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Informes actuales sobre enfermedades infecciosas (2019) 21:31

https://doi.org/10.1007/s11908-019-0687-4

INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL FEMENINO (J SOBEL, EDITOR DE SECCIÓN)

Manejo de la tricomoniasis resistente

Cynthia Alessio1 y Paul Nyirjesy1

# Springer Science + Business Media, LLC, parte de Springer Nature 2019

Abstracto
Propósito de la revisión tricomonas vaginalis es el parásito de transmisión sexual más prevalente en los Estados Unidos; está surgiendo una infección resistente.
Se están estudiando nuevas terapias con medicamentos y regímenes de dosificación de terapias estándar para tratar infecciones resistentes.
Hallazgos recientes El diagnóstico de tricomoniasis se ha vuelto más sensible, específico y ampliamente disponible con el advenimiento de
las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT). Las mujeres con tricomoniasis resistente deben tratarse con regímenes de dosis
altas de metronidazol o tinidazol. Se han descrito opciones de tratamiento alternativas y ha habido cierto éxito en particular con la
combinación de dosis altas de tinidazol / crema de paromomicina intravaginal, ácido bórico intravaginal y metronidazol / miconazol
intravaginal.
Resumen La tricomoniasis resistente es un problema de salud pública cada vez mayor con implicaciones para la salud a largo plazo. Se necesitan más
datos para evaluar más a fondo los mecanismos por los que se produce la resistencia, así como las terapias prometedoras para los afectados.

Palabras clave Tricomonas vaginalis . Tricomoniasis. Metronidazol. Tinidazol. Tricomoniasis resistente. Metronidazol
resistencia

Introducción enfermedad, que puede afectar la fertilidad futura, así como contribuir a un
resultado deficiente del embarazo y una mayor transmisión del VIH [3]. Desde
La tricomoniasis, que afecta a aproximadamente 3,7 millones de la década de 1950, el pilar de la terapia han sido los nitroimidazoles, una clase
hombres y mujeres, es la infección de transmisión sexual (ITS) no vírica de fármacos que demuestra altas tasas de curación contraT. vaginalis. Sin
más prevalente en los EE. UU. [1]. Es más prevalente que la clamidia, la embargo, las infecciones persistentes y recurrentes se están convirtiendo en
gonorrea y la sífilis combinadas [2]. Las disparidades de salud una preocupación mayor a medida que aumenta la incidencia de fracaso del
relacionadas con la epidemiología de la infección son prominentes. A tratamiento debido a infecciones resistentes.
diferencia de la mayoría de las ITS, la prevalencia aumenta con la edad;
Se estima que el 11% de las infecciones ocurren entre mujeres mayores
de 40 años. La prevalencia también es alta entre las mujeres negras no
hispanas, las personas encarceladas, las mujeres infectadas con el VIH, Presentación clínica
los pacientes de clínicas de ITS y los consumidores de drogas [1]. Al
igual que la vaginosis bacteriana, la tricomoniasis se ha asociado con T. vaginalis Infecta preferentemente la uretra de hombres y mujeres, así
secuelas a largo plazo, incluida la inflamación pélvica como la vagina y el endocérvix de las mujeres. No está claro si la
cavidad rectal u oral puede ser un reservorio, ya que pocos estudios han
Este artículo es parte de la colección temática en Tracto genital femenino evaluado estos sitios [1]. Aproximadamente del 50 al 60% de las
Infecciones
infecciones en mujeres son asintomáticas [4]. El síntoma más común es
la secreción vaginal, que suele ser espumosa y de color gris amarillento
* Paul Nyirjesy
o verde y, a menudo, se asocia con un pH> 4,5. Otros síntomas incluyen
[email protected]
dispareunia, disuria, dolor abdominal bajo e irritación vulvovaginal [5].
Cynthia Alessio Los hallazgos físicos pueden incluir eritema vulvovaginal, secreción y, en
[email protected]
raras ocasiones, hemorragias puntiformes de la mucosa vaginal o del
1 cuello uterino, lo que se denomina colitis macular o"cuello uterino de
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina de la
Universidad de Drexel, 245 N. 15th St. MS 495, fresa." Los síntomas comunes en los hombres incluyen secreción uretral,
Filadelfia, PA 19102, EE. UU.
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prurito, disuria, frecuencia urinaria y dolor abdominal bajo [6]. También la detección de clamidia y gonorrea; sin embargo, se puede modificar
puede causar epididimitis, prostatitis y disminución de la motilidad de los paraT. vaginalis usando hisopos vaginales y endocervicales u orina. Las
espermatozoides [2]. sensibilidades oscilan entre el 88 y el 97% y las especificidades entre el
98 y el 99% [1, 10]. La prueba Xpert TV (Cepheid; Sunnyvale, CA)
funciona amplificando el ADN microbiano y proporciona resultados en
Poner en pantalla 45 min. La sensibilidad es 96-99% y la especificidad es del 99%. Se
pueden obtener muestras tanto de hombres como de mujeres [11, 12].
Actualmente no existen pautas para la frecuencia óptima de cribado de Por último, el ensayo BD Max CT / GC / TV (MAX) es otro NAAT para la
pacientes asintomáticos para T. vaginalis. Los CDC recomiendan realizar detección de clamidia, gonorrea y tricomonas.T. vaginalis la sensibilidad
pruebas a mujeres sintomáticas con flujo vaginal, así como a mujeres fue del 96,1% para los hisopos vaginales, del 93,4% para los hisopos
que tienen un alto riesgo de contraer una ITS. Puede tenerse en cuenta endocervicales y del 92,9% para las muestras de orina femenina según
la prevalencia local o regional. Con respecto a las mujeres infectadas un estudio de Van Der Pol et al. [13]. La especificidad en todos los tipos
por el VIH, se recomienda la detección al menos una vez al año debido a de muestras fue> 98,6%. Porque
la alta prevalencia y al aumento del riesgo de EPI. También existe un T. vaginalis ocurre comúnmente junto con otras ITS, la prueba
mayor riesgo de transmitir el VIH con una infección concomitante por de estas tres infecciones muy comunes simultáneamente
tricomoniasis y la posibilidad de que disminuya la carga viral y se puede conducir potencialmente a un mejor manejo del
elimine con el tratamiento. La detección durante el embarazo queda a paciente [14].
discreción del proveedor, ya que actualmente no se recomienda la Otras opciones para las pruebas de tricomoniasis incluyen la
detección de rutina [1]. prueba rápida OSOM Trichomonas (Sekisui Diagnostics;
Framingham, MA), que detecta antígenos mediante la tecnología
de tira reactiva de flujo capilar inmunocromatográfico [1]. Los
Diagnóstico resultados de esta prueba están listos en 10 minutos con una
sensibilidad de 82-95% y especificidad de 97-100% [15]. Por último,
La tricomoniasis se puede diagnosticar con mayor frecuencia mediante la estudios recientes han demostrado que Affirm VP III (BD
evaluación microscópica de las secreciones vaginales mediante microscopía Diagnostic Systems, Sparks, MD), una prueba de hibridación con
salina. La microscopía se puede realizar en el punto de atención por bajo sonda de ácido nucleico comúnmente utilizada para infecciones
costo, pero la sensibilidad de este método es pobre, oscilando entre el 51 y el vaginales, tiene una sensibilidad inferior a la esperada del 46% [
65%. Detecta organismos móviles solo cuando están presentes en las dieciséis]. Además, las pruebas OSOM y Affirm VP III no se pueden
secreciones vaginales en altas concentraciones. Además, la muestra debe ser utilizar para evaluar muestras de hombres [1].
evaluada de inmediato, dentro de los 30 minutos posteriores a su obtención [
1, 7]. Antes del desarrollo de las pruebas moleculares, el cultivo se
consideraba el estándar de oro para el diagnóstico deT. vaginalis. La
sensibilidad por la cultura ronda los 75-96% con una especificidad de hasta el Tratamiento
100% [1]. Tradicionalmente, nuestra impresión ha sido que el cultivo era una
modalidad de prueba relativamente subutilizada porque muchos Estándar de cuidado
proveedores no tenían medio de cultivo disponible cuando era necesario.
Otra limitación de la cultura es que la sensibilidad puede ser inferior al 40% Los medicamentos recomendados para el tratamiento de la tricomoniasis son
en los hombres [3]. Aunque una prueba de Papanicolaou también puede el metronidazol y el tinidazol, que son ambos nitroimidazoles. Una dosis
detectarT. vaginalis, única de 2 g de cualquiera de los medicamentos por vía oral se ha
su sensibilidad es similar a la microscopía salina; el valor predictivo considerado una terapia estándar y ha sido recomendada por los CDC [1, 15].
positivo puede ser tan bajo como el 61,7% y los falsos positivos pueden El metronidazol ha sido el pilar de la terapia desde 1959. Se absorbe
ocurrir hasta el 31% de las veces [7-9]. fácilmente en el tracto gastrointestinal con> 90% de biodisponibilidad. Las
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) ya están concentraciones plasmáticas máximas alcanzan 40 mg / l después de una
disponibles para la detección de T. vaginalis con sensibilidades dosis oral única de 2 g y de 8 a 13 mg / l después de 500 mg. La capacidad del
superiores a las de monte húmedo y cultivo. El APTIMAtricomonas metronidazol para ejercer su efecto letal sobreT. vaginalis ¿Depende de la
vaginalis ensayo (Hologic Gen-Probe; San Diego, CA) fue aprobado por concentración en condiciones anaeróbicas a una concentración que va desde
la FDA en 2011 y puede detectar T. vaginalis ARN por amplificación
mediada por transcripción de hisopos vaginales y endocervicales, 0,1 a> 8 mg / l. El medicamento puede alcanzar la concentración
muestras de preparación delgadas y orina [1, 8]. Este ensayo tiene una plasmática necesaria en la mayoría de los tejidos, incluido el útero y las
sensibilidad clínica de 95,2-100% y una especificidad de 95,3-100%. trompas de Falopio. De interés, los estudios han sugerido que no
Además, este ensayo se puede utilizar con hisopos uretrales u orina de siempre es detectable en las secreciones vaginales [3]. No está claro si
hombres. El ensayo Cobas Amplicor CT / NG PCR (Roche, Indianapolis, las concentraciones insuficientes del fármaco en la vagina influyen en la
Indiana) está autorizado por la FDA para persistencia de la infección y el fracaso del tratamiento.
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Las tasas de curación de una dosis única de metronidazol es de debe realizarse dentro de los 3 meses, incluso si la paciente está
90-95% y 86-100% para tinidazol [10]. Los CDC recomiendan un asintomática, para asegurar que esté curada y permitir la
régimen alternativo de metronidazol 500 mg dos veces al día evaluación de una posible reinfección [8, 15].
durante 7 días como régimen alternativo de primera línea. Aunque
la terapia de dosis única es conveniente, especialmente para Tratamientos alternativos para no resistentes T. vaginalis
pacientes con problemas de cumplimiento, la evidencia ha
demostrado que la terapia de dosis única no siempre es suficiente Otros nitromidazoles como fexinidazol, secnidazol y ornidazol se utilizan
para la erradicación completa y es más probable que se asocie con como agentes antiparasitarios en otros países, pero, con la excepción
efectos secundarios [2, 3]. Además, un metaanálisis reciente de del secnidazol, que está disponible recientemente para el tratamiento
Howe y Kissinger, que mostró que el fracaso del tratamiento es de la vaginosis bacteriana, no se han aprobado en los EE. UU. Y aún no
1,87 veces más probable con un régimen de dosis única de se han estudiado. para el tratamiento de infecciones resistentes [1].
metronidazol en comparación con una dosis múltiple, plantea Mentha crispa es un medicamento a base de hierbas de menta con una
preocupaciones sobre la eficacia de una dosis única de 2 g de eficacia similar a la del secnidazol en un pequeño ensayo aleatorizado
metronidazol. [17••], y la evidencia actual sugiere que ya no se realizado en Brasil [20]. Otros agentes de aplicación tópica, que incluyen
debe usar una sola dosis de 2 g para tratar la tricomoniasis de povidona yodada intravaginal, clotrimazol, ácido acético, furazolidona,
manera rutinaria. El gel de metronidazol no alcanza niveles violeta de genciana, nonoxinol
terapéuticos en la vagina y actualmente no se recomienda [15]. 9, y el permanganato de potasio, no han demostrado ser efectivos
El tinidazol tiene un mecanismo similar al metronidazol, pero tiene una y actualmente no son recomendados por los CDC [15]. No hay
vida media más prolongada y puede alcanzar concentraciones séricas más informes de estos medicamentos en estudio para su uso en
elevadas. Debido a que es aproximadamente diez veces más caro que el infecciones resistentes [3].
metronidazol, la mayoría de los proveedores lo utilizan como terapia de
segunda línea para la mayoría de los casos de tricomoniasis [1]. El tinidazol Patogenia de la infección resistente
oral tiene una biodisponibilidad> 90% cuando se toma por vía oral y una dosis
de 2 g puede producir concentraciones plasmáticas máximas entre 40 y 58 La tricomoniasis resistente es principalmente un diagnóstico clínico, en
mg / l, mucho mayores que las del metronidazol. Los datos in vitro el que una mujer presenta una infección continua después de recibir el
demuestran que el 60% deT. vaginalis los aislados tenían una concentración tratamiento adecuado. Como tal, la tricomoniasis resistente debe
letal mínima (MLC) más baja para el tinidazol en comparación con la del distinguirse de la reinfección y el incumplimiento de la medicación. La
metronidazol, lo que mejora aún más la eficacia clínica [3, 18]. reinfección puede adquirirse de una nueva pareja o porque la pareja
actual no fue tratada o fue tratada de manera inadecuada,
Tratamiento de pareja posiblemente reinfectada por otra pareja. El fracaso del tratamiento
puede oscilar entre el 7 y el 10%, pero se estima que la prevalencia de
Debido a que la infección se puede transmitir fácilmente entre parejas infecciones resistentes es de aproximadamente 2-5% [2, 3].
sexuales, ambas deben recibir el mismo tratamiento. Un estudio mostró que La resistencia al metronidazol se ha definido clínicamente como la
el 72% de las parejas sexuales masculinas de las mujeres con tricomoniasis falta de curación de la infección después de dos ciclos de tratamiento [5,
también estaban infectadas y el 77% de ellas eran asintomáticas [3]. A 21]. La absorción insuficiente de metronidazol o el transporte inadecuado del
menudo, los proveedores aconsejan a los pacientes que su pareja debe ser fármaco al sitio de la infección pueden desempeñar un papel ocasional en el
examinada y tratada. Sin embargo, las pruebas sensibles para hombres no fracaso del tratamiento [22], pero la resistencia al metronidazol del propio
están fácilmente disponibles. Los proveedores pueden considerar tratar organismo parece estar relacionada con alteraciones en la reacción química
presuntamente a las parejas mediante la terapia de pareja acelerada (EPT) y necesaria para que el fármaco surta efecto. La resistencia puede ocurrir tanto
proporcionar recetas o medicamentos al paciente para su pareja [2]. No se ha en condiciones aeróbicas como anaeróbicas por medio de diferentes
establecido el momento óptimo para una prueba de curación para NAAT y la mecanismos [3]. Los nitroimidazoles son profármacos que requieren una
prueba demasiado pronto podría detectar restos de ácido nucleico de activación reductora del grupo nitro para volverse activos. La liberación de
organismos no viables que han sido tratados. Según los CDC, el paciente radicales libres tóxicos como el peróxido de hidrógeno y los radicales nitro
puede volver a hacerse la prueba tan pronto como 2 semanas después del permite el metronidazol's actividad tricomonacida [23•]. La disminución de la
tratamiento; sin embargo, los estudios que apoyan esto no consideran la captación de oxígeno en la célula conduce a una mayor concentración de
exposición sexual o el fracaso del tratamiento. Un estudio de Craig-Kuhn et al. oxígeno intracelular, lo que permite que se produzca resistencia. Además, se
demostraron que el momento óptimo para repetir la prueba de NAAT ha encontrado que la expresión de flavina reductasa 1, una enzima que juega
después de completar el tratamiento sin reexposición sexual es de 3 semanas un papel en la reducción del grupo nitro, está regulada a la baja en pacientes
para los pacientes que recibieron metronidazol multidosis y de 4 semanas resistentes a metronidazol.T. vaginalis. También se han encontrado
para los que recibieron una dosis única. Este período de tiempo permite la correlaciones entre la resistencia al metronidazol y las mutaciones en los
eliminación del ácido nucleico tricomonal y evita un nuevo tratamiento genes de las enzimas nitroreductasa, que también son esenciales en esta
innecesario [19]. Una prueba de cura para todas las mujeres sexualmente reacción [24].
activas.
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Tratamiento de la infección resistente tinidazol vaginal o tinidazol oral en dosis altas con crema de
paromomicina [6]. Mesa1 resume datos sobre lo que consideramos
En general, el tratamiento de las infecciones por tricomoniasis las mejores opciones para el tratamiento de pacientes con
resistentes es principalmente empírico y el plan inicial recomendado en infecciones de alta resistencia.
las pautas de los CDC es administrar dosis más altas de nitroimidazoles. Desde nuestra revisión anterior, los informes de casos han
Los pacientes con sospecha de resistencia deben ser tratados demostrado que la tricomoniasis resistente a nitroimidazol de alto
inicialmente con una dosis más alta de metronidazol de 500 mg dos nivel puede tratarse con éxito con una combinación de tinidazol
veces al día durante 7 días [8, 21]. Si este tratamiento falla, se deben oral en dosis altas (1 g tres veces al día) y crema de paromomicina
usar dosis altas de metronidazol o tinidazol (2 g por vía oral durante 7 intravaginal (6.25%, 5 g por vía vaginal cada noche) para 14 dias.
días) [15]. Si este último régimen no funciona, el tinidazol debe Dos casos de pacientes con infecciones resistentes a dosis altas de
considerarse el nitroimidazol primario que se utilizará. La resistencia al metronidazol y tindazol se curaron con una combinación de dosis
tinidazol ocurre solo en aproximadamente el 1% de los casos de altas de tinidazol oral y crema de paromomicina vaginal [35]. En un
tricomoniasis vaginal [21]. Además, el tinidazol parece ser más activo caso más reciente, describimos a una paciente con una infección
contra cepas que han demostrado resistencia. Para fracasos resistente que inicialmente, por error, tomó tinidazol oral en dosis
posteriores, se pueden usar dosis aún más altas de tinidazol oral (2 a 3 altas, seguido de un ciclo de crema de paromomicina vaginal, pero
g por vía oral durante 14 días), en combinación con 500 mg de tinidazol no se curó [36••]. Posteriormente tomó los mismos dos
intravaginal dos veces al día [15]. medicamentos, pero esta vez en combinación, y se curó con éxito.
Las directrices de los CDC también discuten la opción de pruebas de Este caso ilustra la posibilidad de que la paromomicina y el
susceptibilidad in vitro de cepas resistentes [1, 15]. Un estudio de tinidazol, que tienen mecanismos de acción completamente
Bosserman y sus colegas examinó aislamientos sometidos a pruebas de diferentes, puedan tener un efecto aditivo o posiblemente incluso
susceptibilidad de mujeres que habían fallado al menos 2 cursos de sinérgico. Hasta donde sabemos, no ha habido un solo fracaso del
terapia estándar para tricomonas. In vitro, 115 de 175 aislamientos tratamiento con esta combinación.
demostraron resistencia al metronidazol. La resistencia al tinidazol fue Desde nuestra última revisión, se ha descrito una nueva opción para el
similar o menor. De las mujeres que recibieron un tratamiento tratamiento de la tricomoniasis, el ácido bórico. El ácido bórico es un ácido
alternativo recomendado con nitroimidazol basado en las pruebas de inorgánico que se ha utilizado durante mucho tiempo para el tratamiento de
susceptibilidad, el 82% se curaron en comparación con el 53% de las la candidiasis vulvovaginal, especialmenteAlbicans candida, así como, más
mujeres que recibieron una dosis menor que la recomendada. Por lo recientemente, un complemento del tratamiento para mujeres con vaginosis
tanto, las pruebas de susceptibilidad pueden ser beneficiosas para el bacteriana recurrente. La dosis habitual para estas infecciones vaginales es
tratamiento de mujeres con infección persistente [22]. Varios estudios in una cápsula de 600 mg administrada por vía vaginal todas las noches durante
vitro han analizado el nivel de resistencia al metronidazol; sin embargo, un período de tiempo variable. Los estudios in vitro han sugerido actividad
se necesitan más datos para determinar si existe alguna relación con la contraT. vaginalis inhibiendo su crecimiento en un rango de pH vaginales. La
respuesta clínica al tratamiento [25-27]. Aunque las pruebas de actividad parece dependiente de la dosis; los informes de casos han
susceptibilidad pueden ayudar a guiar el tratamiento, es importante demostradoT. vaginalis
recordar que la resistencia al metronidazol es, en última instancia, un aclaramiento, particularmente en mujeres que no han respondido al
diagnóstico clínico. Se recomienda realizar pruebas de susceptibilidad al tratamiento con metronidazol y en aquellas con alergia al metronidazol.
tinidazol, pero no son obligatorias y los beneficios no están claros. Una revisión de los informes de casos de Thorley [37••] Demostrado
aclaramiento de T. vaginalis utilizando ácido bórico en una variedad de
Más allá de los nitroimidazoles, la paromomicina vaginal compuesta regímenes de dosificación intravaginales, que van desde 600 mg en
es un enfoque de tratamiento que se ha utilizado con mayor éxito en noches alternas hasta 600 mg dos veces al día en el transcurso de 1 a 5
infecciones resistentes. La paromomicina es un aminoglucósido que meses. En general, en todos los usos, el ácido bórico vaginal se tolera
destruye el ARN ribosómico. No es absorbido por el tracto bien, es económico y está ampliamente disponible. Por lo tanto, la
gastrointestinal y debe usarse por vía vaginal. Utilizada como terapia posibilidad de que el ácido bórico vaginal pueda ser una opción útil para
individual, la crema de paromomicina puede tener una tasa de fracaso un escenario clínico donde las opciones son limitadas y, en el caso del
relativamente alta. Otro motivo de preocupación es que puede causar tinidazol, costoso, es alentadora. Sin embargo, se debe enfatizar que la
úlceras vulvares agudas, que son autolimitadas pero pueden ser muy experiencia con ácido bórico para la tricomoniasis sigue siendo muy
dolorosas [18]. Para mitigar la posibilidad de úlceras, recomendamos de limitada.
forma rutinaria que las pacientes apliquen vaselina generosamente en Finalmente, Byun y sus colegas informaron 8 casos de tricomoniasis,
la vulva y el vestíbulo para proteger el área, y que dejen de usar la todos los cuales no habían respondido a varios regímenes de
crema inmediatamente si comienzan a notar cualquier dolor vulvar o dosificación de nitromidazol, que fueron tratados con duchas vaginales
vaginal mientras la usan. El manejo de la tricomoniasis resistente fue de sulfato de zinc al 1% con tinidazol oral o sin este durante 14-
revisado por Miller y Nyirjesy en 2011, y en ese momento, las mejores 28 días [5]. Todos los pacientes fueron descritos como clínicamente
opciones de tratamiento para las cuales había la experiencia más mejorados con microscopía de solución salina negativa, pero la ausencia de
publicada eran dosis altas orales y cultivos negativos o NAAT después del tratamiento limita en gran medida la
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tabla 1 Opciones primarias para el tratamiento de la tricomoniasis resistente al

Tratamiento metronidazol Formulación No., No. tratado (%), curado Efectos adversos

Tinidazol [28-30] 500 mg VO BID + 500 mg PV BID × 24 22 (92%) Intolerancia gastrointestinal

14 días O 1 g VO TID + 500 mg 2 2 (100%) Sabor metálico, náuseas leves

PV TID × 14 días 3 3 (100%)
400 mg VO TID × 10 días 1 1 (100%)
500 mg VO TID × 10 días (y × 7 días) Dosis de
estado de 2 g PO
Paromomicina [29, 31-34] Crema al 6,25%, aplicador de 5 g PV al día × 14 días 13 8 (62%) Ulceración vaginal
Comprimido de 250 mg (Gabboral) PV BID × 1 1 (100%) Dolor y úlceras vaginales
14 días (detenido después de 10 días) 1 1 (100%) Ulceración vaginal, resuelta
250 mg de suspensión en base de ungüento, PV al día × 1 con baños salinos
7 días (se detuvo después de 2 días)
Crema al 6.25%, aplicador de 5 g PV al día × 7 días (se
detuvo después de 5 días)
Paromomicina / Tinidazol 1 g de tinidazol VO TID + 4 g de 6.25% 1 1 (100%) Irritación leve
[35, 36••] crema de paromomicina intravaginal, 5 g, todas las noches × 14 días 2 2 (100%)
Crema de paromomicina al 6,25% - 5 g PV al día +
tinidazol 1 g PO TID × 14 días
Ácido bórico [37••] 600 mg de BA intravaginal BID × 2 meses 1 1 (100%)
600 mg de BA intravaginal + intravaginal 1 1 (100%)
clotrimazol noches alternas × 5 meses 600 1 1 (100%)
mg intravaginal BA BID + intravaginal 1 1 (100%)
violeta de genciana aplicada una vez a la semana × 1 mes
600 mg de BA intravaginal BID × 60 días

capacidad para sacar conclusiones de esta experiencia. En una nota tometronidazol y los datos sobre reactividad cruzada son muy limitados,
separada, Chacón y sus colegas han demostrado que el aunque se han documentado reacciones adversas similares [3, 8]. Por
metronidazol clorado, un análogo del metronidazol, que produce tanto, se debe realizar la desensibilización con metronidazol. Los
tasas más altas de radicales libres aumentando la eficacia del protocolos de dosificación incremental oral e intravenosa para
fármaco, puede ser más eficaz contraT. vaginalis in vitro, pero se aumentar las dosis de metronidazol que se administran en el transcurso
carece de experiencia clínica con esta formulación de metronidazol de un día se han utilizado para desensibilizar a los pacientes con éxito [
[23•]. 38]. Un estudio de Helms et al. demostraron que de 15 mujeres que
recibieron desensibilización con metronidazol mediante un régimen
intravenoso u oral publicado, el 100% se curó de la infección. Una mujer
Tratamiento de infecciones resistentes en parejas
que recibió el régimen oral desarrolló una erupción pruriginosa que se
resolvió con esteroides y otra mujer que recibió el régimen intravenoso
Hasta donde sabemos, hay datos muy limitados que abordan cómo
desarrolló urticaria leve y prurito, manejado con antihistamínicos. De las
tratar la resistencia al metronidazol T. vaginalis cepas en los hombres.
mujeres con sospecha de alergia al metronidazol que fueron tratadas
En series de casos de parejas de mujeres con cepas resistentes, el
con regímenes alternativos en lugar de someterse a desensibilización,
metronidazol 500 mg dos veces al día durante 7 días, utilizado en tres
solo alrededor del 42% se curaron [38]. Para los pacientes que no
parejas, fue el tratamiento más utilizado [28-30]. Cuando hemos tratado
pueden someterse a la desensibilización con metronidazol, puede ser
a mujeres con tricomoniasis resistente, si todavía están con sus parejas
razonable probar la desensibilización con tinidazol. También puede ser
masculinas actuales, recomendamos que tomen tinidazol 1 g al día
razonable probar un régimen alternativo como crema de
durante 7 días. Hasta la fecha, ninguno de nuestros pacientes ha
paromomicina, crema de paromomicina en combinación con tinidazol
regresado con un recién adquirido
en dosis altas o ácido bórico. Sin embargo, no hay datos sobre qué tan
T. vaginalis infección, pero nuestra experiencia debe considerarse anecdótica
bien funcionan estos regímenes alternativos en esta población de
en el mejor de los casos.
pacientes.

Reacciones de hipersensibilidad al metronidazol

Conclusiones
Ha habido casos de reacciones adversas al metronidazol que
incluyen urticaria, prurito, eritema, anafilaxia, angioedema y T. vaginalis es una infección de transmisión sexual de alta prevalencia
malestar gastrointestinal. Las reacciones no siempre se repiten con en todo el mundo y es probable que se subestime la verdadera
dosis repetidas. El tinidazol está estrechamente relacionado incidencia debido al hecho de que no es declarable. Afortunadamente, el
 31 Página 6 de 7 Curr Infect Dis Rep (2019) 21:31

La proporción de infecciones resistentes es baja, pero para los afectados por 9 Lossick JG. El diagnóstico de tricomoniasis vaginal. JAMA. 1988;
259 (8): 1230.ht tps: / / doi .org / 10.1001 / jama.1988.
ella, la carga puede ser física y emocionalmente sustancial. Los
03720080064030.
medicamentos disponibles para tratarT. vaginalis son muy limitados, así 10 Van Der Pol B, Kraft CS, Williams JA. Uso de una adaptación de un
como los datos que respaldan los regímenes alternativos para la infección ensayo de PCR disponible comercialmente destinado al diagnóstico de
persistente. Se necesitan estudios futuros para examinar más a fondo los clamidia y gonorrea para detectar Trichomonas vaginalis en muestras
urogenitales. J Clin Microbiol. 2006; 44: 366-73.
mecanismos por los cuales se desarrolla la resistencia y nuevos regímenes de
11 Hillier SL, Danby C El final del monte húmedo. OBGManag 2016: T2-
tratamiento que puedan superarla. También deben investigarse las
S4.
consecuencias para la salud a largo plazo asociadas con la infección 12 Schwebke JR, Gaydoes CA, Davis T, et al. Evaluación clínica del
persistente. ensayo Cepheid Xpert TV para la detección detricomonas vaginalis
con especímenes recolectados prospectivamente de hombres y
mujeres. J Clin Microbiol. 2018; 56 (2): e01091-17. https://doi.org/
Cumplimiento de estándares éticos 10.1128/ JCM.01091-17.
13 Van Der Pol B, Williams JA, Fuller D y col. Pruebas combinadas de
Conflicto de intereses El Dr. Alessio no tiene ningún conflicto de intereses que revelar. clamidia, gonorrea y tricomonas mediante el ensayo BD Max CT /
El Dr. Nyirjesy ha recibido subvenciones de Mycovia Pharmaceuticals; GC / TV con tipos de muestras genitourinarias. J Clin Microbiol.
Productos farmacéuticos Curatek; Scynexis, Inc .; y Hologic. También se 2017; 55 (1): 155-64.
desempeña como consultor de Mycovia Pharmaceuticals; Lupin 14 Kawa D, Kostiha B, Yu JH y col. Elevando el estándar de atención para las
Pharmaceuticals; Hologic; Scynexis, Inc .; Daré Bioscience; C ª.; y BD. ITS: el ensayo BD Max CT / GC / TV. 2017.
15 Workowski KA, Bolan GA. Centros de Control y Prevención de
Derechos humanos y animales y consentimiento informado Este artículo no Enfermedades. Sex Transm Dis Guidel. 2015; 64 (RR-03): 1-137.
contener cualquier estudio con sujetos humanos o animales realizado por cualquiera de los dieciséis Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, Body BA, NyeMB, Rivers
autores. CA, et al. La comparación de ensayos de amplificación de ácido nucleico
con BD afirma VPIII para el diagnóstico de vaginitis / vaginosis en
mujeres sintomáticas. J Clin Microbiol. 2013; 51 (11): 3694-9.
https://doi.org/10.1128/JCM.01537-13.
Referencias
17•• Howe K, Kissinger PJ. Dosis única en comparación con dosis múltiples
ronidazol para el tratamiento de la tricomoniasis en mujeres: un
Los artículos de especial interés, publicados recientemente, se han metaanálisis. Sex Transm Dis. 2017; 44 (1): 29-34. https://doi.org/10.
1097 / OLQ.0000000000000537El estudio muestra que la dosis única
destacado como:
tiene una tasa de fracaso más alta que el régimen multidosis.
• De importancia 18 Crowell AL, Sanders-Lewis KA, Secor WE. Metronidazol in vitro
• •De gran importancia y actividades de tinidazol contra cepas de Trichomonas vaginalis
resistentes al metronidazol. Agentes antimicrobianos Chemother. 2003;
1 Meites E, Gaydos CA, Hobbs MM, Kissinger P, Nyirjesy P, Schwebke JR, et al. 47: 1407-9.
Una revisión de la atención basada en la evidencia de la tricomoniasis 19 Craig-Kuhn MC, Granade C, Muzny C, et al. Momento óptimo para
sintomática y las infecciones asintomáticas por Trichomonas vaginalis. Clin Prueba de curación de Trichomonas vaginalis mediante pruebas de amplificación de

Infect Dis. 2015; 61 (Suplemento 8): S837-48. https://doi.org/ ácido nucleico. Sex Transm Dis. 2019; 46: 312-6.

10.1093 / cid / civ738. 20 Moraes ME, Cunha GH, Bezerra MM, et al. Eficacia del mentha
2 Kissinger P. Trichomonas vaginalis: una revisión de cuestiones crispa en el tratamiento de mujeres con infección por Trichomonas
epidemiológicas, clínicas y de tratamiento. BMC Infect Dis. 2015; 15: 307. vaginalis. Arch Gynecol Obstet. 2012; 286: 125-30.
https: // doi. org / 10.1186 / s12879-015-1055-0. 21 Ghosh AP, Aycock C, Schwebke JR. Estudio in vitro de la susceptibilidad
3 Seña AC, Bachmann LH, Hobbs MM, et al. Persistente y recurrente bilidad de aislados clínicos de Trichomonas vaginalis a
tricomonas vaginalis Infecciones: consideraciones de metronidazol y secnidazol. Agentes antimicrobianos Chemother.
epidemiología, tratamiento y manejo. Expert Rev Anti Infect 2018; 62 (4): e02329-17.
Ther. 2014; 12 (6): 637-685. https://doi.org/ 22 Bosserman EA, Helms DJ, Mosure DJ, Secor WE, Workowski KA.
10.1586/14787210.2014. 887440. Utilidad de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos en mujeres
4 Allsworth JE, Ratner JA, Peipert JF. Tricomoniasis y otras infecciones infectadas por Trichomonas vaginalis con fracaso del tratamiento clínico. Sex
de transmisión sexual: resultados de las Encuestas nacionales de Transm Dis. 2011; 38 (10): 983-7.
examen de salud y nutrición de 2001 a 2004. Sex Transm Dis. 2009; 23• Chacon MO, Fonseca THS, Oliveira MA, et al. Metro clorado
36: 738e44. nidazol como una alternativa prometedora para el tratamiento de la
5 Byun JM, Jeong DH, KimYN, et al. Experiencia de tratamiento exitoso de tricomoniasis. Parasitol Res. 2018; 117 (5): 1333-40 Estudio in vitro que
pacientes con Trichomonas vaginalis resistente al metronidazol con demuestra que la alteración del grupo nitro del metronidazol puede
sulfato de zinc: una serie de casos. Taiwán J Obstet Gynecol. 2015; 54 (5): hacer que el fármaco sea más eficaz para tratar cepas resistentes de T.
617-20. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2015.08.018. Miller MR, Nyirjesy P. vaginalis.
6 Tricomoniasis refractaria en sujetos VIH positivos y VIH negativos. Curr 24 Leitsch D. Avances recientes en el campo de las trichomonas vaginalis.
Infect Dis Rep.2011; 13 (6): 595- F1000Res. 2016; 5: Facultad F1000 Rev-162.https://doi.org/10.
603. https://doi.org/10.1007/s11908-011-0213-9. 12688 / f1000research.7594.1.
7 Lobo T, Feijo G, Carvalho S, Costa P, Chagas C, Xavier J, et al. Una evaluación 25 Ertabaklar H, Yaman KS, Malatyali E, et al. Investigación de in vitro
comparativa de la prueba de Papanicolaou para el diagnóstico de resistencia al metronidazol en los aislados clínicos de Trichomonas
tricomoniasis. Sex Transm Dis. 2003; 30 (9): 694-9. https://doi.org/ vaginalis. Mikrobiyol Bul. 2016; 50 (4): 552-8.
10.1097 / 01.OLQ.0000079525.04451.05. 26 Abdel-Magied AA, El-Kholya EI, Abou El-Khair SM, et al. los
8 Nyirjesy, P. Trichomoniasis y las pautas de tratamiento de las ETS de los CDC diversidad genética de la susceptibilidad al metronidazol en aislados
de 2015: nuevos conocimientos, nueva urgencia. OBG Manag 2016: T4-S6. clínicos de Trichomonas vaginalis en una población egipcia. Parasitol
Curr Infect Dis Rep (2019) 21:31 Página 7 de 7 31

Res. 2017; 116 (11): 3125-30. https://doi.org/10.1007/ 35 Nyirjesy P, Gilbert J, Mulcahy LJ. Tricomoniasis resistente:
s00436-0175627-3. tratamiento exitoso con terapia combinada. Sex Transm Dis.
27 Matini M, Maghsood AH, Mohebali M, Rabiee S, Fallah M, Rezaie 2011; 38 (10): 962-3. htt ps: / / hago i. org / 10. 1097 / OLQ.
S, et al. Susceptibilidad in vitro de aislados iraníes de Trichomonas 0b013e31822037e4.
vaginalis al metronidazol. Irán J Parasitol. 2016; 11 (1): 46-51. Waters LJ, 36•• Henien M, Nyirjesy P, Smith K. Tricomonas resistentes al metronidazol
28 Dave SS, Deayton JR, Departamento de Policía de Francia. Infección niasis: relación farmacodinámica beneficiosa con la terapia
recalcitrante por Trichomonas vaginalis- una serie de casos. Int J STD combinada de tinidazol oral en dosis altas y paromomicina vaginal.
AIDS. 2005; 16: 505-9. Sex Transm Dis. 2019; 46 (1): e1-2. https://doi.org/10.1097/OLQ.
29 Sobel JD, Nyirjesy P, Brown W. Terapia con tinidazol para la 0000000000000903La terapia combinada con tinidazol y
tricomoniasis vaginal resistente al metronidazol. Clin Infect Dis. paromomicina en dosis altas muestra resultados prometedores.
2001; 33: 1341-6. 37•• Thorley N, Ross J. Ácido bórico intravaginal: ¿es un tratamiento alternativo?
30 Hager DW. Tratamiento de trichomonas vaginalis resistente al alternativa terapéutica para la tricomoniasis vaginal? Infección sexual
metronidazol con tinidazol: informes de casos de tres pacientes. transm. 2018; 94: 574-7. https://doi.org/10.1136/sextrans-2017-053343
Sex Transm Dis. 2004; 31: 343-5. El ácido bórico puede ser una buena opción terapéutica alternativa para las
31 Tayal SC, Ochogwu SA, Bunce H. Tratamiento con paromomicina infecciones resistentes.
de Trichomonas vaginalis recalcitrante. Int J STD AIDS. 2010; 21: 217 38 Helms DJ, Mosure DJ, Secor WE, et al. Administración de
32 -8. Nyirjesy P. Paromomycin para la tricomonosis resistente a ni Trichomonas vaginalis en mujeres con sospecha de hipersensibilidad al
troimidazol. Lanceta. 1995; 346: 1110. metronidazol. Soy J Obstet Gynecol. 2008; 198: 370-7.
33 Coelho DD. Tricomoniasis resistente al metronidazol tratada con
éxito con paromomicina. Genitourin Med. 1997; 73: 397-8.
34 PoppeWAJ. Tricomoniasis vaginal resistente a nitroimidazol tratada Editor's Nota Springer Nature permanece neutral con respecto a los reclamos
con paromomicina. Eur J Obstet Gynecol. 2001; 96: 119-20. jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.