación, algunos especialistas piensan en la agorafobia

como una complicación del trastorno de angustia. Para estos autores, la
agorafobia sería parte del mismo trastorno de angustia y simplemente indicaría
una mayor gravedad. Alguien que sufre crisis de angustia repetidamente y vive
atemorizado por la duda de cuándo aparecerá la siguiente, pero que a pesar de
ello no evita ni teme ninguna actividad o situación en concreto, estaría sufriendo
el mismo trastorno que Ana María, por ejemplo (quien sí evitaba un gran
número de lugares y actividades). La diferencia sería que en el caso de Ana

63
María el trastorno sería mucho más grave que en el de quien no teme ni evita
situación alguna.

Recopilando, la inmensa mayoría de las personas que buscan ayuda por su

agorafobia sufren o han sufrido crisis de angustia; mientras que de entre
aquellos que padecen trastorno de angustia, aproximadamente un 75% acaban
desarrollando una agorafobia. Se mire como se mire, parecería que existe una
estrecha relación ente estos dos trastornos. Como se ha comentado, bien podría
ser que no fueran dos trastornos separados, sino dos niveles distintos de
gravedad de un mismo problema.

En algunas ocasiones, esta asociación entre trastorno de angustia y agorafobia

es puesta en cuestión por el hecho de que el primer diagnóstico no es posible a
tenor de las características sintomatológicas de las crisis de angustia. Recordará
que dijimos que para poder considerar la presencia de una crisis de angustia los
manuales psiquiátricos obligaban a la ocurrencia de un número mínimo de
síntomas de una lista predeterminada. Aquí conviene decir que por manuales
psiquiátricos entendemos unos tratados consensuados por grupos de
especialistas de prestigio reconocido en cada trastorno mental, que contienen
las normas que permiten establecer un diagnóstico determinado.

Pues bien, en ocasiones hay personas que sufren episodios agudos de ansiedad
que les generan problemas en su funcionamiento diario, pero que nunca han
llegado a manifestarse con el número mínimo de síntomas requerido por los
manuales y, por tanto, el diagnóstico de trastorno de angustia no es
clínicamente cierto. Como es lógico, los procesos que median la aparición de
estos ataques de síntomas limitados son los mismos que intervienen en los de
las crisis de angustia propiamente dichas; y tanto unos como otras son
susceptibles de provocar la ocurrencia de la agorafobia. De todas formas y como
veremos más adelante, esta relación trastorno angustia-agorafobia no es
infalible y tiene sus excepciones.

La extensión del miedo en la agorafobia

Para muchas personas, incluyendo familiares o allegados de los afectados,
puede ser difícil entender como desde la ocurrencia de una crisis de angustia
alguien puede llegar al extremo de quedar recluido en casa, incapaz de salir a
no ser acompañado. En algunas ocasiones, las crisis de angustia disminuyen su
intensidad o frecuencia mientras la agorafobia se mantiene o incluso sigue
creciendo. Este hecho hace aún más difícil entender que está pasando. Fruto de
todo ello, las personas cercanas a un afectado pueden llegar a creer que el
problema radica en la falta de voluntad para superar el problema o en una
exageración del mismo. No es infrecuente cuando se habla con los familiares de

64
algún paciente que estos digan «es que no pone de su parte» o «no habrá para
tanto». Aquí es importante señalar que una crisis de angustia es un episodio de
ansiedad aguda profundamente desagradable y capaz de generar un gran miedo
a quien lo sufre.

Aquellos que padecen un trastorno de angustia han tenido la certeza, muy

probablemente en repetidas ocasiones, de que estaban muriendo o
enloqueciendo sin remedio. Cualquiera de nosotros sufriría una gran
consternación ante la constatación de que está muriendo o perdiendo el juicio.
Imagine todo lo que pasaría por su cabeza en ese momento, tanto las
implicaciones personales (todo lo que se perdería, no volver a ver a los suyos,
las cosas que dejaría por hacer…) como las consecuencias para quienes le
rodean (el trauma que ocasionaría a la familia, las complicaciones económicas
que se podrían derivar…). Pues imagínese que eso le pasa repetidamente y que
además usted está convencido que la siguiente crisis puede ser la definitiva. ¿No
haría lo posible por evitar «la siguiente»? Eso es precisamente lo que sucede en
el trastorno de angustia con agorafobia.

Sabemos que el miedo a morir o a enloquecer es injustificado, que esa

consecuencia está en la mente de quienes pade cen el trastorno, y que no se
corresponde con la realidad. La ansiedad no es una respuesta perjudicial para el
organismo, todo lo contrario, su función es la supervivencia, y como tal no
acaba con la muerte o la locura. De todas formas, para quien sufre un trastorno
de angustia llegar a aceptar y creer esta premisa no es sencillo, sino que
requiere un importante esfuerzo y trabajo psicológico.

¿Cuál es el proceso más habitual que sigue una persona que acaba sufriendo
agorafobia? Como hemos venido insistiendo, lo más habitual en los pacientes
que acuden a una consulta es que todo haya empezado con una crisis de
angustia.

Cuando alguien sufre un ataque de este tipo es fácil que las señales o estímulos
presentes en la situación donde lo haya experimentado, adquieran la capacidad
de provocar síntomas similares a los de la angustia. La persona temerá que la
crisis se pueda repetir si vuelve al lugar donde sufrió el ataque o a practicar la
actividad que estuviera realizando, por lo que entra dentro de la lógica que lo
evite. Para complicar las cosas, es muy probable que no sólo ese lugar o
actividad quede asociado a las crisis, sino también otras situaciones que se les
parezcan, aunque jamás se haya experimentado una crisis de angustia ante
ellas.

Así pues, cuando alguien sufre una crisis de angustia es relativamente fácil que
diversas situaciones, y no sólo aquélla ante la que se dio la crisis, se conviertan

65
automáticamente en lugares o actividades «prohibidos» por su potencial
capacidad de disparar ataques de ansiedad. A cada crisis de angustia o amago
de crisis, la secuencia se repite y son múltiples las situaciones que pasan a
engrosar la lista de lugares o actividades a evitar.

Para entendernos mejor, veámoslo en el caso de Ana María: después de haber

sufrido dos crisis de angustia que, aunque le causaron un gran malestar
transitorio, parecían no haber tenido consecuencias posteriores, un episodio
similar en la universidad comportó el inicio de una agorafobia que acabó
extendiéndose a un gran número de situaciones distintas. Ana María llegó a la
facultad justa de tiempo, entró apresuradamente en clase y se sentó donde
tenía costumbre justo cuando el profesor iniciaba la lección. Al poco rato de
estar sentada, sintió una ola de calor que le invadía el cuerpo. Al cabo de pocos
segundos aparecieron unas fuertes náuseas. Notaba oleadas de calor que iban y
venían y un sudor que le recorría el cuerpo. Su vista parecía nublarse y veía
«puntitos», como minúsculos destellos en medio del campo visual. Estaba
convencida de que vomitaría y estaba horrorizada por la vergüenza de que eso
llegara a suceder.

Sentía la necesidad de huir inmediatamente de allí, pero al mismo tiempo la

avergonzaba la idea de levantarse y salir de clase sólo unos minutos después de
que ésta hubiera empezado («y si el profesor me detenía y me recriminaba
delante de todos mi comportamiento»). Tenía una extraña sensación de
apresamiento, como si estuviera en un espacio reducido del que no podía salir y
en el que el aire fuera escaso («la clase es amplia, pero yo me sentía como si
estuviera encerrada en un ataúd y me faltara el aire… esa es la imagen que me
vino a la cabeza»).

Finalmente se levantó, agacho la cabeza para no ver la reacción del profesor ni

de sus compañeros y salió de clase a toda prisa, casi atropellando a los que se
encontraban entre ella y la puerta. En el baño, se remojó la cara, se serenó y
todo pareció volver paulatinamente a la normalidad. El resto de la mañana lo
pasó en la cafetería de la facultad con una manzanilla y la compañía de una
amiga. Al día siguiente, entró en la clase sin prisas. Había planeado llegar con
tiempo por si el acaloramiento de la carrera del día anterior había tenido algo
que ver con el achaque que había sufrido. Llegó el profesor, empezó a
prepararse para dar la clase y sus compañeros empezaron a sentarse y sacar
sus blocs de notas. Ella empezó a notar una ligera nausea y un acaloramiento
en la cara que parecían ir a más a cada segundo que pasaba. Esta vez, antes de
que empezara la clase y alguien pudiera reprocharle su conducta, abandonó el
aula.

¿Cómo es posible que una situación (estar en clase) que hasta entonces había

66
tolerado sin problemas, fuera ahora capaz de despertar ese malestar? La
situación había pasado de ser inocua a representar un peligro. Cuando alguien
experimenta una vivencia tan desagradable como una crisis de angustia, es
altamente probable que determinadas señales (estímulos) del entorno adquieran
a partir de entonces la capacidad de despertar sensaciones similares a las de la
crisis.

Un experimento de laboratorio fácilmente replicable y que simularía lo que vivió

Ana María consiste en hacer que, por ejemplo, el corazón de una persona se
acelere ante un estímulo previamente incapaz de provocar ese efecto. Imagine
que está sentado delante de un ordenador y se le enseña la fotografía de
pongamos una paloma. ¿Qué cree que le pasaría a su corazón? Con la excepción
de quienes sean fóbicos a los pájaros, la respuesta es: Nada. Ver una paloma no
produce ninguna reacción especial en la mayoría de nosotros.

Imagine ahora que las cinco veces siguientes en que usted ve la paloma en la
pantalla recibe al mismo tiempo una molesta descarga eléctrica en su antebrazo
¿Qué cree que le pasaría a su corazón en la siguiente ocasión en que se le
mostrara de la fotografía de la paloma? Es altamente probable que se acelerara.
La descarga eléctrica tiene la capacidad de producir, entre otras cosas, una
aceleración de su corazón (la descarga produce miedo). Cuando alguien recibe
una corriente eléctrica es del todo esperable que esto suceda.

Al cabo de unas cuantas ocasiones en las que la imagen de la paloma ha

aparecido acompañada del calambre, su cerebro habrá aprendido a asociar esa
fotografía con la aparición de la descarga; para su cerebro la paloma predice la
ocurrencia de la sacudida eléctrica. Ahora, la aparición de la fotografía ya es
capaz de hacer que usted anticipe el peligro, dispare las alarmas de su cerebro
(ansiedad) y su corazón se acelere. Ni tan sólo es necesario volver a recibir la
descarga —como veremos al hablar de tratamiento, esta asociación no es eterna
y podemos hacer que las cosas cambien— la imagen de la paloma por si sola ya
provoca un incremento del ritmo cardíaco.

Cuando Ana María experimentó la crisis de angustia, fue fácil que algún estímulo
presente en el entorno en ese momento (muy probablemente la propia aula) se
asociara en su cerebro con la ocurrencia de la crisis que equivaldría a la
descarga en nuestro ejemplo del laboratorio. De vuelta al aula, el corazón se
aceleró como resultado de la previsión de un peligro, al igual que sucedía
cuando la imagen de la paloma aparecía en la pantalla del ordenador. En el caso
de Ana María el aumento de ritmo cardíaco, aun siendo real, no era el síntoma
que ella más fácilmente detectaba ni al que prestaba una mayor atención. Para
ella, cobraban preeminencia las náuseas y el cambio de temperatura corporal
que también tienen lugar cuando uno se pone ansioso. Éstas eran las

67
sensaciones que percibió cuando entró en clase el día después de la crisis de
angustia.

De todas formas, Ana María no sólo experimentaba esas sensaciones en el aula

donde sufrió la crisis, sino que cualquier clase de la facultad parecía capaz de
generar esos síntomas. De hecho, pronto se vio imposibilitada para asistir a
cualquier clase, con independencia del aula en la que se diera, y no tardó en
incluir en la lista de «lugares peligrosos» la biblioteca e incluso la cafetería de la
facultad, donde al principio parecía refugiarse sin problemas. Llegó un momento
en que el edificio entero pareció ser capaz de provocarle las crisis y abandonó
sus estudios.

Volvamos al laboratorio para explicar qué pudo pasarle: supongamos que hemos
conseguido que usted acelere su corazón delante de la misma fotografía de una
paloma que anteriormente habíamos emparejado con una descarga eléctrica.
Imagine que su cerebro ha aprendido esa asociación. Ahora aparece otra
paloma en la pantalla. No es la misma de antes, pero a fin de cuentas es una
paloma. ¿Qué cree que sucedería con su corazón? Dependería del grado de
similitud entre ambas imágenes, pero no sería de extrañar que su corazón
también se acelerara en este caso. ¿Por qué, si esa paloma en concreto nunca
ha aparecido acompañada del calambre? Porque nuestro cerebro tiene la
capacidad de generalizar frente a estímulos parecidos.

Los automatismos con los que funciona nuestro organismo establecen que si
algo es indicativo de peligro para nosotros, lo que se le parezca debe recibir la
misma consideración. Podríamos decir que nuestro cerebro aplica la regla «más
vale prevenir que curar». Por tanto, si una paloma predecía la aparición de la
descarga eléctrica, más vale asumir que la otra paloma también, o lo que es lo
mismo, la segunda paloma generará ansiedad a pesar de que nunca haya
aparecido antes acompañada de una descarga. Entonces, ¿hasta que punto han
de parecerse las palomas? No hay una regla de oro. De hecho, el grado de
similitud entre dos estímulos para que la asociación se generalice o traspase de
uno a otro depende de diversas variables. Entre éstas, hay una muy importante:
el grado de miedo que la consecuencia temida nos produzca.

En otras palabras, si la descarga que usted recibiera fuera molesta pero

fácilmente tolerable, sería más fácil que usted discriminara que estímulo es el
que predice descarga y cual no. Si la corriente a la que está haciendo frente es
muy dolorosa, todo lo que para usted guarde la más mínima relación con la
fotografía de la paloma original será susceptible de generarle ansiedad, sea otra
paloma, aves en general, una jaula o cualquier cosa relacionada con la
naturaleza.

68
En el laboratorio se puede conseguir con relativa facilidad que una persona
aumente su ritmo cardíaco ante una imagen inicialmente neutra, tan solo con
asociarla a otro estímulo desagradable como pueda ser una pequeña descarga
eléctrica. Sería parecido a «fabricar» una fobia en el laboratorio, si bien la
intensidad y consecuencias de la misma serían mucho menores que las de las
fobias que se observan en la clínicas de atención psicológica.

Fíjese que estamos explicando estos procesos como algo ajeno a su voluntad, es
decir, que usted no decide conscientemente «a partir de ahora voy a temer a la
imagen de la paloma, ya que la experiencia me demuestra que puede ir
acompañada de descarga», ni tampoco «como la otra paloma iba seguida de
descarga, puede ser que esta también»; sino que todo ello sucede a nivel
preconsciente, sin la intervención de su raciocinio.

Así pues, Ana María sufrió una crisis de angustia en un aula, pero generó miedo
a todas las demás aulas de la facultad por su semejanza. A fin de cuentas, todas
ellas eran lugares donde se daba clase y de donde salir podía ser comprometido
una vez había empezado la clase. Cada vez que Ana María hacía el esfuerzo de
entrar en un aula y sufría un conato de angustia, esa asociación se consolidaba.
En su cerebro arraigaba con más fuerza la consideración de esa situación (estar
en el aula) como una señal de peligro inminente y más fácil era que las clases
provocaran ansiedad.

Cuantos más lugares de la facultad pasaban a poseer la capacidad de generar

ansiedad, más fácil era encontrar semejanzas con otros lugares y más se
extendía la lista de situaciones a evitar. Todo esto hasta llegar al único lugar que
al principio parecía exento de generar ansiedad: la cafetería de la facultad.

Hacía días que Ana María había dejado de ir a la universidad. A fin de cuentas,
que sentido tenía ir si no podía asistir a las clases ni ir a la biblioteca. Por fin,
una amiga la convenció argumentando que quizás se sentiría mejor y podría ir a
alguna clase, o que por lo menos se verían y ella le dejaría los apuntes de clase
para que pudiera estudiarlos en casa. Cuando Ana María llegó a la puerta de la
facultad empezó a sentirse incómoda. Andar por los pasillos no ayudó a que su
malestar disminuyera y cuando llegó a la cafetería sintió que su ansiedad se
desbordaba y presintió que acabaría sufriendo una crisis. Le pidió a su amiga
que la acompañara fuera y ya no volvió a pisar la universidad.

Es importante entender que el hecho de que un estímulo sea capaz de adquirir

la capacidad de despertar una alarma en nuestro cerebro y, por tanto, generar
lo que llamamos ansiedad, no otorga a ese estímulo la capacidad de generar
una crisis de angustia. Veámoslo de la siguiente manera: la imagen de la paloma
no puede provocar una descarga eléctrica, ni tan solo las mismas sensaciones

69
físicas que la corriente. Lo que la fotografía de la paloma provoca es que el
organismo se prepare para hacer frente a un peligro y, por tanto, promueve las
sensaciones propias de la ansiedad.

Lo mismo ocurre en los casos de agorafobia. El aula, el coche, el tren, el metro,

un supermercado…, ninguno de ellos tiene la capacidad de provocar la crisis de
angustia; tan sólo tienen la capacidad de provocar la ansiedad propia de la
anticipación de un peligro. Ahora bien, en el caso de las personas que sufren
trastorno de angustia con agorafobia, esas sensaciones iniciales de ansiedad
desencadenan una secuencia de acciones que se conoce como círculo de la
angustia, el cual es el verdadero desencadenante de la crisis (el concepto de
círculo de la angustia ha sido expuesto anteriormente).

La evitación como fuente de

más ansiedad
Hasta aquí hemos explicado como un lugar o una actividad, en principio inocuos,
adquieren la capacidad de provocar ansiedad y por tanto de convertirse en
potenciales detonantes de las crisis de angustia; bien porque en algún momento
acompañaron a una crisis de angustia, bien porque se asemejan de alguna
manera con la situación en la que realmente se dio una crisis. La siguiente
pregunta que nos podríamos formular sería ¿Nunca desaparece esa
potencialidad? ¿Cómo es posible que si el aula no tenía la capacidad real de
provocar una crisis de angustia, Ana María siguiera años después temiendo
entrar en una clase? La respuesta a esta pregunta es: porque Ana María seguía
evitando esa situación.

Volvamos al experimento de laboratorio de la fotografía de la paloma y la

descarga eléctrica. Como era de esperar, su corazón se aceleraba cuando recibía
una pequeña pero molesta corriente. También hemos comentado antes que
después de unas cuantas presentaciones de la imagen de una paloma en el
mismo momento de la descarga, su corazón se aceleraría ante la visión de la
paloma sin necesidad ya de que hubiera la descarga.

Imagine ahora que se le provee de un pulsador que puede presionar a voluntad

con el fin de hacer desaparecer la paloma y evitar la descarga. En otras
palabras, cada vez que usted aprieta un botón consigue anular la parte de un
circuito eléctrico que es el encargado de generar la descarga que usted recibe y
al mismo tiempo la imagen del animal desaparece de su vista. No tardará mucho
tiempo en aprender a pulsar rápidamente el botón en el mismo momento en
que la imagen aparece, y así ahorrarse la desagradable corriente eléctrica.

Cuando usted haya aprendido a usar el pulsador, la paloma está tan sólo unas

70
décimas de segundo en pantalla y usted no vuelve a experimentar la
desagradable sensación del shock eléctrico. ¿Cuántas veces apretaría usted el
pulsador? Tantas veces como apareciera la fotografía de la paloma en la
pantalla. De hecho, es muy probable que, como hemos explicado anteriormente,
no sólo lo pulse frente a la imagen de esa paloma, sino ante cualquier imagen
que usted intuya asociada a la paloma y, por tanto, susceptible de predecir la
descarga. Si el shock eléctrico es potente, es muy poco probable que usted
tome la arriesgada decisión de no presionar el botón y esperar a ver qué
sucede.

Será mucho más esperable que pulse el botón de modo preventivo siempre que
sospeche que una imagen puede predecir la descarga. Al actuar de ese modo,
su cerebro atribuirá automáticamente el valor de «amenaza» a esa nueva
imagen evitada, y la siguiente vez que aparezca disparará la alarma de la
ansiedad. A fin de cuentas, si usted ha decidido evitar algo, será porque ese
algo es potencialmente peligroso o desagradable, y como tal será considerado a
partir de ahora por su cerebro. ¿Cuando cree usted que dejaría de pulsar ese
botón? Mientras exista la amenaza, no dejaría de hacerlo, o lo que es lo mismo,
mientras haya la posibilidad de que aparezca la fotografía de la paloma usted
seguiría muy atento a la pantalla y pulsaría el botón al primer indicio de
presentación de esa imagen.

La paradoja está en que podría llegar el caso en el que la batería del circuito
eléctrico se agotase y que, por tanto, ya no existiera la posibilidad de recibir una
descarga. La corriente ya no sería posible, pero como usted pulsaría el botón en
el mismo instante en que la imagen temida apareciera en la pantalla, jamás
llegaría a descubrirlo. Usted continuaría actuando como si el shock eléctrico
siguiera a esas fotografías y no llegaría a descubrir que la descarga ya no tiene
lugar.

Exactamente lo mismo sucedía con Ana María. Ella seguía haciendo lo que creía
que prevenía la aparición de la crisis de angustia (equivalente a la descarga del
experimento), y lo hacía siempre que percibía alguna amenaza en su entorno
como un aula, una biblioteca, una habitación cerrada, etcétera (el equivalente a
la foto de la paloma y a otras fotos parecidas de nuestro experimento). Mientras
el temor a la aparición de una crisis de angustia existiera, la evitación de esas
situaciones se mantendría. Incluso durante los seis meses en que no padeció
ninguna crisis, el hecho de seguir atribuyendo a la universidad la capacidad de
provocarlas la mantuvo apartada cualquier contacto con ella.

Así pues, por una parte, la evitación nos permitiría explicar que algunas
situaciones parecidas a la situación original adquieran la capacidad de provocar
ansiedad. Cuando con un excesivo celo protector evitamos una situación por la

71
posibilidad de que dispare una crisis de angustia, sin quererlo estamos
dotándola de la capacidad de disparar la alarma de la ansiedad en el futuro; o lo
que es lo mismo, algo que en principio era inofensivo lo convertimos en nuestro
cerebro en un potencial peligro.

Por otra parte, la evitación también nos permite entender como la ansiedad o el
temor a determinadas situaciones se mantiene durante un largo tiempo. El
hecho de no hacerles frente hace que las sigamos considerando peligrosas y,
por tanto, disparando la alarma de la ansiedad cada vez que nos crucemos con
ellas.

La agorafobia sin crisis de angustia

Hasta ahora hemos hablado de la agorafobia como una consecuencia o
complicación del trastorno de angustia. Como decíamos antes, esto es así en la
mayoría de pacientes que consultan a psiquiatras y psicólogos. Lo más habitual
es que ambos diagnósticos aparezcan juntos, aunque se dan tres excepciones a
esta regla, dos de las cuales ya han sido mencionadas:

• Las crisis de angustia desaparecen pero la persona sigue teniendo miedo a

muchas de las situaciones asociadas a crisis en el pasado y, por tanto,
mantiene las evitaciones. Aunque el diagnóstico de ambos trastornos hubiera
sido originalmente posible, en el momento en que se realiza la consulta al
especialista el trastorno de angustia ha desaparecido mientras que la
agorafobia se mantiene.

• El diagnóstico de trastorno de angustia no es posible por rigor clínico. En

otras palabras, las crisis de angustia no llegan al número mínimo de síntomas
requerido por las normas diagnósticas y, por tanto, no puede considerarse
que haya trastorno desde el punto de vista facultativo. En estos casos, puede
decirse que la falta de uno de los diagnósticos es puro tecnicismo y el
terapeuta aplicará el mismo razonamiento para explicar el trastorno y
prescribirá el mismo tratamiento que para los casos en que ambos trastorno sí
coexisten según los manuales.

• La excepción no mencionada hasta ahora de padecer agorafobia sin que

previamente se hayan sufrido crisis de angustias completas o de síntomas
limitados. La verdad es que la probabilidad de encontrarse con un caso de
este tipo en las consultas clínicas es remota. Curiosamente, sí se detectan
personas que cumplirían esta condición cuando se realizan estudios sobre la
población general en los que mediante entrevistas telefónicas o cuestionarios
enviados por correo se pretende calcular el porcentaje de personas afectadas
de diversos trastornos psiquiátricos. La explicación podría ser que la presencia

72
de agorafobia sin más implica un grado de severidad del trastorno
suficientemente bajo como para que estas personas no lleguen a las consultas
de los especialistas clínicos. En cualquier caso, el tratamiento que se aplicaría
sería muy similar al de los pacientes que presentan agorafobia conjuntamente
con un trastorno de angustia.

73
Puntos clave:
• La agorafobia es el miedo extremo e incapacitante a situaciones
de las que escapar o en las que obtener ayuda puede ser difícil.
Este trastorno implica la evitación de múltiples situaciones y en
los casos más graves puede llegar a recluir a una persona en su
propio hogar.
• La inmensa mayoría de personas que consultan a un especialista
por su agorafobia, también padecen trastorno de angustia. En
estos casos, la agorafobia se asocia al miedo a padecer una
crisis de angustia en situaciones en las que escapar o recibir
ayuda se estima difícil.
• La agorafobia, como todas las fobias, implica un miedo excesivo
e irracional. Por ello, las razones de un paciente para temer a
una situación pueden no ser válidas para otro. Más importante
aun es que debido a esta irracionalidad, reconocida en muchos
casos por la propia persona que sufre el problema, la agorafobia
no se resuelve con explicaciones ni contrargumentaciones.
• En sus primeras fases, la agorafobia afecta a un número
limitado de situaciones, pero rápidamente puede extenderse a
un sinfín de ellas a medida que la persona va realizando
generalizaciones a situaciones parecidas y evitaciones.

74
 5. Tratamiento del
trastorno de angustia y la agorafobia

El tratamiento del trastorno de angustia y de la agorafobia ha recibido

abundante atención por parte de los investigadores, así que se dispone de un
buen número de datos que han permitido elaborar unos protocolos de
tratamiento que producen buenos resultados en comparación con otras
patologías. Aun así, todavía existe camino por recorrer y mucha investigación a
realizar.

Aunque se dispone de métodos terapéuticos que han demostrado una buena

eficacia, desgraciadamente no todos los pacientes responden al nivel de mejoría
esperado, lo cual ha de suponer un estímulo para que los expertos sigan
perfeccionando y desarrollando técnicas de intervención.

El hecho de no disponer de tratamientos universalmente útiles no es exclusivo

del trastorno de angustia ni de la agorafobia, sino que es un problema
extensible a la gran mayoría de problemas médicos. Por ejemplo, el tratamiento
de la neumonía parece resuelto con el uso de antibióticos que actúan
eficazmente sobre las bacterias causantes. A pesar de ello, cada año, cientos de
personas de todo el mundo sufren neumonías graves que pueden llevarles a la
muerte porque no responden como sería esperable al tratamiento antibiótico.

Desde hace muchos años, el modelo de desarrollo del conocimiento médico ha

sido el de la medicina basada en la evidencia, o lo que es lo mismo, los estudios
científicos basados en la experimentación han guiado el progreso de la medicina
y han establecido que tratamientos pueden ser considerados efectivos para
determinados trastornos y cuales no producen una mejor respuesta que un
placebo (una sustancia sin efectividad) o el simple paso del tiempo. Por ejemplo,
si un medicamento no demuestra ser capaz de producir una mejor respuesta
sobre el virus influenza (causante de la gripe) que un terrón de azúcar (placebo)
o que el paso de los días (las gripes suelen resolverse por si solas en unos días),
no será considerado un tratamiento efectivo para esta enfermedad. Esto que
puede parecernos obvio cuando hablamos de resfriados o de cualquier otra

75
enfermedad médica, parece que no lo es tanto cuando se aplica a los problemas
mentales.

Durante muchos años este modelo «basado en la evidencia» pareció quedar

excluido como guía del avance del conocimiento en el campo de los problemas
de ansiedad y afectivos, sobre todo por lo que respecta a la elaboración de
programas de tratamiento psicológico. Por fortuna esto ha cambiado
notablemente en los últimos años y hoy en día la psicología basada en la
evidencia parece ir ganando terreno entre los profesionales de la salud mental.

Los tratamientos tanto farmacológicos como psicológicos a los que se hará

referencia en este capítulo serán aquellos que han demostrado tener un efecto
positivo sobre el trastorno de angustia y la agorafobia en un número suficiente
de estudios científicos. En otras palabras, haremos referencia a tratamientos
basados en la evidencia.

Tratamiento farmacológico
Fundamentalmente, existen dos tipos de medicamentos que han demostrado
buena eficacia en el tratamiento del trastorno de angustia: las benzodiacepinas
y los antidepresivos.

Benzodiacepinas
Son unas sustancias que actúan directamente sobre la respuesta de ansiedad.
Como tales (recuerde que las crisis de angustia no son más que una respuesta
de ansiedad aguda) tienen la capacidad de bloquear las crisis de angustia y
hacerlas desaparecer. De hecho, la mayoría de pacientes que sufren uno de
estos episodios y que acuden a un centro médico, reciben una de estas pastillas
y en escasos minutos los síntomas desaparecen.

Las pastillas que el médico dio y recetó a Juan cuando padeció una crisis de
angustia en el hotel en el que estaba alojado eran de este tipo. De hecho, le
sugirió usarlas de un modo que se llama «a demanda» y que consiste en
tomarse una de estas pastillas cada vez que el paciente percibe la inminencia de
un ataque o cuando sospecha que podría sobrevenirle uno.

Este método de administración es controvertido por el hecho de que obliga al

paciente a mantener la atención sobre sus síntomas con el fin de decidir en que
momento debe ingerir la pastilla. Recordaremos que la vigilancia sobre el
organismo era una de las variables que ayudaba a mantener el trastorno de
angustia. Cuando se presta atención a nuestro cuerpo es mucho más fácil notar
síntomas, y esas sensaciones suelen ser el desencadenante de las crisis de
angustia.

76
Mucho más recomendable suele ser establecer una pauta regular de medicación,
es decir, un número fijo de pastillas repartidas a lo largo del día. El problema de
esta estrategia es que la persona puede estar tomando más medicación de la
que realmente necesite en función de la frecuencia de sus crisis de angustia.

Otro problema añadido de las benzodiacepinas es el elevado número de

pacientes que recaen una vez han suspendido el tratamiento. Estos fármacos
tienen una acción muy específica sobre las crisis de angustia (anti-ansiedad) y
producen efectos de manera muy rápida. En pocos días o semanas la persona
puede notar una mejoría en sus niveles de ansiedad y un efecto beneficioso
sobre la aparición de las crisis de angustia.

Ahora bien, casi la mitad de los pacientes que son tratados únicamente con
estas substancias, vuelven a sufrir episodios de ansiedad aguda al poco tiempo
de haber abandonado las pastillas. De hecho, la suspensión de una pauta de
tratamiento con benzodiacepinas debe hacerse siguiendo las instrucciones del
médico, ya que dejarlas repentinamente produce síntomas de abstinencia. Ni
que decir tiene que esos síntomas, a pesar de ser más molestos que peligrosos
en la mayoría de casos, pueden desencadenar una crisis de angustia, ya que la
persona que los sufra los malinterpretará fácilmente como señal de que algo va
mal, y entrará en el círculo de la angustia anteriormente descrito.

Antidepresivos
La mejor alternativa farmacológica a las benzodiacepinas son los antidepresivos
y en concreto un grupo de ellos conocidos como Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de Serotonina (ISRS). Reciben este nombre por su acción sobre las
neuronas del cerebro. Estos fármacos consiguen que una sustancia conocida
como Serotonina circule mejor entre las neuronas de nuestro sistema nervioso
central, facilitando la comunicación entre ellas. Además de actuar como
antidepresivos, los ISRS también tienen la capacidad de regular la respuesta de
ansiedad. Su acción es mucho más lenta que la de las benzodiacepinas y, por
tanto, necesitan bastante más tiempo para que la persona sea capaz de notar
sus efectos.

Por otra parte, los ISRS presentan una menor tolerancia que las
benzodiacepinas, en el sentido de que pueden provocar efectos secundarios con
mayor facilidad, como por ejemplo una disminución del deseo y de la excitación
sexual. Estos efectos secundarios no son peligrosos, pero sí bastante fastidiosos.
Aun así, estos fármacos parecen tener un efecto más beneficioso que las
benzodiacepinas, no sólo sobre la respuesta de ansiedad sino sobre el bienestar
y la seguridad de los pacientes, además de producir menos recaídas cuando el
tratamiento se suspende.

77
Por otra parte, el hecho de que sean de acción más lenta y de que difícilmente
puedan producir abstinencia al suspender su uso, hace que sean fármacos más
recomendables para su utilización durante periodos largos de tiempo. De hecho,
estos fármacos antidepresivos (los ISRS) son el tratamiento farmacológico de
elección recomendado por los expertos, es decir, el primer tipo de fármacos que
debe ser puesto a prueba en pacientes con trastorno de angustia.

En la práctica clínica lo más habitual es que los psiquiatras establezcan una

pauta combinada de ISRS y benzodiacepinas. La idea es que así se logra
aprovechar la rápida acción del fármaco ansiolítico (anti-ansiedad) y el efecto
más consolidado a medio plazo del antidepresivo. Posteriormente, se reduce
progresivamente la toma de la benzodiacepina y se mantiene el fármaco ISRS
durante un período de tiempo variable, que suele ser de varios meses.

A pesar de que como hemos comentado los ISRS conllevan un porcentaje menor
de recaídas que las benzodiacepinas, una vez se da por terminado el
tratamiento ambos fármacos salen desfavorecidos en la mayoría de estudios en
los que se ha comparado su eficacia con la del tratamiento psicológico
(cognitivo-conductual).

Por otra parte, los fármacos inciden simplemente sobre la aparición de las crisis
de angustia, pero no sobre el trastorno de angustia per se o la agorafobia. En
otras palabras, al disminuir los niveles de activación del organismo consiguen
que la probabilidad de sufrir una crisis disminuya notablemente, pero no por ello
necesariamente corrigen la aprensión que la persona pueda sentir ante las
sensaciones físicas, ni la evitación de situaciones.

78
Figura 5.1. La serotonina es un neurotransmisor que liberado en el espacio microscópico que separa las
neuronas facilita la comunicación entre ellas.

Las moléculas de serotonina son captadas por la neurona postsináptica que se activa y hace fluir la información
hacia la siguiente neurona. La serotonina sobrante es recogida nuevamente por la neurona presináptica (la que
la liberó) para ser reutilizada.

Los fármacos conocidos como inhibidores de la recaptación de serotonina bloquean esta recuperación de la
substancia que al estar más tiempo en el espacio que separa las dos neuronas, tiene mayor facilidad para
contactar con los receptores de la neurona postsináptica y ejercer su papel de transmisor de la información.

Se supone que si la agorafobia se producía como consecuencia del miedo a que

una situación pudiera desencadenar una crisis, ahora que las crisis no tienen
lugar, el paciente dejará de hacer evitaciones y conductas de seguridad. Pero
esto no es así en muchos casos, en los que el propio fármaco puede llegar a
convertirse en una conducta de seguridad. Éste era el caso de Juan (el ejemplo
de nuestro viajante). Para ser capaz de hacer frente a muchas situaciones
cotidianas que la mayoría de nosotros realizamos sin el menor esfuerzo, él debía
llevar encima un pastillero con alguno de esos comprimidos que tan bien le
fueron durante su primera crisis en el hotel. Si en algún momento se le cruzaba
por la cabeza la idea de que se había dejado el pastillero en casa, en el cajón de

79
la oficina o que lo había perdido, tenía que introducir la mano en el bolsillo para
asegurarse de que allí estaba. Cuando comprobaba su presencia, no tenía
grandes dificultades para llevar una actividad normal (a excepción de conducir
de noche, subir a un avión o alejarse de zonas habitadas, situaciones que ni con
pastillas se veía capaz de afrontar). Ahora bien, sin las pastillas no podía salir de
casa porque se sentía perdido y su ansiedad podía desbordarse fácilmente en
forma de crisis.

Tratamiento cognitivo-conductual
Entre las diferentes intervenciones psicológicas posibles para el tratamiento del
trastorno de angustia y la agorafobia, y siguiendo nuestra premisa de considerar
sólo aquellos tratamientos basados en la evidencia, el tratamiento cognitivo-
conductual es el único que dispone de suficientes resultados a favor sobre su
eficacia para ser incluido aquí. De los trabajos realizados se desprende que
alrededor del 70% de los pacientes mejoran significativamente. Un 20% puede
presentar ocasionalmente algunos síntomas de ansiedad, mientras que
aproximadamente la mitad de los pacientes tratados no vuelven a sufrir ningún
episodio de angustia.

Fundamentalmente, se han diseñado dos programas de tratamiento cognitivo-

conductual para el trastorno de angustia y la agorafobia. Uno desarrollado en los
Estados Unidos por los doctores David Barlow y Michelle Craske, y el otro en el
Reino Unido por el doctor David Clark. Ambos programas, salvando algunas
diferencias, presentan unos puntos básicos en común que conforman los
factores elementales del tratamiento:

• Psicoeducación.
• Reestructuración cognitiva.
• Exposición interoceptiva.
• Exposición programada a situaciones temidas.

Sin pretender detallar a fondo cada uno de estos puntos (no es el objetivo de
este libro), explicaremos sucintamente en que consiste cada uno de ellos. El
tratamiento cognitivo-conductual se basa en el desarrollo de nuevas habilidades
por parte del paciente. En el caso de la angustia y la agorafobia se trata de
entrenar a la persona para que afronte de manera más efectiva su ansiedad, o
lo que es lo mismo, cambiar la manera como la persona actúa y piensa ante los
síntomas de ansiedad para conseguir que su respuesta emocional (miedo) sea
tolerable o incluso llegue a desaparecer.

Psicoeducación

80
La psicoeducación es el primer paso del tratamiento psicológico en la mayoría de
trastornos, tal y como se mencionó en el prólogo haciendo referencia
precisamente al objetivo de este libro.

Por psicoeducación entendemos el proceso a través del cual se corrigen los

errores o sesgos de información que la persona afectada por un trastorno puede
presentar, así como el proceso de proporcionar la información justa y necesaria
que puede ser útil en el proceso de curación. Se trata de aumentar el
conocimiento y la comprensión de la persona sobre su problema y sobre el
tratamiento que recibirá para combatirlo.

Éste y no otro es el objetivo de este libro: facilitar la información necesaria a

quienes sufren un trastorno de angustia y agorafobia con el fin de que puedan
afrontar mejor su ansiedad y completar de manera más eficaz su tratamiento.

Con la facilidad de acceso al conocimiento de que disponemos hoy en día, es de

crucial importancia saber elegir fuentes fidedignas de información. Internet es
un buen ejemplo para ello. Basta con introducir una palabra (agorafobia, por
ejemplo) en cualquier buscador y se recibirán centenares de respuestas; pero
¿quién ha escrito esa información y hasta que punto es veraz? La respuesta a
esa pregunta no llegará con los centenares de páginas a las que será remitido
quien haga la búsqueda.

La saturación de informaciones o el acceso a informaciones incorrectas puede

ser tan perjudicial como la falta absoluta de ellas. Por ello, es crucial depositar la
confianza en un terapeuta y permitir que él sea la fuente y el filtro de los
conocimientos que sean necesarios para afrontar el trastorno. Estar bien
informado es un paso esencial en el tratamiento de un trastorno psicológico.

Una de las primeras preguntas que quieren resolver quienes sufren crisis de
angustia es: ¿por qué tengo estos síntomas y que significan? Muchas personas
han barajado múltiples opciones de entre diversas enfermedades médicas que
pueden causar síntomas similares, e incluso muchas de ellas han realizado
diversas consultas médicas que han descartado esas patologías. Así pues,
cuando finalmente consultan a un psiquiatra o un psicólogo pueden sentirse
defraudados si la respuesta parece tan simple como «porque usted está
ansioso» y no significan nada más que eso: que usted está ansioso.

Después de un largo tiempo sufriendo ataques, viviendo pendiente de su posible

aparición y limitado por el temor a que se repitan, puede resultar difícil admitir
que esas terribles sensaciones no son más que ansiedad. Que la persona
entienda bien las implicaciones de lo que significa tener ansiedad y que llegue a
aceptar lo que en realidad está sucediendo cada vez que experimenta una crisis

81
es fundamental en el proceso de curación. Ello puede resultar difícil si la persona
interpreta que al decirle que sufre ansiedad, a) los síntomas son de escasa
intensidad y, por tanto, fácilmente soportables, b) la ansiedad es algo que uno
se provoca a sí mismo y que, por tanto, debería controlar a voluntad. Respecto
a estos errores, es muy importante entender que aceptar que esos síntomas son
señales que indican que nuestro organismo se ha activado para hacer frente a
un peligro, no implica reconocer que las crisis han estado provocadas por uno
mismo, ni que su intensidad haya de ser moderada-baja.

Como explicábamos en el primer capítulo de este libro, la ansiedad y el miedo

son respuestas automáticas de nuestro cuerpo que se dan ante la detección de
un potencial peligro o al enfrentarse a un peligro real. Por tanto, esa respuesta
de nuestro organismo no se dispara a voluntad, sino cuando un peligro real o
potencial es detectado, incluso de manera subliminal. En ocasiones, la detección
resulta acertada y la ansiedad/miedo cumple su función de protección; en otras,
resulta equivocada y esa respuesta se demuestra innecesaria. Lo que sucede en
las crisis de angustia es lo segundo, es decir, que se dispara una alarma que no
protege de un peligro real y que podría haber sido ahorrada.

En cuanto a la intensidad de los síntomas, nadie ha dicho que la respuesta de

ansiedad implique sensaciones de escasa intensidad. De hecho, a estas alturas
de la lectura, ha tenido que quedar claro que las crisis de angustia cursan con
una gran violencia de síntomas y que esa intensidad no se corresponde con la
gravedad, es decir, que a pesar de la fuerza con la que ocurren, esas
sensaciones no tienen consecuencias negativas para el organismo. A pesar de
sentir que el corazón le puede llegar salir del pecho, no va a sufrir un infarto,
aunque perciba que se está volviendo loco, eso no sucederá; por mucho que su
garganta parezca bloqueada y que no puede respirar, es imposible que se
ahogue, etcétera.

Otra idea común en quienes sufren ataques de angustia es que las sensaciones
que perciben (la ansiedad) van en aumento de manera imparable e ilimitada
hasta literalmente acabar con uno. Pues bien, en realidad ni la ansiedad sigue
en progresión infinita, ni las sensaciones se mantienen tanto tiempo como
pueda parecerles a quienes las sufren. Quienes han sufrido crisis de angustia
probablemente ya han experimentado la máxima intensidad a la que esos
episodios pueden llegar. La capacidad del organismo para activarse no es
ilimitada. Al contrario, llega con relativa rapidez a su máximo y a partir de ahí
inicia un progresivo descenso hasta llegar a los niveles de activación iniciales o
basales. Por norma general, el grado máximo de la ansiedad se experimenta
dentro de los 10 minutos siguientes al inicio de la crisis y media hora después la
intensidad de esa respuesta se ha reducido en más de la mitad.

82
No es de extrañar que quienes experimentan esos ataques tengan la percepción
de que el tiempo ha pasado más despacio o de que en realidad la crisis ha sido
más larga. Lo importante es entender que eso es una percepción perfectamente
comprensible a tenor de la desagradable intensidad de los síntomas
experimentados, pero a fin de cuentas una percepción que no se corresponde
con la realidad. Si usted consulta a un especialista porque sufre crisis de
angustia, lo peor que podría pasar ya ha pasado; es decir, usted ya ha vivido las
peores sensaciones que puede comportar una crisis de angustia.

Reestructuración cognitiva
Con este nombre se conoce el proceso a través del cual una persona aprende a
detectar que pensamientos pueden pasar por su cabeza en un momento
concreto y despertar una emoción determinada (en nuestro caso ansiedad o
miedo), a ejercitar el razonamiento o cuestionamiento de esos pensamientos y
a adquirir la habilidad de modificarlos caso de demostrarse equivocados o
imprecisos.

Imagínese que llega del trabajo a casa después de haber quedado con su pareja
en que ese día saldrán a cenar para celebrar su cumpleaños. Normalmente, su
pareja llega antes que usted, así que abre la puerta esperando encontrarla, pero
todo está en silencio y parece no haber nadie. Por su cabeza cruza una idea:
«se le ha olvidado y se ha entretenido charlando con alguien, se hará tarde y no
encontraremos mesa donde yo quería ir». Seguramente se sentirá defraudado y
enfado. Si por su cabeza hubiera pasado otra idea como por ejemplo:
«precisamente hoy deben haberla entretenido en el trabajo. Pobre, debe estar
nerviosa por salir cuanto antes», sentirá compasión por su pareja y esperará
pacientemente a que llegue. Si pensara: «me temo que me tiene preparada una
fiesta sorpresa…», se sentirá complacido y feliz.

En definitiva, en función de como interprete la situación, esto es, de lo que

piense en ese momento concreto, generará una u otra emoción y se comportará
de acuerdo con ese sentimiento. En el primer caso, se sentaría de brazos
cruzados comprobando la hora a cada momento; en el segundo, quizás se
relajaría viendo la TV o matando el tiempo distraídamente; en el último,
recorrería sonriente el camino hasta el salón esperando encontrar un grupo de
amigos dispuestos a gritarle «Feliz Cumpleaños».

Lógicamente, el ejemplo que acabamos de exponer no entraña ningún problema

en sí mismo. Pero, ¿que sucedería si ésa fuera su forma de pensar habitual?, es
decir, ¿que pasaría si cada vez que alguien olvidara una cita con usted, usted lo
interpretara como un desaire, o si reaccionara con un profundo enfado cada vez
que alguien le lleva la contraria, discrepa de sus ideas, o no hace lo que usted
querría en cada momento? En ese caso, podríamos decir que usted tiene un

83
sesgo cognitivo que le genera problemas; en otras palabras, que muestra una
tendencia exagerada a interpretar que los demás le menosprecian y que esto le
hace estar habitualmente enojado sin que haya un motivo real.

Figura 5.2. Lo que pensamos respecto de lo que nos acontece determina nuestro estado de ánimo y nuestro
comportamiento. En ocasiones nuestras ideas pueden ser equivocadas o exageradas y generarnos estados de
ánimo negativos que no se corresponden con la realidad de lo que está sucediendo.

Un sesgo similar es el que presentan las personas con un trastorno de angustia,

pero no interpretando que los demás los desprecian, sino juzgando que las
sensaciones procedentes de su organismo son una señal inequívoca de que algo
terrible va a suceder (que una taquicardia es el preámbulo de un infarto, que a
un mareo le seguirá un desmayo, a un malestar digestivo un vómito o a un nudo
en la garganta el ahogo). Inevitablemente, cada vez que perciben una sensación
física, por su cabeza cruzan ese tipo de pensamientos. En el capítulo dedicado a
las crisis de angustia ya citábamos este tipo de sesgo en el pensamiento como
parte de los síntomas cognitivos de las crisis. Les llamábamos pensamientos
automáticos y destacábamos que en muchas ocasiones se manifiestan de
manera sutil y pre-consciente. Es decir, que no tienen la forma de un discurso
mental elaborado, sino más bien la de un pensamiento sencillo y fugaz que
cruza por nuestra mente sin casi dejar recuerdo de ello.

Imagine que va a coger un recipiente de la cocina pensando que el fuego está

apagado. Justo antes de tocarlo se da cuenta que el fuego estaba encendido y,
por tanto, ese cazo debe quemar. Inmediatamente, su mano saldrá despedida
con fuerza en dirección opuesta. Aunque no haya llegado a sentir el calor, un
acto reflejo le ha hecho apartar la mano violentamente al ver la llama bajo el
recipiente. ¿Cuánto tiempo le ha llevado tomar la decisión de apartar
repentinamente la mano? ¿Ha razonado usted que los objetos metálicos puestos

84
sobre el fuego aumentan su temperatura drásticamente en escasos segundos?
Si alguna vez le ha pasado, ¿recuerda qué pensó en el cortísimo intervalo que
media entre la visión del fuego encendido y el acto repentino de apartar la
mano?

Lógicamente, no. La idea de que las cosas metálicas sobre el fuego no deben
tocarse porque queman está tan integrada en su conocimiento, que no necesita
elaborarla para que esa idea se haga efectiva y module sus reacciones. Lo hace
de manera automática.

Las personas que sufren un trastorno de angustia llegan a tener tan integrada la
idea de que las sensaciones físicas son indicio de que algo terrible sucederá, que
aplican ese mismo automatismo que usted usó para no quemarse con el cazo a
las sensaciones físicas que pueden percibir de su cuerpo.

Cuando estaba al volante, Juan era especialmente sensible a prestar atención a

su cuerpo y a notar algún síntoma. Si esto ocurría, era fácil que por su cabeza
cruzara la idea «me desmayaré y tendré un accidente de tráfico». A veces, esta
idea podía cruzar a la misma velocidad y con la misma discreción que el «no
toques lo que está en el fuego porque quema» de nuestro ejemplo anterior y,
por tanto, como usted, Juan no era consciente de haber tenido esa idea. El
pensamiento de desvanecerse al volante generaba el lógico miedo a sufrir un
accidente grave. Ese miedo comportaba una mayor activación física, lo cual se
convertía en más y mayores sensaciones, luego más miedo, y así como una bola
de nieve hasta llegar a la intensidad de una crisis de angustia.

Las personas que sufren un trastorno de angustia necesitan muchas veces

entrenar la habilidad de detectar esos pensamientos automáticos, ya que no
suelen tener conciencia de su presencia y puede resultar difícil llegar a
detectarlos. Una vez desarrollada la habilidad para identificarlos, el siguiente
paso consistirá en aprender a valorar lo que está sucediendo de manera
objetiva, para llegar a ser capaz de elaborar explicaciones alternativas a la idea
catastrófica que normalmente despertaban las sensaciones físicas.

Volvamos al caso de Juan conduciendo y sintiendo un mareo. Ya hemos dicho

que su pensamiento automático al respecto era «me desmayaré y tendré un
grave accidente de tráfico». Pero Juan podría interrogarse: «¿Cuántas veces
antes he sentido este mareo? Muchas. ¿Cuántas de esas veces he llegado
realmente a desmayarme? Ninguna. ¿En qué porcentaje de ocasiones he sentido
un mareo que después no ha llegado a provocar una crisis de angustia? En la
mayoría de ocasiones. ¿En esa mayoría de ocasiones, qué hice para detener el
ataque? Diversas cosas, por ejemplo, parar el coche o dejar que otro condujera
por mí. ¿Puede eso significar que el mareo no es algo completamente ajeno a mi

85
control? Parecería que es así. Por tanto, si la experiencia me demuestra que las
probabilidades de que realmente me desmaye son prácticamente inexistentes y
que en la mayoría de ocasiones la crisis de angustia no llega a suceder. ¿Podría
ser capaz de eliminar estas sensaciones aunque conduzca si simplemente no les
doy tanta importancia y me convenzo de que no me desvaneceré?» La
respuesta a esta última pregunta es Sí, y lo que Juan ha hecho en este caso ha
sido racionalizar lo que estaba pasando, es decir, poner en práctica un ejercicio
de reestructuración cognitiva.

Fíjese que lo que pretende este proceso es cambiar el modo de percibir las
sensaciones que provienen del cuerpo. En el momento en que Juan era capaz
de convencerse de que sus temidas predicciones (tener un accidente al
desmayarse al volante) no se cumplirían, las sensaciones físicas dejaban de
despertarle miedo. Al no producirse miedo, su organismo no se activaba y las
sensaciones no se multiplicaban. En otras palabras, el círculo de la angustia no
tenía lugar.

Aunque la reestructuración cognitiva así expuesta pueda parecer fácil y cuestión

de un poco de práctica, en realidad es bastante más complicada y requiere de
un entrenamiento eficaz y bien dirigido. El trabajo del terapeuta será el de guiar
ese esfuerzo y proporcionar herramientas al paciente para que pueda
desarrollarlo correctamente. Por su parte, el paciente deberá ponerlo en práctica
en su entorno de manera sistemática e irá discutiendo y avanzando en cada
sesión con el terapeuta.

Exposición interoceptiva
Existe otra herramienta que usa un terapeuta cognitivo-conductual para ayudar
al cambio cognitivo en un paciente: la exposición. Recuerde cuando era niño, o
piense en sus hijos, muchas veces usted ha podido advertirles que no hagan
algo por el posible riesgo que entraña. Aun así, en ocasiones los niños no
cambian su manera de pensar y siguen adelante con sus intenciones. No son
pocas las veces en las que la experiencia directa les hace entender lo que usted
era incapaz de hacerles comprender con palabras.

Volvamos al ejemplo del cazo en el fuego. Usted ha advertido a su hijo pequeño

«no toques esto porque quema», pero él parece obstinado en tocar el cazo,
como si no entendiera lo que usted le dice. Cuando usted está distraído el niño
alarga la mano y toca el cazo. Es muy probable que la próxima vez usted no
tendrá que decirle «no toques esto porque quema», ya que esa información ha
quedado integrada en su conocimiento a través de la experiencia. La exposición
interoceptiva desempeña un papel similar en el cambio de los pensamientos
automáticos de quienes padecen crisis de angustia. La experimentación es una
buena manera de ayudar al cambio de esos pensamientos.

86
Hemos venido insistiendo en que las crisis de angustia no son más que un
disparo exagerado de ansiedad/miedo; una respuesta adaptativa del organismo
que no busca más que prepararse para afrontar un potencial peligro. Hemos
insistido en que esa respuesta no es nociva para el organismo y que no resulta
en infartos, desmayos, locura, etcétera. Si aún no lo cree, vaya a un parque de
atracciones y verá cientos de personas involucrados voluntariamente en
actividades que les provocan intensas respuestas de ansiedad. Cuente cuantos
de ellos sufren ataques al corazón, o pierden el conocimiento o el juicio. Hechas
las cuentas verá que las probabilidades de que la ansiedad provoque ese tipo de
consecuencias son prácticamente inexistentes. A pesar de ello, los pensamientos
automáticos de quienes sufren un trastorno de angustia hacen casi siempre
referencia a ello.

El miedo a morir o a quedar perturbado para siempre subyace en la mayoría de

crisis de angustia. En otros casos, prevalece el miedo al ridículo o a quedar
desacreditado ante los demás a causa de perder el control de uno mismo.
Cambiar esas ideas es más fácil si uno puede experimentar de primera mano
que esa catástrofe no sucede realmente.

La exposición interoceptiva consiste precisamente en provocar los síntomas

temidos: taquicardia mediante el ejercicio físico, mareo al respirar como si se
hinchara un globo durante unos minutos, sensación de falta de aire respirado a
través de un fino tubo que apenas deje pasar el aire, etcétera. Lógicamente, el
infarto nunca llega, ni el desmayo, ni el ahogo, etcétera. A medida que la
persona va experimentando esas sensaciones y la catástrofe no sucede, les irá
perdiendo el miedo y también le será más fácil exponerse a ellas en situaciones
de la vida cotidiana.

En principio, la práctica de la provocación de síntomas se hace en la consulta del

terapeuta. Sin embargo, debe extenderse luego a otros lugares distintos del
contexto clínico. Practicar en casa, en la calle, en el trabajo, etcétera, es de vital
importancia.

Recuerde el caso de Alberto, aquel ingeniero que temía caer al suelo fruto de un
mareo. Cuando en la consulta se le pedía que girara sobre sí mismo unas
cuantas veces para incrementar su sensación de vértigo, su miedo era casi
inexistente. Lo hacía sin problemas a pesar de que se sentía intensamente
mareado ¿Qué era lo que mantenía el miedo a raya? Por una parte, que sabía
perfectamente de donde provenía el mareo y tenía la experiencia de que un
vértigo así provocado desaparece en pocos minutos o incluso segundos. Por
otra, que nosotros conocíamos a fondo su historia, él nos la había contado y,
por tanto, no sentía vergüenza ante la posibilidad de caer al suelo delante de
sus terapeutas, mientras que ese temor a la humillación era muy potente ante

87
sus compañeros de trabajo.

Las cosas cambiaron cuando se le pidió que hiciera lo mismo en el trabajo. El

trato era que giraría sobre si mismo a solas en el baño, para inmediatamente
después salir y caminar entre las mesas de sus compañeros. A partir de ese
momento el miedo apareció y, por tanto, el ejercicio empezó a ser valioso desde
el punto de vista terapéutico. Dicho de otra manera, el propósito de la
exposición interoceptiva es que desaparezca el miedo a los síntomas mediante la
confrontación directa con ellos y el descubrimiento de que las consecuencias
temidas no aparecen. Si el miedo ha de desaparecer, es condición indispensable
que inicialmente esté presente.

El objetivo no es empezar a confrontar síntomas y situaciones sin sufrir

ansiedad, sino ser capaz de experimentar ansiedad e interpretarla
correctamente, como una respuesta de activación normal del organismo ante un
potencial peligro. No se puede pretender superar el trastorno de angustia sin
experimentar las sensaciones temidas, ni sin vivirlas inicialmente con temor. Una
vez aceptado esto, en pocas sesiones de exposición, los pacientes se sorprenden
de cuan rápidamente su miedo puede llegar a disminuir.

De lo que hemos dicho hasta ahora se desprende que otra variable muy
importante a controlar durante la exposición interoceptiva es la presencia de
conductas de seguridad. Si, como habíamos dicho, las conductas de seguridad
tienen la finalidad de hacer desaparecer los síntomas o controlar su aparición, es
decir, eliminar el miedo, deberemos asegurarnos que éstas no aparecen
mientras se practica este ejercicio. De lo contrario, la exposición no producirá el
efecto terapéutico deseado.

En el caso de Alberto, mientras andaba mareado entre las mesas de sus

compañeros tenía prohibido sentarse, sujetarse en el mobiliario (mesas, sillas,
archivadores) o fijar la vista en un punto concreto. Todas ellas eran conductas
de seguridad que antes siempre practicaba. Una vez iniciado el mareo, parte del
ejercicio consistía en quedarse de pie frente a algún colega e iniciar una
conversación con él, algo que sistemáticamente evitaba antes del tratamiento.

Exposición programada a situaciones temidas

En parte, ya nos hemos venido refiriendo a la exposición programada a
situaciones temidas cuando comentábamos como practicar la exposición
interoceptiva en situaciones de la vida cotidiana de los pacientes. La exposición
a las situaciones temidas, consiste en la confrontación organizada a todas
aquellas situaciones que han adquirido la capacidad de generar ansiedad, bien
porque en una ocasión se sufrió una crisis de angustia en ese lugar o haciendo
esa activad, o bien porque se relacionan de una u otra manera con una situación

88
en la que se padeció una crisis.

Recuerde que al hablar de la agorafobia explicábamos cómo una persona que

sufría un episodio de ansiedad aguda, fácilmente asociaba lo que estaba
haciendo o el lugar donde se encontraba a esas sensaciones y establecía una
relación de causalidad entre ellos: «lo que me provoca ansiedad es el aula de la
universidad, si no entro en clase es menos probable que padezca una crisis» (en
palabras de Ana María). A un nivel más automático, nuestro cerebro también
aprendía a disparar la alarma de la ansiedad cada vez que nos encontrábamos
en esa situación.

En el caso de Ana María, eso explicaba que fácilmente percibiera sensaciones

físicas si entraba en una clase, siendo predecible que las interpretara como una
amenaza y que acabara generando una crisis (círculo de la angustia). Algo
parecido podíamos provocar en cualquiera de nosotros con el experimento de la
descarga eléctrica y la fotografía de la paloma, aunque lógicamente a un nivel
de intensidad mucho menor que el de una crisis de angustia. Podíamos
conseguir que nuestro cerebro disparara de manera automática la alarma de la
ansiedad (medida a través de la aceleración cardíaca) ante la imagen de una
paloma que en otras circunstancias nos habría resultado indiferente. Además,
esa alarma se generalizaba rápidamente a otras fotografías de pájaros que
nunca antes habían estado emparejadas con la descarga.

89
Figura 5.3. La exposición programada a situaciones temidas va más allá de la simple confrontación con lo que
nos genera ansiedad. Para ser efectiva, requiere unas reglas de aplicación que un terapeuta debe consignar y
supervisar. La constancia es una de esas reglas de oro y su efectividad es muy elevadasi se aplica
correctamente.

Confrontar esas situaciones de manera programada facilitará que dejemos de

temerlas, que nuestro cerebro las desasocie de las crisis de angustia y deje de
disparar la alarma de la ansiedad cada vez que nos encontremos en ellas.

En mi trato con pacientes, me encontraba en muchas ocasiones que cuando

explicaba los principios de la exposición programada a quienes sufrían crisis de
angustia y agorafobia, estos respondían: «pero yo ya lo he intentado alguna vez
y no me ha funcionado. Hice el esfuerzo de enfrentarme a la situación y me
sentí fatal. Al día siguiente seguía provocándome el mismo malestar. La
exposición no va a funcionar conmigo».

En primer lugar, es importante asumir que ciertamente existe cierto riesgo de

que el tratamiento no funcione en algún caso. A pesar de ello, sabemos que si
se aplica correctamente tiene muchas posibilidades de funcionar. Como
decíamos anteriormente, en un 70% de los casos se consigue una mejoría
significativa por medio de este tratamiento.

Por otra parte, también debemos tener presente que la exposición a situaciones
no producirá grandes cambios de un día para el otro; conviene tener un poco de
paciencia, pero los beneficios son notables después de pocas semanas de
práctica sistemática. Finalmente, la exposición programada es muy distinta de la
intrepidez de introducirse en una situación temida para «ver qué pasa».
Requiere seguir unos principios básicos que han de permitir el efecto terapéutico
deseado. Esto es, establecer un orden de exposición a las distintas situaciones
(jerarquía), unos criterios sobre el tiempo y la frecuencia de cada sesión de
exposición y unas normas de cómo obrar ante la previsible aparición de
ansiedad. Es importante recordar que el objetivo de la exposición no es afrontar
las situaciones temidas con una nula aparición de síntomas ansiosos, sino
aprender a dominarnos ante esos síntomas para no entrar en el círculo de la
angustia.

Antes de dejar de asistir definitivamente a la universidad, Ana María había hecho

intentos esporádicos de entrar en clase. Ninguno de ellos había funcionado y
todos habían seguido un patrón de acontecimientos bastante similar. Lo había
probado siempre a primera hora de la mañana, cuando el aula estaba vacía y
podía escoger tranquilamente donde sentarse: en el banco más cercano a la
puerta. Al llegar pronto también tenía más tiempo para «prepararse» antes de
que llegara el resto de compañeros y el profesor. Esta preparación consistía
fundamentalmente en sentarse en el aula y vigilar como respondía su cuerpo.

90
Siempre que hacía estas pruebas iba a la universidad en ayunas para disminuir
las probabilidades de vomitar. A pesar de todo ello, no tardaba mucho en notar
las primeras sensaciones físicas, lo cual disparaba sus pensamientos
automáticos negativos y la idea de que «tienen que desaparecer antes de que
llegue el profesor». Desde su asiento observaba atentamente la puerta con el fin
de poder escapar antes de que el profesor entrara en el aula, en caso de que
esas sensaciones no hubieran desaparecido por completo.

En alguna ocasión, las sensaciones se hacían tan intensas que pronto

abandonaba el intento y huía a la cafetería de la facultad. En otras, los síntomas
se mantenían dentro de un grado de intensidad tolerable, pero al no
desaparecer totalmente antes de que el profesor asomara por la puerta, ella se
levantaba y escapaba del aula por miedo a que su estado y la salida de clase se
complicaran con la llegada del profesor.

¿En qué se diferencia lo que hizo Ana María de la exposición

programada? Desglosémoslo:

• Para empezar, lo más habitual es que terapeuta y paciente empiecen por

consensuar una lista de situaciones temidas y confeccionen una jerarquía
donde esas situaciones queden ordenadas desde la que menos recelos
produce a la que más intimida. A partir de ahí, y en función de la intensidad
de síntomas prevista, se decide por que situación empezar. Cuando Ana María
inició el tratamiento, no era capaz de imaginarse siquiera de pie en el
vestíbulo de su facultad. Por ahí empezamos y fuimos progresando hacia la
cafetería, la biblioteca, los corredores donde estaban las aulas y finalmente las
clases (ocupando al principio el banco más cercano a la puerta y progresando
gradualmente hasta acabar en un asiento en medio del aula).

• Otra decisión a tomar hace referencia a la frecuencia de las sesiones de

exposición. Cuanto más frecuentemente se haga frente a una misma
situación, mayores serán las probabilidades de que la ansiedad desaparezca
rápidamente. Los intentos de Ana María se sucedían en intervalos de varias
semanas, lo cual impedía el efecto terapéutico acumulativo que se persigue
con la exposición. Durante el tratamiento, se acordó hacerlo a diario, con la
salvedad de los fines de semana.

• Antes de iniciar una sesión de exposición, terapeuta y paciente deben acordar

los objetivos a conseguir y planificar cómo se llevará a cabo el ejercicio. Una
buena previsión de las dificultades que puedan aparecer ayudará al paciente a
encararlas con los recursos necesarios para superarlas.

• En sus intentos previos al tratamiento, lo que Ana María hacía era entrar en el

91
 aula, empezar a experimentar ansiedad y cuando ésta llegaba a un nivel
elevado, salir corriendo. Uno de los principios de la exposición programada
consiste en no abandonar la situación hasta que la ansiedad haya disminuido
por lo menos a un nivel inferior al del inicio de la sesión. Si eso parece
imposible, porque la ansiedad llega a hacerse intolerable y la persona no se
siente capaz de mantenerse en la situación, la regla de oro es que tras
escapar hay que volver lo antes posible. Cuanto más tiempo se deje pasar,
más costará volver a intentarlo y más miedo producirá la siguiente vez.

Es importante recordar que la ansiedad aparece de manera rápida, pero en

poco tiempo llega a su nivel máximo y a partir de ahí inicia una paulatina
disminución. La primera vez que Ana María se enfrentó a la situación de
entrar en clase dentro del programa de tratamiento, poco antes de que el
profesor llegara creyó que no podía tolerar la ansiedad y salió del aula. A
diferencia de ocasiones anteriores, se quedó en el pasillo delante de la puerta,
practicó los ejercicios de reestructuración cognitiva y pasado un rato volvió a
entrar para quedarse hasta el final de la clase.

• Al igual que en la exposición interoceptiva explicada en el punto anterior, es

muy importante detectar todas las posibles conductas de seguridad que la
persona haga con el fin de procurar mantener la ansiedad controlada. Ana
María no desayunaba si en su cabeza planeaba un intento de entrar en el
aula, llegaba con mucho tiempo de antelación para ir «preparándose» y vigilar
como respondía su cuerpo, miraba constantemente el reloj para poder huir
antes de que llegara el profesor en caso de no encontrarse bien, etcétera.
Todas esas conductas tuvieron que desaparecer cuando se inició la exposición
programada.

Recuerde que el tratamiento del trastorno de angustia y la agorafobia no pasa

por mantener la ansiedad a cero, sino por aprender a identificar qué está
pasando realmente cuando se siente ansiedad, a ser capaz de tolerar esas
sensaciones y no magnificarlas para no entrar en el círculo de la angustia.

Como puede apreciarse, los intentos previos de Ana María, al igual que los de la
mayoría de personas que sufren angustia y agorafobia, distan mucho de
parecerse a lo que el terapeuta cognitivo-conductual llama exposición
programada a situaciones temidas.

Resumiendo lo expuesto hasta el momento, las tres herramientas básicas del

tratamiento cognitivo-conductual para el trastorno de angustia con agorafobia
consisten en:

a) Mediante la reestructuración cognitiva entrenar al paciente para ser capaz

92
 de detectar los pensamientos automáticos asociados a su miedo por las
sensaciones físicas con el fin que empiece a cuestionarlos y modificarlos.

b) La exposición a esos síntomas (interoceptiva) ayudará a perderles el

miedo y favorecerá el cambio de los pensamientos automáticos una vez el
paciente haya aprendido a detectarlos con el entrenamiento anterior.

c) La exposición programada a situaciones permitirá que todas aquellas

actividades que por asociación con las crisis han adquirido la capacidad de
disparar la alarma de la ansiedad en el paciente, dejen de producir esa
respuesta. En otras palabras, se conviertan nuevamente en situaciones
cotidianas.

La combinación de fármacos
y psicoterapia
La combinación de fármacos y terapia cognitivo-conductual parece ser la receta
terapéutica más extendida en los centros de tratamiento del trastorno de
angustia y de la agorafobia. Lo cierto es que los fármacos parecen tener una
acción más rápida que la terapia psicológica sobre las crisis de angustia,
mientras la psicoterapia suele mostrar unos mejores resultados a largo plazo
que los antidepresivos y sobre todo que las benzodiacepinas. Así pues, es
habitual iniciar el tratamiento mediante una combinación de fármacos y
psicoterapia, para posteriormente ir reduciendo el medicamento y manteniendo
las técnicas cognitivo-conductuales.

Los resultados de las investigaciones clínicas parecen reforzar esta estrategia. La

mayor parte de trabajos disponibles muestran que, en la fase aguda del
trastorno de angustia, la combinación de estas dos medidas terapéuticas (ISRS y
terapia cognitivo-conductual) es más eficaz para conseguir una reducción de la
intensidad de los síntomas y de la frecuencia de las crisis que cualquiera de ellas
por separado. En cuanto al mantenimiento de la mejoría conseguida al final del
tratamiento, tanto la intervención psicológica por sí sola como combinada con
fármacos, parece ser superior al tratamiento antidepresivo.

Uno de los principales problemas de combinar el tratamiento farmacológico con

la psicoterapia radica en que el primero puede anular la presencia de
sensaciones físicas de ansiedad, lo cual pone en cuestión las técnicas de
exposición interoceptiva y programada a situaciones que son dos de los pilares
más importantes de la terapia cognitivo-conductual.

Recuerde que estas técnicas se basaban en la provocación de síntomas con el

fin de entrenar al paciente en nuevas habilidades de afrontamiento que le

93
permitan no caer en el círculo de la angustia y que faciliten que su cerebro
desactive la alarma de la ansiedad ante esos estímulos. Si con un fármaco
conseguimos eliminar totalmente las sensaciones ligadas a la ansiedad, estas
técnicas pierden su sentido. De hecho, hay autores que sostienen que la ventaja
a largo plazo de la terapia cognitivo-conductual sobre los fármacos consiste
precisamente en que la primera permite al paciente adquirir nuevas habilidades
para afrontar sus miedos, mientras que las pastillas simplemente detienen unos
síntomas por acción de un agente externo sin que se produzcan cambios en la
manera de funcionar del paciente. Siendo justos, cabe decir que la eficacia a
largo plazo de los ISRS no es cero, y que algunos pacientes tratados con ellos
consiguen mantenerse asintomáticos largo tiempo después de finalizado el
tratamiento.

En conclusión, parece que disponemos de buenas armas para el tratamiento del

trastorno de angustia y de la agorafobia que puede aparecer asociada. Una
intervención psicológica de tipo cognitivo-conductual favorecerá el
mantenimiento de la mejoría clínica conseguida mediante el tratamiento. El uso
de un fármaco (principalmente ISRS, auque también pueden usarse
benzodiacepinas) favorecerá que la persona afectada perciba más rápidamente
los beneficios del tratamiento, si bien éste no debe anular totalmente los
síntomas de ansiedad si se quiere combinar con el tratamiento psicológico (lo
cual parece ser el tipo de intervención más recomendable).

94
Puntos clave:
• Hoy en día, disponemos de estrategias de tratamiento que
benefician a la mayoría de las personas que padecen trastorno
de angustia y agorafobia (un 70% de ellas mejoran
notablemente con el tratamiento).
• La combinación de tratamiento psicológico (cognitivo-
conductual) y farmacológico parece tener la ventaja de ofrecer
tanto una acción más rápida como unos buenos resultados a
largo plazo.
• El tratamiento psicológico pasa, en parte, por aprender a
afrontar los síntomas de la ansiedad de manera que no se caiga
en el círculo de la angustia. Por ello, es necesario que durante el
tratamiento se experimente cierto grado de ansiedad y no que
los síntomas desaparezcan del todo gracias a un fármaco.

95
 6. El futuro
de la enfermedad

La mayoría de personas que sufren un trastorno de angustia son tratadas en el

ámbito de la medicina primaria, esto es, por médicos generalistas. No es de
extrañar, si tenemos en cuenta que mucha gente que sufre este tipo de
problema atribuye una causa orgánica a sus síntomas (problemas coronarios,
una disfunción neurológica, etcétera).

El médico de familia es quien suele recibir estas quejas, realizar las

exploraciones oportunas y descartar cualquier dolencia orgánica. A partir de
aquí, se suele prescribir una pauta de de tratamiento con benzodiacepinas y/o
antidepresivos y si hay suerte se solicita una consulta con el especialista en
psiquiatría y/o psicología. Muchos pacientes no llegan a dar este último paso,
bien porque sus médicos consideran que el tratamiento farmacológico por si solo
debería ser suficiente, bien porque los afectados consideran que su problema no
es merecedor de atención psiquiátrica, muy probablemente influidos por el
tópico o la mala imagen que en nuestra sociedad aún se otorga a estos médicos
especialistas.

Como se desprende de los ejemplos que hemos ido usando en este libro, la
mayoría de las personas que sufren trastorno de angustia y agorafobia deciden
iniciar un tratamiento para su problema bastantes años después de iniciado
éste. Esto conlleva una dificultad añadida, ya que el padecimiento de ansiedad y
miedo durante tanto tiempo deriva fácilmente en la aparición de síntomas
depresivos que vienen a complicar la situación personal del paciente. Estos
síntomas, aunque en muchas ocasiones son secundarios al problema de
ansiedad, enmascaran el verdadero problema sobre el que focalizar la atención
clínica inicial: el trastorno de angustia y la agorafobia.

Desgranar bien todos los problemas que pueden estar presentes y priorizarlos
correctamente puede ser difícil en el campo de la atención primaria, entre otras
cosas por una cuestión de tiempo y medios. Muchas veces, el tratamiento que
acaba recibiendo la persona que no acude a un especialista está dirigido a un

96
solo trastorno (por ejemplo, la depresión). Con ello se alivian en algo sus
molestias, pero no se resuelve el foco inicial del problema.

Por otra parte, al hablar del tratamiento del trastorno de angustia y de la

agorafobia, subrayábamos que los trabajos actualmente disponibles ponen en
evidencia que el uso de técnicas cognitivo-conductuales es crucial para
conseguir un buen mantenimiento a largo plazo de la mejoría clínica. Por
razones obvias, los médicos de familia no pueden dispensar este tipo de
tratamiento, lo cual hace del todo necesaria la consulta a un especialista en
psicología clínica o en psiquiatría formado en el uso de estas técnicas. Hay que
tener en cuenta que estudios recientes ponen de manifiesto que más de la
mitad de las personas que padecen trastorno de angustia y agorafobia no llegan
a recibir el tratamiento que sería más adecuado para su dolencia. Este hecho no
hace otra cosa sino alargar innecesariamente su sufrimiento, socavar sus
esperanzas de mejoría y debilitar su confianza en los especialistas clínicos.

Quizás uno de los grandes retos de la psiquiatría y la psicología clínica modernas

debería consistir en cambiar los tópicos y eliminar los tabúes que aún muchas
personas aplican a estas especialidades sanitarias, con el fin de conseguir una
mayor diseminación de sus tratamientos y poder llegar a un número mayor de
personas afectadas.

La psicología clínica ha desarrollado una serie de procedimientos y técnicas,

tanto para reforzar el tratamiento de trastornos graves que merecen una
especial atención psiquiátrica, como para modificar comportamientos mucho
menos problemáticos (por ejemplo, morderse las uñas). Así pues, es exagerado
a todas luces considerar que una persona debe de haber perdido el juicio, para
necesitar ser atendido en un centro dedicado a la salud mental. Quienes
padecen un trastorno de angustia y agorafobia pueden ver claramente
aumentadas sus posibilidades de mejoría si son atendidos por un especialista
que establezca una buena coordinación entre la aplicación de las técnicas
cognitivo-conductuales y el tratamiento farmacológico (si este es necesario).

Con el fin de poder llegar al mayor número posible de personas afectadas, se

están llevando a cabo diversas experiencias de tratamiento usando las
posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologías. Entre ellas, el tratamiento
desde casa mediante el uso de una programa informático diseñado para guiar a
la persona a través de los diferentes pasos de la terapia cognitivo-conductual.
Estos programas funcionan de manera individualizada y la propia persona
introduce los datos necesarios para que el software la guíe y establezca los
pasos a seguir en cada momento. No se trataría de eliminar el papel del
terapeuta, sino de sustituir a este por un programa informático que pueda tomar
las mismas decisiones que el terapeuta en base a los mismos criterios que éste

97
debería usar.

Los resultados que se han publicado de estas experiencias hasta la fecha

parecen avalar su efectividad, aunque todavía hay muchas personas que
prefieren el contacto humano de un terapeuta de carne y hueso a la frialdad de
uno cibernético. En cualquier caso, es una alternativa a tener muy en cuenta en
aquellos casos en que sea difícil el acceso a un tratamiento asistencial, bien por
cuestiones geográficas, bien por razones de listas de espera demasiado largas.

Otro factor de crucial importancia es el de la prevención. En el campo de la

psiquiatría, y en el de la medicina en general, no deben ahorrarse esfuerzos
para detectar factores de vulnerabilidad a sufrir un trastorno, establecer
mecanismos que permitan detectar personas en situación de riesgo y aplicar los
procedimientos necesarios para evitar que el problema llegue incluso a aparecer.
Como dice la sabiduría popular «Más vale prevenir que curar».

En el caso concreto del trastorno de angustia y de la agorafobia que puede

aparecer asociada, aplicar intervenciones tempranas ante la presentación de una
primera crisis de angustia puede ser de crucial importancia para conseguir que
no se desarrolle el trastorno. Al hablar de las crisis de angustia, explicábamos el
papel que desempeñaban las ideas erróneas sobre la ansiedad o los
pensamientos automáticos para provocar que una persona pueda caer en el
círculo de la angustia. Decíamos también que sufrir un episodio de este tipo
alguna vez en la vida no era algo tan infrecuente o extraño. Ahora bien, que
esas ideas negativas sobre las sensaciones físicas arraiguen y se genere
aprensión a que las crisis puedan reproducirse da lugar al trastorno de angustia.
Evitar que una persona pase de experimentar una crisis de ansiedad a sufrir
realmente un trastorno de angustia es un objetivo actual de la prevención en
este tipo de problema.

Las investigaciones llevadas a cabo hasta la fecha en este campo indican que
una breve sesión de pocas horas en la que se informe adecuadamente a la
persona sobre lo que es una crisis de angustia y se le den pautas sobre la
necesidad de exponerse a los síntomas y no huir o evitar las situaciones en que
se producen, reducía mucho las probabilidades de acabar generando un
trastorno de angustia y agorafobia. Muchas de las personas que sufren una
crisis de angustia son atendidas en las urgencias de un centro sanitario. Su
convencimiento de estar muriendo o sufriendo un achaque de gravedad les lleva
a solicitar ese tipo de ayuda.

El hecho de proporcionar una breve sesión de este tipo a quienes acuden a

urgencias sufriendo una crisis de angustia podría reducir significativamente el
número personas que acaban desarrollando un trastorno de angustia. Si se va

98
un paso más allá y se consigue identificar a aquellos en situación de riesgo de
sufrir este tipo de problema; y se les proporciona una buena educación sobre
qué es y cómo se manifiesta la ansiedad, y sobre cómo se debe reaccionar ante
una posible crisis, se podría reducir aún más significativamente el número de
personas que acaban precisando tratamiento para el trastorno de angustia y la
agorafobia.

Lógicamente, otro reto importante es mejorar los tratamientos disponibles para

conseguir una mayor eficacia. A pesar de que son la mayoría los pacientes que
se benefician del uso de antidepresivos y de la terapia cognitivo-conductual, un
porcentaje de ellos parece no responder adecuadamente. Poder ofrecer una
alternativa de tratamiento a estas personas ha de ser también una de las
prioridades de la investigación. Las nuevas técnicas de neuroimagen cerebral
que permiten obtener pistas sobre como funciona nuestro cerebro ante la
presentación de determinados estímulos o cuando experimentamos diferentes
emociones pueden arrojar luz sobre los procesos mentales asociados a la
angustia y la agorafobia, y permitir llenar un hueco de información que hasta
hace pocos años parecía imposible de vislumbrar.

99
 7. Preguntas y
respuestas

Habitualmente me pongo muy ansioso, ¿es esto normal?

La ansiedad es una respuesta normal de los seres humanos y de la mayoría de
animales. Se trata de una reacción espontánea del organismo que tiene lugar
con el fin de poder afrontar un peligro de forma más eficiente. Así pues, ponerse
ansioso en determinadas circunstancias es perfectamente normal. Ahora bien, si
lo que a usted le sucede es que tiene una excesiva tendencia a pensar que las
cosas irán mal o a ver cualquier situación como un problema irresoluble y eso le
hace estar constantemente en estado de alerta o preocupación, entonces es
posible que un terapeuta le sea de utilidad para tener una mejor calidad de vida.

Recuerde que en muchos casos la ansiedad nace de una interpretación

inadecuada o poco efectiva de lo que nos sucede. En estos casos, aprender a
identificar las fuentes de ansiedad y ser capaz de modular nuestra manera de
pensar y/o comportarnos puede ahorrarnos mucho sufrimiento innecesario.

Hace poco sufrí lo que creo que era un ataque de angustia,

¿debo consultar con un especialista?
Diríamos que lo que usted necesita es disponer de una buena información sobre
que es una crisis de angustia y que las provoca. Lo importante es que esa
información sea correcta y por tanto debe procurársela una fuente fidedigna.
Sabemos que disponer de ella puede prevenir de manera bastante eficaz que
una persona sufra más episodios y, como consecuencia, desencadene un
trastorno de angustia. Es muy probable que no necesite consultar a un
especialista para ello y su propio médico de familia o de cabecera pueda
proporcionarle esa información y unas pautas preventivas.

Sufrir una crisis de angustia es algo mucho más común de lo que podríamos
pensar en un principio. Cerca de un tercio de la población ha sufrido uno de
estos episodios en alguna ocasión sin que ello haya desencadenado ninguna
complicación posterior. La diferencia entre quienes sufren una crisis de ansiedad

100
sin más y los que sufren un trastorno de angustia radica en que los segundos
generan un importante temor a que las crisis reaparezcan y por ello cambian la
manera de comportarse habitualmente para prevenir su aparición. No caer en
esa trampa del miedo a las sensaciones físicas y de las evitaciones de
situaciones que creemos que pueden desencadenar las crisis es la clave para no
generar un trastorno de ansiedad.

¿Puedo morir de un ataque de angustia?

Las probabilidades que una persona tiene de morir de una crisis de angustia son
las mismas que tiene de hacerlo viendo un partido de su equipo favorito, la
ceremonia de graduación de uno de sus hijos o montando en la montaña rusa
de un parque de atracciones; en otras palabras: muy escasas. Lógicamente, si
usted sufre de una afección coronaria podría ocurrir que al experimentar una
emoción fuerte (como en los ejemplos que se han citado anteriormente) su
corazón fallara. Por tanto, las crisis de angustia no son letales en sí mismas y en
la gran mayoría de los casos no suponen riesgo alguno. De hecho, si usted ya
ha sufrido uno de esos episodios y sigue aquí, tranquilo, es casi imposible que
una crisis le mate.

Es muy importante recordar que la ansiedad es una respuesta adaptativa del

organismo que nos ha acompañado desde los albores de la especie humana. En
lugar de exterminarnos ha servido para que sobreviviéramos a peligros y
situaciones comprometidas, así que no es en absoluto nociva. Preguntarnos si la
ansiedad puede matarnos sería como cuestionarnos si la digestión puede acabar
con nosotros… bien, depende de lo que usted haya tragado. Si está digiriendo
una seta venenosa, sí; si ha comido una pizza, casi con toda certeza que no.

Las crisis de angustia conllevan un importante malestar, pero es

extraordinariamente difícil que provoquen las consecuencias que prevé quien las
padece: ni acaban en muerte, ni en locura, ni en escarnio, etcétera. La prueba
más clara está en quienes las sufren. A pesar de temer morir o volverse locos,
no han perdido la vida ni el juicio cada vez que han tenido la mala suerte de
experimentar uno de estos episodios.

Comparándome con un conocido que también sufre crisis de

angustia, mis síntomas parecen muy distintos de los suyos. ¿Es
posible que uno de los dos esté equivocado y lo que sufra sea
otro tipo de problema?
Las crisis de angustia son una reacción repentina y muy aguda de ansiedad y
miedo. Estas emociones implican la activación de muchos sistemas de nuestro
organismo (el corazón late más deprisa, la musculatura se tensiona, el flujo

101
sanguíneo se reduce en determinadas partes de nuestro cuerpo y aumenta en
otras, nuestras pupilas se dilatan, la respiración se acelera, la digestión se
detiene, segregamos adrenalina, la presión arterial nuestra temperatura corporal
aumentan, sudamos, etcétera)

Ante tal cascada de cambios en nuestro cuerpo, son muchas las sensaciones
que podemos experimentar. Alguien puede centrarse o tener una mayor
facilidad para percibir los latidos de su corazón; otra persona notará más
fácilmente las variaciones de su respiración, una tercera el calor y el sudor,
etcétera. Todas estarán experimentando la misma respuesta y los mismos
cambios fisiológicos. La diferencia radicará en el componente de la respuesta de
ansiedad al que dedicarán una mayor atención o tendrán–mayor facilidad para
detectar.

Si consigo llevar una vida más relajada,

¿desaparecerán mis crisis de angustia?
Ciertamente, el estrés favorece la aparición de las crisis de angustia. De hecho,
estar estresado no es otra cosa que mantener el organismo activado durante
buena parte del tiempo: el ritmo cardíaco acelerado, la musculatura tensionada,
la presión arterial elevada, etcétera. Cuando se mantiene esa elevación de la
actividad de nuestro cuerpo resulta más fácil que la ansiedad se desborde en
algún momento y llegue al extremo de provocar una crisis de ansiedad. De
todas formas, es importante tener en cuenta que el estrés es un factor de
riesgo, pero no la causa de las crisis.

En otras palabras, si bien el estrés puede favorecer la aparición de las crisis, no

todo aquel que sufre estrés padece crisis, ni quienes padecen de trastorno de
angustia están o han estado estresados. Las crisis de angustia se explican por el
miedo a unas sensaciones físicas asociadas con la ansiedad que provoca un
efecto bola de nieve que conocemos con el nombre de círculo de la angustia.

Por tanto, llevar una vida más relajada puede hacer desaparecer uno de los
factores que nos hace vulnerables a sufrir crisis de angustia, pero ni nos hace
inmunes a ellas ni mucho menos nos resolverá el problema una vez aparecido.
Si usted padece un trastorno de angustia, lo mejor es que busque la ayuda
especializada de un psiquiatra y/o un psicólogo cognitivo-conductual.

Hace poco, me desperté durante la noche en plena crisis de

angustia. ¿Es eso normal? ¿Quiere decir que mi trastorno se ha
complicado?
Las crisis de angustia nocturnas son muy comunes entre quienes sufren
trastorno de angustia. Buena parte de las personas que padecen crisis diurnas

102
(esto es, mientras están despiertas), también experimentan algunas de
nocturnas (mientras duermen). Por regla general las diurnas son bastante más
frecuentes que las nocturnas, aunque también se dan algunos casos en los que
las crisis se producen casi exclusivamente durante el transcurso de la noche.

El modelo que explica los ataques nocturnos es el mismo que para las crisis que
se dan durante la vigilia, es decir, el círculo de la angustia. El mismo tratamiento
que se aplica para las crisis diurnas sirve para las nocturnas y lo habitual es que
al tiempo que unas remiten, también lo hagan las otras. Al igual que en las crisis
que suceden durante el día, es importante localizar y eliminar las posibles
conductas de seguridad que la persona puede estar practicando para evitar la
presencia de las crisis (por ejemplo, dejar la ventana abierta, usar tiritas nasales
para facilitar la ventilación, retrasar la hora de acostarse para estar más cansado
y evitar despertarse, etcétera). Así pues, sufrir ataques nocturnos no indica la
presencia de otro trastorno, ni una mayor gravedad. Es simplemente parte del
mismo trastorno de angustia.

Cuando noto que me estoy poniendo nerviosa

cuento de 100 a 0 de siete en siete y parece
funcionarme. ¿Es esta una buena estrategia?
No. Se trata de una conducta de seguridad y conviene retirarla. Recuerde que
las crisis de angustia nacen del miedo a las sensaciones físicas y para conseguir
que desaparezca ese miedo es indispensable que durante un tiempo (mientras
dure el tratamiento) aceptemos experimentar ansiedad.

Su conducta de contar hacía atrás tiene como objetivo distraerle a usted de esas
sensaciones y dificulta el aprendizaje de perder el miedo a los síntomas.
Cualquier cosa que usted haga para evitar experimentar ansiedad interferirá con
el tratamiento cognitivo-conductual. Conviene entender que el trastorno de
angustia se resuelve consiguiendo que la persona aprenda a afrontar de manera
distinta las sensaciones que provienen de su cuerpo, sin caer en el círculo de la
angustia. En ningún caso podemos pretender que esas sensaciones dejen de
existir. La ansiedad es una respuesta normal de nuestro organismo y como tal
no podemos aspirar a hacerla desaparecer.

Desde que sufro trastorno de angustia he

empezado a evitar situaciones en las que temo
poder sufrir una crisis. La que más miedo me da
es quedar atrapada en un atasco de tráfico en
medio de una autopista. ¿Se resolvería mi
problema si me pusiera en esa situación mañana mismo?

103
Probablemente sí. De hecho, hemos explicado en este libro la exposición
programada y progresiva a situaciones generadoras de angustia, es decir,
empezando por las situaciones a priori menos amenazantes para la persona y
avanzando progresivamente hasta la que ocuparía el primer lugar de la lista.

De todas formas, existe otro procedimiento de exposición conocido como

implosión que consiste en afrontar la situación más temida de buen principio y
mantenerla tanto tiempo como haga falta hasta que la respuesta de ansiedad
desaparezca y así el miedo. A pesar de que esta técnica ha mostrado una buena
eficacia en estudios de tratamiento para las fobias, en el caso del trastorno de
angustia y la agorafobia es poco frecuente su uso. En general, suele ocurrir que
la mayoría de pacientes temen a diversas situaciones por igual, lo cual dificulta
la elección de una de ellas para llevar a cabo esa implosión.

Por otra parte, es importante que la persona no huya de la situación a la que se

está exponiendo, o si esto sucede que regrese lo antes posible a la misma. La
elevada exigencia de la implosión hace más probable la huida, lo cual puede
convertir el tratamiento en poco efectivo si la persona acaba escapando y no
queriendo afrontar de nuevo la situación por el elevadísimo malestar que le
produce.

En una palabra, recuerde que realizar exposición programada es algo mucho

más complejo y estructurado que el atrevimiento de ponerse ante una situación
que nos atemoriza. Por tanto, ya sea progresivamente o mediante implosión
debería siempre hacerlo bajo la supervisión de un experto en terapia cognitivo-
conductual.

Con la información que me dio el doctor ya sé

que una crisis de angustia no es peligrosa. A
pesar de ello, sigo evitando las situaciones que
pienso que pueden causarlas y sigo sufriendo
crisis de ansiedad con relativa frecuencia. ¿Qué
es lo que no ha funcionado en mi caso?
El trastorno de angustia y la agorafobia no son trastornos que se basen en el
desconocimiento. Si bien durante el proceso de curación la psicoeducación es un
factor muy importante, no es en absoluto la única clave para resolver el
problema. En otras palabras, tener acceso a una información concisa y correcta
es primordial para afrontar con más garantías el tratamiento de estos trastornos
(y de cualquier otro trastorno psicológico), pero en ningún caso basta con esa
información para solventar el problema.

104
El tratamiento psicológico comporta la utilización de otras técnicas como la
exposición interoceptiva, la exposición programada a situaciones y la
reestructuración cognitiva, que son necesarias para corregir los automatismos
de nuestro cerebro y los sesgos cognitivos y de hábitos que hayamos podido
generar. En muchas ocasiones, saber algo no implica que nuestro organismo
cambie con facilidad su forma de reaccionar, sino que además conviene un
entrenamiento más preciso de varias habilidades.

Cuando usted va al cine a ver una película de terror, sabe perfectamente que lo
que ve es pura ficción y aun así experimenta miedo y sobresaltos. Igualmente,
usted puede haber entendido que las crisis de ansiedad no son nocivas, pero
puede necesitar de un mayor entrenamiento y práctica para conseguir que su
cerebro no disparé las alarmas de la ansiedad cuando perciba sensaciones
físicas.

105
 8. Información de
utilidad para el paciente

Asociaciones donde obtener información sobre

tratamiento cognitivo-conductual
Existen diversas asociaciones de psicólogos que disponen de bases de datos de
terapeutas capaces de tratar el trastorno de angustia y la agorafobia. Aquí
destacaremos dos de ellas. Por una parte la Societat Catalana de Recerca i
Terapia del Comportament (SCRiTC) que agrupa especialistas en terapia
cognitivo-conductual (www.scritc.org) y que es la única de todo el estado
español incorporada a la Asociación Europea de Terapias Cognitivas y
Conductuales (www.eabct.com). Por otra parte, la Sociedad Española de
Psicología Clínica y de la Salud, cuya página web dispone de buena información
sobre los tratamientos psicológicos (www.sepcys.org).

Otra fuente de información o de búsqueda de posibles terapeutas se puede

obtener a través del Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos que
agrupa los colegios oficiales del Estado Español:

Web: www.cop.es

Email: [email protected]

Asociaciones de pacientes
Las asociaciones de pacientes también pueden ser de ayuda en la obtención de
información o como mecanismo para compartir experiencias. Existen múltiples
asociaciones de personas afectada por el trastorno de angustia y la agorafobia
con base en diversas zonas del estado. En www.juntospodemos.com puede
encontrarse un listado de algunas de ellas. A modo de ejemplo se incluye aquí
una breve lista:

Asociación Catalana para el Tratamiento

106
de la Ansiedad y la Depresión
Página web: www.actad.org
Teléfono: 93-4301290

Asociación Madrileña de Agorafobia

Página web: www.amadag.com
Teléfono: 91-3567829

Asociación para la Ayuda y Divulgación

de la Agorafobia de la Comunidad Autónoma Vasca
Página web: www.terra.es/personal6/lekuirekiak
Teléfono: 944-937833

Asociación Aragonesa de Trastornos de Ansiedad

Teléfono: 687477669

Páginas web con información sobre tratamiento

Merece la pena visitar la página web del Center for Anxiety and Related
Disorders (www.bu.edu/anxiety), uno de los centros más avanzados en el
tratamiento de los trastornos de ansiedad dirigido por el Dr. David H Barlow.
Aquí se puede encontrar información sobre el programa intensivo que se
dispensa en este centro para el trastorno de angustia y la agorafobia. En inglés.

También el National Institute of Mental Health americano dispone de buena

información general y sobre el tratamiento de los trastornos de ansiedad,
incluyendo el trastorno de angustia y la agorafobia (www.nimh.nih.gov). Esta
web también cuenta con la traducción al castellano de parte de los contenidos,
entre ellos los que hacen referencia a la angustia y la agorafobia.

Finalmente, existe un proyecto de tratamiento cognitivo-conductual a través de

Internet de diversos trastornos de ansiedad, entre ellos el trastorno de angustia
y la agorafobia. El software se llama Fear Fighter y la página web donde se
puede consultar es: www.fearfighter.com. Desafortunadamente, sólo está
disponible en inglés.

107
Índice
Título 3
Derechos de autor 4
Referencias 5
Índice 7
Introducción 9
1. Los conceptos ansiedad y miedo 12
¿Qué es ansiedad? 12
Fuentes de ansiedad 16
Diferencias individuales 19
La sutil división entre ansiedad y miedo 21
La ansiedad y el miedo como problemas 24
2. La crisis de angustia 28
¿Qué causa las crisis de angustia? 32
Los síntomas más comunes de las crisis de angustia 38
Síntomas fisiológicos 38
Síntomas cognitivos 40
Síntomas conductuales 43
Crisis de angustia durante el sueño 45
3. El trastorno de angustia 48
Crisis de angustia o trastorno de angustia 48
Factores que pueden predisponer a padecer un trastorno de angustia 52
Factores que mantienen el trastorno de angustia 54
4. La agorafobia 59
La agorafobia como consecuencia esperable de las crisis de angustia 63
La extensión del miedo en la agorafobia 64
La evitación como fuente de ansiedad 70
La agorafobia sin crisis de angustia 72
5. Tratamiento del trastorno de angustia y la agorafobia 75
Tratamiento farmacológico 76
Benzodiacepinas 76
Antidepresivos 77
Tratamiento cognitivo-conductual 80

108
 Psicoeducación 80
Reestructuración cognitiva 83
Exposición interoceptiva 86
Exposición programada a situaciones temidas 88
La combinación de fármacos y psicoterapia 93
6. El futuro de la enfermedad 96
7. Preguntas y respuestas 100
8. Información de utilidad para el paciente 106

109