PREPARACIÓN OPOSICIONES

FACULTATIVO ESPECIALISTA CASO CLÍNICO 18

ANÁLISIS CLÍNICOS/BIOQUÍMICA CLÍNICA
F. Navajas Luque
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CASO CLÍNICO Nº 18

Se trata de un varón de 33 años de edad, que consulta por dolor en hipocondrio derecho de un mes de
evolución y subictericia conjuntival aparecida en la última semana.

No hay datos relevantes entre sus antecedentes personales o familiares. Es fumador, bebedor
ocasional, y no sigue ningún tratamiento crónico. En mayo de 2007 sufrió una fractura de clavícula, y
nunca ha tenido ingresos hospitalarios médicos.

A su recepción por parte de nuestro servicio el paciente relata una historia de un mes de evolución de
dolor insidioso, leve-moderado en cuanto a intensidad, continuo y localizado en epigastrio e
hipocondrio derecho. Sus molestias empeoraban con la ingesta, apareciendo náuseas y algún vómito
aislado. Por esta razón consultó hasta en dos ocasiones a su médico de familia, que le prescribió
medicación sintomática, sin que el paciente obtuviera mejoría de sus molestias.

Por ello decide consultar al especialista en Aparato Digestivo. Este objetiva en el paciente un tinte
ictérico conjuntival, y durante la anamnesis descubre que en los últimos días también ha presentado
coluria, sin acolia, signos que él mismo había tomado como banales y no había comentado a su
médico de cabecera.

La exploración física fue anodina, con la consabida ictericia conjuntival, dolor a la palpación en
epigastrio y en hipocondrio derecho, sin más hallazgos. Todas las constantes (temperatura, tensión
arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, etc.) fueron estrictamente normales.

Con todo esto, el especialista realiza una ecografía abdominal en su propia consulta, hallando
dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, sin que pudiera constatar la causa de la misma. Ante
estos hallazgos, redacta un informe clínico y remite al paciente a la puerta de urgencias de nuestro
hospital para que el equipo de guardia de nuestro servicio lo evaluara y procediera a ingresarlo para
estudio de su afección.

Con la sospecha clínica inicial se sometió al paciente a diferentes estudios analíticos, que
desprendieron, como datos más significativos, lo siguiente:

1. Hemograma: hemoglobina: 12,7 g/dl; hematocrito: 36,5%; volúmenes de la serie roja normales;
plaquetas: 103.000; leucocitos: 5.475; velocidad de sedimentación globular: 33 mm/h.

2. Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, albúmina, fósforo, calcio y ácido úrico dentro de los rangos de
la normalidad. Bilirrubina total: 7,2 (bilirrubina directa: 6,4); GOT: 314; GPT: 706; FA: 583; GGT: 1156;
lactato deshidrogenasa: 434.

3. Coagulación: actividad de protrombina: 88%; ratio internacional normalizado: 1,1.

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PREGUNTA 1.-EN FUNCIÓN DE LOS DATOS ANALÍTICOS, SE TRATA DE :

A.-DAÑO HEPÁTICO AGUDO

B.-DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO
C.-ICTERÍCIA OBSTRUCTIVA
D.-INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR
E.-A) Y C) SON CORRECTAS

EXPLICA LA RESPUESTA

ALT es superior a 10 veces el límite superior del rango de referencia.Se trata de un proceso agudo.

Pero también hay un componente colestásico, ya que cumple con los requisitos:

Fosfatasa alcalina > 200

γ-GT/ALT>1

γ-GT/AST >2

Bilirrubina > 1.2

La ictericia suele ir unida de forma indisoluble a la hiperbilirrubinemia. Cuando predomina la bilirrubina

indirecta nos hallamos ante cuadros de hiperproducción de bilirrubina secundarios a hemólisis, o bien
ante defectos de la conjugación. La elevación de bilirrubina a costa fundamentalmente de la fracción
directa de la misma (con discreta elevación también de la indirecta) suele ser consecuencia de
diferentes enfermedades del hepatocito, de defectos de la excreción biliar o de la obstrucción de la vía
biliar. En este último caso, además, será habitual encontrar alteraciones analíticas en la biología
hepática, con elevaciones de las cifras de fosfatasa alcalina (FA) y, de forma más discreta, de
aminotransferasas hepáticas (GOT y GPT). Clásicamente se ha dado por supuesto que la ictericia
obstructiva siempre produce elevaciones de FA mayores que de GOT y GPT. Sin embargo, ciertos
estudios recientes revelan que en muchos casos las aminotransferasas se pueden elevar tanto o más
que la fosfatasa en la obstrucción de la vía biliar.

Por otro lado, es importante tener en cuenta los datos desprendidos de la anamnesis en los casos de
ictericia. Son de relevancia los antecedentes de consumo de tóxicos, así como de remedios naturales,
exposición a virus hepatotropos, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), cirugía del árbol biliar,
etc. También es orientativa la presencia de dolor de inicio súbito o reciente, de fiebre, mal estado
general, anorexia, vómitos, etc., lo que indicaría la presencia de patología aguda de la vía biliar, como
una colecistitis o una colangitis aguda, generalmente relacionadas con la litiasis biliar. La instauración
subaguda e indolora del cuadro orienta a obstrucciones progresivas, no relacionadas con la litiasis por
lo general
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PREGUNTA 2.-DESCARTADOS TÓXICOS Y FÁRMACOS PROCEDE SOLICITAR:

A.-SEROLOGÍA HEPATITIS B, C, VIH

B.-ANA
C.-CERULOPLASMINA
D.-FERRITINA
E.-ALFA 1 ANTITRIPSINA
F.-MARCADORES TUMORALES

Nos encontramos, pues, ante un paciente con un síndrome colestásico incompleto (ictericia
cutaneomucosa y coluria, sin acolia), de instauración progresiva en el periodo de un mes
aproximadamente. Refiere un dolor insidioso y continuo, localizado en epigastrio y en hipocondrio
derecho, que le limita la ingesta, pero que no le provoca anorexia y sólo provoca vómitos ocasionales.
En ningún momento presentó fiebre, dolor invalidante ni otros signos que indicaran la presencia de una
patología aguda o infecciosa.

AFP: 10 ng/mL

CEA: 5.4 U/mL

CA 19.9: 105 U/mL

En resumen, hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa, con alteración de los parámetros

de la biología hepática y el marcador CA 19.9 elevado.

PREGUNTA 3.-¿Qué tipo de tumor podemos sospechar?

A.-PULMÓN
B.-COLORRECTAL
C.-PÁNCREAS
D.-HEPATOMA
E.-GÁSTRICO

El CA 19.9 es el marcador tumoral de elección en el cáncer de páncreas. Mediante técnicas

inmunohistoquímicas puede detectarse la presencia de CA 19.9 en un 85% de los cánceres de
páncreas bien diferenciados, disminuyendo este porcentaje hasta el 60% cuando se trata de cánceres
indiferenciados. Así, se observan cifras de CA 19.9 superiores a 37 U/ml en un 70-95% de los
pacientes con este tumor. En ausencia de cáncer ha sido observada la elevación de CA 19.9 tanto en
individuos sanos como en pacientes con patología benigna. Únicamente un 1-4% de los individuos
sanos presenta cifras de CA 19.9 superiores al límite mayor de la normalidad de 37 U/ml. Un más
elevado porcentaje de falsos positivos ha sido descrito en pacientes con diversas enfermedades
benignas. Las enfermedades hepatobiliares y pancreáticas son las que presentan mayor porcentaje de
falsos positivos2.

Dada la sospecha clínica, estarían indicadas las pruebas de imagen que se enumeran y se detallan a
continuación:

1. Ecografía abdominal: es una técnica no invasiva, barata y muy accesible en cualquier centro. En
manos de un técnico con experiencia permite diagnosticar dilataciones de la vía biliar intra y
extrahepática, la presencia de colelitiasis y de coledocolitiasis, masas hepáticas y pancreáticas. La
limitación fundamental es la frecuente mala visualización de la vía biliar distal debido al gas duodenal.
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2. Ultrasonografía endoscópica: su principal ventaja frente a la ecografía tradicional es su mejor
visualización de la vía biliar común y su porción distal. Además es capaz de detectar tumores
pancreáticos con más eficacia, incluso aquellos de muy pequeño tamaño.

3. Tomografía axial computarizada (TAC) abdominal: es útil a la hora de detectar el nivel de la

obstrucción de la vía biliar y la presencia de masas pancreáticas. La TAC helicoidal es más sensible
que la convencional, pero no está disponible en todos los centros y su coste es mayor.

4. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): permite la visualización directa del árbol

biliar y los conductos pancreáticos. Es muy superior a la ultrasonografía y a la TAC en la detección de
obstrucción de la vía biliar extrahepática, sobre todo cuando ésta es secundaria a coledocolitiasis.

5. Colangiografía por resonancia magnética (colangio-RM): la resonancia magnética nuclear centrada

en vía biliar es una alternativa a la CPRE. Presenta cifras de sensibilidad y especificidad entre 90-100%
en la detección de obstrucciones de la vía biliar y su etiología. Como inconveniente hay que tener en
cuenta que requiere el uso de contraste radiológico.

En el caso que nos ocupa el paciente aportaba una ecografía abdominal que informaba de dilatación
de la vía biliar intra y extrahepática, sin que se pudiera constatar la causa de la misma. En nuestro
centro se realizaron una nueva ecografía abdominal, una TAC abdominal y una colangio-RM, que
arrojaron la siguiente información:

1. Ecografía abdominal: dilatación de la vía biliar extrahepática; barro biliar; esplenomegalia

homogénea.

2. TAC abdominal: múltiples imágenes en hígado, nodulares y bilobares, la mayor de unos 3 cm en

segmento IV, compatibles con metástasis; masa situada a nivel inferior derecho de cabeza de
páncreas, con necrosis central de aproximadamente 4 cm de diámetro, con importante compresión de
duodeno, que provoca dilatación de la vía biliar en toda su extensión, así como del conducto
pancreático; microadenopatías periféricas con vena y arteria mesentérica libres (figs. 1 y 2).

Fig. 1. Masa situada a nivel inferior derecho de cabeza de páncreas con necrosis central de
aproximadamente 4 cm de diámetro, con importante compresión de duodeno, que provoca
dilatación de la vía biliar en toda su extensión, así como del conducto pancreático.

Fig. 2. Múltiples imágenes en hígado nodulares, bilobares, la mayor de unos 3 cm de diámetro

en segmento IV, compatibles con metástasis.
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3. Colangio-RM: masa en cabeza de páncreas; metástasis
hepáticas.

Con todo esto se concluyó en el diagnóstico de carcinoma de

páncreas con metástasis hepáticas múltiples. Se realizó una
punción-aspiración con aguja fina con el objeto de alcanzar un
diagnóstico histológico de la masa pancreática; se obtuvo
material compatible con adenocarcinoma ductal.

RESPUESTAS CORRECTAS CASO CLÍNICO 18

PREGUNTA 1.-En función de los datos analíticos, se trata de :

Respuesta correcta: e)

PREGUNTA 2.-Descartados tóxicos y fármacos procede solicitar:

Respuesta correcta: f)

PREGUNTA 3.-¿Qué tipo de tumor podemos sospechar?

Respuesta correcta: c)