INDICACIONES A LA CIRUGÍA

Los primeros autores en realizar la fijación quirúrgica de fracturas de PM en los años 1920 y 1930
vieron la indicación de tratamiento quirúrgico debido a la inestabilidad del tobillo. Más tarde, el
grupo AO / Association for the Study of Internal Fixation (ASIF) acuñó los principios de
restauración de la superficie articular del pilón tibial como requisito previo básico para obtener
buenos resultados de tratamiento a largo plazo.50–53 Por lo tanto, durante un largo período El
factor decisivo para la indicación de la cirugía fue el tamaño de la superficie articular transportada
por el fragmento PM y su desplazamiento.30,50,51,53 El tamaño crítico se consideró entre un
cuarto y un tercio de la superficie articular y el desplazamiento del fragmento de más de 2 mm en
la radiografía lateral. Sin embargo, estudios recientes que usan CT han desafiado estos criterios
porque es imposible determinar el tamaño exacto del fragmento y la afectación de la superficie
articular simplemente por una radiografía lateral42,43 e incluso en tomografías computarizadas en
2D en comparación con las tomografías computarizadas en 3D. 15 Durante los últimos 10 años se
ha prestado más atención a la importancia de la restauración de la muesca fibular y la estabilidad
de la sindesmosis tibiofibular mediante la fijación de fracturas de PM39,54. Las indicaciones para
el tratamiento quirúrgico se han vuelto más agresivas considerando los siguientes beneficios
ofrecidos por la reducción anatómica y la fijación de Fracturas PM 8: restauración de la
congruencia de la superficie articular del pilón tibial y, por lo tanto, estabilidad del tobillo
posterior; restauración de la competencia del ligamento tibiofibular posterior y, por lo tanto,
estabilidad sindesmótica; y restauración de la integridad de la muesca peronea que facilita la
reducción del peroné distal, particularmente en las fracturas fibulares altas (Weber tipo C,
incluidas las fracturas de Maisonneuve). Utilizando la clasificación de las fracturas PM por Bartonık
cek y compañeros de trabajo13 en base a la tomografía computarizada 3D, lo siguiente Se pueden
proponer recomendaciones de tratamiento:

Tipo 1 (extraincisural): tratamiento no quirúrgico de la fractura de PM Tipo 2 (posterolateral):

indicación generosa para la reducción anatómica y la fijación de la fractura de PM, particularmente
en presencia de un fragmento intercalar impactado y fracturas fibulares altas (Weber tipo C) , para
reconstruir la muesca fibular para aliviar la reducción anatómica del peroné distal y restaurar la
estabilidad sindesmótica.

Tipo 3 (dos partes): reducción abierta y fijación interna de fragmentos desplazados para restaurar
la congruencia y estabilidad de la articulación tibiotalar, integridad de la muesca fibular,
estabilidad sindesmosática y congruencia del maléolo medial con propagación medial de la
fractura.

Tipo 4 (triangular grande): reducción abierta y fijación interna para restaurar la superficie articular
y la estabilidad del tobillo. Además del tipo de fractura de MP, la elección del tratamiento
depende del patrón general de lesión en el tobillo, es decir, el tipo de fractura fibular (tipos Danis-
Weber B o C bajo frente al tipo C alto de Maisonneuve) y el tipo de lesiones en las estructuras
mediales (fractura bicollicular del maléolo medial, ruptura del ligamento deltoides o lesión
combinada [fractura del colículo anterior y ruptura de la parte tibiotalar del ligamento deltoides]
ENFOQUES QUIRÚRGICOS Y REDUCCIÓN ABIERTA TÉCNICA DE FIJACIÓN INTERNA

La fijación interna de las fracturas PM puede realizarse mediante técnicas directas e indirectas. La
elección de los enfoques depende del tipo de fractura PM y el patrón general de fractura maleolar.

En la mayoría de las fracturas de Bartonıcek y Rammelt tipo 2 a 4, el abordaje posterolateral

permite la reducción directa simultánea de los fragmentos de MP y la fractura distal del peroné.
Cualquier fragmento intercalar impactado que obstaculice la reducción indirecta debe abordarse
desde la parte posterior.

Las avulsiones óseas desplazadas de la sindesmosis tibiofibular anterior (fragmentos de Chaput o

Wagstaffe) deben reducirse anatómicamente mediante un pequeño abordaje anterolateral
adicional.

En las fracturas de Bartonı cek y Rammelt tipo 3 con fragmentos posterolaterales y

posteromediales, la reducción y fijación del fragmento posterolateral se logra mejor mediante un
abordaje posterolateral. Si el fragmento posteromedial no puede visualizarse y repararse
adecuadamente mediante el mismo enfoque, debe abordarse mediante un enfoque medial
separado extendido posteromedialmente que permita la reducción y fijación simultánea del
maléolo medial, si se fractura. Alternativamente, se utiliza un único enfoque posteromedial.

Las fracturas individuales, grandes de Bartonı cek y Rammelt tipo 4 sin fragmentos articulares
impactados se reducen mejor mediante un abordaje posterolateral y se fijan mediante una placa
de refuerzo y / o tornillos.

Reducción indirecta y fijación anterior a posterior

Este enfoque se ha popularizado ampliamente en los libros de texto clásicos, incluido el Manual de
AO. Es más adecuado para fragmentos triangulares individuales grandes (Bartonı´ cek y Rammelt
tipo 4). Típicamente, el fragmento posterior se reduce después de la fijación interna de los
maléolos medial y lateral.A preferencia de los autores, la reducción del fragmento tibial posterior
se realiza primero, porque el hardware en los maleolos medial y lateral se superpone con la línea
del plafón tibial. haciendo que el control de la reducción conjunta sea difícil, si no imposible. El
fragmento posterior se reduce por la dorsiflexión del tobillo, la manipulación percutánea con un
alambre K o un elevador afilado, introducido detrás del peroné. Se pueden colocar pinzas óseas
entre el tubérculo anterolateral y posterolateral de la tibia para lograr la reducción anatómica.El
fragmento se sujeta temporalmente mediante un alambre K introducido anteroposteriormente. Se
realiza una pequeña incisión sobre la cara anterolateral de la tibia distal. Se debe tener cuidado de
no dañar los tendones extensores y el haz neurovascular anterior. La fijación definitiva se logra
mediante tornillos de compresión esponjosos introducidos paralelos a la superficie de la
articulación. Los hilos deben estar completamente dentro del fragmento posterior para obtener
un efecto de retraso. Cuanto más pequeños son los fragmentos, más difícil es obtener una fijación
y compresión sólidas. Si las roscas de un tornillo estándar exceden la línea de unión, es necesario
cortar la rosca del tornillo. Sin embargo, en muchos casos, estos hilos cortos no proporcionan una
fijación adecuada. Por lo tanto, los fragmentos con un diámetro de menos de 15 mm deben fijarse
directamente desde la parte posterior.

Reducción transfibular según Weber

En las fracturas oblicuas largas de Weber tipo B del peroné distal que comienzan en el nivel de la
articulación del plafón tibial, la línea de fractura se puede abrir girando externamente el
fragmento distal y desplazándolo distalmente, como con un esparcidor laminar introducido
suavemente60. 61,63 Esto expone visualmente la muesca fibular hasta PM. Posteriormente, el
fragmento PM se reduce bajo control visual directo con una pinza de reducción puntiaguda
introducida entre el tubérculo anterior y posterior de la tibia. El fragmento se fija temporalmente
por un alambre K y definitivamente por fijación de tornillo anterior a posterior. Con fracturas
fibulares cortas e irregulares, el control visual adecuado del plafón tibial puede ser difícil de
obtener. Esta técnica no es útil en presencia de una fractura fibular multifragmentaria o alta
(Weber tipo C)

Reducción directa y fijación desde el enfoque posterolateral

Con este enfoque, las fracturas del borde tibial posterior y el peroné distal se reducen y fijan a
través de la misma incisión. Es especialmente útil con fragmentos de PM relativamente pequeños
y en presencia de fragmentos intercalares que no pueden reducirse indirectamente5,60,61.

El paciente se coloca en una posición prono o semiprona. La incisión se extiende

longitudinalmente a lo largo del borde posterior del peroné distal hasta el ápice del maléolo
lateral, donde gira ligeramente hacia delante. Para obtener una mejor visualización de la tibia
posterior, la incisión se coloca a medio camino entre el peroné distal y el tendón de Aquiles como
un abordaje posterolateral (Gallie) clásico. El nervio sural se identifica en el tejido subcutáneo y se
mantiene suavemente alejado lateralmente. La fascia peronea se diseca longitudinalmente en el
mismo intervalo y los tendones peroneos se retraen anterolateralmente. Posteriormente, se
realiza una incisión longitudinal a través de la fascia profunda del músculo flexor largo del dedo
gordo. El músculo distal del músculo flexor del dedo gordo y el tendón se retrae medialmente,
protegiendo así el haz neurovascular posterior profundo y exponiendo la cara posterior completa
de la tibia distal. El fragmento posterolateral se moviliza suavemente y se articula en el ligamento
tibiofibular posterior, que se deja intacto. Después de desbridar las superficies de fractura, el
fragmento se reduce utilizando la línea de fractura metafisaria como referencia y se fija
temporalmente mediante alambres posteroanteriores K. Los fragmentos intercalares de tamaño y
calidad de cartílago suficientes se reducen hacia el fondo tibial usando el astrágalo como plantilla y
se fija con cables K perdidos o clavijas reabsorbibles. Se resecan los fragmentos osteocondrales o
condrales conminutos no susceptibles de fijación. La reducción de la superficie de la articulación se
controla con una vista lateral del intensificador de imágenes. La fijación interna definitiva se puede
realizar utilizando tornillos de tracción de 3,5 mm con una arandela y / o una placa de refuerzo,
preferiblemente en forma de T, del pequeño conjunto de fragmentos. La elección de los implantes
depende del tamaño y la calidad ósea del fragmento PM. Los estudios biomecánicos revelaron una
mayor resistencia de las placas posteriores en comparación con los tornillos anteroposterior y
posteroanterior.64,65 En el hueso osteoporótico, se prefiere el recubrimiento. Durante la
inserción del tornillo, se debe respetar la forma cóncava de la superficie articular de la tibia distal
en la vista lateral. para evitar la penetración intraarticular o la perforación de la muesca fibular.
Para obtener la máxima estabilidad, los tornillos distales deben insertarse cerca de la superficie
articular y adquirir la corteza anterior de la tibia (Fig. 10). La fijación interna de PM es seguida por
la fijación interna del peroné distal fracturado a través del mismo enfoque con antiglide posterior
enchapado.

Reducción directa y fijación desde el enfoque posteromedial

Este enfoque proporciona acceso al borde tibial posterior y al maléolo medial. Es especialmente
útil en ciertas fracturas Bartonı´ cek y Rammelt tipo 3 PM con un fragmento posteromedial que
afecta al maléolo medial.8 El paciente se coloca en posición supina. La incisión longitudinal se
extiende a lo largo del borde posterior de la tibia distal hasta el ápice del maléolo medial, donde
gira levemente en sentido anterior. Se practica una incisión en la fascia crural y se movilizan y
retraen los tendones de los músculos tibiales posterior y flexor largo de los dedos. Se debe tener
cuidado de no dañar el haz neurovascular postero medial Se identifican las fracturas del fragmento
tibial posterior y del maléolo medial. La reducción y la fijación se realizan de forma análoga a los
fragmentos posterolaterales. La fractura maleolar medial horizontal generalmente se fija con
tornillos de compresión colocados oblicuamente. Las fracturas multifragmentarias se reparan con
una técnica de cerclaje o una placa medial. Las fracturas del borde tibial posterior que se
extienden hacia el maléolo medial en el plano frontal se fijan con tornillos posteriores a anteriores.
Al insertar los tornillos, se debe evitar la irritación de los tendones flexores. En la práctica de los
autores, se prefiere la reducción directa y la fijación desde posterior a la reducción indirecta y la
fijación anteroposterior porque permite una fijación más precisa y estable de las fracturas PM y la
eliminación o reducción de los interfragmentos osteocondrales impactados o desplazados. La
mayoría de los patrones de fracturas PM pueden abordarse a través de un enfoque posterolateral;
sin embargo, el enfoque óptimo se elige caso por caso en vista de la anatomía exacta de la fractura
en el examen de CT (Fig. 11).

CUIDADO POSTOPERATORIO

El postratamiento se adapta individualmente al patrón general de la lesión, el tipo de fijación, la

calidad ósea, las condiciones de los tejidos blandos y el cumplimiento del paciente. Los pacientes
activos y conformes se tratan en una bota o andador con un peso parcial de 15 a 20 kg durante 6
semanas. Los pacientes mayores que no cumplen se descargan en una silla de ruedas y un yeso
debajo de la rodilla. En casos de mala calidad ósea (osteoporosis, diabetes mal controlada con
neuropatía) se necesitan tiempos de descarga más largos hasta 12 semanas. Se permite un
aumento gradual de la carga de peso después de la evidencia radiográfica de consolidación ósea.
Un protocolo de fisioterapia activa que incluye ejercicios de rango de movimiento, equilibrio
muscular y entrenamiento propioceptivo y de marcha tiene como objetivo la rehabilitación
funcional.

COMPLICACIONES Y SU GESTIÓN

Mala alineación

Un informe temprano documentó problemas con la obtención de la fijación anatómica a través de

un abordaje posterior en 5 de 30 pacientes y relacionó esto con la falta de experiencia en la
posición de dicho paciente o la colocación de la placa demasiado proximal.66 Aún así, la calidad de
la reducción fue superior a la percutánea fijación con tornillo anteroposterior realizada por los
mismos autores, que produjo reducción anatómica en 8 de 30 pacientes solamente. Los estudios
más recientes informaron consistentemente una alta tasa de reducción anatómica y resultados
favorables con el enchapado posterolateral de las fracturas PM.67,68 En cualquier caso de duda,
se debe obtener una tomografía computarizada postoperatoria y la reducción repetida está
indicada para una mala alineación relevante de la superficie articular de plafón tibial o la mala
reducción del peroné fracturado, lo que resulta en una mala alineación sindesmótica. Las
maluniones o nouniones sintomáticas de fragmentos de MP pueden tratarse mediante
osteotomías conservadoras de las articulaciones y fijación anatómica secundaria si no hay artritis
postraumática leve o no existe alguna 69,70. La fusión del tobillo con realineación sigue siendo
una opción de rescate en pacientes con osteoartritis grave en el momento de la presentación. La
artritis postraumática puede ser el resultado del daño directo del cartílago en el momento de la
lesión y la mala alineación residual de las fracturas de PM (Fig. 12). El hecho de que haya una
mayor incidencia y gravedad de la artritis postraumática con la presencia y el aumento del tamaño
de un fragmento tibial posterior probablemente refleje la gravedad general de la lesión en
comparación con las fracturas fibulares aisladas y las fracturas bimalleolares
RESUMEN

Las lesiones del maléolo posterior han ganado mayor atención en la última década. La mera
presencia de un fragmento posterior conduce a resultados significativamente peores en las
dislocaciones de fracturas de tobillo. El diagnóstico, la clasificación y el tratamiento adecuados
requieren un examen de TC preoperatorio, preferiblemente con reconstrucciones 3D. El contorno
tridimensional de los fragmentos, la afectación de la muesca fibular de la tibia distal (incisura) y la
presencia de fragmentos intercalares deprimidos parecen tener mayor relevancia terapéutica que
el tamaño del fragmento y la cantidad de la superficie articular fracturada sola.

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo la reconstrucción del plafón tibial posterior, la
muesca fibular (facilitando así la reducción tibiofibular) y la integridad de la sindesmosis
tibiofibular posterior inferior. La elección individual de los enfoques depende del patrón de
fractura de la MP y de todas las fracturas maleolares laterales y media asociadas. La reducción
directa abierta y la fijación de fragmentos de PM a través de abordajes posterolaterales y
posteromediales es biomecánicamente más estable que la reducción indirecta y la fijación con
tornillo anteroposterior.