25/04/2020

Ficha Única de Datos Foto actualizada

La Oficina de Gestión de Recursos Humanos del Hospital de Emergenxias Villa El Salvador solicita llenar la "Ficha de Datos Personales -
CAS" que recaba información detallada del servidor, la misma que permitirá conocer su desarrollo académico y profesional para futuras
acciones administrativas. La presente tiene carácter de Declaración Jurada, emitida de acuerdo al Principio de Presunción de Veracidad,
previsto en numeral 1.7 del artículo IV y en el artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres: MIGUEL ALEXANDER AGUIRRE PEREZ

DNI Nº 41811362 RUC Nº

Fecha de nacimiento 20/05/1983 Distrito-Provincia-Departamento SMP-LIMA-LIMA

Teléfono fijo Teléfono móvil 943869259

Correo electrónico personal [email protected] Grupo sanguíneo O Positivo

Enfermedades /Alergias Ninguna

En caso de emergencia
contactar a:
Teléfonos del contacto de
Parentesco PAPA 948515578
emergencia
Estado Civil ( X ) Soltero (a) ( ) Casado (a) ( ) Viudo (a) ( X ) Divorciado (a) ( ) Conviviente
Discapacidad ( ) Sí ( X ) No

Tipo de discapacidad ( ) Físicas ( ) Sensoriales ( ) Mentales ( ) Intelectuales

DOMICILIO
Tipo de Vía (marcar con "X")
( ) Avenida ( ) Jirón ( X ) Calle ( ) Pasaje ( ) Alameda ( ) Malecón ( ) Óvalo
( ) Parque ( ) Plaza ( ) Carretera ( ) Trocha ( ) Otros: Especificar

LOS NARANJOS Número :

Nombre de la vía :
MZDLT 25 SECTOR C Interior :

Tipo de Zona (marcar con "X")

( ) Urbanización ( ) Pueblo Joven ( ) Unidad Vecinal ( ) Conjunto Habitacional
( ) Asentamiento Humano ( ) Cooperativa ( ) Residencial ( ) Zona Industrial
( ) Grupo ( ) Caserío ( ) Fundo ( X ) Otros especificar

LOS OLIVOS Número :

Nombre de la zona:
DE PRO Interior :
Provincia
Ubicación geográfica: Departamento
Distrito
Referencia:
(Indicar Avenida/Calle y/o
Institución cercana)
DATOS FAMILIARES

Institución/
Entidad en la que
Apellidos y Nombres: Fecha Nacimiento Número de DNI Parentesco
labora o presta
servicios
AGENTE
AGUIRRE PRINCIPE ALEJANDRO 27 / 02 / 1955 PAPA VENDEDOR
PEREZ MORENO LILIANA CORONA 14 / 05 / 1965 MADRE AMA DE CASA

AGUIRRE GALOC ADRIEL ALEXANDER 24 / 10 / 2018 HIJO

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 25/04/2020

DATOS PROFESIONALES / ACADÉMICOS

Profesión TECNICO EN LABORATORIO CLINICO

Fecha de Colegiatura Lugar de Colegiatura

Fecha hasta la cual se

/ / Nº de Colegiatura
encuentra habilitado

Estudios Superiores (Universitario - Técnico)

Nivel alcanzado
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término (Titulado/Bachiller Egresado/
Estudiante)*

INSTITUTO TECNOLOGICO SUPERIOR ARZOBISPO LABORATORIO CLINICO 202/2005 TITULADO

LOAYZA /

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* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

Estudios Postgrado (Maestría - Doctorado)

Nivel alcanzado
(Magíster/Doctorado/
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término
Egresado/
Estudiante)*
/

/
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

Especialización - Diplomados

Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término

DEPG-UNDAC - OCEC-UNMSM PARASITOLOGIA 2009/2010 CERTIFICADO

UNDAC TOMA DE MUESTRA 2010/2010 CERTIFICADO

DIRIS LIMA ESTE TOMA MUESTRA PACIENTES 2020/2020

SOSPECHOSO COVID 19 /

* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

Cursos - Seminarios

Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término

EVIERA TOMOGRAFIA 2018/2018 CERTIFICADO

UNFV I CONGRESO NACIONAL DE RADIOLOGIA 2017/2017 CERTIFICADO

* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

IDIOMAS

Lengua extranjera Nivel Básico Nivel Intermedio Nivel Avanzado

INGLES X

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 25/04/2020

DATOS LABORALES

Experiencia Laboral

Institución / Empresa Cargo - Actividad desempeñada Inicio Término

LABORATORIO MEDLAB ANALISTA SENIOR 1/03/2014 31 /12/2014

POL. SAN IGANCIO LOYOLA ENCARGADO DE LABORATORIO CLINICO 1/02/2015 31/07/2018

CLINICA INTERNACIONAL TOMADOR DE MUESTRA 06/8/2018 20/01/2020

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Labores de docencia

Centro de Enseñanza Curso Dictado Inicio Término

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DECLARACIÓN JURADA DE IMPEDIMENTOS E INCOMPATIBILIDADES

Declaro bajo juramento lo siguiente:

REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES

X
SI NO

REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES

X
SI NO

REGISTRAR ANTECEDENTES JUDICIALES

X
SI NO

X TENER INHABILITACIÓN VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO, CONFORME AL REGISTRO NACIONAL DE
SI NO SANCIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES (RNSCC)

ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS (REDAM)

X
SI NO

X ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO NACIONAL DE ABOGADOS SANCIONADOS POR MALA PRÁCTICA PROFESIONAL (RNAS)
SI NO (En caso corresponda)

X ESTAR INSCRITO EN LA RELACIÓN DE PROVEEDORES SANCIONADOS POR EL TRIBUNAL DE CONTRATACIONES DEL

SI NO ESTADO CON SANCIÓN VIGENTE

ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES (REDERECI) Y POR LO TANTO NO CONTAR
X CON NINGUNO DE LOS IMPEDIMENTOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 5 DE LA LEY 30353 (LEY QUE CREA EL REDERECI)
SI NO PARA ACCEDER AL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Y CONTRATAR CON EL ESTADO

X TENER CONDENA POR TERRORISMO, APOLOGÍA DEL DELITO DE TERRORISMO Y OTROS DELITOS, SEÑALADOS EN LA LEY
SI NO Nº 30794

X TENER IMPEDIMENTO, INCOMPATIBILIDAD O ESTAR INCURSO EN ALGUNA PROHIBICIÓN O RESTRICCIÓN PARA SER POSTOR
SI NO O CONTRATISTA Y/O PARA POSTULAR, ACCEDER O EJERCER EL SERVICIO, FUNCIÓN O CARGO CONVOCADO POR EL MVCS.

SER CÓNYUGE, CONVIVIENTE O PARIENTE HASTA EL SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD DE LAS
X PERSONAS SEÑALADAS EN LOS LITERALES a) AL g) DEL ARTÍCULO 11 DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY DE
SI NO CONTRATACIONES DEL ESTADO

PERCIBIR SIMULTÁNEAMENTE REMUNERACIÓN, PENSIÓN U HONORARIOS POR CONCEPTO DE LOCACIÓN DE SERVICIOS,

X ASESORÍAS O CONSULTORÍAS, O CUALQUIER OTRA DOBLE PERCEPCIÓN O INGRESOS DEL ESTADO, SALVO POR EL
EJERCICIO DE LA FUNCIÓN DOCENTE EFECTIVA Y LA PERCEPCIÓN DE DIETAS POR PARTICIPACIÓN EN UNO DE LOS
SI NO DIRECTORIOS DE ENTIDADES O EMPRESAS ESTATALES O EN TRIBUNALES ADMINISTRATIVOS O EN OTROS ÓRGANOS
COLEGIADOS

LA PRESENTE FICHA DEBERÁ SER RUBRICADA Y FIRMADA POR EL SERVIDOR

24 / 04 / 2020
Fecha Firma:
Día Mes Año

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