Memorias

Memorias XXIV colombiano

XXIV Congreso Congreso de
Colombiano Medicina
medicina interna Interna
• Ley de últimas • By/oarranquilla
voluntades 2016
encarnizamiento terapéutico

La ley de últimas voluntades y/o el

“encarnizamiento terapéutico”

The law of advance wills and / or therapeutic

obstinacy
Donaldo Arteta y Arteta • Sevilla (España)

Introducción
La presente conferencia, se enmarca dentro de los aspectos medicolegales del final de la
vida, que mucha trascendencia ha tenido los últimos años. Recientemente se ha publicado
una ley al respecto en Colombia, pero me han pedido la experiencia que hemos tenido al
respecto en España y en especial en Andalucía donde vengo laborando. La importancia
de esta ley se orienta en saber hasta dónde llegar y si la tecnología puede prolongar la
existencia más allá de los límites éticos en casos de procesos nosológicos con escasa o
nula posibilidad de supervivencia, que es lo que se ha venido conociendo como “encarni-
zamiento terapéutico”.
Esta disertación la he dividido en cuatro partes a saber:
I. Limitación de medidas terapéuticas (set o let).
II. Sedación terminal.
III. Situación actual medicolegal de la eutanasia.
IV. Voluntades vitales anticipadas.
Comenzaré por el dilema en la toma de decisiones en el paciente sobre “Suspender el
esfuerzo terapéutico (SET) o limitar el esfuerzo terapéutico (LET)”.

I. Limitación de medidas terapéuticas (SET o LET)

Tenemos que remontarnos al siglo XX para entender este “dilema en la toma de deci-
siones en el paciente en suspender esfuerzo terapéutico”. El desarrollo de la ciencia y la
tecnología no fue igual en las primeras cinco décadas que en las cinco últimas cuando los
avances fueron creciendo en forma exponencial.
La ciencia y la tecnología antes de los 50, una vez superada la Segunda Guerra Mundial,
se hallaba con recursos terapéuticos limitados, y si se confirmaba la disfunción de un órgano
en forma aguda, se podría pronosticar la muerte en un corto periodo de tiempo. Para 1928 se
había diseñado el “pulmón de acero” para los pacientes afectados por la poliomielitis a nivel
central, pero sólo tras el regreso de las tropas se vieron epidemias en los EE.UU., Europa
y en especial España o Argentina. Gracias a la vacuna de Salk y de Sabin posteriormente
se pudieron controlar nuevos brotes que afectaban sobre todo a la población infantil, aquí
en Colombia aún se recuerda la Fundación Lorencita Villegas de Santos que procuraba
caritativamente por estos menesteres sobre todo en cuanto a rehabilitación de las secuelas.
A partir de los años 50 surge la “revolución tecnológica”, junto con la Guerra de Corea
y posteriormente la de Vietnam, surgen muchos adelantos con el fin de disminuir las bajas
de los soldados y la pronta recuperación de los mismos. La importancia de los equipos
sanitarios en el campo de batalla se mejoran con vehículos aerotransportados medicaliza-
dos, hacia centros de referencia donde comenzaron a desarrollarse las unidades de cuidado
intensivo (UCI) con el desarrollo de técnicas como: hemodiálisis, ventilación mecánica a
presión positiva intermitente, monitorización hemodinámica, etc. Nuevas formas de trata-
miento y medidas diagnósticas que han resuelto patologías que años anteriores hubiera sido Prof. Dr. Donaldo Arteta y Arteta: Universidad
Pablo de Olavide. Sevilla (España).
imposible, y que han mejorado la calidad de vida en muchos pacientes. Sin embargo, en Correspondencia: Dr. Donaldo Arteta y Arteta.
otras ocasiones menos afortunadas, esta misma tecnología ha llevado a mantener “VIVO” E-mail: [email protected]

ed Colomb
Acta Médica Vol. 41VNº
Colombiana ol.341
(SN°3 DigitalD)igital
(Suplemento
uplemento ~ 2016) ~ Julio-Septiembre 2016 3
D. Arteta y Arteta

a pacientes, para quienes el morir hubiera supuesto el mayor ¿Qué tipo de vida se está preservando?
beneficio al evitar el sufrimiento. aquí surgen varios conceptos por tener en cuenta como:
Este nuevo enfoque, eminentemente técnico, ha descui- 1. Situación de enfermedad terminal:
dado en muchos aspectos los valores humanos, dando la a. Estado vegetativo permanente.
impresión de que la disponibilidad de estas técnicas, obliga b. Terminal oncológico... etc.
a usarlas en todos los casos, sin medir cuidadosamente las 2. Retirada de las medidas solicitado por la familia.
repercusiones de las mismas. La reflexión de estos problemas 3. Mantenimiento de medidas solicitado por la familia.
ha llevado a la sociedad a solicitar el respeto del derecho 4. Normas de justicia sanitaria. Los recursos son limitados.
de las personas a no ser sometidos a técnicas diagnósticas a. Comités de ética hospitalaria.
o terapéuticas infructuosas, y a los profesionales sanitarios b. Jueces.
a plantearse la difícil tarea de decidir en cada caso el mejor 5. Autonomía del paciente.
tratamiento. a. El respeto a la autonomía.
Tanto la Society of Critical Care Medicine (SCCM) como b. Cuando el paciente está inconsciente.
la European Society of Critical Care Medicine (ESCIM), al c. Cuando el familiar no está preparado por lo súbito de
igual que la Federación Panamericana e Ibérica de Medi- la situación.
cina Crítica y Terapia Intensiva, han desarrollado guías y d. Cuando la situación adquiere carácter emergente.
protocolos de actuación al respecto, y basados los ingresos e. Una vez superado la situación de peligro vital se
en UCI de los pacientes de acuerdo con varios parámetros reanudará el diálogo con el paciente o la familia
que optimicen su recuperabilidad. Por eso actualmente, se siempre respetando el principio de autonomía.
habla de que hay patologías recuperables y por otro lado, 6. Tipo de tratamiento
situaciones irreversibles. A modo de ejemplo: a. Medidas ordinarias, extraordinarias:
Situaciones patológicas recuperables: shock séptico, • Fueron introducidas por los moralistas católicos.
insuficiencia respiratoria aguda. ° (San Alfonso en su revisión moral del S XVI y
Situaciones patológicas irreversibles: enfermedades XVII).
crónicas terminales, patología tumoral en situación de en- ° Esta posición ha sido mantenida por la religión
fermedad terminal. cristiana de nuestros días (Papa Juan Pablo II).
Todo esto hace que el tema de la iniciación y suspensión b. Medidas útiles o inútiles (fútil).
de medidas terapéuticas en el paciente en situación de enfer- • Literatura anglosajona. Raíz mito griego “futilis”
medad terminal, sea de plena actualidad y tenga extraordina-
rias implicaciones éticas, médicas, legales y económicas. II. Sedación terminal
Tanto en la sanidad pública como ante las compañías privadas Las diferencias conceptuales entre eutanasia (suicidio
de aseguramiento en salud. Por eso surgen las preguntas en asistido) y cuidados paliativos pueden ser muy sutiles, ya
caso de no recuperabilidad: ¿Hasta dónde seguir?, ¿En base que principalmente comparten el mismo objetivo: aliviar el
a qué parámetros se tomará la decisión de suspender las me- sufrimiento y acabar con él.
didas de soporte vital?, ¿Se justifica mantener el tratamiento La omisión de medidas que prolongan la vida pero no
iniciado y los costos de los mismos?. mejoran su calidad y la anticipación de la muerte tras la
Diferentes razones coinciden y hacen que la aproxima- sedación terminal por el principio del doble efecto, son una
ción a este problema sea muy compleja: El desarrollo de las práctica habitual, ética y legal en los equipos de cuidados
medidas tecnológicas NO aseguran un pronóstico certero, paliativos.
las nuevas generaciones de profesionales se han formado ¿Dónde está la polémica en relación con la sedación
en un “ambiente eminentemente técnico”. A consecuencia terminal? ¿Es una práctica que origina actualmente bastante
de lo anterior se ha observado que la gran especialización ha controversia entre los profesionales? Consiste en provocar
deteriorado la relación médico-paciente, ha surgido el temor con fármacos una disminución del nivel de conciencia que
del profesional ante denuncias legales y se acusa el escaso evite el sufrimiento de síntomas como disnea, dolor, agita-
tiempo para la toma de decisiones. ción, delirio, angustia y que no puedan controlarse de otra
Por eso surgen los criterios como el tipo de paciente por forma. Son los que se conocen como “síntomas refractarios”
tratar y las escalas de supervivencia como el Apache II, el relacionados con el disconfort y el sufrimiento.
SOFA, etc. Se usan psicofármacos a dosis NO mortales que produ-
cen un estado de sedación terminal en el que los síntomas
Tipo de paciente desaparecen, pero que puede anticipar la muerte. Más del
Hay que diferenciar entre paciente crítico y paciente 95% de los médicos consideran que la sedación es una
terminal. Paciente crítico, al tener posibilidades de recu- maniobra necesaria en cuidados paliativos. Sin embargo,
peración tiene indicación absoluta de ingreso en UCI. Por no existe acuerdo respecto a los motivos y el momento de
el contrario el paciente terminal no tiene indicación de la sedación, para algunos no tiene consideración ética. Es
ingreso en UCI. cuestión de dosis.

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Memorias XXIV Congreso colombiano de medicina interna • Ley de últimas voluntades y/o encarnizamiento terapéutico

A continuación tres tablas con estudios sobre el tema, en Protocolos y consideraciones:

las cuales se pretende aclarar las dudas en cuanto: • ¿Es cuestión de dosis? ¿De tiempo?
¿Sedación Terminal sí o no? ¿Cuándo? ¿Quién lo decide? • ¿Es una forma activa de eutanasia?
¿Cómo? • ¿Dependerá del médico que me toque?

Tabla 1. Publicaciones en orden cronológico sobre sedación terminal Tabla 2. Objetivos, diseño, definición, lugar, y tipo de sedación de los 13 estudios sobre
sedación terminal.

Tabla 3. Razones para la sedación terminal en 8 de los 13 estudios, y descripción de las dosis de fármacos con la frecuencia de uso durante la misma.

Acta Med Colomb Vol. 41 Nº 3 (Suplemento Digital) ~ 2016 5

D. Arteta y Arteta

III. Situación actual medicolegal de la Holanda

eutanasia • El médico notifica mediante un modelo preestablecido
Situación legal en España. Organización Médica Colegial al médico forense en caso de ayuda al suicidio.
• Siempre ha estado en contra de la eutanasia. • El forense redacta un informe enviando dicho informe
• OMC en 1998 “Declaración de Pamplona” mostraba su junto con el emitido por el médico al fiscal y a la comisión
rechazo abierto a la eutanasia y defendían la calidad de regional de comprobación de la eutanasia.
la asistencia hasta el momento de la muerte. • Una vez comprobada por esta comisión que cumple todos
• Vigente código de ética y deontología (1999) en su los requisitos el ministerio fiscal decidirá no someter el
artículo 27.3 dice: “el médico nunca provocará intencio- caso a juicio.
nadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en
caso de petición expresa de éste”. El Consejo de Europa
• Viene manteniendo una postura constantemente en contra
Código Penal (1995) de la eutanasia activa. El texto aboga por los cuidados
• Tipifica la eutanasia como delito, aunque sin mencionarlo, paliativos y no por la eutanasia.
incluyéndolo en el tipo atenuado del delito de cooperación
al suicidio. El Parlamento Europeo
• “El que causare o cooperare activamente con actos ne- • Observa la misma línea que el Consejo de Europa.
cesarios y directos a la muerte de otro, por la petición
expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la Es importante recordar:
víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría • “El éxito en los cuidados paliativos, no debe ser medido
necesariamente a su muerte, será castigado con la pena por las estadísticas de sobrevivencia como si cada muerte
inferior en uno o dos grados a las señaladas en los nº 2 y fuese un fracaso del equipo terapéutico, sino por la cali-
3 del presente art.” dad de las vidas preservadas, por la calidad del morir de
aquellos cuyo resultado fue la muerte y por la calidad de
las interacciones humanas que se dieron en cada muerte”
Situación legal en Cataluña
• En abril de 2000 el parlamento catalán llegó a votar una IV. Voluntades vitales anticipadas (VVA)
propuesta para modificar el código penal en el sentido Voluntades anticipadas en Andalucía
de que se despenalice la eutanasia. Finalmente no pasó Desde el año 2004, viene funcionando el Registro de
los correspondientes trámites parlamentarios por falta de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía, que ha ido
apoyo necesario. experimentando una evolución pareja a la experimentada
• El código de deontología médica de Cataluña, en 1998, por la bioética en nuestro país. Después de cuatro años de
expresó: “El objetivo es la atención de las personas en funcionamiento y fruto de la evaluación continua del Regis-
situación de enfermedad terminal no es acortar ni alargar tro, se detectaron una serie de problemas enmarcados en la
la vida sino promover su máxima calidad posible”. accesibilidad, información de la ciudadanía, introducción del
registro en el sector sanitario, mejora de los procedimientos
La eutanasia en la jurisprudencia española: y comunicación interna. Ello ha llevado a cambios en la Ley
• Apenas existe jurisprudencia de Voluntades Anticipadas, que se explicitaron en la Ley
• Cuando se ha juzgado algún caso, el tribunal ha aplicado 2/2010 de “Derechos y garantías del proceso de la muerte”,
estrictamente la ley vigente, sancionando inequívocamen- en el Decreto 59/2012 de 13 de marzo que regula la “Orga-
te la asistencia al suicidio. nización y funcionamiento del registro, puesta en marcha de
• “En este sentido, el ordenamiento jurídico español no un nuevo sistema de información y desarrollo de acciones de
parece admitir bajo ninguna circunstancia la eutanasia”. mejora”, para cumplir la Misión del Registro de Voluntades
Vitales Anticipadas:
Situación europea “Contribuir a garantizar el derecho de las personas a de-
Bélgica cidir sobre las actuaciones sanitarias de que pueda ser objeto
• En los Países Bajos se ha aprobado una propuesta de en el futuro, en el supuesto de que llegado el momento no
ley de legalización de la eutanasia, estando actualmente goce de la capacidad para consentir por sí misma, mediante:
aprobado por el Senado. • La inscripción de la voluntad vital anticipada en el re-
• Desde 1990 existía un procedimiento de notificación, gistro por parte de las personas que así lo decidan.
que en la práctica supone una aceptación de la eutanasia • El acceso del personal sanitario al contenido de la vo-
bajos ciertos presupuestos. luntad vital cuando sea necesario.”
• Además, reconoce el derecho de los pacientes de 16 y El registro es único centralizado, con diferentes sedes
17 años a decidir independientemente sobre su vida, sin en cada una de las provincias andaluzas. Con la puesta en
el consentimiento de sus progenitores. marcha del nuevo decreto de organización, se establece que

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Memorias XXIV Congreso colombiano de medicina interna • Ley de últimas voluntades y/o encarnizamiento terapéutico

la inscripción de una voluntad vital anticipada, en adelante https://www.juntadeandalucia.es/salu/rv2/inicioCiuda-

VVA, pueda realizarla además del personal funcionario de dania.action
la Consejería de Salud, el personal de los centros sanitarios. De tal manera que podrá solicitar cita para la oficina del
En Sevilla, los Hospitales Universitarios Virgen Macare- Registro más próxima a su domicilio.
na y Virgen del Rocío (HH. UU. VM y VR) cuentan con dos
sedes habilitadas para ello, y a las que la ciudadanía puede Documentos que debe aportar cuando acuda a su cita
acudir a realizar la inscripción. Como ya hemos comentado, el punto de registro
existe una Guía para ayudar a la ciudadanía andaluza a cum- • Documento de identificación personal (DNI / Pasaporte).
plimentar su VVA, un documento que también es conocido • Declaración de Voluntad Vital Anticipada (Impreso
como testamento vital. cumplimentado).
Esta guía ofrece información sencilla y rápida sobre la • Si decide nombrar representante/s y éstos no permiten la
manera de rellenar estos documentos y expresar mejor su consulta de sus datos a través del sistema de verificación
voluntad. Además, contiene información adicional para de identidad, entonces deberá traer una copia compulsada
saber más sobre las VVA y conocer los servicios que presta del DNI de cada uno de ellos.
el Registro de VVA de Andalucía. El documento de VVA no tiene validez legal plena
si no queda inscrito en el registro de voluntades vitales
¿Quién puede hacer la voluntad vital anticipada (VVA)? anticipadas de Andalucía. Una vez que la VVA queda re-
• Las personas mayores de edad gistrada, se incorporará un acceso desde su historia clínica
• Las personas menores de edad que estén emancipadas para que el personal sanitario pueda consultarla cuando
• Las personas incapacitadas judicialmente, siempre y sea necesario y garantizar que sus deseos y preferencias
cuando la sentencia de incapacitación no se lo impida sean respetados.
y estén en situación de capacidad en el momento de Si su estado de salud no le permite desplazarse hasta el
formalizar su declaración. punto de registro, una persona responsable de dicho registro
acudirá a su domicilio o centro sanitario para que pueda
¿Qué no puede incluir la voluntad vital anticipada realizar su declaración. Para ello debe comunicar su petición
(VVA)? a Salud Responde, cuando solicite su cita.
Aunque todas las personas tenemos libertad para expresar
los deseos que nos parezcan convenientes, hay que tener en ¿Cuándo se aplicará la Voluntad Vital Anticipada
cuenta que el personal sanitario no realizará actuaciones: (VVA)?
que sean contrarias a la ley y/o que no estén clínicamente Mientras que la persona tenga capacidad suficiente para
indicadas comunicar sus preferencias, el personal sanitario tendrá en
cuenta lo que diga en ese momento, no lo escrito en la VVA.
¿Cómo se puede registrar la voluntad vital anticipada Lo que deje por escrito sólo se llevará a cabo en aquellas
(VVA)? situaciones en las que la persona no pueda tomar decisiones
• Hable con un profesional sanitario de su confianza y sobre sus cuidados o tratamientos sanitarios por encontrarse
con su representante o persona sustituta (si elige alguna) inconsciente, en coma o simplemente incapaz de decidir.
sobre sus preferencias sanitarias. El personal sanitario
andaluz tiene obligación de facilitarle información sobre ¿Se puede cambiar la Voluntad Vital Anticipada
las VVA. (VVA)?
• Si lo desea, pida a un profesional sanitario que le ayude Sí se puede cambiar. La VVA se puede rehacer, modifi-
en el proceso. Aunque en esta Guía encontrará explica- car o cancelar en cualquier momento. Sólo debe seguir los
ciones sobre los términos médicos que se usan frecuen- mismos pasos que para el registro de la declaración: llamar
temente, el profesional podrá darle una explicación más a Salud Responde para obtener una cita en el registro u
detallada. Así estará usted más seguro de lo que quiere obtenerla personalmente por Internet.
poner en la Declaración.
• Se ha de rellenar el documento de declaración VVA (los Historia de salud única
anexos I, II, III y IV). Una vez inscrita la VVA en el Registro de Voluntad de
Andalucía (RVA), se inscribe también en el Registro Na-
Para inscribir el documento de VVA se puede solicitar cional de Instrucciones Previas (RNIP), de tal forma que la
cita a través de declaración no solamente sirve para el territorio andaluz sino
• Salud Responde (Teléfono en España 902 505 060). para toda España. Cuando la declaración queda registrada, a
• Por Internet en el Portal de Salud de la Junta de Andalu- la persona se le facilitará un certificado con dos números de
cía (Registro de Voluntades Vitales Anticipadas RVA). registro, uno corresponderá al del RVA y el otro al de RNIP.

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