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    Carta de Consentimiento Bajo Inform.

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    Danitza Cervantes
    Este documento es una carta de consentimiento informado para un procedimiento quirúrgico oftalmológico. El paciente, Adán Jiménez Sánchez, da su consentimiento voluntario para someterse a una exéresis de pterigion en el ojo izquierdo para evitar que cubra el ojo. Reconoce los riesgos como fibrosis y recidiva, y se compromete a proporcionar información completa y seguir las indicaciones médicas. El documento incluye las firmas del paciente, médico tratante y testigos.

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    Danitza Cervantes
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    Este documento es una carta de consentimiento informado para un procedimiento quirúrgico oftalmológico. El paciente, Adán Jiménez Sánchez, da su consentimiento voluntario para someterse a una exéresis de pterigion en el ojo izquierdo para evitar que cubra el ojo. Reconoce los riesgos como fibrosis y recidiva, y se compromete a proporcionar información completa y seguir las indicaciones médicas. El documento incluye las firmas del paciente, médico tratante y testigos.

    Título original

    140. CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORM.

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    Este documento es una carta de consentimiento informado para un procedimiento quirúrgico oftalmológico. El paciente, Adán Jiménez Sánchez, da su consentimiento voluntario para someterse a una exéresis de pterigion en el ojo izquierdo para evitar que cubra el ojo. Reconoce los riesgos como fibrosis y recidiva, y se compromete a proporcionar información completa y seguir las indicaciones médicas. El documento incluye las firmas del paciente, médico tratante y testigos.

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    Este documento es una carta de consentimiento informado para un procedimiento quirúrgico oftalmológico. El paciente, Adán Jiménez Sánchez, da su consentimiento voluntario para someterse a una exéresis de pterigion en el ojo izquierdo para evitar que cubra el ojo. Reconoce los riesgos como fibrosis y recidiva, y se compromete a proporcionar información completa y seguir las indicaciones médicas. El documento incluye las firmas del paciente, médico tratante y testigos.

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    Instituto de Seguridad Social de los Trabajadores del Estado de Chiapas

    Hospital de Especialidades “Vida Mejor”


    JEFATURA DE CIRUGIA Y TRAUMATOLOGIA

    CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION


    CON FUNDAMENTO EN LA LEY GENERAL DE SALUD. ARTICULO 77 BIS. REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD MATERIA
    DE PRESTACIÒN DE SERVICIOS DE ATENCIÒN MÈDICA. ARTÌCULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-
    SSA1-1998. DEL EXPEDIENTE CLÌNICO FRACCIONES 10.1.1.1. A LA 10.1.1.4.

    Nombre: JIMENEZ SANCHEZ ADAN Edad 66 Sexo F R.F.C JIJS750119/91


    TUXTLA GTZ, CHIS A 30 DE
    Lugar y Fecha: SEPTIEMBRE DEL 2021 Servicio : OFTALMO Cama:

    Yo ADAN JIMENEZ SANCHEZ


    Nombre y Firma del Paciente o Representante

    Manifiesto mi libre voluntad para autorizar los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos que se me
    indiquen o apliquen después de haber recibido y entendido la información suficiente, clara, oportuna y veraz sobre
    mi enfermedad y estado actual, además de los beneficios, riesgos, complicaciones y secuelas inherentes.
    Se me han comunicado las alternativas existentes y disponibles, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier
    momento antes del procedimiento o intervención.
    Me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas con el
    propósito de que mi atención sea adecuada.
    Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto
    médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

    Procedimiento o intervención
    Electiva ( XX ) Urgente ( )
    quirúrgica:
    Diagnóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica.

    DX PTERIGION OJO IZQUIERDO

    Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada:


    EXERESIS DE PTERIGION OJO IZQUIERDO

    RIESGOS MAS FRECUENTES. FIBROSIS, RECIDIVA QUE VUELVA A SALIR

    Beneficios: EVITAR QUE CUBRA EL OJO

    Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o Nombre completo y firma del testigo.
    persona legalmente responsable.

    ADAN JIMENEZ SANCHEZ FLORICELDA JUAREZ CAMAS, ESPOSA


    Nombre completo y firma del médico tratante. Nombre completo y firma del testigo.

    DRA JUANALICIA NATAREN LOPEZ CP 2044743

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