Consulta Inicial de Urgencias: Datos Del Ingreso

Fecha Actual : jueves, 19 agosto 2021
Pag. 78
CONSULTA INICIAL DE URGENCIAS

Centro de Atención: ME - USS MEISSEN Tipo de HC: HC068
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 8439992 Fecha Ingreso: 26/03/2021 12:56 p. m. Ingreso Por: Urgencias Cama:
N° Folio: 5 Fecha de Folio: 26/03/2021 1:33 p. m. Área de Servicio: CONSULTA URGENCIAS - USS MEISSEN
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de la consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Doc: Cédula_Ciudadanía Identificación: 79473764 Nombres: DILLIER CERON BLANCO
F. Nacimiento: 06/10/1967 Edad de HC: 53 Años \ 5 Meses \ 20 Días Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero Teléfono: xxxxx Ocupación: Otras Oupaciones
Dirección: xxxx Procedencia: SAN CRISTOBAL - SAN BLAS - BARRIO LAS ACACIAS
DATOS AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S S.A.S Plan: FE CAPITAL SALUD SUBSIDIADO PGP 2021
Nivel/Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1 Régimen: SUBSIDIADO EVENTO
INFORMACIÓN GENERAL
Ocupación: INDEPENDIENTE. Estado Civil: UNION LIBRE
Grupo Étnico: OTROS Género: A Hemoclasificación: A+
Acompañante: . Teléfono Acompañante: .
¿Paciente tiene algún tipo de discapacidad? NO Seguimiento por Salud Pública: No

Lesión por causa externa No
Trauma No Tipo de Vehúculo:
Condición: Ubicación: Velocidad:
Otro: Proyectil: CAIDA CINTURON ROPA
MOTIVO DE CONSULTA
"NO SIENTO TODO EL CUERPO"
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE CON CUADOR DE IEZ DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN PARESTESIS DE INICIO EN MANOS Y SE EXTIENDEN POR TORAX
Y DORSO, NIEGA FIEBRE, NIEGA ANTECEDNTE DE TRAUMA.
REVISIÓN POR SISTEMAS
HA PRESENTADO FIEBRE DE MÁS DE 39°C EN LOS ÚLTIMOS DÍAS? N IEGA. HA PRESENTADO TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR EN
LOS ÚLTIMOS DÍAS? NIEGA. HA ESTADO EN CONTACTO CON PACIENTES CON SOSPECHA DE COVID O DIAGNÓSTICO DE COVID
RECIENTE? NIEGA. HA PRESENTADO SÍNTOMAS ESPECÍFICOS COMO AUSENCIA DE GUSTO O DE OLFATO O SÍNTOMAS
GASTROINTESTINALES? NIEGA.
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS NIEGA. FARMACOLÓGICOS NIEGA. QUIRÚRGICOS NIEGA. TRAUMÁTICOS NIEGA. TÓXICOS NIEGA. ALÉRGICOS NIEGA.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE APOYO DIAGNOSTICO ANTERIORES A LA CONSULTA
NO PRESENTA.
SIGNOS VITALES
Tensión Aterial: 137 / 95 mmHg Media: 109,00 mmHg Frecuencia Cardiaca: 74,00 L*min Frecuencia Respiratoria: 20,00 R*m
Temperatura: 36,00 °C Peso: 1,00 Kg Talla: 1,00 m IMC 10.000,0 Kg/M2
0
Glasgow 15,00 RTS: 12,00 Escala de Dolor: 1,00 Saturación Oxigeno: 98,00
Estado General: BUENO Apertura Ocular: Espontánea Respuesta Verbal: Orientado
Profesional PINEDA BERNAL JOHN FREDDY

Registro Profesional 79544967
Especialidad MEDICINA GENERAL
FIRMA Y SELLO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E.] NIT [900958564-9]
Usuario: 36169181
Pag. 78

NIT: 900958564
No Historia Clínica: 79473764 Nombres y Apellidos: DILLIER CERON BLANCO Ingreso: 8439992
Área Servicio: CONSULTA URGENCIAS - USS MEISSEN
Respuesta Motora: Obedece

EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS
CABEZA: NORMOCEFALIA
CARA: SIIMETRIA FACIAL
OJOS: .
CUELLO: NO IY.
O.R.L: MUCOSAS HUMEDAS.
TORAX: .
CARDIO PULMONAR: .
ABDOMEN: .
GENITO- URINARIO: .
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, FUERZA +/++++, SENSIBILIDAD DISMINUIDA,
SISTEMA NERVIOSO: ALERTA, CONCIENTE ORIENTADO
PIEL Y TEJIDOS BLANDOS: .
ANÁLISIS
DE ACUERDO A LO ESTIPULADO POR EL INS Y EL MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL, SE ATIENDE PACIENTE SIGUIENDO EL
PROTOCOLO DE ATENCIÓN EN PANDEMIA POR SARS-2/ COVID -19 PREVIO LAVADO DE MANOS Y USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL, SE REALIZA LAVADO DE MANOS POSTERIOR A LA ATENCIÓN DEL PACIENTE.PACIENTE DE 53 AÑOS, SIN ANTECEDENTE S DE
IMPORTANCIA, QUIEN CONSULTA POR PRESENCIA DE PARESTESIAS GENERALIZADAS, CON INICIO EN MANOS Y SE EXTIENDE A TORDO
Y DORSO, AL EXAMEN FISICO APARENTA DISMINUCION DE LA FUERZA DISTAL, CON SENSIBILIDAD DISMINUIDA, INGRESA EN SILLA DE
RUEDAS, REFIERE QUE NO SOPORTA LA BIPEDESTACION, NO SE CONSIDERA CUADOR DE GUILLIEM BARRE, PUES EL CUADRO NO ES
TIPICO, EL PACIENTE NIEGA ANTECEDENTE TRAUMATICO, SE CONSIERA ALTERACION METABOLICA O HIDROELECRTROLITICA, SE
SOLICITAN PARACLINICOS DE CONTROL PARA DEFINIR MANEJO ADICIONAL.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Código Descripción Principal
R202 PARESTESIA DE LA PIEL
GENERALIZADA.
PLAN DE MANEJO
OBSERVACIONSS HEMOGRAMA, AZOADOS, GLUCOSA, IONOGRAMA, UROANALISIS, GRAM.REFVALORACION.
Seguimiento por salud Publica: No Paciente con Dx COVID19 confrimado: No
EXÁMENES
Código Descripción
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
907106 UROANALISIS
901107 COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA
903856 NITROGENO UREICO
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 78

NIT: 900958564
903605 IONOGRAMA [CLORO SODIO POTASIO Y BICARBONATO O CALCIO]

PROCEDIIENTOS NO QUIRÚRGICOS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 139
EVOLUCION DE URGENCIAS
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 6 Fecha de Folio: 26/03/2021 8:09 p. m. Área de Servicio: CONSULTA URGENCIAS - USS MEISSEN
DATOS DEL PACIENTE
Estado Civil: Soltero Teléfono: xxxxx Ocupación: Otras Oupaciones
Dirección: xxxx Procedencia: SAN CRISTOBAL - SAN BLAS - BARRIO LAS ACACIAS
DATOS AFILIACIÓN
DIAGNOSTICO
Código Descripción Dx Principal
R202 PARESTESIA DE LA PIEL Ppal
G122 ENFERMEDADES DE LAS NEURONAS MOTORAS Ppal
INFORMACION SUBJETIVA DEL PACIENTE

Tipo de Consulta: Evolución Urgencias Adulto
paciente DILLIER CERON BLANCO , masculino de 53 años de edad , en observacion de urgencia
con IDX
1.sindrome motoneurona inferior ??

2. sindrome neuropatia distal ( t10 ?)
3. esclerosis ???
persiste con disminucion de la sensibilidad desde torax , miembros superiores , y miembros inferiores , disminucion completa de sensibilidad
INFORMACIÓN OBJETIVA
.
SIGNOS VITALES
TA: 130 / 80 mmHg TA. media: 96,67 mmHg F C: 62 Lat/min F R: 12,00 resp/min Temperatura: 36,00 °C
Peso: 1,00 Kg Talla: 1,00 mts. IMC: 1,00 Kg/m2 Saturación: 96,00 Estado General: BUENO
EVA: Glasgow: 15,00 Paciente con DX COVID19 confirmado: No
EXÁMEN FISICO
ANÁLISIS- INTERPRETACIÓN DE APOYO DIAGNOSTICO

HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 8.59 10^3/uL 5 - 10.0
ERITROCITOS 5.39 10^3/uL 4.0 - 5.5
HEMOGLOBINA 17.4 g/dL 12.0 - 17.4
HEMATOCRITO 52 36.00 - 52.00
PLAQUETAS 128 10^3/uL 150 - 450
PLAQUETAS MANUALES: 155400 cel/mm3
PLAQUETOCRITO 1.54 %
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO 12 fL 8.0 - 15.0
ANCHO DE DISTRIBUCIÓN PLAQUETARIO SD 16.4
Profesional TOVAR ARIZA JOSE MIGUEL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 139
NIT: 900958564
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 96.5 fL 76.00 - 96.00

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 32.2 pg 27.0 - 32.0
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 33.4 g/dL 30.0 - 35.0
RDW-SD 44.9 fL 46.0 - 59.0
RDW-CV 12.8 %
NEUTROFILOS% 54.2 % 40.0 - 75.0
LINFOCITOS% 34.5 % 21.0 - 40.0
MONOCITOS% 9.5 % 3.0 - 7.0
EOSINOFILOS% 1.3 %
BASOFILOS% 0.5 %
NEUTROFILOS 4.66 10^3/uL 2.0 - 7.5
LINFOCITOS 2.96 10^3/uL 1.30 - 4.0
MONOCITOS 0.81 10^3/uL 0.15 - 0.70
EOSINOFILOS 0.11 10^3/ul
BASOFILOS 0.05 10^3/uL
PLCR 39.4 %
PLCC 51 10^3/uL
Observaciones Se observan macroplaquetas
Orina Parcial
ESTUDIO FÍSICO QUIMICO
ASPECTO Ligeramente Turbio
COLOR Amarillo
GLUCOSA. Negativo mg/dL
PROTEINAS Negativo mg/dL
CETONAS Negativo mg/dL
SANGRE Negativo Cel/ul
LEUCOCITOS Negativo Cel/ul
BILIRRUBINAS Negativo mg/dL
UROBILINOGENO Normal E.U/dL
pH 5.5 6 - 8
DENSIDAD URINARIA 1.025 1.010 - 1.020
NITRITOS Negativo
ACIDO ASCORBICO Negativo mg/dL
SEDIMENTO:
LEUCOCITOS (Campo) 0-2 Cel/Campo
HEMATIES. (Campo) 0-2 Cel/Campo
CÉLULAS EPITELIALES (Campo) 0-2 Cel/Campo
BACTERIAS Escasas
MOCO 3+
BUN NITROGENO UREICO EN SUERO
Nivel de Nitrogeno Ureico Serico 21.7 mg/dl 9.0 - 23.0 Valores de Referencia
CALCIO IONICO
Calcio Ionico Serico 1.17 mmol/L 1.1 - 1.4
CLORO
Cloro (Cl) Serico 106 mmol/L 98.0 - 108.0 Técnica: IMT (Tecnologia Integrada Multisensor Indirecta)

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 139
NIT: 900958564
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

Nivel Serico De Creatinina 0.85 mg/dl 0.6 - 1.1
Glicemia
Glucosa Serica 75 mg/dl 74 - 106 Valores de Referencia: SUERO 74 - 106 mg/dL Técnica: Hexoquinasa
Potasio Serico (K)
Nivel De Potasio Serico K 4.66 mmol/L 3.5 - 5.5 Técnica: IMT (Tecnologia Integrada Multisensor Indirecta)
Sodio Serico (Na)
Sodio (Na) Serico 138.9 mmol/L 135 - 145 Técnica: IMT (Tecnologia Integrada Multisensor Indirecta)
GRAM DE ORINA COLORACION
No se observan microorganismos
ANÁLISIS
Paciente en la integridad de sus facultades físicas y mentales bajo su voluntad propia sin presión , sugestión o represión,
manifiesta el deseo de realizar retiro voluntario de nuestra institución, se le explica de forma y manera clara, sencilla del porqué del
requerimiento de la estancia hospitalaria igualmente se le informa que de acuerdo a la ley /1981 código de ética médica en el
numeral 3 dice que ante la ruptura de la relación médico-paciente dada por la negativa del paciente y/o del acompañante no se
genera formulación médica, recomendaciones, incapacidades, constancia s , manejos médicos etc.
aun así, el paciente y testigo del paciente insiste en la salida, por lo cual acepta como su responsabilidad los riesgos y complicaciones
que se puedan derivar de la enfermedad por la cual consulta. eximiendo de toda responsabilidad jurídica, penal o civil al cuerpo médico,
de enfermería de la institución
PLAN DE MANEJO
salida por alta voluntaria
Requiere Control Ira Pediatrica antes de 72 Horas: No Fecha y Hora de Control: 26/03/2021 8:09:13 p. m.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 78

Centro de Atención: TN - USS TUNAL Tipo de HC: HC068
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 8443688 Fecha Ingreso: 27/03/2021 3:50 p. m. Ingreso Por: Urgencias Cama: N526
N° Folio: 7 Fecha de Folio: 27/03/2021 3:58 p. m. Área de Servicio: CONSULTA URGENCIAS - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
Estado Civil: Soltero Teléfono: 7631020 Ocupación: Otras Oupaciones
Dirección: KR 19C 59 21 S Procedencia: SAN CRISTOBAL - SAN BLAS - BARRIO LAS ACACIAS
DATOS AFILIACIÓN
Ocupación: cesante Estado Civil: UNION LIBRE
Grupo Étnico: OTROS Género: MASCULINO Hemoclasificación: O+
Acompañante: valeria leal Teléfono Acompañante: 3118283486
¿Paciente tiene algún tipo de discapacidad? NO Seguimiento por Salud Pública: No

MOTIVO DE CONSULTA
NO ME PUEDO MOVER
ENFERMEDAD ACTUAL
PAIENTE CON CUADRO DE 11 DIAS DE EVOLCUION CONSISTENTE EN EDEMA DE MANOS Y MIEMBROS INFERIORES DE 10 DIAS DE
EVOLUCION DISMINUCION FUERZA MUSCULAR CON POSTERIOR RECUPERACION DE MOVILIDD MIEMBROS SUPERIORES ESTUVO EL DIA
DE AYER EN MEISSEN DONDE FIRMO SALIDA VOLUNTARIA PORQUE NO HABIA NEUROLOGIA NIEGA FIEBRE VOMITO U OTRA
SINTOMATOLOGIA
NEG
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS NIEGAQUIRURGICOS NIEGATOXICOALERGICOS NIGA*Padece d"INTERROGATORIO COVID¿Ha tenido tos los últimos 7
días? _NO___ **¿Ha tenido fiebre los últimos 7 días ?_NO___**¿Le duele la garganta? __NO___***¿Es trabajador de la salud o ha
estado en el ámbito hospitalario? _NO__**¿Ha tenido contacto reciente y estrecho con paciente diagnosticado con COVID -19?
__NO_***¿Trabaja o ha estado en contacto con aves o porcinos los últimos 14 días?_NO___ **¿Ha viajado a un país con pandemia
actual los últimos 14 días ? e: DIABETES, Diabetes, cardiopatía, EPOC , neumonía estructural, inmunosupresión _NO__ ***¿Es fumador?
___NO__
CUADRO HEMATICO PARCIAL DE ROINA ELECTROLITOS TOMADOS EN MEISSEN NORMALES
SIGNOS VITALES
Tensión Aterial: 134 / 83 mmHg Media: 100,00 mmHg Frecuencia Cardiaca: 100,0 L*min Frecuencia Respiratoria: 18,00 R*m
0
Profesional DAZA LA TORRE NEYDA DEL CARMEN

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 78

NIT: 900958564
Área Servicio: CONSULTA URGENCIAS - USS EL TUNAL
Temperatura: 36,00 °C Peso: 80,00 Kg Talla: 170,00 m IMC 27,68 Kg/M2

CABEZA: Normal
CARA: Normal
OJOS: Normal
CUELLO: Normal
O.R.L: Normal
TORAX: Normal
CARDIO PULMONAR: Normal
ABDOMEN: Normal
GENITO- URINARIO: Normal
EXTREMIDADES: Anormal DISMINUCION FUERZA MUSCULAR MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES FUERZA MUSCULAR
DISMINUIDA EN MEIMBRS INFERIORESINCAPACIDAD PARA LA MARCHA
SISTEMA NERVIOSO: Anormal ALERTA ORIENTADO FUERZA USCULAR MIEMBROS UPERIORES 4/5 EN MIEMBROS INFERIORES
1/5 SENSIBILIDAD DISMINUIDA EN MEIMBROS SUPERIORES E INFERIORES NO SIGNOS
MENINFGEOS
PIEL Y TEJIDOS BLANDOS: Normal
ANÁLISIS
SE TRATA D EPACIENTE CON DISMINUCION FUERZA MUSCULAR Y SENSIBILIDAD EN MIEMBROS INFERIORES SE INGRESA PARA TOMA
IMAGENES LABORATORIOS REVALORAR SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTASE REALZIA EXAMEN CON
TODOS LOS EPP SEGUN LINEAMIENTO INS PREVIO LAVADO DE MANOS
G638 POLINEUROPATIA EN OTRAS ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
PLAN DE MANEJO
SOLCUION SALINASS TAC CERBREAL HEMOGRAMA GLICEMIA ELECTROLITOS TIEMPOSVALORACION NEUROLOGIA
EXÁMENES
879111 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
903605 IONOGRAMA [CLORO SODIO POTASIO Y BICARBONATO O CALCIO]
902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]
902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 78

NIT: 900958564
882112 ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS DEL CUELLO


FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202
RIESGO DE CAIDA ADULTOS

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

N° Folio: 8 Fecha de Folio: 27/03/2021 6:03 p. m. Área de Servicio: URG OBSERVACION - USS EL TUNAL
Causa Externa: Otra Finalidad de la consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : MAÑANA
VALORACION ESCALA RESULTADO
TECNICA
No NIVEL: RIESGO MEDIO
CAIDAS PREVIAS
Si PUNTAJE DEL PACIENTE: 2,00
Ninguno
Tranquilizantes - sedantes
diuréticos
Hipotensores (No diuréticos)

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno
DÉFICITS Alteraciones visuales

SENSORIALES
Alteraciones auditivas
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Insegura con ayuda o sin ayuda
Imposible
Profesional BARRERA ANA LEONOR

Especialidad ENFERMERIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : NOCHE
TECNICA
No NIVEL: RIESGO ALTO
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional AVILA LEONEL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
PERCEPCIÓN SENSORIAL: LIGERAMENTE LIMITADA

TURNO : Noche 2
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD: RARAMENTE HÚMEDA
NIVEL: SIN RIESGO
ACTIVIDAD FÍSICA: EN SILLA
PUNTAJE DEL 17,0000
MOVILIDAD CAMBIOS POSTURALES: LEVEMENTE LIMITADA PACIENTE:
NUTRICIÓN: ADECUADA
CIZALLAMIENTO Y ROCE: RIESGO POTENCIAL
Profesional AVILA LEONEL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 139
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
DIAGNOSTICO
G638 POLINEUROPATIA EN OTRAS ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE Ppal

IDX:
1. SX PERDIDA DE FUERZA
1.1 POLINEUROPATIA INFLAMATORIA???
CABEZA: NORMOCÉFALO, AFEBRIL, HIDRATADO, ANICTERICO.
CUELLO: MÓVIL, NO MASAS, NO MEGALIAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
TÓRAX: EXPANSIÓN SIMÉTRICA, RUIDOS CARDIACOS: RITMICOS, REGULARES, RUIDOS RESPIRATORIOS: MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO, NO AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO, SIN DOLOR, NO MASA, NO MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15 NO SIGNOS MENINGEOS, NO FOCALIZACIÓN, FUERZA 4/5 MIEBROS INFERIROES, PUPILAS
ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ.
SIGNOS VITALES
EXÁMEN FISICO

CH: LEUC: 829000 HB: 16.7 HCTO: 50.3 PLAQ: 105000 N: 55.1 L: 34.3 INR: 1.03 PT: 11.2 PTT: 24.8 CA: 1.12 CL: 110 GLI: 89 K: 4.26 NA:
139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
PACINETE DE 53 AÑOS SIN ANTECEDENTE PREVIOS, CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 11 DIAS DE SINDROME PERDIDA DE FUERZA
CON RECUPERACIÓN PARCIAL, ASOCIADO A APRESETESIAS, CON LABORATORIOS DE INGRESO DENTO DE PARAMETROS DE
NORMALIDAD, DOPPLER DE VASOS DE CUELLO CON REPORTE DENTRO DE LOS PARAMETROS DE NORMALIDAD Y TAC DE CRANEO
SIMPLE (SIN REPORTE): LINEA MEDIA CENTRADA, 4 VENTRICULOS LIBRES, NO LESIÓN INTRAN IEXTRAAXIAL, NO MASAS, NO TRAZOS
DE FRACTURA, SE INDICA VIGILANCIA CONCEPTO POR NEUROLOGIA A DEFINIR CONDUCTAS A SEGUIR.
PLAN DE MANEJO
VOM
Profesional RIVEROS LOAIZA LAURA MARIA

Especialidad MEDICINA GENERAL OTROS PAGADORES
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 139
NIT: 900958564
Área Servicio: URG OBSERVACION - USS EL TUNAL
HOJA NEUROLOGICA
CSV.AC
P/CONCEPTO POR NEUROLOGIA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215
NOTA CLINICA SOLICITUD APOYO DIAGNOSTICO Y/O

FORMULACION
NIT: 900958564 Centro de Atención: TN - USS TUNAL Tipo de HC: HC210
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
NOTA DE: Formulación
JUSTIFICACIÓN
SS RX DE TORAX
IMPRESION DIAGNOSTICA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 121
INTERPRETACION DE APOYO DIAGNOSTICOS

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 13 Fecha de Folio: 28/03/2021 4:54 a. m. Área de Servicio: URG OBSERVACION - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
INTERPRETACIÓN LABORATORIO CLÍNICO
FORMULACIO DAIRIA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO :
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional COLLAZOS TORRES JHON SEBASTIAN

Especialidad AUXILIAR DE ENFERMERIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Tarde
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD: OCASIONALMENTE HÚMEDA
NIVEL: RIESGO BAJO
ACTIVIDAD FÍSICA: ENCAMADO
PUNTAJE DEL 16,0000
CIZALLAMIENTO Y ROCE: SIN RIESGO APARENTE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 139
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
DIAGNOSTICO

****** evolucion medicina general ******
paciente de 53 años, con diagnostico de:

1. perdida de fuerza de extremidades
1.1 sospecha de polineuropatia
subjetivo: paciente refiere sentirse bien, con persistencia de disminucion de fuerza asociado a hiperalgesia de miembros inferiores.
paciente en aceptable estado general, alerta, afebril, hidratado.
cabeza: normocéfalo, sin lesiones, escleras anictericas, conjuntivas normocromicas, mucosa oral humeda e hidratada.
cuello: móvil, no masas, no megalias, no ingurgitación yugular.
tórax: expansión simétrica, ruidos cardiacos: ritmicos, regulares, ruidos respiratorios: murmullo vesicular conservado, no agregados.
abdomen: blando, sin dolor, no masa, no megalias, no signos de irritación peritoneal.
extremidades: eutroficas, sin edemas, llenado capilar < 2 segundos.
neurologico: glasgow 15/15 no signos meningeos, no focalización, fuerza 3/5 miebros inferiroes, asociado a hiperalgesia, exteemidades
superiores fuerza 4/5, sensibilidad conservada, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz.
SIGNOS VITALES
EXÁMEN FISICO

tac de craneo simple: Adecuados coeficientes de atenuación de la sustancia blanda y gris. No hay signos de lesión hemorrágica intra o extra
-axial.Línea media conservada.
Existe adecuada amplitud del espacio subaracnoideo periférico.El tamaño del sistema ventricular y las cisternas de la base es normal.El tallo
y los hemisferios cerebelosos visualizados no presentan alteraciones.Las estructuras óseas tienen aspecto tomográfico
usual.OPINIÓN:ESTUDIO DENTRO DE LÍMITES NORMALES.
ANÁLISIS
Profesional PAEZ GARZON JURANY ANDREA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 139
NIT: 900958564
paciente de 53 años, sin antecedentes de importancia, quien consulta por cuadro clinico de 20 dias de evolucion que inicia con sensacion de
parestesias y edema de miembros superiores, con posterior disminucion progresiva de la fuerza de extremidades inferiores que desde hace
7 dias impide ponerse de pie y la marcha, sin mejoria por lo cual decide consultar, al ingreso solicitan laboratorios con el fin de descartar
causas metabolicas cuenta con hemograma con unico hallazgo leve trombocitopenia, sin anemia, no hay tastorno hidroelectrolitico, funcion
renal conservada, tac de craneo sin lesiones agudas isquemicas u hemorragicas que expliquen clinica, tiene pendiente valoracion por
neurologia para definir estudios adicionales.
En el momento paciente estable, con signos vitales normales, sin sirs, sin progresion de disminucion de fuerza, no focalizaicnes, no
deterioro a nivel de esfera mental, se considera continuar manejo, vigilanciua clinica y neurologica estrica. pendiente neurologia
****** se realiza llamado al 3118283486 me comunico con esposa Valeria Leon a quien se da informacion *****
PLAN DE MANEJO
observacion urgencias
dieta normal
tapon heparinizado
acetaminofen 1 gr cada 8 horas si dolor
enoxaparina 40 mg sc dia
pendiente valoracion por neurologia

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
RESPUESTA A INTERCONSULTA
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
*RESPUESTA INTERCONSULTA NEUROLOGIA*
PROCEDENCIA/RESIDENCIA: BOGOTÁ
LATERALIDAD: DERECHA
CALIDAD DE INFORMACION: BUENA
MC: DEBILIDAD
EA: PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS SIN ANTECEDENTE, INGRESA EL DIA DE AYER POR CUADRO CLINICO DE 20 DIAS DE
EVOLUCION DE SENSACION DE EDEMA Y PARESTESIAS EN MANOS QUE HACE 10 DIAS PROGRESO A PARESTESIAS EN TORAX, CON
POSTERIOR PERDIDA PROGRESIVA DE FUERZA EN MIMEBROS INFERIORES, REFIERE QUE DESDE HACE UNA SEMANA PERDIO
MOVILIDAD DE EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA Y QUE PRESENTA DEBILIDAD EN EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA, ADEMÁS
REFIERE DISMINUCION DE FUERZA EN MIEMBROS SUPERIORES. REFIERE AUSENCIA DE DEPOSICIONES EN LOS ULTIMOS DOS DIAS.
NIEGA EVENTOS TRAUMATICOS, NIEGA CAMBIOS EN LA RUTINA DIARIA, NIEGA FIEBRE, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA.
ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: NIEGA
FARMACOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
TOXICOS: BEBEDOR OCASIONAL. 30 AÑOS 1 PAQUETE DIARIO
EXPOSICIONALES: HUMO DE CIGARRILLO
ANALISIS OBJETIVO
1. EXAMEN MENTAL: DESPIERTO, ORIENTADO EN PERSONA, DESORIENTADO EN LUGAR Y TIEMPO; COMPRENDE, NOMINA Y REPITE;
ABSTRACCIÓN, JUICIO, CÁLCULO Y MEMORIA ALTERADOS.
2. NERVIOS CRANEALES: CAMPIMETRÍA POR AMENAZA SIN ALTERACIONES, MIRADA PRIMARIA CENTRAL, MOVIMIENTOS OCULARES
LENOS SIN ALTERACIONES; PUPILAS 3 MM REACTIVAS A LA LUZ; SENSIBILIDAD Y MOVIMIENTOS DE LA MÍMICA FACIAL SIN
ALTERACIONES; PARES BAJOS SIN ALTERACIONES.
3. SISTEMA MOTOR:
Profesional RUIZ MAHECHA JORGE ENRIQUE
Especialidad NEUROLOGIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
MSI BÍCEPS ⅘ TRÍCEPS ⅗ MSD BÍCEPS Y TROCEPS ⅗.

DISTAL: ⅖ MSI 2/3 MSD ⅗
PROXIMAL MII ⅕ MIS 0/5
DISTAL MII ⅘ MID 0/5
*REFLEJOS ++/++++ GENERALIZADOS; TONO Y TROFISMO NORMAL.
REFLEJOS ANORMALES: BABINSKI BILATERAL
4. SISTEMA SENSITIVO: REFLEJOS CUTÁNEO ABDOMINALES DISMINUIDOS, SENSIBILIDAD CORTICAL SIN ALTERACIONES,
SENSIBILIDAD PROFUNDA SIN ALTERACIONES
5. MARCHA: NO SE PUEDE EVALUAR POR DEBILIDAD.
6. SIGNOS MENÍNGEOS Y RADICULARES: AUSENTES.
EXAMENENES:
26/03/2021: HIV: NR CH: L: 8.59 HB: 17.4 PQT: 128 N: 54.2 LINFO: 34.5% BUN: 21.7 CA: 1.17 CL: 106 CREAT: 0.85 GLICEMIA: 75 K:
4.66 NA: 138.9 PO: NO INFECCIOSO GRAM SIN MICROORGANISMOS
27/03/2021: CH: LEUC: 829000 HB: 16.7 HCTO: 50.3 PLAQ: 105000 N: 55.1 L: 34.3 INR: 1.03 PT: 11.2 PTT: 24.8 CA: 1.12 CL: 110 GLI:
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
27/03/2021: DOPPLER DE VASOS DE CUELLO: ESTUDIO DENTRO DE LÍMITES NORMALES.

27/03/2021: TAC DE CRANEO SIN ALTERACIONES
RESPUESTA
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS SIN ANTECEDENTE, CONSULTA EL DIA DE AYER POR CUADRO CLINICO DE 20 DIAS DE EVOLUCION
DE DEBILIDAD SIN UN PATRON ESPECIFICO AL PARECER INICIALMENTE EN MIEMBROS SUPERIORES Y POSTERIOR A MIEMBROS
INFERIORES CON ALTERACIONES SENSITIVAS CON UN NIVEL SENSITIVO SUPERFICIAL T6 Y CON ALTERACIONES MOTORAS CON UN
NIVEL MOTOR T8, ADEMAS DE AFECTACION DE CONTROL DE LOS ESFINTERES CON ESTREÑIMIENTO, SIN AFECTACION DEL ESFINTER
URINARIO. EN QUIEN SE CONSIDERA QUE DADAS LAS CARACTERISTICAS CLINICAS Y LOS HALLAZGOS AL EXAMEN NEUROLOGICO
CURSA CON SINDROME MOTOR PIRAMIDAL CON UN NIVEL MOTOR T8 Y SINDROME SENSITIVO SUPERFICIAL CON UN NIVEL SENSITIVO
T6 POR LO CUAL SE CONSIDERA INICIAR ESTUDIOS CON NIVELES DE VITAMINA B12, ACIDO FOLICO, TSH, VDRL. SE SOLICITA
RESONANCIA DE COLUMNA CERVICAL TORACICA Y LUMBOSACRA SIMPLE Y CON CONTRASTE POR AHORA NO SE INICIA NINGUN
MANEJO ADICIONAL, PACIENTE CON HIV RECIENTE NO REACTIVO, SE REVISA TAC DE CRANEO SIMPLE EL CUAL SE ENCUNTRA DENTRO
DE LIMITES NORMALES, CONTINUA SEGUIMIENTE POR NEUROLOGIA.
DIAGNOSTICOS:
1. SINDROME MOTOR PIRAMIDAL BILATERAL CON NIVEL MOTOR T8
2. SINDROME SENSITIVO SUPERFICIAL CON NIVEL SENSITIVO T6
3. SOSPECHA DE MIELOPATIA DE ETIOLOGIA A ESTABLECER
TRATAMIENTO
HOSPITALIZAR POR NEUROLOGIA
DIETA NORMAL
BARANDAS ARRIBA
CATETER VENOSO
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
HBPM 60 U SC DIA
OMEPRAZOL 20 MG VO DIA
SS// VITAMINA B12, ACIDO FOLICO, TSH, VDRL
SS// RESONANCIA DE COLUMNA CERVICAL TORACICA Y LUMBOSACRA SIMPLE Y CON CONTRASTE
CSV AC

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 18 Fecha de Folio: 28/03/2021 4:53 p. m. Área de Servicio: CONS NEUROLOGIA Y NEUROPEDIATRIA - CAPS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
NOTA DE: Generación Certificaciones
JUSTIFICACIÓN
SE ABRE FOLIO PARA GENERAR REFERENCIA.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : NOCHE
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional GUTIERREZ RODRIGUEZ WENDY VIVIANA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
PERCEPCIÓN SENSORIAL: SIN LIMITACIÓN

TURNO : Noche 1
NIVEL: SIN RIESGO
ACTIVIDAD FÍSICA: DEAMBULA FRECUENTEMENTE
PUNTAJE DEL 22,0000
MOVILIDAD CAMBIOS POSTURALES: SIN LIMITACIÓN PACIENTE:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
SE ABRE FOLIO PARA MEDICAR; SUJETO A CAMBIOS POSTERIORES A REVISTA MEDICA CON MEDICO ESPECIALISTA DE TURNO
Profesional ROJAS PULIDO PASCUAL RENE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 121

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
INTERPRETACIÓN IMAGENES DIAGNÓSTICAS
TOMOGRAFIA CERVICAL Y TORAX
Profesional GONZALEZ BOHORQUEZ JUAN

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102
EVOLUCION DE HOSPITALIZACION DE PISO

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Área Servicio: CONS NEUROLOGIA Y NEUROPEDIATRIA - CAPS EL TUNAL
Area de Servicio: A13TN - CONS NEUROLOGIA Y NEUROPEDIATRIA - CAPS
EL TUNAL
Especialidad Tratante:

**EVOLUCION NEUROLOGIA**
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS CON DX:

S// PACIENTE REFIERE SENTIR DEBILIDAD EN 4 EXTERMIDADES DE PREDOMINIO EN MIEMBROS INFERIORES. REFIERE
ESTREÑIMIENTO ASOCIADO A AUSENCIA DE DEPOSICIONES DESDE HACE 3 DIAS. NIEGA TRAUMAS RECIENTES, NIEGA FIERBRE, NIEGA
HABER PRESENTADO CAMBIOS EN SU RUTINA DIARIA PREVIO INGRESO.
EXÁMEN FISICO
3. SISTEMA MOTOR:
PARAPARESIA SIMETRICA MIEMBROS SUPERIORES
MSI BÍCEPS 4/5 TRÍCEPS 4/5 MSD BÍCEPS Y TROCEPS 4/5.
DISTAL: 3/5 MSI 2/3 MSD 3/5
MONOPLEJIA MIEMBRO INFERIOR DERECHO 0/5
MONOPARESIA MIEMBRO INFERIOR IZQ
PROXIMAL MII ⅕ DISTAL MII ⅘

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

SIGNOS VITALES
Peso: 0,00 Kg Talla: 0,0000 mts. IMC: Kg/m2 Saturación: 94 Estado General: BUENO
EVA: 0 Glasgow: 0,0000 RTS:
Paciente con COVID19 confirmado: No
29/03/2021: AC. FOLICO: 15.51 TSH: 4.99 VIT. B12: 470 VDRL: NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7

ANÁLISIS
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, HOSPITALIZADO POR CUADRO CLINICO DE 20 DIAS DE
EVOLUCION DE DEBILIDAD SIN UN PATRON ESPECIFICO AL PARECER INICIALMENTE EN MIEMBROS SUPERIORES Y POSTERIOR A
MIEMBROS INFERIORES CON ALTERACIONES SENSITIVAS CON UN NIVEL SENSITIVO SUPERFICIAL T1 Y CON ALTERACIONES MOTORAS
CON UN NIVEL MOTOR T8, ADEMAS DE AFECTACION DE CONTROL DE LOS ESFINTERES CON ESTREÑIMIENTO DESDE HACE 3 DIAS, SIN
AFECTACION DEL ESFINTER URINARIO.
PACIENTE EN QUIEN DADAS LAS CARACTERISTICAS CLINICAS Y LOS HALLAZGOS AL EXAMEN NEUROLOGICO SE CONSIDERA CURSA
CON SINDROME MOTOR PIRAMIDAL CON UN NIVEL MOTOR T8 Y SINDROME SENSITIVO SUPERFICIAL CON UN NIVEL SENSITIVO T1
POR LO CUAL SE SOLICITARON ESTUDIOS, LOS CUALES HASTA EL MOMENTO DESCARTAN CAUSA METABOLICA E INFECCIOSA
ASOCIADA, SE SOLICITO TAC DE COLUMNA CERVICAL Y TORACICA PARA DESCARTAR DISCOPATIA COMPRESIVA, PENDIENTE
REALZIACION DE RESONANCIA DE COLUMNA CERVICAL TORACICA Y LUMBOSACRA SIMPLE Y CON CONTRASTE. DADO QUE PACIENTE
CURSA CON ALTA SOSPECHA DE MIELOPATIA DE ORIGEN A ESTABLECER SE INICIA MANEJO CON PULSOS DE CORTICOIDE, SEGUN TAC
SOLICITADO SE TOMARA CONDUCTA DE REDIRECCIONAR TRATAMIENTO, SE SOLICITA TERAPIA FISICA, CONTINUA MANEJO POR
NUESTRO SERVICIO.
PLAN DE MANEJO
METILPREDNISOLONA 500 MG IV CADA 12 H*NUEVO*
P// TAC DE COLUMNA CERVICAL Y TORACICA
P// RESONANCIA DE COLUMNA CERVICAL TORACICA Y LUMBOSACRA SIMPLE Y CON CONTRASTE
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : TARDE
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional PLATA MORENO DERLY JULIETH

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 121

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Serea lzia llamado telenfo al 3118283486 se habla con esposa d eapciente Vlaeria leal. ,s e xpalic situaona ctual y codnyat a seguir.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Tarde
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 17,0000

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
SE ABRE FOLIO PARA REFORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS POR ORDEN ADMINISTRATIVA, LA CUAL SE ENCUENTRA SUJETA A
CAMBIOS SEGÚN REVISTA MÉDICA DE LA MAÑANA, LAS ÓRDENES SE GENERAN SEGÚN ÚLTIMA EVOLUCIÓN POR LA ESPECIALIDAD.
Profesional SANCHEZ PEÑA ADONAIR JOSE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : MAÑANA
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional TIBOCHA PLAZAS MAYERLIN

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
PERCEPCIÓN SENSORIAL: MUY LIMITADA

TURNO : Mañana
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD: A MENUDO HÚMEDA
NIVEL: RIESGO MODERADO
PUNTAJE DEL 11,0000
MOVILIDAD CAMBIOS POSTURALES: MUY LIMITADA PACIENTE:
NUTRICIÓN: PROBABLEMENTE INADECUADA
Profesional TIBOCHA PLAZAS MAYERLIN

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
EL TUNAL


S// PACIENTE REFIERE SENTIR DEBILIDAD EN 4 EXTERMIDADES DE PREDOMINIO EN MIEMBROS INFERIORES. REFIERE
ESTREÑIMIENTO ASOCIADO A AUSENCIA DE DEPOSICIONES DESDE HACE 4 DIAS. NIEGA TRAUMAS RECIENTES, NIEGA FIERBRE, NIEGA
HABER PRESENTADO CAMBIOS EN SU RUTINA DIARIA PREVIO INGRESO.
EXÁMEN FISICO
3. SISTEMA MOTOR:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

SIGNOS VITALES
30/03/2021: TAC CERVICAL Y TORACICO: ALINEACIÓN DE DISCOS VERTEBRALES, NO SE OBSERVA EFECTO COMPRESIVO DE RAICES,
NO SE OBSERVAN LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO.
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7

ANÁLISIS
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, HOSPITALIZADO POR CUADRO CLINICO DE 20 DIAS DE
EVOLUCION DE DEBILIDAD DE INICIO EN MIEMBROS SUPERIORES CON POSTERIOR COMPROMISO A MIEMBROS INFERIORES
ASOCIADO A ALTERACIONES SENSITIVAS CON UN NIVEL SENSITIVO SUPERFICIAL T1 Y CON ALTERACIONES MOTORAS CON UN NIVEL
MOTOR T8, ADEMAS DE AFECTACION DE CONTROL DE LOS ESFINTERES CON ESTREÑIMIENTO DESDE HACE 4 DIAS POR LO CUAL SE
INDICA MANEJO CON BISACODILO, REFIERE NO TENER AFECTACIÓN DE ESFINTER URINARIO.
A LA VALORACIÓN, PERSISTE CON DEBILIDAD LA CUAL ES SIMETRICA EN MIEMBROS SUPERIORES, EN MIEMBROS INFERIORES
PRESENA MONOPLEJIA MID Y MONOPARESIA MII 3/5. SE CONSIDERO SINDROME MOTOR PIRAMIDAL CON UN NIVEL MOTOR T8 Y
SINDROME SENSITIVO SUPERFICIAL CON UN NIVEL SENSITIVO T1 Y MIELOPATIA EN ESTUDIO, DADO QUE PARACLINICOS HAN
DESCARTADO ORIGEN METABOLICA/INFECCIOSO, SE INDICO ADMINISTRACIÓN CON PULSOS DE CORTICOIDE, LOS CUALES ESTAN
PENDIENTES, SE HABLA CON JEFE DE ENFERMERIA PARA INICIAR MANEJO EL DIA DE HOY. ADICIONALMENTE EL DIA DE AYER SE
SOLICITO TAC DE COLUMNA CERVICAL Y TORACICA LAS CUALES SE ENCUNETRAN SIN ALTERACIONES QUE SUGIERAN ALTERACION
COMPRESIVA DE NERVIOS; CON RESONANCIAS DE NEUROEJE SIMPLES Y CON CONTRASTE SE REALIZARA UNA MEJOR EVALUACIÓN,
CON RESULTADOS SE REDIRECCIONARA CONDUCTA, SE SOLICITA TERAPIA FISICA, CONTINUA MANEJO POR NUESTRO SERVICIO.
PLAN DE MANEJO
METILPREDNISOLONA 500 MG IV CADA 12 H *FI: 30/03/2021*
BISACODILO 5 MG VO CADA 12 H

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
SS TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : NOCHE
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Noche 1
NIVEL: SIN RIESGO
PUNTAJE DEL 21,0000
MOVILIDAD CAMBIOS POSTURALES: SIN LIMITACIÓN PACIENTE:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 65
NOTA CLINICA
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
PROCEDIMIENTO EN PISO
NOTA MEDICA ------
SE REALIZA FORMULACION DIARIA POR ORDEN ADMINISTRATIVA LA CUAL SERAA AVALADA O MODIFICADA POR SERICIO TRATANTE ------
Profesional PEREZ SOLER MAYRA DAYANA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 35 Fecha de Folio: 31/03/2021 10:43 a. m. Área de Servicio: CONS NEUROLOGIA Y NEUROPEDIATRIA - CAPS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
EL TUNAL


S// PACIENTE REFIERE SENTIR DEBILIDAD EN 4 EXTERMIDADES DE PREDOMINIO EN MIEMBROS INFERIORES. REFIERE DEPOSICIONES
POSITIVAS POSTERIOR A MANEJO CON BISACODILO, REFIERE DIFICULTAD EN DIURESIS, NIEGA ARDOR, REFIERE AUMENTO EN
FRECUENCIA Y REQUERIR REALIZAR FUERZA PARA EXPULSION DE CHORRO, REFIERE SENSACION DE DISTENCIÓN VESICAL.
EXÁMEN FISICO
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA.
NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN ADENOMEGALIAS
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR SIN SOBREAGREGADOS
ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN.
EXTREMIDADES EUTROFICAS LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEG.
3. SISTEMA MOTOR:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564


SIGNOS VITALES
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7

ANÁLISIS
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, HOSPITALIZADO POR CUADRO CLINICO DE DEBILIDAD
MUSCULAR PROGRESIVA, DE INICIO EN MIEMBROS SUPERIORES CON POSTERIOR COMPROMISO A MIEMBROS INFERIORES ASOCIADO
A ALTERACIONES SENSITIVAS CON UN NIVEL SENSITIVO SUPERFICIAL T1 Y CON ALTERACIONES MOTORAS CON UN NIVEL MOTOR T8,
ADEMAS DE AFECTACION DE CONTROL DE LOS ESFINTERES, INICIALMENTE PACIENTE REFIRIO ESTREÑIMIENTO POR LO QUE SE
INICIO MANEJO CON BISACODILO CON MEJORIA, SIN EMBARGO EL DIA DE HOY REFIERE POLAQUIURIA CON DISMINUCIÓN EN SALIDA
DE FUERZA DE CHORRO MICCIONAL, NIEGA DISURIA Y REFIERE SENSACIÓN DE DISTENCIÓN ABDOMINAL POR LO CUAL SE INDICA
PASO DE SONDA VESICAL PARA EVITAR COMPLICACIONES RENALES ASOCIADAS A RETENCIÓN URINARIA, TIENE UROANALISIS
RECIENTE NO INFECCIOSO. EL DIA DE HOY PACIENTE CON DETERIORO DE FUERZA EN MII - NO VENCE GRAVEDAD 2/5, MII CON
MONOPLEJIA Y PERSISTENCIA DE HEMIPARESIA SIMETRICA EN MIEMBROS SUPERIORES.
PACIENTE EN ESTUDIO DE MIELOPATIA, SE ENCUENTRA EN SEGUNDO DIA DE MANEJO CON CORTICOIDE, SE INDICA
DESPARASITACIÓN PROFILACTICA CON ANTIHELMINTICO, PARACLINICOS SOLICITADOS DE PERFIL METABOLICO E INFECCIOSO SIN
ALTERACIONES, TAC DE COLUMNA CERVICAL Y TORACICA SIN ALTERACIONES QUE SUGIERAN ALTERACION COMPRESIVA DE NERVIOS;
PENDIENTE RESONANCIAS DE NEUROEJE SIMPLE Y CON CONTRASTADA, AÚN PENDIENTE ASIGNACIÓN DE CITA PARA SU REALIZACIÓN.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
CONTINUA MANEJO CON PULSOS DE CORTICOIDE Y ALBENDAZOL (POR 3 DIAS) , CON RESULTADOS DE RM SE REDIRECCIONARA
CONDUCTA, CONTINUA MANEJO POR NUESTRO SERVICIO.
PLAN DE MANEJO
ALBENDAZOL 400 MG VO DIA (FI: 31/03/2021) *POR 3 DIAS* - NUEVO -
SONDA VESICAL * NUEVO *
P TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : MAÑANA
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional MURCIA CRISTANCHO KAREN DANIELA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Mañana
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 15,0000
Profesional MURCIA CRISTANCHO KAREN DANIELA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
PACIENTE GENERO MASCULINO DE 53 AÑOS DE EDAD,ENCUENTRO EN POSICION DECUBITO SEDENTE, SIN OXIGNEO
ADICIONAL,SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , SE REALIZA VALORACION POR PARTE DE TERAPIA FISICA
ANALISIS OBJETIVO
PACIENTE CON LIMITACION A NIVEL DE ESTRUCTURAS MUSCULOESQUELTICAS, QUE RESTRINGEN EN LA PARTICIPACION DE
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y BASICAS COTIDIANAS
RESPUESTA
SE OBTIENEN DATOS DE HISTORIA CLINICA :

VALORACION FISIOTERAPIA
SE ATIENDE PACIENTE ACORDE A PROTOCOLO DE MANEJO INSTITUCIONAL SARD-COVID-19 (tapabocas N95, tapabocas convencional,
bata de manga larga, monogafas, careta, guantes)
Diagnostico Fisioterapeutico: alteración de las funciones y estructuras músculo esqueléticas y alteración sensorio-motriz secundario a
hospitalizacion prolongada y patologia de base .
PACIENTE GENERO MASCULINO DE 53 AÑOS DE EDAD, ENCUENTRO EN POSICION DECUBITO SDENTE , ALERTA , ORIENTADO ,
CON MOVILIDAD ARTICULAR DE MIEMBROS SUPERIORES DEFORMA ACTIVA CONSERVADA, MIEMBROS INFERIORES PASIVA
CONSERVADA, CON FUERZA MUSCULAR PARA TREN SUPERIOR CON CALIFICACION 3/5 , TREN INFERIOR CON CALIFICACION 1/5,
RETRACCION MODERDADA PARA CUADRICEPS , ISQUIOTIBIALES,SENSIBILIDAD CONSERVADA , HIPERREFLEXIA PARA PLANTAR
BILATERAL , REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS CONSERVADA, ACTIVIDAD MOTORA VOLUNTARIA LIMITADA.
TRATAMIENTO
SE ESTABLECEN OBJETIVOS DE MANEJO ENCAMINADOS A MANTENER Y MEJORAR ARCOS DE MOVILIDAD ARTICULAR , FUERZA
MUSCULAR CON MOVILIZACIONES PASIVAS , ACTIVOS LIBRES, DISMINUIR RETRACCIONES ESPASMOS CON ESTIRAMIENTO
Profesional LOPEZ CASTILLO YESENIA

Especialidad FISIOTERAPIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
MUSCULAR , PROMOVER CAMBIOS DE DECUBITO CON EL FIN DE PREVENIR ZONAS DE PRESION , HIDRATAR PIEL CON CREMA
CORPORAL , SE SOCIALIZAN DERECHOS Y DEBERES SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES .

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 5
EVOLUCION TERAPIA HOSPITALIZACION

DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 39 Fecha de Folio: 31/03/2021 1:23 p. m. Área de Servicio: URGENCIAS ESPECIALIZADAS - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ESPECIALIDAD: 290
EVOLUCIÓN
EVOLUCION FISIOTERAPIA
NOTA RETROSPECTIVA
SE ATIENDE PACIENTE ACORDE A PROTOCOLO DE MANEJO INSTITUCIONAL SARD-COVID-19 (tapabocas N95, tapabocas convencional, bata de manga
larga, monogafas, careta, guantes)
Diagnostico Fisioterapeutico: alteración de las funciones y estructuras músculo esqueléticas y alteración sensorio-motriz secundario a hospitalizacion prolongada y
patologia de base
PACIENTE GENERO MASCULINO DE 53 AÑOS DE EDAD , ENCUENTRO EN POSICION DECUBITO SEDENTE, ALERTA , ORIENTADO , SE REALIZA
MANEJO CON MOVILIDAD ACTIVA PARA MIEMBROS SUPERIORES , PASIVA PARA INFERIORES, EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTOMUSCULAR
, ESTIRAMIENTO MUSCULAR , SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES, PACIENTE QUEDA EN SEDENTE.
OBSERVACIONES
CONTROL POR TERAPIA FISICA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : TARDE
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional AVILA ROJAS SEGUNDO MOISES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Tarde
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 13,0000
Profesional AVILA ROJAS SEGUNDO MOISES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 121

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Se brinda informacion presenciala esposa e paciente, se explica situacion acutal y codntuca a seguir.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 121

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
SE ABRE FOLIO PARA REFORMULACION ORDEN ADMINISTRATIVA PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA ACARGO DE LA
ESPECIALIDAD NEUROLOGIA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : MAÑANA
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional CASTAÑEDA LUZ HELENA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Mañana
NIVEL: SIN RIESGO
PUNTAJE DEL 19,0000

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Mañana
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 13,0000

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR TRASLADO A USS MEISSEN POR NEUROLOGIA.
Profesional GONZALEZ LAGO AMANDA MERCEDES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 65
NOTA CLINICA
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
NOTA INFORMACION FAMILIARES
***NOTA DE INFORMACION MEDICA 01/04/21 *** Realiza acercamiento al hospital la esposa del paciente, Sra, Valeria Leal, aporta numero de tel
3118283486,
a quien se le brinda informacion actual de paciente quien refeire entender y aceptar.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Area de Servicio: B02TN - URG OBSERVACION - USS EL TUNAL


AUEMTNOD E DEBILIDAD EN 4 EXTREMIDADES.

EXÁMEN FISICO
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR SIN SOBREAGREGADOSABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO A LA
PALPACIÓN. EXTREMIDADES EUTROFICAS LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEG.
3. SISTEMA MOTOR:
Profesional GONZALEZ SALINAS EDNA ROCIO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

SIGNOS VITALES
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7

ANÁLISIS
PACIENTE DE 53 AÑOS SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, HOSPITALIZADO POR CUADRO CLINICO DE DEBILIDAD MUSCULAR
PROGRESIVA, DE INICIO EN MIEMBROS SUPERIORES CON POSTERIOR COMPROMISO A MIEMBROS INFERIORES ASOCIADO A
ALTERACIONES SENSITIVAS CON UN NIVEL SENSITIVO SUPERFICIAL T1 Y CON ALTERACIONES MOTORAS CON UN NIVEL MOTOR T8,
ADEMAS DE AFECTACION DE CONTROL DE LOS ESFINTERES.
AL MOMENTO DE LA VALROACION CLINICAMENTE ESTABLE, CON DETERIORO DE FUERZA PESE AMNEJO MEDICO HOY DIA 3, SE
SOLCITIAN TIEMPOS DE COGULACION.
PENDIENTE RESONANCIAS DE NEUROEJE SIMPLE Y CON CONTRASTADA.
INFORMA JEFE DE ENFEMERIA NO HAY DISPONIBILIAD DE ALBENDAZOL DE 400 MG O 200 MG POR LO QUE SE INDICA IVERMECTINA.
SE REALIZA LALMADO AL 3118283486 SE HABLA CON ESPOSA DE PACIENTE, QUIEN REFIERE PACIENTE TIENE LOS PIES
EDEMATIZADOS SIN EMABRGO SE REVISA PACIENTE SIN EDEMAS, SE EXPLICA SITUIACION ACTUAL Y CODNUCTA A SEGUIR.
NOTA REALIZADA POR ANGÉLICA BURGOS ROJAS MÉDICA HOSPITALARIA NEUROLOGÍA 1019093472
SE VALORA PACIENTE CUMPLIENDO NORMAS DE BIOSEGRUDAID INDICADAS POR INS PARA ATENCION DE PANDEMIA POR SARS COV2
PLAN DE MANEJO
IVERMECTINA 1 GOTA POR KILO UNA DOSIS.
SONDA VESICAL * NUEVO *
SS TIEMSO DE COAUGLACION
P TERAPIA FISICA.
CSV AC

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DIAGNOSTICO
G992 MIELOPATIA EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE Ppal

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
PACIENTE EN MANEJO POR EL SERVICIO DE NEUROLOGIA SE REALIZA FORMULACION DIARIA
Profesional DIAZ DE LEON DANILO JOSE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 5

DATOS DEL INGRESO
Causa Externa: Sospecha_Maltrato_Emocional Finalidad de la consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ESPECIALIDAD: 290
EVOLUCIÓN
NOTA RETROSPECTIVA
patologia de base
PACIENTE GENERO MASCULINO DE 53 AÑOS DE EDAD , ENCUENTRO EN POSICION DECUBITO SUPINO , ALERTA , ORIENTADO , SE REALIZA
MANEJO CON MOVILIDAD ACTIVA PARA MIEMBROS SUPERIORES , PASIVA PARA INFERIORES, EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR
, DESCARGAS DE PESO , EN SUPINO , ESTIRAMIENTO MUSCULAR , SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES, PACIENTE QUEDA EN SUPINO ,
OBSERVACIONES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
EL TUNAL


/paciente el cual refiere leve movilidad en miembro inferiores, con parestesias en superiores, tolerando via oral, diuresis normal, con
constipacion 3 dias
EXÁMEN FISICO
3. SISTEMA MOTOR:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

SIGNOS VITALES
02/04/2021: tp 11.4, control tp 10.8, inr 1.05, leucocitos 19 740, hb 16.8, hmt 48.3, pklt 165 000, neutrofilos 12 220
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7

ANÁLISIS
Paciente de 53 años con antecedentes patologicos anotados, quien esta con polineutoparia progresiva, quien esta en espera de realizacion
Resonancia de Neuroefe simple y con Contraste, quien se podria ser alteracion densitiva con un nicela sensitivo superficial T1 y con
alteracion motorax con un nivel motor de T8, quien en el momento refiere mejoria de movilidad en mimebro superiores menos en miembro
inferiores, sin deterioro neurologico ni respiratoria, sin sirs, quien llama la atencion leucocitosis y neutrofilea, se continua manejo medico,
se explica a paciente quien refiere entender y aceptar. El dia de mañana se realizará punción lumbar dado progresión de los sintomas, ya
se descartó efecto compresivo.
Nota realizada por Rony Antonio Munar Ortiz médica hospitalaria Neurología 1129577053
Se valora paciente cumpliendo normas de biosegrudaid indicadas por INS para atencion de pandemia por SARS COV2
PLAN DE MANEJO
SONDA VESICAL
P TERAPIA FISICA.
CSV AC

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : NOCHE
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Noche 2
NIVEL: SIN RIESGO
PUNTAJE DEL 18,0000

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
...
Profesional MEDINA ARIAS VIVIANA SOFIA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
EL TUNAL

EVOLUCION NEUROLOGIA
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS CON DIANGOTICOS
PACIENTE REFIERE DEBILIDAD ESTACIONARIA EN LOS MIMEBROS INFERIORES Y SENSACION DE PARESTESIAS EN LOS MIEMBROS
SUPERIORES, TOELRA LA VÍA ORAL, DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTES SIN ALTERACION.
EXÁMEN FISICO
3. SISTEMA MOTOR:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

SIGNOS VITALES
Peso: 1,00 Kg Talla: 1,0000 mts. IMC: 10.000 Kg/m2 Saturación: 91 Estado General: BUENO
02/04/2021: tp 11.4, control tp 10.8, inr 1.05, leucocitos 19 740, hb 16.8, hmt 48.3, pklt 165 000, neutrofilos 12 220
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7

ANÁLISIS
PACIENTE DE 53 AÑOS QUIEN CURSA CON CUADRO DE POLINEUROPATIA PROGRESIVA. QUIEN PODRIA CURSA CON ALTERACION
SENSITIVA CON NIVEL SENSITIVO T1 Y ALTERACIÓN MOTORA A NIVEL DE T8. TIENE PENDINETE RMN DE NEUROEJE. POR OTRA PARTE
SE REALIZARÁ PUNCION LUMBAR. EN LA VALORACION CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, SIN DETERIORO CLINICO, NEUROLOGICO,
HEMODINAMICO NI INFECCIOSO. POR LO ANTERIOR, SE CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURADO. PACIENTE QUE YA TERMINÓ
MANEJO CON CORTICOIDE. SE SUSPENDE. SE EXPLCIA A PACIENTE Y GAMILIAR CONDUCTAS, DICEN ENTENDER Y ACEPTAR.
Nota realizada por Carolina Rodríguez médica hospitalaria Neurología

PLAN DE MANEJO
DIETA NORAML
CABECERA 30 GRADOS
CATETER HEPARINIZADO
METILPREDNISOLONA 500 MG IV CADA 12 H *FI: 30/03/2021****SUSPENDER*******
HBPM 40 MG SC CADA DIA ****NUEVO********
SONDA VESICAL
CONTINUA TERAPIA FISICA.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : MAÑANA
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : MAÑANA
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Mañana
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 15,0000
CIZALLAMIENTO Y ROCE: RIESGO MÁXIMO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de la consulta: Deteccion_Alteracion_Adulto
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Especialidad Tratante: 45 A13TN CONS NEUROLOGIA Y NEUROPEDIATRIA - CAPS EL TUNAL


S/PACIENTE EL CUAL REFIERE CON PERSISTENICA DE PARESTESIA Y FUERZA MUSCULAR EN MIMEBROS INFERIORES, NO NAUSEAS, NO
VOMITO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA DIURESIS NORMAL
EXÁMEN FISICO
3. SISTEMA MOTOR:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

SIGNOS VITALES
Peso: 70,00 Kg Talla: 160,00 mts. IMC: 27 Kg/m2 Saturación: 18 Estado General: REGULAR
00
03/04/2021: ESTUDIOS DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDIO REACCION POLIMORFINUCLEAR ESCASO, KOH NEGATIVO,

EXAMEN FISICO: Liquido Cefalorraquideo
Color: Incoloro, cristalino, xantocromia negativa, leucocitos. 7,
Eritrocitos: 30, Tinta China para Levaduras Encapsuladas. Negativo, Glucosa LCR 97.528 mg/dl, Proteinas en Liquido
Cefaloraquideo 51.75 mg/dl 8 - 32
PENDIENTE CULTIVO DE LCR
02/04/2021: tp 11.4, control tp 10.8, inr 1.05, leucocitos 19 740, hb 16.8, hmt 48.3, pklt 165 000, neutrofilos 12 220,
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7

ANÁLISIS
PACIENTE DE 53 AÑOS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, QUIEN PRESENTAR POLINEUROPARIA PROGRESIVA, QUIEN TIEN PENDIENTE
REALIZACION DE RMN DE NEUROEJE, DADO CURSA CON ALTERACION SENSITIVA CON NIVEL SENSITIVO T1 Y ALTERACIÓN MOTORA A
NIVEL DE T6, CON PUNCION LUMBAR DONDE SE EVIDENCIA HIPERPROTEINORRAQUIA LEVE (51), PLEOCITOSIS LEVE (7) NO
DIFERENCIADA SIN HIPOGLUCORRAQUIA. EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE CON EVOLUCION ESTACIONARIA, SIN
DETERIORO NEUROLOGICO NI RESPIRATORIO, SIN SIRS, QUIEN REFIERE EDEMA EN MIEMBRO INFERIOR. DADOS LOS HALLAZGOS DEL
LCR NO SE CONSIDERA QUE SE TRATE DE NEUROINFECCIÓN, DADO A HALLAZGOS POCO ESPECÍFICOS, SE EPSERA RM DE COLUMNA
PARA DEFINIR MANEJO. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Nota realizada por Rony Antonio Munar Ortiz médica hospitalaria Neurología 1129577053

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
PLAN DE MANEJO
DIETA NORMAL
CABECERA 30 GRADOS
CATETER HEPARINIZADO
HBPM 40 MG SC CADA DIA
SONDA VESICAL
CONTINUA TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : NOCHE
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional BERMUDEZ ARMERO LUISA FERNANDA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
SE ABRE FOLIO PARA REFORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS POR ORDEN ADMINISTRATIVA, LA CUAL SE ENCUENTRA SUJETA A
CAMBIOS SEGÚN REVISTA MÉDICA DE LA MAÑANA, LAS ÓRDENES SE GENERAN SEGÚN ÚLTIMA EVOLUCIÓN POR LA ESPECIALIDAD.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : MAÑANA
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional MOSQUERA CORDOBA ZENAIDA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Mañana
PUNTAJE DEL 16,0000

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
-

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
EL TUNAL

EVOLUCION SERVICIO NEUROLOGIA

EXÁMEN FISICO
PACIENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIO NO IMPRESIONA DOLOR, FC 78 TA 120/75 MMHG MUCOSA ORAL
HUMEDA RSRS SIN AGREGADOS RSCS RITMICOS SIN SOIPLOS ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO
EXTREMIDADES EUTROFICAS
PACIENTE ALERTA ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, LENGUAJE Y HABLA NORMAL, MEMORIA SIN ALTERACION,
CALCULO NORMAL
PARES CRANEALES: PUPILAS A 2 MM ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, MIRADA PRIMARIA CENTRADA, MOTILIDAD OCULAR
SIN ALTERACIÓN SENSIBILIDAD FACIAL SIN ALTERACIÓN, MOTOR FACIAL NORMAL, PARES BAJOS SIN ALTERACIÓN, MOTOR:
FUERZA MUSCULAR MSS 4+/5 DISTAL PROXIMAL 5/5 PARAPARESIA ASIMETRICA MID 2/5 MII 3/5 PROXIMA Y D ISTAL NIVEL
SENSITIVO TACTO Y TERMOALGESIA T1 BIATERAL ROT +++/++++ ROTULIANO Y AQUILIANO PLANTAR BABISKY DERECHO ,
NO DISMETRIA NI DIADOCOCINESIA, NO MENINGEOS
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7

ANÁLISIS
A ALTERACIONES SENSITIVAS CON UN NIVEL SENSITIVO T1 Y CON ALTERACIONES MOTORAS CON UN NIVEL MOTOR T8, ADEMAS DE
AFECTACION DE CONTROL DE LOS ESFINTERES, SE REALIZO BOLOS D E METILPREDNISOLONA DE FORMA PREVIA A REALIZACION
D E RESONANCIAS CONSIDERANDO QUE NO HUBO UN CUADRO INFECCIOSO Y QUEDAN OTRAS POSIBILIDADES COMO ORIGEN
DESMILINIZANTE O TUMORAL
PARACLINICOS SOLICITADOS DE PERFIL METABOLICO E INFECCIOSO SIN ALTERACIONES, TAC DE COLUMNA CERVICAL Y TORACICA
SIN ALTERACIONES QUE SUGIERAN ALTERACION COMPRESIVA ; PENDIENTE RESONANCIAS DE NEUROEJE SIMPLE Y CON
CONTRASTADA
SEGUIMOS MANEJO MEDICO MIENTRAS SE TOMAN NUEVA S DESICIOENS CON NEUROIMAGENES
PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.
CAMBIOS D E PSOICION CADA 4 HORAS
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 5

DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ESPECIALIDAD: 290
EVOLUCIÓN
NOTA RETROSPECTIVA
patologia de base
, ESTIRAMIENTO MUSCULAR , SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES, SE DAN RECOMENDACIONES DE REALIZAR MOVILIDAD DE MIEMBROS
INFERIORES SEGUN LO EXPLICADO , PACIENTE REFIERE ENTENDER. SEFINALIZA SIN COMPLICACIONES .
OBSERVACIONES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : TARDE
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional FANDIÑO TORRES DANIELA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Tarde
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 15,0000
Profesional FANDIÑO TORRES DANIELA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 65
NOTA CLINICA
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
***NOTA DE INFORMACION MEDICA 05/04/21 *** Realiza acercamiento al hospital la esposa del paciente, Sra, Valeria Leal, aporta numero de tel
3118283486,
a quien se le brinda informacion actual de paciente quien refeire entender y aceptar.
G992 MIELOPATIA EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
EL TUNAL

EVOLUCION SERVICIO NEUROLOGIA

EXÁMEN FISICO
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7

ANÁLISIS
A ALTERACIONES SENSITIVAS CON UN NIVEL SENSITIVO T1 Y CON ALTERACIONES MOTORAS CON UN NIVEL MOTOR T8, ADEMAS DE
AFECTACION DE CONTROL DE LOS ESFINTERES, SE REALIZO BOLOS DE METILPREDNISOLONA DE FORMA PREVIA A REALIZACION D
E RESONANCIAS CONSIDERANDO QUE NO HUBO UN CUADRO INFECCIOSO Y QUEDAN OTRAS POSIBILIDADES COMO ORIGEN
DESMILINIZANTE O TUMORAL
PARACLINICOS SOLICITADOS DE PERFIL METABOLICO E INFECCIOSO SIN ALTERACIONES, TAC DE COLUMNA CERVICAL Y TORACICA
SIN ALTERACIONES QUE SUGIERAN ALTERACION COMPRESIVA PENDIENTE RESONANCIAS DE NEUROEJE SIMPLE Y CON CONTRASTADA
SEGUIMOS MANEJO MEDICO MIENTRAS SE TOMAN NUEVA S DESICIOENS CON NEUROIMAGENES
PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.
CAMBIOS D E POSICION CADA 4 HORAS
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : MAÑANA
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Mañana
PUNTAJE DEL 10,0000
CIZALLAMIENTO Y ROCE:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 5

DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ESPECIALIDAD: 290
EVOLUCIÓN
NOTA RETROSPECTIVA
patologia de base
, DESCARGAS DE PESO , EN SUPINO , ESTIRAMIENTO MUSCULAR , SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES, PACIENTE QUEDA EN SUPINO ,
OBSERVACIONES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

N° Folio: 77 Fecha de Folio: 07/04/2021 8:58 a. m. Área de Servicio: URG OBSERVACION - USS MEISSEN
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : MAÑANA
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional OVALLE CAMACHO JENNY PAOLA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 255
PREVENCION DE LESIONES EN PIEL (PIEL SANA)

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 78 Fecha de Folio: 07/04/2021 9:06 a. m. Área de Servicio: URG OBSERVACION - USS MEISSEN
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

Área Servicio: URG OBSERVACION - USS MEISSEN
ESCALA DE BRANDEN
Percepción sensorial: SIN LIMITACIÓN Sin riesgo De 19 a 23 puntos
Exposición a la humedad: OCASIONALMENTE HÚMEDA Riesgo bajo De 15 a 18 puntos
Actividad física: ENCAMADO Riesgo moderado De 13 a 14 puntos
Movilidad cambios LEVEMENTE LIMITADA Riesgo alto De 6 a 12 puntos
posturales:
Nutrición: ADECUADA Puntaje del paciente
Cizallamiento y roce: RIESGO MÁXIMO tableCell18
SUPERFICIES DE MOVIMIENTO
Cama: No Colchón gruesa de espuma: No No Silla reclinomatic: tableC Funciona para reclinar: No
ell113
Camilla: Si Colchoneta gruesa de espuma: Si Si Silla de ruedas: No En buen estado: No
Sabana de No tableCell134 Rodillo: No
movimiento:
FUENTES DE HUMEDAD
TIPO DE LESIÓN DIFICIL MANEJO
Fístula: No No
Drenes: No No
Ostomías (gastrostomías, litotomías, traqueotomías, otros.: No No
Exudado en herida: No No
VALORACION INICIAL DE LA PIEL
ESTADO DE LA PIEL
Piel hidratada: Si Piel con resequedad: No Erupciones: No Escoriaciones: No
Equimosis: Si Hematomas: No Cambios de color (Enrojecimiento): No Cambios de color (Ampollas): No
Calor en zonas enrojecidas: No Cicatrices que se quiebran con facilidad: No
Purpura senil: No Purpura senil: No
SEGUIMIENTO DE ACTIVIDADES
Fecha de Actividad: 7/04/2021 12:00:00 a. m. Turno: Mañana
False

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 255

NIT: 900958564
False
False
False
False
False
False
False
False
False
False
False
True
False
True
False
CAMBIOS DE POSICIÓN
False True False False False

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
NIT: 900958564 Centro de Atención: ME - USS MEISSEN Tipo de HC: HC210
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 79 Fecha de Folio: 07/04/2021 4:22 p. m. Área de Servicio: URG OBSERVACION - USS MEISSEN
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
PACIENTE A CARGO DE SERVICIO DENEUROLOGIA INFORMA JEFE DE ENFERMERIA DE TURNO AUN SIN FORMULACION SE FORMULA
Profesional MORA GUZMAN INGRID MARCELA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Area de Servicio: B02ME - URG OBSERVACION - USS MEISSEN

PACIENTE DE 53 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE

PACINETE REFIERE SENTIRSE BIEN, NO FIEBRE, NO EMESIS

EXÁMEN FISICO
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

LABORATORIOS:
26/11/2019: HIV NR
26/03/2021: CH: L: 8.59 HB: 17.4 PQT: 128 N: 54.2 LINFO: 34.5% BUN: 21.7 CA: 1.17 CL: 106 CREAT: 0.85 GLICEMIA: 75 K: 4.66 NA:
138.9 PO: NO INFECCIOSO GRAM SIN MICROORGANISMOS
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
PROGRESIVA, DE INICIO EN MIEMBROS SUPERIORES CON POSTERIOR COMPROMISO A MIEMBROS INFERIORES, EN EL MOMENTO DE
LA VALROACIÓN CLINICAMENTE ESTABLE CON MEJORIA DE FUERZA CON RESPECTO AL INGRSO, YA COMPLETÓ CICLO CON
CORITOCIDE .
PENDIENTE RESOANCIA DE NEUROEJE SIMPLE Y CONTRSATDA (CERVICAL TORACICA Y LUMBOSCARA ) , EN EL DIA DE AYER FUE
TRASLADO DE USS TUNAL A MEISSEN Y EN REFERENCIA INFORMAN QUE TOCA REALIZAR PROCESO NUEVAMENTE, SIN EMBARGO SE
ACLARA CON EL DR HUERTAS COORDINADOR QUIEN LES ACLARA QUE NO ES NECESARIO REALIZAR NUEVAMENTE EL TRAMITE.
PENDIENTE RMN DE NEUROEJE SIMPLE Y CONTRASTADA.
EN CUANTO A PUNCION LUMBAR LIQUIDO CON LEVE PLEOCITOSIS Y LEVE HIPEROPROTINORRAQUIA QUE SE TENDRÁ EN CUANTA
PARA ORINTAR DIAGNOTICO AL MOMENTO DE VALORAR IMAGENES. POR AHORA SE CONTINUA MANJEO MEDICO INSTAURADO
NOTA REALIZADA POR ANGELICA BURGOS ROJAS MEDICA HOSPITALRIA 1019093472

PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 81 Fecha de Folio: 08/04/2021 5:09 a. m. Área de Servicio: HOSP CIRUGIA GENERAL USS MEISSEN
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
F
Profesional VELASQUEZ SANTANA WILLIAM FERNANDO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN



EXÁMEN FISICO
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:
Profesional ECHAVARRIA PLATA LUISA FERNANDA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
LABORATORIOS:
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
PROGRESIVA, DE INICIO EN MIEMBROS SUPERIORES CON POSTERIOR COMPROMISO A MIEMBROS INFERIORES, ASOCIADO A NIVEL
SENSITIVO T1, EN EL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE, NO DETERIORO NEUROLÓGICO, CON PERISTENCIA DE COMPROMISO DE
FUERZA SIMILIAR AL INGRESO. PENDIENTE RESOANCIA DE NEUROEJE SIMPLE Y CONTRSATDA (CERVICAL TORACICA Y
LUMBOSCARA ) , RADICADA DESDE EL 28/03/2021 EN USS TUNAL. (YA CONFIRMADO CON DR HUERTAS DIRECTOR DE URGENICAS
QUIEN ACLARA A REFERNECIA QUE NO ES NECESARIO REALIZAR NUEVAMENTE EL TRAMITE)
EN CUANTO A PUNCION LUMBAR LIQUIDO CON LEVE PLEOCITOSIS Y LEVE HIPEROPROTINORRAQUIA QUE SE TENDRÁ EN CUANTA
PARA ORINTAR DIAGNOTICO AL MOMENTO DE VALORAR IMAGENES. POR AHORA SE CONTINUA MANJEO MEDICO INSTAURADO

PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 88
EVOLUCION DE TRABAJO SOCIAL HOSPITALIZACION

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 83 Fecha de Folio: 08/04/2021 5:16 p. m. Área de Servicio: TRABAJO SOCIAL - CAPS MEISSEN
Causa Externa: Enfermedad_Profesional Finalidad de la consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
EVOLUCION TRABAJO SOCIAL
*///evolucion social.*//
REALIZA ACERCAMIENTO LA COMPAÑERO SEÑORA VALERIA LEAL EDAD 33 AÑOS, VENEZOLANA REGULAR TELEFONO 3118283486-
7734122 INFORMA QUE REALIZARA TRAMITES DE RMM DE MANERA PARTICULAR TENIENDO EN CUENTA QUE POR LA EPS SE
DEMORA, SE ENVIA A RADIO PARA EL RESPECTIVO TRAMITE.*///
Z658 OTROS PROBLEMAS ESPECIFICADOS RELACIONADOS CON CIRCUNSTANCIAS PSICOSOCIALES Ppal
Profesional PATIÑO CASTRO NUBIA

Especialidad TRABAJO SOCIAL
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
FOMRULAICN
Profesional ESPINOSA GARZON DIANA MARIA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 85 Fecha de Folio: 09/04/2021 12:55 p. m. Área de Servicio: HOSP CIRUGIA GENERAL USS MEISSEN
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Área Servicio: HOSP CIRUGIA GENERAL USS MEISSEN
Area de Servicio: I17ME - HOSP CIRUGIA GENERAL USS MEISSEN

EVOLUCIONMEDICINA GENERAL

EXÁMEN FISICO
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:
Profesional GUEVARA BENAVIDES AURA ESNID

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
LABORATORIOS:
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
SENSITIVO T1, EN EL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE, NO DETERIORO NEUROLÓGICO, CON PERISTENCIA DE COMPROMISO DE
FUERZA SIMILIAR AL INGRESO. PENDIENTE RESOANCIA DE NEUROEJE SIMPLE Y CONTRSATDA (CERVICAL TORACICA Y
LUMBOSCARA ) , RADICADA DESDE EL 28/03/2021 ) PACIENET SIN CAMBIOS ESTABLE HEMODINMICAMENTE SE CONTINUA EN
SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA Y SE SOCLITA VALORACION X TERAPIA FISICA , PENDIENTE RESONANCIA CITA PARA
HOY EN PROCARDIO
PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


EN EL MOMENTO EN REALIZIACON DE RESONANCIA CERBERAL.

EXÁMEN FISICO
HUMEDA RSRS SIN AGREGADOS RSCS RITMICOS SIN SOIPLOS ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO ,EXTREMIDADES
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

LABORATORIOS:
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
SENSITIVO T1, EN EL MOMENTO EN REALIZACIÓN DE RMN DE NEUROEJE SIMPLE Y CONTSRATDA, SE TENDRÁ EN CUENTA RESULTADO
DE LCR CON LEVE PLEOCITOSIS Y LEVE HIPEROPROTINORRAQUIA
POR AHORA SE CONTINUA MANJEO MEDICO INSTAURADO

PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
Usuario quien se encuentra en optimas condiciones de salud, dentro de su cuadro clínico actual, hemodinamicamente estable , se
encuentra sin soporte de oxigeno , usuario alerta ante estímulos físicos y verbales , realiza contacto con el entornó, se muestra
colaborador durante la intervención , interactúa y mantiene contacto con la terapeuta.
ANALISIS OBJETIVO
Paciente con limitación a nivel de estructuras musculo esqueléticas , secundario a desacondicionamiento físico , que restringe en la
participación de actividades de la vida diaria y básicas cotidianas.
RESPUESTA
Se responde interconsulta por parte de terapia física Paciente quien se encuentra en cama con barandas de seguridad elevadas, sistema
de frenos activos, aparentes estables dentro de su cuadro clínico, sin acompañante, paciente en decubito supino, responde al llamado , a
estimulos fisicos y verbales, sistema tegumentario conservado piel hidratada , se evalua integridad articular de manera global no presenta
topes articulares , completa rangos de movimientos funcionales de manera activo- asistido , fuerza muscular 2/5 segun daniels en
miembros inferiores y superiores, en la categoria de circulacion no presenta edema, ni inflamacion de importancia , reflejo plantar
bilateral conservado con respuesta lenta , actividad motora voluntaria en miembros inferiores demanera bilatreral, cambios de decubito de
manera voluntaria e independiente sin presencia de dolor, presenta deficit motor y sensitiva en miembros inferiores y superiores leve ,
pulsos distales conservados.
TRATAMIENTO
se plantean objetivos terapéuticos : prevenir o mitigar síndrome de desacondicionamiento físico secundario a tiempo prolongado en
hospitalización , por medio de movilidad articular, técnicas terapéuticas encaminadas a favorecer sistema Osteomuscular como
estiramientos musculares, cambios de decúbito con el fin de prevenir zonas de presión ,fuerza muscular , integración de hemicuerpo ,
fortalecimiento muscular facial se socializan derechos y deberes del paciente, se finaliza sin complicaciones.
Profesional FAJARDO CUBILLOS KAROL DANIELA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 5

DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ESPECIALIDAD: 290
EVOLUCIÓN
Evolución fisioterapia
Nota retrospectiva
Paciente de género masculino de 53 años de edad, en cama con barandas de seguridad elevadas, sistema de frenos activos, acceso venoso en miembro superior izquierdo
en aparentes estables dentro de su cuadro clínico, sin acompañante, en decubito supino en cama , alerta , orientado en tres esferas. Se inicia intervención con Movilidad
articular segmentada bajo la tecnica de FNP con diagonales de KABAT enfocadas en miembros superiores e inferiores contemplando todos los movimientos articulares 2
series de 5 repeticiones , se promueve actividad motora voluntaria enfocada en miembros superiores e inferiores , se realizan ejercicios en cadena cinetica abierta y
cerrada 3 series de 10 repeticiones a tolerancia del usuario. Se finaliza intervención sin complicaciones, paciente queda en decubito supino en cama , hemodinamicamente
estable.
DE ACUERDO A LO ESTIPULADO POR EL INS Y EL MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL, SE ATIENDE PACIENTE SIGUIENDO EL PROTOCOLO DE
ATENCIÓN EN PANDEMIA POR SARS-2/COVID-19 PREVIO HIGIENE DE MANOS EN LOS 5 MOMENTOS Y USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL ADQUIRIDOS
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO: RIESGO DE ALTERACIÓN DE LAS FUNCIONES Y ESTRUCTURAS MÚSCULO ESQUELÉTICAS Y ALTERACIÓN
SENSORIO-MOTRIZ SECUNDARIO A PATOLÓGIAS DE BASE Y HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA.
OBSERVACIONES
Control por terapia fisica

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


NO FIEBRE, NO EMESIS , NO PORGRESION DE CUADRO.

EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:
Profesional RIVEROS SANTOYA SANDRA VIVIANA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
LABORATORIOS:
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
SENSITIVO T1, YA CUENTA CON RESONANCIA CON ZONAS HIPERINTENSAS A NIEL DE C3 QUE COMPROMETE MAS DEL 100 DEL
DIMATRO ANTEROPORTSIEOR DE LA MEDULA EN T2 ASI MISMO CON LESIONES A NIVEL DE CUEPROS VERTREBRALES T1T2T3, SE
SOLICITA ANTICUAPORINAS ANTICUAPORINA 4 Y HTLV 1 EN SNAGRE E INSUMOS PARA NUEVA PUNCION LUMBAR PARA BANDAS
OLIGOCLONALES EN LCR.
SE EPXLICA A EPSOSA DE PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
P RPEOTE RESONANCIA DE COLUMNA CERVICAL TORACICA Y LUMBOSACRA SIMPLE Y CON CONTRASTE
SS ANTICUPEOR ANTICUAPROINA 4 Y HTLV 1 EN SANGRE , SS HEMOGRAMA TIEMPOS
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
Causa Externa: Otra Finalidad de la consulta: Deteccion_Alteracion_Adulto
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
f
Profesional DE LIMA GARZON LUZ STELLA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 121

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Nota de puncion lumbar

Se firma consentimiento informado, se ubica paciente en debucto lateral izqueirdo, en posicion fetal, se realiza asepsia y antisepsia en region lumbar. Se
infiltra piel con 6 cc de lidocaina sin epinefrina al 1% a nivel L3L4, luego se punciona con spinocath >N22, se obtiene LCR claro, Presion de aperuta 16
mcsde H2O, se toma muestra en 2 tubos, se rotulan y se nevian al labotrio. Se retira aguja espinal , se revisa hemostaisa. Proceidmiento sin
complidaciones. Se soclitia glicemia, solicitan laboraotiros de LCR, y glucsoa serica.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 121

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
glcuosa en suero

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


ADEUCADO PATRON DE SUEÑO, NO FIEBRE NO EMESIS.

EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
LABORATORIOS:
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
SENSITIVO T1.
CUENTA CON RESONANCIA CON ZONAS HIPERINTENSAS A NIVEL DE C3 QUE COMPROMETE MAS DEL 100 DEL DIMATRO
ANTEROPORTSIEOR DE LA MEDULA EN T2 ASI MISMO CON LESIONES EN MEDULA A NIVEL DE CUEPROS VERTREBRALES T1T2T3,
PENDIENTE ANTICUAPORINAS ANTICUAPORINA 4 Y HTLV 1 -2 , Y BANDAS OLIGOBLOCNALES DE LCR. SE SOLCITIA DEMAS PERFIL
AUTOINMUNE

PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
PENDIENTE ANTICUPEOR ANTICUAPROINA 4 Y HTLV 1 EN SANGRE .
SS ANAS ANCAS , C3-C4 ANTITROMBOINA III
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
F

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Tarde
NIVEL: SIN RIESGO
ACTIVIDAD FÍSICA: DEAMBULA OCASIONALMENTE
PUNTAJE DEL 20,0000
Profesional OSPINA LOZANO MARIA AZUCENA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


NO DETEIROR DE FUERZA, NO FIEBRE, NO EEMSIS.

EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
LABORATORIOS:
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
SENSITIVO T1.
CUENTA CON RESONANCIA CON ZONAS HIPERINTENSAS A NIVEL DE C3 QUE COMPROMETE MAS DEL 100% DEL DIMATRO
ANTEROPOSTERIOR DE LA MEDULA EN T2 Y A NIVEL DE T1T2T3, PENDIENTE ANTICUAPORINAS ANTICUAPORINA 4 Y HTLV 1 -2 ,
BANDAS OLIGOBLOCNALES DE LCR.
FAVOR TOMAR PERFIL AUTOINMUNE SOLCITIADO EN EL DIA DE AYER

PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
PENDIENTE ANTICUPEOR ANTICUAPROINA 4 Y HTLV 1 EN SANGRE .
SS ANAS ANCAS , C3-C4 ANTITROMBOINA III
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
FORMULACION
Profesional ESPINOSA GARZON DIANA MARIA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 5

DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ESPECIALIDAD: 290
EVOLUCIÓN
Nota retrospectiva
en aparentes estables dentro de su cuadro clínico, sin acompañante, en decubito supino en cama , alerta , orientado en tres esferas. Se inicia intervención ejercicio cadena
cinetica cerrada y abierta enfocada en miembros superiores e inferiores 3 series de 10 repeticiones garantizando actividad motora voluntaria a tolerancia del usuario. Se
finaliza intervención sin complicaciones, paciente queda en decubito supino en cama , hemodinamicamente estable.
PERSONAL ADQUIRIDOS
OBSERVACIONES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


NO DETEIROR DE FUERZA, NO FIEBRE, NO EEMSIS.

EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

LABORATORIOS:
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65

11/04/2021 GLUCOSA 93 PUNCION LUMBAR: MICROSOCPICO LEUCOS 1 ERITROCISOT 127 TINTA CHINA NEAGTIVO. QUIMICO GLUCOSA
DE LCR 53.74 PROTS EN LCR 22.6 VDRL NO REACTIVO. ELECTROTFERISIS PENDIENTE
ACUAPORINA Y HTLV1-2 PENDIENTE
11/04/2021: ACUATPORINA HTLV PENDIENTE
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
PACIENTE DE 53 AÑOS QUIEN INGRESA POR CUADRO DE SINDROME SENSITIVO QUE INICIA EN REGION DE MIEMBROS SUPERIORES,
CON POSTERIOR PATRÓN ASCENDENTE HASTA LA REGIÓN TORÁCICA CON UN NIVEL SENSITIVO T6, CON COMPROMISO MOTOR Y
ALTERACIÓN DE ESFINTERES.
EN QUIEN INICIALEMNTE SE CONSIDERÓ, QUE DADA LA SEMIOLOGÍA CLÍNICA , CURSABA CON MIELOPATÍA CON UN NIVEL SENSITIVO
T6 Y NIVEL MOTOR T8, CON RESONANCIA DE COLUMNA TOTAL QUE MUESTRA LESIONES HIPERTENSAS EN REGIONES CERVICAL Y
TORÁCICA , REDONDEADAS, DE CARACTERISTICAS DESMILINIZANTES VS POSIBILIDAD TUMORAL , QUIEN NO RESPONDIÓ A CICLO DE
METILPREDNISILONA N°5 DOSIS , AUN CON PERSITENCIA DE SINTOMAS , EN QUIEN SE ESPERARÁ COMPLETAR ESTUDIOS CON
RESULTADO DE BANDAS OLIGOCLONALES - ANTICUERPOS ANTICUAPORINA 4, Y ESTUIDOS DE ETIOLOGIA AUTOINMUNE .
SE SOLCITIA CONCEPTO DE NEUROCIRUGIA PARA VLAORCIÓN DE IMAGENES Y DESCARTAR POSIBILIDAD TUMORAL . DEPENDIENDO
DE RESULTADOS SE DETERMINARÁ SI EL PACIENTE REUEIRE TRASLADO A USS TUNAL PARA REALIZACIÓN DE PLASMAFÉRESIS.
SE SOLCITIA HIV , Y REOSNAICA DE NUEROJE SIMPLE Y CONTASRTADA , (SE SPOCLTIA CERBERAL.- CEVRICAL - TORACICA Y
LUMBAR )
PENDIENTE ANTICUERPOS ANTICUAPROINA 4 - HTLV 1 -2 -Y RESULTADO DE PERFIL AUTOINMUNE
PACIENTE COMENTADO EN JUNTA DE NEUROLOGIA. ASISTENTES : DRA LUISA ECHAVARRÍA, DRA EDNA GONZALEZ, DRA SANDRA
RIVEROS , DR JORGE RUIZ.

PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
HBPM 40MG SC DIA
SS VALORACION POR NEUROCIRUGIA.
SS NUEAV REOSNNCIA DE NEUROEJE CEBRRAL CERVICAL TORACICA Y LUMBAR SIMPLE Y CONTARSATDA.
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
.
Profesional QUINTERO CONTRERAS CARLOS ALBERTO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
NOTA DE: Solicitud Apoyo Diagnóstico
JUSTIFICACIÓN
LABORATORIOS
Profesional CELIS MELGAREJO LUIS EDUARDO

Registro Profesional 14087-81
Especialidad CIRUGIA GENERAL
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


NO ESTA DURMIENDO BIEN YA QUE HAY MUCHO RUIDO EN LA HABITACIÓN, CON DOLOR OCASIONAL EN EMIMEBROS INFEIRORES.
EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
LABORATORIOS:
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65

26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
EN QUIEN INICIALEMNTE SE CONSIDERÓ, QUE DADA LA SEMIOLOGÍA CLÍNICA , CURSABA CON MIELOPATÍA CON UN NIVEL SENSITIVO
T6 Y NIVEL MOTOR T8, CON RESONANCIA DE COLUMNA TOTAL QUE MUESTRA LESIONES HIPERTENSAS EN REGIONES CERVICAL Y
TORÁCICA , REDONDEADAS, DE CARACTERISTICAS DESMILINIZANTES VS POSIBILIDAD TUMORAL , QUIEN NO RESPONDIÓ A CICLO DE
METILPREDNISILONA N°5 DOSIS , AUN CON PERSITENCIA DE SINTOMAS ,SE ESPERARÁ COMPLETAR ESTUDIOS CON RESULTADO DE
BANDAS OLIGOCLONALES - ANTICUERPOS ANTICUAPORINA 4, Y ESTUIDOS DE ETIOLOGIA AUTOINMUNE .
YA VALRODO POR NEUROCIRGIA , PENDIENTE COCNEPTO DE NEUROCIRIGOA. Y REOSNAICA DE NUEROJE SIMPLE Y CONTASRTADA ,
(SE SPOCLTIA CERBERAL.- CEVRICAL - TORACICA Y LUMBAR ) ASI COMO RESULTADO DE VIH

PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
PENDIENTE VALORACION POR NEUROCIRUGIA.
PENDIENTE NUEAV REOSNNCIA DE NEUROEJE CEBRRAL CERVICAL TORACICA Y LUMBAR SIMPLE Y CONTARSATDA.
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 104 Fecha de Folio: 14/04/2021 6:41 p. m. Área de Servicio: HOSP NEUROCIRUGIA - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
RESPUESTA INTERCONSULTA NEUROCIRUGIA
MC: PERDI LA FUERZA
PACIENT CON CUADRO CLINICO DE 1 MES D EVOLUCION CONSISTENTE EN PERDIDA DE LA FURZA INICIALMENTE EN MIEMBROS
SUPERIORES PROGRESANDO POSTERIORMENTE A MIEMBROS INFERIORES RAZON POR LO QUE CONSULTA
AL EXAMEN FISICO SE ENCENTRA PACIENTE EN BBUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, LENGUAJE FLUIDO, ISOCORIA
REACTIVA 3 MM, MOV OCULARES CONSERVADOS, SEGUIMIENTO VISUAL, OBEDECE ORDENES SENCILLAS, CUADRIPARESIA, MSS
PARESIA DESDE C5 4-/5, MIIS 2/5, HOFFMAN (-) TROMER (-), REFLEJOS +/++++
IRM COLUMNA CERVICO DORSO LUMBAR: MULTIPLES LESIONES ISOINTENSA EN T1, HIPERINTENSAS EN T2 Y FLAIR CON REALE
HETEROGENEO AL CONTRASTE BIEN DELIMITADAS, NO CONFLUENTES NO EDEMA PERILESIONAL
A: PACIENTE CURSA CON CUADRIPARESIA EN ESTUDIO CO EVIDENCIA DE LESIONES MULTIPLES EN COLUMNA CERVICO DORSAL DE
ASPCTO INFLAMATORIO NO TUMORAL NO DE ASPECTO INFCCIOSO SE COSIDERA NO REQUIERE MANEJO POR NEUROCIRUGIA DEBE
EXTENDERSE ESTUDIOS CON RESONANCIA DE CEREBRO SIMPLE Y CONTRASTADO Y ESTUDIOS DE LCR.
PLAN SE CIERRA IC NEUROCIRUGIA
ANALISIS OBJETIVO
MC: PERDI LA FUERZA
RESPUESTA
MC: PERDI LA FUERZA
Profesional ZAMBRANO BENAVIDES MANUEL
Especialidad NEUROCIRUGIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
Área Servicio: HOSP NEUROCIRUGIA - USS EL TUNAL
TRATAMIENTO
MC: PERDI LA FUERZA
Profesional ZAMBRANO BENAVIDES MANUEL

Especialidad NEUROCIRUGIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
F

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 5

DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ESPECIALIDAD: 290
EVOLUCIÓN
Nota retrospectiva
en aparentes estables dentro de su cuadro clínico, sin acompañante, en decubito supino en cama , alerta , orientado en tres esferas. Se inicia intervención ejercicio cadena
cinetica cerrada y abierta enfocada en miembros superiores e inferiores 3 series de 10 repeticiones garantizando actividad motora voluntaria a tolerancia del usuario. Se
finaliza intervención sin complicaciones, paciente queda en decubito supino en cama , hemodinamicamente estable.
PERSONAL ADQUIRIDOS
OBSERVACIONES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


NO FIEBRE, NO EMSIS, NO FIEBRE. NO DETERIORO.

EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

LABORATORIOS:
15/04/2021: VIH NO REACTIVO
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
EN QUIEN INICIALEMNTE SE CONSIDERÓ, QUE DADA LA SEMIOLOGÍA CLÍNICA , CURSABA CON MIELOPATÍA , CON RESONANCIA DE
COLUMNA TOTAL QUE MUESTRA LESIONES HIPERTENSAS EN REGIONES CERVICAL Y TORÁCICA , REDONDEADAS, DE
CARACTERISTICAS DESMILINIZANTES VS POSIBILIDAD TUMORAL , QUIEN NO RESPONDIÓ A CICLO DE METILPREDNISILONA N°5
DOSIS , AUN CON PERSITENCIA DE SINTOMAS , PEDNEINTE AUN RESULTADO DE BANDAS OLIGOCLONALES - ANTICUERPOS
ANTICUAPORINA 4, Y ESTUIDOS DE ETIOLOGIA AUTOINMUNE .
VALRAODO POR NEUROCIRGUIA QUIEN CONSIDERA ETIOLOGIA INFLAMATORIA. SE SOLCITIA RESONANCIA CERBERLA SIMPLE Y
CONTRSATADA.

PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
PENDIENTE NUEAV REOSNNCIA CERERBRAL SIMPLE Y CONTSRATDA.-
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.
CSV AC

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
FORMULACION
Profesional BARRAGAN BARACALDO GABRIEL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : TARDE
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional CRISTIAN MORENO JOSE WILLIAM

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


NO FIEBRE, NO EMSIS, NO FIEBRE. NO DETERIORO.

EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:
10/04/2021: RESONCIA CERVICAL Y TORACICA: ZONAS HIPERINTENSAS A NIVEL DE C3 QUE COMPROMETE MAS DEL 100% DEL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DIMATRO ANTEROPOSTERIOR DE LA MEDULA EN T2 Y A NIVEL DE T1T2T3
LABORATORIOS:
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
PACIENTE DE 53 AÑOS QUIEN PRESENTA DE FORMA SUBTIA DEBILIDAD EN MIEMBROS INFERIROES ASOCIADO A ALTERAICOND E
CONTROL DE ESFINTERES, CON COMPROMISO DE LA FUERZA EN 4 EXTREMIDADES, DE PREDOMINIO INFERIOR, EN QUIEN SE
REALIZARON IMAGENS DE RESONANCIA DE COLUMNA TOTAL DOND E SENVDIENCIA LESIONES A NIVEL CERVICAL QUE EXPLCIAN
CUADRO ACTUAL DE PACIENTE.
SE DECIDIÓ PULSOS DE CORTIODIE SIN OBSERVARSE MEJORÍA, AMPLIANDO ESTUDIOS SE DESCARTO ETIOLOGÍA INFECICOSO, Y SE
SOPLCIITO BANDAS OLIGOCLONALES EN LCR CON EVDIENICA DE PATRON 2 , CARACTERISTICA DE ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE
TIPO ESCLEROSIS MULTIPLE, SE DESCONOCE RECAIDA REMISIÓN O PRIMARIA POREGRESIVA.
SE CONSIDERA PAIENTE REQUIERE MANEJO MEDICO DADO QUE LOS SINTOMAS QUE PRESNETAN DAD PORGRESIÓN DE ENFERMEDAD ,
Y DADO CONTEXTO DE PACIENTE MASCULINO QUE DEBUTA CON LESIOENES MEDULARES, LO QUE SUGIERE ENFERMEDAD AGRESIVA,
POR LO QUE SE SOLCITIAN ESTUDIOS ADICIONALES APRA MANEJO INMUNODULADOR , Y SE SOCLITIA TRSALADO A TUNAL PARA
INICIO DE PLASMAFÉRESIS. PENDEINTE RESONANCIA CERBERLA SIMPLE Y CONTRSATADA.

PLAN DE MANEJO
TARSLADO A MEISSEN PARA INCIIO DE PLASMAFERESIS.
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
PENDIENTE REOSNNCIA CERERBRAL SIMPLE Y CONTSRATDA.-
SS CH, VIRUS JC, TUBERCULINA, RX DE TORAX, ANTI CORE HB AG SUPERIFICE HB, AC HC, TSHG, EKG , VARICEL AZOSTER,
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO
G35X ESCLEROSIS MULTIPLE Ppal

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
SE INDICA TRASLADO A USS TUNAL PARA VALORACIÓN Y MANEJO POR NEFROLOGÍA.
ANALISIS OBJETIVO
RESPUESTA
TRATAMIENTO
Profesional ALMANZA ARMELLA DAGOBERTO FABIAN

Especialidad NEFROLOGIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
F
Profesional SANTAMARIA CALDERON MILLER ANDRIW

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Area de Servicio: I17ME - HOSP CIRUGIA GENERAL USS MEISSEN

SUBJ / NO FIEBRE, NO EMSIS, NO FIEBRE. NO DETERIORO CLINICO

EXÁMEN FISICO
PACIENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIO NO IMPRESIONA DOLOR,
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL
C/P RUIDOS CARDOIACOS RITMICOS SIN SOIPLOS ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO ,EXTREMIDADES EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
LABORATORIOS:
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
PACIENTE DE 53 AÑOS QUIEN PRESENTA DE FORMA SUBTIA DEBILIDAD EN MIEMBROS INFERIROES ASOCIADO A ALTERAICOND E
CONTROL DE ESFINTERES, CON COMPROMISO DE LA FUERZA EN 4 EXTREMIDADES, DE PREDOMINIO INFERIOR, EN QUIEN SE
REALIZARON IMAGENS DE RESONANCIA DE COLUMNA TOTAL DOND E SENVDIENCIA LESIONES A NIVEL CERVICAL QUE EXPLCIAN
CUADRO ACTUAL DE PACIENTE.
SE DECIDIÓ PULSOS DE CORTIODIE SIN OBSERVARSE MEJORÍA, AMPLIANDO ESTUDIOS SE DESCARTO ETIOLOGÍA INFECICOSA, Y SE
SOPLCIITO BANDAS OLIGOCLONALES EN LCR CON EVDIENICA DE PATRON 2 , CARACTERISTICA DE ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE
TIPO ESCLEROSIS MULTIPLE, SE DESCONOCE RECAIDA REMISIÓN O PRIMARIA POREGRESIVA.
PACIENTE CON SINTOMAS QUE PRESNETAN PORGRESIÓN DE ENFERMEDAD , Y DADO CONTEXTO DE PACIENTE MASCULINO QUE
DEBUTA CON LESIOENES MEDULARES, LO QUE SUGIERE ENFERMEDAD AGRESIVA, POR LO QUE SE SOLCITIAN ESTUDIOS ADICIONALES
PARA MANEJO INMUNODULADOR , Y SE SOCLITIA TRSALADO A TUNAL PARA INICIO DE PLASMAFÉRESIS DE FORMA URGENTE YA SE
SOLICITO VALORACION EN UCI DEL TUNAL REQUIERE TRASLADO URGENTE , SE SOLICITA RESONANCIA CERBERLA SIMPLE Y
CONTRSATADA.CONTINUA CON TERAPIA FISICA , CAMBIO DE PSOCION DEL PACIENTE
PLAN DE MANEJO
S/S TRASLADO A UCI DEL TUNAL PARA INICIO DE PLASMAFERESIS URGENTE , SOLCITADO POR NEUROLOGIA EL 16 ABRIL
DEL 2021
DIETA HIPOSODICA
HBPM 40MG SC DIA
S/S REOSNNCIA CERERBRAL SIMPLE Y CONTSRATDA.-
P/ VIRUS JC, TUBERCULINA, RX DE TORAX, ANTI CORE HB AG SUPERIFICE HB, AC HC, TSHG, EKG , VARICEL AZOSTER,
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 114 Fecha de Folio: 17/04/2021 3:06 p. m. Área de Servicio: CONS NEUROLOGIA Y NEUROPEDIATRIA - CAPS MEISSEN
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Área Servicio: CONS NEUROLOGIA Y NEUROPEDIATRIA - CAPS MEISSEN
Area de Servicio: A13ME - CONS NEUROLOGIA Y NEUROPEDIATRIA - CAPS
MEISSEN


1. ESCLEROSIS MULTIPLE
1.1 MIELOPATÍA T1
NO FIEBRE, NO EMSIS, NO FIEBRE. SIN EMBARGO, REFIERE DIFICULTAD PARA TOSER

EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
PACIENTE DESPIERTO, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, LENGUAJE Y HABLA NORMAL, MEMORIA SIN ALTERACION,
CALCULO NORMAL
PARES CRANEALES: NO HAY RECORTES CAMPIMÉTRICOS, PUPILAS 2 MM REACTIVAS A LA LUZ, MIRADA PRIMARIA CENTRADA,
MOVIMIENTOS OCULARES SIN LIMITACIONES, SENSIBILIDAD FACIAL SIN ALTERACIÓN, SIMETRIA FACIAL, NERVIOS CRANEANOS
BAJOS SIN ALTERACIÓN. FUERZA MMSS 4/5 DISTAL, PROXIMAL 5/5, MIEMBROS INFERIORES 1/5, RMT +++/++++ ROTULIANO
Y AQUILIANO BILATERAL, BABISKI DERECHO, NIVEL SENSITIVO SUPERFICIAL T1 BIATERAL. NO DISMETRIA NI DIADOCOCINESIA,
NO SIGNOS MENINGEOS
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
LABORATORIOS:
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
PACIENTE CON CUADRO DE MIELOPATIA EN QUEIN SE REALIZÓ DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE DADO POR LESIONES QUE
SUGERIAN LESIONES DESMILINIZANTES EN RESONANCIA MAGNETICA SIMPLE DE COLUMANA TOTAL Y BANDAS OLIGOCLONALES CON
PATRON 2, TIPICO DE ESCLEROSIS MULTIPLE. PREVIO A CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO EL PACIENTE RECIBIÓ 5 DIAS DE MANEJO CON
PULSOS DE METIL PREDNISOLONA SIN EVIDENCIA DE CAMBIOS EN EL COMPROMISO SENSITIVO, MOTOR O DE ESFÍNTERES. SIN
EMBARGO, PRESENTA AUMENTO DE LA DEBILIDAD, CON SENSACIÓN DE DEBILIDAD TORÁCICA POR LO QUE SE CONSIDERA QUE SE
BENEFICIA DE PLASMAFÉRESIS. SE INIICARON ESTUDIOS DE MINIMIZACIÓN DE RIESGO PARA INICIO DE MANEJO
INMUNOMODULADOR, DADO A LA FORMA DE PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD, EN PACIENTE MASCULINO, CON MIELOPATÍA, SIN
RESPUESTA A ESTEROIDES, SE CONSIDERA QUE SE BENEFICIARÍA DE MANEJO CON NATALIZUMAB. SE ESTÁN REALIZANDO LOS
TRÁMITES PARA SOLICITUD DE ACS DE VIRUS JC. POR EL MOMENTO, SE INDICÓ TRASLADO AL HOSPITAL TUNAL, PARA REALIZACIÓN
DE PLASMAFÉRESIS. SE SOLICITA NUEVA RESONANCIA DE NEUROEJE SIMPLE Y CONTRASTADA. SE DECIDE INICIAR PLASMAFERESIS
DADO A QUE SI BIEN NO SABEMOS SI LAS LESIONES CAPTAN CONTRASTE LO QUE HABLARIA DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD, EL
PACIENTE TIENE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD, POR LO CUAL CONSIDERAMOS QUE REQUIERE CICLOS DE PLASMAFÉRESIS DE
FORMA URGENTE. SE LE EXPLICA CLARAMENTE AL PACIENTE, SE RESULVEN DUDAS, EL REFIERE ENTENDER.
PLAN DE MANEJO
TRASLADO A TUNAL PARA INCIIO DE PLASMAFERESIS.
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
SS/ RESONANCIA DE NEUROEJE SIMPLE Y CONTRASTADA
PENDIENTE/ CH, VIRUS JC, TUBERCULINA, RX DE TORAX, ANTI CORE HB AG SUPERIFICE HB, AC HC, TSHG, EKG , VARICEL AZOSTER,
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
.
Profesional QUINTERO CONTRERAS CARLOS ALBERTO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 116 Fecha de Folio: 18/04/2021 11:46 a. m. Área de Servicio: CONS NEUROLOGIA Y NEUROPEDIATRIA - CAPS MEISSEN
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Area de Servicio: A13ME - CONS NEUROLOGIA Y NEUROPEDIATRIA - CAPS
MEISSEN


1. ESCLEROSIS MULTIPLE EDSS 8.5
1.1 MIELOPATÍA T1

EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
NO SIGNOS MENINGEOS
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
LABORATORIOS:
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
SUGERIEN LESIONES DESMILINIZANTES EN RESONANCIA MAGNETICA SIMPLE DE COLUMANA TOTAL Y BANDAS OLIGOCLONALES CON
PATRON 2, PATRÓN TIPICO DE ESCLEROSIS MULTIPLE. PREVIO A CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO EL PACIENTE RECIBIÓ 5 DIAS DE
MANEJO CON PULSOS DE METIL PREDNISOLONA SIN EVIDENCIA DE CAMBIOS EN EL COMPROMISO SENSITIVO, MOTOR O DE
ESFÍNTERES. SIN EMBARGO, PRESENTA AUMENTO DE LA DEBILIDAD, EN EL MOMENTO YA CON PARAPLEJÍA, CON SENSACIÓN DE
DEBILIDAD TORÁCICA POR LO QUE SE CONSIDERA QUE SE BENEFICIA DE PLASMAFÉRESIS. SE INIICARON ESTUDIOS DE
MINIMIZACIÓN DE RIESGO PARA INICIO DE MANEJO INMUNOMODULADOR, SOLICITADOS EL 16/04/2021, DADO A LA FORMA DE
PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD, EN PACIENTE MASCULINO, CON MIELOPATÍA, SIN RESPUESTA A ESTEROIDES, SE CONSIDERA
QUE SE BENEFICIARÍA DE MANEJO CON NATALIZUMAB. SE ESTÁN REALIZANDO LOS TRÁMITES PARA SOLICITUD DE ACS DE VIRUS JC.
POR EL MOMENTO, SE INDICÓ TRASLADO AL HOSPITAL TUNAL, PARA REALIZACIÓN DE PLASMAFÉRESIS EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS. SE SOLICITÓ NUEVA RESONANCIA DE NEUROEJE SIMPLE Y CONTRASTADA. SE DECIDE INICIAR PLASMAFERESIS EN
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DADO A QUE SI BIEN NO SABEMOS SI LAS LESIONES CAPTAN CONTRASTE, LO QUE HABLARIA DE
ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD, EL PACIENTE TIENE PROGRESIÓN DE LA MISMA, CON PARAPLEJÍA Y DEBILIDAD TORÁCICA, POR LO
CUAL CONSIDERAMOS QUE REQUIERE CICLOS DE PLASMAFÉRESIS DE FORMA URGENTE. SE LE EXPLICA CLARAMENTE AL PACIENTE, SE
RESULVEN DUDAS, EL REFIERE ENTENDER.
PLAN DE MANEJO
TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS TUNAL PARA INCIO DE PLASMAFERESIS.
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
PENDIENTE/ CH, VIRUS JC, TUBERCULINA, RX DE TORAX, ANTI CORE HB AG SUPERIFICE HB, AC HC, TSHG, EKG , VARICEL AZOSTER
SOLICITADOS EL 16/04/2021
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 118
INGRESO UCI ADULTOS

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 117 Fecha de Folio: 18/04/2021 11:34 p. m. Área de Servicio: UCI ADULTOS - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Acompañante: Ocupación: .
Teléfono(s): 3118283486
Tipo de estancia: CUIDADO INTERMEDIO
MONITORIA CONTINUA ELECTROCARDIOGRAFICA Y HEMODINAMICA
MONITORIA NEUROLOGICA INVASIVA
SEGUIMIENTO NEUROLOGICO ESTRICTO
Procedencia: Apache II: 1,00 Mortalidad %: 0,00

MOTIVO DE LA CONSUTLA
traslado de USS Meissen
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con diagnostico de esclerosis multiple dado por lesiones que sugerien lesiones desmilinizantes en resonancia magnetica simple de
columana total y bandas oligoclonales con patron 2, patrón tipico de esclerosis multiple, tratado con pulsos de metilprednisolona sin
mejoria por lo que remiten a UCI intermedio para inciio de plasmaferesis. El paciente tiene progresión de sintomatología motora y
sensitiva, con paraplejía y debilidad torácica, por lo cual requiere vigilancia neurológica, hemodinámica, electrocardiográfica en UCI
intermedio
ANTECEDENTES
Antecedentes:
patologicos: niega
farmacologicos: niega
quirurgicos: niega
alergicos: niega
toxicos: bebedor ocasional. 30 años 1 paquete diario
exposicionales: humo de cigarrillo
LABORATORIOS E IMAGENES DIAGNOSTICAS DE INGRESO
Profesional CAMACHO CRUZ LEONARDO

Especialidad MEDICINA INTERNA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 118
INGRESO UCI ADULTOS

NIT: 900958564
INGRESO UCI ADULTOS
Área Servicio: UCI ADULTOS - USS EL TUNAL
IMÁGENES:
30/03/2021: TAC CERVICAL Y TORACICO: ALINEACIÓN DE DISCOS VERTEBRALES, NO SE OBSERVA EFECTO COMPRESIVO DE RAICES, NO
10/04/2021: RESONCIA CERVICAL Y TORACICA: ZONAS HIPERINTENSAS A NIVEL DE C3 QUE COMPROMETE MAS DEL 100% DEL DIMATRO
LABORATORIOS:
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
26/03/2021: CH: L: 8.59 HB: 17.4 PQT: 128 N: 54.2 LINFO: 34.5% BUN: 21.7 CA: 1.17 CL: 106 CREAT: 0.85 GLICEMIA: 75 K: 4.66 NA: 138.9
27/03/2021: CH: LEUC: 829000 HB: 16.7 HCTO: 50.3 PLAQ: 105000 N: 55.1 L: 34.3 INR: 1.03 PT: 11.2 PTT: 24.8 CA: 1.12 CL: 110 GLI: 89
GASES ARTERIOVENOSOS DE INGRESO

PH: PC02 : HC03: P02: PAFI: BE: LACTACTO SATURACION VENOSA CENTRAL NA: K: CA:
7,45 30,00 20,90 69,00 330,00 -1,90 0,59 0,00 0,00 0,00 0,00
EXAMEN FISICO
TA: 115 / 70 Media: 85,00 tableCell104 F.C: 67,0000 L*m F.R: 16,00 R*m % SO2: 92,0000
Peso: 60,00 Kg. Talla: 0,00 Cm. PVC: 0,00 PIC: 0,00 P.P.C.: 0,00 CUÑA: 0,00 Glucometria(mg/dl): 120,00
Soporte Ventilatorio: No Soporte Inotrópico / Vasopresor: No Cúal?:
Accesos Centrales: No Cúal?:
DESCRIPCIÓN DEL EXAMEN FISICO
Cabeza: No Registra ANicterico conjuntivas rosadas
Orl: No Registra
Cuello: No Registra NO IY no masas
Toráx: No Registra Ruidos cardiacos ritmicos no soplos, ruidos respiratorios sin agregados
Abdomen: No Registra NO dolor no megalias
Genitourinario: No Registra Diuresis clara
Extremidades: No Registra E
Neurológico: No Registra Paciente despierto, orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje y habla normal, memoria
sin alteracion, calculo normal . Pares craneales: no hay recortes campimétricos, pupilas 2 mm
reactivas a la luz, mirada primaria centrada, movimientos oculares sin limitaciones, sensibilidad
facial sin alteración, simetria facial, nervios craneanos bajos sin alteración. Fuerza mmss 4/5
distal, proximal 5/5, miembros inferiores 0/5, rmt +++/++++ rotuliano y aquiliano bilateral,
babiski derecho, nivel sensitivo superficial t1 biateral. No dismetria ni diadococinesia, no signos
meningeos
Piel y Faneras: No Registra

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 118
INGRESO UCI ADULTOS

NIT: 900958564
INGRESO UCI ADULTOS
Paciente con DX COVID19 Confirmado: No

CRITERIOS DE INGRESO Y ESTANCIA EN LA UNIDAD
Vigiilancia neurologica estricta, hemodinamica, electrocardiografica
Diagnosticos:
Esclerosis multiple
ANALISIS
Paciente con diagnostico de esclerosis multiple dado por lesiones que sugerien lesiones desmilinizantes en resonancia magnetica simple de
columana total y bandas oligoclonales con patron 2, patrón tipico de esclerosis multiple, tratado con pulsos de metilprednisolona sin
mejoria por lo que remiten a UCI intermedio para inciio de plasmaferesis. El paciente tiene progresión de sintomatología motora y
sensitiva, con paraplejía y debilidad torácica, por lo cual requiere vigilancia neurológica, hemodinámica, electrocardiográfica en UCI
intermedio
PLAN DE MANEJO
Monitoria continua no invasiva
Dieta normal
Omeprazol 20 mg vo dia
Bisacodilo 5 mg vo cada 12 h
Enoxaparina 40mg sc dia
Acetaminofen PRN
Pendiente resonancia de neuroeje simple y contrastada , virus JC, tuberculina, anti core hb ag superifice hb, ac hc, tshg, ekg , varicel
azoster solicitados el 16/04/2021
sonda vesical
terapia fisica.
Cambios d e posicion cada 4 horas
csv ac
EXAMENES
Código Descripción Observación
IR001 PORTATILES SIN FLUOROSCOPIA E INTENSIFICADOR DE IMAGENES

PRACTICADO EN HABITACION UCI RN O QUIROFANOS
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, Portatil
OBLICUAS O LATERAL)
903813 CLORO .
903854 MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS .
903604 CALCIO IONICO .
903859 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS .
903864 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS .
903856 NITROGENO UREICO .

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 118
INGRESO UCI ADULTOS

NIT: 900958564
INGRESO UCI ADULTOS
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS .

903809 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA .
903867 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO ..
TRANSFERASA]
906913 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO .
902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] .
902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] .
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE .
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
Se formula

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 119 Fecha de Folio: 19/04/2021 2:36 a. m. Área de Servicio: UCI ADULTOS - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Noche 1
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 12,0000
MOVILIDAD CAMBIOS POSTURALES: INMÓVIL PACIENTE:
Profesional GOMEZ TABORDA JAIME LEONEL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 2
EVOLUCION TERAPIA RESPIRATORIA

DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
DESCRIPCIÓN
23+00: RECIBO PACIENTE EN CAMILLA EN POSICION DECUBITO SUPINO, SIN SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, ALERTA,
CONSCIENTE EN LAS TRES ESFERAS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAR RESPIRATORIO, RITMO REGULAR, EXPANSIÓN SIMÉTRICA, CON
SIGNOS VITALES DE: FC: 63RPM, SAT: .93%, FR: 14RPM, TA: 113/73 MMHG. SE REALIZA TOMA DE GASES ARTERIALES REPORTANDO
EQUILIBRIO ACIDO BASE SIN HIPOXEMIA NI HIPERLACTATEMIA, CON ÍNDICE DE OXIGENACIÓN PAFI 330 SIN TRASTORNO DE
OXIGENACIÓN.
Se realiza terapia de: Oximetria de Pulso
Control Gasimetrico arterial y / o venoso
Calculos de GAV
EVOLUCIÓN
Estable
c
INDICACIONES MEDICAS
TIPO DE INDICACION DETALLE
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Tipo Detalle Fecha
Médicos NIEGA 20/11/2019
Quirúrgicos NIEGA 20/11/2019
Alérgicos NIEGA 20/11/2019
Tóxicos NIEGA 20/11/2019
Profesional BOLIVAR SUTA LAURA CAROLINA

Especialidad TERAPIA RESPIRATORIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123
EVOLUCION UCI ADULTOS

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Día UCI: 1,0000 Apache: 11,0000 % Mortalidad: 12,9000
Tipo de Estancia: CUIDADO INTERMEDIO
Criterio uci: VILILANCIA NEUROLOGICA ESTRICTA

MONITORIZACION HEMODINAMICA CONTINUA Y ELECTROCARDIOGRAFICA
Impresión diagnostica: EVOLUCION UCI 2DO NORTE DIA
2. MIELOPATIA T1
Problemas en uci: VILILANCIA NEUROLOGICA ESTRICTA
SOPORTES UCI
Soporte ventilatorio: NO
Nutrición: VO
Soporte inotrópico/vasopresor: SIN SOPORTE VASOPRESOR O INOCTROPICO
Sedación: SIN SEDACION Paciente con DX COVID19 Confirmado: No
BALANCE DE LIQUIDOS
Líquidos Administrados /cc: 0,00 Líquidos Eliminados /cc: 0,00 Balance Diario /cc: 0,00
Balance Acumulado /cc: 0,00 Gasto Urinario /cc/k/h: 0,70
GASES ARTERIALES
SaO2: 0,00 SvO2: 0,00 Ext02: 0,00 PH: 7,45 PCO2: 30,00 HCO3: 20,00 PO2: 69,00 PAFI: 330,00 BE: -1,90
LACTATO: 0,50 H+m: 0,00 Saturación venosa central: 94,00 NA: 0,00 K: 0,00 CA: 0,00
Imágenes y otros:
IMÁGENES:
30/03/2021: TAC CERVICAL Y TORACICO: ALINEACIÓN DE DISCOS VERTEBRALES, NO SE OBSERVA EFECTO
COMPRESIVO DE RAICES, NO SE OBSERVAN LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO.
10/04/2021: RESONCIA CERVICAL Y TORACICA: ZONAS HIPERINTENSAS A NIVEL DE C3 QUE COMPROMETE MAS DEL
100% DEL DIMATRO ANTEROPOSTERIOR DE LA MEDULA EN T2 Y A NIVEL DE T1T2T3
Profesional PADUA GARCIA MARIA CAROLINA

Especialidad MEDICINA INTENSIVISTA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
Laboratorios: LABORATORIOS:
19/04/20 PT 11.8, INR 1.09, PTT 26.8. LEUCOS 8490, N 66.3%, HB 13.7, HTO 40.4 PLAQUETAS 136000. BT 0.57, BD
0.26, BUN 14.22, CR 0.78, TGO 18.2, CALCIO 1.14, CL 107, K 4.06, NA 138, PCR 5.96
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46

13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
11/04/2021 GLUCOSA 93 PUNCION LUMBAR: MICROSOCPICO LEUCOS 1 ERITROCISOT 127 TINTA CHINA NEAGTIVO.
QUIMICO GLUCOSA DE LCR 53.74 PROTS EN LCR 22.6 VDRL NO REACTIVO. ELECTROTFERISIS PENDIENTE
26/11/2019: HIV NR
26/03/2021: CH: L: 8.59 HB: 17.4 PQT: 128 N: 54.2 LINFO: 34.5% BUN: 21.7 CA: 1.17 CL: 106 CREAT: 0.85 GLICEMIA:
75 K: 4.66 NA: 138.9 PO: NO INFECCIOSO GRAM SIN MICROORGANISMOS
27/03/2021: CH: LEUC: 829000 HB: 16.7 HCTO: 50.3 PLAQ: 105000 N: 55.1 L: 34.3 INR: 1.03 PT: 11.2 PTT: 24.8 CA:
1.12 CL: 110 GLI: 89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
Antibióticos: SIN MANEJO ANTIBIOTICO EN EL MOMENTO

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
Temperatura: 36,60 °C PIA: 0,00 PVC: 0,00 CUÑA: 0,00 Glucometria(mg/dl): 161,00
Accesos Centrales: Cúal?: Dia: 0,0000
Cabeza: NORMOCEFALO, PUPILAS ICOCORICAS NORMORACTIVAS. ESCLERAS ANICTERICAS
Orl: MUCOSA ORAL HUMEDA
Cuello: NO MASAS, NO MEGALIAS, NO INGURGITACION YUGULAR
Toráx: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE. RSRS SIN AGREGADOS, RSRC SIN SOPLOS
Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL.
Genitourinario: SIN ALTERACIONES.
Extremidades: SIMETRICAS, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES
Neurológico: Paciente despierto, orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje y habla normal, memoria
babinski derecho, nivel sensitivo superficial t1 biateral. No dismetria ni diadococinesia, no signos
meningeos
Piel y Faneras: SIN ALTERACIONES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
ANALISIS
*** SE REALIZA EXAMENFISICO CON LOS MEDIDS DE BIOSEGURIDAD RECOMENDADAS PORLA OMS Y LA INSTITUCION, PREVIO
LAVADO DE MANOS. ***
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS CON DIAGNOSTICOS YA ANOTADOS. A NIVEL RESPIRATORIO SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, SATURACIONES ADECUADAS, NO USO DE MUSCULATURA ACCESORIA. ULTIMO REPORTE DE GASES ARTERIALES CON
EQUILIBRIO ACIDO BASE SIN HIPERLACTATEMIA, PAFI 330. A NIVEL CASRDIOVASCULAR TENSIONES EN METAS SIN
ANTIHIPERTENSIVOS, NO TAQUICARDICO, NO SIGNOS DE HIPOPERFUSION TISULAR. A NIVEL RENAL DIURESIS ADECUADA, GU 0.7,
AZOADOS EN LIMITES DE NORMALIDAD BUN 14.22, CR 0.78, SIN TRANSTORNO HIDROELECTROLITICO. A NIVEL METABOLICO
TOLERANDO VIA ORAL, ULTIMO REPORTE DE GLUCOMETRIA EN 161 SIN INSULINOTERAPIA. HEMOGRAMA SIN LEUCOSITOSIS NI
NEUTROFILIA, NO PICOS FEBRILES, SIN MANEJO ANTIBIOTICO EN EL MOMENTO, CULTIVOS NEGATIVOS (03/04/21), CULTIVO DE LCR
NEGATIVO (03/04/21). A NIVEL NEUROLOGICO ALERTA, ORIENTADO, LENGUAJE FLUIDO, ISOCORIA REACTIVA 3 MM, MOV OCULARES
CONSERVADOS, SEGUIMIENTO VISUAL, OBEDECE ORDENES SENCILLAS, CUADRIPARESIA, MSS PARESIA DESDE C5 4-/5, MIIS 2/5,
HOFFMAN (-) TROMER (-), REFLEJOS +/++++. TAC DE COLUMNA CERVICO DORSO LUMBAR: MULTIPLES LESIONES ISOINTENSA EN T1,
HIPERINTENSAS EN T2 Y FLAIR CON REALE HETEROGENEO AL CONTRASTE BIEN DELIMITADAS, NO CONFLUENTES NO EDEMA
PERILESIONAL VALORADO POR SERVICIO DE NEUROCIRUGIA QUIENES REFIEREN NO REQUIERE MANEJO QUIRURGICO, SOLICITAN
RESONANCIA CEREBRAL SIMPLE Y CONTRASTADA, LA CUAL ESTA PENDIENTE. A SU VEZ VALORADA POR SERVICIO DE NEUROLOGIA
QUIENES INICIARON PULSOS DE METILPREDNISOLONA SIN MEJORIA DE LA MISMA. POR LO CUAL INDICAN PLASMAFERESIS +
RESONANCIA DEL NEUROEJE SIMPLE Y CONTRASTADA. POR LO CUAL SE SOLICITA RESERVA DE 42 BOLSAS DE PLASMA PARA
PLASMAFERESIS Y SE SOLICITA TRANSFUNDIR 14 UNI DE PLASMA. YA DESPARACITADO CON ALBENDAZOL + IVERMECTINA . SE
SOLICITA NUEVA VALORACION POR NEFOLOGIA. SE CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURADO. VIGILANCIA ESTRICTA.
NOTA DRA. VIATELA

REVISTA. DRA. PADUA
PLAN DE MANEJO
SE CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURADO UCI
LIDOCAINA 1% SIN EPINEFRINA
SERESERVAN 42 BOLSAS DE PLASMA PARA PLASMAFERESIS, TRANSFUNDIR 14 UNI
SS// VALORACION POR NEFROLOGIA
P// RESONANCIA DE NEUROEJE SIMPLE Y CONTRASTADA, RESONANCIA CEREBRAL SIMPLE Y CONTRASTADA.
c

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 261
RESERVA DE HEMOCOMPONENTES PARA TRANSFUNDIR

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

IMPORTANTE: Las solicitudes que no coincidan con informaciòn de las muestras, serán devueltas al servicio y NO se les dará
curso por seguridad del paciente.
Fecha y hora de la Reserva Confirmar Cama Servicio Solicitante
19/04/2021 201 J02TN UCI ADULTOS - USS EL TUNAL
SOLICITUD PARA TRANSFUSION COMPONENTE SOLICITADO
Urgencia Globulos Rojos Cantidad: 0,00
Reserva Plasma Fresco Cantidad: 42,00
Cirugia Programada Concentrado de Plaquetas Cantidad: 0,00
Indicacion de la Transfusión: SE SOLICITA RESERVA DE 42 Crioprecipitado Cantidad: 0,00
BOLSAS PARA
PLAMAFERESIS (PARA 3
DIAS)
DIAGNOSTICO
Código Nombre Dx Principal
G35X ESCLEROSIS MULTIPLE Ppal F
Otros Servicios Examenes

Reserva para Exanguino Transfusión Coombs Directo Coombs Indirecto
Programa de Aferesis Flebotomia Terapéutica Crioaglutininas
Plasmaferesis Terapéutica Otros
Nombre del Funcionario que Toma la muestra 52800620 PADUA GARCIA MARIA CAROLINA
OBSERVACIÓN
SE SOLICITA RESERVA DE 42 BOLSAS PARA PLAMAFERESIS (PARA 3 DIAS).

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 258
SOLICITUD DE HEMOCOMPONENTES PARA TRANSFUNDIR

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
SOLCITUD DE HEMOCOMPONENTES PARA TRANSFUNDIR

IMPORTANTE: Las solicitudes que no coincidan con información de las muestras, serán devueltas al servicio y NO se
les dará curso por seguridad del paciente.
Componentes Solicitados para transfundir o aplicar ahora:

Globulos Rojos Cantidad: 0,00 Plasma Fresco Congelado Cantidad: 14,00
Crioprecipitado Cantidad: 0,00 Concentrado de Plaquetas Cantidad: 0,00
Otro Cantidad: 0,00
Observación SE SOLICITA RESERVA DE 42 BOLSAS DE PLASMA PARA PLAMAFERESIS (PARA 3 DIAS). SE
PASAN 14 UNI DE PLASMA PARA PESO DE 80 KG.
Se verifico la presencia del consentimiento informado para la transfusión, correctamente diligenciado y firmado en la
Historia Clínica Si
Nombre de funcionario que valida: 52800620 PADUA GARCIA MARIA CAROLINA
Servicio Solicitante: J02TN UCI ADULTOS - USS EL TUNAL
Fecha y Hora de Solicitud: 19/04/2021

Impresión Diagnóstica
Una vez solicitado los GRE debe garantizarse su conservación a 4 °C y que su permanencia en el servicio sin transfundir
no sobrepase la ½ hora. Los concentrados de plaquetas deben transfundirse tan pronto llegan al servicio solicitante.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Mañana
PUNTAJE DEL 11,0000
Profesional MINA PAZ NILSA YANET

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
PENDITNE PLASMAFERESIS AUTORIZAR POR NEFROLOGIA
SE DEJA ORDEN DE INSUMOS LOS CUALES SE UTILIZARAN EN SUMOMENTO

c

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 126 Fecha de Folio: 19/04/2021 12:09 p. m. Área de Servicio: TERAPIA RENAL - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
NEFROLOGIA RESPUESTA INTERCONSULTA
PACIENTE DE 53 AÑOS CON Dx DE:
2. MIELOPATIA T1
ANALISIS OBJETIVO
PACIENTE VALORADO EN UCI, ALERTA ORIENTAQDO AFEBRIL. CON CUADRO CLINICO COMPATIBLE CON ESCLEROSIS LATERAL. CON
PERDIDA DE MOVILIDAD DE MIEMBROS INFERIORES. DIURESIS CONSERVADA.
BUN 14
CREATININA 0,78
RESPUESTA
PACIENTE INTERCONSULTAQDO A NEFROLOGIA POR CUMPLIR CRITERIOS DE ESCLEROSIS MULTIPLE CON REQUERIMIENTO DE INICIO
DE PLASMAFERESISIS. YA PREVIAMENTE VALORADO POR NEUROLOGIA, Y POR CUIDADO INTENSIVO, CON TRATAMEINTOS MEDICOS
PREVIAMENTE YA REALIZADOS CON EFECTIVIDAD PARSIL. EN COMUN ACUERDO CON NEUROLOGIA Y CUIDADO INTENSIVO SE
PRESCRIBE PLASMAFERESISIS POR 5 SESIONES. PACIENTE COMPRENDE Y ACEPTA LA INFORMACION. FIRMA CXONSENTIMIENTO DE
INICIO DE DIALISIS.
MD HOSPITALARIO UNIDAD RENAL RM 114126 CAMILO ALBERTO GALVIS

Dr NEIL MENDOZA - NEFROLOGO
TRATAMIENTO
PACIENTE ES INFOMRADO SOBRE PROCEDIMIENTO A REALIZAR Y FIRMA CONSENTIMIENTO DE PLASMAFERESIS.
SE PRESCRIBE PLASMAFERESIS 1ERA SESION x 2 HORAS

PARA RECAMBIO DE 14 UNIDADES DE PLASMA 1 A 1.
MEDICION PREVIA DE FIBRINOGENO, CALCIO Y MAGNESIO
MAÑANA NUEVA VALORACION
S/S AUTORIZACION DE PLASMAFERESISIS 19, 20 Y 21 ABRIL

SEGUN EVOLUCION 2 PLASMAFERESISIS MAS 22 Y 23 ABRIL
Profesional MENDOZA ALDANA NEIL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
Área Servicio: TERAPIA RENAL - USS EL TUNAL
RECAMBIO PLASMATICO TERAPEUTICO CODIGO 911302

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
formulacion
c

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
NEFROLOGIA
INTERCONSULTA YA RESPONDIDA EL DIA DE HOY EN FOLIO 121.

ANALISIS OBJETIVO
RESPUESTA
TRATAMIENTO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Tarde
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 15,0000
Profesional ARIZA VELANDIA RICARDO ENRIQUE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
se solicita ic para paso de mahurkar

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
parclinicos

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
cotrol post cteter

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
.
ANALISIS OBJETIVO
.
RESPUESTA
RESPUESTA INTERCONSULTA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA////
SE REALIZA ATENCIÓN DE PACIENTE, PREVIO LAVADO DE MANOS, Y CON LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
RECOMENDADOS POR LA OMS/OPS Y PROTOCOLO INSTITUCIONAL ANTE PANDEMIA GLOBAL POR COVID 19.
MC: paso de catéter para hemodiálisis en unidad de cuidados intensivos .***

Enfermedad actual: paciente que requiere terapia de plasmaferesis, con difíciles accesos venosos, que requiere paso de catéter para
hemodiálisis de manera urgente guiado con imágenes en unidad de cuidados intensivos.***
Doppler de vasos del cuello portátil: permeabilidad de vasos venosos del cuello. No hay trombosis. Catéter venoso central subclavio
derecho***
Paraclínicos: tiempos de coagulación y plaquetas normales.***
Análisis: paciente con requerimiento de plasmaferesis, con difíciles accesos venosos, que requiere paso de catéter para hemodiálisis de
manera urgente con guía ecográfica por vía yugular izquierdo en unidad de cuidados intensivos.***
Plan: Consentimiento informado firmado por médico tratante. Consentimiento informado queda en físico para ser anexado a la historia
clínica. Se programa para procedimiento guiado por ecografía Doppler portátil en unidad de cuidados intensivos.
TRATAMIENTO
IDEM
Profesional DIAZ DIAZ NELSON ENRIQUE

Especialidad RADIOLOGIA E IMÁGENES
DIAGNOSTICAS
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 71
HISTORIA CLINICA DESCRIPCION QUIRURGICA

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
DESCRIPCIÓN QUIRÚRGICA
Fecha y Hora Inicial: 19/04/2021 5:33:01 p. m. Fecha y Hora Final: 19/04/2021 6:33:01 p. Duración: 0 HORAS CON 59 MINUTOS
m.
Area de Servicio: 360 Quirófano: 602
Asa: 3. Enfermedad sistèmatica grave, que limita su actividad, pero no es incapacitante.
Patología: No Tipo de patología:
Material de Osteosíntesis: No
Hemotransfusiones: No
Recuento de Compresas Completa: No
Sangrado: 0,0000 cc. Clasificación de la Herida: Limpia
Tipo de Cirugía: Programada Hospitalaria Tipo Anestesia: Local
Cirujano 1: 80012057 DIAZ DIAZ NELSON ENRIQUE Cirujano 2:
Anestesiologo 1: Anestesiólogo 2:
Intrumentadora 1: Intrumentadora 2:
Ayudante 1: Ayudante 2:
Circulante:
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE APOYO DIAGNÓSTICO INTRA- OPERATORIO
JUSTIFICACION Y/O HALLAZGOS

RESPUESTA INTERCONSULTA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA////
MC: paso de catéter para hemodiálisis en unidad de cuidados intensivos .***

Enfermedad actual: paciente que requiere terapia de plasmaferesis, con difíciles accesos venosos, que requiere paso de catéter para
hemodiálisis de manera urgente guiado con imágenes en unidad de cuidados intensivos.***
Doppler de vasos del cuello portátil: permeabilidad de vasos venosos del cuello. No hay trombosis. Catéter venoso central subclavio
derecho***
Paraclínicos: tiempos de coagulación y plaquetas normales.***
Análisis: paciente con requerimiento de plasmaferesis, con difíciles accesos venosos, que requiere paso de catéter para hemodiálisis de
manera urgente con guía ecográfica por vía yugular izquierdo en unidad de cuidados intensivos.***
Plan: Consentimiento informado firmado por médico tratante. Consentimiento informado queda en físico para ser anexado a la historia
clínica. Se programa para procedimiento guiado por ecografía Doppler portátil en unidad de cuidados intensivos.
INFORME QUIRÙRGICO
PASO CATETER VENOSO PARA HEMODIALISIS GUIADO POR US DOPPLER PORTATIL UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:

DIAGNOSTICAS
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 71

NIT: 900958564
Previa asepsia y antisepsia, con anestesia local, bajo guía ecográfica doppler, se realiza punción sobre vena yugular interna del lado
izquierdo. Se pasa guía teflonada sin dificultad. Con técnica de Seldinger, se pasa catéter para hemodiálisis 14 G sin dificultad. Se verifica
adecuado retorno venoso. Se heparinizan lúmenes. Se fija catéter a piel con seda 3 ceros. Se cubre con apósitos.
Paciente que en unidad de cuidados intensivos, estable, bajo cuidado y vigilancia de su servicio tratante. Personal a cargo debe vigilar
signos vitales, dolor torácico, alteración en patrón respiratorio o signos de anemización. Favor tomar radiografía de tórax control y revisar
imagen. Muchas gracias.
COMPLICACIONES
.
RECOMENDACIONES
IDEM
DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS REALIZADOS
.
PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS
549002 INSERCION DE CATETER PERMANENTE PARA HEMODIALISIS
INFORMACION DEL DISPOSITIVO IMPLANTABLE
Nombre: Nº de lote:
Marca: Modelo o referencia:
Fabricante:
Profilaxis Antibiotica: NO Hora Profilaxis:
Nombre:
Dosis:
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EJECUTADOS

Código SOAT Nombre del procedimiento Intervención Cantidad Codigo CUPS
549002 549002 - INSERCION DE CATETER PERMANENTE PARA NoCruento 1 549002
HEMODIALISIS

DIAGNOSTICAS
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

2. MIELOPATIA T1
SOPORTES UCI
Nutrición: VO
BALANCE DE LIQUIDOS
GASES ARTERIALES
Imágenes y otros:
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46

13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
Accesos Centrales: Cúal?: Dia: 0,0000
meningeos

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
ANALISIS
Paciente con evolucion clinica estable, sin cambios a nivel neurologico, hemodinamico ni ventilatorio.
Se inicia plasmaferesis sin complicaciones.
Signos vitales estables.
Continua manejo medico y vigilancia en la unidad.
PLAN DE MANEJO
Anotado.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 258

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


Otro Cantidad: 0,00
Observación plasmaferesis en pte con esclerosis multiple
Nombre de funcionario que valida: 80227924 CRUZ SERGIO

Profesional CRUZ SERGIO

Especialidad CUIDADO DEL PACIENTE EN ESTADO
CRITICO
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
ion k, heparina

CRITICO
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

2. MIELOPATIA T1
SOPORTES UCI
Nutrición: VO
BALANCE DE LIQUIDOS
Líquidos Administrados /cc: 3.350,00 Líquidos Eliminados /cc: 4.200,00 Balance Diario /cc: -950,00
Balance Acumulado /cc: 3.350,00 Gasto Urinario /cc/k/h: 1,00
GASES ARTERIALES
Imágenes y otros: IMÁGENES:

CRITICO
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
20 DE ABRIL
PT 11.9 INR 1.1 PTT 25.7 LEUCOS 8780 HB 12 HCT 38 PLAQUETAS 151000 N 75% BUN 15 Cl 109
CREATININA 0.71 FOSFORO 3.8 PROTEINAS TOTALES 6.5 ALBUMINA 3.9 Na 142
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46

13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
Accesos Centrales: SI Cúal?: mahurkar yugular izquierdo Dia: 1,0000

CRITICO
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
meningeos
ANALISIS
*** SE REALIZA EXAMEN FISICO CON LOS MEDIDS DE BIOSEGURIDAD RECOMENDADAS PORLA OMS Y LA INSTITUCION, PREVIO
LAVADO DE MANOS. ANTE PANDEMIA POR SARS COV 2***
PACIENTE EN CONTEXTO DE ESCLEROSIS MULTIPLE, CON INDICACION DE CICLOS DE PLASMAFERESIS CON EVOLUCION ASI:
CARDIOVASCULAR ESTABLE SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR NI DILATADOR, TA M EN METAS, NO BAJO GASTO
RESPIRATORIO SIN SUPLENCIA DE OXIGENO, SIN AUMENTO DE TRABAJO RESPIRATORIO
RENAL AZOADOS NORMALES GASTO URINARIO CONSERVADO
HEMATOINFECCIOSO SIN REQUERIMIENTO DE ANTIBIOTICOTERAPIA, NO RESPUESTA INFLAMATORIA
METABOLICO TOLERA VIA ORAL GLUCOMETRIAS EN METAS
NEUROLOGICO PERDIDA DE FUERZA Y TONO MUSCULAR EN MIMEBROS INFERIOORES, DEBILIDAD DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO,
ALERTA , ORIENTADO, GLASGOW 15/15
HOY PENDIENTE SEGUNDO CICLO DE PLASMAFERESIS, SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA
PRONOSTICO SUJETO A EVOLUCION

RIESGO DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD
PLAN DE MANEJO
MANEJO EN LA UNIDAD
SEGUNDO CICLO DE PLASMAFERESIS
TERAPIA FISICA
SS PLASMA 14 UI - HEPARINA
ION K 10 CC CADA 8 HORAS VIA ORAL
SS PARACLINICOS CONTROL
SE INFORMA A FAMILIARES
CAMBIOS SUJETOS A EVOLUCION

CRITICO
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 139 Fecha de Folio: 20/04/2021 10:51 a. m. Área de Servicio: TERAPIA RENAL - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Area de Servicio: J17TN - TERAPIA RENAL - USS EL TUNAL


1.1 MIELOPATÍA T1
EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
NO SIGNOS MENINGEOS
SIGNOS VITALES
20/04/2021 BUN 15 CREATININA 0,7 POTASIO 3,6
ANÁLISIS
PACIENTE CON DX DE PLASMAFERESISIS, CON SEGUNDA SESION PROGRAMADA PARA EL DIA DE HOY. SE SOLICITA CONTROL DE
CANCIO MAGNESIO Y FIBRINOGENO POSTERIOR A PLASMAFERESISIS PARA VERIFICAR CONTROL POST PROCEDIMIENTO. RIESGO DE
HIPOCALCEMIA, HIPOMAGNESEMIA Y DISMINUCION DE FIBRINOGENO. SE PRESCRIBE HOY SEGUNDA TERAPIA DE PLASMAFERESISIS, X
2 HORAS, 14 UNIDADES DE REPOSICION DE PLASMA 1 A 1. PACIENTE EN MANEJO CONJUNTO CON NEUROLOGIA Y CUIDADO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
INTENSIVO. SE VALORA PACIENTE CON TODOS LOS MEDUIOS DE PROTECCION EPP.

PLAN DE MANEJO
PLASMAFERESISIS HOY 2DA DIALISIS
2 HORAS
REPOSICION 1 A1 DE 14 UNIDADES DE PLASMA
CONTROL POST SESION DE CALCIO MAGNESIO Y FIBRINOGENO
SESIONES 19, 21 Y 21 ABRIL

POSTERIORMENTE 22 Y 23 ABRIL.
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Area de Servicio: J02TN - UCI ADULTOS - USS EL TUNAL

1. ENFERMEDAD D ESMIELINIZANTE D E COMPROMISO MEDULAR

1.1 ESCLEROSIS MULTIPLE CON RECAIDA SEVERA
2. ENFERMEDAD D E DEVIC A DESCARTAR

EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
NO SIGNOS MENINGEOS
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

LABORATORIOS:
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
ESFÍNTERES.
CLINICAMENTE EMPEORO SU DEBILIDAD EN MIEMBROS INFERIORES Y PARTE D EMIEMBROS USPERIORES POR LO QUE S E
CONSIDERO INICIO ED TERAPIA CON PLASMAFERESISI CON LO QUE ESTAMOS DECAUERDO Y EL D IA PREVIO S E REALIZO LA
PRIMERA SESION
TAMBIEN ESTAMOS EDACUREDO EN EL MANEJO CRONICO CON NATALIZUMAB PERO ES IMPORTANTE TENER NEUROIMAGENES
CEREBRAES Y ANTICUERPOS ANTIACUAPORINA YA TOMADOS
SEGUIREMOS E VOLUCION
PLAN DE MANEJO
TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS TUNAL PARA INCIO DE PLASMAFERESIS.
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
PENDIENTE/ CH, VIRUS JC, TUBERCULINA, RX DE TORAX, ANTI CORE HB AG SUPERIFICE HB, AC HC, TSHG, EKG , VARICEL AZOSTER
SOLICITADOS EL 16/04/2021
SONDA VESICAL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
TERAPIA FISICA.
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 65
NOTA CLINICA
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
NOTA SALA DE HEMODIALISIS
NEFROLOGIA
S/S FIBRINOGENO, MAGNESIO CALCIO

G35X ESCLEROSIS MULTIPLE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
PACIENTE QUE PRESENTA DX DE
2. MIELOPATIA T1
VILILANCIA NEUROLOGICA ESTRICTA
ANALISIS OBJETIVO
Paciente con evolucion clinica estable, sin cambios a nivel neurologico, hemodinamico ni ventilatorio.
Se inicia plasmaferesis sin complicaciones.
Signos vitales estables.
RESPUESTA
PACIENTE DESPIERTO ALERTA COMUNICATIVO PRESENTA LIMITACION EN LA MOVILIDAD DE TREN INFERIOR Y MIMEBRO INFERIOR
DERECHO.
Y AQUILIANO BILATERAL, BABISKI DERECHO, NIVEL SENSITIVO SUPERFICIAL T1 BIATERAL. NO DISMETRIA NI DIADOCOCINESIA.
TRATAMIENTO
SE DA IICIO A AL VALORACION Y TRATAMIENTO
Profesional MARTINEZ LOPEZ JHONATHAN

Especialidad TERAPIA FISICA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 5

DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ESPECIALIDAD: TERAPIA FISICA
EVOLUCIÓN
EVOLUCION DE FISIOTERAPIA INICIO TERAPIA CON ESTIMULO PROPIOCEPTIVO ESTATICO POR MEDIO DE APROXIMACION ARTICULAR +
MOVILIZACIONES ARTICULARES PASIVAS SIMETRICAS Y ASIMETRICAS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES ESTIMULACION
PROPIOCEPTIVA ESTATICA POR APROXIMACION ARTICULAR + DESCARGA DE PESO EN MANOS Y CUELLO DE PIE BILATERAL. ESTIRAMIENTO
MUSCULAR PASIVO SOSTENIDO 20 SEGUNDOS DE PECTORAL MAYOR, BICEPS BRAQUIAL, TRICEPS, ISQUIOTIBIALES Y TIBIAL ANTERIOR.
EJERCICIOS ACTIVOS DE CUELLO DE PIE EN FLEXION DORSAL Y PLANTAR 2 SERIES DE 10 REPETICIONES. FINALIZO SIN COMPLICACION
OBSERVACIONES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Noche 1
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 14,0000

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

Impresión diagnostica: EVOLUCION UCI 2DO NORTE NOCHE
2. MIELOPATIA T1
SOPORTES UCI
Nutrición: VO
BALANCE DE LIQUIDOS
Líquidos Administrados /cc: 2.530,00 Líquidos Eliminados /cc: 570,00 Balance Diario /cc: 1.960,00
GASES ARTERIALES
SaO2: 0,00 SvO2: 0,00 Ext02: 0,00 PH: 0,00 PCO2: 0,00 HCO3: 0,00 PO2: 0,00 PAFI: 0,00 BE: 0,00
Profesional CASADIEGO MORA JUAN CAMILO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
20 DE ABRIL
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46

13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
Neurológico: ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO, PERSONA, HABLA NORMAL, FASCIES NORMALES
FUERZA DE MIEMBRO SUPERIORES 4 /5 DISTAL Y PROXIMAL 5/5 MIEMBROSINFERIORES 0/5,
REFLEJOS +++/++++, NO MOVIMIENTOS ANORMALES, NO SIGNOS MENINGEOS
ANALISIS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
*** SE REALIZA EXAMEN FISICO CON LOS MEDIDS DE BIOSEGURIDAD RECOMENDADAS PORLA OMS Y LA INSTITUCION, PREVIO
LAVADO DE MANOS. ANTE PANDEMIA POR SARS COV 2***
HOMBRE DE 53 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE ESCELROSIS MULTIPLE CON INDICACION DE PLASMAFERESIS ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE , SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, GASTO URIANRIO EN METAS, AZAOADOS EN METAS,
ELECTROLITOS NORMALES, GLUCOMETRIAS EN METAS. CONTINUA MANEJO MEDICO EN CUIDDO INTEMEDIO MAÑANA NUEVA SESION
DE PLASMAFERESIS, SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA , PENDETES ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
PLAN DE MANEJO
PENDIENTE RESONANCIA DE NEUROEJE SIMPLE Y CONTRASTADA , VIRUS JC, TUBERCULINA, RX DE TORAX, ANTI CORE HB AG
SUPERIFICE HB, AC HC, TSHG, EKG , VARICEL AZOSTER SOLICITADOS EL 16/04/2021

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : NOCHE
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional TRIVIÑO SABOGAL SANTIAGO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 261

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

IMPORTANTE: Las solicitudes que no coincidan con informaciòn de las muestras, serán devueltas al servicio y NO se les dará
curso por seguridad del paciente.
Fecha y hora de la Reserva Confirmar Cama Servicio Solicitante
21/04/2021 201 J02TN UCI ADULTOS - USS EL TUNAL
SOLICITUD PARA TRANSFUSION COMPONENTE SOLICITADO
Urgencia Globulos Rojos Cantidad: 0,00
Reserva Plasma Fresco Cantidad: 28,00
Cirugia Programada Concentrado de Plaquetas Cantidad: 0,00
Indicacion de la Transfusión: SE RESERVAN 28 BOLSAS DE Crioprecipitado Cantidad: 0,00
PLASMA PARA
PLASMAFERESIS, PARA 2
DIAS.
DIAGNOSTICO
Otros Servicios Examenes

Reserva para Exanguino Transfusión Coombs Directo Coombs Indirecto
Programa de Aferesis Flebotomia Terapéutica Crioaglutininas
Plasmaferesis Terapéutica Otros
Nombre del Funcionario que Toma la muestra 52800620 PADUA GARCIA MARIA CAROLINA
OBSERVACIÓN
SE RESERVAN 28 BOLSAS DE PLASMA PARA PLASMAFERESIS, PARA 2 DIAS.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 258

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


Otro Cantidad: 0,00
Observación SE RESERVAN 28 BOLSAS DE PLASMA PARA PLASMAFERESIS, PARA 2 DIAS. PARA
TRANSFUNDIR 14 UNIDADES.


FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


2. ENFERMEDAD D E DEVIC DESCARTADA ANTI ACUAPORINA NEGATIVO 1.6

EXÁMEN FISICO
PACIENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIO NO IMPRESIONA DOLOR, MUCOSA ORAL HUMEDA RSRS SIN
AGREGADOS RSCS RITMICOS SIN SOIPLOS ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO ,EXTREMIDADES EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
BAJOS SIN ALTERACIÓN. FUERZA MSD 4/5 DISTAL, PROXIMAL 5/5, MSI 5/5 MIEMBROS INFERIORES 0/5, RMT +++/++++
ROTULIANO Y AQUILIANO BILATERAL, BABISKI DERECHO, NIVEL SENSITIVO SUPERFICIAL T1 BIATERAL. NO DISMETRIA NI
DIADOCOCINESIA, NO SIGNOS MENINGEOS
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

LABORATORIOS:
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
*** ANTIACUAPORINA NEGATIVO 1.6 VR <5
ANÁLISIS
ESFÍNTERES. SE REALIZO ANTICUAERPOS ANTIACUAPORINA QUE FUERON NEGATIVOS
CLINICAMENTE EMPEORO SU DEBILIDAD EN MIEMBROS INFERIORES Y PARTE D EMIEMBROS SUPERIORES POR LO QUE S E
CONSIDERO INICIO DE TERAPIA CON PLASMAFERESIS HOY SU TERCERA SESION D E 5 PROPUESTOS
NO HAY EMPEORAMIENTO CLINICO
SE SOLICITA VALORACION POR TERAPIA FISICA Y OCUPACIONAL
PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
PENDIENTES / RESONANCIA DE NEUROEJE SIMPLE Y CONTRASTADA
SONDA VESICAL
TERAPIA FISICA.Y OCUPACIONAL
PLASMAFERESISIS
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


1.1 MIELOPATÍA T1
EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
NO SIGNOS MENINGEOS
SIGNOS VITALES
21/04/2021 FIBRINOGENO 240,4 CALCIO 7,4 MAGNESIO 2,12
ANÁLISIS
PACIENTE CON EVOLUCION ESTACIONARIA, NO CAMBIOS SIGNIFICATIVOS DE CLINICA DEL PACIENTE. FIBRINOGENO Y MAGNESIO
DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES. CALCIO DISMINUIDO. POTASIO 3,08. SE SUGIERE REPOSICION DE POTASIO, Y DE CALCIO. SE
PRESCRIBE HOY 3ERA SESION DE PLASMAFERESIS. PACIENTE EN MANEJO CONJUNTO CON NEUROLOGIA Y CUIDADO INTENSIVO. SE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
VALORA PACIENTE CON TODOS LOS MEDIOS DE PROTECCION EPP.

PLAN DE MANEJO
PLASMAFERESISIS HOY 3 er SESION
2 HORAS
SESIONES 19, 21 Y 21 ABRIL

POSTERIORMENTE 22 Y 23 ABRIL.
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

2. MIELOPATIA T1
SOPORTES UCI
Nutrición: VO
BALANCE DE LIQUIDOS
GASES ARTERIALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
21/04/21 PT 11.4, INR 1.05, PTT 22.9. LEUCOS 6240, N 64.7%, HB 13.2, HTO 37.1, PLAQUETAS 150000. BUN 18.73, CR
0.74, CALCIO 1.03, CL 108, FOSFORO 3, MG 2.17, K 3.08, NA 142. FIBRINOGENO 240.48.
20 DE ABRIL
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46

13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS CON DIAGNOSTICOS YA ANOTADOS. A NIVEL RESPIRATORIO SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, SATURACIONES ADECUADAS, NO USO DE MUSCULATURA ACCESORIA. A NIVEL CASRDIOVASCULAR TENSIONES EN
METAS SIN ANTIHIPERTENSIVOS, NO TAQUICARDICO, NO SIGNOS DE HIPOPERFUSION TISULAR. A NIVEL RENAL DIURESIS ADECUADA,
GU 0.7, AZOADOS EN LIMITES DE NORMALIDAD BUN 18.73, CR 0.74, ELECTROLITOS CON HIPOKALEMIA POR LO CUAL SE INICIA
REPOSICION DE POTASIO A 4MEQ. A NIVEL METABOLICO TOLERANDO VIA ORAL, ULTIMO REPORTE DE GLUCOMETRIA EN 165 SIN
INSULINOTERAPIA. HEMOGRAMA SIN LEUCOSITOSIS NI NEUTROFILIA, NO PICOS FEBRILES, SIN MANEJO ANTIBIOTICO EN EL
MOMENTO, CULTIVOS NEGATIVOS (03/04/21), CULTIVO DE LCR NEGATIVO (03/04/21). A NIVEL NEUROLOGICO ALERTA, ORIENTADO,
LENGUAJE FLUIDO, MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, SEGUIMIENTO VISUAL, OBEDECE ORDENES SENCILLAS, FUERZA MSD
3/5, MSI 5/5 MIEMBROS INFERIORES 0/5, HOFFMAN (-) TROMER (-), REFLEJOS +/++++. TAC DE COLUMNA CERVICO DORSO
LUMBAR: MULTIPLES LESIONES ISOINTENSA EN T1, HIPERINTENSAS EN T2 Y FLAIR CON REALE HETEROGENEO AL CONTRASTE BIEN
DELIMITADAS, NO CONFLUENTES NO EDEMA PERILESIONAL VALORADO POR SERVICIO DE NEUROCIRUGIA QUIENES REFIEREN NO
REQUIERE MANEJO QUIRURGICO, SOLICITAN RESONANCIA CEREBRAL SIMPLE Y CONTRASTADA, LA CUAL ESTA PENDIENTE. A SU VEZ
VALORADA POR SERVICIO DE NEUROLOGIA QUIENES INICIARON PULSOS DE METILPREDNISOLONA SIN MEJORIA DE LA MISMA. POR LO
CUAL INDICAN PLASMAFERESIS + RESONANCIA DEL NEUROEJE SIMPLE Y CONTRASTADA. ANTICUERPOS DE ANTIACUAPORINA
NEGATIVOS. INDICAN INICIAR EL DIA DE HOY TERCER CICLO DE PLASMAFERESIS. SE SOLICITA TRANSFUNDIR 14 UNI DE PLASMA.
VALORADO POR EL SERVICIO DE NEFROLOGIA QUIENES PROGRAMAN CICLOS DE PLAMAFERESIS PARA EL 21-22-23 DE ABRIL. YA
DESPARACITADO CON ALBENDAZOL + IVERMECTINA . SE CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURADO. VIGILANCIA ESTRICTA.
NOTA DRA. VIATELA

REVISTA. DRA. PADUA
PLAN DE MANEJO
SE CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURADO UCI
POTASIO 4 MEQ
P// RESONANCIA DE NEUROEJE SIMPLE Y CONTRASTADA , VIRUS JC, TUBERCULINA, ANTI CORE HB AG SUPERIFICE HB, AC HC,
VARICEL AZOSTER SOLICITADOS EL 16/04/2021

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Mañana
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 13,0000

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 5

DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
EVOLUCIÓN
PACIENTE SE ENCUTRA EN DIALSIS SE POSPONE TERAPIA DE REHABILITACION
OBSERVACIONES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

2. MIELOPATIA T1
SOPORTES UCI
Nutrición: VO
BALANCE DE LIQUIDOS
GASES ARTERIALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
20 DE ABRIL
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46

13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
ANALISIS
Paciente con condicion estable, sin soporte vasopresor ni ventilatorio. NO impresiona deterioro neurologco, persiste sin cambios con
respecto a ingreso. Hoy 3ra sesion de plamafersis con urticaria al final de plasmaferisis, se deja esteroides y antihistaminico. No otras
reacciones. Se continua vigilancia y manejo medico.
PLAN DE MANEJO
Anotado.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
Se formula

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
resonancia magnetica simple y contrastada

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

Impresión diagnostica: EVOLUCION UCI 2DO NORTE NOCHE
2. MIELOPATIA T1
SOPORTES UCI
Nutrición: VO
BALANCE DE LIQUIDOS
GASES ARTERIALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
20 DE ABRIL
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46

13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
ANALISIS
Paciente con condicion estable, sin soporte vasopresor ni ventilatorio. NO impresiona deterioro neurologico, persiste sin cambios con
respecto a ingreso. SIgnos vitales estables, tolera via oral, no dificultad respiratoria, no trastorno de la oxigenación, no deterioro
ventilatorio. Se continua vigilancia y manejo medico.
PLAN DE MANEJO
Anotado.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 2

DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
DESCRIPCIÓN
TURNO NOCHE
TERAPIA RESPIRATORIA
OXIMETRIA
HORA DE ATENCION 20+00
PACIENTE MASCULINO CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, SIN SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO MANTENIENDO BUENAS
SATURACIONES. SIGNOS VITALES: FC 73 LPM, FR 16 RPM, SAT 90%. AL EXAMEN FISCIO RESPIRATORIO PRESENTA PATRON
DIAFRAGMATICO, AMPLITUD SUPERFICIAL, RITMO REGULAR, MODALIDAD NASAL, EXPANSBILIDAD SIMETRICA. A LA AUSCULTACION
PRESENTA RUIDOS PULMOANES CONSERVADOS.
PACIENTE EN EL MOMETNO NO REQUIERE MANEJO POR PARTE DE TERAPIA RESPIRATORIA.
Se realiza terapia de:
EVOLUCIÓN
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS

SERVICIO CANTIDAD OBSERVACIONES ESTADO
REGISTRO DE OXIMETRIA CUTANEA 1 Rutinario
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Tipo Detalle Fecha
Profesional PUENTES OROZCO NICOLLE ANDREA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 258

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


Otro Cantidad: 0,00
Observación


FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

Impresión diagnostica: EVOLUCION UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO SEGUNDO NORTE
1. ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE CON COMPROMISO MEDULAR
1.1. ESCLEROSIS MULTIPLE CON RECAIDA SEVERA
2. MIELOPATIA T1
3. ENFERMEDAD DE DEVIC DESCARTADA POR ANTI ACUAPORINA NEGATIVO
SOPORTES UCI
Nutrición: VO
BALANCE DE LIQUIDOS
GASES ARTERIALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
22/04/2021
HEMOGRAMA L: 5.620, HB:12.1, HTO:35.9, PLAQ: 148.000, NEU:47.1%
ELECTROLITOS: CALCIO: 1.01, CLORO: 111, MG:2.51, K:3.96, NA:142
PCR: 1.42
PENDIENTE FIBRINOGENO
20 DE ABRIL
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46

13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564

ANALISIS
Se trata de masculio de 53 años en seguimiento en la unidad por diagnosticos descritos, cursa con evolucion clinica estable, sin deterioro
con respecto a su ingreso persiste sin fuerza muscular en miembros inferiores con disminucion progresiva de fuerza en miembro superior
derecho, en quien se establecio diagnostico de esclerosis por hallazgos imagenologicos inicialmente tratado con pulso de corticoide sin
mejoria del cuadro ahora en plan de manejo con plasmaferesis hoy dia 4 de 5 sesiones propuestas hasta el momento sin empeoramiento
de su cuadro inicial, sin progresion de reaccion alergica, pendiente resonancia control el dia de hoy. Se mantiene sin requerimiento de
soporte vasopresor, sin signos de hipoperfusion distal, sin signos de bajo gasto cardiaco, PAM en metas, sin deterioro de su patron
ventilatorio, ximetrias dentro de metas, sin signos de dificultad respiratoria, mantiene adecuado control metabolico, sin deterioro de su
funcion renal, neurologicamente se mantiene ortientado, si deficit agudo.
De momento continuamos vigilancia en la unidad con manejo instaurado a la espera de finalizar ciclos de plasmaferesis.
PLAN DE MANEJO
Si cambios

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


1.1 MIELOPATÍA T1
EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
NO SIGNOS MENINGEOS
SIGNOS VITALES
22/04/2021 POTASIO 3,9 HEMOGLOBINA 12,1
ANÁLISIS
PACIENTE ALERTA ORIENTADO, ESTABLE, SIN EVOLUCION CLINICA APARENTE. SE EXPLICA A PACIENTE QUE LOS EFECTOS DE LA
PLASMAFERESISIS PUEDEN NO PERCIBIRSE INMEDIATAMENTE, ES NECESARIO ESPERAR EVOLUCION LENTA Y PROGRESIVA. . SE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
PRESCRIBE HOY 4ERA SESION DE PLASMAFERESIS. PACIENTE EN MANEJO CONJUNTO CON NEUROLOGIA Y CUIDADO INTENSIVO. SE
VALORA PACIENTE CON TODOS LOS MEDIOS DE PROTECCION EPP.

PLAN DE MANEJO
PLASMAFERESISIS HOY 4 ta SESION
2 HORAS
S/S AUTORIZACION DE 3 SESIONES 22 , 23 Y 24 ABRIL.
DIAGNOSTICO
N178 OTRAS INSUFICIENCIAS RENALES AGUDAS Ppal

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


3. TERAPIA DE PLASMAFERESIS DIA 4

EXÁMEN FISICO
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

LABORATORIOS:
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
CLINICAMENTE EMPEORO SU DEBILIDAD EN MIEMBROS INFERIORES Y PARTE DE MIEMBROS SUPERIORES POR LO QUE S E
CONSIDERO INICIO DE TERAPIA CON PLASMAFERESIS HOY SU CUARTA SESION DE 5 PROPUESTOS
NO HAY EMPEORAMIENTO CLINICO
SEGUIMIENTO POR TERAPIA FISICA Y OCUPACIONAL
PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
PENDIENTES / RESONANCIA DE NEUROEJE SIMPLE Y CONTRASTADA
SONDA VESICAL
PLASMAFERESISIS
CSV AC

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Tarde
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 15,0000
Profesional ARIZA VELANDIA RICARDO ENRIQUE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
Rutina

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Noche 1
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 15,0000

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


1.1. ESCLEROSIS MULTIPLE CON RECAIDA SEVERA
2. MIELOPATIA T1
PLASMAFERESIS HPY SESION 4 DE 5

SOPORTES UCI
Nutrición: VO
BALANCE DE LIQUIDOS
GASES ARTERIALES
Profesional ESTRADA SOLARTE RONALD MAURICIO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
22/04/2021
PCR: 1.42
PENDIENTE FIBRINOGENO
20 DE ABRIL
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46

13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564

ANALISIS
Masculio de 53 años en seguimiento en la unidad por diagnosticos descritos, cursa con evolucion clinica estacionaria, persiste sin fuerza
muscular en miembros inferiores con disminucion progresiva de fuerza en miembro superior derecho, en quien se establecio diagnostico de
esclerosis por hallazgos imagenologicos inicialmente ahora en plan de manejo con plasmaferesis hoy dia 4 de 5 sesiones propuestas hasta
el momento sin empeoramiento de su cuadro inicial, el dia de hoy fue llevado a resonancia mgnetica de control pendiente de reporte
oficial y de valoracion por neurologia on resultados, tolerando adecuadamente sesiones de plasmaferesis sin progresion de reaccion
alergica en manejo con corticoide y antihistaminico. Se mantiene sin requerimiento de soporte vasopresor, sin signos de hipoperfusion
distal, sin signos de bajo gasto cardiaco, PAM en metas, sin deterioro de su patron ventilatorio, oximetrias dentro de metas, sin signos de
dificultad respiratoria, mantiene adecuado control metabolico, sin deterioro de su funcion renal, neurologicamente se mantiene ortientado,
si deficit agudo.
De momento continuamos vigilancia en la unidad con manejo instaurado a la espera de finalizar ciclos de plasmaferesis, persiste riesgo de
deterioro neurologico.
Elabora Dra Ortiz

PLAN DE MANEJO
Si cambios

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : NOCHE
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional TRIVIÑO SABOGAL SANTIAGO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 258

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


Otro Cantidad: 0,00
Observación para plasmaferesis esclerosis multiple


FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


3. TERAPIA DE PLASMAFERESIS DIA 5
NO FIEBRE, NO EMSIS, NO FIEBRE. SIN EMBARGO, NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS

EXÁMEN FISICO
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

LABORATORIOS:
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
SUGERIEN LESIONES DESMILINIZANTES EN RESONANCIA MAGNETICA SIMPLE DE COLUMANA CERVICAL Y TORAXICA Y LESIONES
TAMBIEN EN CEREBRO EN REGION PARIETAL DERECHO QUE NO REALZA AL CONTRASTE Y BANDAS OLIGOCLONALES CON
CLINICAMENTE EMPEORO SU DEBILIDAD EN MIEMBROS INFERIORES Y PARTE DE MIEMBROS SUPERIORES POR LO QUE S E
CONSIDERO INICIO DE TERAPIA CON PLASMAFERESIS HOY SU QUINTA SESION DE 5 PROPUESTOS
SEGUIREMOS REHABILITACION CON TERAPIA FISICA Y OCUPACIONAL EN SALA GENERAL
PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER
HBPM 40MG SC DIA
SONDA VESICAL
PLASMAFERESISIS HOY 5TA SESION
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


1.1 MIELOPATÍA T1
EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
NO SIGNOS MENINGEOS
SIGNOS VITALES
23/04/2021 HEMOGLOBINA 12,5 BUN 12 CREATININA 0,79
ANÁLISIS
PACIENTE ESTABLE, REFIERE QUE NO HAY CAMBIOS EN DEBILIDAD DE MIEMBROS INFERIORES . EVOLUCION ESTACIONARIA. POR

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
CONCEPTO DE NEUROLOGIA, SE CONSIDERA QUE PACIENTE SE BENEFICIA DE 5 SESIONES DE PLASMAFERESIS. SE PRESCRIBE HOY
5TA SESION DE PLASMAFERESIS. SE VALORA PACIENTE CON TODOS LOS MEDIOS DE PROTECCION EPP.

PLAN DE MANEJO
PLASMAFERESISIS HOY 5 ta SESION
2 HORAS
S/S AUTORIZACION DE 3 SESIONES 22 , 23 Y 24 ABRIL.
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ALTO RIESGO DE FALLA VENTILATORIA


1.1. ESCLEROSIS MULTIPLE CON EPISODIO SEVERO
2. MIELOPATIA T1
PLASMAFERESIS 5/5
SOPORTES UCI
Nutrición: VO
BALANCE DE LIQUIDOS
Líquidos Administrados /cc: 32.758,00 Líquidos Eliminados /cc: 2.230,00 Balance Diario /cc: 1.045,00
GASES ARTERIALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564

22/04/2021
PCR: 1.42
23/04/21 23/04/21 PT 10.9 INR 1 PTT 25.9 LEUC 5.72 HB 12.5 PLQ 137 MANUALES 158000 NEUT 68.9 % LINF 26.5
% BUN 12.32 CA 1.04 CL 107 CREAT 0.79 MG 3.87 K 4.25 NA 140
20 DE ABRIL
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46

13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
Antibióticos: NO REQUERIMIENTO
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564

ANALISIS
Nota de valoracion con equipo de proteccion personal y protocolo de lavado de manos segun lineamientos institucionales y
recomendaciones de OMS en contexto de pandemia por SARS cov2.
Paciente con enfermedad desmielinizante tipo esclerosis multiple, en el momento con episodio severo de debilidad en extremidades
inferiores, no respueta a pulso de coritocides por lo qeu se iicio pasmaferesis, no disponibilidad de inmunoglobulina, en el mometno
hemodinamiecamente estable, con adecuda perfusion periferica sin deterioro de patro respiratorio, saturaciones en metas por
pulsixoimetri,as con adecuado control gucoemtrico, paciente sin cambios en fuerza muscular persiste con FM en mimebros inferiores 0 / 5
con debilidad distal en mimebro supoerior derecho, pares craneales conservados, no signos meningeos, respuesta plantar extensora
derecha, hoy ultima sesion de plasmaferesis, continua vigilancia alto riesgo de deteririo neurologico. tiene pendiente reporte oficial de
resoanncia magnetica cerebral.
Nota realizada por Dra. Fandiño

PLAN DE MANEJO
plasmaferesis el dia de hoy.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de la consulta: Deteccion_Enfermedad_Profesional
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Mañana
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 14,0000

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
Rutina

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 65
NOTA CLINICA
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
SE REALIZA ABORDAJE AL PACIENTE SIGUIENDO TODOS LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD, USO DE EPP, LAVADO DE MANOS EN SUS 5
MOMENTOS. SE REALIZA ACOMPAÑAMIENTO DE CARÁCTER PSICOSOCIAL A FAMILIARES DEL PACIENTE A TRAVEZ DE VIDEO LLAMADA DONDE PUEDEN
CONSTATAR ELESTADO ACTUAL DEL FAMILIAR, ESTO CON EL FIN DE MITIGAR LA APARICION DE SINTOMAS DE MALESTAR EMOCIONAL.
Z637 PROBLEMAS RELACIONADOS CON OTROS HECHOS ESTRESANTES QUE AFECTAN A LA FAMILIA Y AL HOGAR
Profesional VARGAS TORRES LUIS MAURICIO

Especialidad PSICOLOGIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


2. MIELOPATIA T1
PLASMAFERESIS 5/5
SOPORTES UCI
Nutrición: VO
BALANCE DE LIQUIDOS
GASES ARTERIALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
22/04/2021
PCR: 1.42
20 DE ABRIL
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46

13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564

ANALISIS
Masculino de 53 años en seguimiento en la unidad por esclerosis multiple en manejo con sesiones de plasmaferesis hoy completando 5 de
5 sin complicaciones con adecuada tolerancia, permanece hemodinamicamente estable sin requerimiento de soporte vasopresor, sin signos
de hipoperfusion distal, manetiene PAM en metas, sin deterio de su patron ventilatorio ni signos de dificultad respiratoria, oximetrias en
metas, adecuado control metabolico sin requerimiento de hipoglicemiantes, sin deterioro de su funcion renal ni trastorno hidoelectolitico en
contexto neurologico persiste con severa disminucion de fuerza muscular en extremidades inferiores y progresion de disminucion de fuerza
muscular distal en miembro superior derecho, se mantiene alerta, orientado sn deficit aparente, servicio de neurologia considera continuar
terapia de rehabilitacion fisica y ocupasional, de momento con indicacion de traslado a unidad de hopitalizacion de acuerdo a disponibilidad
de camas.
Elabora Dra Ortiz Hospitalaria

PLAN DE MANEJO
Traslado a Piso

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 176 Fecha de Folio: 24/04/2021 10:50 a. m. Área de Servicio: UCI INTERMEDIOS ADULTOS - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Criterio uci: TRASLADO A PISOS SEGUN DISPONIBILIDAD DE CAMAS

Impresión diagnostica: EVOLUCION UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO SEGUNDO NORTE -TURNO DIA
REVISTA DR PADUA - DR TORRES HOSPITALARIO

2. MIELOPATIA T1
PLASMAFERESIS 5/5 ya completada

Problemas en uci: VILGILANCIA NEUROLOGICA ESTRICTA
SOPORTES UCI
Nutrición: VO
BALANCE DE LIQUIDOS
GASES ARTERIALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
Área Servicio: UCI INTERMEDIOS ADULTOS - USS EL TUNAL

Laboratorios: 24/04/21
LEUCO 7.12 GR 3.74 HB 12.6 HTO 35.6 PLT 125000 NEU 66% ABS 4.69 LINF 27.6% ABS 1.97
P) IONOGRAMA + TIEMPOS
22/04/2021
PCR: 1.42
20 DE ABRIL
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46

13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
EXAMEN FISICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
SIGNOS VITALES
ANALISIS
Paciente de 53 con diagnósticos anotados, en manejo en UCIM, evolución estacionaria, con las siguientes consideraciones:
Constantes macro hemodinámicas conservadas, sin soportes, no signos de bajo gasto o hipoperfusión.
Con oximetrías en metas al aire ambiente, no signos de dificultad respiratoria.
No disglicemias, tolerando la vía oral, pendiente reporte de electrolitos posterior a sesión de plasmaferesis.
Últimos azoados en descenso, completo 5 sesión de plasmaferesis, pendiente controles, continuo seguimiento por nefrología.
Afebril, no SIRS, no requiere manejo AB, CH sin anemizacion aguda, trombocitopenia leve sin indicacion de hemoderivados.
EM en manejo, valorado por neurología quienes ante el fallo del manejo con pulsos de corticoide indican realización de plasmaferesis, hoy
5/5 sesión sin mayor mejoría en el compromiso motor o sensitivo de miembros inferiores o superior derecho frente al ingreso, pendiente
revaloración por neurología para definir manejo ( se verifica disponibilidad de gammaglobulina), pendiente reporte de RMN por ahora no se
indican nuevas sesiones, de UCI no requiere nuevos manejos, por lo anterior se indica traslado a piso y continuar rehabilitación física y
ocupacional integral
PACIENTE CON EVOLUCION ESTACIONARIA MAS SIN CRITERIOS DE UCI SE INDICA TRASLADO A PISOS SEGÚN DISPONIBILIDAD DE
CAMAS
PLAN DE MANEJO
TRASLADO A PISOS SEGUN DISPONIBILIDAD DE CAMAS
SE VERIFICA DISPONIBILIDAD DE GAMMAGLOBULINA
CONTINUA REHABILITACION INTEGRAL
SS PARACLINICOS DE CONTROL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

EVOLUCION NEFROLOGIA

1.1 MIELOPATÍA T1
EXÁMEN FISICO
EUTROFICAS
CALCULO NORMAL
NO SIGNOS MENINGEOS
SIGNOS VITALES
23/04/2021 HEMOGLOBINA 12,5 BUN 12 CREATININA 0,79
24/04/2021 CREATININA 0,8 POTASIO 3,7
ANÁLISIS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
PACIENTE FINALIZÓ AYER 5 SESIONES DE PLASMAFERESISIS. PROCEDIMIENTO REALIZADO SIN COMPLICACIONES. NO REFIERE
AVANCE DE LA ENFERMEDAD NI DE SINTOMATOLOGIA. PROCESO ESTACIONARIO. POR EL MOMENTO NO SE PRESCRIBEN MAS
SESIONES DE PLASMAFERESISIS. SE VALORA PACIENTE CON TODOS LOS MEDIOS DE PROTECCION EPP.

PLAN DE MANEJO
NO SE PRESCRIBE SESIONES ADICIONALES DE PLASMAFERESIS
DE NO TENER OTRAS SESIONES PROGRAMADAS, Y SEGUN CRITERIO CLINICO DE NEUROLOGIA SE PUEDE RETIRAR ACCESO VASCULAR
PARA PLASMAFERESIS
P/ CONCEPTO DE NEUROLOGIA SOBRE CONDUCTAS ADICIONALES
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de la consulta: Deteccion_Enfermedad_Profesional
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Mañana
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 16,0000

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


1. ENFERMEDAD D ESMIELINIZANTE DE COMPROMISO MEDULAR
3. TERAPIA DE PLASMAFERESIS 5 SESIONES COMPLETADAS
NO DOLOR, NO EMESIS, NO FIEBRE.

EXÁMEN FISICO
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

22/04/2021: RESONCNIA CERBERAL SIMPLE Y CONTRSTADA: ZONAS HIPERTENSIAS A NIVEL PARIETO OCCITAL.
LABORATORIOS:
24/04/2021: LEUCOS 7120 N 66% ABS 4690 HB 12 HTO 35% ¨LAQ 125 000 P ELECORLTIOS F RENAL
23/04/2021: PT 10.9/10.9 INR 1 PTT 25.9/26.8 LEUCOS 5720 ABS 3940 HB 12 HTO 37% PLAQ 137 000 CREAT 0.79 BUN 12.32 CA
1.04 CL 107 MG 3.87 K 4.25 NA 140
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
11/04/2021: AC ANTICUAPORINA 1.6 NEAGTIVO HTLV I- III NO REACTIVOS
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
PACIENTE DE 53 AÑOS CON CUADRO DE MIELOPATIA EN QUEIN SE REALIZÓ DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE DADO POR
LESIONES QUE SUGERIEN LESIONES DESMILINIZANTES EN RESONANCIA MAGNETICA SIMPLE DE COLUMNA CERVICAL - TORACICA Y
LESIONES EN CEREBRO EN REGION PARIETAL DERECHO QUE NO REALZA AL CONTRASTE ASOCAIDO A BANDAS
OLIGOCLONALES CON PATRON 2, PATRÓN TIPICO DE ESCLEROSIS MULTIPLE.
PREVIO A CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO EL PACIENTE RECIBIÓ 5 DIAS DE MANEJO CON PULSOS DE METIL PREDNISOLONA SIN
EVIDENCIA DE CAMBIOS EN EL COMPROMISO SENSITIVO, MOTOR O DE ESFÍNTERES. SE REALIZO ANTICUAERPOS ANTIACUAPORINA
QUE FUERON NEGATIVOS
CLINICAMENTE EMPEORO SU DEBILIDAD EN MIEMBROS INFERIORES Y PARTE DE MIEMBROS SUPERIORES POR LO QUE SE
INDICÓ TERAPIA DE PLASMAFERESIS , YA COMPLETADAS 5 SESIONES SIN DETERIORO CLÍNICO.
CUENTA CON RESONANCIA CEREBRAL SIMPLE Y CONTRASTDA CON EVIDENCIA DE LESIONES CEREBRALES PARIETOOCCUPITALES.
CONTINUA TERPAIA DE REHABILITACION CON TERAPIA FISICA Y OCUPACIONAL . NO SE REALIZAN CAMBIOS A MANEJO MEDICO
INSTAURADO
PLAN DE MANEJO
DIETA HIPOSODICA
CATETER

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
HBPM 40MG SC DIA
SONDA VESICAL
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 180 Fecha de Folio: 24/04/2021 9:59 p. m. Área de Servicio: HOSP CIRUGIA GENERAL USS TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

Impresión diagnostica: EVOLUCION UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO 5TO PISONORTE -NOCHE

2. MIELOPATIA T1

SOPORTES UCI
Nutrición: VO
BALANCE DE LIQUIDOS
GASES ARTERIALES
Profesional ANGARITA TORTELLO CARLOS ANDRES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
Área Servicio: HOSP CIRUGIA GENERAL USS TUNAL
Laboratorios: 24/04/21
LEUCO 7.12 GR 3.74 HB 12.6 HTO 35.6 PLT 125000 NEU 66% ABS 4.69 LINF 27.6% ABS 1.97
22/04/2021
PCR: 1.42
20 DE ABRIL
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46

13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564

ANALISIS
PACIENTE MASCULINOEVOLUCION ESTACIONARIA

DESDE EL PUNTO DE VISTA HEMODINAMICO ESTABLE NORMOTENSO, RITMO SINUSAL, TAM EN METAS, ASINTOMATICO
CARDIOVASCULAR
PULMONAR OXIMETRIA DE PULSO>90% SIN SUPLEMENTO DE OXIGENO, NO SIGNOS DE FALLA INMINENTE
METABOLICO GLUCOMETRIAS EN METAS GASTO URIANRIO0.7CC/KG/HORA TOLERA NUTRICION DEPOSICIONES ESPONTANEA
AFEBRIL,SIRS MODULADO
NEUROLOGICO MIELOPATIA,DIAGNOSTICADA COMO ESLCEROSIS MULTIPLE REFRACTARIA A PULSO CON CORTICOIDE HA REQUERIDO
PLASMAFERESIS 5SESIONES HOY 5/5 CONCEPTONEUROLOGIA REQUIERE REHABILTIACIONINTEGRAL
PUEDE CONTINUAR SU REACONDICIONAMIENTO INTEGRAL EN HOSPITALIZACION

PLAN DE MANEJO
TRASLADO A PISOS SEGUN DISPONIBILIDAD DE CAMAS
REFORMULACION

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 181 Fecha de Folio: 25/04/2021 11:15 a. m. Área de Servicio: HOSP CIRUGIA GENERAL USS TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

Impresión diagnostica: EVOLUCION UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO 5TO PISONORTE - TURNO DIA

2. MIELOPATIA T1

SOPORTES UCI
Nutrición: VO
BALANCE DE LIQUIDOS
Líquidos Administrados /cc: 1.060,00 Líquidos Eliminados /cc: 550,00 Balance Diario /cc: 510,00
GASES ARTERIALES
Profesional GRANDA MARTINEZ CARLOS ALBEIRO

Especialidad ESPECIALISTA EN CUIDADOS
INTENSIVOS
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564

Laboratorios: 25/04/2021: WBC: 8.16,N: 3.73, L: 3.75, HB: 11.8, HTO: 35.2, PLQ: 128000, NA: 142/, K: 3.48, CL: 109, CALCIO: 1.14,
CR: 0.8, BUN: 21.7, PCR: 1.05
24/04/21: LEUCO 7.12 GR 3.74 HB 12.6 HTO 35.6 PLT 125000 NEU 66% ABS 4.69 LINF 27.6% ABS 1.97
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
ANALISIS

INTENSIVOS
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 123

NIT: 900958564
SE VALORA PACIENTE CON LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y SIGUIENDO LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD
INFORMADOS POR LA INSTITUCIÓN PREVIO AL CONTACTO CON EL PACIENTE, DURANTE EL EXAMEN Y POSTERIOR AL MISMO, EN
CONFORMIDAD CON LOS LINEAMIENTOS DE LA OMS EN EL CONTEXTO DE PANDEMIA POR SARS-COV 2
PACIENTE DE 53 AÑOS CON DX ANOTADOS QUIEN SE ENCUENTRA EN CONTEXTO DE FALLO TERAPÉUTICO A PULSOS DE CORTICOIDE
CON INDICACIÓN DE CICLOS DE PLASMAFÉRESIS LOS CUALES YA COMPLETÓ SATISFACTORIAMENTE. EN EL MOMENTO
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLES CON TENSIONES ARTERIALES EN METAS SIN INDICACIÓN DE SOPORTE VASOPRESOR, NO
TAQUICÁRDICO, NO SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN, NO REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO CON ADECUADAS
SATURACIONES SIN DETERIORO DEL PATRÓN RESPIRATORIO, METABÓLICAMENTE TOLERANDO VÍA ORAL CON GLUCOMETRÍAS EN
METAS, NO DISTERMIAS SIN INDICACIÓN DE CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO CON PARACLÍNICOS DE CONTROL SIN LEUCOCITOSIS,NO
ANEMIZACIÓN O TROMBOCITOPENIA, EN EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO, FUNCIÓN RENAL CONSERVADA SIN EMBARGO CON
GASTO URINARIO CON TENDENCIA A LA OLIGURIA, SE INDICA PASODE SONDA VESICAL Y CUANTIOFICACION DE LIQUIDOS , NO
DETERIORO NEUROLÓGICO EN PLAN DE CONTINUAR REHABILITACIÓN FÍSICA. CONTINUA SEGUIMIENTO POR NEUROLOGÍA ,
PENDIENTE TRASLADO A PISO DE HOSPITALIZACIÓN
DR GRANDA MEDICO ESPECIALISTA

DRA ARIZA MÉDICO HOSPITALARIA
PLAN DE MANEJO
PENDIENTE TRASLADO A PISO
PASO DE SONDA VESICAL
PASO DE BOLO DE CRISTALOIDES DE 1000 CC

INTENSIVOS
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN


1. ENFERMEDAD D ESMIELINIZANTE DE COMPROMISO MEDULAR
3. TERAPIA DE PLASMAFERESIS 5 SESIONES COMPLETADAS
NO FIEBRE, NO EMESIS.
EXÁMEN FISICO
CALCULO NORMAL
SIGNOS VITALES
IMÁGENES:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

22/04/2021: RESONCNIA CERBERAL SIMPLE Y CONTRSTADA: ZONAS HIPERTENSIAS A NIVEL PARIETO OCCITAL.
LABORATORIOS:
24/04/2021: LEUCOS 7120 N 66% ABS 4690 HB 12 HTO 35% ¨LAQ 125 000 P ELECORLTIOS F RENAL
23/04/2021: PT 10.9/10.9 INR 1 PTT 25.9/26.8 LEUCOS 5720 ABS 3940 HB 12 HTO 37% PLAQ 137 000 CREAT 0.79 BUN 12.32 CA
1.04 CL 107 MG 3.87 K 4.25 NA 140
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
26/11/2019: HIV NR
89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT: 0.85 BUN: 21.7
ANÁLISIS
PACIENTE DE 53 AÑOS CON CUADRO PRIMER EPISODIO DE RECAIDA DE ESCLEROSIS MULTIPLE, CON BANDAS OLIGLOCANLES EN
LCR TIPO 2, ALTAMENTE SUGESTIVAS DE ENF. DESMIELINIZANTE POR ESCLEROSIS MULTIPLE, EN QUIEN DADO QUE ES EL PRIMER
BROTE NO SE RECONOCE LA FORMA CLINICA, SI SE VA TRATAR DE RECAIDA REMISIÓN VS PRIMARIA PROGRESIVA.
FUE MANEJO CON PULSOS DE METILPREDINISOLONA SIN MEJROIA, Y POSTERIOEMENTE DADA REFRACTARIEDAD DE RECAIDA SE
HIZO MANEJO CON PLASMAFERESISI LOGRANDO ESTABILDIAD DE SINTOMAS, SIN MEJROIA PERO SIN DETERIORO, CON ALTA CARGA
LEISONAL SOBRE TODO EN PORCION MEDULAR CERVICAL Y TORACIA, EN QUIEN CONSIDERAMOS SE BENEFICIARIA DE MANEJO CON
NATALIZUMAB, POR LO CUALES SE REALIZANN ESTUDIOS PREINFUSIÓN Y SE DEJA FORMULACIÓN A PACIENTE. (YA EN PROCESO DE
TITULOS DE VIRUS JC).
ADICIONALEMNTE EN CONSUTLA EXTERNA SE VALORARÁ EVOLUCIÓN DE PACIENTE , Y EN DADO QUE PACIENTE PRESENTE FORMA
CLÍNICA DE PRIMARIA PROGRESIVA SE CONSIDERARÁ CAMBIO DE MANEJO POR OCRELIZUMAB O FONGELIMOD.
PACIENTE PRESENTADO EN JUNTA DE NEUROLOGIA. (DR JORGE RUIZ, DRA EDNA GONZALEZ, DRA SANDRA RIVEROS, DRA LUISA
ECHAVARRIA, DR JORGE RUIZ)
SE DAN INDICAICONES A PACIENTE APR APROGRAMADA DE NATALIZUMAB. POR AHORA SE DEJA CON SONDA VESICAL ACISTOFLO,
CITA CON UROLOGIA, Y NEUROLOGIA.
JUNTA MÉDICA REALIZADA PRO JUNTA DE NEUROLOGIA. (DR JORGE RUIZ, DRA EDNA GONZALEZ, DRA SANDRA RIVEROS, DRA LUISA
ECHAVARRIA, DR JORGE RUIZ)
PLAN DE MANEJO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
SALDIA CON:
NATALIZUMAB: 300 MG
*PRESENTACIÓN: CAJA CON 1 FRASCO AMPOLLA (VIAL) DE VIDRIO CON 15 ML (20 MG/ML) SOLUCIÓN CONCENTRADA PARA INFUSIÓN.
*1 VIAL CADA 28 DÍAS
SONDA VESICAL
CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 121

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
cita control

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 65
NOTA CLINICA
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
NOTA EXPERTO UCI
PACIENTE REVALORADO POR SERVICIO DE NEUROLOGIA CON INDICACIONDE CONTINUAR CONTROLES POR CONSULTA EXTERNA, PACIENTE CON
MEJORGASTO URINARIO POR LO QUE CONTINUA TRATAMIENTO DE MANERA AMBULATORIA . SE DAN SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES PARA
CONSULTAR POR SERVICIO DE URGENCIAS

INTENSIVOS
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 65
NOTA CLINICA
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
NEFROLOGIA
SE REALIZA COMUNICACION TELEFONICA CON VALERIA LEAL ESPOSA DEL PACIENTE AL TEL 3118283486. PACIENTE TUVO EGRESO HOSPITALARIO EL
DIA DE AYER. SE CITA PARA QUE PACIENTE INGRESE POR UNIDAD RENAL Y PODER RETIRAR ACCESO VASCULAR POR EL CUAL SE REALIZÓ LA
PLASMAFERESIS.

N178 OTRAS INSUFICIENCIAS RENALES AGUDAS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 65
NOTA CLINICA
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
NEFROLOGIA
RETIRO DE ACCESO VASCULAR MAHURKAR (PLASMAFERESISIS)
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA. SE LIBERAN PUNTOS DE FIJACION DE CATETER. SE EXTRAE CATETER. NO SANGRADO RESIDUAL. SE CUBRE SITIO CON
APOSITO LIMPIO. PROCEDIMIENTO REALIZADO SIN COMPLICACIONES.
PACIENTE CON CITA DE CONTROL POR NEUROLOGIA EN 1 MES.
SE CIERRA INTERCONSULTA POR NEFROLOGIA


FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 66
CONSULTA EXTERNA ESPECIALIZADA

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 8613054 Fecha Ingreso: 03/05/2021 7:41 a. m. Ingreso Por: Consulta_Externa Cama:
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Acompañante: . Ocupacion: .
Teléfono(s): .
El paciente tiene algún tipo de discapacidad: No Cúal?:
Tipo de consulta: Medicina especializada
MOTIVO DE CONSULTA
NEUROLOGIA
Diagnóstico:
- Esclerosis Multiple altamente activa, agresiva.
-- EDSS 7.5
Enfermedad Actual: En marzo 2021 estuvo hospitalizado por mielopatia multiple.
Finalmente se hizo el diagnóstico de EM, se dejó formula para natiluzuab, pero EPS no autorizó solicitan MIPRES.
No ha tenido ninguna mejoria en su sintoamtologia.
Revisión por Sistema: .
Profesional ARENAS VARGAS LAURA ESTEFANIA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 66

NIT: 900958564
Análisis e interpretación de apoyo diagnóstico: IMÁGENES:
27/03/2021: DOPPLER DE VASOS DE CUELLO: ESTUDIO DENTRO DE LÍMITES
NORMALES.
30/03/2021: TAC CERVICAL Y TORACICO: ALINEACIÓN DE DISCOS VERTEBRALES, NO SE
OBSERVA EFECTO COMPRESIVO DE RAICES, NO SE OBSERVAN LESIONES OCUPANTES
DE ESPACIO.
10/04/2021: RESONCIA CERVICAL Y TORACICA: ZONAS HIPERINTENSAS A NIVEL DE C3
QUE COMPROMETE MAS DEL 100% DEL DIMATRO ANTEROPOSTERIOR DE LA MEDULA
EN T2 Y A NIVEL DE T1T2T3
22/04/2021: RESONCNIA CERBERAL SIMPLE Y CONTRSTADA: ZONAS HIPERTENSIAS A
NIVEL PARIETO OCCITAL.
LABORATORIOS:
24/04/2021: LEUCOS 7120 N 66% ABS 4690 HB 12 HTO 35% ¨LAQ 125 000 P
ELECORLTIOS F RENAL
23/04/2021: PT 10.9/10.9 INR 1 PTT 25.9/26.8 LEUCOS 5720 ABS 3940 HB 12 HTO
37% PLAQ 137 000 CREAT 0.79 BUN 12.32 CA 1.04 CL 107 MG 3.87 K 4.25 NA 140
17/04/2021: BUN 14, CPK 33, CR 0.87, TGO 21, TGP 46
13/04/2021 C3 168 58-170 C4 42.65
11/04/2021 GLUCOSA 93 PUNCION LUMBAR: MICROSOCPICO LEUCOS 1 ERITROCISOT
127 TINTA CHINA NEAGTIVO. QUIMICO GLUCOSA DE LCR 53.74 PROTS EN LCR 22.6
VDRL NO REACTIVO. ELECTROTFERISIS PENDIENTE
26/11/2019: HIV NR
26/03/2021: CH: L: 8.59 HB: 17.4 PQT: 128 N: 54.2 LINFO: 34.5% BUN: 21.7 CA: 1.17
CL: 106 CREAT: 0.85 GLICEMIA: 75 K: 4.66 NA: 138.9 PO: NO INFECCIOSO GRAM SIN
MICROORGANISMOS
27/03/2021: CH: LEUC: 829000 HB: 16.7 HCTO: 50.3 PLAQ: 105000 N: 55.1 L: 34.3 INR:
1.03 PT: 11.2 PTT: 24.8 CA: 1.12 CL: 110 GLI: 89 K: 4.26 NA: 139 26/03/2021 CREAT:
0.85 BUN: 21.7
ANTECEDENTES
Transfusionales:
Tóxicos/
Alérgicos:
Farmacológicos:
Quirúrgicos:
Traumáticos:
Médicos:
Familiares:
Medicamentos:
Inmunológicos:
Psiquiátricos:
Ginecobstetricia:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 66

NIT: 900958564
Psicológicos:
Otros:
SIGNOS VITALES
T.A: / mmHg Media: 0,00 mmHg F. C.: 72,00 L*m F. R.: 18,00 R*m Temperatura: 36,00 °C
Peso: 1,00 Kg Talla: 1,00 MTS IMC: 10.000,0 Kg/m2 Estado General:
0
EXAMEN FISICO
Cabeza: No Registra
Ojos: No Registra
Oídos: No Registra
Nariz: No Registra
Boca: No Registra
Dentadura: No Registra
Cuello: No Registra
Tórax: No Registra
Casdiovascular: No Registra
Pulmonar: No Registra
Senos: No Registra
Abdomen: No Registra
Genitales No Registra
Neurológico: No Registra PACIENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIO NO IMPRESIONA DOLOR, MUCOSA ORAL
HUMEDA RSRS SIN AGREGADOS RSCS RITMICOS SIN SOIPLOS ABDOMEN BLANDO NO
DOLOROSO ,EXTREMIDADES EUTROFICAS
PACIENTE DESPIERTO, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, LENGUAJE Y HABLA NORMAL,
MEMORIA SIN ALTERACION, CALCULO NORMAL
PARES CRANEALES: NO HAY RECORTES CAMPIMÉTRICOS, PUPILAS 2 MM REACTIVAS A LA LUZ, MIRADA
PRIMARIA CENTRADA, MOVIMIENTOS OCULARES SIN LIMITACIONES, SENSIBILIDAD FACIAL SIN
ALTERACIÓN, SIMETRIA FACIAL, NERVIOS CRANEANOS BAJOS SIN ALTERACIÓN. FUERZA MSD 4/5
DISTAL, PROXIMAL 5/5, MSI 5/5 MIEMBROS INFERIORES 0/5, RMT +++/++++ ROTULIANO Y
AQUILIANO BILATERAL, BABInSKI DERECHO, NIVEL SENSITIVO SUPERFICIAL T1 BIATERAL. NO
DISMETRIA NI DIADOCOCINESIA, NO SIGNOS MENINGEOS
Extremidades: No Registra
Mental: No Registra
Piel: No Registra
Osteomuscular: No Registra
ANALISIS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 66

NIT: 900958564
Paciente de 53 años con primer episodio de desmielinización, con bandas oligoclonales en lcr tipo , con primer brote severo, generando gran
discapacidad, actualmente en silla de ruedas, EDSS 7.5-
En junta previa se habia considerado se beneficiaria de manejo con natalizumab, por lo cuales se realizann estudios preinfusión y se deja
formulación a paciente. (ya en proceso de titulos de virus jc), sin emabrgo hoy asiste a consulta con una nota de capital salud donde niegan
servicio a falta de MIPRES (medicamento cubierto por PBS).
Dado que se trata de enfermedad actalmente activa y agresiva, con riesgo de progresion, doy inicio a tratyamiento PRIORIATRIO con
ocrelizumab. Realizo mipres.
Explico ampliamente.
PLAN DE MANEJO
Ocrelizumab 600mg IV Prioritario.
Controles mensuiales por neurologia

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 78

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 8643930 Fecha Ingreso: 07/05/2021 4:41 p. m. Ingreso Por: Urgencias Cama: TNU209
N° Folio: 188 Fecha de Folio: 07/05/2021 8:08 p. m. Área de Servicio: CONSULTA URGENCIAS - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
Dirección: DIAGONAL 62c # 19c-sur-12 Procedencia: SAN CRISTOBAL - SAN BLAS - BARRIO LAS ACACIAS
DATOS AFILIACIÓN
Ocupación: CESANTE Estado Civil: CASADO(A)
Acompañante: VALERIA LEAL Teléfono Acompañante: 3118283486
¿Paciente tiene algún tipo de discapacidad? SI Seguimiento por Salud Pública: No

MOTIVO DE CONSULTA
"LE SUPURA EL PENE"IGRESA OR MOVIL 6561 A CARGO DE OSCAR PENAGOS
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENT EINGRESA EN COPAÑIA DE ESPOSA QUIEN REFIERE CUADRO CLINICO DE 4 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
SECRECION PUURLENTA URETRAL FETIDA CON SNGRADO Y DISURIA IMPORTANTE, ADICIONALMENTE CON APARICIO DE ULCERAS POR
PRESION SACRAS CON SECRECION AMARILLENTA Y ERITEMA PERIFERICO.
ASTENIA, ADINAMIA, MALESTAR GENERAL, NIEGA TOS, RINORREA, DISNEA.
ANTECEDENTES
ESCLEROSIS MULTIPLE, MIELPATIA T1.
GLUCOMETRIA 108MG/DL
SIGNOS VITALES
Tensión Aterial: 137 / 83mmHg Media: 101,00 mmHg Frecuencia Cardiaca: 111,0 L*min Frecuencia Respiratoria: 19,00 R*m
0
CABEZA: No Registra
CARA: No Registra

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 78

NIT: 900958564
OJOS: No Registra
CUELLO: No Registra
O.R.L: No Registra
TORAX: No Registra
CARDIO PULMONAR: No Registra
ABDOMEN: No Registra GLBOSO CON DISTENSION ABDOMINAL HIPOGASTRICA, EQUIMOSIS PERIUMBILICAL
VIOLACEA/VERDOSA, NO DOLOR A L APALAPCION ABDOMINAL, NO IRRITACIO PERITENAL.
GENITO- URINARIO: No Registra ESTIGMAS DE SECRECION PURULENTA FETIDA URETRAL CON CON ERITEMA ESCROTAL
IZQUIERDO SIN SOLUCION DE CONTINUDIAD DE PIEL, NO DOLOR A LA PALPACION
TESTICULAR.
EXTREMIDADES: No Registra ATROFIA DE MIEMBROS INFERIORES, ULCERA SACRA DE APROX 6-7CM DE DIAMETRO CON
HALO PERILESIONAL DE 2CM SUPERIOR A LESION CON ESTIGMAS DE SECRECION AMARILLENTA
EN PAÑAL, ERITEMA TRONCANTERICO DERECHO SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD DE PIEL.
SISTEMA NERVIOSO: No Registra ALERTA, ORIENTADO, PLEJIA DE MMII, PARES CRANEALES CONSERVADOS.
PIEL Y TEJIDOS BLANDOS: No Registra
ANÁLISIS
PACIENT CON ANTEDENTE DE DIAGNOSTICO RECIENTE DE ESCLEROSIS MULTIPLE ON MIELOPATIA EN T1 USUARIO DE SONDA HASTA
EL 27/04/2021 DURANTE HOSPITALZIACION, INGRESA EN COPAÑIA DE ESPOSA QUIEN REFIERE CUADRO CLINICO DE 4 DIAS DE
EVOLUCION CARACTERIZADO POR SECRECION PUURLENTA URETRAL FETIDA CON SNGRADO Y DISURIA IMPORTANTE,
ADICIONALMENTE CON APARICIO DE ULCERAS POR PRESION SACRAS CON SECRECION AMARILLENTA Y ERITEMA PERIFERICO REFIERE
AUTOMEDICACION CON CIPROFLOXACINO 500MG CADA 6 HORAS DESDEINICIO DE SINTOMAS. AL IGNRESO CON TAQUICARDIA Y
HALLAZGOS PREIAMENTE DESCRITOS AL EXAMEN FISICO, CON ULCERAS SACRA POR PRESION, EN EL MOMENTO CON GLOBO VESICAL
Y SECRECIO FETIDA UROGENITAL Y POR ULCERAS, SE CONSIDERA PROBABLE INFECCION E TEJIDOS BLANDOS qSOFA 0 PTS,
ADICIONALMENTE COMPLICACION POR PATOLOGIA DE BASE Y PROGRESION DE ENFERMEDAD CON PROBABLE VEJIGA NEUROGENICA?
SE IDNICA TOMA DE LABORATORIOS INCLUYENDO PERFIL D ESEPSIS Y VALORACION POR MEDICINA ITNERNA PARA DEFINIR
CONDCUTA Y MANEJO POSTERIOR.
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
PLAN DE MANEJO
-OBSERVACION-LACTATO DE RIGNER BOLO 500CC, CONTINUAR 100CC POR HORA-SONDA VESICAL-CAMBIOS DE POSICION CADA 2
HORAS-SS HEMOGRAMA, PCR, FUNCION RENAL, TIEMPOS DE COAGULACON, GASES ARTERIALES, UROANALISIS CON GRAM,
UROCULTIVO-SS RX DE TORAX.-SS ALROACION POR MEDICINA INTERNA.
EXÁMENES
906913 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO
907106 UROANALISIS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 78

NIT: 900958564

903809 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
903839 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
901236 UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA AUTOMATIZADO)
901236-1 UROCULTIVO 1 PRELIMINAR
901236-2 UROCULTIVO FINAL
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL)

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
*** Respuesta Inteconsulta Medicina Interna ***
MD. INTERNISTA: Onaldo José Barrios Taborda, RM: 5015067

MD. INTERNO: Santiago Cardenas Corredor
Nombre: Dillier Ceron Blanco

Documento: 79473764
Motivo de Consulta: Secreción uretral
Enfermedad Actual: Cuadro clínico de 8 días de evolución dado por secreción uretral fétida posterior a retiro de sonda
intrahospitalariamente asociado a disuria e hiperpigmentación de la orina motivo por el cual iniciaron ciprofloxacino 500mg cada 6 horas
por 5 dias, con mejoria parcial de los sintomas. Sin embargo paciente quien desde hace 2 dias presenta astenia, adinamia y distensión
abdominopelvica que al ser presionado genera secrecion uretral, motivo por el cual consultan, niega fiebre, niega alteracion de la
conciencia,niega diaforesis.
Antecedentes:
- Patologicos: Esclerosis Multiple
- Farmacologicos: Ocrelizumab
- Alergicos: Niega
- Familiares: Niega
ANALISIS OBJETIVO
Examen Físico:
Paciente con facie caquexica, hidratado, palidez mucocutanea generalizada con signos vitales de:
PA: 107/59 mmHg FC: 72 lpm FR: 18 rpm SaO2: 89%
CC: Normocéfalo, mucosa oral húmeda sin lesiones.

C/P: RsCs rítmicos sin soplos. RsRs con sibilancias y estertores bibasales.
ABD: Depresible sin masas ni megalias, distensión abdominopelvica. Lesion necrotica en region sacra de aproximadamente 3.5cm de
diámetro de bordes delimitados no sangrantes.
EXT: Sin edemas.
SNC: Sin déficit motor o sensitivo.
Profesional ALVAREZ PONGUTA JUAN CARLOS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
Paraclínicos
07/05/2021 TP: 11.9 TTP: 21.8 INR: 1.1 Leucos: 27220 N: 16590 L: 9140 Hb: 11.9 Hto: 34.6 VCM: 91.5 HCM:
31.4 Plaquetas: 177000
Gases Arteriales: pH: 7.487 PaO2: 74.4 PaCO2: 21.8 HCO3: 16.1 BE: -5.3 PaFi: 354 Lactato: 1.7
RESPUESTA
Paciente masculino de 53 años con antecedente de esclerosis múltiple quien ingresa por cuadro clínico compatible con infeccion de vias
urinarias complicada, parcialmente tratada, en quien se solicitaron paraclínicos de ingreso los cuales no evidencian disfunción hepática, con
leucocitosis, neutrofilia, no hiperlactatemia, qSOFA 0 puntos, no signos de SIRS, en quien se decide iniciar antibiótico de amplio espectro,
mediante régimen de clindamicina + piperacilina tazobactam hasta la espera de urocultivo con antibiograma,asi como ecografia abdominal
total por hallazgos previamente descritos y valoración por urología. Se solicita valoración por clínica de heridas y cirugía plastica por herida
sacra ya descrita. Se explica conducta a paciente y familiar quienes comentan entender y aceptar
TRATAMIENTO
Plan:
- Hospitalizar por medicina interna
- Cabecera a 30º
- Lactato de Ringer 80cc hora
- Clindamicina 600mg IV cada 6 horas
- Piperacilina Tazobactam 4.5g IV cada 6 horas
- Acetaminofen 1g VO cada 8 horas
- Cambio de posicion cada 2 horas
- CSV AC
Se solicita:
- Valracion por Urologia y cirugia palstica
- Seguimiento por Clinica de Heridas
- Ecografia abdomen total
Pendiente:
- PCR, Bilirrubinas, uroanalisis, urocultivo
Profesional ALVAREZ PONGUTA JUAN CARLOS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 190 Fecha de Folio: 08/05/2021 10:34 a. m. Área de Servicio: CX. PLASTICAESTETICA Y RECONSTRUCTIVA - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
L899 ULCERA DE DECUBITO Y POR AREA DE PRESION, NO ESPECIFICADA Ppal
ANALISIS SUBJETIVO
MC: "ME DETECTARON ESCLEROSIS MULTIPLE"
EA: PACIENTE MASCULINO DE 53 QUIEN CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 2 MESES DE EVOLUCION CONSISTENTE EN EDEMA EN
MANOS CON POSTERIOR IMPOSIBILIDAD PARA CAMINAR. REFIERE FUE HOSPITALIZADO, LE DIAGNOSTICARON ESCLEROSIS MULTIPLE.
REFIERE ES USUARIO DE SONDA VESICAL, NO PUEDE MOVER LOS MIEMBROS INFERIORES NI MOVILIZARSE EN CAMA, REFIERE PUEDE
MOVER LOS MIEMBROS SUPERIORES CON ESFUERZO, SE ALIMENTA EL SOLO. SOLICITAN NUESTRA VALORACION POR ULCERAS POR
PRESION.
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS: ESCLEROSIS MULTIPLE
QUIRÚRGICOS: NIEGA .
FARMACOLÓGICOS: NIEGA.
TRAUMÁTICOS: NIEGA.
TÓXICOS: NIEGA
ALÉRGICOS: NIEGA.
HOSPITALIZACIONES: POR ESCLEROSIS MULTIPLE
ANALISIS OBJETIVO
PACIENTE ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, COLABORADOR
EN REGION SACRA SE OBSERVA ULCERA GRADO 2 DE APROXIMDAMENTE 4 *4CM, LATERAL A ESTA SE ENCUENTRA UNA ESCARA
NECROTICA DE APROXIMADAMENTE 4*4CM, SIN ERITEMA PERILESIONAL Y SIN SIGNOS DE INFECCION LOCAL. SE OBSERVA EN AMBOS
TROCANTERES ULCERAS GRADO I.
RESPUESTA
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS CURSANDO CON MULTIPLES ULCERAS POR PRESION. EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, CON ADECUADA MODULACION DEL DOLOR. AL EXAMEN FISICO CON
HALLAZGOS DESCRITOS. POR EL MOMENTO SE CONSIDERA QUE EL PACIENTE SE BENEFICIA DE DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO VS
AUTOLITICO POR CLINICA DE HERIDAS, ASOCIADO A APOSITOS PARA PROTEGER AREAS DE MAYOR PRESION Y EN ZONAS DE ULCERAS
GRADO I, CAMBIOS DE PSOICION CADA 45 MINUTOS, HIDRATACION DE LA PIEL. SE SOLICITAN PARACLINICOS PARA EVALUAR
ESTADO NUTRICIONAL Y SEGUN RESULTADO DE ESTOS Y EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE SE TOMARAN CONDUCTAS
ADICIONALES. SE EXPLICA AMPLIA Y DETALLADAMENTE AL PACIENTE HALLAZGOS Y CONDUCTAS QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
Profesional BARRERA RAMIREZ CESAR AUGUSTO

Especialidad CIRUGIA PLASTICA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
Área Servicio: CX. PLASTICAESTETICA Y RECONSTRUCTIVA - USS EL TUNAL
TRATAMIENTO
SE SOLICITA PERFIL NUTRICIONAL, REVALORACION CON RESULTADOS EL DIA LUNES
SE SUGIERE:
-CAMBIOS DE POSICION CADA 45 MINUTOS
-HIDRATACION DE LA PIEL
-VALORACION POR CLINICA DE HERIDAS
Profesional BARRERA RAMIREZ CESAR AUGUSTO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : dia
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional MARIN TOLOSA SHERY JOHANNA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
PERCEPCIÓN SENSORIAL: COMPLETAMENTE LIMITADA

TURNO : Mañana
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD: SIEMPRE HÚMEDA
NIVEL: RIESGO ALTO
PUNTAJE DEL 6,0000
NUTRICIÓN: MUY POBRE
Profesional MARIN TOLOSA SHERY JOHANNA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

NOTA DE EVOLUCION MEDICINA INTERNA
DR CACERES
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS CON IDX DE :

INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA
INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA NECROTICA SOBREINFECTDA
DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA
ESCLEROSIS MULTIPLE MANEJADA CON Ocrelizumab POR AP
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE DOLOR EN ZONA SACRA , REFIERE HABER PASADO REGULAR NOCHE
EXÁMEN FISICO
CC: NORMOCÉFALO, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES.
C/P: RSCS RÍTMICOS SIN SOPLOS. RSRS SIN SIBILANCIAS Y ESTERTORES BIBASALES.
ABD: DEPRESIBLE SIN MASAS NI MEGALIAS, DISTENSIÓN ABDOMINOPELVICA. LESION NECROTICA EN REGION SACRA DE
APROXIMADAMENTE 3.5CM DE DIÁMETRO DE BORDES DELIMITADOS NO SANGRANTES.
EXT: ATROFICAS .
SNC: CON DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR , CONCIENTE ALRTA ORIENTADO GLASSGOW 15/15
SIGNOS VITALES
Peso: 0,00 Kg Talla: 0,0000 mts. IMC: Kg/m2 Saturación: 91 Estado General: REGULAR
07/05/2021 TP: 11.9 TTP: 21.8 INR: 1.1 LEUCOS: 27220 N: 16590 L: 9140 HB: 11.9 HTO: 34.6 VCM: 91.5
HCM: 31.4 PLAQUETAS: 177000
GASES ARTERIALES: PH: 7.487 PAO2: 74.4 PACO2: 21.8 HCO3: 16.1 BE: -5.3 PAFI: 354 LACTATO: 1.7
8/5/2021:
PARCIAL DE ORINA :
Profesional CACERES PEREZ CARLOS HUMBERTO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
TURBIO COLOR AMARILLO TURBIO PROTEINAS 300 MG /DL LEUCO 500 PH 8 NITRITOS NEGATIVO LEUCO INCONTABLES
HEMATIES 48-50 HEMATIES 48-50 CEL EPITELIALE 1-3 BACTERIAS 4+ MOCO 1+
ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL :COMPATIBLE CON HÍGADO GRASO LEVE. ESPLENOMEGALIA LEVE. BARRO BILIAR. ECTASIA DE LA
PELVIS RENAL DERECHA. VEJIGA DE PAREDES ENGROSADAS
ANÁLISIS
MASCULINO DE 53 AÑOS CON ANTECEDENTE DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE QUIEN INGRESA POR CUADRO CLÍNICO COMPATIBLE CON
INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA, PARCIALMENTE TRATADA,CONCOMITANTE CON INFECCIÓN DE PIEL Y TEJIDOS
BLANDOS CON ULCERA SACRA CON SOBREINFECCIÓN COMPLETANDO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO
ANTIBIÓTICO DE AMPLIO ESPECTRO, MEDIANTE RÉGIMEN DE CLINDAMICINA + PIPERACILINA TAZOBACTAM HASTA LA ESPERA DE
UROCULTIVO CON ANTIBIOGRAMA,ASI COMO ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL POR HALLAZGOS PREVIAMENTE DESCRITOS Y
VALORACIÓN POR UROLOGÍA. EN SEGUIMIENTO POR CLÍNICA DE HERIDAS Y CIRUGÍA PLASTICA POR HERIDA SACRA YA DESCRITA. SE
INICIA METOCLOPRAMIDA PARA MANEJO DE HIPO ,SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES COMENTAN ENTENDER
Y ACEPTAR
SE LLAMA A 311 8283486 SIN OBTENER RESPUESTA POR LO QUE SE SOLICITA VALORACION POR TRABAJO SOCIAL PARA
AMPLIAR RED DE APOYO FAMILIAR
PLAN DE MANEJO
PLAN:
- HOSPITALIZACION POR MEDICINA INTERNA
- CABECERA A 30º
- LACTATO DE RINGER 80CC HORA
- CLINDAMICINA 600MG IV CADA 6 HORAS
- PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5G IV CADA 6 HORAS
- ACETAMINOFEN 1G VO CADA 8 HORAS
-METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
- CAMBIO DE POSICION CADA 2 HORAS
- CSV AC
SE SOLICITA:
- VALRACION POR UROLOGIA Y CIRUGIA PALSTICA
- SEGUIMIENTO POR CLINICA DE HERIDAS
PENDIENTE:
- UROCULTIVO
DIAGNOSTICO
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Ppal

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 97
MANEJO Y EVOLUCION DE LAS HERIDAS

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 194 Fecha de Folio: 08/05/2021 8:17 p. m. Área de Servicio: CLINICA DE HERIDAS-USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
CUERPO GENITALES
PIE DERECHO PIE IZQUIERDO
TIPO DE HERIDA 1° 2° 3° 4° CAVIDADES 1° 2° 3° 4°

TRAUMATICA N° de Cavidades
Aplastante UBICACIÓN
Penetrante
Profesional SANDOVAL VIVAS CLAUDIA ESPERANZA

Especialidad CLINICA DE HERIDAS
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 97

NIT: 900958564
Área Servicio: CLINICA DE HERIDAS-USS EL TUNAL
Penetrante
Contuntente
Friccion
Quemadura
QUIRURGICA
Dehiscente
Abierta
Ostomicas
METABOLICAS LONGITUD (cm)
Colagenosis
FISTULAS
Diabetica
Intestinal
DERMATOLOGICAS
Urinaria
Bacteriana
Otro
Micotica
COMPROMISO Sacra/de Sacra/I
Neoplasia
Z
Parasitaria
Epidermis (E)
Viral
Dermis (D) D
VASCULARES
TCS (T)
Arteriales
Musculo (M)
Venosas
Fascia (F)
Mixtas
Organo (O) NO VALO
POR PRESION Sacra/I
Sacra/de EXUDADO NO
Z
GI Transparente (T)
GII X Seroso (S)
GIII Serosanguinolento
(SS)
GIV
Sanguinolento (SA)
No Variable X
Purulento
CARACTERISTICAS CANTIDAD
TIEMPO EVOLU Escasa (ES)
DIA Moderada (MO)
MES 1 Abundante (AB)
AÑO SIGNOS DE INFECCION
TAMAÑO Sacra/de Sacra/I Dolor (D)
Z Ardpr/Calor (C)
Longitud (cm) 8 8 Tejido decolorado
Ancho (cm) 4.5 3.5 Rubor (R)
Profundidad (cm) Tumefacción (T)
Olor Fetido (OF)
Eritema (ER) ER

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 97

NIT: 900958564
PIEL CIRCUNDANTE
Sana Ampollla
Macerada Desvitalizada
Neovascularizada Enrojecimiento X
Hiperpigmentada Desfacelada
PERFUSION
Mal perfundida Bien perfundida
Cultivo Retiro de puntos fecha:
EVOLUCION
Respuesta de interconsulta. Nota retrospectiva: El procedimiento se realizo a las 12+13 pm. Previo lavado de manos en los 5 momentos y
utilizando todos los elementos de protección personal indicados por la Institución y siguiendo todas las recomendaciones de la OMS en el
marco de la pandemia para prevención del SARS -COV2-COVID 19. Paciente de 53 años de edad con diagnósticos médicos de:
(INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA -INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA NECROTICA
SOBREINFECTDA -DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA -ESCLEROSIS MULTIPLE MANEJADA CON Ocrelizumab POR AP), con
debilidad muscular se valora y se observa en región SACRA: en el lado derecho lesión en piel por presión etapa No valorable de
dimensión 8x4.5, tejido necrótico seco 100%, bordes irregulares adheridos, no hay exudado, piel perilesional con leve eritema, sin dolor,
en el lado izquierdo lesión en piel por presión etapa II de dimensión 8x3.5cm, tejido limpio pero no granulado, sin exudado, bordes
irregulares adheridos, piel perilesional sana. Manejo instaurado; previa asepsia y antisepsia con 100cc de SSN 0.9% + jabón con
clorhexidina se retira solución jabonosa se realiza desbridamiento cortante con hoja de bisturí #100 retirando parcialmente el tejido
necrótico, procedimiento sin complicación, se seca en la lesión del lado izquierdo se aplica polvo hidrocoloide el cual se deja impregnar
luego se fija con barrera cutánea no irritante, este procedimiento se repite dos veces , en el lado derecho los bordes se cubren con crema
que contiene oxido de zinc, en piel peri lesional se aplica barrera cutánea protectora en spray, en el lecho se aplica gel que contiene
glicerina +polietilenglicol+poliesanide y se cubre con una lamina de hidrocoloide extradelgado fijando los bordes con micropore, se coloca
apósito secundario absorbente y se fija a la piel con esparadrapo de tela, en el trocánter derecho se observa un eritema que no blanquea
con los cambios de posición se aplican ácidos grasos hiper oxigenados (Linovera). Plan de atención de enfermería: se da indicación al
personal de enfermería y el paciente de no humedecer o retirar los apósitos de la curación, realizar cambios de posición cada 2 horas de
manera estricta que incluya sentar en silla , aplicar crema hidratante en el cuerpo por lo menos 2 veces en el día, evitar el apoyo directo
sobre los talones y prominencias óseas, utilizando almohadas o cojines para conserva la posición deseada y disminuir la presión,
mantener los talones libres de presión colocado cojín o almohada, se dejan alerta visual de los cuidados, en caso de contaminación de la
curación con materia fecal se debe lavar y cubrir la herida con gasas vaselinadas , no aplicar oxido de zinc directo en las lesiones, aplicar
en las prominencias óseas la solución tópica para la prevención de lesiones en piel ( Linovera) dos veces al día, la cual se hace entrega a
la auxiliar de enfermería a cargo del paciente, próxima curación el 12 de Mayo.
CARACTERISTICAS DE LA HERIDA
Limpia Sacra/I
Sacra/de
Z
Contaminada
Granulación (%)
Fibrina (%)
Necrosis (%) 100%
Limpio pero no granilado X
Hipergranulado POLVO
Exudado

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 97

NIT: 900958564
Cantidad
Piel circundante
Perfusión
PROTOCOLO INSTAURADO
Lavado SSN SSN
Desbrindamiento mecanico CORTAN
Desbrindamiento Autolitico
Desbrindamiento Enzimatico
Hidrocoloide POLVO
Hidrocoloide extradelgado X x
Hidrofibra plata
Hidrofibra calcio
Colagenasa / gel X
oxido de zing X
Vaselna
Malla inpregnada
Pelicula Trasparente
Barrera lisa barrera protect spray
o
Piel perilesional
Humectación

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : NOCHE
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional LEGUIZAMON CASTILLO GERALDINE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Noche 1
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD: SIEMPRE HÚMEDA
NIVEL: RIESGO ALTO
PUNTAJE DEL 7,0000
NUTRICIÓN: MUY POBRE
Profesional LEGUIZAMON CASTILLO GERALDINE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 197 Fecha de Folio: 09/05/2021 3:32 a. m. Área de Servicio: TRABAJO SOCIAL - USS TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
familiar no contesa
ANALISIS OBJETIVO
COMPAÑERa SEÑORA VALERIA LEAL EDAD 33 AÑOS, VENEZOLANA REGULAR TELEFONO 3118283486-7734122
RESPUESTA
TRATAMIENTO
Profesional REDONDO RODRIGUEZ GIOVANNA

PAOLA
Especialidad TRABAJO SOCIAL
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
...
Profesional MEDINA ARIAS VIVIANA SOFIA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : TARDE
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Tarde
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 13,0000

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

DR CACERES

EXÁMEN FISICO
EXT: ATROFICAS .
SIGNOS VITALES
8/5/2021:
PARCIAL DE ORINA :

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
9/5/2021: TP 11.9 INR 1.1 TPT 20.5 LEUCO 16800 HB 10.6 PLT 160000 NEUTRO 52.% LINFO 39.2% PCR 9.76
ANÁLISIS
BLANDOS CON ULCERA SACRA CON SOBREINFECCIÓN COMPLETANDO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO ,
MEDIANTE RÉGIMEN DE CLINDAMICINA + PIPERACILINA TAZOBACTAM CON REPORTE DE ULTIMOS PARACLINICOS, CON
DISMINUCION DE LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA A LA ESPERA DE UROCULTIVO CON ANTIBIOGRAMA,ASI COMO ECOGRAFIA
ABDOMINAL TOTAL POR HALLAZGOS PREVIAMENTE DESCRITOS DE ECTASIA DE PELVIS RENAL , CO HEMATURIA POR LO QUE SE
SOLICITO VALORACIÓN POR UROLOGÍA . EN SEGUIMIENTO POR CLÍNICA DE HERIDAS Y CIRUGÍA PLASTICA POR HERIDA SACRA YA
DESCRITA.,SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES COMENTAN ENTENDER Y ACEPTAR
TRABAJO SOCIAL : CONTACTA COMPAÑERa SEÑORA VALERIA LEAL EDAD 33 AÑOS, VENEZOLANA REGULAR TELEFONO 3118283486-
7734122
PLAN DE MANEJO
PLAN:
- CABECERA A 30º
- CLINDAMICINA 600MG IV CADA 6 HORAS
- PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5G IV CADA 6 HORAS
-TROMBOPROFILAXIS MECANICA POR HEMATURIA
- CSV AC
SE SOLICITA:
SS/ TIEMPOS DE COAGULACION Y HEMOGRAMA
-P/ VALRACION POR UROLOGIA Y CIRUGIA PALSTICA
- SEGUIMIENTO POR CLINICA DE HERIDAS
PENDIENTE:
- UROCULTIVO
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
** SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION POR ORDEN ADMINISTRATIVA, SUJETO A CAMBIOS EN REVISTA MEDICA DE LA MAÑANA POR
SERVICIO TRATANTE **
Profesional CASTAÑEDA POLANIA JUAN ESTEBAN

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 65
NOTA CLINICA
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
NOTA OPERATORIA
PACIENTE QUIEN FUE VALORADO POR NUESTRO SERVICIO EL SABADO, DONDE SE SOLICITARON PARACLINICOS LOS CUALES NO HAN SIDO TOMADOS.
SE VUELVEN A SOLICITAR Y SE REVALORARA CON RESULTADOS
L899 ULCERA DE DECUBITO Y POR AREA DE PRESION, NO ESPECIFICADA
Profesional GRANADOS LOPEZ MARISOL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 121

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
NOTA CITRUGIA PLASTICA
SE REVALORA OACENTE EBNCONTRANDO UCLERA EN REGION SACRA GRADO 2 CON ADECUADA RESPUESTA A TRATAMEITNO
DADO POR CLINIC ADE HERIDAS, POR LO QUE SE PUEDE CONTIUAR CURACIONES POR CLINICA DE HERIDAS, NO REQUEIRE PASO
A SALAS DE CIRUGIA SE REVALORARA EN 1 SEMANA CON REPORTE DE PARACLINICOS, SE CIERRA IC
Profesional GRANADOS LOPEZ MARISOL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 205 Fecha de Folio: 10/05/2021 9:53 a. m. Área de Servicio: HOSP UROLOGIA - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
RESPUESTA INTERCONSULTA UROLOGIA
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE :

- INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA
- INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA NECROTICA SOBREINFECTDA
- DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA
- ESCLEROSIS MULTIPLE MANEJADA CON Ocrelizumab POR AP
ANALISIS OBJETIVO
EXÁMEN FÍSICO:
CC: ESCLEROTICAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES.
ABD: DEPRESIBLE SIN MASAS NI MEGALIAS, NO GLOBO VESICAL. LESION NECROTICA EN REGION SACRA DE APROXIMADAMENTE
3.5CM DE DIÁMETRO DE BORDES DELIMITADOS NO SANGRANTES.
EXT: ATROFICAS . SIN EDEMAS. DISMINUCIÓN DE FUERZA EN 4 EXTREMIDADES.
SNC: CONCIENTE ALERTA ORIENTADO , SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE. NO SIGNOS MENINGEOS.
PARALCINICOS:
*********************
07/05/2021: LEU 27220 NEU 61% LINF 33.6% HB 11.9 PLAQUETAS 177000 CREATININA 1.41 PCR 11.385 PT 11.9 PTT 21.8 INR 1.1
10/05/2021: LEU 1310 NEU 45% LINF 44% HB 9.5 PLAUETAS 18000 PT 12.2 PTT 20.2 INR 1.13
IMAGENES:
*******************
08/05/2021: ECOGRAFIA DE ABDOMEN: ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL.
Hígado de forma y tamaño normales, con leve aumento difuso de la ecogenicidad, sin lesiones focales. Vesícula biliar distendida de
paredes delgadas, con presencia de barro biliar en su interior. Vía biliar intrahepática de calibre normal. Colédoco, páncreas y
retroperitoneo no valorados por interposición de gas intestinal. Bazo levemente aumentado de tamaño, sin lesiones focales. Riñones de
Profesional RAMOS ULLOA JOSE GUSTAVO

Especialidad UROLOGIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
Área Servicio: HOSP UROLOGIA - USS EL TUNAL
forma, tamaño, ecogenicidad normales. Ectasia de la pelvis renal derecha de 7.7 mm. No hay macrolitiasis. Vejiga parcialmente distendida,
de paredes engrosadas que llegan a medir hasta 8.4 mm con presencia de detritus y balón de sonda en su interior. No se identifica masas
ni liquido libre. Se examina fosa iliaca derecha con transductor de alta resolución sin observarse signos de proceso inflamatorio del
apéndice. OPINIÓN: Compatible con hígado graso leve.Esplenomegalia leve. Barro biliar. Ectasia de la pelvis renal derecha. Vejiga de
paredes engrosadas.
RESPUESTA
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS CON MULTIPLES COMORBILIDADES EN EL MOMENTO CURSANDO CON INFECCIÓN DE VIAS
URINARIAS CON ANTECEDENTE DE USO DE SONDA VESICAL RETIRADA PREVIA SALIDA A ANTERIOR HOSPITALIZACIÓN. EN EL
MOMENTO CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA, CON MODULACIÓN DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA EN MANEJO POR
MEDICINA INTERNA CON ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO PENDIENTE TIPIFICACIÓN DE GERMEN. SE SOLICTA ECOGRAFIA RENAL
Y DE VIAS URINARIAS PARA REVALORAR CON RESULTADOS.
TRATAMIENTO
ECO RENAL Y DE VIAS URINARIAS
SE REVALORARÁ CON RESULTADOS, FAVOR REINTERCONULTAR.
GRACIAS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

DR CACERES
HOSPITALARIA LAURA ALVEAR

EXÁMEN FISICO
EXT: ATROFICAS .
SIGNOS VITALES
8/5/2021:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
PARCIAL DE ORINA :
10/05/2021
DIMERO D: 0.33, PRTROMBINA: 10.4, INR: 0.95 PT: 10.9, LEUCOCOCITOS: 6.45, ERITROCITOS: 4.27, HB: 13.7. HCTO: 41.2,
PLAQUETAS: 210, VCM: 96, LINFOTCITOS: 1530, BUN: 15, CLORO: 106, CREATININA: 0.6, POTASIO: 4.40, SODIO: 138, PROTEINA C :
1.99
ANÁLISIS
MEDIANTE RÉGIMEN DE CLINDAMICINA + PIPERACILINA TAZOBACTAM CON REPORTE DE ULTIMOS PARACLINICOS, CON
DISMINUCION DE LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA A LA ESPERA DE UROCULTIVO CON ANTIBIOGRAMA CON REPORE PRE ELIMINAR EL
CUAL REPORTA GRAM NEGATIVOS, PENDIENTE TIPIFICACION,ASI COMO ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL POR HALLAZGOS
PREVIAMENTE DESCRITOS DE ECTASIA DE PELVIS RENAL , CON HEMATURIA POR LO QUE SE SOLICITO VALORACIÓN POR
UROLOGÍA . EN SEGUIMIENTO POR CLÍNICA DE HERIDAS Y CIRUGÍA PLASTICA POR HERIDA SACRA YA DESCRITA,SE EXPLICA
CONDUCTA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES COMENTAN ENTENDER Y ACEPTAR
7734122
PLAN DE MANEJO
PLAN:

- CABECERA A 30º
- CLINDAMICINA 600MG IV CADA 6 HORAS FI:8/05/2021
- PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5G IV CADA 6 HORAS FI:8/05/2021
- CSV AC
P/ VALRACION POR UROLOGIA Y CIRUGIA PALSTICA
PENDIENTE:
- UROCULTIVO CON TIPIFICACION
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
menor nivel

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
FORMULACION
Profesional MARTINEZ MURCIA DAVID JULIAN

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

DR CACERES

SUBJETIVO: PACIENTE QUIEN EL DIA DE HOY REFIERE TENER DOLOR EN ZONA SACRAM REGULAR PATRON DEL SUEÑO, PERISTE CON
HIPO
EXÁMEN FISICO
EXT: ATROFICAS .
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
8/5/2021:
PARCIAL DE ORINA :
10/05/2021
1.99
RESPUESTA A INTERCONSULTA EL 10/05/2021 POR PARTE DE UROLOGIA

ANÁLISIS
MEDIANTE RÉGIMEN DE CLINDAMICINA + PIPERACILINA TAZOBACTAM, YA VALORADO POR EL SERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA
QUIENES REFIEREN QUE PACIENTE EN EL MOMENTO NO REQUIERE DE LAVADO, SIN EMBARGO CONTINUARA POR SEGUIMIENTO, YA
VALORADO POR EL SERVICIO DE UROLOGIA QUIENES SOLICITAN ECOGRAFIA DE VIAS RENALES Y ESPERAN TIPIFICACION DE GRAM
NEGATIVO, ADEMAS PACIENTE HOY A EXAMEN FISICO CON HIPOTENSION SIN SIGNOS DE BAJO GASTO.EN SEGUIMIENTO POR CLINICA
DE HERIAS SE LE EXPLICA A PACIENTE
7734122
PLAN DE MANEJO
PLAN:

- CABECERA A 30º
- CLINDAMICINA 600MG IV CADA 6 HORAS FI:8/05/2021
- CSV AC

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
PENDIENTE:
-VOOLVER INTERCONSULTAR UROLOGIA CON RESULTADOS DE ECO RENAL Y TIFICACION DE GERMEN
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
Paciente con ulcera sacra, se solicita radiografias y concepto por ortopedia.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
F
Profesional CAMACHO SANCHEZ YELY ALEXANDRA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 212 Fecha de Folio: 11/05/2021 11:29 a. m. Área de Servicio: CX. ORTOPEDIA - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
RESPUESTA INTERCONSULTA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
SE VALORA PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS Y CON USO DE TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL EN CONTEXTO
DE PANDEMIA ACTUAL POR VIRUS SARS COV2
MC: ESCARA SACRA

EA: PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE ESCLEROSIS MULTIBLE, HOSPITALIZADO POR EL SERVICIO
DE MEDICINA INTERNA EN CONTEXTO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA CURSANDO ADICIONALMENTE CON
INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA NECROTICA SOBREINFECTADA YA EN SEGUIMIENTO POR
CIRUGIA PLASTICA Y CLÍNICA DE HERIDAS, MOTIVO POR EL CUAL SOLICITAN VALORACON POR NUESTRO SERVICIO
ANTECEDENTES
- PATOLOGICOS: ESCLEROSIS MULTIPLE
- FARMACOLOGICOS: OCRELIZUMAB
- ALERGICOS: NIEGA
- FAMILIARES: NIEGA
ANALISIS OBJETIVO
EXAMEN FISICO
PACIENTE ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
ULCERA SACRA GRADO 2 DE APROXIMDAMENTE 4 *4CM, LATERAL A ESTA SE ENCUENTRA UNA ESCARA NECROTICA DE
APROXIMADAMENTE 4*4CM, SIN ERITEMA PERILESIONAL Y SIN SIGNOS DE INFECCION LOCAL. SE OBSERVA EN AMBOS TROCANTERES
ULCERAS GRADO I.
RESPUESTA
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS DE EDAD CON ANTECDENTE DE DE ESCLEROSIS MULTIBLE, HOSPITALIZADO POR EL SERVICIO DE
MEDICINA INTERNA EN CONTEXTO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA CURSANDO ADICIONALMENTE CON INFECCION
Profesional ORTIZ SIERRA LEYDI IVONNE

Especialidad ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
Área Servicio: CX. ORTOPEDIA - USS EL TUNAL
DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA NECROTICA SOBREINFECTADA PREVIAMENENTE DESCRITA, LA CUAL NO
REQUIERE DE MANEJO QUIRURGICO POR LA ESPECIALIDAD. DEBE CONTINUAR EN SEGUIMIENTO POR SERVICIOS TRATANTES CIRUGIA
PLASTICA Y CURACIONES CON CLINICA DE HERIDAS. POR ORTOPEDIA NO REQUIERE MANEJOS ADICIONALES. SE CIERRA
INTERCONSULTA
TRATAMIENTO
PLAN
SE CIERRA IC
Profesional ORTIZ SIERRA LEYDI IVONNE

Especialidad ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 65
NOTA CLINICA
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
PROCEDIMIENTO EN PISO
ss pruebas rapidas
L899 ULCERA DE DECUBITO Y POR AREA DE PRESION, NO ESPECIFICADA
Profesional CORAL NOGUERA DUMER ALEJANDRO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION POR ORDEN ADMINISTRATIVA, SUJETO A CAMBIOS EN REVISTA MEDICA DE LA MAÑANA POR
SERVICIO TRATANTE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

DR CACERES

SUBJETIVO: PACIENTE QUIEN EL DIA DE HOY REFIERE TENER DOLOR EN ZONA SACRA REGULAR PATRON DEL SUEÑO, PERISTE CON
HIPO
EXÁMEN FISICO
EXT: ATROFICAS .
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
8/5/2021:
PARCIAL DE ORINA :
10/05/2021
1.99

11/05/2021
LEUCOCITOS:13.54, ERITROCITOS:3, HB:9.3, HCTO: 28.1, PLAQIEAS: 147, VCM: 93.7,.HEPATITIS B; 47.52 REACTIVO MAYIR A 12,
PRUEBA DE VIH: CONFIDENCIAL, SIFILIS: NEGATIVO, CALCIO:1.05, CLORO:101, POTASIO:3.39, SODIO:130
PROTEINAS TOTALES; 6.30, ALBUMINA:2.86, GLOBULINA:3.44, ALBUMINA/GLOBULINA:0.83

ANÁLISIS
MEDIANTE RÉGIMEN DE CLINDAMICINA + PIPERACILINA TAZOBACTAM, YA VALORADO POR EL SERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA
QUIENES REFIEREN QUE PACIENTE EN EL MOMENTO NO REQUIERE DE LAVADO, SIN EMBARGO CONTINUARA POR SEGUIMIENTO, YA
VALORADO POR EL SERVICIO DE UROLOGIA QUIENES SOLICITAN ECOGRAFIA DE VIAS RENALES Y ESPERAN TIPIFICACION DE GRAM
NEGATIVO, ADEMAS PACIENTE HOY AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA EN LESION SACRA MATERIA FECAL POR LO CUAL SE SOLICITA
A CLINICA DE HERIDAS COLOCACION DE APOSITO SECUNDARIO, SE LE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
TRABAJO SOCIAL : VALERIA LEAL EDAD 33 AÑOS, VENEZOLANA REGULAR TELEFONO 3118283486-7734122
PLAN DE MANEJO
PLAN:

- CABECERA A 30º
- CLINDAMICINA 600MG IV CADA 6 HORAS FI:8/05/2021 FI: 8/05/2021

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

- CSV AC
PENDIENTE:
-VOOLVER INTERCONSULTAR UROLOGIA CON RESULTADOS DE ECO RENAL Y TIFICACION DE GERMEN
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 107
HISTORIA CLINICA DE HERIDAS

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
GRAFICOS
DESCRIPCION DE LA HERIDA
Profesional CABEZAS MORA KAROL JACKELINE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 107

NIT: 900958564
Respuesta de interconsulta. Nota retrospectiva: El procedimiento se realizo a las 15+10 pm. Previo lavado de manos en los
5 momentos y utilizando todos los elementos de protección personal indicados por la Institución y siguiendo todas las
recomendaciones de la OMS en el marco de la pandemia para prevención del SARS -COV2-COVID 19. Paciente de 53 años
de edad con diagnósticos médicos de: (INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA -INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS
BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA NECROTICA SOBREINFECTDA -DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA -
ESCLEROSIS MULTIPLE MANEJADA CON Ocrelizumab POR AP), con debilidad muscular se valora y se observa en región
SACRA: en el lado derecho lesión en piel por presión etapa No valorable de dimensión 8x4.5, tejido necrótico humedo 100%,
bordes irregulares adheridos, no hay exudado, piel perilesional con leve eritema, sin dolor, en el lado izquierdo lesión en piel
por presión etapa II de dimensión 8x3.5cm, tejido limpio pero no granulado, sin exudado, bordes irregulares adheridos, piel
perilesional sana. Manejo instaurado; previa asepsia y antisepsia con 100cc de SSN 0.9% + jabón con clorhexidina se retira
solución jabonosa se realiza desbridamiento cortante con hoja de bisturí #20 retirando parcialmente el tejido necrótico,
procedimiento sin complicación, se seca los bordes se cubren con crema que contiene oxido de zinc, en piel peri lesional se
aplica barrera cutánea protectora en spray, en el lecho secubre con un aposito de miel activa + aposito de hidrocoloide cgf
fijando los bordes con micropore, se coloca apósito secundario absorbente y se fija a la piel con esparadrapo de tela, en el
trocánter derecho se observa un eritema que no blanquea con los cambios de posición se aplican ácidos grasos hiper
oxigenados (Linovera). Plan de atención de enfermería: se da indicación al personal de enfermería y el paciente de no
humedecer o retirar los apósitos de la curación, realizar cambios de posición cada 2 horas de manera estricta que incluya
sentar en silla , aplicar crema hidratante en el cuerpo por lo menos 2 veces en el día, evitar el apoyo directo sobre los
talones y prominencias óseas, utilizando almohadas o cojines para conserva la posición deseada y disminuir la presión,
mantener los talones libres de presión colocado cojín o almohada, se dejan alerta visual de los cuidados, en caso de
contaminación de la curación con materia fecal se debe lavar y cubrir la herida con gasas vaselinadas , no aplicar oxido de
zinc directo en las lesiones, aplicar en las prominencias óseas la solución tópica para la prevención de lesiones en piel
( Linovera) dos veces al día, la cual se hace entrega a la auxiliar de enfermería a cargo del paciente, próxima curación el
16 de Mayo.
L89X ULCERA DE DECUBITO Ppal
Profesional CABEZAS MORA KAROL JACKELINE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
**
Profesional FORERO LINARES IVAN DARIO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

DR CACERES

HIPO
EXÁMEN FISICO
EXT: ATROFICAS .
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
8/5/2021:
PARCIAL DE ORINA :
10/05/2021
1.99

11/05/2021
Germen aislado #1 Providencia rettgeri

# COMENTARIO Recuento mayor de 100.000 ufc/ml
# COMENTARIO Resultado confirmado por duplicado
Marcador 1: Productor potencial de carbapenemasa
Marcador 2: Posible productor de BLactamasa tipo AmpC
ANTIBIOGRAMA
AMC >16/8 ( Resistente )
Amikacina <=8 ( Sensible )
Ciprofloxacina >2 ( Resistente )
CXM >16 ( Resistente )
Cefepima 8 ( Intermedio )
Nitrofurantoína >64 ( Resistente )
Cefoxitina >16 ( Resistente )
Gentamicina <=2 ( Sensible )
Imipenem >8 ( Resistente )
Meropenem >8 ( Resistente )
Trimetoprim >2/38 ( Resistente )
Tetraciclina 4 ( Resistente )
Piperacilina*Tazobactam >64/4 ( Resistente )
Ertapenem >2 ( Resistente )
ANÁLISIS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
MEDIANTE RÉGIMEN DE CLINDAMICINA + PIPERACILINA TAZOBACTAM, SIN EMBARGO EL DIA DE HOY CON REPORTE DE GRAM
NEGATIVO EN DONDE SE EVIDENCIA PROVIDENCIA RETTGERI MAYOR DE 100.000 COLONIAS POR LO ANTERIOR SE INICIA
CUBRIMIENTO CON CARBAPENEMICO Y SE SOLICITA VALORACION POR INFECTOLOGICA, YA VALORADO POR EL SERVICIO DE CIRUGIA
PLASTICA QUIENES REFIEREN QUE PACIENTE EN EL MOMENTO NO REQUIERE DE LAVADO, SIN EMBARGO CONTINUARA POR
SEGUIMIENTO, YA VALORADO POR EL SERVICIO DE UROLOGIA QUIENES SOLICITAN ECOGRAFIA DE VIAS RENALES Y ESPERAN
TIPIFICACION DE GRAM NEGATIVO POR LO CUAL SE SOLICITA INTERCONSULTA ,SE LE DA INFORMACION A FAMILIAR (ESPOSA)
PERSONALMENTE QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
VALERIA LEAL EDAD 33 AÑOS, VENEZOLANA REGULAR TELEFONO 3118283486-7734122
PLAN DE MANEJO
PLAN:

- CABECERA A 30º
-MEROPENEM 2 GR CADA 8H FI: 13/05/2021
-SE SOLICITA VALORACION POR INFECTOLOGIA
-SE SOLICITA VALORACION POR UROLOGIA
- CSV AC
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 107

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
GRAFICOS
Profesional SEGURA ALBENIS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 107

NIT: 900958564
Nota retrospectiva: se atiende llamado de enfermeria para valorar lesion y realizar curacion . El procedimiento se realizo a
las 11+50m. Previo lavado de manos en los 5 momentos y utilizando todos los elementos de protección personal indicados
por la Institución y siguiendo todas las recomendaciones de la OMS en el marco de la pandemia para prevención del SARS -
COV2-COVID 19. Paciente de 53 años de edad con diagnósticos médicos de: (INFECCION DE VIAS URINARIAS
COMPLICADA -INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA NECROTICA SOBREINFECTDA -
DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA -ESCLEROSIS MULTIPLE MANEJADA CON Ocrelizumab POR AP),paciente
con debilidad muscular se valora y se observa en TALON IZQUIERDO : presenta en cara interior lesion por presion de
3.5x2.5 cm con flictena .Manejo instaurado:con previa asepsia y antisepsia con 100cc de SSN 0.9% + jabón con
clorhexidina se retira solución jabonosa se drena en flictena pero no se retira la piel , se seca , queda lesion en etapa II con
bordes adheridos , sin tunelizaciones , piel circundante sana , en piel perilesional se aplica barrera cutánea protectora en
spray, el lecho se cubre con un aposito de hidrofibra de calcio se fija con micropore y se coloca talonera de proteccion la
cual se fija a la piel con esparadrapo de tela, queda paciente sentado en silla . Plan de atención de enfermería: se da
indicación al personal de enfermería y el paciente de no humedecer o retirar los apósitos de la curación, realizar cambios de
posición cada 2 horas de manera estricta que incluya sentar en silla , aplicar crema hidratante en el cuerpo por lo menos 2
veces en el día, evitar el apoyo directo sobre los talones y prominencias óseas, utilizando almohadas o cojines para conserva
la posición deseada y disminuir la presión, mantener los talones libres de presión colocado cojín o almohada, se dejan alerta
visual de los cuidados, en caso de contaminación de la curación con materia fecal se debe lavar y cubrir la herida con gasas
vaselinadas , no aplicar oxido de zinc directo en las lesiones, aplicar en las prominencias óseas la solución tópica para la
prevención de lesiones en piel ( Linovera) dos veces al día, la cual se hace entrega a la auxiliar de enfermería a cargo del
paciente,próxima curación el 16 de Mayo.
L891 ULCERA DE DECUBITO, ETAPA II Ppal
Profesional SEGURA ALBENIS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 220 Fecha de Folio: 13/05/2021 4:41 p. m. Área de Servicio: INFECTOLOGIA - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
*** RESPUESTA INTERCONSULTA - INFECTOLOGÍA ***
PACIENTE: DILLIER CERON BLANCO

EDAD: 53 AÑOS
N° DOCUMENTO: 79473764
SERVICIO INTERCONSULTANTE: HOSPITALIZACIÓN MEDICINA INTERNA, USS TUNAL, CAMA OB URG
FECHA DE HOSPITALIZACIÓN: 07/05/2021
DIAGNÓSTICOS ACTUALES:

INFECCIÓN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ÚLCERA ESCARA NECRÓTICA SOBREINFECTADA
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
MOTIVO DE INTERCONSULTA: IVU COMPLICADA

ANALISIS OBJETIVO
CULTIVOS:
13/05/2021: CUADRO HEMÁTICO: LEUCOS 13580 N 6410 L 6170 E 130 HB 8.8 HTO 26.6 PLAQUETAS 135000; PCR 4.02
11/05/2021: CUADRO HEMÁTICO: LEUCOS 13540 N 6710 L 5850 E 140 HB 9.3 HTO 28.1 PLAQUETAS 147000
09/05/2021: BUN 62.08 CR 1.05; PCR 6.76
08/05/2021: UROCULTIVO P. RETTGERI AMC >16/8 R, AMIKACINA <=8 S, CIPROFLOXACINA >2 R, CXM >16 R, CEFEPIME 8 I,
NITROFURANTOINA >64 R, CEFOXITINA >16 R, GENTAMICINA <=2 S, IMIPENEM >8 R, MEROPENEM >8 R, TRIMETOPRIM
SULFAMETOXAZOL >2/38 R, TETRACICLINA 4 R, PIPERACILINA TAZOBACTAM >64/4 R, ERTAPENEM >2 R. PATRON: CARBA-R
TRATAMIENTOS INSTAURADOS:
MEROPENEM 2 G IV CADA 8 HORAS, FI 13/05/2021
Profesional MORALES PERTUZ CARLOS ALBERTO

Especialidad INFECTOLOGIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
Área Servicio: INFECTOLOGIA - USS EL TUNAL
CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 6 HORAS, FI 08/05/2021

PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 G IV CADA 6 HORAS, FI 08/05/2021
RESPUESTA
ANÁLISIS:
PACIENTE DE 53 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS PREVIAMENTE ANOTADOS EN MANEJO ANTIMICROBIANO POR INFECCION DE
VIAS URINARIAS COMPLICADA ADEMÁS DE ÚLCERAS SACRAS SOBRE INFECTADAS, CON ÚNICO AISLAMIENTO DE UROCULTIVO CON
PROVIDENCIA RETTGERI, SOLICITAN CONCEPTO.
POR PARTE DE NUESTRO SERVICIO CONSIDERAMOS, PRIMERO, ANTE GERMEN AISLADO Y PATRÓN DE RESISTENCIA ESTAMOS DE
ACUERDO CON ESCALONAMIENTO A CARBAPENÉMICO EL CUAL DEBE SER EN TERAPIA SUICIDA A DOSIS ALTA E INFUSIÓN
PROLONGADA PARA OPTIMIZAR PARÁMETROS PK/PD DEL FÁRMACO, SUSPENDER UREIDOPENICILINA, YA QUE CON CARBAPENEMICO
SE ESTARÍA CUBRIENDO GRAM NEGATIVOS/ANAEROBIOS Y P. AERUGINOSA. SEGUNDO, EN RELACIÓN AL USO DE CLINDAMICINA SE
MANTENDRÁ HASTA QUE SE TOME TEJIDO PROFUNDO Y SEA CULTIVADO PARA GUIAR TERAPIA EN RELACIÓN A ÚLCERA SACRA.
RE-CONSULTAR CON RESULTADOS GRACIAS.

TRATAMIENTO
PLAN:
1. CONTINUAR: MEROPENEM 2 G IV CADA 8 HORAS EN INFUSIÓN DE TRES HORAS

2. INICIAR: ERTAPENEM 1 G IV DÍA EN INFUSIÓN DE UNA HORA, ADMINISTRAR UNA HORA ANTES DE LA PRIMERA DOSIS DE
MEROPENEM
3. CONTINUAR: CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 6 HORAS
4. SUSPENDER: PIPERACILINA TAZOBACTAM
5. AISLAMIENTO DE CONTACTO
6. TERAPIA PROYECTADO CON DOBLE CARBAPENEMICO A 7 DÍAS DESDE INICIO DUAL EFECTIVO
7. TERAPIA PROYECTADA CON CLINDAMICINA CON RESULTADO DE CULTIVO, POR FAVOR TOMAR EN PRÓXIMA CURACIÓN
SE REALIZA VALORACIÓN DEL PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS SEGÚN LOS 5 MOMENTOS ESTABLECIDOS POR LA OMS
ADEMÁS DE USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL INDICADOS SEGÚN PROTOCOLOS INSTITUCIONALES.
VALORACIÓN REALIZADA POR EL DR. MORALES (INFECTÓLOGO) DR.CASTILLO (HOSPITALARIO DE INFECTOLOGÍA)

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
UROLOGIA
Profesional CUELLAR PEDROZA SERGIO ANDRES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
MEROPENEM CORRECCION
Profesional CUELLAR PEDROZA SERGIO ANDRES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
Se realiza formulacion diaria, cambios sujetos a revista administrativa de la mañana.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 224 Fecha de Folio: 14/05/2021 12:23 p. m. Área de Servicio: HOSP UROLOGIA - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
R31X HEMATURIA, NO ESPECIFICADA Ppal
ANALISIS SUBJETIVO

- HEMATURIA NO ANEMIZANTE EN RESOLUCIÓN
ANALISIS OBJETIVO
EXÁMEN FÍSICO:
PARALCINICOS:
*********************
IMAGENES:
*******************

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
paredes engrosadas.
12/05/2021: Riñones de forma, tamaño, ecogenicidad normales. Adecuada diferenciación cortico medular. No hay litiasis ni dilatación de
los sistemas pielocaliciales.
Riñón derecho de 101 X 45 X 46 mm, parénquima de 16 mm.
Riñón izquierdo de 101 X 41 X 31 mm, parénquima de 14 mm.
No hay colecciones peri ni pararrenales.
Vejiga vacia con balón de sonda Foley en el interior.
Próstata no valorable.
OPINIÓN:
RESPUESTA
MEDICINA INTERNA CON ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO CON AISLAMIENTO DE PROVIDENCIA RESTTGERI VALORADO POR
INFECTOLOGIA QUIENES INDICAN MANEJO CON DOBLE CARBAPENEMICO Y CLINDAMICIA. ECOGRAFIA NO MUESTRA HIDRONEFROSIS
NI COAGULOS INTRAVESICALES, TAMPOCO TUMORES. CITA CONTROL AMBULATORIO. POR EL MOMENTO NO REQUERIRIA DE OTRAS
INTERVENCIONES POR NUESTRO SERVICIO, SE CIERRA INTERCONSULTA.
TRATAMIENTO
SE CIERRA INTERCONSULTA
GRACIAS
CITA CONTROL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 225 Fecha de Folio: 14/05/2021 12:32 p. m. Área de Servicio: HOSP UROLOGIA - USS EL TUNAL
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de la consulta: Deteccion_Alteracion_Embarazo
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO

- HEMATURIA NO ANEMIZANTE EN RESOLUCIÓN
ANALISIS OBJETIVO
EXÁMEN FÍSICO:
PARALCINICOS:
*********************
IMAGENES:
*******************

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
paredes engrosadas.
12/05/2021: Riñones de forma, tamaño, ecogenicidad normales. Adecuada diferenciación cortico medular. No hay litiasis ni dilatación de
los sistemas pielocaliciales.
OPINIÓN:
RESPUESTA
MEDICINA INTERNA CON ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO CON AISLAMIENTO DE PROVIDENCIA RESTTGERI VALORADO POR
INFECTOLOGIA QUIENES INDICAN MANEJO CON DOBLE CARBAPENEMICO Y CLINDAMICIA. ECOGRAFIA NO MUESTRA HIDRONEFROSIS
NI COAGULOS INTRAVESICALES, TAMPOCO TUMORES. CITA CONTROL AMBULATORIO. POR EL MOMENTO NO REQUERIRIA DE OTRAS
INTERVENCIONES POR NUESTRO SERVICIO, SE CIERRA INTERCONSULTA.
TRATAMIENTO
SE CIERRA INTERCONSULTA
GRACIAS
CITA CONTROL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

DR CACERES

HEPATITS B
HIPO
EXÁMEN FISICO
PACIENTE QUIEN EL DIA DE HOY SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES GENERALES.
EXT: ATROFICAS .
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
8/5/2021:
PARCIAL DE ORINA :
10/05/2021
1.99

11/05/2021

ANTIBIOGRAMA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
ANÁLISIS
BLANDOS CON ULCERA SACRA CON SOBREINFECCIÓN COMPLETANDO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO , CON
INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA CON REPORTE DE UROCULTIVO CON REPORTE DE PROVIDENCIA RETTGERI, POR LO
ANTERIOR SE INTERCONSULTA A INFECTOLOGIA QUIENES SUGIEREN SUSPENDER AMPICILINA/SULBACTMAN E INICIAR ERTAPENEM,
MEROPENEM Y CONTINUAR CON CLINDAMICINA, ADEMAS PERSONAL DE ENFERMERIA REFIERE TENER UN ACCIDENTE DE TRABAJO
CON PACIENTE POR LO CUAL SE LE SACA ESQUEMA VIRAL, EN DONDE SE EVIDENCIA HEPATITIS B POSITIVO POR LO CUAL SE
SOLICITA ANTIGENOE , ANTICOT, ANTIGENO G Y VALORACION POR IFECTOLOGIA, SE LE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR.
SE HACE LLMADO A VALERIA LEAL EDAD 33 AÑOS, VENEZOLANA REGULAR TELEFONO 3118283486-7734122 SE LE DA INFORMACION A
LA PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN DE MANEJO
PLAN:

- CABECERA A 30º
- PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5G IV CADA 6 HORAS FI:8/05/2021***SUSPENDER***
-ERTAPENEM 1 G IV DÍA EN INFUSIÓN DE UNA HORA, ADMINISTRAR UNA HORA ANTES DE LA PRIMERA DOSIS DE MEROPENEM
-SE SOLICITA ANTIGENO G, ANTICOT, ANTIGENO IGE
-FUNCION HEPATICA
-CARGA VIRAL PARA HEPATITIS B
-SE SOLICITA VALORACION POR INFECTOLOGIA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 227 Fecha de Folio: 14/05/2021 3:41 p. m. Área de Servicio: INFECTOLOGIA - USS EL TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
*** RESPUESTA INTERCONSULTA - INFECTOLOGÍA ***
PACIENTE: DILLIER CERON BLANCO

EDAD: 53 AÑOS
N° DOCUMENTO: 79473764
SERVICIO INTERCONSULTANTE: HOSPITALIZACIÓN MEDICINA INTERNA, USS TUNAL, CAMA OB URG
FECHA DE HOSPITALIZACIÓN: 07/05/2021
DIAGNÓSTICOS ACTUALES:

INFECCIÓN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ÚLCERA ESCARA NECRÓTICA SOBREINFECTADA
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
MOTIVO DE INTERCONSULTA: ACCIDENTE BIOLÓGICO

ANALISIS OBJETIVO
CULTIVOS:
13/05/2021: CUADRO HEMÁTICO: LEUCOS 13580 N 6410 L 6170 E 130 HB 8.8 HTO 26.6 PLAQUETAS 135000; PCR 4.02
11/05/2021: CUADRO HEMÁTICO: LEUCOS 13540 N 6710 L 5850 E 140 HB 9.3 HTO 28.1 PLAQUETAS 147000
11/05/2021: AC AGS 47.52 VIH NO REACTIVO TREPONÉMICA NEGATIVO
09/05/2021: BUN 62.08 CR 1.05; PCR 6.76
08/05/2021: UROCULTIVO P. RETTGERI AMC >16/8 R, AMIKACINA <=8 S, CIPROFLOXACINA >2 R, CXM >16 R, CEFEPIME 8 I,
NITROFURANTOINA >64 R, CEFOXITINA >16 R, GENTAMICINA <=2 S, IMIPENEM >8 R, MEROPENEM >8 R, TRIMETOPRIM
SULFAMETOXAZOL >2/38 R, TETRACICLINA 4 R, PIPERACILINA TAZOBACTAM >64/4 R, ERTAPENEM >2 R. PATRON: CARBA-R
TRATAMIENTOS INSTAURADOS:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
Área Servicio: INFECTOLOGIA - USS EL TUNAL
MEROPENEM 2 G IV CADA 8 HORAS, FI 13/05/2021

CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 6 HORAS, FI 08/05/2021
PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 G IVCADA 6 HORAS, FI 08/05/2021
RESPUESTA
ANÁLISIS:
PACIENTE DE 53 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS PREVIAMENTE ANOTADOS EN MANEJO ANTIMICROBIANO POR INFECCION DE
VIAS URINARIAS COMPLICADA ADEMÁS DE ÚLCERAS SACRAS SOBRE INFECTADAS, CON ÚNICO AISLAMIENTO DE UROCULTIVO CON
PROVIDENCIA RETTGERI.
PERSONAL DE ENFERMERÍA SUFRE ACCIDENTE BIOLÓGICO, POR LO QUE TOMAN PARACLÍNICOS DE EXTENSIÓN INFECCIOSOS CON AC
AGS VHB POSITIVOS, SOLICITAN CONCEPTO.
POR PARTE DE NUESTRO SERVICIO EN RELACIÓN A AC AGS VHB POSITIVOS NOS DEMUESTRE INMUNIDAD QUE POSEE EL PACIENTE
YA SEA POR ANTECEDENTE VACUNAL O INFECCIÓN PASADA.
NO REQUIERE ESTUDIOS ADICIONALES O MANEJO.
SE RECOMIENDA COMPLETAR PERFIL CON AC VHC.
TERMINAR ESQUEMA ANTIMICROBIANO PARA IVU ANTES PROPUESTO Y TOMA DE CULTIVO DE ÚLCERA .
RE-CONSULTAR CON RESULTADOS

TRATAMIENTO
PLAN:
1. CONTINUAR: MEROPENEM 2 G IV CADA 8 HORAS EN INFUSIÓN DE TRES HORAS

2. CONTINUAR: ERTAPENEM 1 G IV DÍA EN INFUSIÓN DE UNA HORA, ADMINISTRAR UNA HORA ANTES DE LA PRIMERA DOSIS DE
MEROPENEM
3. CONTINUAR: CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 6 HORAS
4. AISLAMIENTO DE CONTACTO
5. TERAPIA PROYECTADO CON DOBLE CARBAPENEMICO A 7 DÍAS DESDE INICIO DUAL EFECTIVO
6. SOLICITA AC VHC
7. TERAPIA PROYECTADA CON CLINDAMICINA CON RESULTADO DE CULTIVO, POR FAVOR TOMAR EN PRÓXIMA CURACIÓN
8. RE-CONSULTAR CON RESULTADOS
SE REALIZA VALORACIÓN DEL PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS SEGÚN LOS 5 MOMENTOS ESTABLECIDOS POR LA OMS
ADEMÁS DE USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL INDICADOS SEGÚN PROTOCOLOS INSTITUCIONALES.
VALORACIÓN REALIZADA POR EL DR. MORALES (INFECTÓLOGO) DR.CASTILLO (HOSPITALARIO DE INFECTOLOGÍA)

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO :
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Tarde
PUNTAJE DEL 11,0000

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
NOTA MEDICA //
SE ABRE FOLIO PARA CARGAR REFORMULACION SUJETA A CAMBIOS D E REVISTA MEDICA DE ESPECIALIDAD.
Profesional MEDINA PERDOMO JOSE REINEL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS CON IDX DE
-INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA UROCULTIVO CON GERMEN AISLADO DE PROVIDENCIA RETGERI KPC
-INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA NECROTICA SOBREINFECTDA
-DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA
-ESCLEROSIS MULTIPLE MANEJADA CON Ocrelizumab POR AP
-HEPATITIS B
PACIENTE QUEN EL DIA DE HOY REFIERE SENTIRSE BIEN, REFIERE BUEN PATRON DEL SUEÑO, CON LEVE DOLOR A NIVEL DE ULCERA
SACRA
EXÁMEN FISICO
PACIENTE QUIEN EL DIA DE HOY SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES GENERALES.
EXT: ATROFICAS .
SIGNOS VITALES
8/5/2021:
Profesional QUINTERO SALAZAR JUAN CAMILO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
PARCIAL DE ORINA :
10/05/2021
1.99

11/05/2021

ANTIBIOGRAMA
ANÁLISIS
INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA CON UROCULTIVO EN DONDE SE EVIDENCIA PROVIDENCIA RETGERI KPC POR LO CUAL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
SE CONSULTA A INFECTOLOGIA QUIENES SUGIEREN MANEJO CON DOS CARBAPENEMICOS ADEMAS CONCOMITANTE CON INFECCION
DE PIEL DE TEJIDOS BLANDOS POR LO CUAL ESTA EN TRATAMIENTO CON CLINDAMICINA, ADEMAS PACIENTE QUIEN TUVO ACCIDENTE
BIOLOGICO CON ENFERMERIA PRO LO CUAL SE LE SOLICITO PARACLINICOS DE EXTENSION BILOGICOS DON DE SE EVIDENCIO
POSITIVO PARA HEPATITIS B, POR LO ANTERIOR SE SOLICITO ANTICOR, CARGA VIRAL PARA HEPATITIS B, LOS CUALES SIGUEN
PENDIENTE, AL TERMINAR EL ESQUEMA ANTIMICROBIANO SE TOMARA CULTIVO DE ULCERA, SE INICIA PLAN PHD, SE LE EXPLICA A
PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
SE DA INFORMACION A 3118283486-7734122 QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN DE MANEJO
PLAN:
- CABECERA A 30º
-ERTAPENEM 1 G IV DÍA EN INFUSIÓN DE UNA HORA, ADMINISTRAR UNA HORA ANTES DE LA PRIMERA DOSIS DE MEROPENEM FI:
14/05/2021
-METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS POR HIPO
-PENDIENTE ANTIGENO G, ANTICOR, ANTIGENO IGE
-PENDIENTE FUNCION HEPATICA
- PENDIENTE CARGA VIRAL PARA HEPATITIS B
-SE INICIA SOLICITUD DE PHD
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA
-HEPATITIS B
PACIENTE QUEN EL DIA DE HOY REFIERE SENTIRSE BIEN, REFIERE BUEN PATRON DEL SUEÑO, CON LEVE DOLOR A NIVEL DE ULCERA
SACRA
ANALISIS OBJETIVO
CON USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (GORRO, MONOGAFAS Y TAPABOCAS N-95 Y QUIRURGICO), PREVIO LAVADO DE
MANOS Y DESINFECCION DE EQUIPOS MEDICOS, SE PROCEDE A REALIZAR VALORACION MEDICA.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES TENSION ARTERIAL: 90/60 FRECUENCIA CARDIACA: 70X´FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18X´SATURANDO: 95% FIO2:
21%
-PACIENTE QUIEN EL DIA DE HOY SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES GENERALES.

EXT: ATROFICAS .
RESPUESTA
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA UROCULTIVO CON GERMEN AISLADO DE
PROVIDENCIA RETGERI KPC. -INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA NECROTICA SOBREINFECTADA, -
DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, -ESCLEROSIS MULTIPLE MANEJADA CON Ocrelizumab POR AP, -HEPATITIS B
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA,SOLICITA ATENCION DOMICILIARIA PARA COMPLETAR ESQUEMA ANTIMICROBIANO EN CASA
CON:CLINDAMICINA 600MG IV CADA 6 HORAS FI:8/05/2021 LLEVAR A 14 DIAS DIA: 7/14, -MEROPENEM 2 GR CADA 8H FI: 13/05/2021,
Profesional MORENO GERMAN ALFREDO

Especialidad ATENCION DOMICILIARIA HOSPITALARIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
LLEVAR A 7 DIAS HOY EN DIA 2/7-ERTAPENEM 1 G IV DÍA EN INFUSIÓN DE UNA HORA,ADMINISTRAR UNA HORA ANTES DE LA
PRIMERA DOSIS DE MEROPENEM DEL DIA, FI: 14/05/2021, LLEVAR A 7 DIAS HOY: 2/7 ADEMAS SOLICITAN MANEJO POR CLINICA DE
HERIDAS PARA CURACIONES Y AL TERMINAR CLINDAMICINA SE DEBE TOMAR CULTIVO DE LA ULCERA.
DIRECCION: DIAGONAL 62C SUR # 19C-12 PRIMER PISO
BARRIO: LAS ACACIAS
LOCALIDAD: CIUDAD BOLIVAR
TELEFONO: 3118283486 / 7734122

CUIDADOR: VALERIA LEAL ( ESPOSA ) / ROSA ( SUEGRA )
PLAN: SE SOLICITA VALORACION Y VISITA DOMICILIARIA POR GRUPO DE TRABAJO SOCIAL DEL PROGRAMA.
TRATAMIENTO
PLAN: SE SOLICITA VALORACION Y VISITA DOMICILIARIA POR GRUPO DE TRABAJO SOCIAL DEL PROGRAMA.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 245
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 233 Fecha de Folio: 15/05/2021 3:19 p. m. Área de Servicio: TRABAJO SOCIAL DOMICILIARIA-USS TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
SE RESPONDE INTERCONSULTA DEL USUARIO DILLIER CERON BLANCO DE 53 AÑOS DE EDAD IDENTIFICADO CON NUMERO DE
DOCUMENTO 79473764. CON EL FIN DE OBTENER LA INFORMACION PERTINENTE PARA DARLE INGRESO AL PROGRAMA DE ATENCION
DOMICILIARIA. PACIENTE QUE SE QUEDARA EN EL DOMICILIO DIAGONAL 62C SUR # 19C- 12 BARRIO LA ACACIAS. SE REALIZA
CONTACTO EL PACIENTE Y LA SUEGRA ROSA ELENA MORALES ANGARITA DE 53 AÑOS DE EDAD, IDENTIFICADA CON NUMERO DE
DOCUMENTO 7000904971.USUARIO MANIFIESTA QUE LA CUIDADORA SERIA SU PAREJA VALERIA NATALIA LEAR DE 33 AÑOS DE EDAD.
EN QUIEN RECAERIA CUIDADO Y REFIERE ESTAR DE ACUERDO CON DARLE CONTINUIDAD AL TRATAMIENTO MEDICO DEL USUARIO EN
EL DOMICILIO, SE EXPLICA PROCESO A SEGUIR PARA CONTINUAR INGRESO AL PROGRAMA, FAMILIAR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
ANALISIS OBJETIVO
SE RESPONDE INTERCONSULTA DEL USUARIO DILLIER CERON BLANCO DE 53 AÑOS DE EDAD IDENTIFICADO CON NUMERO DE
DOCUMENTO 79473764. CON EL FIN DE OBTENER LA INFORMACION PERTINENTE PARA DARLE INGRESO AL PROGRAMA DE ATENCION
DOMICILIARIA. VERIFICANDO EN ADRES USUARIA SE ENCUENTRA AFILIADA AL REGIMEN SUBSIDIADO CAPITAL SALUD. USUARIAO
CUENTA CON ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE DURANTE EL TIEMPO QUE DURE EL TRATAMIENTO DOMICILIARIO POR PARTE DE SU
PAREJA VALERIA NATALIA LEAR DE 33 AÑOS DE EDAD, HIJASTRO JOAS SABALA LEAR DE 7 AÑOS, HIJA HASLY SAFIRO DE 3 AÑOS.
QUIEN SE COMPROMETE A ESTAR PENDIENTE DEL USUARIO UNA VEZ INGRESE AL PROGRAMA. SE IDENTIFICA APARENTE RED DE
APOYO SOLIDA. USUARIO PERTENECIENTE A UNA FAMILIARECONSTITUIDA SE ENCUENTRA EN CICLO VITAL INDIVIDUAL DE
ADULTEZ MEDIA , SE IDENTIFICAN RELACIONES DE APOYO Y COMPROMISO DURANTE EL TRATAMIENTO MEDICO. NUMERO DE
CONTACTOS PAREJA 3118283486/ SUEGRA 7734122. QUIEN RECIBE LA VISITA ES LA SUEGRA DEL USUARIO.
RESPUESTA
USUARIO QUE CUENTA CON APARENTE RED DE APOYO SÓLIDA. CUENTA CON ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE POR PARTE DE SU
PAREJA VALERIA NATALIA LEAR DE 33 AÑOS DE EDAD. QUIEN ESTARÁ PENDIENTE DEL CUIDADO DEL USUARIO. VIVE DENTRO DE LA
ZONA DE COBERTURA. SE PROGRAMA VISITA DOMICILIARIA PARA VERIFICAR INFORMACIÓN SUMINISTRADA EN CUANTO A RED DE
APOYO, VÍAS DE ACCESO Y CONDICIONES DEL DOMICILIO Y ENTORNO PARA CONTINUAR CON EL PROCESO DE INGRESO AL
PROGRAMA
TRATAMIENTO
SE PROGRAMA VISITA DOMICILIARIA PARA EL DIA DE HOY 15/05/2021 POR ÁREA DE TRABAJO SOCIAL.
Profesional ROMAÑA CUESTA SAMIRA

Especialidad TRABAJO SOCIAL PARA ATENCION
DOMICILIARIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 99
VISITA DOMICILIARIA
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 234 Fecha de Folio: 15/05/2021 4:09 p. m. Área de Servicio: TRABAJO SOCIAL DOMICILIARIA-USS TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
VISITA DOMICILIARIA
VERIFICAR DATOS OBTENIDOS DEL USUARIO DILLIER CERON BLANCO DE 53 AÑOS DE EDAD
IDENTIFICADO CON NÚMERO DE DOCUMENTO 79473764 CON AFILIACIÓN AL RÉGIMEN
Objetivo de la Visita: SUBSIDIADO CAPITAL SALUD CON EL FIN DE ESTABLECER REDES DE APOYO, CUIDADOR
PERMANENTE, VÍAS DE ACCESO Y CONDICIONES DEL DOMICILIO Y DEL ENTORNO PARA
REALIZAR INGRESO AL PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA.
USUARIO PERTENECE A UNA FAMILIA RECONSTITUIDA CONVIVE CON PAREJA VALERIA
NAZARIA LEAR MORALES DE 33 AÑOS DE EDAD, HIJA ASHLEY ZAFIRO CERON LEAR DE 3 AÑOS
DE EDAD E HIJASTRO JHOASH ZABALA LEAR DE 7 AÑOS DE EDAD. PAREJA VALERIA NAZARIA
LEAR MORALES DE 33 AÑOS DE EDAD IDENTIFICADA CON NÚMERO DE DOCUMENTO
Dinámica Familiar: VEN18372148 SERÁ LA CUIDADORA PRINCIPAL PERMANENTE QUIEN SE COMPROMETE CON EL
PROGRAMA A REALIZAR ACOMPAÑAMIENTO DURANTE EL TRATAMIENTO MÉDICO DEL
USUARIO. FAMILIAR REFIERE QUE EL NÚCLEO TIENE UNA COMUNICACIÓN BUENA Y ACTIVA.
USUARIO SE ENCUENTRA EN CICLO VITAL INDIVIDUAL DE ADULTEZ MEDIA Y CICLO VITAL
FAMILIAR CON HIJOS EN ETAPA DE ESCOLAR Y DE CRIANZA.
FAMILIAR DEL USUARIO REFIERE QUE EL NÚCLEO FAMILIAR TIENE UNA RELACIÓN CORDIAL
Relación con la Comunidad:
CON SUS VECINOS.
FAMILIAR DEL USUARIO MANIFIESTA QUE NO RECIBEN NINGÚN TIPO DE SUBSIDIO, USUARIO
CUENTA CON GRADO DE ESCOLARIDAD BACHILLER QUIEN SE DEDICA A REALIZAR
ACTIVIDADES EN EL HOGAR, PAREJA VALERIA NAZARIA LEAR MORALES DE 33 AÑOS DE EDAD
CUENTA CON GRADO DE ESCOLARIDAD PREGRADO SE DEDICA A REALIZAR ACTIVIDADES
Condiciones Socio-Económicas:
COMO INFORMAL E HIJASTRO JHOASH ZABALA LEAR DE 7 AÑOS DE EDAD CUENTA CON
GRADO DE ESCOLARIDAD SEGUNDO. EL NÚCLEO SE SOSTIENE ECONÓMICAMENTE POR
INGRESOS PROVENIENTES DE ACTIVIDADES LABORALES DE PAREJA Y APOYO POR PARTE DE
HERMANOS DEL USUARIO.
LA RESIDENCIA SE UBICA EN LA DIRECCIÓN DG 62 C SUR # 19 C 12 EN EL BARRIO LAS
ACACIAS. DOMICILIO DE CARÁCTER ARRENDADO. VIVEN ALLÍ DESDE HACE 1 AÑO, CONSTA DE
3 PISOS, EL NÚCLEO HABITA EL 1. CUENTA CON 2 HABITACIONES, COCINA, BAÑO, SALA.
Condiciones Ambientales de la Vivienda:
CUENTA CON SERVICIOS PÚBLICOS AGUA, LUZ, GAS, PARABÓLICA E INTERNET. LA
RESIDENCIA TIENE BUENAS VÍAS DE ACCESO Y APARENTEMENTE ESTÁ UBICADA EN UN LUGAR
SEGURO.
Problematica Detectada: NINGUNA
Usuario: 36169181
Pag. 99
VISITA DOMICILIARIA
NIT: 900958564
VISITA DOMICILIARIA
Área Servicio: TRABAJO SOCIAL DOMICILIARIA-USS TUNAL
SE REALIZA VISITA DOMICILIARIA EN LA DIRECCIÓN DG 62 C SUR # 19 C 12 LAS ACACIAS

PARA VERIFICAR DATOS DEL USUARIO DILLIER CERON BLANCO DE 53 AÑOS DE EDAD.
USUARIA CONVIVE CON PAREJA VALERIA NAZARIA LEAR MORALES DE 33 AÑOS DE EDAD, HIJA
ASHLEY ZAFIRO CERON LEAR DE 3 AÑOS DE EDAD E HIJASTRO JHOASH ZABALA LEAR DE 7
AÑOS DE EDAD. QUIEN RECIBE LA VISITA ES SUEGRA ROSA HELENA MORALES ANGARITA DE
53 AÑOS DE EDAD IDENTIFICADA CON NÚMERO DE DOCUMENTO VEN7904971 QUIEN SE
COMPROMETE CON EL PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA A REALIZAR
Interevención realizada: ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE AL USUARIO DURANTE EL TIEMPO EN EL QUE SE LLEVE A
CABO EL TRATAMIENTO. USUARIO CUENTA CON RED DE APOYO SÓLIDA.SE SOCIALIZAN
DEBERES Y DERECHOS, SE ESTABLECEN COMPROMISOS ENTRE FAMILIAR-USUARIO Y
PROGRAMA, SE EXPLICA EN QUÉ CONSISTIRÁ EL TRATAMIENTO MÉDICO EN DOMICILIO, SE
INFORMA QUE PERSONAL DEBE IR PLENAMENTE IDENTIFICADO CON CARNÉ PERTENECIENTE A
LA INSTITUCIÓN. FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO ACEPTANDO INFORMACIÓN
BRINDADA Y AUTORIZANDO CONTINUIDAD DE MANEJO MÉDICO EN CASA.NÚMEROS DE
CONTACTO 773 4122 / PAREJA 311 828 3486 / USUARIO 300 214 0180
USUARIO APTO PARA INGRESO AL PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA PUESTO QUE
CUENTA CON EL ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE PARA SUS CUIDADOS POR PARTE DE
Observaciones:
PAREJA VALERIA NAZARIA LEAR MORALES, CUENTA CON RED DE APOYO SÓLIDA SÓLIDA Y
DOMICILIO UBICADO EN LUGAR APARENTEMENTE SEGURO Y CON BUENAS VÍAS DE ACCESO.
ANTECEDENTES
TIPO DETALLE FECHA

Ppal
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

SERVICIO CANTIDAD OBSERVACION ESTADO
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS

SERVICIO CANTIDAD OBSERVACIONES ESTADO
INDICACIONES DE SALIDA
CITA CON EN DIAS SITIO RECOMENDACIONES
Salida
INCAPACIDAD
TIPO DIAS F. NICIO F.FINAL GRADO MOTIVO DESCRIPCION
Usuario: 36169181
Pag. 99
VISITA DOMICILIARIA
NIT: 900958564
VISITA DOMICILIARIA
Área Servicio: TRABAJO SOCIAL DOMICILIARIA-USS TUNAL
Profesional LEAL PEALEZ LAURA YINETH

Especialidad TRABAJO SOCIAL PARA ATENCION
DOMICILIARIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 99
VISITA DOMICILIARIA
NIT: 900958564
Usuario: 36169181
Pag. 202

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
TURNO : NOCHE
TECNICA
CAIDAS PREVIAS
Ninguno
diuréticos

MEDICAMENTOS
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno

SENSORIALES
Extremidades
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso
Normal
Segura con ayuda

DEAMBULACIÓN
Imposible
Profesional CALDERON AGUIRRE KAREN XIOMARA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 252
ESCALA DE BRADEN
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

TURNO : Noche 1
NIVEL: RIESGO BAJO
PUNTAJE DEL 13,0000
Profesional CALDERON AGUIRRE KAREN XIOMARA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
SE ABRE FOLIO PARA REFORMULAR MEDICAMENTOS POR ORDEN ADMINISTRATIVA, FORMULA SUJETA A CAMBIOS DURANTE REVISTA
MEDICA
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS CON IDX DE :-INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA NECROTICA
SOBREINFECTDA, DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA,-ESCLEROSIS MULTIPLE MANEJADA CON Ocrelizumab POR AP ,-
HEPATITIS B
Profesional VEGA CALVERA ANDREA JULIANA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

*** NOTA DE EVOLUCION MEDICINA INTERNA MAÑANA ****
INTERNISTA DR QUINTERO, HOSPITALARIO DR VANEGAS
-HEPATITIS B
S/ PACIENTE RE3FIERESENTIRSE MEJOR NIEGA FIEBRE , NIEGA DOLOR TORACICONIEGA COMPONENTES ANGINOSOS , REFIER LEVE
DOLOR A NIVEL SACRO , DEPOSICIONESPRESNTES DE CARCATERISTICAS NORMALES
EXÁMEN FISICO
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO SIN REQUEIRMIENTO DE SOPORTES
- CABEZA Y CUELLO: CONJUNTIVAS NHIPOCROMICAS , MUCOSA ORAL HÚMEDA, OROFARINGE SIN LESIONES, CUELLO MÓVIL, NO
DOLOROSO A LA MOVILIZACIÓN,
- TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS
- ABDOMEN: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO MASAS O MEGALIAS
PALPABLES, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL , ULCERA SACRA DE 3*3 CM CON SECRECION ESCASA
- EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMA CON ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL
- NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, FUERZA Y
SENSIBILIDAD CONSERVADA, NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN O IRRITACIÓN MENÍNGEA
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

8/5/2021:
PARCIAL DE ORINA :
10/05/2021
1.99

11/05/2021

ANTIBIOGRAMA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

15/05/2021 pt 12 /10.9 ptt 25.1/26.8 nhemograma 10860 leucos, ne 49.1% linfocitos 42.8 % hb 8.7 hto 26.3 plaquetas 116000, hepatitis
b anticore 0.16 bilirruboina t 0.52 bd 0.26 b1 0.26 tgo 51.49 tgp 47
Riñones de forma, tamaño, ecogenicidad normales. Adecuada diferenciación cortico medular. No hay litiasis ni dilatación de los sistemas
pielocaliciales.
OPINIÓN:
ANÁLISIS
PACIENTEMASCULINO DE 53 AÑOS CON ANTECEDENTE DE ECLEROSIS MULTIPLE EN SEQUIMIENTOPOR CONSULTA EXTERNAQUE SE
ENCUENTRA HOSPIATALIZADOEN ELCONTEXTO DE INFECCION DE VIASURINARIAS COMPLICADA CON UROCULTIVOI POSITIVO PRA
PROVIDENCIA RETGERIKPC , EN CUBRIMENTO AB DIRIGIDO POR INFECTOLOGIA QUIENES SUGIEREN MANEJO CON MEROPENEM
ERTAPENEM DIA 3Y 4 RES´PECTIVAMENTE ADICIONALMENTE CURSA CON ULCERA SACRA POR LO QUE SE ADICIONO A MANJO
CLINDAMICINA, AL MOMENTOO DE LA VALORACION SE ENCUENTRA PACIENTE ESTABLE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES ,
HIDRTATADO AFEBRIL , SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , EN PARACLINICOS CUADRO HEMATICO SIN LEUCOCITOSIS CON
ANEMIA PEROSIN CRITERIOS DE TRANSFUSION NO TROMBOCITOPENIA , BILIRRUBINAS Y TRANSAMINASAS DENTRO DE RANGOS DE
NORMALIDAD, QUIENSE CONSIDERO CANDIDATO PARA MANEJO POR PHD , PORLO QUE YA FEU VALORADO POR EL SERVIVIO QUIENES
SOLICTAN VALORACION PSICOSOCIAL , ADICIONALMANETE SE ENCUENTRA PENDIENTE CARGA VIRAL DE HEPATITIS B ,EN EL
MOMENTO SEDECIDE CONTINUAR MANEJO MEDICO INTAURADO SEEXPLICA APACIENTE CONDUCTA REFIERE ENETNDER Y ACEPTAR.

PLAN DE MANEJO
PLAN:
- CABECERA A 30º
14/05/2021
-METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS POR HIPO
-PENDIENTE ANTIGENO G, ANTICOR, ANTIGENO IGE
- PENDIENTE CARGA VIRAL PARA HEPATITIS B
PENDIENTE TRABAJO SOCIAL DE PHD
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 107

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
GRAFICOS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 107

NIT: 900958564
Nota retrospectiva: El procedimiento se realizó a las 15+52 pm. Previo lavado de manos en los 5 momentos y utilizando
todos los elementos de protección personal indicados por la Institución y siguiendo todas las recomendaciones de la OMS en
el marco de la pandemia para prevención del SARS -COV2-COVID 19. Paciente de 53 años de edad con diagnósticos médicos
de: (-INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA UROCULTIVO CON GERMEN AISLADO DE PROVIDENCIA RETGERI
KPC -INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA NECROTICA SOBREINFECTDA -DESNUTRICION
PROTEICOCALORICA SEVERA -ESCLEROSIS MULTIPLE MANEJADA CON Ocrelizumab POR AP -HEPATITIS B) ,paciente con
inmovilidad en los miembros requiere apoyo para los cambios de posición, inferiores se valora y se observa en región
SACRA: lesión en piel por presión del lado izquierdo etapa II de dimensión de 2x1.5cm, tejido limpio pero no granulado, sin
exudado ,piel peri lesional con eritema, bordes irregulares adheridos y del lado derecho lesión etapa no valorable de
dimensión de 8x4.5cm, tejido necrótico semi blando, exudado seroso en escasa cantidad, piel peri lesional con eritema,
bordes irregulares no adheridos, sin signos de infección. Manejo instaurado: con previa asepsia y antisepsia con 150cc de
SSN 0.9% + jabón con clorhexidina se retira solución jabonosa, se realiza desbridamiento parcial del tejido necrótico con
hoja de bisturí # 20, presenta sangrado escaso el cual se controla con agua oxigenada+ digito presión, se seca en lesión
etapa II se aplica polvo hidrocoloide se deja impregnar y se isla con barrera protector en spray se repite 2 veces el mismo
procedimiento, en el ladi derecho en la piel peri lesional se aplica barrera cutánea en spray, en el lecho de la herida se deja
cubierto con vaselina + un parche de hidrocoloide CGF se fijan los bordes con micropore y se cubre con un apósito
secundario absorbente+ espuma hidrocelular multicapa con adhesivo de silicona, en MI IZQUIERDO: peri maleolar lesión
etapa no valorable de dimensión de 4x2 cm sin pérdida tejido violáceo sin exudado. Manejo Instaurado; previa asepsia y
antisepsia con gasas humedecidas con SSN se limpia y se seca se aplica ácidos grasos híper oxigenados se cubre con una
hidrofibra con fibra de refuerzo + un hidrocoloide grueso el cual se fija a la piel con micropore, en el MI DERECHO; Talón
presenta lesión en piel por presión con flictena de 3.5x2.5 cm con flictena, en el tobillo lesión etapa I de dimensión de
1.5x1cm, sin exudado, piel peri lesional con eritema. Manejo instaurado: con previa asepsia y antisepsia con gasas
humedecidas con SSN 0.9% se drena en flictena pero no se retira la piel , se seca , queda lesión en etapa II con bordes
adheridos , piel circundante sana se deja cubierta con un alginato de calcio el cual se fija con micropore, en tobillo se cure
con un hidrocoloide grueso en cual se fija con micropore, en piel peri lesional se aplica barrera cutánea protectora en
spray, se cubre con un apósito absorbente , se coloca talonera la cual se fija a la piel con esparadrapo de tela. Plan de
atención de enfermería: se da indicación al personal de enfermería de no humedecer durante el baño los apósitos o
retirarlos, REALIZAR CAMBIOS DE POSICIÓN CADA 2 HORAS DE MANERA ESTRICTA QUE INCLUYA SENTAR EN SILLA ,
aplicar crema hidratante en el cuerpo por lo menos 2 veces en el día, evitar el apoyo directo sobre los talones y
prominencias óseas, utilizando almohadas o cojines para conserva la posición deseada y disminuir la presión, mantener los
talones libres de presión colocado cojín o almohada, se dejan alerta visual de los cuidados, en caso de contaminación de la
curación con materia fecal se debe lavar y cubrir la herida con gasas vaselinadas , no aplicar óxido de zinc directo en las
lesiones, aplicar en las prominencias óseas la solución tópica para la prevención de lesiones en piel (Linovera) dos veces al
día, la cual se hace entrega a la auxiliar de enfermería a cargo del paciente, próxima curación el 19 de Mayo.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 121

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
INTERPRETACIÓN LABORATORIO CLÍNICO
FORMULACION DIARIA PACIENTE EN MANEJO POR MEDICINA INTERNA
PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS CON IDX DE :-INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA NECROTICA
SOBREINFECTDA, DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA,-ESCLEROSIS MULTIPLE MANEJADA CON Ocrelizumab POR AP ,-
HEPATITIS B

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 121

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
REVALORACION CIRUGIA PLASTICA
PACIENTE CONOCIDO POR NUESTR SERVICIO, CON DAGNÓSTIO DE ESCLEROSIS MULTIPLE, QUIEN PRESENTA UCLERA OR
PRESION EN REGION SACRA, SE SOLCIITARON PARACLINICOS CON UNA PROTERINAS TOTALES NORMALES, SIN EMABRGO CON
ALBUMINA BAJA, Y FERRITINA DISMINUIDA.
AL EXAMEN FUISICO E REGION ISQUIATICA DERECHA SE ENCEUNTRA UCLERA POR PRESION GRADO II, Y EN REGION SACRA SE
ENCEUNTRA ULCERA POR PRESION DE 8X5CM, CON FONDO CON TEJIDO DESVITALIZADO, SIN EDEMA NI ERITEMA NI CALOR
LOLOCAL.
PACIENTE CON HIPOALBUMINEMIA Y FERRITINA BAJA, CON ULCERA POR PRESIO GRADO III, SIN SINGOS DE INFECCION LOCAL,
EN EL MOMETNO NO SE BENEFICIA DE MANEJO QUIRURGICO POR NUESTRO SERVICIO, REQUIERE CONUITNUAR CURACIONES
POR CLINICA DE HERIDAS, Y SE SIGIERE VALROACION POR EL SERVICIO DE UTRICION, Y LO VEREMOS POR LA CONSULTA
EXTERNA PARA DEFINIR MANEJO RECONSTRUCTIVOS DE FORA PRORAMADA. SE EXPLICA A PACIENTE REFIEE ENTENDER Y
APCETAR, SE CIERRA IC
Profesional ARMINIO DIAZ JUAN LUIS

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN

*** NOTA DE EVOLUCION MEDICINA INTERNA MAÑANA ****
INTERNISTA: DR CACERES, HOSPITALARIA; LAURA ALVEAR
-HEPATITIS B
S/ PACIENTE RE3FIERESENTIRSE MEJOR NIEGA FIEBRE , NIEGA DOLOR TORACICONIEGA COMPONENTES ANGINOSOS , REFIER LEVE
DOLOR A NIVEL SACRO , DEPOSICIONESPRESNTES DE CARCATERISTICAS NORMALES
EXÁMEN FISICO
PALPABLES, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL , ULCERA SACRA DE 3*3 CM CON SECRECION ESCASA
- NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, FUERZA Y
SENSIBILIDAD CONSERVADA, NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN O IRRITACIÓN MENÍNGEA
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

8/5/2021:
PARCIAL DE ORINA :
10/05/2021
1.99

11/05/2021

ANTIBIOGRAMA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564

15/05/2021 pt 12 /10.9 ptt 25.1/26.8 nhemograma 10860 leucos, ne 49.1% linfocitos 42.8 % hb 8.7 hto 26.3 plaquetas 116000, hepatitis
b anticore 0.16 bilirruboina t 0.52 bd 0.26 b1 0.26 tgo 51.49 tgp 47
Riñones de forma, tamaño, ecogenicidad normales. Adecuada diferenciación cortico medular. No hay litiasis ni dilatación de los sistemas
pielocaliciales.
OPINIÓN:
ANÁLISIS
PACIENTEMASCULINO DE 53 AÑOS CON ANTECEDENTE DE ECLEROSIS MULTIPLE EN SEQUIMIENTOPOR CONSULTA EXTERNAQUE SE
ENCUENTRA HOSPIATALIZADOEN ELCONTEXTO DE INFECCION DE VIASURINARIAS COMPLICADA CON UROCULTIVOI POSITIVO PRA
PROVIDENCIA RETGERIKPC , EN CUBRIMENTO AB DIRIGIDO POR INFECTOLOGIA QUIENES SUGIEREN MANEJO CON MEROPENEM
ERTAPENEM , ADICIONALMENTE CURSA CON ULCERA SACRA POR LO QUE SE ADICIONO A MANJO CLINDAMICINA, AL MOMENTOO DE
LA VALORACION SE ENCUENTRA PACIENTE ESTABLE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES , HIDRTATADO AFEBRIL , SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , EN PARACLINICOS CUADRO HEMATICO SIN LEUCOCITOSIS CON ANEMIA PEROSIN CRITERIOS DE
TRANSFUSION NO TROMBOCITOPENIA , BILIRRUBINAS Y TRANSAMINASAS DENTRO DE RANGOS DE NORMALIDAD, QUIENSE
CONSIDERO CANDIDATO PARA MANEJO POR PHD , POR LO QUE YA FEU VALORADO POR EL SERVIVIO QUIENES SOLICTAN VALORACION
PSICOSOCIAL , CON HEPATITIS B, CON MARCADORES AGUDOS NEGATIVOS POR LO CUAL SE CONSIDERA QUE ES INFECCION CRONICA,
SE LE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN DE MANEJO
PLAN:
- CABECERA A 30º
-SALIDA
- CLINDAMICINA 600MG IV CADA 6 HORAS FI:8/05/2021 FI: 8/05/2021 DURANTE 14 DIAS
-MEROPENEM 2 GR CADA 8H FI: 13/05/2021 DURANTE 7 DIAS.
14/05/2021 DURANTE 7 DIAS
-SALIDA POR PROGRAMA DE PHD
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 232
HISTORIA CLINICA ATENCION DOMICILIARIA

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO

N° Folio: 243 Fecha de Folio: 17/05/2021 8:47 p. m. Área de Servicio: HOSP ATENCION DOMICILIARIA - USS TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
-INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA UROCULTIVO CON GERMEN AISLADO DE PROVIDENCIA RETGERI KPC -INFECCION DE PIEL Y
TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA NECROTICA SOBREINFECTDA -DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA -ESCLEROSIS
MULTIPLE MANEJADA CON Ocrelizumab POR AP -HEPATITIS B
L89X ULCERA DE DECUBITO
Información Subjetiva:
SUBEJTIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR NIEGA FIEBRE , NIEGA DOLOR TORACICO NIEGA COMPONENTES
ANGINOSOS , REFIER LEVE DOLOR A NIVEL SACRO , DEPOSICIONES PRESNTES DE CARCATERISTICAS NORMALES
SE VALORA PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SEGUN INS (GAFAS, GUANTES Y TAPABOCAS N-
95) CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y DESINFECCIÓN DE EQUIPOS.

Paciente con DX COVID19 confirmado: No
EXAMEN FISICO
Cabeza/Cara/Cuello Cardio/Pulmunar
- TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE
- CABEZA Y CUELLO: CONJUNTIVAS NHIPOCROMICAS ,
DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS RESPIRATORIOS
MUCOSA ORAL HÚMEDA, OROFARINGE SIN LESIONES,
CONSERVADOS SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO A LA MOVILIZACIÓN,
RÍTMICOS SIN SOPLOS
Abdomen Extremidades
- ABDOMEN: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES
PRESENTES, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO
MASAS O MEGALIAS PALPABLES, NO SIGNOS DE - EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMA
IRRITACIÓN PERITONEAL , ULCERA SACRA DE 3*3 CM CON CON ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL
SECRECION ESCASA
Neurologicos Dermatológicos
- NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR
Y PERSONA, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A
DESCRITOS.
LA LUZ, FUERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, NO
SIGNOS DE FOCALIZACIÓN O IRRITACIÓN MENÍNGEA
Profesional VEGA SOLAQUE LAURA DANIELA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 232

NIT: 900958564

Área Servicio: HOSP ATENCION DOMICILIARIA - USS TUNAL
Otros
DIRECCION: DIAGONAL 62C SUR # 19C-12 PRIMER PISOBARRIO: LAS ACACIASLOCALIDAD: CIUDAD
BOLIVARTELEFONO: 3118283486 / 7734122CUIDADOR: VALERIA LEAL ( ESPOSA ) / ROSA ( SUEGRA )
PLAN DE MANEJO INTEGRAL
CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO
CLINDAMICINA 600MG IV CADA 6 HORAS (FI:8/05/2021 - FF: 22/05/2021)
MEROPENEM 2 GR IV CADA 8HORAS (FI: 13/05/2021 - FF: 20/05/2021)
ERTAPENEM 1 G IV DÍA EN INFUSIÓN DE UNA HORA (FI: 14/05/2021 - FF:20/05/2021)
CURACIÓN DE ALTA COMPLEJIDAD DOS VECES POR SEMANA POR CLÍNICA DE HERIDAS
VISITA MÉDICA 23/05/2021
Se explica y dan por escrito signos de alarma, teléfonicos de emergencia y teléfonos

Si
de hospitalización domiciliaria.
Se dan indicaciones sobre el cuidado de la piel Si
Se indica uso de dispositivos especiales, ¿Cuales? No Aplica
Se dan indicaciones sobre el cuidado de las heridas Si
Se capacita sobre administración de anticuagulantes subcutaneos No Aplica
Se dan indicaciones para pacientes anticuaulados No Aplica
Se entrega instructivo sobre cuidados para pacientes con warfarina No Aplica
Se capacita sobre administración de insulina No Aplica
Se educa sobre disposición de residuos Si
Se explica y se dan instructivos sobre cuidados para pacientes con ACV No Aplica
Se explica y se dan instructivos sobre cuidados con la dieta No Aplica
Se explica cuidados para el paciente ostomizado No Aplica

ESCALA DE BARTHEL
Se entrega instructivo para persona con ostomia No Aplica
PUNTAJE TOTAL: 100,0000 ESCALA DEL DOLOR: 0

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 244 Fecha de Folio: 18/05/2021 12:39 a. m. Área de Servicio: HOSP ATENCION DOMICILIARIA - USS TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
Formulación

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
FORMULACION
Profesional HERNANDEZ MARIN DIANA SHIRLEY

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
FORMULACION

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
FORMULA
Profesional DELGADO SALAZAR JOSSIE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
FORMULACION

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Area de Servicio: I18TN - HOSP ATENCION DOMICILIARIA - USS TUNAL

*** PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA ***
FECHA VISITA: 25/05/2021
HORA: 9:10
PACIENTE DE 53 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

-INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA POR PROVIDENCIA RETGERI KPC TRATADA
-INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA Y TALONES
-DESNUTRICION PROTEICOCALORICA
-HEPATITIS B
S// REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA ALZAS TERMICAS, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, TOLERANDO LA VIA ORAL, DIURESIS POR SONDA,
DEPOSICIÓN EN PAÑAL.
EXÁMEN FISICO
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO,SIN SIGNOS DIFICULTAD RESPIRATORIA.
PALPABLES, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
- NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, FUERZA
0/5 EN MIEMBROS INFERIORES, SENSIBILIDAD CONSERVADA.
PIEL: ULCERA POR PRESION SACRA Y TALONES BILATERAL CATEGORIA II-III
SIGNOS VITALES
Profesional SAENZ PORTELA CARLOS MAURICIO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
NO APLICA
ANÁLISIS
PACIENTE DE 53 AÑOS CON ANTECEDENTE ESCLEROSIS MULTIPLE, HEPATITIS B, HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE INFECCION DE
VIAS URINARIAS COMPLICADA NO GRAVE POR PROVIDENCIA RETGERI KPC TRATADA, COMPLETO ESQUEMA ANTIBIOTICO
CARBAPENICO DUAL POR 7 DIAS, (FF: 20/05/2020) CUBRIMIENTO ANAEROBIOS CLINDAMICINA POR 14 DIAS, (FF: 22/05/2021) NO
COMPLICACIONES, ACTUALMENTE SIN DETERIORO NEUROLOGICO NI INFECCIÓSO, EN MANEJO CURACIONES ENFERMERIA, EN EL
MOMENTO AFEBRIL, HIDRATADO, CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA CIFRAS TENSIONALES EN METAS, NO TAQUICARDIA, SIN
VARIABLES DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA. SE INDICA CONTINUAR MANEJO DE CURACIONES 2 VECES POR SEMANA POR 30
DIAS,TERAPIA FISICA 2 VECES POR SEMANA POR 30 DIAS. CAMBIO SONDA VESICAL EL8/06/2021. CONTROL MEDICO DOMICILIARIO
EN 15 DIAS.
PLAN DE MANEJO
- DIETA BAJA EN SAL, CARBOHIDRATADOS
- CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS
- LUBRICACION DIARIA DE PIELCON CREMA HUMECTANTE
- CURACIONES 2 VECES POR SEMANA POR 30 DIAS
- TERAPIA FISICA 2 VECES POR SEMANA POR 30 DIAS
- CAMBIO SONDA VESICAL EL 8/06/2021
- CONTROL MEDICO DOMICILIARIO EN 15 DIAS.
- SIGNOS DE ALARMA: DOLOR PELVICO O LUMBAR,CAMBIOS EN LA ORINA, FIEBRE, VOMITO, CEFALEA INTENSA, EDEMAS, DOLOR
TORACICO, DISNEA, TOS CON EXPECTORACION PURULENTA O HEMOPTOICA, CIANOSIS, ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA.
DIAGNOSTICO
Profesional SAENZ PORTELA CARLOS MAURICIO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 5

DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 250 Fecha de Folio: 01/06/2021 6:53 p. m. Área de Servicio: FISIOTERAPIA Y REHABILITACION DOMICILIARIA- USS TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
EVOLUCIÓN
Paciente masculino de 53 años que se atiende por terapia fisica domiciliaria,paciente en cama , orientado en tiempo, lugar y espacio, en buena disposcion para recibir
terapia, en compañia de familiar, paciente con dos ulceras por presion en talon de ambos pies-
OBSERVACIONES
Paciente al que se le realiza ejercicios en miembros superiores con banda , para mejorar movilidad y disminuir dolor por estancia
prolongada en cama, se realiza ejercicios pasivos en miembrios inferiores para disminuir dolor y edema generalizado se realiza
movimientos en dedos de pies para promover movilidad , se realiza ejerciicios a tolerancia para promover y disminuir edema.
Profesional SOLANO VELASQUEZ PAOLA NATALIA

Especialidad TERAPIA FISICA DOMICILIARIA
FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 5

DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
EVOLUCIÓN
Paciente masculino de 53 años que se atiende por terapia fisica domiciliaria,se encuentra en cama, con alta sensacion de frio, en compañia de familiar, en disposicion de
realizar terapia
OBSERVACIONES
paciente al que se le realiza ejercicios de movilidad con uso de banda en miembros superiores, controlando respiracion, en miembros
inferiores se realiza tecnica con ejercicios de bombeo, uso de banda compresiva para disminuir edema generalizado, tecnica de cepilleo
en dedos para mejorar movilidad y sensibilidad

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 5

DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
EVOLUCIÓN
Paciente masculino de 53 años que se atiende por el area de terapia fisica domiciliaria , paciente alerta , en cama , compañia de familiar (esposa) refiere que alrededor de 1
mes se traslada de lugar de residencia.
OBSERVACIONES
paciente al cual se realiza ejercicios de movilidad pasiva en miembros inferiores para disminuir dolor, retorno venoso, y disminuir
edema. se realiza ejercicios con ayuda de aro terapeutico para miembros superiores , se promueve cambio de posicion de cubito supino
a sedente para mejorar control lunbar y cefalico y mantener posicion de manera adecuada. se dan indicaciones a familiar para realizar
ejercicios en dedos de pies para aumentar sensibilidad y persepcion al tacto

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 78

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 8798838 Fecha Ingreso: 09/06/2021 8:59 a. m. Ingreso Por: Urgencias Cama:
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Ocupación: Hogar Estado Civil: UNION LIBRE
Acompañante: Valeria Leal Teléfono Acompañante: no recuerda
¿Paciente tiene algún tipo de discapacidad? SI Seguimiento por Salud Pública: No

MOTIVO DE CONSULTA
" Vengo para cambio de sonda"
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 53 años con antecente de esclerosis multiple usuario de sonda vesical, que desde hace 1 mes no se ha cambiado, ademas
refiere retencon urinaria hace 2 dias, por lo que decide consultar a urgencias
Refiere anuria desde hace dos dias Niega sintomas respiratorios Niega fiebre Niega otros sintoma neurologicos Niega sintomas
gastrointestinales
ANTECEDENTES
Patologicos: esclerosis multiple, ivu hace un mes Farmacologico: un medicamento homeopatico pero no recuerda el nombre Familares:
Niega Hospitalizaciones: hace un mes por ivu complicada manejada con ertapenem + meropenem, piperacilina tazobactam + clindamicina
Alergias: niega Toxicos: niegaAmbientales: niega
ninguno por el momento
SIGNOS VITALES
Tensión Aterial: mmHg Media: 70,00 mmHg Frecuencia Cardiaca: 120,0 L*min Frecuencia Respiratoria: 34,00 R*m
90 / 60
0
Profesional SUAREZ CLAVIJO TATIANA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 78

NIT: 900958564
CABEZA: No Registra Simetria craneo facial

CARA: No Registra simetria facial
OJOS: No Registra escleras no ictericas, pupilas reactivas
CUELLO: No Registra movil, no dolorso, sin adenopatias palpables
O.R.L: No Registra mucosa oral semi humeda
TORAX: No Registra simetrico normo expansible con aumento de frecuencia respiratoria, sin signos de dificultad
respiratoria
CARDIO PULMONAR: No Registra taquciardia sinusal, sin soplos, ruidos respiratorios sin agregados
ABDOMEN: No Registra blando no impresiona dolor abdominal, sin signos de irritacion peritonela
GENITO- URINARIO: No Registra sonda vesical con piuria
EXTREMIDADES: No Registra Simetricas, ulceras de presion en maleolos externos, edema con fovea grado II
SISTEMA NERVIOSO: No Registra alerta, orientado, sin signos de irritacion meningea
PIEL Y TEJIDOS BLANDOS: No Registra palidez muco cutanea, aspeco septico.
ANÁLISIS
Paciente de 53 años con antecente de esclerosis multiple usuario de sonda vesical, que desde hace 1 mes no se ha cambiado, ademas
refiere retencon urinaria hace 2 dias, por lo que decide consultar a urgencias, en el momento paciente se encuentra taquipneico
taquicardico, afebril, con antecedente de hospitalizacion reciente por ivu complicada con asilamiento de Providencia Rettgerii, manejado
con piperacilina tazobactam + clindamicina, ertapenem + meropenem, en el momento paciente con oliguria y piuria, por lo que considero
paciente cursa con posible cuadro de sepsis de origen urinario, Qsofa de 2 puntos, por lo cual solicito toma de perfil de sepsis, cambio de
sonda vesical, inicio de manejo con meropenem 2 g cada 8 horas dosis alta,paciente con ultimo manjo con carbapenemicos altp riesgo de
ser multiresistente por lo cual se solicita urocultivo se definira necesidad de rotacion de manejo antibiotico, se explica a paciente conucta
medica quien refiere entender y aceptar. Diagnostico -Sopecha de Sepsis urinaria Qsofa 2 puntos - Infeccion del tracto urinario complciada
---ant. sepsis urinaria con aslamiento P. Rettgerii--Retencion urinaria -Ant. esclerosis multiple sin manejo ? --Usuario de sonda vesical
R33X RETENCION DE ORINA
PLAN DE MANEJO
Urgencias observacion Dieta normalLr bolo de 500 cc continuar a 70 cc hora Meropenem 2 gr iv cada 8 horas posterior a toma de
urocultivo y hemocultivo Ss perfil de sepsis CAMBIO DE SONDA VESICAL CAMBIO DE POSTURA PARA EVITAR ULCERAS DE PRESION
EXÁMENES
907106 UROANALISIS
901235 UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA DE DISCO)
.
901217 CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A Medula OSEA ORINA Y HECES
.
901217-1 CULTIVO 1 PRELIMINAR
.
901217-2 CULTIVO FINAL

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 78

NIT: 900958564
.
903839 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
.
901221 HEMOCULTIVO AEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA
.
901221-1 HEMOCULTIVO 1 PRELIMINAR
.
.
.
.
901221-5 HEMOCULTIVO MUESTRA FINAL
.
903813 CLORO
.
903835 FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
.
903854 MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
.
903859 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
.
903864 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
.
903867 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA]
..
903809 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
.
.
.
.
.
.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 78

NIT: 900958564
orina
901223 HEMOCULTIVO ANAEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA
901221 HEMOCULTIVO AEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA
901221-5 HEMOCULTIVO MUESTRA FINAL
901223 HEMOCULTIVO ANAEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 2

DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
DESCRIPCIÓN
SE TOMAN GASES ARTERIALES, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES
Se realiza terapia de:
Control Gasimetrico arterial y / o venoso
EVOLUCIÓN
PLAN DE MANEJO
MEDICAMENTO CANTIDAD VIA POSOLOGIA DIAS INTRAHOSP M.CONT
ROL
JERINGA PARA TOMA DE GASES 1 Ninguno 0,00 Ninguno cada 0 Vacio(s) 0
ARTERIALES CON HEPARINA DE LITIO
SECA (25G*5/8/8
Urgencias_Observacion
ANTECEDENTES
Tipo Detalle Fecha
Profesional RAMIREZ GARCIA CAROL DAYANN

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 65
NOTA CLINICA
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
PACIENTE EN PLENO USO DE SUS FACULTADES MENTALES, DECIDE VOLUNTARIAMENTE SOLICITAR SALIDA VOLUNTARIA, POR LO QUE DA POR
TERMINADA LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE, IMPIDIENDO EL CONTROL Y VIGILANCIA DE TRATAMIENTO ASISTENCIAL POR PARTE DE LA ENTIDAD,
EXIMIENDO DE TODA RESPONSABILIDAD MÉDICO LEGAL TANTO A LA USS TUNAL COMO AL PERSONAL MÉDICO ASISTENCIAL DE POSIBLES
REACCIONES ADVERSAS RIESGO Y COMPLICACIONES QUE PUEDAN LLEGAR A PRESENTARSE, INCLUSO LA MUERTE, SE EXPLICA A PACIENTE SIN
EMBARGO MANIFIESTA DESEO DE SALIDA VOLUNTARIA POR LO QUE FIRMA FORMATO FÍSICO EL CUAL SE ADLÍNICA, SE ABRE FOLIO PARA GENERAR
EPICRISIS.
Profesional SIERRA REY JUANITA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
Area de Servicio: I18TN - HOSP ATENCION DOMICILIARIA - USS TUNAL
Especialidad Tratante: 1443 I18TN HOSP ATENCION DOMICILIARIA - USS TUNAL

*** PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA ***
FECHA VISITA: 20/06/2021
HORA: 10:00
PACIENTE DE 53 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

-INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA POR PROVIDENCIA RETGERI KPC TRATADA
-INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE TIPO ULCERA SACRA Y TALONES
-DESNUTRICION PROTEICOCALORICA
-HEPATITIS B
S// LA ESPOSA REFIERE QUE EL 9 ED JUNIO LO LLEVO A URGENCIAS POR QUE SE LE TAPO LA SONDA, LA ORINA HA ESTADO MUY
TURBIA, ADEMAS INDICA QUE ESTA MOLESTA CON EL GRUPO DE CURACIONES POR QUE LA ULTIMA VEZ LOTRATARON MUY FUERTE,
INDICA QUE LE ESTA HACIENDO CURACIONES CON PANELA.
EXÁMEN FISICO
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO,SIN SIGNOS DIFICULTAD RESPIRATORIA.
PALPABLES, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
- NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, FUERZA
0/5 EN MIEMBROS INFERIORES, SENSIBILIDAD CONSERVADA.
PIEL: ULCERA POR PRESION SACRA Y TALONES BILATERAL CATEGORIA II-III CON RESTOS DE PANEL,A CON FETIDEZ, NO ERITEMA,NO
CALORL NO RUBOR,
SIGNOS VITALES

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 102

NIT: 900958564
NO APLICA
ANÁLISIS
PACIENTE EN LA SEXTA DECADA DE SU VIDA, QUE ACTUALMENTE SIN DETERIORO NEUROLOGICO NI INFECCIÓSO, EN MANEJO
CURACIONES ENFERMERIA, EN EL MOMENTO AFEBRIL, HIDRATADO, CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA CIFRAS TENSIONALES EN
METAS, NO TAQUICARDIA, SIN VARIABLES DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA. SE HABLA CON LA ESPOSA Y SE L INDICA LA
IMPORTANCIA DE SEGUIR CON LAS CURACIONES POR CLINCIA DE HERIDAS, NO HACERLAS POR FUERA, SE LE INDICA ADEMAS QUE NO
ES CONVENIENTE SEGUIR HACIENDO LAS CURACIONES CON PANEL,A LA ESPOSA SE COMPROMETE A CONTINUAR CON LAS
CURACIONES POR PARTE DE LA CLINICA DE HERIDAS, SE LE EXPLICO POR QUE LE HABIAN DEBRIDADO TANTO LA UCERA QUE TOCO
PROFUNDIZALRA Y ENTENDIO, POR LO TANTO SOLICITO QUE DEBEN CONTINUAR CON LAS CURACIONES 2 VECES POR SEMANA POR 30
DIAS,TERAPIA FISICA 2 VECES POR SEMANA POR 30 DIAS. SE SOLICITA TOMAR HEMOGRAMA, PARCIAL DEORINA Y URCULTIVO, Y EL
CAMBIO DE SONDA SE DEBE HACER CADA 20 DIAS, PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCION Y DE COMPLICACIONES, Y
VALORACION POR MEDICO DOMICILIARIO EN 15 DIAS.
SE LE EXPLICA A LA ESPOSA Y AL PACIENTE SOBRE EL DIAGNOSTICO Y LA CONDUCTA A SEGUIR, MANIFIESTA ENTENDER Y ACEPTA LA
INFORMACION SUMINISTRADA
PLAN DE MANEJO
- DIETA BAJA EN SAL, CARBOHIDRATADOS
- CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS
- LUBRICACION DIARIA DE PIELCON CREMA HUMECTANTE
- CURACIONES 2 VECES POR SEMANA POR 30 DIAS
- TERAPIA FISICA 2 VECES POR SEMANA POR 30 DIAS
- CAMBIO SONDA VESICAL EL 8/06/2021
- CONTROL MEDICO DOMICILIARIO EN 15 DIAS.
- SIGNOS DE ALARMA: DOLOR PELVICO O LUMBAR,CAMBIOS EN LA ORINA, FIEBRE, VOMITO, CEFALEA INTENSA, EDEMAS, DOLOR
TORACICO, DISNEA, TOS CON EXPECTORACION PURULENTA O HEMOPTOICA, CIANOSIS, ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA.
DIAGNOSTICO

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 5

DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
EVOLUCIÓN
Paciente masculino de 53 años que se atiende por el area terapia fisica; paciente al que se llega a domicilio y menciona que no se siente en condicion de recibir terapia por
lo que pide que se reprograme.
OBSERVACIONES
Paciente masculino de 53 años que se atiende por el area terapia fisica; paciente al que se llega a domicilio y menciona que no se siente
en condicion de recibir terapia por lo que pide que se reprograme.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 5

DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
EVOLUCIÓN
paciente masculino de 53 años que se atiende por el area de terapia fisica domiciliaria. familiar refiere que el dia anterior le realizaron procedimiento en ulceras lo que lo
tiene un poco indispuesto, se habla con paciente y solicita que se reprograme terapia para proxima semana por que el dolor no es tolerable.
OBSERVACIONES
paciente masculino de 53 años que se atiende por el area de terapia fisica domiciliaria. familiar refiere que el dia anterior le realizaron
procedimiento en ulceras lo que lo tiene un poco indispuesto, se habla con paciente y solicita que se reprograme terapia para proxima
semana por que el dolor no es tolerable.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181
Pag. 100
NOTA DE ACTIVIDADES HOSPITALIZACION DOMICILIARIA

NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS AFILIACIÓN
NOTA DE ACTIVIDADES
PERSONAL ADMINISTRATIVO DEL PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA INFORMA QUE AL MOMENTO DE REALIZAR LLAMADA
TELEFONICA PARA PROGRAMACION DE CURACION, FAMILIAR REFIERE QUE EL PACIENTE FUE TRALADADO DE DOMICILIO AL BARRIO
SAN ANTONIO EN LA LOCALIDAD ANTONIO NARIÑO, LA CUAL NO SE ENCUENTRA FUERA DEL AREA DE COBERTURA DE NUESTRO
PROGRAMA.
PLAN: SALIDA DEL PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA.
Profesional FONSECA BARBOSA GERMAN

FIRMA Y SELLO
Usuario: 36169181

Consulta Inicial de Urgencias: Datos Del Ingreso

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Consulta Inicial de Urgencias: Datos Del Ingreso

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Consulta Inicial de Urgencias: Datos Del Ingreso

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Fecha Actual : jueves, 19 agosto 2021

CONSULTA INICIAL DE URGENCIAS

¿Paciente tiene algún tipo de discapacidad? NO Seguimiento por Salud Pública: No

Profesional PINEDA BERNAL JOHN FREDDY

CONSULTA INICIAL DE URGENCIAS

Respuesta Motora: Obedece

Profesional PINEDA BERNAL JOHN FREDDY

CONSULTA INICIAL DE URGENCIAS

903605 IONOGRAMA [CLORO SODIO POTASIO Y BICARBONATO O CALCIO]

Profesional PINEDA BERNAL JOHN FREDDY

INFORMACION SUBJETIVA DEL PACIENTE

1.sindrome motoneurona inferior ??

ANÁLISIS- INTERPRETACIÓN DE APOYO DIAGNOSTICO

Profesional TOVAR ARIZA JOSE MIGUEL

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 96.5 fL 76.00 - 96.00

Profesional TOVAR ARIZA JOSE MIGUEL

CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

Profesional TOVAR ARIZA JOSE MIGUEL

CONSULTA INICIAL DE URGENCIAS

¿Paciente tiene algún tipo de discapacidad? NO Seguimiento por Salud Pública: No

Profesional DAZA LA TORRE NEYDA DEL CARMEN

CONSULTA INICIAL DE URGENCIAS

Temperatura: 36,00 °C Peso: 80,00 Kg Talla: 170,00 m IMC 27,68 Kg/M2

Profesional DAZA LA TORRE NEYDA DEL CARMEN

CONSULTA INICIAL DE URGENCIAS

882112 ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS DEL CUELLO

Profesional DAZA LA TORRE NEYDA DEL CARMEN

RIESGO DE CAIDA ADULTOS

DATOS DEL INGRESO

Hipotensores (No diuréticos)

DÉFICITS Alteraciones visuales

Segura con ayuda

Profesional BARRERA ANA LEONOR

RIESGO DE CAIDA ADULTOS

DATOS DEL INGRESO

Hipotensores (No diuréticos)

DÉFICITS Alteraciones visuales

Segura con ayuda

Profesional AVILA LEONEL

PERCEPCIÓN SENSORIAL: LIGERAMENTE LIMITADA

CIZALLAMIENTO Y ROCE: RIESGO POTENCIAL

Profesional AVILA LEONEL

INFORMACION SUBJETIVA DEL PACIENTE

ANÁLISIS- INTERPRETACIÓN DE APOYO DIAGNOSTICO

Profesional RIVEROS LOAIZA LAURA MARIA

Profesional RIVEROS LOAIZA LAURA MARIA

NOTA CLINICA SOLICITUD APOYO DIAGNOSTICO Y/O

Profesional RIVEROS LOAIZA LAURA MARIA

INTERPRETACION DE APOYO DIAGNOSTICOS

Profesional DAZA LA TORRE NEYDA DEL CARMEN

RIESGO DE CAIDA ADULTOS

DATOS DEL INGRESO

Hipotensores (No diuréticos)

DÉFICITS Alteraciones visuales

Segura con ayuda

Profesional COLLAZOS TORRES JHON SEBASTIAN

PERCEPCIÓN SENSORIAL: LIGERAMENTE LIMITADA

CIZALLAMIENTO Y ROCE: SIN RIESGO APARENTE