Bronquitis cronica Efisema pulmnar

Patogenia La bronquitis crónica se El enfisema pulmonar es una

define por una historia clínica enfermedad que se
de tos productiva durante caracteriza por
tres meses del año durante agrandamiento irreversible
dos años consecutivos. Hay de los espacios aéreos
disnea y obstrucción de las distales a los bronquíolos
vías respiratorias, a menudo terminales y se acompaña de
con un elemento de destrucción de sus paredes
reversibilidad, de manera sin fibrosis evidente. En
intermitente o continua. El contraste con la bronquitis
tabaquismo de cigarrillos es crónica, el defecto
con mucho la causa principal, anatomopatológico primario
aunque otros irritantes en el enfisema no yace en las
inhalados pueden producir el vías respiratorias, sino más
mismo proceso. Si bien los bien en las paredes de las
eventos patológicos unidades respiratorias,
predominantes son donde la pérdida de tejido
inflamación de las vías elástico da por resultado
respiratorias de mayor pérdida de la tensión de
calibre, acompañada de retroceso apropiada para
engrosamiento de la mucosa soportar las vías respiratorias
e hipersecreción de moco, el distales durante la
sitio principal de obstrucción espiración. La destrucción del
aumentada del flujo de aire espacio aéreo se acompaña
es la inflamación en los de disnea progresiva y
bronquíolos de calibre más obstrucción irreversible, sin
pequeño. hipersecreción de moco ni
tos productiva importante.
Anatomía patología Asocia con hiperplasia e El enfisema afecta los
nhipertorfia de las glándulas alvéolos pulmonares.
productoras de moco en la Normalmente, estos
submucosa de las grandes saquitos son elásticos o se
estiran. Cuando inhala,
vías respiratorias
cada saquito se llena de
cartilaginosas aire como un globo
pequeño. Al exhalar, los
saquitos se desinflan al salir
el air

Manifestaciones clínicas 1. Tos productiva. Disnea

2. Sibilancias. Signos de bronquitis
3. Crepitación gruesa Insuficiencia respiratora
inspiratoria y Sibilancias
espiratoria. Tos Cronica

Diagnostico Examen cardiaco Examen físico

Estudios de imágenes Espirometria
Pruebas de función pulmonar Radriografia de toraxbronq
Etiología y datos epidemiológicos

Los datos epidemiológicos por lo general consideran tanto bronquitis crónica como enfisema
juntos dentro de la

COPD. La COPD afecta a casi 15 millones de personas en EUA; la bronquitis crónica es el

diagnóstico en aproximadamente dos tercios de los casos, y el enfisema en el resto. La COPD
es la tercera causa principal de muerte en EUA; en 2011 hubo 138 080 muertes. Las tasas de
incidencia, prevalencia y mortalidad de la COPD aumentan con la edad, y son más altas en
varones, individuos de raza blanca, y personas de nivel socioeconómico más bajo. El
tabaquismo de cigarrillos persiste como la principal causa de enfermedad en hasta 90% de los
pacientes con bronquitis crónica y enfisema. El diagnóstico de COPD probablemente es
significativamente insuficiente; aunque sólo 15 a 20% de los fumadores presenta obstrucción
grave del flujo de aire, hay una relación dependiente de la dosis entre la exposición al humo de
tabaco y la pérdida de la función pulmonar. Estudios basados en la población sugieren que la
exposición crónica a polvo (incluso sílice y algodón) y a humos de sustancias químicas son
factores de riesgo contribuidores importantes para COPD. En el mundo en desarrollo, la
exposición en interiores a humo proveniente de la combustión de biocombustibles es una
causa importante de COPD.

El factor de riesgo genético más importante identificado para la evolución de la COPD es la

deficiencia del inhibidor de la α1-proteasa (α1-antitripsina). La concentración reducida en la
circulación y en los tejidos puede llevar al inicio temprano de enfisema grave. El inhibidor de la
α1-proteasa es capaz de inhibir varios tipos de proteasas, entre ellas elastasa de neutrófilo,
que está implicada en la génesis del enfisema (véase la sección de Fisiopatología, más
adelante). Las mutaciones autosómicas dominantes, especialmente en individuos del norte de
Europa, producen concentraciones anormalmente bajas de este inhibidor en el suero y en los
tejidos, lo cual altera el equilibrio de la síntesis de tejido conjuntivo y proteólisis. Una mutación
homocigótica (el genotipo ZZ) da lugar a concentración de inhibidor de 10 a 15% de lo normal.
El riesgo de enfisema, particularmente en fumadores que portan esta mutación, está
aumentado de manera notoria.

A. Bronquitis crónica. En la bronquitis crónica se observan varios cambios patológicos de las

vías respiratorias, aun cuando ninguno es patognomónico de esta enfermedad. Los datos
clínicos de la bronquitis crónica pueden atribuirse a lesión y estrechamiento crónicos de las
vías respiratorias. Las principales características anatomopatológicas son inflamación de las
vías respiratorias, en especial las de pequeño calibre, y la hipertrofia de glándulas mucosas de
vías respiratorias grandes, con incremento de la secreción de moco y obstrucción
acompañante de las vías respiratorias por moco (figura 9-21). La mucosa de las vías
respiratorias muestra infiltrado variable por células inflamatorias, entre ellas leucocitos
polimorfonucleares y linfocitos. La inflamación de mucosas puede estrechar
considerablemente la luz bronquial. Como una consecuencia de la inflamación crónica, el
epitelio cilíndrico seudoestratificado ciliado normal a menudo se reemplaza por metaplasia
escamosa en parches. En ausencia de epitelio bronquial ciliado normal, la función de limpieza
mucociliar está gravemente reducida o suprimida por completo. La hipertrofia e hiperplasia de
las glándulas submucosas son características prominentes; las glándulas suelen constituir más
de 50% del grosor de la pared bronquial. La hiperplasia de glándulas mucosas se acompaña de
hipersecreción de moco, lo que contribuye al estrechamiento de la luz. A menudo hay
hipertrofia del músculo liso bronquial, y puede observarse hipersensibilidad a estímulos
broncoconstrictores inespecíficos (incluso histamina y metacolina). Los bronquíolos suelen
estar infiltrados con células inflamatorias, y están deformados con fibrosis peribronquial
relacionada. Con frecuencia se observa impacción de moco y obstrucción de la luz de vías
respiratorias de calibre más pequeño. En ausencia de algún proceso superpuesto, como
neumonía, el parénquima pulmonar, donde sucede el intercambio de gases, integrado por
unidades respiratorias terminales, está en su mayor parte indemne. El resultado de estos
cambios combinados es obstrucción y alteración de la eliminación de secreciones, de las vías
respiratorias, crónicas.

B. Enfisema. Se cree que el principal evento patológico en el enfisema es un proceso

destructivo continuo que produce un desequilibrio de la lesión por oxidante local y actividad
proteolítica (en particular elastolítica) causada por una deficiencia de inhibidores de proteasa
(figura 9-22). Los oxidantes, sean endógenos (anión superóxido) o exógenos (p. ej., humo de
cigarrillos), pueden inhibir la función protectora normal de los inhibidores de proteasa, lo que
permite la destrucción progresiva de tejido.

Esquema de la hipótesis de la elastasa-antielastasa del enfisema. La activación se representa

por líneas continuas, y la

inhibición por líneas discontinuas. El pulmón está protegido contra el daño elastolítico por el
inhibidor de la α1- proteasa y la α2-macroglobulina; el inhibidor de moco bronquial protege las
vías respiratorias. La elastasa se deriva de

los neutrófilos, pero los macrófagos secretan una metaloproteinasa parecida a elastasa, y
pueden ingerir y más tarde liberar elastasa de neutrófilos. Los oxidantes derivados de los
neutrófilos y macrófagos, o de humo de cigarrillos, pueden desactivar al inhibidor de α1-
proteasa, e interferir con la reparación de la matriz pulmonar. Los antioxidantes

endógenos, como la superóxido dismutasa, el glutatión y la catalasa protegen a los pulmones

contra lesión por oxidante.

En contraste con la bronquitis crónica, que es una enfermedad de las vías respiratorias, el
enfisema es una enfermedad del parénquima pulmonar circundante. Las consecuencias
fisiológicas se producen por tres cambios importantes: 1) destrucción de unidades
respiratorias terminales, 2) pérdida del lecho capilar alveolar y 3) pérdida de las estructuras de
sostén de los pulmones, entre ellas tejido conjuntivo elástico. La pérdida de tejido conjuntivo
elástico reduce el apoyo normal de las vías respiratorias no cartilaginosas, lo cual lleva a un
pulmón con retroceso elástico disminuido y adaptabilidad aumentada. Sobreviene colapso
espiratorio prematuro de vías respiratorias, con síntomas obstructivos y datos fisiológicos
característicos.
El cuadro anatomopatológico del enfisema consiste en destrucción progresiva de unidades
respiratorias terminales o de parénquima pulmonar distal a bronquíolos terminales. Los
cambios inflamatorios de las vías respiratorias son mínimos, si los hay, aunque en vías
respiratorias de conducción grandes puede observarse algo de hiperplasia de glándulas de
moco. El intersticio de las unidades respiratorias alberga algunas células inflamatorias, pero el
principal dato es una pérdida de paredes alveolares y agrandamiento de espacios aéreos.
También se pierden capilares alveolares, lo que puede traducirse en decremento de la
capacidad de difusión, e hipoxemia progresiva, en especial con el ejercicio.

La destrucción alveolar no es uniforme en todos los casos de enfisema. Se han descrito

variantes anatómicas con base en el modelo de destrucción de la unidad respiratoria terminal
(o ácino, como también se le conoce). En el enfisema centroacinar, la destrucción se enfoca en
el centro de la unidad respiratoria terminal; hay preservación relativa de los bronquíolos
respiratorios y los conductos alveolares; este modelo se relaciona, con mayor frecuencia, con
tabaquismo prolongado. El enfisema panacinar comprende destrucción global de la unidad
respiratoria terminal, con distensión difusa del espacio aéreo. Este modelo típicamente,
aunque no de manera singular, se observa en la deficiencia de inhibidor de α1-proteasa. Es
importante notar que la distinción entre estos dos modelos es, en su mayor parte,

anatomopatológica; no hay diferencia importante de la presentación clínica. Un modelo

adicional de enfisema, de relevancia clínica, es el enfisema ampollar. Las ampollas son espacios
aéreos confluentes grandes, formados por mayor destrucción local o distensión progresiva de
unidades pulmonares. Son importantes debido al efecto compresivo que pueden tener sobre
el pulmón circundante y el espacio muerto fisiológico grande vinculado con estas estructuras.

Manifestaciones clínicas

A. Bronquitis crónica. resultado del proceso obstructivo e inflamatorio de las vías respiratorias.

1. Tos productiva. La tos es productiva de esputo espeso, que suele ser purulento, debido a la
inflamación local en proceso, y a la probabilidad alta de colonización e infección bacterianas.
La viscosidad del esputo está incrementada en su mayor parte como resultado de la presencia
de DNA libre (de alto peso molecular y muy viscoso), que proviene de células lisadas. Con el
aumento de la inflamación y la lesión de mucosa puede ocurrir hemoptisis, pero por lo general
es escasa. La tos, que es muy eficaz en la limpieza de vías respiratorias normales, es mucho
menos eficaz debido al estrecho calibre de las vías respiratorias y al mayor volumen y
viscosidad de las secreciones.

2. Sibilancias. El estrechamiento de las vías respiratorias y la obstrucción por moco

persistentes pueden producir sibilancias localizadas o más difusas. Esto quizá tenga capacidad
de respuesta a broncodilatadores, lo que representa un componente reversible de la
obstrucción.

3. Crepitación gruesa inspiratoria y espiratoria. El incremento de la producción de moco, junto

con función deficiente del sistema mucociliar, deja secreciones excesivas en las vías
respiratorias, incluso con el aumento de la tos. Se escuchan de modo prominente en vías
respiratorias de mayor calibre durante la respiración de volumen de ventilación pulmonar o
con la tos.

4. Examen cardiaco..

5. Estudios de imágenes. Los datos radiográficos típicos en el tórax incluyen incremento de los
volúmenes pulmonares con diafragma relativamente deprimido, congruente con
hiperinflación. Son frecuentes las densidades lineales paralelas (“líneas de vía de tranvía”) de
engrosamiento de las paredes bronquiales. El corazón puede estar aumentado de tamaño, lo
que sugiere sobrecarga de volumen del hemicardio derecho. Se observan, a menudo, arterias
pulmonares prominentes, y son congruentes con hipertensión pulmonar.

6. Pruebas de función pulmonar. En las pruebas de función pulmonar la obstrucción difusa de

las vías respiratorias se demuestra como una reducción global de los flujos y volúmenes
espiratorios. El FEV1, la FVC, y la relación FEV1/FVC

(FEV1%), están reducidos. La curva de flujo-volumen muestra limitación considerable del flujo
(figura 9-20). Algunos

enfermos pueden mostrar respuesta a los broncodilatadores. La medición de los volúmenes

pulmonares revela un incremento del RV y la FRC, lo que refleja aire atrapado en los pulmones
como resultado de obstrucción difusa de las vías respiratorias, y cierre temprano de las vías
respiratorias a volúmenes pulmonares más altos. La DLCO es normal, lo que refleja un lecho
capilar alveolar preservado.

7. Gases en sangre arterial. La desproporción entre ventilación y perfusión es frecuente en la

bronquitis crónica. La A- a ΔPO2 está aumentada, y la hipoxemia es frecuente debido a áreas
importantes de relaciones enfisema. Con la obstrucción cada vez mayor, se observa PCO2
creciente (hipercapnia) y acidosis respiratoria, con alcalosis metabólica compensadora.

8. Policitemia. La hipoxemia crónica se relaciona con un aumento variable del hematócrito,

mediado por eritropoyetina. Con la hipoxia más grave y prolongada, el hematócrito puede
incrementarse a bastante más de 50%.

B. Enfisema. El enfisema se presenta como una enfermedad no inflamatoria que se manifiesta

por disnea, obstrucción progresiva e irreversible de las vías respiratorias, y anormalidades del
intercambio de gases, en especial con el ejercicio.

1. Ruidos respiratorios. En el enfisema típicamente hay disminución de la intensidad de los

ruidos respiratorios, lo que refleja decremento del flujo de aire, tiempo espiratorio
prolongado, e hiperinflación pulmonar prominente. Las sibilancias, cuando las hay, son de
menor intensidad. Los ruidos de las vías respiratorias, incluso crepitación y ronquidos, son
poco comunes en ausencia de procesos superpuestos, como infección o edema pulmonar.

2. Examen cardiaco. Puede haber taquicardia como en la bronquitis crónica, en especial con
exacerbaciones o hipoxemia. La hipertensión pulmonar es una consecuencia común de la
obliteración vascular pulmonar. El examen cardiaco puede revelar cierre prominente de la
válvula pulmonar (P2, componente del segundo ruido cardiaco,
aumentado). La presión venosa yugular alta y el edema periférico son datos menos comunes
que en la bronquitis crónica.

3. Estudios de imágenes. Suele haber hiperinflación, con hemidiafragmas aplanados e

incremento del diámetro anteroposterior del tórax. La destrucción del parénquima da lugar a
atenuación de las marcas vasculares periféricas pulmonares, a menudo con dilatación de la
parte proximal de la arteria pulmonar como resultado de hipertensión pulmonar secundaria.
También pueden observarse cambios quísticos o ampollares.

4. Pruebas de función pulmonar. La destrucción del parénquima pulmonar y la pérdida del

retroceso elástico pulmonar son las causas fundamentales de las anormalidades de la función
de los pulmones. La pérdida del apoyo elástico en el tejido pulmonar que rodea las vías
respiratorias da lugar a compresión dinámica aumentada de las vías respiratorias (figura 9-9),
en especial durante espiración forzada. El colapso prematuro de las vías respiratorias reduce
todos los flujos, incluso el FEV1, la FVC, y la FEV1/FVC (proporción de FEV1%). Al igual que con
la bronquitis

crónica y el asma, la curva de flujo-volumen espiratoria muestra considerable limitación del

flujo (figura 9-20). La prolongación del tiempo espiratorio, el cierre temprano de las vías
respiratorias originado por pérdida del retroceso elástico, y el atrapamiento consiguiente del
aire, causan incrementos del RV y la FRC. La TLC está aumentada, aun cuando una cantidad
considerable de este incremento suele provenir de gas atrapado en unidades pulmonares que
se comunican mal o no se comunican, incluso ampollas. La DLCO por lo regular está disminuida
en proporción con la magnitud del enfisema, lo que refleja la pérdida progresiva de alvéolos y
sus lechos capilares.

5. Gases en sangre arterial. El enfisema es una enfermedad que consta de destrucción de la

pared alveolar. La pérdida de los capilares alveolares crea desigualdades [Math Processing
Error] en áreas de ventilación alta en comparación con la perfusión. Típicamente, los
individuos con enfisema se adaptarán a relaciones [Math Processing Error] altas al aumentar
su ventilación por minuto. Pueden mantener concentraciones de PO2 y de PCO2 cercanas a lo
normal

pese a enfermedad avanzada. El examen de los gases arteriales siempre revela un incremento
de la A-a ΔPO2. Con la gravedad mayor de la enfermedad y la pérdida adicional de la perfusión
capilar, hay decremento de la DLCO, lo que da pie a desaturación de hemoglobina arterial que
se vincula con el ejercicio y, por último, en reposo. La

hipercapnia, la acidosis respiratoria y una alcalosis metabólica compensadora, son frecuentes

en la enfermedad grave.

6. Policitemia. Al igual que en la bronquitis crónica, la hipoxemia crónica a menudo se

relaciona con un hematócrito alto.