Infección de vías urinarias

DEFINICIÓN
Hace referencia a la invasión, colonización y posterior multiplicación de microorganismos
en el aparato urinario (habitualmente estéril), su sintomatología puede ser específica o
inespecífica dependiendo de la edad.
Esta presencia de bacteriuria puede ser sintomatica o no
Los mo pueden estar localizados a nivel periuretral, uretral, vejiga, pueden incluso invadir,
colonizar y llegar al parenquima renal
La infeccion puede darse a traves de 2 vias: hematogena (mas frecuente en RN) y via
ascendente
Es un tema importante porque al no tratar se pueden dar complicaciones a largo plazo:
sepsis, Abseso renal, daño en parenquima renal, HTA, ERC

EPIDEMIOLOGIA

● LA IVU es una las patologias mas frecuentes de la infancia, predomina en

niñas en una relación 2:1, excepto en los tres primeros meses de vida, cuando es
más frecuente en niños.
● predomina en niñas a partir del 1 año de vida. Con alta probabilidad de
recurrencia (mayor al 30%) por reinfecciones con gérmenes distintos al de la primera
manifestación
● Afectación renal: 50-80% de los niños con IVU Febril (De esta el 20% desarrolla
afectación cicatricial parenquimatosa renal
 El reflujo vesicoureteral se encuentra en el 30 a 40 % de los casos
 el 8 a 10 % de niñas y 3% de los niños tendran una ITU sintomatica antes de los 7
años

CLASIFICACIÓN
La IVU se puede clasificar en:
 afectan el parénquima renal y la que no lo hace
● infección de vías altas: pielonefritis aguda (IVU febril)
● infección de vías bajas: cistitis
Se considera recurrente:
● 2 o más episodio de pielonefritis aguda
● 1 episodio de pielonefritis aguda + 1 o + de cistitis
● 3 o + casos de cistitis Durante durante un año

IVU Atípica (complicada) si el paciente presenta:

1 es de evolución tórpida donde el pax va hacia la sepsis
2. masa abdominal o vesical
3. flujo urinario escaso
4. aumento creatinina plasmática
5. falta de respuesta al tratamiento tras 48 a 72 horas
6. IVU por microorganismos diferentes a E. coli

TAMBIÉN SE HABLA DE UNA ITU ATÍPICA

Es de evolucion torpida, el paciente va hacia la sepsis, alteración renal donde la creatinina
suele elevarse o porque no hay una respuesta despues de las 48 h de tto

Etiología:
Las bacterias uropatógenas proceden de la flora fecal y del área perineal.
• E. coli causa el 70-90% de las IVU.
• Pseudomonas. aeruginosas asociada a anomalías congénitas del aparato
genitourinario o a necesidad frecuente de antibioticoterapia.
• Enterococcus faecalis es propio de niños pequeños (lactantes y neonatos).
• Staphylococcus epidermidis (IVU en Recien nacidos), Sta. aureus, Strep. agalactiae
y Klebsiella pero menos frecuentes.

● NIÑAS: el 75-90% de todas las infecciones está causado por Escherichia coli seguido
por Klebsiella spp. y Proteus.
● NIÑOS: Proteus mirabilis, E. coli con la misma frecuencia;

● AMBOS: Staphylococcus saprophyticus y los enterococos

● Corynebacterium urealyticum suele ser un patógeno nosocomial importante
● Los adenovirus y otras infecciones virales también pueden ocurrir,
especialmente como causa de cistitis con hematuria macroscópica

< frecuentes Candida, Sta. aureus, Staphylo. saprophyticus y enterococo

Últimos años bacterias han tenido resistencia a a/b por tanto han sido de más difícil
tratamiento, Nooooooo preescribir antibióticos si nooo hay síntomas de infección del tracto
urinario.

FACTORES DE RIESGO
1. Raza Blanca
2. disfunción intestinal y vesical
3. anomalías estructurales del tracto urinario como las duplicaciones ureterales, estenosis,
obstruccion en la union piloureteral
4. catéter permanente
5. estado inmunosuprimido
6. neonatos
7. constipación
8. IVU en los últimos seis meses
9. Disfunción miccional
10. Reflujo Vesiculo Ureteral
11. Lesión espinal – y la fimosis

Existen una PREDISPOSICIÓN PARA IVU EN EL HUESPED:

● Alteración de la integridad de la vía urinaria y anormalidades anatómicas (RVU

Reflujo vesicoureteral, hidroureteronefrosis,uropatía obstructiva y divertículos )
● flujo urinario anormal y problemas del vaciamiento vesical (vejiga hiperactiva,
vejiga neurogénica, constipación Crónica)
● alteraciones número o funcion de las celulas fagociticas
● Bajo nivel de IgA en la orina
● *Factores genéticos como expresión del toll like receptor 4
13. ausencia o carencia de lactancia materna

factores protectores:
1. pH ácido
2. Flujo de orina unidireccional
3. Alto contenido de urea
4. IgA secretora en la mucosa
5. Proteínas TAMM – HORSFALL :se une a las fimbrias de las bacterias impidiendo
la adhesión de las bacterias al uro-epitelio
6. Isostenuria: excreción de orina no es altamente concncentración) no es ni mayor
(más concentrada) ni menos (más diluida) que la de libre de proteína de plasma e baja
densidad

2. Manifestaciones clínicas y clasificación:

Neonatos es menos especifico

Para estos neonatos puede haber:

Lactante febril + sin foco aparente de fiebre pero el px luce mal y necesita inmediatamente
iniciar con tto a/b; debemos recolectar muestra de orina para uroanalisis y urocultivo:

Para el cultivo recomienda hacer las 2 muestras invasivas:

 Cateterismo o atraves de la
punción suprapubica, una de las
recomendaciones para esta
punción es tener una guia
ecografiaca para poder corroborar
si la vejiga esta con presencia de
orina
-y para la muestra por cateterismo,
al introducir el cateter tambien
introducimos flora normal de la
uretra y se recomienda que los
primeros ml deben ser
descartados

Además depende de la ubicación

la clinica localizada

Pielonefritis clínica - cistitis- bacteriuria asintomática

Pielonefritis clínica: colonización renal bacteriana que puede afectar el parénquima renal
Se caracteriza por alguno de los siguientes síntomas o por todos ellos:
● Dolor abdominal, lumbar o costal
● fiebre (puede ser la única manifestación )
● Malestar, náuseas, vómitos y, en ocasiones, diarrea
Los recién nacidos pueden mostrar síntomas inespecíficos, como:
● Rechazo parcial del alimento
● Irritabilidad
● Ictericia
● pérdida de peso
● La pielonefritis es la infección bacteriana más grave y frecuente en los
lactantes menores de 24 meses que presentan fiebre sin un foco claro. Estos
síntomas son indicativos de infección bacteriana de las vías urinarias altas.

La pielonefritis aguda puede dar lugar a lesiones renales, denominadas cicatrices

pielonefríticas.

- Nefropatía lobar aguda (nefritis lobar aguda): masa

Es una masa renal secundaria a la infección aguda focal sin licuefacción.
Puede ser un estadio precoz del desarrollo de un absceso renal.
Las manifestaciones son las mismas que las de la pielonefritis.
 - El absceso renal:
Puede ser secundario a una infección pielonefrítica o ser secundario a una
infección hematógena (Staphylococcus aureus).
O El absceso perirrenal puede ser secundario a una infección contigua al
área perirrenal (p. ej., una osteomielitis vertebral o un absceso del psoas) o a
una pielonefritis que se extienda a la cápsula renal.

- La pielonefritis xantogranulomatosa:
Tipo poco habitual de infección renal, Se caracteriza por la presencia de
inflamación granulomatosa con células gigantes. Se manifiesta como una
masa renal o una infección aguda o crónica.

NOTA: Los cálculos renales, las obstrucciones y la infección por Proteus spp. o E. coli
contribuyen al desarrollo de esta lesión, que normalmente requiere una nefrectomía total o
parcial.

Cistitis
es una afectación de la vejiga urinaria por colonización bacteriana, y se caracteriza
por los siguientes síntomas:
● Disuria (dolor o ardor a la miccion)
● urgencia miccional
● polaquiuria (Necesidad de orinar con más frecuencia de lo normal)
● Dolor suprapúbico
● Incontinencia
● Mal olor de la orina

La cistitis no causa fiebre ni da lugar a lesión renal. El mal olor de la orina no es un signo
específico de una ITU.

CISTITIS HEMORRÁGICA AGUDA:

> frecuencia por E. coli; también por adenovirus de los tipos 11 y 21. (mas frecuente en
varones), se resuelve espontáneamente y la hematuria cede al cabo de unos 4 días.

CISTITIS EOSINOFÍLICA:
Es una forma rara de cistitis de etiología desconocida que en ocasiones se observa en
niños. Los síntomas habituales son los de una cistitis, con hematuria.
En las pruebas de diagnóstico por imagen se observan múltiples masas vesicales
sólidas que corresponden a infiltrados inflamatorios con eosinófilos. Es autolimitado
aunque se han utilizado tto puede ser con corticoterapia (metilprednisolona),
antihistaminicos, AINES
CISTITIS INTERSTICIAL: no es una infeccion pero a menudo se confunde como tal
una afección crónica que causa presión en la vejiga, dolor en la vejiga y a veces dolor
pélvico, por alteracion epitelial .
Se caracteriza por síntomas miccionales irritativos:
● urgencia miccional
● Polaquiuria
● Disuria
● Dolor vesical y pélvico que se alivia con la micción.
● El urocultivo es negativo.
● El trastorno afecta con mayor frecuencia a las adolescentes y es idiopático.
● El diagnóstico se realiza mediante la observación por cistoscopia de úlceras en la
mucosa y distensión vesical.

Entre los diferentes tratamientos se han empleado la hidrodistensión vesical y la

ablación por láser de las áreas ulceradas, pero no existe ningún tratamiento que
proporcione un alivio definitivo.

Bacteriuria asintomática
El término bacteriuria asintomática hace referencia a aquellos casos en las que existe un
urocultivo positivo sin manifestaciones de infección. El proceso es más frecuente en las
niñas.

➢ La incidencia es de <1% en las niñas en edad preescolar y escolar y apenas se ve

en los niños.
➢ Es un trastorno benigno que no causa lesión renal, excepto en las embarazadas,
en las que, si no se trata, puede dar lugar a una ITU sintomática.

NOTA: Algunas niñas son diagnosticadas erróneamente de bacteriuria asintomática,

cuando en realidad presentan síntomas como incontinencia diurna o nocturna o molestias
perineales secundarias a una ITU; estas pacientes deben recibir tratamiento antibiótico.

3. Patogenia y anatomía patológica

Casi todas las ITU son infecciones ascendentes, las bacterias pueden proceder de la
flora fecal o flora existente por debajo del prepucio de los niños generando en algunos
casos pielonefritis.
Es mas común en mujeres ya que la uretra es mas corta comparada con la del hombre
Las bacterias alcanzan el tracto urinario y estas pueden ser expulsadas por el vaciado
urinario o adherirse al uroepitelio
Los mo sobrepasan la barrera vesicoureterales y en 6 horas pueden llegar a colonizar el
parenquima renal
Las bact se multiplican y duplican cada 20 mn en la vejiga,
Estas bacterias generan endotoxinas las cuales activan
- Macrofagos
- Linfocitos
- Liberacion de citocinas, leucotrienos, tromboxanos, prostaglandinas
- Oxido nitrico
Todo esto en uretra, ureteres, vejiga, riñones
48 h desopues: hay infiltrado de PMN que infiltran los tubulos: genera destruccion
bacteriana y lesion tubular

El Mo en el parenquima renal gra rta cell y humoral que genera radicales libres, O2 y
enzimas : produce destruccion bacterina pero es nocivo para el tejido renal, aumenta la
permeabilidad vascular y produce edemas

Normalmente las papilas renales simples y compuestas presentan un mecanismo

antirreflujo. Sin embargo, algunas papilas compuestas permiten el reflujo intrarrenal, esta
orina infectada estimula una respuesta inmunológica e inflamatoria que puede dar lugar a
lesión renal y cicatrices. (Los niños de 2 años tienen mayor riesgo presentar dicha
situación)

Cuando se presenta reflujo

vesicoureteral de grado III, IV o V
se produce una ITU febril en el
90% de los casos existe
evidencia de pielonefritis aguda.

*En la niñas las ITU suelen

aparecer al iniciarse el
aprendizaje del control de
esfínteres como consecuencia de
la disfunción vesical/intestinal que
se produce a esa edad y en los niños suelen retener la orina lo que pueden generar
presión alta, flujo de orina turbulento o vaciado vesical incompleto, con lo que aumenta la
probabilidad de bacteriuria.

*La patogenia de las ITU se basa, en parte, en la presencia de pili o fimbrias en la

superficie de la bacteria existen dos tipos de fimbrias: I (sensibles a la manosa) y II
(resistentes a la manosa) . Las fimbrias de tipo I se observan en la mayoría de las cepas
de E. coli, mientras que la tipo II sólo se expresa en algunas cepas; dado que estas
fimbrias (tipo II) pueden ser aglutinadas por eritrocitos del grupo sanguíneo P, se
denominan fimbrias P. El
76-94% de las cepas pielonefritogénicas de E. coli poseen fimbrias P, en comparación
con el 19-23% de las cepas que causan cistitis

1. Dx
- Se sospecha a partir de los síntomas o de los resultados de un análisis
de orina, pero debe realizarse un urocultivo para su confirmación y
tratamiento adecuado.
- Se hace en base a la piuria y bacteriuria, se puede hacer con tira reactiva
ejm

Si en el examen con tira rx se logra identificar :

  Esterasa leucocitaria + y Nitritos + hay una alta probabilidad de IVU, se toma
una muestra para urocultivo e iniciamos tto
 Nitritos + (Si es fresca apx 1 año y nitritos + se toma la muetra para urocultivo e
iniciamos tto)
 Leuocitos + (se inicia tto solo con clinica )
 Leucos y nitritos - no iniciamos tto ni tomamos otra muestra

Si en el análisis de orina los resultados son:

Piuria+ y bacteriuria +: considerado como IVU

Piuria+ y bacteriuria - : la muestra puede estar contaminada o es una IVU asintomatica o

estamos en una etapa inicial del tracto urinario

Piuria+ y bacteriuria -: tambien puede ser el caso de inflamacion: uretritis, enf de

kawasaki

Piuria+ y bacteriuria -

FORMAS DE OBTENER UNA MUESTRA DE ORINA:

NIÑOS QUE CONTROLAN LOS ESFÍNTERES, una muestra obtenida a mitad de la

micción suele ser adecuada; antes de obtener la muestra debe limpiarse el introito
(abertura vaginal).

EN LOS VARONES NO CIRCUNCIDADOS, el prepucio debe retraerse; si el prepucio no

es retráctil, la muestra puede ser poco fiable por estar contaminada con flora de la piel.

PARA LOS NIÑOS DE 24 MESES QUE NO POSEAN UN ADECUADO CONTROL DE

LOS ESFÍNTERES, debe obtenerse mediante sondaje o punción suprapúbica. Como
alternativa, bolsa de recogida estéril, precintada y adhesiva.

Por micción espontanea :

Urocultivo mas de 100 UFC

Si es menor de esas UFC seria contaminación

Por sonda: con 10. 000 + sin importar el germen

Por punción con 1 sola es +

Gol uroanalisis

Ecogafria para pielonefritis

Lactante febril con inf del tracto urinario: debe tener ecografia renal y ecografia vesical

Lactante febril con sospecha de ITU atipica: esta justificado hacer una ecografia en el
momento de inf aguda para valorar malformación o anomalia estructural asociado a la IVU

<6meses con 1er episodio de ITU y rta de tto favorable: la eco se hace despues de 6
semanas

>6meses o más: en ellos no se justifica la eco de control salvo que se trate de ITU atipica
y se hace la eco durante la inf aguda

ITU baja tomar eco a la 6 semanas de haber ocurrido el episodio

Ecografia renal y de vias urinarias: a todos los pacientes con 1er episodio de IVU febril
Y En sospecha de alteraciones corticomedulares
Es util para diagnostico:
- Hidronefrosis
- Calculos renales
- Malformaciones renales
- Evaluar la forma y el tamaño renal, dilatación de las vias urinarias
- Obstrucciones
Cistouretrograma miccional
- Es el estandar de oro para eñ dx de reflujo vesicoureteral
- Esta indicado cuando el la ecografia se encuentran hallazgos como
hidronefrosis, nefropatia obstructiva, o alto grado de RVU
- Esta recomendada para lactantes <6 meses con Ivu atipica o recurrente
- Y En el caso de malformaciones renales
GAMMAGRAFIA RENAL (DMSA)
- Se indica para el dx de cicatrices renales y se hace despues de 4 a 6
meses de la IVU recurrente

TRATAMIENTO

Objetivos son:

· Aliviar la sintomatología

· Evitar la diseminación de la infección

· Prevenir las complicaciones a largo plazo.

<3 MESES >3 MESES AMBULATORIO PROFILAX

Biconjugado: Monoterapia ● Cefalexina 50 Cefalospo

AMINOGLUCOSIDO Sospecha de mg/kg/día 1G
(Gentamicina 3-5 mg/kg/dia o Amikacina pielonefritis: cada 6h por 7 Como cefa
7,5(cada 12 horas)-15 mg/kg/dia (cada 24 Cefazolina o Cefalotina mg /kg/dia
días VO
horas ) +AMPICILINA : 100mg/kg/díacada 6h VO
100 mg/kg/dia cada6 horas. (primera línea) ● Acido
 nalidixico: 55 Nitrofuran
Si progresa a mg/kg/día a 1.75 mg
Complicado o septico: pielonefritis: cada 8h VO horas. No
Ampicilina sulbactam 150 ● Ampisulbactam superarse
(no se
mg/kg/dia cada 6 horas por 7 días 150mg/kg/ día mg/kg/día
+Aminoglucosidos (los mismos) cada 6h encuentra Para pctes
Si no responde adecuadamente (segunda línea) mucho) vejiga neu
Cefalosporinas de 3G ● Ceftriaxona: 100 IVU a repe
Cefotaxima 150 a 200 mg/kg/dia(por 6 mg/kg/día, cada RVU)
horas ) + Amikacina o Ampicilina Sulbactam 12h (tercera
+Aminoglucosidos línea) MANEJO
Cefalexina
/kg/dia po
Las dosis se repiten seala indicacion que
sea