Caso Clinico 1 Clase

CASO CLINICO
INTEGRANTES:
- Yasleny Borja
- Elisabet Villota
- Wendy Zorrilla
INGRESO UCI 02.08.2021
NN / 73 AÑOS
CC 1111111
ENFERMEDAD ACTUAL:
Dolor retrosternal urente: dolor tipo opresivo o punzante que se localiza en la región retro
esternal y precordial se irradia al cuello y los hombros y postura antialgica
Paciente con antecedente de EPOC e HTA, quien refiere cuadro clínico de inicio el
30/07/2021 a las 4 am cuando posterior al levantarse al baño presenta dolor retroesternal
urente, persistente, irradiado a miembro superior izquierdo acompañado nauseas y vómitos
en dos oportunidades, lo que maneja con omeprazol sin mejoría clínica. Por persistencia de
dolor y aumento en intensidad del mismo, decide consultar a urgencias de un hospital nivel
2 donde realizan EKG que resulta normal, sin embargo, Troponinas elevadas (8.05),
además presión arterial elevada y glicemia mayor a 400 mg /dl (HBAIC 11.5), ECO TT:
FEVI 60%, Patrón de llenado con relajación prolongada, plantean síndrome coronario
agudo sin elevación de ST, motivo por el cual remiten a este centro para valoración por
Hemodinamia. En el momento con dolor torácico ocasional de leve intensidad.
ANTECEDENTES:
Patológicos: EPOC. HTA, ACV, falla renal crónica, isquémico, obesidad, Quirúrgicos:
Niega
Farmacológicos: ninguno
Alérgicos: Niega
Tóxicos: fumador activo
EXAMEN FISICO: Paciente en cama, tranquilo, orientado en tiempo, persona
y lugar.
CARDIOVASCULAR: TA: 170/100 TAM: 7123 mmHg FC: 67 lpm. Ruidos cardiacos
rítmicos, sin soplos. Sin vasoactivos. Troponina I 4299
RESPIRATORIO: FR: 17 SATO2: 96 % FIO2: 21 % murmullo vesicular normal, no ruidos

sobreagregados.
ABDOMEN: Blando, depresible, sin dolor a la palpación, sin masas ni megalia.
EXTREMIDADES: móviles, sin edemas, llenado capilar < 2 segundos.
RENAL: Diuresis: espontanea, Inicia cuantificación
BUN: 60.9 Cr: 2,43 Na: 139 K: 7,2
HEMATOLÓGICO: sin signos de sangrado activo.
HB: 13.4 HTO: 39.5 PLAQT: 316000
METABOLICO: Glucometrias: HI (gluco mayor a 500) ; peso 85 kg
Hemoglonbina glicosilada: 15.79%
INFECCIOSO: T: 35.8°c. Sin picos febriles
Leu: 14250 N: 9600 L: 2930
NEUROLOGICO: No déficit motor ni sensitivo, reflejos ++, respuesta
plantar flexora bilateral, Glasgow 15/15
DIAGNÓSTICOS:
-Infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST (por las troponinas elevadas)
-HTA
-Diabetes mellitus tipo 2
-falla renal
-hiperkalemia (potasio: 3.5-5.0)

ANALISIS Y PLAN:
Paciente masculino de 73 años de edad, con antecedente de EPOC e HTA, ACV, falla
renal, obesidad, quien ingresa a la Clínica X, donde consulta el 30/07/2021 por dolor
torácico, persistente, irradiado, acompañado nauseas y vómitos En dos oportunidades. EKG
que resulta normal, sin embargo, Troponinas elevadas, durante estancia con presión arterial
elevada y glicemia mayor a 400 mg/dl, plantean síndrome coronario agudo sin elevación de
ST. Al ingreso con dolor retroesternal leve, manejo con morfina con mejoría.
EKG sin elevación de ST, en ritmo sinusal. Troponina positiva, falla renal crónica
agudizada, hemograma con leucocitosis. Hemoglobina glicosilada fuera de metas. Paciente
con diabetes mal controlada, hipertensión arterial, adicionalmente SCA tipo IAM sin
elevación del segmento ST, con Heart score 7 (riesgo elevado). Se considera hospitalizar en
la unidad de cuidado intensivo, por alto riesgo de descompensación, arritmias, muerte
súbita, se solicita valoración por Hemodinamia. Se le explica, entiende y acepta.
SOLUCION
1. que intervención de enfermería considera que pudo haber realizado en el

paciente, previo a desarrollar las complicaciones?
- Vigilar las constantes vitales del paciente

- Controlar la dieta
- Ejercicio
- La administración de los medicamentos prescritos.
- Favorecer el bienestar y la autoestima del paciente
- Apoyo de familiar
2. cuál sería su proceder al recibir el paciente en el sitio donde consultó

inicialmente?
- Anamnesis completa
- Monitorización de signos vitales
- Toma de ekg
- Reposo absoluto
- Soporte de oxigeno
- Toma de paraclínicos
- Acceso venoso calibre grande (18 o 16)
- Por orden medica: Analgesia, medicación antisquemica
- Calma de la ansiedad
- informacion pertinente al paciente y consentimientos informados de tratamiento
y procedimientos invasivos
- Dar informacion a la familia
3. mencione 2 diagnósticos de enfermeria y sus planes de cuidado
DOLOR AGUDO 00132

Dominio: 12 confort
R/C: expresión de dolor
M/P: dolor que se irradia acompañado de náuseas y vomito
Con paraclínicos con troponinas positivo
NOC: control del dolor
 reconoce inicio de dolor
4 frecuentemente demostrado
 refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario
4 frecuentemente demostrado
 utiliza medidas preventivas
2 raramente demostrado
Puntuación diana: 4
Hasta: 5
ACTIVIDADES NIC
 realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización,
características, aparición, duración, intensidad o gravedad y factores
desencadenes
 asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
 explorar el conocimiento y las creencias del paciente
 explorar factores que alivian o empeoran el dolor
 ayudar al paciente y la familia a obtener y proporcionar apoyo
 proporcionar información del dolor, tiempo de duración
DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO 00029
Dominio: 4 actividad y reposo

R/C: infarto agudo de miocardio, EPOC. HTA, obesidad
M/P: dolor torácico con irradiación a miembro izquierdo
NOC: perfusión tisular: cardiaca
 Presión enclavada pulmonar.

Desviación grave del rango normal
 Náusea
Grave
 Vómitos
Grave
NIC:
- Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
- Regulación hemodinámica
- Administración de medicación
- Cuidados cardíacos
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los
pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
- Determinar el índice tobillo-brazo, según corresponda.
- Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
- Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad
tisular.
- Observar el grado de incomodidad o de dolor durante el ejercicio, por la noche o al
descansar.
- Colocar la extremidad en posición declive, según sea conveniente.
- Administrar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, según sea conveniente.
- Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según sea
conveniente.
- Animar al paciente a realizar ejercicio según su tolerancia.

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INGRESO UCI 02.08.2021

Tóxicos: fumador activo

EXAMEN FISICO: Paciente en cama, tranquilo, orientado en tiempo, persona

RESPIRATORIO: FR: 17 SATO2: 96 % FIO2: 21 % murmullo vesicular normal, no ruidos

ABDOMEN: Blando, depresible, sin dolor a la palpación, sin masas ni megalia.

EXTREMIDADES: móviles, sin edemas, llenado capilar < 2 segundos.

RENAL: Diuresis: espontanea, Inicia cuantificación

BUN: 60.9 Cr: 2,43 Na: 139 K: 7,2

HEMATOLÓGICO: sin signos de sangrado activo.

HB: 13.4 HTO: 39.5 PLAQT: 316000

METABOLICO: Glucometrias: HI (gluco mayor a 500) ; peso 85 kg

Hemoglonbina glicosilada: 15.79%

INFECCIOSO: T: 35.8°c. Sin picos febriles

Leu: 14250 N: 9600 L: 2930

NEUROLOGICO: No déficit motor ni sensitivo, reflejos ++, respuesta

plantar flexora bilateral, Glasgow 15/15

-Diabetes mellitus tipo 2

-hiperkalemia (potasio: 3.5-5.0)

1. que intervención de enfermería considera que pudo haber realizado en el

- Vigilar las constantes vitales del paciente

2. cuál sería su proceder al recibir el paciente en el sitio donde consultó

DOLOR AGUDO 00132

DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO 00029

Dominio: 4 actividad y reposo

M/P: dolor torácico con irradiación a miembro izquierdo

NOC: perfusión tisular: cardiaca

 Presión enclavada pulmonar.

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