Insuficiencia renal

Aguda y Crónica
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Una persona con ERC tiene un aumento

del riesgo cardiovascular de hasta 4
veces más que una persona que no
padece de ERC

La mayoría de los pacientes con ERC no

llegan a diálisis ya que fallecen antes de

- Fallecen de enfermedades
• La principal causa es la
cardiovasculares, infartos, ACV
nefropatía diabética
Hay muchos estudios epidemiológicos • La secundaria es la HTA que
como el estudio epirce el cual evalúa la genera una enfermedad vascular
supervivencia global de pacientes con arterioesclerótica
ERC, (sobre todo cuando ya llegan a • Enfermedad glomerular
diálisis) y refiere que la supervivencia sistémica o secundaria a una
de los pacientes con diálisis está en enfermedad sistémica como
12,9% a 10 años, esto se debe a que lupus, o auto inmunológicas en
cuando las personas llegan a diálisis en general
su mayoría se les asocia con patologías • Nefropatías congénitas y
crónicas bastante avanzadas y hereditarias juegan un papel
generando una carga de mortalidad muy importante y cabe resaltar
El COSTO para los sistemas de salud que las terceras y cuartas
de los pacientes con ERC que llegan a causas en la ERC son muy
diálisis es 6 veces mayor que el cuidado variables dependiendo de la
de pacientes con VIH y 24 veces mas población (para la población de la
que el tratamiento del epoc y asma región caribe la tercera causa
 esta relacionada con litiasis disminuidos de tamaño, que se
renal) vea un aumento de su
• Infecciones de vías urinarias, ecogenicidad y haya una perdida
no podemos encasillarlas como si de la relación cortico medular
fueran patologías benignas que con disminución del parénquima
no confieren ningún tipo de renal, estos son hallazgos
preocupación, debemos verlas a ecocardiográficos que sugieren
futuro y que cuando son ERC
recurrentes traen problemas • Es importante saber que hay un
para el paciente sistema de registro que se llama
• Enfermedades sistémicas (lupus, la cuenta de alto costo, esta
vasculitis, mieloma) nos muestra el numero de
pacientes que tienen
enfermedades cardiovasculares
que puedan ser precursoras de
ERC y en el 2014 el numero de
• Esta se define como la presencia
pacientes fue de 2,579,739 sin
por lo menos durante 3 meses
embargo este número va en
de una caída del filtrado
ascenso, la población hipertensa
glomerular por debajo de
y diabética que puede generar
60ml/min x metro de sup
en potencia una ERC
corporal
• En Colombia hay 658 pacientes
• Se puede definir como ERC la
por millón de habitantes con
presencia de anormalidades
ERC que están en terapia de
estructurales o funcionales del
reemplazo renal
riñón
• estas alteraciones pueden ser
histológicas documentadas por
biopsia o alteraciones
documentadas en el parcial de • Tiene una naturaleza
orina como: inflamatoria crónica, y esta lleva
- Albuminuria a un daño endotelial celular
- alteración en el sedimento • Hay un cambio hemodinámico,
urinario una activación de la respuesta
- datos que sugieran compromiso inmunológica y trastornos
del túbulo renal metabólicos que van a generar la
• El tercer criterio para definirla liberación de citoquinas y la
es el radiológico, riñones que expresión de moléculas de
ecográficamente estén
 adhesión celular que van a pierda la arquitectura de los
generar agregación plaquetaria túbulos
• todo esto va a generar una • se genere un fenómeno de
infiltración lipídica y se van a fibrosis estimulado por el factor
formar las famosas células de crecimiento fibroblástico
espumosas que infiltran el Beta1 que va a llevar a que las
penacho glomerular y termina células del túbulo se conviertan
generando una malformación de en células mesenquimatosas y
las células de dicho penacho y estas generan tejido
en consecuencia se PIERDE LA extracelular que produce la
FUNCIÓN DEL FILTRADO fibrosis túbulo intersticial
DEL GLOMÉRULO
RELACIÓN ERC-ERITROPOYETINA
• Estos cambios que ocurren en la
célula por la inclusión de líquido El túbulo intersticio es una parte del
y la activación de la inflamación túbulo renal que tiene albergado unas
llevan a una proliferación de células que son especializadas en la
células mesangiales que van a producción de eritropoyetina y es aquí
producir fibrosis y van a cuando tenemos compromiso túbulo
generar miofibroblastos y intersticial generado por la misma ERC
fibroblastos, todo esto al final que conforme esta va progresando
nos lleva a una vamos perdiendo la capacidad de
glomeruloesclerosis la cual es la producción de glóbulos rojos, ya que la
fase fibrótica de la ERC eritropoyetina es una hormona
• Cuando hablamos de necesaria para la producción de
glomeruloesclerosis hace glóbulos rojos
referencia a un glomérulo que ya
ha perdido la capacidad de
filtrar
• El túbulo lo que hace es eliminar
agua y algunos electrolitos y • Edad avanzada
reabsorber bicarbonato, • Historia familiar de ERC
algunos electrolitos, • Diabetes mellitus: principal
aminoácidos e inclusive glucosa causa de ERC
• entonces cuando tenemos un • Cualquier condición que lleve a
daño tubular todo este una disminución de la masa renal
intercambio se va a ir perdiendo ya sea por una cirugía
y se va generando el daño (nefrectomía)
tubular o fibrosis túbulo • Bajo peso al nacer: cuando
intersticial que conlleva a que se estamos en el tercer trimestre
 de la gestación, en ese momento Teniendo ya estos factores de riesgo
el producto esta terminando de establecidos ejemplo: ya un paciente es
desarrollar su sistema hipertenso, ya un paciente es diabético,
genitourinario específicamente DEBEMOS IDENTIFICAS LOS
la parte fisiológica de los FACTORES INICIADORES DE UNA ERC
riñones y es cuando aún se está Es importante recalcar que los
aumentando el número de células factores de susceptibilidad pueden ser
que van a conformar el riñón es los mismos que los iniciadores
decir el numero de unidades
funcionales (nefronas)
• Raza negra y minorías étnicas:
algunas regiones del mundo • Lupus
también es factor de riesgo las • Infecciones sistémicas: que
situaciones ocupacionales comprometan la funcionalidad
ejemplo en Centroamérica esta del riñón
la nefropatía mesoamericana y • Infecciones urinarias
esta se relaciona con las • Litiasis
actividades de agricultura, • Fenómenos obstructivos de las
sustancias como abonos o vías urinarias bajas
pesticidas pueden generar ERC • Consumo de fármacos
en esta población nefrotóxicos(aines)
• Obesidad • HTA
• HTA • Diabetes
• Tabaquismo: de por si es un
factor de riesgo independiente
de ERC porque genera mucha
difusión arterial
• Dislipidemia
• Nivel socioeconómico bajo: sin
embargo, el doc. piensa que no
es una relación causa-efecto,
sino que el nivel de cuidado de son aquellos que aceleran el deterioro
salud de estas comunidades es de la función renal
mucho menor y la conciencia de
• Proteinuria persistente: ojo es
buenos hábitos alimenticios no
considerado un factor
son tan estrictos
independiente de supervivencia
renal, no es lo mismo en cuanto a
supervivencia un paciente con
proteinuria con compromiso
 renal, a un paciente sin clasificación diagnostica, la hacemos en
proteinuria con compromiso base a una categoría llamada RIFLE de
renal, este factor siempre lo la ERC
debemos buscar
• HTA mal controlada
• Diabetes mellitus mal
controlada
• Tabaquismo activo
• Dislipidemia
• Anemia
• Enfermedad cerebro vascular
• Obesidad

• En esta categorización se usan

- Cuando llegamos al estadio final
dos parámetros:
de la ERC que se le llama IRC
1. parámetro de filtrado
terminal o ERC en estadio G5D
glomerular.
FACTORES QUE AUMENTAN LA 2. el grado de albuminuria.
MORBIMORTALIDAD DE ESTA
POBLACIÓN (FALLO RENAL): - Valor normal FG
• hombre 120-130
• dosis baja de diálisis
• Mujer: 110-120
• tener un acceso temporal para
diálisis y no permanente como la
• Al pasar los 40 años
fistula
comenzamos a perder un
• anemia
mililitro x minuto x metro de
• hipoalbuminemia
superficie corporal por año (en
• el hecho de derivar de manera
10 años perdemos 10 ml x min)
tardía a los pacientes de estadio
• A la edad de 40 años partimos
avanzado al nefrólogo también
de un filtrado glomerular de 100
es un factor de riesgo
• A los 50 debemos tener 90 (se
puede categorizar como normal)
• Pero si a los 50 tenemos un FG
de 60, pues podemos darnos
cuenta de una perdida anormal
• El dx se hace imagenológicos o y significativa del filtrado
laboratorios, y se clasifica
 • G1 todo aquel con filtrado
glomerular mayor a 90 (normal)
• G2 levemente disminuido 60-89 • Debemos tratar en primera
• G3A descenso leve moderado instancia factores que puedan
45-59 estar relacionados con
• G3B descenso moderado-grave agudización EJEMPLO:
30-44 - una descompensación de una
• G4 descenso grave 15-29 falla cardiaca
• G5 fallo renal menor de 15 (acá - Vomito
ubicamos a los que ya van a - Diarrea
iniciar diálisis) - exceso de diuréticos
- abuso de medicamentos como
AINES o IECA,
- algunas sustancias nefrotóxicas
A1: Una albuminuria menor a 30mg/g - antecedentes de HTA
- estenosis de la arteria renal
A2: entre 31-299mg/g
- no controlar una hiperuricemia
A3: mayor a 300mg/G - anemia
- enfermedad mineral ósea
Recordar: la albuminuria es importante
- trastornos hidroelectrolíticos
porque es un factor de supervivencia
renal Como tal el tratamiento de la ERC se
basa en 3 cosas
NOTA: Los colores de la tabla indican
la premura con la que debemos 1. tratar la causa base en caso de
intervenir estos factores porque si no que se pueda
lo hacemos el riesgo cardiovascular 2. se debe identificar y tratar los
estará muy aumentado y conllevará factores que general
rápidamente a una complicación. agudización
3. identificar cuáles son las
Verde: podemos estar tranquilos
complicaciones asociadas a la
Amarillo: debemos estar alerta ERC como la hiperuricemia,
anemia, enfermedad mineral
Naranja: alertas y un poco preocupados
ósea y trastornos
Rojo: preocupados y debemos hidroelectrolíticos,
intervenir rápidamente para evitar específicamente hiperkalemia.
complicaciones
 • Cuando hablamos de dislipidemia
en el paciente con ERC, debemos
En el manejo de la HTA se
tener en cuenta que esta es una
persiguen 3 objetivo:
dislipidemia con alto riesgo
1. Reducir la presión arterial cardiovascular,
2. Reducir el riesgo de • El objetico fundamental es
complicaciones cardiovasculares mantener el colesterol LDL por
3. Retardar la progresión de la ERC debajo de 70, (por lo menos
debemos conseguir la reducción
• La cifra de TA recomendada es del 50% del colesterol antes de
<140/90 es la cifra meta o la intervenir)
aceptada para la población renal • Hay muchos estudios que han
si no tiene proteinuria, mostrado que definitivamente
independientemente si es existe un impacto sobre la
diabético o no aparición de eventos
• Si el paciente tiene más de 1 cardiovasculares en pacientes
gramo de proteinuria este renales en los que no se
paciente se beneficia de interviene la dislipidemia, sobre
mantener presiones <130/80. todo en pacientes con estadio
Esas serían las metas para este 3,4 y 5 QUE NO ESTÁN EN
tipo de pacientes DIÁLISIS
• Estudio ACCORD: de HTA, • Los que están en diálisis
diabetes y glucemias donde pareciera que no existiera un
recomienda que la presión evento tan protector
arterial para los ancianos debe
ser entre 140-150 la sistólica
 por lo que su indicación está más y la podemos combinar con otro
debatida tipo de antidiabéticos orales que
• El fármaco de elección son las puede ser sulfonilurea,
estatinas que pueden ser solas o • pero el doc. recomienda que no
combinadas con ezetimiba es segura la sulfonilurea.
• La combinada con ezetimiba las Pudiese usarse tiazolidinediona,
hacemos sobre todo cuando se los inhibidores de SGLT2, los
comporta como una dislipidemia agonistas de glp1 y
mixta, es decir hay colesterol combinaciones con insulina basal
LDL elevado y hay para los de filtrado glomerular
hipertrigliciridemia mayor a 45.
• en estos casos tenemos otras
alternativas para el manejo de la • Para aquellos que tienen un FG
hipertrigliceridemia como son entre 30 y 45, pudiésemos usar
los fibratos: gemfibrozilo, sin la biguanida, pero garantizando
embargo el fenofibrato no es un un seguimiento estricto
medicamento que este
recomendado sobre todo que no • Para los pacientes que tienen un
se recomienda ni siquiera como deterioro severo de la función
tratamiento combinado sobre renal el medicamento más
todo en los pacientes con ERC seguro es la insulina

• sin embargo, hay más opciones

como los inhibidores de la
dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)
como la linagliptina y las dosis
ajustadas de los otros
• la meta de la hemoglobina
inhibidores de la DPP-4
glicosilada por debajo de 7%,
aquellos pacientes que estén
fuera de metas, debemos
ajustarle el tratamiento.
• Todo paciente que tenga un FG
superior a 45ml/min puede usar
de manera segura la metformina
 • Esta grafica muestra la seguridad de cada uno de los fármacos dependiendo del
FG

• Acá se resumen los tratamientos o intervenciones que debemos hacer para

tratar la ERC
 INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
Definición:

Síndrome de instauración en horas o

días caracterizado por:

• el deterioro de la función renal

• usualmente se da en el contexto
PREGUNTA EN CLASE de otras enfermedades agudas
• sobre todo, en pacientes que
En la clasificación de kdigo se puede están en estado crítico y que la
categorizar al paciente de dos formas consecuencia clínica
según la FG y según la albuminuria, ¿qué básicamente está representada
pasa si el paciente tiene una buena FG, por la eliminación de productos
pero según la albuminuria el paciente de desechos que son las famosas
estaría grave, que esos resultados no toxinas urémicas es decir:
estén acordes uno con el otro? - creatinina
R//: Ambos elementos clasificatorios - Bum
no se hicieron para dar confianza el uno - trastornos electrolíticos
del otro, los dos se tuvieron en cuenta, asociados específicamente
uno para fines pronósticos y el otro hiperkalemia
para ampliar el espectro de como se - hipo o hipernatremia
puede presentar la ERC. - retención de fluidos dado a que
hay una disminución del ritmo
Con ambos factores podemos hacer el diurético y esto produce
dx de ERC retención hidrosalina y en
Hay pacientes con ERC que solo consecuencia hay deterioro del
presentan proteinuria o albuminuria gasto

Si tengo un paciente con una tasa de

filtrado de 90 pero tiene un grado de
albuminuria de A3 ese paciente tiene
peor pronostico que uno que tenga el
mismo filtrado glomerular y tenga una
albuminuria A1
 debido a la exposición de medios de
contraste, la que ocurre por la
aplicación de medicamentos con
potencial nefrotóxico o la que ocurre
luego de una complicación posterior a
una intervención quirúrgica, ejemplo:
la lesión del uréter luego de una
cirugía ginecológica.

• También existen trabajos que

intentan caracterizar cuales son
los contextos sobre los cuales
se genera LRA en LOS PAÍSES
DESARROLLADOS EN
COMPARACIÓN CON LOS
PAÍSES EN VÍAS DE
DESARROLLO
• Han intentado caracterizar la
• en ambos, las patologías
lesión renal aguda si existe algún
infeccionas juegan un papel
tipo de comportamiento
importante
especial, dependiendo de las
• sin embargo, parece que hay un
regiones y lo que se ha podido
diferencial y es en los países en
dilucidar es que podríamos
vías de desarrollo donde el
clasificarlas entre:
desarrollo de la agricultura es
- lesión renal aguda adquirida en
mucho más limitado y hay
la comunidad
muchas LRA asociadas a las
- la intrahospitalaria
labores del campo poco seguras
¿Y POR QUÉ ESTA SE PUEDE DAR? por decirlo de alguna manera.
• Otra de las causas interesantes
Porque la LRA puede ser generada en
que podemos ver es que, en los
la comunidad producto de
países desarrollados, MUCHOS
enfermedades, de cualquier situación
MEDICAMENTOS PUEDEN
que genera una enfermedad o patología
GENERAR TOXICIDAD RENAL
aguda
Y GENERAR LRA.
En las INTRAHOSPITALARIAS son • Recordemos que las personas
producto no solo de enfermedades sino que se encuentran en UCI que es
que también serán consecuencias o una situación donde le paciente
complicaciones de las intervenciones esta en un estado grave, EL 50%
médicas, ejemplo una LRA DE ESTOS PACIENTES PUEDE
intrahospitalaria es aquella que ocurre
 TENER ALGÚN GRADO DE NOTA: Podemos decir que, si un
DISFUNCIÓN RENAL. paciente dura más de 4 semanas
• Sobre todo pacientes que estén necesitando diálisis, ya hay algo de
infectados y de este 50% el perdida de la masa nefronal en este
20% debe requerir un reemplazo paciente, es decir no quedara con la
renal creatinina que manejaba de manera
basal

NOTA: Si en el paciente ya han pasado

los 3 meses y requiere diálisis quiere
• Hay unos que son intrínsecos al
decir que este paciente ya no es una
paciente:
ERA, sino que se vuelve una ERC.
- la edad
- raza con esa clasificación anterior se
- factores genéticos quedaban por fuera algunos pacientes
- comorbilidades (HTA, diabético, que ya tenían LRA pero que por los
síndrome metabólico) puntos de corte de dx se quedaban por
• Patologías agudas que han fuera
generado toda la situación del
y es cuando la clasificación de AKIN
fallo renal
dice ampliar el espectro clínico,
poniendo un valor mínimo para
considerarlo LRA y es cuando ellos
dicen que tener un paciente con LRA
AKIN 1, es un paciente que tiene una
elevación de la creatinina basal por
encima de 0.3mg/dl en un lapso de 48H
o tener 1.5 a 2 veces el valor de la
creatinina basal.

Tenemos de igual manera AKIN2 y

AKIN3 con los respectivos valores de
cambio para nosotros poder indicar
ante la clasificación si estamos ante un
la clasificación de rifle donde se ven estadio 1, 2 o 3
dos variables

1. Tiene que ver con el incremento de la

creatinina o la disminución de la TFG y
2. El gasto urinario.
 8. Obstrucción postrenal:
obstrucciones después de la
1. Hiperazoemia prerrenal: por vejiga urinaria, puede ser por la
condiciones de hipovolemia, falla próstata (hiperplasia prostática)
cardiaca, síndrome algunos tumores, litiasis renal,
hepatorrenal. necrosis papilar o la fibrosis
2. alteraciones de la hemodinamia retroperitoneal.
de la arteria renal (fenómenos • Ojo con aquellos pacientes qué
oclusivos, vasculitis de grandes tienen antecedentes de tumores
y medianos vasos. del aparato genitourinario,
3. enfermedad de vasos pueden generar falla renal
pequeños: patologías que postrenal de naturaleza
comprometen el parénquima que obstructiva,
es donde se encuentra la • Igual aquellos pacientes que son
nefrona, entonces es aquí donde sometido a radioterapia, estas
las microangiopatías pueden generar fibrosis y esto
trombóticas, los fenómenos puede pegarse al uréter.
arterioembolicos, las vasculitis
de pequeños vasos son causas
muy importantes de LRA.
En pacientes con necrosis
4. Enfermedades glomerulares: ya
tubular aguda lo que sucede es
sean primerias o secundarias,
una activación de cascadas
nefritis lupica, glomerulonefritis
inflamatorias que va a llevar a la
postinfecciosa, endocarditis
producción de fibroblastos,
infecciosa, glomerulonefritis
factores de crecimiento y
menbranoploriferativa.
factores que van a favorecer a
5. Necrosis tubular aguda: el
la neoangiogenesis y esto puede
compromiso del túbulo generado
terminar en un destino
por la isquemia, rabdomiólisis,
favorable y otro no favorable.
sustancias de medio de
• Al destino favorable el doc. le
contraste.
6. Nefritis aguda intersticial: llama, LA REPARACIÓN
algunos medicamentos, ADAPTATIVa y es cuando el
infección, enfermedad sistémica tejido logra recuperar todas las
7. Obstrucción infratubular: como células proximales.
la nefropatía por depósitos de • El destino no favorable es, la
cadenas ligeras, algunos REPARACIÓN NO
medicamentos, cristaluria. ADAPTATIVA, es aquel
paciente que hace una
 recuperación parcial de algunas sustancias que son detritos
células y de otras no y esto lleva celulares que se generan
a que la función tubular se vea después del daño glomerular.
parcialmente comprometida. Corazón riñón:
• A partir de estos fenómenos en • Es importante tener claro que la
el túbulo, puede llevar al LRA se puede dar sobre todo
compromiso del filtrado porque el riñón se interconecta
glomerular por alteración del con muchos órganos entonces,
feedback túbulo-glomerular. un compromiso del corazón
puede llevar a compromiso de la
¿POR QUÉ OCURRE ESTE
función del riñón, esto puede ser
FENÓMENO INFLAMATORIO?
de manera aguda o crónica, es a
• sucede básicamente para lo que llamamos síndromes
debridar o para eliminar estas cardiorrenales.
 dada por infecciones, condición
de hipovolemia, algunos
: vasodilatadores.
• Recordemos que los pacientes
• los pacientes hospitalizados por
con cirrosis hepática por el
cirrosis, la mayoría son por
mismo mecanismo de
fallas renales agudas que en
compensación se genera un
múltiples ocasiones se deben a
efecto de vasodilatación
medicamentos que general
esplácnica que termina
toxicidad y no necesariamente a
comprometiendo la circulación
complicaciones de la cirrosis
sistémica volviendo al paciente
hepática
tendente a la hipotensión y esto
nos puede llevar a lesiones
renales agudas de tipo
prerrenal.

En los casos en que no responda a

volumen, debemos contemplar la
posibilidad de un hepato-renal, sobre
todo hepato-renal tipo 1.

INTERRELACIÓN ENTRE EL
SÍNDROME DE COMPARTIMIENTO
ABDOMINAL Y LA LESIÓN RENAL
• La falla renal aguda del paciente
AGUDA.
cirrótico en su mayoría es por
una condición prerrenal donde Sobre todo, aquellas cirugías que la
hay una disminución del volumen cierran y que quizá son pacientes que
circulante eficaz, cuando hay no requieren cerrar la cavidad
dicha disminución, se genera una abdominal sino hacer lavados, esta
lesión aguda prerrenal y puede puede ser una causa por la cual puede
producir un desenlace haber LRA
desfavorable.

¿COMO YO SÉ QUE ES UNA

PRERRENAL?

• Porque responde a volumen, el

66% responde a volumen y esa
condición prerrenal puede estar
 • En la sepsis la naturaleza de la
LRA en principio es inflamatoria,
• miramos como patologías a nivel
entre mas inflamacion hay mas
pulmonar sean crónicas o agudas,
posibilidad hay de que haya LRA
pueden generar condiciones de
en los pacientes
hipoxia, hipercapnia y activación
de mediadores de inflamación,
que nos llevara a hipoperfusión y
a LRA
• esta cuando ya se comienza a Cuando tenemos un pacienrte con
dar el daño tubular, retención sospecha de LRA, lo clasifico y si me
de toxina urémica, y retención da:
de agua y sal, activaran la
• AKIN1, AKIN2 O AKIN3
producción de más mediadores
(busco los criterios para
inflamatorios, más sobrecarga,
determinar que tipo es)
más inflamación pulmonar y
• Me preparon a buscar la
perpetua la lesión pulmonar
etiologia, la cual puede ser
aguda
desde prerrenal, renal o
postrenal y ahí comienzo a
buscar.
• Como yo se que puede ser una
prerrenal o renal? Recorfemos
que hay unos indices que nos
ayudan para eso.