Páncreas

20.2. TUMORES DEL PÁNCREAS

Dr. Victor Polanco Cano

INTRODUCCIÓN

Dadas las limitaciones que impone el texto y la extensión del tema, describiremos
la patología tumoral pancreática de acuerdo a los siguientes capítulos:

I-    Tumores del Páncreas Exocrino

II-    Tumores Quísticos
III-    Tumores Ampulares y Periampulares

Al ser los tumores del páncreas endocrino sumamente infrecuentes no serán

desarrollados en este capítulo. Por otro lado, la inclusión del tercer grupo se hace
en consideración al parecido en el comportamiento clínico con los tumores malignos
de la cabeza del páncreas, aunque con distinto grado de evolución y pronóstico y
cuyo tratamiento quirúrgico es prácticamente el mismo.

I.    TUMORES DEL PÁNCREAS EXOCRINO

El páncreas exocrino, formado por acinos y conductos excre-tores, puede generar

tumores a partir de estas estructuras. Estos tumores pueden ser benignos o
malignos.

-    Tumores Benignos:

    •    Adenoma acinar (muy infrecuente).

-    Tumores Malignos.

    •    Carcinoma acinar (apenas el 2%),
    •    Adenocarcinoma ductal (muy frecuente).

Tanto los Adenomas como el Carcinoma acinar son de rara presentación por ello
describiremos únicamente el Adenocar-cinoma ductal conocido comúnmente como
Cáncer de Páncreas.

1.    CÁNCER DE PÁNCREAS (CP)

Se origina en el epitelio ductal y es el tumor maligno más frecuente del páncreas

(90%). Se lo asocia con tabaquismo, anomalías ductales (páncreas divisum) y
pancreatitis crónica alcohólica y más si ésta es calcificante. Más frecuente después
de los 60 años, con predominio en hombres en una relación de 3-1 con respecto a
las mujeres. Su etiología permanece aún desconocida.

En los Estados Unidos su incidencia es de 9,1 por cada cien mil habitantes y es la
cuarta causa de muerte por cáncer. En nuestro país, información del Centro de
Investigación de Cáncer Maes Heller de Lima Metropolitana (1990-1993) refiere que
sobre un total de 28,668 casos de cáncer, el CP ocupa el décimo séptimo lugar con
553 casos, que equivale a una incidencia de 3,9 por cien mil habitantes, ocupando
el cuarto lugar de las neoplasias malignas del aparato digestivo, precedido por el
Cáncer de estómago, colon y recto.
Esquemáticamente podemos decir que el 70% se desarrolla en la cabeza, el 20%
en el cuerpo y 10% en la cola del páncreas.

•    Cáncer de Cabeza

Macroscópicamente se presenta como un agrandamiento de la porción afectada.

Tumor de tamaño pequeño de consistencia dura, mal delimitado y con una reacción
peritumoral (pancreatitis paraneoplásica) que magnifica el tamaño del tumor.

El cáncer cefálico por lo general obstruye el conducto de Wirsung originando una

dilatación retrógrada de 3 cm o más de diámetro (siendo el diámetro normal de 2
mm).

El colédoco retropancreático también es invadido, produciendo una obstrucción

total, con dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. La vesícula de paredes no
inflamadas con cístico permeable también se dilata. La infiltración compromete
rápidamente vasos mesentéricos superiores, vena porta y órganos vecinos
(duodeno estómago) y estructuras ganglionares retro-peritoneales originando en
gran porcentaje de casos su incura-bilidad.

•    Cáncer de Cuerpo

A las características macroscópicas ya mencionadas se suma una invasión precoz

de los nervios esplácnicos, pudiendo invadir más tardíamente la vía biliar por
avance de la neoplasia o metástasis ganglionares.

•    Cáncer de Cola

En esta localización, tiende a desarrollar formaciones tumorales de regular volumen

con invasión de órganos vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser
palpadas al examen clínico.

Desde el punto de vista histológico estos adenocarcinomas son de distinto grado de

diferenciación. Inmunohistoquímicamente son positivos para el CEA, Ca.19-9 y
otros marcadores tumorales, con cierta correlación, a más positividad mayor
malignidad.
Existen otros tipos histológicos menos frecuentes de origen ductal:
adenoescamosos (acantomas), de células claras, de células en anillo de sello y los
carcinomas anaplásicos. Estos últimos conocidos también con el nombre de
pleomorfos o sarcomatoides corresponden al 7% de los tumores pancreáticos y se
ubican de preferencia en el cuerpo o cola del páncreas.

•    Diseminación

El CP se expande por invasión directa a órganos vecinos. Por vía linfática a ganglios
vecinos, regionales y ganglios alejados supra e inframesocolónicos. Por vía venosa
da metástasis en hígado y finalmente metástasis generalizadas.

•    Cuadro Clínico

Sólo por razones didácticas describiremos la clínica del CP de acuerdo a su

ubicación topográfica.

Cáncer de cabeza
Al inicio tiene síntomas inespecíficos, de carácter general: trastornos dispépticos,
astenia, anorexia y pérdida de peso (Síndrome general).

La ictericia está presente prácticamente en el 100% de los casos. Como se

mencionó, el CP invade rápidamente el colédoco originando una ictericia obstructiva
con dilatación de la vía biliar intra y extrahepática de carácter progresivo y con
bilirrubina a predominio directa (Síndrome ictérico). El paciente refiere además
coluria y acolia.

El dolor es de carácter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, en algunas

oportunidades irradiado a los hipocondrios y de aparición postprandial.
Pueden aparecer otros síntomas inconstantes como náuseas, vómitos y diarrea. Los
primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea como expresión de
síndrome de mala absorción.

Al examen físico encontramos: 

Ictericia de piel y mucosas.

Hepatomegalia. El hígado está aumentado de tamaño y es fácilmente palpable. La

estasis biliar y la posibilidad de metástasis son sus causas.

Vesícula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier). Es patog-nomónica del CP y de los

procesos malignos de la región ampular y periampular.

Ascitis. La aparición de ascitis sobre todo en casos avanzados indica siembra

neoplásica peritoneal e irresecabilidad.

Cáncer de Cuerpo y Cola:

En el Cáncer de cuerpo el síntoma predominante es el dolor. Es de gran intensidad,

de localización epigástrica con irradiación a hipocondrio izquierdo y región lumbar
del mismo lado, es continuo y con exacerbaciones postprandiales, con el reposo
nocturno y en decúbito dorsal. El paciente adopta posiciones antálgicas de cuclillas
y el tórax inclinado hacia adelante. Se interpreta este síndrome doloroso como la
invasión del plexo solar por la neoplasia. La pérdida de peso y la anorexia, asociado
al dolor, completa la tríada diagnóstica. La ictericia no es muy frecuente y cuando
aparece lo hace tardíamente por invasión tumoral y más frecuentemente por
metástasis ganglionares.

En el cáncer de cola, al síndrome general, se le agrega, la tumoración palpable.

Al examen físico encontramos: tumor palpable, frecuente en Cáncer de cola e
inconstante en el de cuerpo; hepatomegalia y ascitis por metástasis generalizadas.

•    Laboratorio

La mayoría de los pacientes con CP presentan bilirrubina aumentada a predominio

directa, acompañada de fosfatasa alcalina también elevada e hipoproteinemia. Hay
presencia de pigmentos biliares en orina. Los marcadores tumorales en sangre son
positivos.

•    Diagnóstico por Imágenes

-    Radiografía: La Rx Gastroduodenal a doble contraste sólo da signos tardíos,

como infiltración de estómago y duodeno provocando en éste la formación de
masas vegetantes y ulceradas, provocando en algunos casos obstrucción o
hemorragias.

-    Ecografía: Es de gran precisión para detectar tumoraciones pancreáticas de

mas de 15 mm. El signo más característico es la deformación localizada, masa
hipoecoica homogénea con respecto al resto del páncreas. La dilatación del Wirsung
es el signo más importante siendo más evidente en los tumores de la cabeza y
menos en el de cuerpo y cola. La dilatación de la vía biliar es otro signo de valor
que orienta al diagnóstico.

-    TAC: De alta sensibilidad en el diagnóstico de tumores pancreáticos (98%). El

aumento y la deformación localizada debe considerarse como tumor probable. La
tomografía con contraste facilita la ubicación del tumor ya que éste es hipovascular.
Otra ventaja de la TAC es que puede estadificar el cáncer mostrando la extensión e
infiltración al retrope-ritoneo, estructuras vasculares, metástasis ganglionares y de
vísceras vecinas, asimismo la presencia de ascitis.

-    Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE): Presenta alta

sensibilidad y especificidad comparada con la TAC, 97% y 95% respectivamente.
Combina el método endoscópico y radiológico y permite distinguir un tumor
ampular de un CP o una pancreatitis crónica. Las imágenes pueden ser: estenosis,
obstrucción tumoral y dilatación retrógrada del Wirsung. En la vía biliar se puede
observar desplazamiento, compresión, estenosis u obstrucción total. Las
complicaciones del método como pancreatitis aguda o sepsis son infrecuentes, 1%
y 0,5% respectivamente. La sepsis se puede evitar con antibióticos en forma
profiláctica o intervención quirúrgica el mismo día del estudio.

-    Colangiografía Transparietohepática (CTPH): Permite ubicar la altura de la

obstrucción y puede orientar el diagnóstico sin definirla en forma categórica. Sirve
también para descomprimir la vía biliar como tratamiento paliativo.

-    La Arteriografía Selectiva y la Laparoscopía Diagnóstica se usan en

determinados casos, ya que la ECO, TAC, y la CPRE solas o combinadas son
suficientes.

-    Ecografía Endoscópica: Moderno estudio que permite la detección de tumores

menores de 2 cm de diámetro, confirma el diagnóstico y la posibilidad de resección.
Mediante este método es posible realizar punciones guiadas para la obtención de
biopsias.

-    Punción Aspiración Percutánea: En manos entrenadas y realizada con aguja

ultrafina 0,6 mm de diámetro externo y con guía ecográfica forma parte de los
métodos miniinvasivos para el diágnostico de los tumores abdominales. Los
resultados positivos están entre el 66 y 93%.

•    Marcadores Tumorales

Aún no es posible hacer el diagnóstico precoz de CP. Esto justifica la búsqueda de

algún marcador que nos acerque a este objetivo.

Los anticuerpos monoclonales Ca-19-9, Ca.50, -Ca 242 fueron detectados en

sangre de pacientes con CP con una sensibilidad y especificidad del 85, 90 y 73%
respectivamente. Asimismo la elastasa inmunorreactiva es usada por su alta
sensibilidad y especificidad del 98%. 

•    Tratamiento
T. Quirúrgico:

La única posibilidad de curación del CP es la cirugía. Sin embargo actualmente sólo

es posible realizarla en menos del 15% de los casos.

En el tumor de cabeza de páncreas está indicada la duodenopancreatectomía

cefálica (Operación de Wipple). La morbilidad y mortalidad de esta operación ha
descendido últimamente del 20% a 0% según reportes últimos de centros
especializados. Hay autores que sostienen que la operación de Wipple es una buena
operación paliativa en pacientes con ganglios positivos y posibilita curación en
quienes no tienen metástasis locales, regionales o a distancia.

Los cánceres corporocaudales sólo por excepción son extir-pables (pancreatectomía

corporocaudal) y no ofrecen mejor supervivencia que los cefálicos.

En el CP no resecable libre de ascitis y de metástasis groseras es frecuente la

realización de operaciones paliativas, para descomprimir la vía biliar
(coledocoduodenoanastomosis o hepati-coyeyunoanastomosis), asociada o no a
gastroenteroanastomosis cuando hay invasión duodenal.

Manejo del Dolor:

La esplacnicectomía química o quirúrgica se utiliza en algunos casos. La

administración de opiáceos puede ser útil si se usan en forma racional y agresiva.

Terapia adyuvante:

Se refiere al uso de quimioterápicos y radiación, así como al implante de agujas de

radium, iridium o paladium intratumoral. 

Finalmente mencionaremos que en el Sloan Kettering Cáncer Center de New York,

sobre 118 pacientes operados por Cáncer de Páncreas con intención curativa,
registraron una mortalidad operatoria del 3,4%. La supervivencia media fue de 14
meses. Pacientes no resecados vivieron 4 meses. La supervivencia a 5 años es de
tan sólo 10% (12 pacientes).

El bajo índice de resección, la elevada morbimortalidad operatoria y la escasa

supervivencia nos señalan las pocas posibilidades de curación del CP.

II.    TUMORES QUÍSTICOS (TQ)

Son tumores raros, apenas el 3% de los tumores pancreáticos y sólo el 10% son
malignos.
Desde el punto de vista anatomopatológico los TQ se dividen en:

1-    Quistes Verdaderos - Con revestimiento epitelial.

2-    Pseudoquistes - Carecen de revestimiento. Forman parte de las
Complicaciones de las
       Pancreatitis.

Sólo nos ocuparemos de los primeros.

•    Quistes Verdaderos

Se clasifican en:
A.    Congénitos: Únicos o múltiples. Quistes dermoides, enfermedad poliquística y
fibrosis quística. Por su infrecuente presentación no serán considerados. 

B-    Adquiridos:    
Cistoadenomas Serosos Microquísticos ricos en glucógeno,
Cistoadenomas Mucinosos,
Cistoadenocarcinomas Mucinosos.

•    Cistoadenomas Serosos

Son tumores grandes que pueden crecer hasta 20 cm o más, generalmente en

mujeres de edad avanzada. Siempre benignos. Cuando son pequeños son
asintomáticos. Al ser grandes producen desplazamiento de órganos vecinos y son
fácilmente descubiertos al examen físico.
La ubicación puede ser en cualquier segmento del páncreas. Al examen histológico
es característica la riqueza en glucógeno del epitelio de revestimiento. Al corte
presenta el aspecto de “panal de abejas” o “alveolar de pulmón”, con quistes de
distinto tamaño y de contenido líquido claro.

Diagnóstico por imágenes:

 Rx simple de abdomen, presenta la típica imagen de calcificación central con

prolongaciones radiales.
 Ecografía: lo describe como tumor lobulado con zona central hiperecoica.

 TAC: dinámica (con contraste). El tumor se destaca por ser muy

vascularizado.

Tratamiento Quirúrgico:

Se indica en quistes grandes cuando producen compresión. Son fácilmente

resecables, tienen plano de clivaje sobre un páncreas de aspecto normal. En quistes
pequeños la conducta será de observación.

•    Cistoadenoma mucinoso y Cistoadenocarcinoma

Se deben destacar las dificultades diagnósticas para diferenciarlos clínicamente

entre sí y también con algunos pseudoquistes. Por esta razón debemos pensar en
estos tumores cuando no existan antecedentes de pancreatitis o traumas de la
región. Se señala también que a pesar del avance tecnológico en estudio por
imágenes, el diagnóstico diferencial entre formas benignas y malignas es imposible,
a menos que haya metástasis o invasión de órganos vecinos.
Desde el punto de vista macroscópico algunos correlacionan tamaño y estirpe
tumoral permitiendo afirmar que los tumores con menos de 3 cm son benignos y
cuando son mayores de 8 cm. son seguramente malignos. Se indica en los primeros
un seguimiento evolutivo y en los segundos la intervención quirúrgica.

En la laparotomía exploradora es posible comprobar que los cistoadenomas

presentan lobulaciones pequeñas, transparentes, con adherencias a órganos
vecinos y sobre un páncreas de aspecto normal. A la punción el líquido es viscoso
con dosaje de amilasa similar a la de sangre periférica (diferencia con los
seudoquistes) en los cistoadenomas benignos. En el cistoadenocarcinoma es
positiva la presencia de C.E.A., Ca.-19-9, Ca.15-3 y Ca. 72-4.
Al corte presenta formaciones multiloculares, tabiques y líquido de aspecto
mucinoso. Sólo la histología nos dará el diagnóstico definitivo. Es discutido también
el pronóstico de los pacientes con cistoadenocarcinoma. Mientras que para algunos
es fácilmente resecable y curable en el 70% de los casos, otros opinan lo contrario
afirmando que existen cistoadenocarcinomas altamente agresivos (malos), con
metástasis precoces y otros de baja agresividad (buenos) siendo resecables sólo en
el 62% de los casos.

En la última década se ha descrito una nueva formación tumoral quística de

naturaleza maligna con distintos nombres: quístico papilar, epitelial papilar, sólidos
y papilares que se originarían de células multipotenciales de los conductos
excretores. Estos son tumores propios de mujeres jóvenes ubicados en el cuerpo y
cola del páncreas, de gran tamaño y encapsulados. A las formaciones quísticas se le
agregan focos de hemorragia y necrosis. Son fácilmente resecables y de buen
pronóstico.

III.    TUMORES AMPULARES Y PERIAMPULARES

Sinonimia: Tumores del confluente bilioduodeno-pancreá-tico, T. Ampulares,

Carcinomas pancreático duodenales, etc.

Se denomina así a los tumores malignos que se localizan en la desembocadura

común del colédoco y del Wirsung en el duodeno o en su vecindad. Estos tumores
se originan en el epitelio mucoso del duodeno, de la ampolla de Vater, del colédoco
inferior, del Wirsung terminal o islotes pancreáticos cefálicos que rodean a las
estructuras mencionadas. Algunos autores no consideran los dos últimos por ser
neoplasias genuinas del páncreas. Por tener características histológicas y clínicas
semejantes justifican tratarlos en conjunto.

Con excepción de los tumores ampulares, en los periampu-lares es difícil apreciar

macroscópicamente su origen. La histología es similar (adenocarcinomas) con
distinto grado de diferenciación.

•    Clínica

En términos generales podemos decir que estos tumores presentan la misma clínica
con matices muy poco diferenciables.

Ictericia de tipo colestásico, con ligeras fluctuaciones en los tumores vaterianos por
necrosis y desprendimiento tumoral. Adelgazamiento, astenia, anorexia y estado
nauseoso. Dolor sordo en epigastrio e hipocondrio derecho. Fiebre cuando se
complica con colangitis, frecuente en obstrucciones biliares por neoplasias.
Hemorragia digestiva oculta o en forma de melena en los T. ampu-lares. Al examen
físico encontramos ictericia, vesícula palpable y hepatomegalia.

•    Laboratorio 

Bilirrubina aumentada a predominio directa, fosfatasa alcalina elevada,

hemoglobina y hematocrito disminuidos, sangre oculta en heces en ampulomas y
presencia de marcadores elevados.

•    Diagnóstico por Imágenes

 Radiografía: Rx a doble contraste (duodenografía hipotó-nica). Puede

orientar al diagnóstico de ampulomas y tumores duodenales.
 Endoscopía digestiva alta: Diagnostica fácilmente los ampulomas y los
tumores duodenales permitiendo la toma de biopsias y eventualmente su
resección en tumores pedi-culados.
  Ecografía y TAC: Permiten visualizar el tumor pero la presencia permanente
de gases hace muy difícil la determinación de su origen.

 Ecografía endoscópica: Tampoco discrimina el origen de los T.

periampulares.

 Colangio Pancreatografía por Resonancia Magnética Nuclear (CP-RMN):

Estudios recientes sostienen que este método permite determinar con
certeza el origen de los T. periampulares.

En síntesis, por tratarse de tumores malignos, su tratamiento es quirúrgico, siendo

la duodenopancreatectomía cefálica (op. De Wipple) la indicada.

Debemos enfatizar que los tumores ampulares y periam-pulares oportunamente

operados pueden ser curables dado su bajo grado de malignidad, en contraposición
al  CP.