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Historia de los paradigmas en salud

1. Resumen
2. Introducción
3. Concepto
4. Paradigmas en salud
5. Atención primaria de la salud
6. Medicina comunitaria
7. Moderno o científico
8. Campos de la salud
9. Vigencia de los paradigmas

Resumen
Los paradigmas son modelos de explicación integral de los procesos de salud y enfermedad.
Establecen lo que es normal o legítimo como conocimiento e intervención, mientras sean coherentes con el
paradigma vigente. Los paradigmas expresan y se explican en determinado contexto histórico, de los cuales
son importantes los procesos: económico, político y cultural.
Algunos suelen considerar a los paradigmas de salud como un asunto “histórico”, perteneciente al
pasado o a algo sólo “teórico”, pero no perciben que actualmente estamos inmersos en un paradigma, es
más, hemos sido formados en él y asumimos que es obvio, natural y verdadero.
A través de la historia se han ido constituyendo diversos paradigmas, con diferentes concepciones
de la salud, agentes y medios de intervención.
Los principales paradigmas a través del tiempo han sido: el mágico religioso, el miasmático, la
medicina social, la atención primaria de la salud, la medicina comunitaria, el moderno o científico y el de
campos de la salud.
En sociedades con diferentes niveles de desarrollo y diversos grupos culturales, estarían vigentes
algunos paradigmas de diferentes épocas históricas, pero actualmente el dominante en el mundo es el
llamado: la Medicina Científica o Moderna.

Introducción
Al revisar los hechos de la Medicina retrospectivamente, por ejemplo: las concepciones y prácticas
sobre la epilepsia, la esquizofrenia, la peste bubónica, la gestación, la vida y la muerte, no podemos dejar
de sorprendernos con cierta conmiseración por los conocimientos que se tenían en tiempos antiguos y sus
formas de tratar a los enfermos, 1 mucho de lo cual nos suele parecer obviamente equivocado, absurdo o
incipiente.
La historia de la Medicina “oficial” actual pone énfasis y se estructura con base a rasgos o
elementos identificados a través del tiempo que pueden ser coherentes con la Medicina Científica Moderna,
a los cuales llama precursores y aportes, así como describe un desarrollo de la ciencia a partir de
personajes, siendo los más destacado: Hipócrates, Galeno, Avicena, Paracelso, Vesalio, Harvey, Pasteur,
Koch, Lister, Bernard, Pavlov, entre muchos otros, y así se llega a: Fleming, Watson y Crick, Christiaan
Barnard y Richard J. Roberts2, todos unidos por el mismo paradigma. Esta es una historia contada como
una evolución larga y progresiva, de sumas y saltos, pero dentro de un solo camino: la racionalidad y
objetividad de la ciencia.3
Ahora nos parece obvio y hasta fácil saber que por las venas y arterias circula sangre y no aire, que
la peste se explica por el contagio de una bacteria y no por olores extraños del ambiente, que un
esquizofrénico se puede aliviar con un tratamiento de clorhidrato de trifluoperazina y no es necesario las
duchas heladas o invocar a los dioses para que lo liberen de sus demonios.
El conocimiento del presente es entendido como superior al del pasado, como resultado de un largo
proceso de evolución de la ignorancia a la ciencia. Posesionados en la ciencia actual, se reordena los
hechos del pasado y éstos se describen como antecedentes incipientes o escalones de la nueva ciencia. 4
Simultáneamente nos desconsuela sospechar que dentro de algunos siglos nuestras formas de
explicar y tratar las enfermedades, podrían parecer tremendamente ingenuas, equivocadas o poco
científicas, con base a los “nuevos conocimientos” del tiempo futuro.
Afirmamos que las formas de comprender y actuar en salud, como en todos los campos sociales y
del conocimiento, tienen historia, se mueven o cambian, movilizadas por procesos profundos en contextos

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más amplios y en el mismo campo. Estos procesos pueden son: el económico, el cultural y el político, de allí
la necesidad de considerarlos para comprender el origen, vigencia y declive de un paradigma.
El presente trabajo se propone definir: qué son los paradigmas, describir, didáctica y
abreviadamente los principales paradigmas en salud a través de la historia, así como analizar su presencia
en algunos países donde coexistirían diferentes paradigmas. Debemos mencionar que han existido otros
modelos, pero que han tenido una acogida muy limitada en la sociedad o se han quedado en espacios
intelectuales y académicos.
Nos hemos propuesto en cada paradigma identificar los siguientes elementos:
- Contexto económico, social, político y cultural.
- Elementos descriptivos del paradigma.
- Implicancias para la investigación, las políticas y la intervención.
- Estado actual.

Concepto
Un paradigma es un modelo, una teoría, un enfoque o una concepción que proporciona una
explicación integral a los procesos de salud y enfermedad, en este caso. Los paradigmas establecen lo que
es normal o legítimo como conocimiento e intervención, mientras sean coherentes con el paradigma
vigente.5
Luego, es característico de los paradigmas: su condición de vigencia dominante o hegemónica, de
aceptación casi absoluta en la comunidad o sociedad respectiva, así como en sus portadores y practicantes;
pues con este paradigma son educadas las nuevas generaciones y la misma sociedad está organizada con
sus principios, de allí también el carácter de oficial y coercitivo de su presencia. Discrepar o incluso pensar y
hacer algo diferente al paradigma dominante se constituye en riesgosa herejía o potencialmente en crisis,
revolución y cambio del paradigma.
Los paradigmas expresan y se explican en determinado contexto histórico, destacan a ciertos
actores sociales y a ciertos procedimientos como legítimos y válidos. Son portados no sólo por sus
instrumentadores formales sino por sectores sociales, a manera de un elemento cultural. Un nuevo
paradigma puede incluir elementos de otros y no ser totalmente diferente.
De manera esquemática podemos identificar en cada paradigma en salud los siguientes elementos:
el concepto de salud-enfermedad, los agentes de curación y los medios de diagnóstico y de curación.

Paradigmas en salud
1. MÁGICO RELIGIOSO
Surgido en épocas antiguas de todas las sociedades, donde el ser humano vivía en grupos
pequeños y errantes, gobernados de manera comunitaria y líderes carismáticos. Su economía era de
subsistencia y autoconsumo basada en la recolección, la caza y la pesca, con desarrollo rudimentario de
herramientas y técnicas. La vida dependía profundamente del curso de la naturaleza, los hombres se
percibían como débiles o inferiores ante los fenómenos naturales pues no lograban explicarlos eficazmente.
Posteriormente se descubre la agricultura y esta lleva a la constitución de las ciudades, al aumento
de la productividad y de la población así como a la aparición de los primeros Estados.
Las explicaciones de la salud y enfermedad eran sobrenaturales, míticas y religiosas; entre ellas
destaca: el castigo o gracia de los dioses, la posesión del cuerpo por espíritus malignos o de los muertos,
una prueba a la templanza humana o por algún designio superior desconocido. En Grecia, los dioses de la
salud eran Apolo, Higia y Esculapio, en Egipto era Imhotep y en la India Dhanu-Antari era la encarnación
médica de Dios. La salud, el bienestar y el pensamiento se percibían como un estado de equilibrio entre: el
hombre y lo divino, el hombre y la naturaleza, el calor y el frio, el cosmos y la tierra, la alimentación y el
cuerpo, la moral y la conducta, los humores y las energías, entre otros elementos.
Debemos reconocer que, adicional y supeditadas a esta práctica mágica y religiosa predominante
de la salud, existían algunas dolencias o situaciones de salud explicadas por mecanismos naturales y
empíricos o de evidente causa como la traumática directa, por ejemplo; frente a las cuales se usaban
procedimientos empíricos para tratarlas, entre ellas: infusiones de hierbas para lavar heridas o calmar el
dolor, colocación de emplastos, trepanación de cráneos para retirar los fragmentos de hueso, reposición de
dislocaciones y fracturas con tablillas.

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Otras explicaciones naturalistas incipientes fueron las concepciones hipocráticas (en “De los aires,
las aguas y los lugares”) sobre los humores y la influencia del clima en la vida y la salud. Precisamente esta
fue la forma antigua en que se originó el paradigma de la Medicina Científica Moderna.
Regresando al paradigma mágico religioso diremos que es característico de todos los sistemas de
salud de la antigüedad y se llaman “Medicinas Tradicionales” a sus expresiones actuales, entre ellos son
muy reconocidos los siguientes sistemas: la Medicina china, el Ayurveda de la India, la Medicina Pránica, la
Medicina Andina de América latina, entre muchos otros.
Los agentes de sanación eran los sacerdotes como intermediarios entre los dioses y los seres
humanos, o eran los curanderos, los chamanes, las parteras, los hierberos, los adivinadores, los brujos y
otros especialistas elegidos por los dioses y con capacidad para reconocer la causa de la enfermedad y/o
tratarlas, luego, el ser sanador era un don divino y su práctica era un servicio.
En otras culturas los sanadores eran elegidos por alguna cualidad y formados en escuelas donde
aprendían de los maestros, también había un mecanismo de herencia de padres a hijos o a allegados que
convivían con los maestros. Los sanadores tenían jerarquía y especialidades que iban desde los más
mágico/religiosos hasta los más empíricos o naturistas. Con la experiencia y las virtudes podían mejorar su
desempeño, así como su ejercicio era respetado y protegido por la sociedad y los gobernantes.
Los procedimientos de diagnóstico eran variados: examen físico directo, interrogatorio al enfermo y
a los familiares, lectura de hojas, del canto de los pájaros, del clima, de los sueños, de las entrañas de
animales, del humo, etc. Su uso dependía de la experiencia del sanador.
Los medios de curación dependían del diagnóstico realizado. Podían ser mediante el uso de
recursos materiales que incluían una dieta especial, el uso de hierbas por su carácter de cálidas o frías o
por sus efectos biológicos, además usaban diversos minerales y órganos de animales.
Los procedimientos mágicos consistían, por ejemplo, en sesiones donde un brujo convoca a los
espíritus malignos para exigirles abandonen el cuerpo de paciente, llamar a los espíritus de los muertos en
un cementerio o del paciente, en el casos del “susto” o pérdida del ánima.
Los procedimientos religiosos incluían rituales de reconciliación o satisfacción de los dioses, a veces
mediante sacrificios de animales o humanos, todo lo cual debía ser orientado por los sacerdotes. Los
templos o lugares sagrados eran centros de curación de los enfermos. Se trataba con conjuros, danzas,
ritos mágicos, talismanes o buscaban hacer inhabitable el cuerpo al demonio con apaleamientos, ayuno,
vómitos y otros procedimientos.
Si no curaba cierta dolencia, se podía recurrir a otro sacerdote o sanador con más experiencia o
poderes, lo cual podía implicar mayores esfuerzos o un curso tortuoso para el paciente. Otra opción también
era invocar a otros dioses y hacer mayores sacrificios para obtener su gracia. Si aun así, no curaba un
enfermo se interpretaba como un misterio o el designio divino indescifrable.
Dentro de este paradigma, las sociedades y gobernantes hacían grandes esfuerzos individuales y
colectivos para guardar el respeto y equilibrio con las fuerzas divinas o en general superiores, como las
naturales. Había fechas establecidas para ciertos rituales importantes que a veces incluían sacrificios de
animales e incluso humanos.
Actualmente muchos sectores de la población popular de cultura tradicional e incluso entre los
mismos profesionales de la salud con formación científica en países como el Perú, recurren a la religión
(cristiana generalmente) con: oraciones, misas, actos de sacrificio, penitencias, peregrinaciones,
procesiones, bendiciones, etc. para curar sus males o tener éxito en los tratamientos médicos. Asumen la
curación como la voluntad de su dios y al profesional de la salud como un intermediario de dicha voluntad.
Se puede observar por doquier en las instituciones de salud, capillas o altares e imágenes donde las
personas realizan oraciones para la salud de sus familiares. Hemos encontrado en los consultorios de
hospitales, afiches donde se observa a jesucristo entre los cirujanos guiando la mano del profesional; esto
además refuerza la imagen del médico como próximo a lo divino. Tenemos referencias directas que esto
mismo se puede encontrar en los hospitales de España, donde un esposo de religión islámica realizaba
rituales con agua para pedir por la salud de su esposa en el trabajo de parto.
También se puede observar actualmente diversos rituales tradicionales no religiosos para proteger
la salud, el bienestar, curar enfermedades o simplemente para mantener el equilibrio con la naturaleza y los
seres superiores, por ejemplo: el pago a la tierra, el llamado del alma, el Kayka, el ojeado, etc., en
poblaciones andinas.6
Las políticas de salud y la intervención de los profesionales de formación científica y oficial, en
poblaciones de cultura tradicional, suelen encontrar resistencias para asumir sus diagnósticos e
indicaciones, lo cual algunos lo interpretan como ignorancia y terquedad. 7
Además podemos afirmar que una expresión actual de las primeras concepciones naturalistas de
Hipócrates es la Medicina Homeopática.8

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2. MIASMÁTICO
En la edad media o feudal, la economía estaba sustentada principalmente en la agricultura,
desarrollada en grandes propiedades, con tecnología básica para la irrigación, la rotación de suelos y el
cultivo con algunas herramientas de hierro, dirigida a la sustentación directa y menos a la comercialización.
El poder político era clasista y estaba en manos de una escala piramidal de familias feudales y sus vasallos,
quienes pagaban tributos o trabajaban para un señor.
Continuaba predominando el pensamiento mágico y mítico pero se hace profundamente más
religioso, dada la extensión y poder del cristianismo católico y sus prácticas extremas de control del espíritu
y de los Estados. Se pensaba que el ser humano poseía un cuerpo mortal y un alma eterna que provenía de
dios. El cuerpo era sólo el receptáculo del alma y fuente de tentaciones y vicios, por lo tanto no tenía mucho
sentido preocuparse por el gozo del mismo o la prolongación de la vida terrena, cuando lo importante era la
salvación del alma.
Estaba prohibida la exploración del cuerpo y por ello no se llegaba a superar las descripciones
anatómicas de la antigüedad como las de Galeno (siglo II). Las epidemias de peste que arrasaban a gran
parte de la población, eran interpretadas como castigos de dios por los pecados de la humanidad, y
recurrían a oraciones, el uso de reliquias sagradas, las peregrinaciones a lugares santos, incluso surgieron
movimientos de cristianos extremistas como los flageladores que se practicaban así mismos el sufrimiento o
lo imponían a los pobladores, a veces hasta provocar la muerte, para expiar el pecado y obtener la
compasión de dios.
La Medicina de esta época combinaba lo religioso con el empirismo naturalista. Desde Hipócrates y
Galeno se heredaron diversos procedimientos que se hicieron más abundantes y eficaces, pero con escaso
conocimiento de los componentes anatómico y la fisiología, debido a las prohibiciones religiosas. Las ideas
hipocráticas sobre la influencia del ambiente evolucionaron y dieron origen al concepto de miasma.
Los miasmas eran definidos como efluvios que se desprendían de los pantanos, de la materia en
descomposición o del agua estancada, entre otras fuentes. Creían que eran responsables de la corrupción
del aire y que éste viajaba por el espacio produciendo las pestes.
Otros atribuían el origen de los mortales miasmas a fenómenos naturales como los terremotos, los
rayos, los meteoritos y las erupciones volcánicas, que liberaban vapores insalubres desde las profundidades
de la tierra. Asumían que emanaciones malolientes se desprendían del cuerpo de los enfermos e
ingresaban por vía aérea al cuerpo de las personas próximos a ellos, pero no era la concepción infecciosa
de la enfermedad, que implica un microorganismo, que se tendría tiempo después. La concepción
miasmática básica asocia el ambiente físico a la salud.
Las pestilencias eran comunes en la vida medieval, las viviendas insalubres no tenían un sistema de
eliminación de sus desechos ni alcantarillado y la higiene personal no era una práctica extendida. Los
mataderos de los carniceros, los pantanos, las viviendas de los pobres, los almacenes y otros lugares, eran
muy impopulares en tiempos de epidemias. Los cuerpos en descomposición de los muertos, así como sus
pertenencias y vestimentas eran temidos en especial, por lo que se los incineraba a veces de manera
violenta o se los enterraba de manera compulsiva.
Al igual que las normas para mejorar la higiene y el saneamiento, se ordenaron restricciones del
movimiento de la gente y de las mercancías, el aislamiento de los apestados, su expulsión de las ciudades o
su retirada a hospitales periféricos (“casas de apestados”), enterramientos improvisados (“foso de
pestosos”) de las víctimas en cementerios extramuros y la quema de sus vestimentas. Se prendían fogatas
en las calles cercanas a los muertos o enfermos para de alguna manera bloquear a los miasmas.
Como se conceptuaba que el aire maloliente era nocivo, para contrarrestarlo se utilizaban perfumes,
aromas agradables, la quema de especias e inciensos en los interiores, otros colgaban en las puertas de las
viviendas o al cuello, cebollas y ajos, por sus olores intensos. Tras la introducción de las hierbas
procedentes de las indias exóticas del Nuevo Mundo, se pensó que el consumo de tabaco era efectivo.
La intervención era principalmente sobre el ambiente y el agente de intervención principal tenía un
carácter de “policía sanitaria” por el uso del poder represivo de los gobiernos locales, que buscaba controlar
algunas conductas sociales como la mendicidad, la vagancia, la entrada de extranjeros y la prostitución, así
como también para el control de los apestados y las personas en riesgo. La medicina de base empírica era
incipiente y paliativa, los hospitales fueron inicialmente centros de consuelo caritativo de la iglesia.
Actualmente en los sectores populares se puede encontrar que interpretan algunas enfermedades o
brotes de resfríos comunes como causados por los cambios en el clima, así, cuando inesperadamente
amanece nublado u ocurre un sismo, la gente sostiene que “habrá enfermedad”. Durante la epidemia del
cólera en el Perú en 1991, algunos sectores de la población tenían la concepción de que el cólera era
producido por una especie de nube invisible que se movilizaba por los aires de la ciudad y que se introducía
al cuerpo de las personas débiles.

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Algunas variantes actuales de este paradigma atribuyen al clima de las regiones como el
determinante de la conducta, la moral y la salud de las poblaciones, así, habría personas perezosas,
melancólicas, alegres, sensuales o con tendencia a ciertas enfermedades en función del clima. 9 En la
ciudad de Arequipa Perú, por ejemplo, se llama “nevada arequipeña” al carácter hosco que pueden tener
temporalmente sus habitantes cuando los tres volcanes de la ciudad se cubren de nieve.
3. MEDICINA SOCIAL
En el siglo XIX la economía capitalista se revoluciona con la aparición de la máquina haciéndose
más productiva e industrial. Se extiende por Europa con sobreexplotación de los trabajadores, las mujeres y
los niños, con jornadas de trabajo de 16 horas y sin respeto a la dignidad humana y la seguridad laboral.
Las nuevas industrias atraen a la población rural y ésta se concentra en las cercanías de las fábricas en
improvisadas ciudades, las cuales crecían de manera desordenada, con hacinamiento y sin servicios de
saneamiento básico. Los desechos domésticos y humanos se arrojan a la vía pública o a los ríos cercanos.
La vida social y política era clasista, donde los propietarios de las crecientes industrias imponían las
condiciones laborales, guiadas por el pensamiento liberal de Adam Smith (1723 – 1790): la libertad como el
principal valor y el lucro como la mayor motivación de la conducta humana y ordenador social.
La iglesia cristiana católica, muy poderosa cultural, política y económicamente, persistía en sus
concepciones antiguas sobre el origen divino del mundo, de la vida y del hombre. Instituyen el Oficio de la
Inquisición para acosar, entre otros, a los revolucionarios científicos de pensamiento moderno como Charles
Darwin. La iglesia reclama templanza y paciencia al pueblo, desarrolla mayor control de la educación
evangelizadora de la infancia y de nivel superior, con un enfoque escolástico.
El concepto infeccioso de algunas enfermedades y de la ciencia moderna aún era incipiente y
aislado, pero sólido. Los conceptos hipocráticos y galénicos eran aún dominantes en la medicina formal,
pero rivalizaban con las prácticas tradicionales mágicas, muy extendidas en los sectores populares.
El paradigma de Medicina Social, surgido en la segunda mitad del siglo XIX en Europa, en sectores
intelectuales de crítica al sistema económico y social, que se indignan por la abusiva explotación del obrero
en las fábricas y por la indolencia del Estado ante la insalubridad de las ciudades.
Destaca la participación y aportes de los alemanes Salomón Neumann (1819 – 1908) y Rudolf
Virchow (1821-1902), quienes definen la salud como un derecho. Plantean que las condiciones de vida y de
trabajo de la población, la pobreza, el hambre y la miseria, que actúan sobre las condiciones biológicas y
físicas, son las responsables de la salud y la enfermedad. Afirmaban que las condiciones atmosféricas y
cósmicas no causaban epidemias por sí mismas, sino que eran debidas a la situación social en que la gente
vivía.
En consecuencia, las estrategias de la Medicina Social se dirigían al nivel político y al Estado, para
realizar reformas laborales y en las condiciones materiales de vida de la población; pero incluían también: la
atención médica para el indigente, el derecho al trabajo, la higiene y la seguridad laboral, así como cambios
en la conducta de las personas a través de la educación sanitaria.
Virchow sintetiza las relaciones de la medicina con los problemas sociales en la frase: “La medicina
es una ciencia social, y la política no es más que medicina en gran escala”. Atribuía la epidemia de fiebre
tifoidea de 1987 a un conjunto de factores sociales y económicos y en consecuencia esperaba poco de
cualquier tratamiento exclusivamente médico como sostenían los bacteriólogos. Proponía, en cambio,
reformas sociales radicales, que en general comprendían: “democracia completa y sin restricciones”,
educación, libertad y prosperidad.10
Su movimiento se extendió por toda Europa y se expresó no sólo en manifiestos, sino también en
investigaciones, en luchas reivindicativas y políticas del proletariado que logran reducir la jornada de trabajo,
mejorar las condiciones laborales para las gestantes, la prohibición del trabajo infantil y la inversión estatal
en saneamiento básico. Otro impacto fue la creación de la Seguridad Social en Alemania, en la época del
Canciller Otto von Bismarck, con la Ley del Seguro de Enfermedad, en 1883, el primero en la historia
mundial.
Quizá también este fue el origen más definido de la Salud Pública como ciencia que enfrenta la
salud como un asunto de colectividades y que requiere una intervención de políticas de Estado.
De este paradigma se desprendía la necesidad de investigar la distribución de las enfermedades y
la mortalidad por estrato social, donde se observaba la estratificación de las clases sociales del perfil
epidemiológico. A esto contribuyeron los estudios de John Snow (Inglaterra 1813 – 1858), padre de la
epidemiología moderna, al demostrar en 1854 que el cólera era causado por el consumo de aguas
contaminadas con materias fecales, la clausura de esta fuente de agua disminuyó los casos de la
enfermedad. Snow introdujo un método de estudio lógico y racional que asociaba los hechos y evidencias
con los casos, que sustentaba la intervención.

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Este enfoque actualmente es portado por muchos gremios profesionales de salud y los movimientos
de la sociedad civil en salud que propugnan una mayor participación del Estado en salud y no dejar que el
mercado sea el regulador. Denuncian la mercantilización de la salud y el predominio de los fines de lucro en
la orientación de la investigación y el desarrollo de la Medicina. Proponen un sistema único de salud donde
se enfrente las inequidades y la mercantilización, se establezca la descentralización política y el rol rector
del Estado.

Atención primaria de la salud

En los 70s se vivía un clima mundial de entusiasmo por el desarrollo de la ciencia y la tecnológica
que había comenzado luego de la Segunda Guerra Mundial, pero que no alcanzaban a superar las
desigualdades sociales y la pobreza en el mundo. Políticamente el mundo estaba bipolarizado en todos los
campos por lo que se llamó “la guerra fría", que enfrentaba el modelo de desarrollo capitalista, encabezado
por Estados Unidos, con el modelo socialista floreciente, encabezado por la URSS. Estas tensiones
implicaron un extraordinario desarrollo tecnológico bélico y las estrategias de ambos lados para ampliar sus
áreas de influencia geopolítica.
Paralelamente se fortalece el llamado movimiento de los países no alineados en diversas
conferencias y declaraciones con una agenda diferente a los dos bloques de la guerra fría. Los gobiernos
básicamente seguían el modelo de Estado benefactor en diferentes niveles. Los no alineados levantaban la
autodeterminación, la oposición al apartheid, la no-adhesión a pactos multilaterales militares, la lucha contra
los colonialismos así como a la carrera armamentista y las guerras. Sustentaban la defensa de los fines
originales y la autoridad de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) deteriorada por las dos potencias
mundiales. Avanzan en acuerdos para la cooperación económica internacional en condiciones de igualdad.
En este contexto de entusiasmo por la concertación internacional no alineada, pacífica y por la
justicia, diversos procesos sanitarios y experiencias de organizaciones públicas y privadas sin fines de lucro,
así como antecedentes aislados11, confluyen en la convocatoria por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y el Fondo Internacional de Ayuda a la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF) a la Conferencia
de Alma Ata (URSS) en 1978, a la cual asistieron 134 países y 67 organizaciones internacionales. Sus
conclusiones se expresan en la llamada “Declaración de Alma-Ata” y el lema/meta: “Salud para Todos en el
año 2000” y define a la Atención Primaria de la Salud (APS), como la estrategia para alcanzarla.
Los fundamentos teóricos de este paradigma fueron el concepto de “Historia Natural de la
Enfermedad” (triada ecológica: huésped, medio ambiente y agente) y los “Niveles de prevención”. La
Conferencia define la salud como el “estado de total bienestar físico, social y mental, y no simplemente la
falta de enfermedades o malestares”, se la define como un derecho humano fundamental y meta social más
importante a nivel mundial, cuya realización requiere de la participación de los gobiernos, de otros sectores
sociales y económicos, así como de la población.
La enfermedad se explicaba por el desequilibrio en uno o más de los componentes de la tríada
ecológica por falla de las acciones de prevención. La enfermedad tenía una etapa prepatogénica donde
interactuaban dichos factores. Al perderse el equilibrio, provocando la aparición de los primeros síntomas y
signos, los cuales se podían detectan precozmente y evitar que la enfermedad evolucione y, cuando la
enfermedad se encontraba en etapa avanzada, la intervención podía dirigirse a curar al paciente, evitando
las secuelas o la muerte. Por lo tanto la atención de salud tenía una estructura por niveles, donde en
hospital se reservaba para los casos de atención especializada.

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Cuadro 1: Historia Natural de la Enfermedad y Niveles de Prevención

De este modelo se desprendía un sistema de atención por niveles de complejidad, donde la

prioridad era la prevención primaria, pues se esperaba que aquí se evitara la enfermedad, se atienda la
mayor cantidad de casos y que sólo los que lo ameritaban, fueran derivados a los hospitales de apoyo,
luego a los hospitales generales y finalmente, llegaran a los hospitales especializados los casos realmente
necesitados de este nivel de atención (sistema de referencia y contra referencia). La lógica de la APS incluía
la atención hospitalaria y a la más alta especialización y tecnología.
El primer nivel de atención, a cargo de los Puestos y Centros de Salud, de acción sobre la
comunidad y la familia, las medidas eran principalmente de prevención y promoción de la salud. Las
profesionales pertinentes eran principalmente los no médicos, como las enfermeras, asistentas sociales,
educadores, antropólogos, médicos generales o de familia, entre otros, así como implicaba un decidido
trabajo coordinado con la población y sus agentes como son los promotores de salud, las parteras y los
curanderos tradicionales.
La APS implicaba una revolución en los sistemas económicos y políticos de los países, así como un
nuevo orden mundial. Los medidas sobre las condiciones sanitarias de la población, incluían intervenciones
decididas de los gobiernos para la dotación de servicios de agua, disposición de excretas y residuos sólidos,
mejoramiento de las viviendas, la formación profesional, entre otros cambios.
La Declaración de Alma-Ata tenía los siguientes principios básicos:
- Distribución equitativa de los recursos: todos los grupos de la sociedad tienen los mismos
derechos a la salud, lo que incluye el acceso económico y geográfico a los servicios.
- Participación comunitaria: alentar y dar oportunidad a las personas de involucrarse de manera
activa en las decisiones sobre su propia salud y sobre los servicios de salud para su
comunidad.

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- Tecnología apropiada: los cuidados primarios de la salud deben estar basados en métodos
asequibles, ética y culturalmente aceptables para los individuos y la comunidad, y ser
apropiados para las condiciones en las que van a ser aplicados.
- Cooperación entre los diferentes sectores: colaborar y seguir estrategias comunes con otros
sectores cuyas políticas están relacionadas con la salud, como la agricultura, la educación y la
vivienda.
- Énfasis en la prevención sin excluir los cuidados curativos: incorporar la promoción y la
educación sanitaria sobre cómo controlar y prevenir los problemas de salud más habituales.
Este paradigma tuvo rápidamente acogida formal en los gobiernos de los países no alineados que lo
asumieron como estrategia oficial de sus sistemas de salud, los organismos no gubernamentales de
desarrollo con compromiso popular y sectores intelectuales y profesionales de ideología social.
Pero inmediatamente después de dicha conferencia empezó un proceso para deformarla, reducirla y
quitarle su carácter revolucionario. El Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional, la Organización
Mundial de Comercio e incluso la UNICEF, dentro de su plan de ajustes económicos por la crisis del sistema
capitalista, sostienen que los principios de Alma Ata eran idealistas e impulsan la llamada “Atención Primaria
de Salud Selectiva” dirigida a lograr algunos indicadores estadísticos de salud (lactancia materna,
suplementos alimentarios, alfabetización de mujeres, planificación, terapia de las diarreas mediante la
rehidratación oral, inmunizaciones), todo lo cual no implicaba mejorar la realidad social que afectaba a la
salud.
El lema “Salud para todos en el año 2000” fue víctima de simplificaciones conceptuales. Se asumió
el concepto de primario como sólo el primer nivel de atención por lo que se dijo que la APS era una
estrategia para la atención en los servicios periféricos y la comunidad, pero la atención hospitalaria y
especializada siguió igual.
Los gobiernos no cambiaron sus políticas y el sistema de salud, pero crearon un departamento de
APS para aislarla. Especialmente los médicos y profesionales de salud boicotearon los intentos de formar y
trabajar con un enfoque de APS, porque ellos resultaban desplazados por otros personajes como las
enfermeras y la comunidad. La atención médica reparativa y centrada en la enfermedad se mantuvo
privilegiada.
Tampoco se comprendió que la salud es una realidad social y no sólo biológica o médica, que
requiere una acción multisectorial. Regresó la concepción paternalista de los profesionales hacia la
población y la participación comunitaria se redujo a ser usuarios de los servicios o colaboradores de los
programas del sector.
Con motivo de haberse llegado al año 2000 y que en muy pocos países se alcanzó la meta de
“Salud para todos”, es que desde muchos sectores e instituciones se hicieron balances acerca de esta
famosa estrategia. Se afirmó que las condiciones que dieron origen a la meta de "Salud para todos" y a la
estrategia de la APS subsisten actualmente y se han profundizado como las grandes inequidades y la
injusticia que afecta a vastos sectores poblacionales.
Otros han levantado la APS con un sentido más ideológico y convocan a persistir en su desarrollo.
También algunos sectores públicos la han tomado en sus políticas pero realmente con grandes sesgos y
deformaciones y ninguna consecuencia en sus principios, repitiendo la reducción de la APS a la atención en
al primer nivel de atención.12

Medicina comunitaria
En los años 60 y 70 y especialmente en Latinoamérica, se vivía una crisis económica y social
acrecentada por el fracaso de los gobiernos de países dependientes que implementaron modelos de
desarrollo dictados por Estados Unidos y sus organizaciones internacionales. Las políticas económicas no
lograban mejorar los niveles de vida de la población y se profundizaban los reclamos sociales por el acceso
a los servicios como la salud y la educación, así como se consolidaban los movimientos antiimperialistas y
diversas estrategias autónomas de sobrevivencia en la población.
Políticamente, la guerra fría se agudizaba. Al interior de los países, los movimientos sociales se
polarizaban entre las fuerzas conservadoras de antiguos poderes y quienes luchaban por el cambio social,
de creciente influencia.
Los antecedentes del paradigma de Medicina Comunitaria se pueden encontrar en las experiencias
de los años 50 y 60, como la de los “médicos descalzos” en China y otros países 13, así como diversas
experiencias de ONGs en el mundo, que buscaban empoderar a la población, capacitar a promotores de
salud, organizar servicios de salud y botiquines, entre otras acciones, con gran acogida y buenos

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resultados en la prevención y atención básica de salud en lugares a donde no llegaban los servicios
gubernamentales.
Los fundamentos de este paradigma fueron:
- La ética solidaria de sectores intelectuales, profesionales y políticos, con los más pobres y
necesitados.
- Los conceptos de comunidad e identidad, que asumen la existencia de grupos poblacionales
ubicados en un determinado espacio, con problemas y objetivos comunes, así como estatus
sociales definidos y roles comunes.
- La prioridad de la acción por las poblaciones o comunidades rurales y de la participación
comunitaria.
- El rol de liderazgo de los profesionales de salud, especialmente de los médicos, que se
acercaban a la comunidad para darle atención, educación y hacerla protagonista de cambios
en su conducta sanitaria.
Esta forma de Medicina, surgió en crítica al modelo dominante de tipo intrahospitalario, “intramural”,
asistencialista y reparativo; pues amplios sectores de la población no accedían a los servicios de salud por
razones de pobreza o desconfianza cultural. Este paradigma no portaba una nueva concepción de la salud,
diferente o cuestionador del biomédico dominante, sino que pretendía superar las limitaciones de dicho
modelo, con acciones particulares y estrategias de acercamiento a los más necesitados, sin necesariamente
llegar al nivel de las políticas gubernamentales.
La Medicina Comunitaria, desde la perspectiva gubernamental, fue una estrategia de ampliación de
cobertura sanitaria por acción de los profesionales y de la comunidad, más allí de las posibilidades de los
hospitales y de la forma de trabajo del sistema de salud oficial. Carlos Vidal Layseca la define como
“conjunto de acciones intra y extrahospitalarias de medicina integrada que realiza un equipo de salud con la
participación activa de la comunidad”. 14 Pero en la práctica los gobiernos no dedicaron recursos ni incentivos
para la construcción de establecimientos de salud, provisión de equipamiento y medicamentos ni incentivos
para el trabajo de profesionales en dichas zonas.
La Medicina Comunitaria fue planteada en el nivel académico, como una expresión del llamado
“apostolado” de la Medicina, e incluso con un sentido ideológico, de opción por los pobres, que los
convocaba a buscar a las familias y a la comunidad, en sus mismos lugares de residencia, para desarrollar
acciones principalmente educativas, de saneamiento básico y de atención básica de salud. 15 Había una
actitud paternalista y asistencial, que se nutría incluso de sentimientos cristianos de amor a los más
necesitados.16
Pero el trabajo comunitario de las ONGs, tuvo como estrategia central a la educación, la que se
fundamentó en el enfoque llamado de “Educación Popular”, que destaca la importancia del proceso de
transformación de la persona y de las comunidades a través de la “toma de conciencia” de su realidad y su
conversión a protagonistas de su futuro. No se preocupa a priori de los contenidos a ser comunicados ni de
los efectos en términos de comportamiento, cuanto de la interacción entre las personas y su realidad, del
desarrollo de sus capacidades y de su consciencia. Es un modelo pedagógico desarrollado por Paulo Freire,
quien la llama: “educación liberadora” o “transformadora”, de clara orientación social, política y cultural. 17
Se incentivó la investigación y la publicación de las experiencias, conocimientos y percepciones de
la población, así como textos de capacitación a la población para el autocuidado y la atención. 18 Se revaloró
el conocimiento popular y por esa ruta se encontró un gran bagaje en la Medicina Tradicional y sus agentes:
curanderos, parteras, hierberos, hueseros, brujos, sorteadores y otros.
Este paradigma tuvo resistencia para ser asumido masivamente por los profesionales de salud y se
restringió a algunos profesionales con grandes motivaciones morales o ideológicas y a las ONGs de
orientación “concientizadora” que trabajaron a veces con altos financiamientos extranjeros.
Actualmente este paradigma no existe. Las políticas de salud han logrado extender la cobertura de
los servicios de salud a casi todos los rincones de los países, incluso mediante programas de equipos
multidisciplinarios itinerantes que llegan a las poblaciones más alejadas. Los profesionales y el personal de
salud, trabaja o elije trabajar en zonas alejadas, no por motivaciones éticas o ideológicas, sino porque son
recompensados en sus remuneraciones o en puntaje para su currículo. Además, se extinguió el ideal del
cambio social y la existencia de comunidades se ha reducido por el crecimiento de la moral individualista y
de las urbes.

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Moderno o científico
Se constituyó desde el siglo XIX paralelamente al pensamiento moderno y al sistema económico
liberal, con todos sus valores y expresiones sociales. Este paradigma es actualmente el dominante en el
mundo, llamado también por sus críticos como: biologista, biomédico dominante o hegemónico.
Conceptúa que la sociedad se moviliza por la motivación del egoísmo y el lucro personal. La gente
interactúa en el mercado, como un espacio donde se intercambian bienes y servicios, lo cual regula la
sociedad de manera casi perfecta a manera de una “mano invisible” que obvia al Estado. De esta
concepción se derivan las condiciones del éxito en el mercado como son: la iniciativa privada, el riesgo, la
calidad y competitividad, la gerencia e innovación, etc.
La sociedad está dividida en clases, donde unos son los exitosos o capitalistas y otros, con menos
aptitudes, deben resignarse a trabajar en condición de dependientes. Los niveles jurídico y político son
controlados por las clases con poder económico. El Estado, que representaría los intereses sociales
comunes, es postergado a un rol de facilitador del mercado y para resolver las “fallas o imperfecciones del
mercado” subsidiando o interviniendo con servicios en aquellos asuntos no rentables para el mercado.
Este paradigma es la expresión de la ciencia moderna en la salud, cuyos fundamentos son la
racionalidad, la objetividad y la verificación empírica. Se dirige principalmente a la enfermedad y menos a la
salud. La enfermedad la explica e interviene como un proceso principalmente biológico.
Epistemológicamente identifica una etiología para cada enfermedad (infecciosa, degenerativa,
inmunológica, metabólica, genética, etc.), a partir de la cual explica el origen y curso de los síntomas y
signos en un cuerpo con ciertas condiciones de edad, sexo, nutrición e inmunidad.
En las últimas tres décadas este paradigma ha llegado a su cumbre con los esfuerzos y la confianza
depositada en la investigación genética. Se afirma que en el ADN estaría la respuesta a la prevención de las
enfermedades y a diversas expectativas de bienestar, no sólo físico (color de los ojos y piel, talla, sexo,
longevidad, etc.) sino también psicológico y social (adicciones, actitud para aprender, actitud pacífica,
opciones políticas e ideológicas, fidelidad, entre otros).
En este paradigma los actores más importantes son los profesionales de salud, que se certifican con
estudios universitarios y de especializaciones sucesivas. Siguen el modelo de educación propuesto por
Abraham Flexner en 1910: énfasis en las ciencias básicas (Anatomía, Fisiología, Bioquímica, Farmacología,
Histoembrología, Bacteriología y Patología), seguido por otro periodo clínico en hospitales con gran
dedicación de los docentes, sistema de acreditación, privilegia la educación en laboratorios y los profesores
deben realizar la investigación,
Los medios de curación exigen cada vez mayor sofisticación tecnológica para el diagnóstico y el
tratamiento a través de fármacos y tecnología quirúrgica en general, todo lo cual se organiza en los
hospitales de diferentes niveles de complejidad. Se desarrolla dentro de un sistema de mercado, llegando a
generarse una industria de la salud de crecientes costos. Destaca la poderosa industria de laboratorios y
patentes.
El sistema liberal ha evolucionado a la globalización dirigida por los países más poderosos y es
presentada como un fenómeno natural, necesario y positivo. La globalización no sólo es un proceso
económico y comercial, sino también cultural. Promueve la homogenización del pensamiento y la ciencia es
el espacio de mayores ventajas por la legitimidad que sugiere. Es así que actualmente existen grandes
centros que dictan la agenda de investigación, las preguntas, la metodología válida, el lenguaje, etc. A
través de las inversiones en investigación dirigen lo que es pertinente conocer. Existe un movimiento por
uniformizar y centralizar la producción científica.
La Universidad aparece como el gran legitimador del pensamiento dominante, pues “socializa” un
modelo de ciencia, de profesión y de intelectual, así como de validación del conocimiento que no permitiría
la emancipación mental. Cuando no funciona esta normatización del pensamiento, se utiliza la segunda
estrategia que consiste en el “control social” a través de las exigencias para el modelo de investigación, las
condiciones para publicar en alguna revista internacional, en las formas de los eventos nacionales o
internacionales, en los cursos de postgrado, en los prototipos de investigadores que se promueven en los
premios que se otorgan.
Actualmente este paradigma ha acrecentado su dominio, a pesar del breve esfuerzo por impulsar la
atención primaria de la salud y de los incipientes reclamos por extender el paradigma de medicina social.
Esto debido a que el mundo se mueve por el pensamiento neoliberal y el proceso de globalización.

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Campos de la salud
En 1974, el entonces Ministro de Salud de Canadá, Marc Lalonde presentó el llamado modelo de
Campos de Salud, basado en los trabajos de Hubert Laframboise. Este modelo se ha extendido y
enriquecido rápidamente en el mundo con aportes a veces con diferente sentido. Es presentado como
superior a las anteriores modelos y de alto fundamento científico.
Este enfoque es una variante desarrollada del moderno dominante, no cuestiona sus fundamentos
conceptuales e ideológicos. Ha surgido en el contexto de sociedades altamente desarrolladas con gran uso
de la tecnología y donde el bienestar material se ha ido derivando en situaciones de exceso como el
sedentarismo, la glotonería y la búsqueda de mayores placeres materiales. Son sociedades que defienden
al extremo la libertad y la individualidad, que es estimulada por una economía altamente consumista.
Propone cuatro campos que explicarían los procesos de salud y enfermedad:
- Los estilos de vida: se refiere a las pautas de vida personal asociadas a aspectos socioculturales,
psicología, adaptabilidad, valores y elecciones de conducta personal, formadas en un grupo social
(familia, amistades, publicidad y valores sociales). El modelo responsabiliza principalmente a la
conducta del individuo de su situación de salud y plantea que es el más sensible para modificar.
- La organización de los servicios de salud: son las acciones de atención, las políticas de salud, el
acceso, el financiamiento, la calidad y equipamiento de los servicios, así como la calificación de
los profesionales de salud. Se afirma que influye poco en la situación de salud en los países
desarrollados, pero el que mayor financiamiento recibe.
- La biología humana: que hace referencia a la herencia, la inmunidad, la maduración y
envejecimiento, así como a los aparatos y sistemas internos del organismo humano. En la
investigación genética es donde se tiene confianza para poder intervenir en la salud.
- El medio ambiente: se refiere a la contaminación del aire, suelo y agua por mecanismos: físicos,
químicos, biológicos, psicosociales y culturales.

Dentro de estos campos, el más atractivo e importante son los “estilos de vida” pues implican que la
sociedad moderna de hiperconsumo provoca algunas conductas inadecuadas que favorecen el crecimiento
de los casos de diversas patologías crónicas y degenerativas como la obesidad, la hipertensión arterial, el
infarto cardiaco, el estrés, la depresión, las adicciones, el cáncer, entre muchas otras.
Este paradigma levanta como principal actor a las personas individuales. Supone intervenir sobre sus
estilos de vida mediante la educación y la persuasión; pero ha estimulado una “industria de la prevención”
con tecnologías para seguir viviendo con los mismos estilos de vida inadecuados pero evitando sus riesgos.
Además, propone que la legislación impacte sobre el medio ambiente, que la reorganización de los
servicios de salud mejore su calidad y que la investigación científica ayude a intervenir sobre la biología
humana.
Actualmente tiene creciente vigencia y desarrollo en los ámbitos de los organismos internacionales,
los investigadores y profesionales de la salud. También es presentado a nivel académico como el modelo
más completo y moderno. Pero, por otro lado, mantiene tensiones con la realidad en países menos
desarrollados, donde no es efectivo el explicar la salud con el enfoque de los estilos de vida (individuales)
pero si desde el concepto de “determinantes sociales de la salud” o simplemente de los “determinantes de la
salud”, que a veces son presentados como un tema aislado del concepto de paradigmas.
Originalmente el concepto de “determinantes” está asociado dialécticamente al de “condicionantes”,
que se usan dentro del modelo social histórico estructural que explica la realidad como una totalidad a partir

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principalmente de la estructura económica, la cual determina ciertas relaciones sociales y éstas, las reglas
jurídicas y políticas. Los condicionantes son el proceso inverso: de lo particular a la totalidad y de la cultura
a la estructura económica; por lo tanto, la realidad resultante se explicaría por las tensiones de estas dos
fuerzas.
Los críticos y reformadores de este paradigma han pretendido dar mayor importancia al medio
ambiente, especialmente al ambiente social, el cual explicaría incluso los estilos de vida individuales pues
es la sociedad la que formaría la voluntad y la personalidad, que es bombardeada por el comercio, los
valores del individualismo y el hedonismo. Otros han tratado de integrar los cuatro campos para explicar la
salud, llamándolos: “determinantes de la salud”, que realmente no es la propuesta original de Lalonde.
En la práctica se sigue considerando que son los estilos de vida lo más decisivo en la salud y
merecedora de una mayor atención.

Vigencia de los paradigmas

Los paradigmas mantendrían vigencia en la medida que subsistan los contextos sociales, culturales
o ideológicos que los constituyó. Algunos tuvieron una vigencia larga y global, otros se asentaron
principalmente en instituciones públicas y organismos internacionales, otros en sectores críticos a las
políticas oficiales y dominantes, como también hubo paradigmas que supervivieron en ámbitos académicos
o en sectores sociales populares.
Además, los paradigmas residen en sectores sociales que los portan como un elemento de su
identidad cultural, luego, mientras sobrevivan dichos sectores sociales, el paradigma tendrá algún grado de
vigencia.
Los nuevos sistemas económicos, sociales y culturales se gestan en algunos ámbitos limitados de
una sociedad, hasta que las tensiones alcanzan un nivel mayor y desatan una revolución y con ésta, la
instalación de un nuevo paradigma como el oficial y vigente. Algo semejante ocurre en sociedades con
excesivo centralismo y Estados débiles. En estos casos es posible que en solo país convivan formaciones
sociales diferentes, que son el asiento de diferentes paradigmas en diversos campos.
Existen actualmente en los países latinoamericanos diversos movimientos de la sociedad civil, que
critican la ineficacia de la medicina oficial y moderna que encarece la salud, la coloca como una mercancía
más y que reduce la vida y la salud al componente biológico. Sostienen que el modelo neoliberal está en
crisis y ha fracasado en resolver las brechas sociales, la inequidad y que afecta el medio ambiente.
Plantean la salud como un derecho fundamental, proponen que el Estado debe garantizar la salud.
No rechaza los aportes de la Medicina científica pero sí el hecho de ser conducida por los intereses
mercantiles de los centros de poder económico internacional. Reconocen el valor de la calidad y
competitividad en los servicios de salud, pero también revaloran los saberes tradicionales a través de
estrategias de interculturalidad.
Estos nuevos elementos paradigmáticos de la salud, se asumen como componente imprescindibles
del desarrollo humano, producto de las mejoras en las condiciones de vida de la población que implique
acceso al trabajo, a los servicios básicos y a la democracia.

CUADRO RESUMEN Y COMPARATIVO

DE LOS PARADIGMAS EN SALUD

CONCEPCIÓN SISTEMA Y
MEDIOS DE
PARADIGMA CONTEXTO SALUD- AGENTES DE
CURACIÓN
ENFERMEDAD CURACIÓN

MÁGICO -Edad antigua. - Salud como - Elección divina. - Ritos de

RELIGIOSO -Dependencia de la gracia divina. - Sacerdotes y reconciliación o
Nza. economía - Castigo o prueba. curanderos. sacrificios.
básica. - Desequilibrio de - Ejercicio como - Restituci
-Gobierno elementos. un servicio. ón del equilibrio.
comunitario y - Medios
carismático. naturales.
MIASMÁTICO -Edad Media. - Miasma - Policía sanitaria - Erradican focos
-Economía agrícola ingresaba al coercitiva. miasmáticos.

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feudal. cuerpo - Acción sobre el - Contrarrestar

-Hegemonía de la desprotegido. ambiente con aromas
religión e iglesia. - Responsabiliza al - Aislar al agradables.
ambiente. enfermo.
MEDICINA -Capitalismo e - Enfermedad por - Derechos - Higiene y
SOCIAL industria creciente. condiciones de laborales. seguridad.
-Insalubridad vida y trabajo. - Derecho a la - Usa avances de
urbana. - Sobreexplotación salud. la ciencia.
-Estado clasista. humana. - Políticas de
-Movimiento gobierno.
proletario. - Enfoque
colectivo.
MEDICINA - Edad moderna. - Ciencia - Profesionales - Industria de la
CIENTÍFICA - Dominio de la biologista, especializados. curación.
ciencia y - Búsqueda de la - Sistema - Fármacos,
tecnología. etiología. privado. cirugía.
- Mercado - Bien - Reparativa. - Hospital.
globalizado. comerciable. - Alta tecnología.
MEDICINA - Mística - Explicación - Apostolado - Acercamiento a
COMUNITARIA comunitaria. biológica profesional la población.
- Límites de la - Agravamiento por - Participación - Atención básica.
atención ausencia de comunitaria. - Integración intra
institucional y atención y - Prioridad rural. y
formal. recursos extrahospitalario
- Marginalidad rural. .

ATENCIÓN -Guerra fría. -Equilibrio: agente, -Sistema público. - Servicios

PRIMARIA DE -No alineamiento. huésped y -Participación básicos.
LA SALUD -Estado benefactor. ambiente (físico y comunitaria. - Tecnología
-Empoderamiento social). -Niveles de apropiada.
de ONU y OMS. -Historia natural prevención. - Nutrición,
de la enfermedad. inmunizaciones.
CAMPOS DE - Sociedad moderna - Campos: - Acción - Industria de
LA SALUD de consumo. biología, individual. prevención.
- Nuevos estilos de ambiente, - No cuestiona el - Educación.
vida. servicios de modelo eco. y - Investigación
- Individualismo. salud, estilos de social ultrabiológica
vida - Autoconciencia
- Excesos
materialistas.

Autor:
Alejandro Vela Quico
[email protected]
www.arcanoale.blogspot.com

Médico cirujano, licenciado en Antropología, doctor en Medicina, magíster en Salud Pública, magíster en
Filosofía, profesor principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Agustín UNSA y
profesor de postgrado de la Universidad Católica Santa María UCSM, Arequipa Perú.
Arequipa, Perú, agosto 2011

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1
REFERENCIAS Y NOTAS
“Hacia mediados del siglo XVIII, Pomme cuidó y curó a una histérica haciéndola tomar ‘baños de diez a doce horas por
día, durante diez meses completos’. Al término de esta cura contra el desecamiento del sistema nervioso y el calor que lo
alimentaba, Pomme vio ‘porciones membranosas, parecidas a fragmentos de pergamino empapado... desprenderse con
ligeros dolores y salir diariamente con la orina, desollarse a la vez el uréter del lado derecho y salir entero por la misma vía’.
Lo mismo ocurrió ‘con los intestinos que, en otro momento, se despojaron de su túnica interna, la que vimos salir por el
recto. El esófago, la tráquea y la lengua se habían desollado a su vez; y la enferma había arrojado diferentes piezas, ya por el
vómito, ya por la expectoración’ ( El Nacimiento de la Clínica, una Arqueología de la Mirada Médica”, Michel Foucault,
Siglo XXI, México 2001).
2
Premio Nobel de Medicina 2011.
3
Un ejemplo de esta forma de narrar la historia lo pueden observar en: Historia de la Medicina, de Brian Inglis, Ediciones
Grijalbo, Barcelona – México 1968.
4
Jon Arrizabalaga en “Nuevas tendencias en la historia de la enfermedad: a propósito del constructivismo social”, llama
presentismo a la actitud de algunos historiadores que utilizan el modelo de la ciencia actual para estudiar los hechos pasados
y otros incluso pretenden revisar los diagnósticos de enfermedades pasadas con los parámetros vigentes en el presente.
5
KUHN s. Thomas, La Estructura de las Revoluciones Científicas, Fondo de Cultura Económica, México 2002.
6
Son estados patológicos de origen tradicional andino. El susto consiste en la pérdida del alma en alguna persona debido a
experiencias intensas inesperadas, el kayka consiste en el ingreso del alma de los muertos al cuerpo de un niño o de una
persona débil y, el ojeado consiste en que la energía negativa de una persona es transmitida a un niño.
7
En una investigación (Aspectos culturales en la atención médica en pacientes del pueblo de Miguel Grau, Arequipa, 2005)
encontramos que los procesos culturales que entran en CONFLICTO con la Medicina científica fueron: la etiología de la
enfermedad, la evolución que tendría la enfermedad, los riesgos reales de complicación, la frecuencia del tratamiento
farmacológico y la finalidad de la medicación. Existe una barrera en el lenguaje técnico que suelen usar los médicos. Los
aspectos que se MODIFICAN más fácilmente se refieren a la necesidad de tener hábitos de higiene, de hacer nuevos
controles de seguimiento a la enfermedad y los signos de alarma de agravamiento. Los aspectos que se mantienen
ESTABLES fueron: el reconocimiento social y confianza hacia el médico y el temor a que las enfermedades se pueden
agravar.
8
La homeopatía, fue desarrollada por Samuel Hahnemann (1755–1843), se basa en la teoría hipocrática de los humores, la
unidad y equilibrio del individuo con la naturaleza, la llamada "fuerza vital" que regenera los daños de la enfermedad, el
principio de que lo semejante se cura con lo semejante y la dilución extrema de sustancias que pueden ser tóxicas en dosis
mayores.
9
“El color blanco salpicado de carmín en las mejillas; el pelo rubicundo, ojos azules, facciones hermosas, solidez en el
pensamiento y un corazón lleno de una fiereza generosa, son los caracteres del europeo en su perfección y cultura. Un color
cobrizo o amarillento, pelo negro y largo, ojos negros, facciones delicadas, aire melancólico, imaginación pronta y fuerte,
corazón sensible y tímido, he aquí el retrato general del americano. Un pelo enrizado que no se levanta del casco, facciones
salvajes, color negro, espíritu pesado y un corazón bárbaro han trocado en triste herencia a la mayor parte de los africanos. ..
En un país situado en el centro de la zona ardiente, pero reducido su clima a un temple benigno por la superabundancia de
humedad de la atmósfera, deben los que viven en él tener un cuerpo débil… De aquí que la pereza sea un vicio inherente a
los moradores de estos climas… el estudio de la Medicina debería empezar por el del clima… El calor y la humedad
combinados hacen endebles los cuerpos y los exponen a todos los males que nacen de esta constitución en los diversos
tiempos de la vida.” Hipólito Unanue, Observaciones sobre el Clima de Lima y sus influencias en los seres organizados,
en especial el hombre, Lima 1806. Publicación facsimilar en Obras Científicas y Literarias de Hipólito Unanue, 1914., T. I.
(pp. 66 – 85).
10
¿Qué es la Medicina Social? Un análisis genético del concepto, George Rosen, publicado en “Historia de la Salud
Pública”, Lecturas seleccionadas, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima Perú, 1994.
11
Manuel Núñez Butrón, médico peruano que entre 1933 y 1948 desarrollo en las comunidades andinas quechuas un
programa al cual llamó Rijcharismo (despierta) de prevención y promoción de la salud, con agentes captados de la misma
población, incentivó la higiene frente a diversas parasitosis, además creo escuela para aprender a leer y oficios, combatió el
consumo de alcohol y los pleitos. Símbolos de su labor eran el peine, el jabón, el cuaderno y el lápiz. Predicaba cinco
mandamientos: no ser mentirosos, no ser ladrones, no ser ociosos, no ser pendencieros y no ser sucios. Editó la revista Runa
Soncco, "primer periódico de los indios y sólo para los indios", adaptado a la mentalidad y a las necesidades del indígena.
En 1978 la Organización Mundial de la Salud lo declaró "Pionero de la atención primaria en el mundo”.
12
En el Perú se viene impulsando la Municipalización de la salud, donde establece la transferencia de la “Gestión de la
Atención Primaria de Salud a las Municipalidades Provinciales y Distritales” define la Atención Primaria de Salud como la
“asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías apropiados…” y la gestión de la Atención Primaria de Salud:
“ es el desarrollo de los procesos de planeamiento, programación, monitoreo, supervisión, evaluación, de la atención
integral de la salud que se realiza en el ámbito municipal, que involucra las intervenciones sanitarias que realizan los
establecimientos de salud que están ubicados en el primer nivel de atención de salud, en aspectos de protección y
recuperación de la salud de la población...”
13
Los escasos médicos y otros profesionales existentes en estos países, organizaban equipos multidisciplinarios itinerantes
que ofrecían servicios de salud en las comunidades más necesitadas, pobres y alejadas de los hospitales, capacitaban a
pobladores o campesinos en procedimientos básicos de diagnóstico, prescripción de medicamentos, saneamiento básico,
higiene, nutrición y otros campos de la prevención de las enfermedades prevalentes.
14
VIDAL Layseca Carlos, Apuntes de una Vida dedicada a la Gente, Educación, Medicina Comunitaria, Cooperación
Técnica Internacional, Salud Pública, SINCO Editores, Lima 2004.
15
Tenemos el testimonio de algunos colegas que al iniciar las asignaturas llamadas “Medicina Comunitaria” en los años 70,
el docente les decía. “ojalá que de este grupo de 100 alumnos, cuando se gradúen de médicos, al menos dos vayan a
trabajar y a vivir con el pueblo”.
16
Julia Palao, en la dedicatoria de su libro (“Médico en África, un sueño realizado”) refiere: “A mis maestras del colegio de
los Sagrados Corazones de Arequipa, que sembraron la semilla del servicio y me hicieron ver las primeras fotos del África y
los niños africanos. A mis profesores de la Facultad de Medicina en general y, en forma particular, a los de Parasitología
que me iniciaron en la educación para la salud y el trabajo en comunidad.” Ella estudió Medicina en la década de los años
60.
17
FREIRE, Paulo: Pedagogía del Oprimido, Editorial Perú Andino, Lima 1990.
18
Algunos de los libros más característicos son el de David Werner: “Donde no hay Doctor” y de Murray Dickson: “Donde
no hay Dentista”.