miércoles, 25 de agosto de 2021

ÍNDICE
HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................................................................... 2
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN ....................................................................................................................... 2
II. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE ................................................................................................................... 2
a. Apariencia física .......................................................................................................................................... 2
b. Aliño y limpieza ........................................................................................................................................... 2
c. Actitud general ante la entrevista ................................................................................................................. 2
III. MOTIVO DE CONSULTA .......................................................................................................................... 2
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS ...................................................................... 2
a. Antecedentes personales .............................................................................................................................. 2
b. Antecedentes heredofamiliares ..................................................................................................................... 2
V. SEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS .............................................................................................................. 2
a. Factores precipitantes o estresores .............................................................................................................. 2
b. Evolución de los síntomas ............................................................................................................................ 3
c. Impacto de los síntomas en el sujeto y la familia .......................................................................................... 3
VI. DATOS SIGNIFICATIVOS DEL DESARROLLO ...................................................................................... 3
a. Prenatal y perinatal ..................................................................................................................................... 3
b. Hitos en el desarrollo psicomotor temprano ................................................................................................. 3
c. Infancia ....................................................................................................................................................... 3
d. Adolescencia................................................................................................................................................ 3
e. Juventud ...................................................................................................................................................... 3
f. Edad adulta media ....................................................................................................................................... 3
g. Edad adulta ................................................................................................................................................. 3
IX. EXAMEN MENTAL ................................................................................................................................... 5
a. Sensorio y funcionamiento cognitivo ............................................................................................................ 5
b. Percepción................................................................................................................................................... 5
c. Pensamiento ................................................................................................................................................ 5
d. Sentimiento .................................................................................................................................................. 6
X. CÓMO ME SENTÍ EN LA ENTREVISTA ...................................................................................................... 6
XI. HIPÓTESIS ................................................................................................................................................. 6
XII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA .................................................................................................................... 6
ANEXOS IMPORTANTES PARA COMPLEMENTAR LA HISTORIA CLÍNICA............................................. 7
NOTAS SOAP DE SESIONES .................................................................................................................................. 8
I. SESIÓN ............................................................................................................................................................ 8
a. Subjetivo...................................................................................................................................................... 8
b. Objetivo....................................................................................................................................................... 8
c. Análisis........................................................................................................................................................ 8
d. Plan de tratamiento ..................................................................................................................................... 8
e. Cómo me sentí en la sesión .......................................................................................................................... 8

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HISTORIA CLÍNICA
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: No se tiene información
Fecha de nacimiento: No se tiene información
Edad: No se tiene información
Sexo: No se tiene información
Estado civil: No se tiene información
Religión: No se tiene información
Escolaridad: No se tiene información
Ocupación: No se tiene información
Nivel socioeconómico: No se tiene información
Lugar de residencia: No se tiene información
Vive con: No se tiene información
Fuente de referencia: No se tiene información
Nombre de la persona que elabora el formato: No se tiene información
Fecha de primera entrevista No se tiene información

II. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE

a. Apariencia física
No se tiene información
b. Aliño y limpieza
No se tiene información
c. Actitud general ante la entrevista
No se tiene información
III. MOTIVO DE CONSULTA
No se tiene información

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS

a. Antecedentes personales
A. Patológicos
No se tiene información
B. No patológicos
No se tiene información
b. Antecedentes heredofamiliares
A. Patológicos
No se tiene información
B. No patológicos
No se tiene información
V. SEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS
a. Factores precipitantes o estresores
No se tiene información

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b. Evolución de los síntomas

No se tiene información
c. Impacto de los síntomas en el sujeto y la familia
No se tiene información
VI. DATOS SIGNIFICATIVOS DEL DESARROLLO
a. Prenatal y perinatal
No se tiene información
b. Hitos en el desarrollo psicomotor temprano
No se tiene información
c. Infancia
No se tiene información
d. Adolescencia
No aplica
e. Juventud
No aplica
f. Edad adulta media
No aplica
g. Edad adulta
No aplica
VII. PAUTAS DE AJUSTE A LA VIDA
a. Vocacional
No se tiene información
b. Laboral
No se tiene información
c. Social
No se tiene información
d. Sexual
No se tiene información

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VIII. HISTORIA Y SITUACIÓN FAMILIARES

a. Familiograma CLAVE

Hombre

Mujer

Paciente identificadx

Fallecidx

Sexo desconocido

Viven juntos

Casadxs

Unión libre

Separadxs

Divorciadxs

Embarazo

Aborto

Gemelos

Hijx adoptadx

Relación cercana

Relación lejana

Relación conflictiva

Relación muy cercana

Relación fusionada

Relación conflictiva y
cercana

Relación conflictiva
b. Relaciones y dinámicas y fusionada
No se tiene información
Relación muy
conflictiva y muy cercana

Relación cortada

Abuso físico

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IX. EXAMEN MENTAL

a. Sensorio y funcionamiento cognitivo
A. Nivel de consciencia y atención
Nivel de conciencia

Alerta

Información de nivel de alerta y concentración

B. Orientación en la persona, tiempo y lugar

No se tiene información

C. Atención
No se tiene información

D. Concentración
No se tiene información

E. Memoria
No se tiene información

F. Conocimiento
No se tiene información

G. Inteligencia
No se tiene información

H. Capacidad de pensamiento crítico

b. Percepción
No se tiene información

c. Pensamiento
A. Lenguaje

No se tiene información

B. Contenido del lenguaje

No se tiene información

C. Forma del pensamiento

No se tiene información

D. Ideación suicida u homicida

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 miércoles, 25 de agosto de 2021

No se tiene información

E. Juicio e insight

No se tiene información

d. Sentimiento
A. Afecto (estado emocional visible)

No se tiene información

B. Humor (experiencia emocional subjetiva)

No se tiene información

C. Congruencia
No se tiene información

X. CÓMO ME SENTÍ EN LA ENTREVISTA

XI. HIPÓTESIS

XII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

XIII. MAPA DE ALCANCE DE METAS

a. Metas finales

b. Metas instrumentales

c. Estrategias potenciales de intervención

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ANEXOS IMPORTANTES PARA COMPLEMENTAR LA

HISTORIA CLÍNICA

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 miércoles, 25 de agosto de 2021

NOTAS SOAP DE SESIONES

I. Sesión
a. Subjetivo

b. Objetivo

c. Análisis

d. Plan de tratamiento

e. Cómo me sentí en la sesión