HEMORRAGIA POST PARTO:

Es la pérdida sanguínea (más de 500 mL en un parto vaginal y más de 1 000 mL en una

cesárea) que cause inestabilidad hemodinámica o que ocasione una disminución del
hematocrito mayor de 10 % con respecto al último control prenatal o al ingreso al centro de
atención médica. La primera causa de ésta es la atonía uterina, seguida por traumatismo del
canal del parto y rotura uterina.

La HPP grave se define como la pérdida de sangre de 1.000 ml o más dentro del mismo
marco temporal. También se entiende por HPP a cualquier pérdida hemática que cause
compromiso hemodinámico en el posparto .La HPP es una de las complicaciones
obstétricas más temidas que pueden surgir en el puerperio.

CLASIFICACION:

La HPP puede clasificarse en primaria o secundaria según el tiempo en que ocurre el

evento.

La hemorragia postparto primaria: ocurre durante las primeras 24 hs. posteriores al

nacimiento del neonato.

La hemorragia posparto secundaria: ocurre después de 24 horas y hasta 12 semanas

después del parto

CAUSAS DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO:

Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de productos de

la concepción y alteraciones de la coagulación.

Una buena regla nemotécnica para recordarlas son las 4 “T”: Tono (atonía uterina), Tejido
(retención de productos de la concepción), Trauma (lesiones del canal genital), Trombina
(alteraciones de la coagulación)

1) Atonía uterina: es la causa más frecuente, siendo responsable del 80-90% de las
HPP. Factores de riesgo: sobre-distensión uterina (por gestación múltiple,
hidramnios o feto macrosoma), agotamiento muscular (por parto excesivamente
prolongado, rápido y/o gran multiparidad), corioamnionitis (fiebre, RPM
prolongada).
2) Retención de tejido placentario y/o coágulos: la salida de la placenta tiene lugar
en los primeros 30 minutos tras el parto. De no ser así, podría tratarse de una
placenta adherente por una implantación anormal de la misma, como pueden ser las
placentas ácreta, íncreta o pércreta. El acretismo placentario es poco frecuente
(1/2.500 partos) aunque en los últimos años se está registrando una incidencia
ascendente. El riesgo aumenta a medida que lo hace el número de cicatrices
 uterinas. Si a pesar del control ecográfico hay dudas sobre la localización de la
placenta, debería realizarse una RNM con el fin de descartar la existencia de una
placenta pércreta. También está relacionado con la existencia de placenta previa
3) Traumas: hacen referencia a desgarros del canal genital, rotura uterina o inversión
uterina.

– Desgarros/laceraciones: suponen la segunda causa más frecuente de HPP después de

la atonía uterina. Normalmente se manifiestan como un sangrado vaginal activo propio
de partos instrumentados o con episiotomía que hay que proceder a reparar mediante
sutura. En ocasiones también pueden hacerlo como hematomas. Los hematomas
vulvares y vaginales autolimitados pueden tratarse de forma conservadora, en caso
contrario deben ser evacuados. Si la paciente presenta dolor en flanco y signos de
hipovolemia hay que sospechar un hematoma retroperitoneal, en cuyo caso convendrá
monitorizar estrictamente por si fuese necesaria una exploración quirúrgica para
identificar los vasos sangrantes.

– Rotura uterina: se define como la pérdida de integridad de la pa-red del útero. El

factor de riego más comúnmente implicado es la existencia de una cirugía uterina
previa, siendo la cesárea con histerotomía transversa segmentaria baja la más frecuente.
Otros factores relacionados son los partos traumáticos (instrumentales, gran-des
extracciones, distocias) y la hiperdinamia / hiperestimulación uterinas. Las roturas
asociadas a traumatismos externos (incluyen-do la versión cefálica externa) son
excepcionales.

– Dehiscencia uterina: a diferencia de la rotura uterina propiamente dicha, la

dehiscencia se define como la separación de la capa miometrial que asienta sobre una
cicatriz uterina previa. Raramente son responsables de HPP moderadas-graves.

– Inversión uterina: se trata de una complicación obstétrica muy poco frecuente que se
atribuye a una excesiva tracción de cordón y presión sobre fondo uterino (Maniobra de
Credé), provocando la salida del fondo uterino en la cavidad endometrial. Los
principales factores de riesgo son el acretismo placentario y el alumbramiento manual.
El prolapso es tan obvio que no son necesarias pruebas de imagen confirmatorias, salvo
en casos de inversiones incompletas con estabilidad hemodinámica de la paciente y
mínimo sangrado

4) Alteraciones de la coagulación: coagulopatías congénitas o adquiridas durante el

embarazo.

– Congénitas: enfermedad de Von Willebrand, Hemofilia tipo A

– Adquiridas: preeclampsia grave, Síndrome HELLP, embolia de líquido amniótico,

abruptio placentae, sepsis.
Además de estas causas formalmente descritas, existen otros factores de riesgo como
son la edad materna avanzada, la miomatosis uterina y el hecho de haber su-frido una
HPP en una gestación anterior. El conocimiento sobre si una gestante presen-ta alguno
de estos factores de riesgo es una parte importante para la prevención de la HPP, pero
no hay que olvidar que hasta 2/3 de las HPP ocurren en mujeres sin ningún factor de
riesgo

Manejo activo del Alumbramiento: El manejo activo del tercer período consiste en la
aplicación de intervenciones que facilitan la expulsión de la placenta aumentando las
contracciones uterinas y, acortando los tiempos, para prevenirla hemorragia post-parto
por atonía uterina.

Sus tres componentes o pasos son:

Administración de un agente uterotónico, preferentemente ocitocina, inmediatamente

después del nacimiento.

Tracción controlada del cordón (TCC) para desprender la placenta.

Masaje del fondo uterino después de la expulsión de la placenta durante 5 minutos

DIAGNOSTICO: suele ser evidentemente clínico, apareciendo una pérdida hemática

excesiva antes del alumbramiento de la placenta (hemorragia de la tercera fase) o
después (HPP verdadera). Como se ha explicado anteriormente, además de intentar
cuantificar la hemorragia es necesario valorar la repercusión de la misma sobre el
estado hemodinámico de la paciente3. Para ello pueden tomarse como referencia los
siguientes:

– Signos: TA sistólica. Indica afección hemodinámica leve/moderada/ grave según la

cifra tensional sea 100-80/ 80-70/ 70-50 respectivamente.

– Síntomas: indican hemorragia.

 • Leve: debilidad, sudor, taquicardia.

• Moderada: palidez, oliguria.

• Grave: shock, fallo renal con anuria, disnea, Síndrome de Seehan en el puerperio
inmediato.

Manejo estratégico de la hemorragia postparto:

1. Control inicial de la hemorragia

2. Activar código rojo-pedir ayuda

3.Reposición de volumen

4.Reposición de sangre y hemoderivados.

Control inicial de la hemorragia:

Verificar la expulsión completa de la placenta, examinarla para tener la certeza de que

está íntegra.

Masajear el útero para expulsar la sangre. Los coágulos sanguíneos retenidos en el útero
inhiben las contracciones uterinas eficaces.

Examinar el cuello uterino y la vagina utilizando valvas

Compresión aortica externa o interna

Compresión bimanual del útero(atonía), o del lecho sangrante con compresa (desgarro)

Colocación de balón endouterino (atonía)

Clampeo de arterias uterinas por vía vaginal (ténica de zea)

Hemostasia uterina por exclusión vascular laparotomica (clamps vasculares satinsky en

arterias uterinas

CODIGO ROJO

Activar Código Rojo-pedir ayuda

Las instituciones deben tener armado un protocolo de acción para los eventos de
hemorragia post parto, donde el personal de salud tenga roles asignados y cuenten con
un kit pre-armado y precintado con todos los recursos inmediatos para el manejo
primario.

El kit deberá contar con:

Pinzas de anillo con caja para exploración de canal vaginal.

Balones intrauterinos.

Sonda vesical.

Sueros (preferentemente ringer lactato 500 cc por 4, o voluven, haemaccel)

Guías de suero, abbocath 14-18

.Atropina.

Carro de paro

Ácido tranexamico: ampollas de 2 gs

Drogas Uterotonicas (ocitocina, carbetocina, prostaglandinas).

Caja para exploración de cuello uterino.

Se deberán realizar simulaciones en forma reiteradas con el personal de salud tratante

(Tocoginecólogos, obstétricas, anestesiólogos, enfermeros, camilleros, y todo personal
que se encuentre en contacto con las pacientes), desarrollando planes de acción en
función de las capacidades operativas de cada institución.

SECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO: TIEMPO CERO

.Herramientas a considerar para la activación del protocolo de CÓDICO ROJO.

a) Cuantificación de la magnitud del sangrado:

La clasificación según gravedad suele ser difícil en las fases iniciales. El cálculo del
volumen perdido puede subestimarse hasta en un 50% y los cambios fisiológicos del
embarazo (aumento del volumen plasmático) hacen que una hemorragia de hasta un
10% de la volemia puede ser tolerada por una gestante normal (no anémica).Los
métodos más precisos no han sido ampliamente adoptados porque no son ni prácticos ni
económicos en la mayoría de los entornos clínicos como la bolsa de recolección de
sangre que fue especialmente diseñada para facilitar la estimación de la pérdida de
sangre después del parto. Las instituciones deberían entrenar al personal de salud en
forma reglada sobre la inspección ocular frente al evento. Los profesionales de la salud
deben interpretar lo observado en correlación con la clínica y los antecedentes
individuales de las pacientes.

b) Clasificación de gravedad Se ha propuesto el uso de los signos vitales como

“disparadores" para una mayor vigilancia y / o tratamiento más agresivo en vista de
sangrado en curso. Los signos, síntomas y su relación con el grado de pérdida
 sanguínea y choque hipovolémico, deben estar listados y expuestos en el sitio de
atención de partos con el fin de orientar las estrategias de manejo y evaluación
inicial en HPP, según estimación de las pérdidas como se observa en la tabla 2, el
grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado

C) Índice de Choque El Índice de Choque (IC), es una relación entre 2 signos

clínicos: La frecuencia cardiaca sobre la Tensión Arterial Sistólica, que busca
transformar parámetros inestables independientes en un índice predictor más preciso de
Hipovolemia. El Índice de Choque es un reflejo de la respuesta fisiológica que se
presenta en el sistema cardiovascular a una pérdida significativa de sangre e identifica
pacientes con Choque severo que aún no presenten hipotensión. El IC ha sido utilizado
desde hace muchos años en los escenarios clínicos de choque hipovolémico secundario
a trauma, como una medida sencilla de estabilidad o inestabilidad hemodinámica, que
puede estratificar las pacientes con requerimientos de transfusiones sanguíneas y
predecir mortalidad. En obstetricia, el IC es normal 0,7 a 0,9 y valores superiores se
consideran anormales. La evidencia ha demostrado que es el predictor más preciso de
Hipovolemia; es útil en la estimación de pérdida de sangre masiva y en la predicción de
transfusión sanguínea

d) Laboratorio optimo

El manejo de la hemorragia primaria severa requiere de un laboratorio que incluya

hemograma, fibrinógeno, lactato y déficit de bases como herramientas para evaluar la
perfusión tisular sistémica. Se denomina “laboratorio óptimo” que incluye: La
Hemoglobina / hematocritono refleja con precisión la cantidad de pérdida de sangre en
forma aguda. Hemoglobina mayor a 7(Provee una adecuada oxigenación tisular)
Estudios de coagulación (tp/kptt/fibrinogeno/tiempo de trombina) deberían repetirse
cada 30-60 minutos para evaluar la tendencia del cuadro hacia la coagulopatía aunque
suelen ser normales en la primera etapa Plaquetas menores 100.000 valor de mal
pronóstico.

El fibrinógeno es el indicador más sensible de pérdida de sangre. Su caída se relaciona

con la perdida, aumento de la actividad fibrinolítica y la hemodilución y puede guiar la
agresividad del tratamiento. Los Niveles normales son 350-650 mg/dl. Valores
inferiores a 200 ml/dl, fueron predictivos de gravedad como mayor requerimiento de
UGR, tratamientos quirúrgicos y muerte materna. La hipotermia reduce la formación de
fibrinógeno y la acidosis promueve su degradación. Un método aproximado para
evaluar la coagulación se puede realizar utilizando 5ml de sangre venosa periférica,
colocada en un tubo de vidrio limpio y seco, se observa tiempo de coagulación (hasta
que la sangre no fluya cuando el tubo este invertido), a 37 grados. Aproximadamente lo
normal es entre 5-8 minutos, si no coagula o inicia y se disuelve expresa una deficiencia
en factores.

Estado acido-base: Déficit de base, menor a 6 y en especial menor a 10 y acido láctico

mayor a 3 y en especial mayor a 6 es indicador de severidad. Pruebas viscoelásticas
(ROTEM o TEG) deberían incluirse en caso de contar con el método y con experiencia
en la interpretación de resultados Todas las pacientes serán compatibilizadas.

SECUENCIA CODIGO ROJO Tiempo 1 a 20 minutos: Reanimación y

diagnóstico:

La acción inicial está destinada a la reposición rápida de volumen e identificación de la

causa.

Verificar vía aérea permeable.

Suministrar O2 100%4 a 10 litros/minuto.

Mantener saturación 95%.

El Protocolo ABC incluye aspectos importantes como:

El control de la Vía Aérea, la respiración (Breathing) y la Circulación. Elevación de

miembros inferiores 30° o posición de Trendelemburg.

Colocar 2 accesos venosos calibre 14, 16 o 18.

Tomar muestras de sangre

Monitoreo continuo de FC, TA, oximetría de pulso, diuresis horaria con sonda vesical
.Comenzar Infusión de fluidos

Definir necesidad de transfusión

Evitar la hipotermia

Mantener informada a la familia

.Reevaluar a la paciente a los 30 minutos buscando los siguientes signos de

respuesta hemodinámica:

Pulso que se estabiliza (FC menor de 90 latidos por minuto)

Presión arterial en aumento (TAS >100 mmde Hg)

Mejoría del estado mental (menor confusión y ansiedad)

Gasto urinario en aumento (> 30 ml por hora)

SECUENCIA CODIGO ROJO Tiempo 20 a 60 minutos. Estabilización: Mantener

la reposición de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y recuperación
hemodinámica. Auscultar pulmón para detectar sobrecarga de volumen.

Monitoreo de los signos de perfusión como estado de conciencia, llenado capilar, FC,
TA y diuresis. Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la
respuesta mediante la vigilancia de los signos clínicos y los controles seriados
hematológicos, bioquímicos y metabólicos.

SECUENCIA CODIGO ROJO Tiempo 60 minutos. Manejo avanzado: Si después

de una hora continúa el sangrado y la hipoperfusión se debe sospechar la instalación de
una CID. Solicitar la participación de clínico y hematólogo, reevaluar valores de
coagulación para manejo adecuado de la CID. Para el tratamiento quirúrgico asegurar
plaquetas superiores a 50.000/ml. Usar plasma fresco congelado si TP y KPTT son 1,5
mayor a valor inicial y/o crio precipitados.

Evaluar estado ácido-base, gases en sangre, iono grama y la oxigenación.

Mantener monitoreo de criterios clínicos de choque.

3) Reposición de volumen: La reposición de fluidos, hemoderivados, el manejo de

drogas inotrópicas y anti-vasoplejicas, debe estar orientado hacia un patrón de
reanimación normotensiva, buscando como meta principal la estabilidad hemodinámica
con el menor volumen posible de hemoderivados.
Actualmente para cumplir dichos metas se habla de terapia individualizada dirigida por
objetivos que busca cubrir el requerimiento según la situación preoperatorio,
reanimación y postoperatorio.

El reemplazó del volumen circulante perdido debe comenzar tan pronto sea reconocido
el sangrado con una reposición en bolos de 250-500cc de cristaloides entibiados. Los
cristaloides son las soluciones de inicio en el protocolo de reanimación

La solución fisiológica es la más frecuentemente utilizada aunque puede producir

acidosis hiperclorémica , El ringer lactato es la solución idealmente a utilizar por tener
menor impacto sobre el déficit de bases. La dextrosa al 5% no debe utilizarse por su
rápida distribución hacia el extravascular.

Los coloides son soluciones que logran permanecer más tiempo en el espacio
intravascular , No demostraron mayores ventajas respecto a los cristaloides, debe
evitarse su infusión rápida y si está recibiendo hemocomponentes, deben ser
administrados en acceso venoso separados.

Uno de los coloides más conocidos es el HAEMACCEL (poligelina) tiene un tiempo de

permanencia en el intravascular de 2 a 4 horas. Otra solución existente es hidroxietil-
almidón (VOLUVEN al 6%) con un mayor tiempo de permanencia intravascular de 12
a 24 horas. Presenta como recomendación la utilización desde la fase inicial del shock.

La reanimación de volumen debe estar dirigida a la restauración del volumen

intravascular circulante, el retorno la capacidad de transporte de oxígeno y las funciones
hemostáticasa un nivel efectivo.

El RCOG recomienda infundir un volumen total de hasta 3,5 litros de volumen (2 de

cristaloides calientes, seguidos de 1,5 litros de sueros tibios hasta que la sangre esté
disponible. Es habitualel uso de una combinación de cristaloides o coloides,
hemoderivados y glóbulos rojos para mantener una concentración de hemoglobina
decerca de 10 g / dl durante el período de sangrado activo(7–9 g / dl es adecuada una
vez detenido el sangrado).

4) Hemoderivados y reanimación Hemostática

Son tres los ítems sobre los que debemos trabajar en una paciente en riesgo de
coagulopatía:

Acidosis: La perfusión tisular inadecuada en pacientes con shock hipovolémico

conduce a acidosis metabólica (láctica), que puede exacerbarse con la administración
excesiva de cloruro y componentes sanguíneos. Representa la expresión de una deuda
de oxigenación tisular sistémica.
 Hipotermia: Las guías de trauma clasifican la hipotermia en leve (36 a 34 ° C),
moderada (34 a 32 ° C) y grave (<32 ° C). Se debería a la exposición al frio en el
momento del evento: durante el transporte y el examen físico y con la administración de
fluidos intravenosos fríos. El sinergismo entre las variables acidosis e hipotermia
incrementan la mortalidad en el shock, al generar trastornos en los fenómenos
enzimáticos y plaquetarios.

Coagulopatia Asociada a la Resucitación (dilucional o iatrogénica): Se refiere a las

alteraciones del sistema de coagulación inducida por grandes volúmenes de líquidos por
vía intravenosa o administración desequilibrada de hemocomponentes durante la
resucitación. La reanimación con grandes volúmenes (cristaloides, coloides, glóbulos
rojos) conducen a una dilución de proteínas de coagulación del plasma alterando su
eficacia.

No hay pautas universalmente aceptadas para el reemplazo de componentes sanguíneos

en pacientes con HPP. La administración de hemoderivados se fundamenta
principalmente en las características del evento hemorrágico. En paciente cursando un
cuadro inicial de shock y sin control causal de la hemorragia. Con un laboratorio
optimo iniciamos una reanimación con 2 unidades de glóbulos rojos; la reposición de
fibrinógeno y plaquetas según valores de laboratorio. Ante un laboratorio subóptimo se
inicia con 2 UGR y protocolo (gr/plasma o crio/plaquetas) Estimado pérdidas de entre
1.000 y 1.500 ml de sangre. Ante un escenario más desfavorable inicialmente en el cual
el paciente descompensado hemodinámicamente cursando un sangrado critico masivo
(cuantificación mayor a 1.5-2 litros de pérdida), iniciando las maniobras de control
primario, con laboratorios en curso, el manejo desde el minuto cero en forma
multidisciplinaria, en el cual se debería aplicar un protocolo de transfusión masiva

.Los objetivos terapéuticos:

Hemoglobina> 7.5 g/dL.

Plaquetas > 50.000/mm3.

Fibrinógeno >200 mg/Dl

Tiempo de Protrombina menor que M1.5 veces el valor de control.

Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada menor que 1.5 veces el valor de control.

TOMA DE DESICIONES TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA

HEMORRGIA POST-PARTO:

ATONIA UTERINA:

Tratamiento médico que se puede utilizar antes o durante el traslado al nivel :

 Oxitocina (Pitocin® Syntocinon®): 20 a 40 unidades en 500 a 1 000 mL de
solución 0,9 y Ringer, vía intravenosa, a razón 100 a 200 miliunidades por minuto, en
infusión continua.

Ergonovina (Methergin®): 0,2 mg vía intramuscular o intravenosa, cada 2 a 4 horas.

Contraindicado en pacientes con hipertensión.

Misoprostol (Cytotec®): 800 a 1000 microgramos oral, vaginal o rectal en dosis

única (preferiblemente rectal).

.En caso de atonía uterina en una cesárea, usar oxitocina 10 U. Intramiometrial. Si no hay
respuesta se puede colocar ergotamina intramiometrial en dosis de 0,2 mg.

MEDIDAS MECANICAS:
1) Mantener masaje uterino externo continuo, incluso durante el traslado

2) Compresión bimanual del útero: se introduce la mano derecha en vagina y con

el puño se realiza presión contra la mano izquierda que se encuentra a nivel abdominal,
palpando el fondo uterino, incluso durante el traslado.

3) Taponamiento uterino: consiste en la introducción manual en cavidad uterina de

gasas o compresas estériles. Permite 1 o 2 horas de tiempo para intentar estabilizar y
trasladar a la paciente a un centro hospitalario de nivel 2. En centros especializados este
taponamiento se puede realizar utilizando sondas o catéteres especiales (SOS BAKRI®).
Si se realizó un taponamiento uterino y hay respuesta, el mismo debe ser retirado al
tener estabilidad hemodinámica, máximo en 24 horas.
Una alternativa al catéter especial (SOS BAKRI®) consiste en la colocación de una
sonda de Foley en la cavidad uterina e insuflar el balón con 20 cc de solución fisiológica.
Se debe colocar antibioticoterapia y oxitócicos continuo.

Tratamiento quirúrgico:
La ligadura de las arterias uterinas disminuye el sangrado en 90 %.
La ligadura de las arterias hipogástricas, no se sugiere de primera instancia, solo si
la paciente está en shock y persiste la atonía.
Histerectomía con ligadura de hipogástricas, si ésta no se ha realizado.

Si persiste el sangrado poshisterectomía colocar un taponamiento con compresas

estériles y manejo de abdomen abierto. Considerar la posibilidad de coagulación
intravascular diseminada (CID).
Hospitalización en unidad de terapia intensiva para sedación, ventilación mecánica y
estabilización.
Uso de hemoderivados: una pérdida sanguínea de aproximadamente 2 litros o la
inestabilidad hemodinámica, requiere la utilización de hasta 2 a 4 unidades de concentrado
globular (CG) independientemente de
los valores de Hb-Hto. Se sugiere 1 unidad de plasma fresco congelado (PFC) por cada 5
CG. Se deben colocar hasta 10 unidades de plaquetas (recuento menor de 50 000 plaquetas)
y pueden requerirse 6 a 12 unidades de crioprecipitado, sobre todo si la paciente va a
cirugía. Ante una pérdida sanguínea de más de 2 litros, considerar la posibilidad de CID.

SEGUIMIENTO MÉDICO
Reevaluaciones
Una vez superada la urgencia, la paciente debe ser evaluada en forma periódica.
Debe permanecer en un área con vigilancia continua, al menos durante 24 horas. Si requirió
ingreso a terapia intensiva, el obstetra debe mantener la evaluación del caso para intervenir
en caso que sea necesario. Si requirió intervención quirúrgica, hacer el adecuado control
posoperatorio. Se debe realizar control de laboratorio a las 12 a 24 horas: hematología,
perfil de coagulación, funcionalismo renal.

TRATAMIENTO DESGARROS EN EL CANAL DE PARTO:

Medidas terapéuticas básicas o iniciales
1. Hospitalización por desgarros complicados.
2. Dieta absoluta hasta solventar la emergencia, luego blanda alta en fibra.
3. Hidratación parenteral.
4. Monitorización de signos vitales.
5. Cateterismo vesical y cuantificación de diuresis.
6. Revisión del canal de parto y sutura de desgarros.
En caso de desgarros complicados que ameritan traslado, se sugieren medidas compresivas
para limitar el sangrado: colocar por lo menos seis gasas en cuadro entrelazadas o dos
compresas húmedas. Lo importante es lograr compresión adecuada del canal vaginal.

Plan terapéutico
Los desgarros superficiales o no complicados pueden, en ocasiones, no ameritar
tratamiento, porque no tienen efectos en la morbimortalidad de la paciente y pueden
evolucionar satisfactoriamente con cicatrización espontánea por segunda intención.
En aquellos desgarros que producen sangrado, que son extensos o complicados, el
tratamiento consiste en la síntesis del mismo. Se sugiere realizarlo con material
reabsorbible catgut o Vycril. Debe hacerse con anestesia regional o general. De no
contar con el recurso, se puede hacer con anestesia local (excepto desgarros amplios o
muy complicados) y por planos anatómicos. En primer lugar, la vagina puede hacerse
con sutura continua, después varios puntos en los planos musculares y por último la
piel. En caso de lesión del esfínter del ano, debe reconstruirse el mismo primero. La
sutura de la mucosa rectal debe ser cuidadosa, con puntos continuos extramucosos de
catgut crómico 3-0.

En caso de hematomas pequeños, pueden tratarse de manera expectante. Sin embargo,

si el dolor es intenso o el hematoma se agranda, el mejor tratamiento es la incisión
expedita con el drenaje del coágulo y ligadura de los puntos hemorrágicos. Debe
confirmarse la hemostasia del área afectada y posteriormente se debe realizar la sutura
por planos anatómicos.
 Con frecuencia no se identifican puntos de hemorragia después de drenar un hematoma.
En esas circunstancias, la vagina, no la cavidad del hematoma, se tapona durante 12 a
24 horas.

Los hematomas subperitoneales y supravaginales a menudo son difíciles de tratar. Se

pueden drenar mediante incisión del peritoneo, sin embargo, a menos que haya
hemostasia completa –que es difícil de lograr mediante esta vía– es recomendable la
laparotomía.

Una vez corregido el desgarro se administran hemoderivados, según el caso.

Antibióticos. Control de laboratorio. Aseo local.

TRATAMIENTO ROTURA UTERINA:

Plan terapéutico

Una vez verificado el diagnóstico y cumplidas las medidas básicas, debe actuarse como
sigue:

Ante el diagnóstico de inminencia de rotura uterina, terminación lo más rápido

posible del parto por vía abdominal, es decir, realizar una cesárea. Asociar inhibidores de la
contractilidad uterina mientras se logra realizar la cesárea.
Ante el diagnóstico de rotura uterina consumada por cualquier causa, hay que
realizar una laparotomía inmediata, extracción de feto y placenta, revisión de cavidad
abdominal (vejiga, recto etc.)
histerorrafia si la rotura es pequeña susceptible de una rafia y hemostasia, que no
haya infección. Considerar la esterilización quirúrgica si tiene hijos. Histerectomía en
aquellos casos de roturas anfractuosas o infectadas y en el acretismo
placentario verificar el grado de acretismo