DS-AT-FT-001 Versión: 005

Fecha: 15-03-2021
Historia Clínica Médico
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CONTENIDO

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
II. ANAMNESIS
1) MOTIVO DE CONSULTA
2) ENFERMEDAD ACTUAL
3) ALERTAS IMPRESINDIBLES
4) ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES Y PERSONALES
5) ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARES Y PERSONALES

III. CONSENTIMIENTO INFORMADO EXPLORACIÓN CAVIDAD ORAL

IV. EXAMEN FÍSICO

1) ANÁLISIS DE CRANEO Y CARA
2) REGISTRO PARA EXAMEN INICIAL DEL SCCM
3) PALPACION CABEZA , CARA, CUELLO Y ESPALDA
4) RONDA ESTOMATOLOGICA
5) EXAMEN OCLUSAL ESTÁTICO
6) EXAMEN OCLUSAL DINAMICO
7) HABITOS
8) ODONTOGRAMA – INDICE COP- ced
9) INDICE DE PLACA
10) REGISTRO PARA EXAMEN INICIAL DEL SPSSN
REGISTRO CLINICO DEL SPSSN
PRUEBAS DE VITALIDAD DEL SPSSN
REGISTRO RADIOGRAFICO DEL SPSSN
PERIODONTOGRAMA

V. PERIODOS
PERIODO 1 ANTINFECCIOSO- DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO INICIAL
DIAGNOSTICO: PERSONA/BOCA/DIENTE/SITIO
PRONOSTICO:PERSONA/BOCA/DIENTE/SITIO
PLAN DE TRATAMIENTO

PERIODO 2 REEVALUATIVO
ACATAMIENTO A RECOMENDACIONES PERIODO I

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Gomez
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INDICE DE PLACA REEVALUATIVO
PERIODONTOGRAMA REEVALUATIVO
ODONTOGRAMA REEVALUATIVO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO DEFINITIVO

PERIODO 3 CORRECTIVO INICIAL

PERIODO 4 CORRECTIVO FINAL

PERIODO 5 MANTENIMIENTO

VI. ANEXOS

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1) INFORMACIÓN GENERAL.

Apellidos: _____________________________________ Nombres: ____________________________________

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Gomez
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Fecha de nacimiento: DD _____/ MM _____/ AAAA ____/ Edad: __ Sexo: M__ F__ No
Determinado________
Tipo de documento: CC ___ CE ___ TI ___ Otro: ___ ¿Cuál?: ___________ No identificación
_________________
Estado civil: Soltero___ Casado___ Unión libre___ Otro: ___ ¿Cuál?: ___________ Ocupación:
______________
Lugar de residencia: _______________ Dirección residencia _________________________________________
Teléfono fijo: ______________________________________ Celular:
___________________________________
Si es de otra parte, dirección en Medellín_______________________________ Teléfonos fijo _______________
Aseguradora (EPS): __________________________________________________________________________
Tipo de vinculación: Cotizante ___ beneficiario ___ Vinculado ___ Otro: ___ ¿Cuál?:
_______________________

2) INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA.

Acompañante:
Nombres y apellidos del acompañante: ___________________________________________________________
Teléfono fijo: _____________ Celular: _____________________ Parentesco: ____________________________

Responsable del paciente: (Llamar en caso de necesidad OBLIGATORIA)

Nombres y apellidos del responsable ___________________________________________________________
Teléfono fijo: _____________ Celular: _____________________ Parentesco: ____________________________

3) MENOR DE EDAD:

Padre
Nombres y apellidos del padre: _________________________________________________________________
Identificación: _______________________ Edad: ____________ Estado civil ____________________________
Dirección residencia: _______________________________Teléfono: ____________ Celular: _______________

Madre
Nombres y apellidos de la madre: _______________________________________________________________
Identificación: _______________________ Edad: ____________ Estado civil ____________________________
Dirección residencia: _______________________________Teléfono: ____________ Celular: _______________

II. ANAMNESIS

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1) MOTIVO DE CONSULTA:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

2) ENFERMEDAD ACTUAL:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

3) ALERTAS IMPRESCINDIBLES:

Alergias, anticoagulado, requiere profilaxis antibiótica, paciente con sida, discrasias sanguíneas, hipertensión controlada,
paciente trasplantado/inmunosuprimido con ciclosporina, toma alendronatos o similares:

Observaciones:________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

4) ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES Y PERSONALES:

1. Algún pariente cercano: (Padres, hermanos, tíos, etc.) ha sufrido alguna de estas enfermedades SI NO (subráyela).
Diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, cáncer, hepatitis, leucemia, asma, Alzheimer, artritis, problemas
mentales, condiciones inmunes, alergias, infecciones respiratorias y de oído frecuentes, hemofilia, SIDA, problemas de
tiroides, colesterol elevado.
Si hay alguna enfermedad que no se encuentra en la lista menciónela. ____________________________________________
Observaciones:________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

2. Sufre usted de alguna de estas enfermedades: (Subráyela).

Diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, cáncer, hepatitis, leucemia, asma, Alzheimer, artritis, problemas
mentales, condiciones inmunes, alergias, infecciones respiratorias y de oído frecuentes, hemofilia, SIDA, problemas de
tiroides, colesterol elevado. Otras:
________________________________________________________________________________________
Especifique___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

¿Qué medicamentos toma para controlarlas?________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

3. ¿Ha sido hospitalizado? SI NO ¿Por qué?_______________________________¿Hace cuánto?__________

4. ¿Está actualmente tomando algún medicamento? SI NO ¿Cuáles? __________________________________

____________________________________________________________________________________________________

5. ¿Sufre usted alguna alergia o es alérgico a algún medicamento? SI NO ¿Cuáles?_______________________

6. ¿Ha tendido alguna cirugía? SI NO ¿Qué cirugías? _______________________________________________

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7. ¿Consume mucho líquido, alimentos y va con alguna frecuencia al baño durante el día? SI NO

8. ¿Se marea, se desmaya o pierde el conocimiento con frecuencia? SI NO

9. ¿Sufre de dolor de cabeza o migrañas frecuentemente? SI NO

10. ¿Es usted Fumador? SI NO Hace cuánto ________________ Más de 1 paquete Menos de 1 paquete

11. ¿Sangra mucho cuando se corta? SI NO

12. ¿Cuándo fue la última vez que estuvo donde el médico? ____________________________________________________

13. ¿Consume usted alcohol? SI NO ; todos los días una vez por semana

14. ¿Utiliza más de una almohada para dormir? SI NO

15. ¿Sufre constantemente de desaliento y pereza? SI NO

16. ¿Se cansa con facilidad en desplazamientos cortos? SI NO

17. ¿Ha sido tratado con Quimioterapia? SI NO Ha sido tratado con radioterapia SI NO

18. ¿Ha tenido algún trasplante de órgano? SI NO Cuál(es) __________________________________________

19. ¿Toma anticonceptivos? SI NO Cuál: ________________________________________________________

20. (Solo si es mujer) ¿Está o sospecha estar embarazada? SI NO ¿Cuántos meses? _____________________

5) ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARES:

En su familia (padres, hermanos, tíos, primos, hijos) han recibido tratamiento de: periodoncia, endodoncia, ortodoncia,
prótesis. (Subráyela).

6) ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS PERSONALES:

1. Ha recibido usted tratamiento de: periodoncia, endodoncia (tratamiento de conductos), ortodoncia, prótesis. (subráyelo).
Si hay algún otro tratamiento menciónelo: ___________________________________SI NO

2. Existe en usted conciencia de tratamiento odontológico preventivo SI NO ¿Hace cuánto?______________ ¿Qué

tratamiento? _________________________________________________________________________________

3. ¿Cuándo fue la última vez que fue al odontólogo? ______________________________ ¿Qué le realizaron? __________
_________________________________________________________________________________________________

4. ¿Practica del cepillado dental? SI NO ¿Cada Cuánto? ______________ ¿Cuántas veces al día? _________

5. ¿Usa la seda dental? SI NO ¿Con qué frecuencia? ______________________________________________

6. ¿Ha recibido instrucciones de higiene oral? SI NO ¿Por parte de quién? _____________________________

7. ¿Le han hecho cirugías bucales? SI NO ¿Cuál(es)? _____________________________________________

8. ¿Le han hecho exámenes radiográficos odontológicos SI NO ¿Cuál(es)? ____________________________

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9. ¿Usa o usó algún tipo de aparatología SI NO Cuál(es)?__________________________________________

10. ¿Le han hecho ortodoncia? SI NO

11. ¿Le han hecho en los dientes algún tratamiento del nervio? SI NO

12. ¿Ha perdido dientes? SI NO ¿Por qué? ______________________________________________________

13. ¿Tiene algún problema en las encías? SI NO ¿Cuál? ____________________________________________

14. ¿Le han retirado cálculos dentales?

_____________________________________________________________________

15. ¿Le dan llagas con facilidad? SI NO

16. ¿Tiene algún problema con su mordida? SI NO

17. ¿Ha tenido cáncer o tumores en la cavidad oral? SI NO

18. ¿Ha sentido mayor o menor producción de saliva? SI NO

19. ¿Ha recibido golpes en alguno de sus dientes o en otra parte de la cara? SI NO ¿Dónde?________________

20. ¿Se genera sangrado en los procedimientos de higiene oral? SI NO

21. ¿Muerde con los dientes: sus labios, uñas, mejillas u otros objetos tales como lápices? SI NO

22. ¿Mastica por un solo lado? SI NO ¿Cuál? ____________

23. ¿Rechina sus dientes? SI NO Dormido y/o Despierto

24. ¿Aprieta sus dientes? SI NO Dormido y/o Despierto

25. ¿Está usted conforme con la apariencia de sus dientes? SI NO

26. Experiencia dental anterior Buena Regular Mala

PARA CONSTANCIA DE LO ANTERIORMENTE ESCRITO: Firma del Paciente: _______________________________

Documento de identidad No: ____________________________

III. CONSENTIMIENTO INFORMADO EXPLORACIÓN CAVIDAD BUCAL

Nombre: _______________________________________________ C.C.: ____________________________

Teléfono: _______________________ Dirección: ________________________________________________

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El procedimiento a realizar es una acción de rutina con la cual el profesional observa, palpa, explora y registra los
hallazgos de alteraciones o cambios, que puedan estar presentes en la boca del paciente en ese momento.

Esta es una acción mínimamente invasiva y se tendrán en cuenta los procedimientos sistémicos reportados en la
Historia Médica que puedan contraindicar, algunas de las acciones involucradas en esta actividad profesional, en
especial aquellas que deben realizarse con instrumentación de tejidos blandos, particularmente la encía y su
surco gingival, el cual debe estar en ausencia de inflamación clínica para que los datos así obtenidos sean fieles
a las condiciones clínicas.

De los hallazgos de este procedimiento el profesional debe arribar a un DIAGNÓSTICO CORRECTO, con el cual
formulará el PRONÓSTICO que ambos son parte de sus obligaciones indelegables, así mismo deberá elaborar
propuestas terapéuticas que le serán presentadas al paciente y lo acompañará en su decisión final.

Este procedimiento hecho en las condiciones anteriores no representa ningún riesgo para el paciente.

Por lo anterior autorizo al profesional: ______________________________________________________

Con Cédula: ____________________________, en la fecha: ___________________________________

____________________________________
Firma paciente y/o acudiente

_________________________________ _______________________________
Firma profesional Firma estudiante
IV. EXAMEN FÍSICO

1) ANÁLISIS DE CRÁNEO Y CARA

1. Clasificación del Cráneo: Dolicocefálico ____ Braquiocefálico ____ Mesocefálico ____

2. Clasificación de la cara: Europrosopo ____ Mesoprosopo ____ Leptoprosopo ____

3. Dimensiones de los tercios horizontales de la cara: Simetría: si____ no____

4. Análisis del perfil: Plano____ Cóncavo____ Convexo____

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5. Línea media facial, con la línea media de centrales superiores: Coincidencia___ Desviación a la derecha___ Desviación a la
izquierda___

6. Línea media facial, con la línea media de centrales inferiores: Coincidencia___ Desviación a la derecha___ Desviación a la
izquierda___

7. Destreza manual: _____________________________________________________________________________________________

8. Análisis de cabeza cara y cuello: análisis de piel y faneras: ____________________________________________________________

DINÁMICA MANDIBULAR

APERTURA MÁXIMA _____ mm DESVIACIONES: Izquierda___ Derecha___ RUIDOS: Izquierda___ Derecha___

RUIDO
MOVIMIENTO DE APERTURA Y CIERRE RUIDO BRINCO
ARENOSO
Apertura
En habitual, ATM derecha
Cierre

Apertura
En habitual, ATM izquierda
Cierre

Apertura
En lateralidad derecha, ATM derecha Cierre

Apertura
En lateralidad derecha, ATM izquierda
cierre

Apertura
En lateralidad izquierda, ATM derecha
Cierre

Apertura
En lateralidad izquierda, ATM izquierda
Cierre

Apertura
En protrusiva
Cierre

2) MÚSCULOS MASTICATORIOS, CABEZA Y CUELLO

Músculos Dolor (puntos gatillo)
masticatorios _______________________________________________________

________________________________________________________________________

Músculos cabeza, Dolor (puntos gatillo)

cuello, hombros y _______________________________________________________
espalda

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________________________________________________________________________

3) RONDA ESTOMATOLÓGICA INTRABUCAL

Labios______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Mucosa yugal, surco vestibular y rebordes alveolares_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Lengua_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Paladar_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Orofaringe___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Carrillo______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Mucosa alveolar ______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Piso de boca_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Frenillos____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Área amigdalina______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Conductos salivares___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Tejidos dentales______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Tejidos periodontales__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Otras observaciones___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4) REGISTRO DEL EXAMEN OCLUSAL – ESTÁTICO ANÁLISIS OCLUSAL
Arco contenedor: superior____ inferior____ Arco contenido: superior____ inferior____

Relaciones dentales cruzadas: __________________________________________________________________________

Relaciones molares (niño): Escalón mesial____ Escalón distal____ Plano terminal recto____

Relaciones molares (adulto): Derecha Clase I___ Clase II___ Clase III___ Izquierda Clase I___ Clase II___ Clase
III___

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Relación canina: Derecha Clase I___ Clase II___ Clase III___ Izquierda Clase I___ Clase II___ Clase III___

Sobremordida horizontal: _____mm Sobremordida vertical: _____mm _____%

Ampliar y corroborar con el Análisis de modelos, fase documental

5) EXAMEN DINÁMICO OCLUSAL (CICLO MASTICATORIO)

Dimensión vertical ______mm Disminución ____ Aumento ____
Cierre oclusión posterior de
contacto con oposición Prematuro (s) _________________________________________________
(PPC)
Resultado del apretamiento Deflexión mandibular anterior
desde PPC Horizontal ____mm Vertical Derecha _____ Izquierda _____
____mm
Cierre en oclusión lateral Trabajo superiores Balances superiores
derecha Trabajo inferiores Balances inferiores
Cierre en oclusión lateral Trabajo superiores Balances superiores
derecha. REGRESO Trabajo inferiores Balances inferiores
Cierre en oclusión lateral Balances superiores Trabajo superiores
izquierda Balances inferiores Trabajo inferiores
Cierre en oclusión lateral Balances superiores Trabajo superiores
izquierda. REGRESO Balances inferiores Trabajo inferiores
Cierre en oclusión Dientes anteriores Dientes posteriores
protrusiva. TRABAJO
Cierre en oclusión Dientes anteriores Dientes posteriores
protrusiva. BALANCE
BILATERAL

6) HÁBITOS BUCALES
Diente a diente (D/D) Bruxismo_____
Apretamiento_____

Diente a objeto a diente (D/O/D) Objeto_________________________________

Posturales Día si____ no_____

Noche si____ no_____

7) ODONTOGRAMA

Odontograma N°: _______________________ Fecha: __________________________

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ÍNDICES DE CARIES DENTAL

C.O.P. _____ C.E.O. _____

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Sanos Cariados Obturados Perdidos Sanos Cariados Obturados Extracción indicada

OBSERVACIONES
Patología de Estructura Dental No Cariosa
(1.Alteraciones color, 2. Tamaño, 3. Forma, 4. Erupción, 5. Desarrollo, 6. Trauma agudo, 7. Posición, 8. Otros)
Diente Descripción

8) EXAMEN DE PLACA INICIAL

PRIMER ÍNDICE: ___________________ % FECHA: __________________________

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

9) REGISTRO PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN, SOPORTE, SENSIBIIDAD Y

NUTRICIÓN (SPSSN)

REGISTRO PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR (SISTEMA DE SENSIBILIDAD Y NUTRICIÓN)

Sensibilidad Valores normales Dientes de Signos y síntomas enfermo Dientes
referencia problema

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1. Prueba frío Respuesta rápida, clara y Respuesta tardía, lenta y larga
corta
No respuesta
2. Prueba calor Respuesta rápida, clara y Respuesta tardía, lenta y larga
corta
No respuesta
3. Prueba eléctrica Respuesta rápida, clara y Respuesta tardía, lenta y larga
corta
No respuesta
4. Prueba percusión No respuesta Respuesta

Observaciones: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

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PERIODONTOGRAMA

PERIODONTOGRAMA INICIAL N° _____________________ FECHA: _____________________

Observación: Diligenciar luego del control de las infecciones gingivales y periodontales (fuerza controlada)
HEMIARCADA DERECHA ARCO SUPERIOR
Punto de contacto abierto o defectuoso
Movilidad (1, 2 , 3)
Compromiso de trifurcación distal, mesial y
vestibular ( I,II y III)
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, distal, palatino y mesial
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, palatino y mesial
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, mesial, bucal y distal
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, bucal y mesial
Distancia Margen gingival-Unión muco
gingival
Distancia Margen gingival-UCA, bucal y
lingual (+/--)
Distancia punto de contacto- Cima papila
(+/--)
Dientes superiores 18 17 16 15 14 13 12 11
Dientes inferiores 48 47 46 45 44 43 42 41
Distancia punto de contacto- Cima papila

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(+/--)
Distancia Margen gingival-UCA, bucal y
lingual (+/--)
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, bucal y mesial
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, distal, bucal y mesial
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, lingual y mesial
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, distal, lingual y mesial
Compromiso de trifurcación, vestibular y
lingual ( I,II y III)
Movilidad (1, 2 , 3)
Punto de contacto abierto o defectuoso
HEMIARCADA DERECHA ARCO INFERIOR

PERIODONTOGRAMA INICIAL N° _____________________ FECHA: _____________________

Observación: Diligenciar luego del control de las infecciones gingivales y periodontales (fuerza controlada)
HEMIARCADA IZQUIERDA ARCO SUPERIOR
Punto de contacto abierto o defectuoso
Movilidad (1, 2 , 3)
Compromiso de trifurcación distal, mesial
y vestibular ( I,II y III)
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, distal, palatino y mesial
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, palatino y mesial
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, mesial, bucal y distal
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, bucal y mesial
Distancia Margen gingival-Unión muco
gingival
Distancia Margen gingival-UCA, bucal y
lingual (+/--)

Distancia punto de contacto- Cima papila

(+/--)
Dientes superiores 28 27 26 25 24 23 22 21
Dientes inferiores 38 37 36 35 34 33 32 31
Distancia punto de contacto- Cima papila
(+/--)
Distancia Margen gingival-UCA, bucal y
lingual (+/--)
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, bucal y mesial

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FECHA 05/3/2021 FECHA 15/03/2021 FECHA 15/03/2021
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Fecha: 15-03-2021
Historia Clínica Médico
Página 16 de 24 Odontológica
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, distal, bucal y mesial
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, lingual y mesial
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, distal, lingual y mesial
Compromiso de trifurcación, vestibular y
lingual ( I,II y III)
Movilidad (1, 2 , 3)
Punto de contacto abierto o defectuoso
HEMIARCADA IZQUIERDA ARCO INFERIOR

ÍNDICE DE EXTENSIÓN Y SEVERIDAD IES=________%

V. PERIODOS

PERIODO 1 ANTINFECCIOSO

DIAGNOSTICO, PRONOSTICO, PLAN DE TRATAMIENTO INICIAL

DIAGNOSTICO

LA PERSONA

LA BOCA

LOS DIENTES

LOS SITIOS

PRONÓSTICOS (bueno, regular, malo)

Persona

Boca

Dientes

Sitios

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Gomez
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PLAN DE TRATAMIENTO INICIAL

(Múltiples opciones basadas en evidencias)
PERIODO 1 ANTIINFECCIOSO (Es particular para cada paciente, ver guía control de infecciones, hábitos y
relación mandíbula cráneo) y en orden por prioridad y pertinencia

PERIODO II REEVALUATIVO (Respuesta tisular al tratamiento del antinfeccioso, Control de hábitos,

acatamiento a las recomendaciones)

ACATAMIENTO A RECOMENDACIONES PERIODO I-

EXAMENES COMPLEMENTARIOS (SEGÚN NECESIDAD PARA LA EDAD Y TIPO DE CASO)

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EXAMEN DE PLACA REEVALUATIVO

ÍNDICE N° ______ ___________ % FECHA: __________________________

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

ODONTOGRAMA REEVALUATIVO
ODONTOGRAMA No: __________ FECHA: _____________________________

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8.ÍNDICE DE CARIES DENTAL REEVALUATIVO

C.O.P. _____ c.e.o. _____
Sanos Cariados Obturados Perdidos Sanos Cariados Obturados Extracción indicada

OBSERVACIONES - EVOLUCIÓN
Diente Descripción

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PERIODONTOGRAMA REEVALUATIVO

PERIODONTOGRAMA REEVALUATIVO N° _______________________ FECHA: _____________________

HEMIARCADA DERECHA ARCO SUPERIOR

Punto de contacto abierto o defectuoso
Movilidad (1, 2 , 3)
Compromiso de trifurcación distal, mesial y
vestibular ( I,II y III)
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, distal, palatino y mesial
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, palatino y mesial
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, mesial, bucal y distal
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, bucal y mesial
Distancia Margen gingival-Unión muco
gingival
Distancia Margen gingival-UCA, bucal y
lingual (+/--)
Distancia punto de contacto- Cima papila
(+/--)
Dientes superiores 18 17 16 15 14 13 12 11
Dientes inferiores 48 47 46 45 44 43 42 41
Distancia punto de contacto- Cima papila
(+/--)
Distancia Margen gingival-UCA, bucal y
lingual (+/--)
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, bucal y mesial
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, distal, bucal y mesial
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, lingual y mesial
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, distal, lingual y mesial
Compromiso de trifurcación, vestibular y
lingual ( I,II y III)
Movilidad (1, 2 , 3)
Punto de contacto abierto o defectuoso
HEMIARCADA DERECHA ARCO INFERIOR

Fuerza controlada – Comprobar con el anterior

PERIODONTOGRAMA REEVALUATIVO N° _______________________ FECHA: _____________________

Comprobar con el anterior

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HEMIARCADA IZQUIERDA ARCO SUPERIOR
Punto de contacto abierto o defectuoso
Movilidad (1, 2 , 3)
Compromiso de trifurcación distal, mesial
y vestibular ( I,II y III)
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, distal, palatino y mesial
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, palatino y mesial
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, mesial, bucal y distal
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, bucal y mesial
Distancia Margen gingival-Unión muco
gingival
Distancia Margen gingival-UCA, bucal y
lingual (+/--)

Distancia punto de contacto- Cima papila

(+/--)
Dientes superiores 28 27 26 25 24 23 22 21
Dientes inferiores 38 37 36 35 34 33 32 31
Distancia punto de contacto- Cima papila
(+/--)
Distancia Margen gingival-UCA, bucal y
lingual (+/--)
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, bucal y mesial
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, distal, bucal y mesial
Distancia margen gingival–fondo surco o
bolsa, distal, lingual y mesial
Distancia Unión cemento amélica-fondo
surco o bolsa, distal, lingual y mesial
Compromiso de trifurcación, vestibular y
lingual ( I,II y III)
Movilidad (1, 2 , 3)
Punto de contacto abierto o defectuoso
HEMIARCADA IZQUIERDA ARCO INFERIOR

ÍNDICE DE EXTENSIÓN Y SEVERIDAD IES=_______% Calculo se encuentra en el

DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO DEFINITIVO

(Presentar un plan de tratamiento definitivo a implementar con todas las consideraciones en las fases o
períodos de correctivo inicial; correctivo final y periodo de mantenimiento. Luego
presentarlo al paciente y solicitar consentimiento informado)

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PERIODO 3 CORRECTIVO INICIAL

DIAGNOSTICO

PRONOSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

PERIODO 4 CORRECTIVO FINAL

DIAGNOSTICO

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PRONOSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

PERIODO 5 MANTENIMIENTO

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VI. ANEXOS

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