Leonardo Ramos Salguedo

Fecha Actual : viernes, 13 febrero 2015
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HISTORIA CLÍNICA
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

Nº Historia Clínica: 18129454
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: LEONARDO RAMOS SALGUERO Identificación: 18129454 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 09/abril/1982 Edad Actual: 32 Años \ 10 Meses \ 6 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CIUDADELA QUIMBAYA ETAPA 4 CASA 5 Teléfono: 3207325641
Procedencia: PEREIRA Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: ALIBR1 - LIBERTY SEGUROS S.A. (SOAT) Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: ALIBR1 - LIBERTY (SOAT) Nivel - Estrato: COTIZANTE CUOTA MODERADORA RANGO
A
DATOS DEL INGRESO
FOLIO N° 1 (Fecha: 08/12/2014 06:38 p.m.)
Responsable: no no Teléfono Resp: no
Dirección Resp: no Nº Ingreso: 1527073 Fecha: 08/12/2014 06:08:58 p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
ANAMNESIS
MOTIVO DE LA CONSULTA
REMITIDO DEL HOSPITAL DE QUIMBAYA POR FRACTURA EXPUESTA EN FEMUR POR ACCIDENTE DE TRANSITO, EN CONDICION DE
MOTOCICLISTA
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE CON TRAUMA Y FRACTURA EXPUESTA DE FEMUR Y TIBIA, POSTERIOR A ACCIDENTE DE TRANSITO EN CONDICION DE
MOTOCICLISTA, PACIENTE LLEGA INMOVILIZADO, HERIDAS SUTURADAS, SE LE ADMINISTRO ANALGESIA CON TRAMADOL, Y 2 GRAMOS DE
CEFRADINA, REFIERE QUE PACIENTE PRESENTO EPISODIO DE HIPOTENSION DURANTE TRASLADO, CON ESTABILIZACION DE LA MISMA
OTROS SINTOMAS ASOCIADOS
NIEGA
EXAMEN FISICO
CONDICIONES GENERALES DEL PACIENTE
PACIENTE ALERTA, CONCIENTE, SIN SIGNSO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
SIGNOS VITALES
Tension Arterial: 120 / 80 mm/hg Tension Arterial Media: 93 Frecuencia Cardiaca: 72 x min
Frecuancia Respiratoria: 16 x min Temperatura: 36 °C SP02: 92 %
Peso: 0 Kg Talla: 0 Cm Indece de Masa Corporal: 0 Detalle IMC: NO CALCULADO
EXAMEN DE OJOS
PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS
EXAMEN DE OIDOS
NORMOCONFIGURADOS
EXAMEN DE NARIZ
SIN LESIONES
EXAMEN ORAL
MUCOSA ORAL HUMEDA
EXMEN DE CUELLO
CON INMOVILIZADOR DE CUELLO
EXAMEN DEL DORSO
SIMETRICO
EXAMEN DE TORAX
NORMOEXPANSIBLE, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, MV CONSERVADO, SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, RSCSRS SIN SOPLOS
EXAMEN DEL ABDOMEN
BALNDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO SIN SINGOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXAMEN DE EXTREMIDADES
Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

[email protected]
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 7536850
LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL DPTAL UNIV DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS] NIT [800000118-2]
MII: MIEMBRO ACORTADO 2 CM, EN ROTACION EXTERNA, CON 4 HERIDAS SUTURADAS EN CARA ANTERIOR DE MUSLO Y ROTULA Y CARA
INTERNA DE PIERNA, CON DEFORMIDAD EN PIERNA Y MUSLO, SENSIBILIDAD CONSERVADA, PERFUSION CONSERVADA, LLENADO CAPILAR
MENOR A DOS SEGUNDOS
EXAMEN DE PIEL
LESIONES DESCRITAS
EXAMEN MENTAL
ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSON
EXAMEN GENITOURINARIO
NO SE REALIZA
EXAMEN NEUROLOGICO
SIN DEFICIT APARENTE, PARES CRENEALES SIN ALTERACIONES, ROT: MIEMBROS SUPERIORES SIN ALTERACIONES, MIEMBROS INFERIORES
NO SE EVALUA
GLASGOW
Respuesta Ocular: ESPONTANEO Respuesta Verbal: ORIENTADO
Respuesta Motora: OBEDECE ORDENES Puntuacion: 15 / 15
ESCALA DE VALORACION CLINICA DEL INFARTO CEREBRAL NIHSS
ESTADO DE CONCIENCIA NIVEL DE CONCIENCIA "Preguntas"
NIVEL DE CONCIENCIA "Ordenes" MIRADA
CAMPOS VISUALES (Confrontacion) PARALISIS FACIAL
FUERZA DE LAS EXTREMIDADES
SUPERIORES
INFERIORES
ATAXIA DE LOS MIEMBROS SENSIBILIDAD
LENGUAJE DISARTRIA
HEMINATENCION Y EXTINCION
(NEGLIGENCIA)
IMPRESION DIAGNOSTICA
ANALISIS
PACIENTE CON FRACTURA EXPUESTA DE FEMUR Y TIBIA POSTERIOR A ACCIDENTE DE TRANSITO.
CONDUCTA
SE SOLICITA RX DE FEMUR, RODILLA PIERNA Y TOBILLO, SE ORDENA ANALGESIA E INTERCONSULTA A ORTOPEDIA
INDICACIONES MEDICAS
Urgencias_Observacion
ANTECEDENTES
TIPO ANTECEDENTE DETALLE
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
TIPO DIAGNÓSTICO CÓDIGO NOMBRE
Presuntivo S798 S798 - OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DE LA CADERA Y DEL MUSLO
Presuntivo S829 S829 - FRACTURA DE LA PIERNA, PARTE NO ESPECIFICADA
MEDICAMENTOS
CANT NOMBRE POSOLOGIA
6 SODIO CLORURO 0.9% BOLSA POR 500 ML PASAR A 120 CC/HORA
8 DIPIRONA AMP 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE 2 GRAMOS IV CADA 6 HRS
INTERCONSULTAS
Area de servicio: OP001 - URGENCIAS-CONSULTA Y PROCEDIMIENTOS ADULTOS
Diagnostico: S798 - OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DE LA CADERA Y DEL MUSLO
Servicio: 890702 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA ESPECIALIZADA
Motivo: PACIENTE CON TRAUMA Y FRACTURA EXPUESTA DE FEMUR Y TIBIA, POSTERIOR A ACCIDENTE DE TRANSITO EN
CONDICION DE MOTOCICLISTA, PACIENTE LLEGA INMOVILIZADO, HERIDAS SUTURADAS, SE LE ADMINISTRO
ANALGESIA CON TRAMADOL, Y 2 GRAMOS DE CEFRADINA, REFIERE QUE PACIENTE PRESENTO EPISODIO DE
HIPOTENSION DURANTE TRASLADO, CON ESTABILIZACION DE LA MISMAMII: MIEMBRO ACORTADO 2 CM, EN ROTACION
EXTERNA, CON 4 HERIDAS SUTURADAS EN CARA ANTERIOR DE MUSLO Y ROTULA Y CARA INTERNA DE PIERNA, CON
DEFORMIDAD EN PIERNA Y MUSLO, SENSIBILIDAD CONSERVADA, PERFUSION CONSERVADA, LLENADO CAPILAR MENOR
A DOS SEGUNDOS
RESPUESTA INTERCONSULTA
Diagnostico: S729 - FRACTURA DEL FEMUR, PARTE NO ESPECIFICADA
Analisis Objetivo: PACIENTE REMITIDO QUE PRESENTA DEFORMIDAD, LIMITACION, EDEMA A NIVEL DE MUSLO, RODILLA Y TIBIA. BUENA
PERFUSION CAPILAR.

[email protected]
Analisis Subjetivo: PACIENTE CON TRAUMA Y FRACTURA EXPUESTA DE FEMUR Y TIBIA, POSTERIOR A ACCIDENTE DE TRANSITO EN
ANALGESIA CON TRAMADOL, Y 2 GRAMOS DE CEFRADINA.
Detalle Respuesta: SE ENCUENTRA FRACTURA ESPUESTA DE FEMUR Y TIBIA.
Tratamiento: INMOVILIZAR MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDOENOXAPARINAANTIBIOTICOS
EXAMENES
Cantidad Nombre
1 19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
Medico: VELEZ SAENZ JUAN CARLOS
Especialidad: MEDICINA GENERAL
R.M: 0422/87

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
MEDICAMENTOS / EXAMENES / REFERENCIA/RESPUESTA INTERCONSULTAS

DATOS PERSONALES
Entidad: PARTICULAR Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PARTICULAR Nivel - Estrato: COTIZANTE CUOTA MODERADORA RANGO
A
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 2 (Fecha: 08/12/2014 06:42 p.m.)
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 37208 - MUSLO YO PIERNA
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS:
DESCRIPCION: TOMADO
1 21102-1 - BRAZO PIERNA RODILLA FEMUR HOMBRO HOMOPLATO - 25%
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS:
DESCRIPCION: TOMADO
1 21105 - PELVIS CADERA ARTICULACIONES SACRO ILIACAS Y COXO FEMORALES
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS:
DESCRIPCION: TOMADO
Medico: VELEZ SAENZ JUAN CARLOS

R.M: 0422/87

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

DATOS PERSONALES
Entidad: ALIBR1 - LIBERTY SEGUROS S.A. (SOAT) Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: ALIBR1 - LIBERTY (SOAT) Nivel - Estrato: COTIZANTE CUOTA MODERADORA RANGO
A
DATOS DEL INGRESO
FOLIO N° 3 (Fecha: 08/12/2014 06:46 p.m.)
ANAMNESIS
REMITIDO DE QUIMBAYA CON FX. DE DIAFISIS DEL FEMUR, FX DIAFISIS DE LA TIBIA ACCIDENTE DE TRANSITO
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente quein hace aproximadametne hora y media presento accidente de transito en calidad de conductor, generando deformidad en muslo izquierdo, dorso de mano
izquierda, muslo izquierdo, rodilla izquierda, pierna izquierda y tobillo izquierdo. En el momento paciente con dolor en muslo y columna dorso lumbar. No refeire
otro tipo de sintomas.
OTROS SINTOMAS ASOCIADOS
no refiere otro tipo de sintomatologia.
EXAMEN FISICO
Conciente alerta orientado afebril hidratado, ingresa sin inmovilizador de columna cervical.
SIGNOS VITALES
Tension Arterial: 110 / 60 mm/hg Tension Arterial Media: 77 Frecuencia Cardiaca: 115 x min
Frecuancia Respiratoria: 19 x min Temperatura: 36 °C SP02: 95 %
Peso: 0 Kg Talla: 0 Cm Indece de Masa Corporal: 0 Detalle IMC: NO CALCULADO
EXAMEN DE OJOS
isocorai normoreactiva, conjuntivas palidas.
EXAMEN DE OIDOS
normoconfiguado.
EXAMEN DE NARIZ
normoconfigurado
EXAMEN ORAL
mucosa oral seca, no lesiones en boca.
EXMEN DE CUELLO
movil no masas no adenopatias.
EXAMEN DEL DORSO
dolor a la palpacion en region lumbar
EXAMEN DE TORAX
simetrico, ruidos cardiaco ritmicos, taquicardicos, campos pulmonares bien ventilados
EXAMEN DEL ABDOMEN
Blando depresible no masas no visceromegalias, no dolor a la palpacion, no signos de irritacion peritoneal
EXAMEN DE EXTREMIDADES
presencia de deformidad en tercio medio de muslo izquierdo, deformidad en tercio medio de pierna izquierda, deformidad en rodilla izquierda, y tobillo izqueirdo
deformidad en doso de mano izquierda.
[email protected]
EXAMEN DE PIEL
herida de 4 cm en region maleolar interna de tobillo izquierdo, herida de 5 cm en parte medial de tecio media de pierna izquierda, dos herida de aproximadamente 4 cm
en rodilla izquierda, herida de 5 cm en tercio medio de rodilla izquierda.
EXAMEN MENTAL
conservado
EXAMEN GENITOURINARIO
no evaluado
EXAMEN NEUROLOGICO
Sensibilidad conservada, fuerza muscular conservada, reflejos osteotendinosos ++/++++
GLASGOW
Respuesta Ocular: ESPONTANEO Respuesta Verbal: ORIENTADO
Respuesta Motora: OBEDECE ORDENES Puntuacion: 15 / 15
ESCALA DE VALORACION CLINICA DEL INFARTO CEREBRAL NIHSS
ESTADO DE CONCIENCIA NIVEL DE CONCIENCIA "Preguntas"
NIVEL DE CONCIENCIA "Ordenes" MIRADA
CAMPOS VISUALES (Confrontacion) PARALISIS FACIAL
SUPERIORES
INFERIORES
ATAXIA DE LOS MIEMBROS SENSIBILIDAD
LENGUAJE DISARTRIA
HEMINATENCION Y EXTINCION
(NEGLIGENCIA)
ANALISIS
Paciente fracutas expuestas de tibia de femur izquierdo. en el momento estable hemodinamicamentefue valorado por ortopedista de turno, doctor Montoya, quien
ordena hospitalizar. heridas mencionadas, todas suturadas sin sangrados.
CONDUCTA
se hospitaliza valoracion por ortopedia
hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Presuntivo S723 S723 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL FEMUR
Presuntivo S822 S822 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA
Presuntivo M545 M545 - LUMBAGO NO ESPECIFICADO
MEDICAMENTOS
CANT NOMBRE POSOLOGIA
6 DIPIRONA AMP 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE dos gramos cda 6 hroas por via endovenosa
2 TRAMADOL 50MG/ML SOLUCION INYECTABLE una ampolla intramuscualr cada 12 horas
4 SODIO CLORURO 0.9% BOLSA POR 500 ML liquidos endovenosos a 1000 cc luego continuar a 80 cc hora por via
endovenosa.
2 HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 40 MG/0.4 ML INYECTABLE una ampolla subcutanea cada 12 horas
JERINGA PRELLENA
INTERCONSULTAS
Diagnostico: S723 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL FEMUR
Servicio: 890702 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA ESPECIALIZADA
Motivo: Paciente fracutas expuestas de tibia de femur izquierdo. en el momento estable hemodinamicamentefue valorado por ortopedista de turno, doctor
Montoya, quien ordena hospitalizar. heridas mencionadas, todas suturadas sin sangrados.
RESPUESTA INTERCONSULTA
Diagnostico: S729 - FRACTURA DEL FEMUR, PARTE NO ESPECIFICADA
Analisis Objetivo: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUE PRESENTA DEFORMIDAD, LIMITACION, EDEMA A NIVEL DE MUSLO,
RODILLA Y PIERNA IZQUIERDA. BUENA PERFUSION CAPILAR
Analisis Subjetivo: PACIENTE QUE PRESENTA FRACTURAS EXPUESTA DE TIBIA DE FEMUR IZQUIERDO.

[email protected]
Detalle Respuesta: SE EVIDENCIA FRACTURA EXPUESTA A NIVEL DE FEMUR, RODILLA Y PIERNA
Tratamiento: INMOVILIZACION CON FERULA DE YESO POSTERIOR EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDOSE SOLICITARON EXAMENES
PARACLINICOSMANEJO ANTIBIOTICO, ANALGESICO, ENOXAPARINA
EXAMENES
Cantidad Nombre
1 21102-1 - BRAZO PIERNA RODILLA FEMUR HOMBRO HOMOPLATO - 25%
1 21102 - BRAZO PIERNA RODILLA FEMUR HOMBRO OMOPLATO
1 21720 - ANTEVERSION FEMORAL O TIBIAL AXIALES DE ROTULA MEDIDA DE LONGITUD DE MIEMBROS INFERIORES
1 21142 - COLUMNA LUMBOSACRA
1 21101 - MANO DEDOS PUÑO (MUÑECA) CODO PIE CLAVICULA ANTEBRAZO CUELLO DE PIE (TOBILLO) EDAD OSEA
(CARPOGRAMA) CALCANEO
Medico: RUIZ CARDONA CARLOS ARTURO
R.M: 76-457/99

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
MEDICAMENTOS
CANTIDAD NOMBRE Posología
4 SODIO CLORURO 0.9% BOLSA POR 500 ML liquidos endovenosos a 1000 cc luego continuar a 80 cc hora por via
endovenosa.
4 SODIO CLORURO 0.9% BOLSA POR 500 ML liquidos endovenosos a 1000 cc en bolo se pide mas bolsas para lavado
de heridas
2 RANITIDINA 50MG/2ML SOLUCION INYECTABLE ubna ampolla cada 12 horas
3 CEFALOTINA 1 G POLVO ESTERIL PARA INYECTABLE una ampolla cada 6 horas
3 SODIO CLORURO 0.9% POR 100 ML BOLSA para diluir medicamentos
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: RUIZ CARDONA CARLOS ARTURO

R.M: 76-457/99

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
RESPUESTA DE INTERCONSULTA
A. Servicio: OP001 - URGENCIAS-CONSULTA Y PROCEDIMIENTOS ADULTOS
Objetivo: PACIENTE REMITIDO QUE PRESENTA DEFORMIDAD, LIMITACION, EDEMA A NIVEL DE MUSLO, RODILLA Y TIBIA.
BUENA PERFUSION CAPILAR.
Subjetivo PACIENTE CON TRAUMA Y FRACTURA EXPUESTA DE FEMUR Y TIBIA, POSTERIOR A ACCIDENTE DE TRANSITO EN
ANALGESIA CON TRAMADOL, Y 2 GRAMOS DE CEFRADINA.
Respuesta: SE ENCUENTRA FRACTURA ESPUESTA DE FEMUR Y TIBIA.
Tratamiento: INMOVILIZAR MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

ENOXAPARINA
ANTIBIOTICOS
Diagnostico Diagnostico: S729 - FRACTURA DEL FEMUR, PARTE NO ESPECIFICADA

:
Hospitalizacion
INMOVILIZACION CON FERULA DE YESO POSTERIOR EN PIERNA IZQUIERDA
TRACCION CUTANEA
MEDICAMENTOS
1 HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 60MG JERINGA PRELLENA 60 MG 1 DIARIA
1 CEFALOTINA 1 G POLVO ESTERIL PARA INYECTABLE 1 GM CADA 6 HORAS IV
2 GENTAMICINA 80 MG/2 ML SOLUCION INYECTABLE 1 DIARIA
1 CLINDAMICINA 600MG/4ML SOLUCION INYECTABLE 1 AMPOLLA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
3 21102 - BRAZO PIERNA RODILLA FEMUR HOMBRO OMOPLATO
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS:
DESCRIPCION: TOMADO

[email protected]
A RANGO
58 p.m.
7536850
Medico: MONTOYA VELASCO CARLOS EDUARDO
Especialidad: ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
R.M: 1417/92

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
Entidad: LIBERTY SEGUROS S.A. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: LIBERTY (SOAT) Nivel - Estrato: COTIZANTE CUOTA MODERADORA RANGO
A
Hospitalizacion
INMOVILIZACION DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON FERULA DE YESO POSTERIOR
SE ENVIAN ANTIBIOTICO, ANALGESICOS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 19290 - CREATININA SUERO ORINA U OTROS
1 19749 - NITROGENO UREICO

R.M: 1417/92

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
A. Servicio: OP001 - URGENCIAS-CONSULTA Y PROCEDIMIENTOS ADULTOS
Objetivo: PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUE PRESENTA DEFORMIDAD, LIMITACION, EDEMA A NIVEL DE
MUSLO, RODILLA Y PIERNA IZQUIERDA. BUENA PERFUSION CAPILAR
Subjetivo PACIENTE QUE PRESENTA FRACTURAS EXPUESTA DE TIBIA DE FEMUR IZQUIERDO.
Respuesta: SE EVIDENCIA FRACTURA EXPUESTA A NIVEL DE FEMUR, RODILLA Y PIERNA
Tratamiento: INMOVILIZACION CON FERULA DE YESO POSTERIOR EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

SE SOLICITARON EXAMENES PARACLINICOS
MANEJO ANTIBIOTICO, ANALGESICO, ENOXAPARINA
Diagnostico Diagnostico: S729 - FRACTURA DEL FEMUR, PARTE NO ESPECIFICADA

:
Hospitalizacion
INMOVILIZACION CON FERULA DE YESO POSTERIOR EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
MANEJO ANALGESICO, ANTIBIOTICO, ENOXAPARINA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 1417/92

[email protected]
A RANGO
58 p.m.
7536850
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
1. INMOVILIZACION DE MIEMBRO INFERIOR IZQ.
2. TRACCION CUTANEA
3. RESTO DE OM IGUALES
MEDICAMENTOS
3 VENDA ELASTICA 6X5 SS 3 VENDAJES ELASTICOS DE 6X5 PARA INMOVILIZACION
DE MIEMBRO INFERIOR
3 VENDA ALGODÓN 6X5 SS 3 VENDAJES DE ALGODON DE 6X5 PARA
INMOVILIZACION DE MIEMBRO INFERIOR
3 VENDA YESO 6X5 SS 3 VENDAJES DE YESO DE 6X5 PARA INMOVILIZACION DE
MIEMBRO INFERIOR
1 VENDA ELASTICA 4X5X5 1
1 VENDA ALGODÓN 4X5 1
1 VENDA DE YESO 4X5 1
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 1417/92

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
1. INMOVILIZACION DE MI
2. TRACCION CUTANEA
MEDICAMENTOS
3 VENDA ELASTICA 6X5 3
3 VENDA YESO 6X5 3
1 VENDA ELASTICA 4X5X5 1
1 VENDA DE YESO 4X5 1
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 1417/92

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
HOSPITALIZACION
ANALGESIA CON TRAMADOL IV 50 MG CADA 12 HORAS
DIPIRONA 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
MEDICAMENTOS
4 DIPIRONA AMP 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO CADA 6 HORAS
2 TRAMADOL 50MG/ML SOLUCION INYECTABLE CADA 12 HORAS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 1417/92

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
5 SODIO CLORURO 0.9% POR 100 ML BOLSA PARA LEV
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: LOPEZ ZULUAGA EFRAIN HERNANDO

R.M: 63-452

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA HOSPITALIZACION

DATOS PERSONALES
A
HISTORIA CLINICA DE HOSPÍTALIZACION

MOTIVO DE CONSULTA
REMITIDO DEL HOSPITAL DE QUIMBAYA POR FRACTURA EXPUESTA EN FEMUR POR ACCIDENTE DE TRANSITO, EN CONDICION DE
CONDUCTOR DE MOTOCICLISTA, AL COLISIONAR CON OTRA MOTOCICLETA
DESCRIPCION SUBJETIVA
PACIENTE LLEGA INMOVILIZADO, HERIDAS SUTURADAS, SE LE ADMINISTRO ANALGESIA CON TRAMADOL, Y 2 GRAMOS DE CEFRADINA,
NOTA DE REMISION REFIERE QUE PACIENTE PRESENTO EPISODIO DE HIPOTENSION DURANTE SU TRASLADO, CON ESTABILIZACION DE LA
MISMA.
PACIENTE ALERTA, CONCIENTE, SIN SIGNSO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. TORAX NORMOEXPANSIBLE, CAMPOS PULMONARES BIEN
VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS; RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS;
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN SINGOS DE IRRITACION PERITONEAL, PERISTALTISMO PRESENTE. EXTREMIDADES:
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO ACORTADO 2 CM, EN ROTACION EXTERNA, CON 4 HERIDAS SUTURADAS EN CARA ANTERIOR DE MUSLO Y
ROTULA Y CARA INTERNA DE PIERNA, CON DEFORMIDAD EN PIERNA Y MUSLO, SENSIBILIDAD CONSERVADA, PERFUSION CONSERVADA,
LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS; NEUROLOGICO SIN DEFICIT APARENTE, PARES CRENEALES SIN ALTERACIONES.
PLAN DE MANEJO
VALORADO POR ORTOPEDIA (DR. MONTOYA): "PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, QUE PRESENTA DEFORMIDAD, LIMITACION,
EDEMA A NIVEL DE MUSLO, RODILLA Y PIERNA IZQUIERDA. BUENA PERFUSION CAPILAR.
PACIENTE QUE PRESENTA FRACTURAS EXPUESTA DE TIBIA Y DE FEMUR IZQUIERDO.
SE EVIDENCIA FRACTURA EXPUESTA A NIVEL DE FEMUR, RODILLA Y PIERNA.
Tratamiento:INMOVILIZACION CON FERULA DE YESO POSTERIOR EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
SE SOLICITARON EXAMENES PARACLINICOS
MANEJO ANTIBIOTICO, ANALGESICO, ENOXAPARINA".
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
COMPLETAR MEDICACION DE 24 HORAS 08-09/12/2014
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
MEDICAMENTOS
CANTIDAD NOMBRE Posologia
2 DIPIRONA AMP 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE COMPLETAR MEDICACION DE 24 HORAS 08-
09/12/2014
1 CEFALOTINA 1 G POLVO ESTERIL PARA INYECTABLE COMPLETAR MEDICACION DE 24 HORAS
Medico: GIRALDO VELASQUEZ JOHN

R.M: 5978-94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALARIA
DATOS PERSONALES
A
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 13 (Fecha: 09/12/2014 08:26 a.m.)
MEDICINA GENERAL
SUBJETIVO:
PACIENTE POLITRAUMATIZADO HOSPITALIZADO POR EL SERVICIO DE ORTOPEDIA POR FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DERECHA, INFORMA
FAMILIAR ESTADO MENTAL ALTERADO, Y SUDORACION
OBJETIVO:
Tension Arterial: 120 / 70 mm/Hg Presion Arterial Media: 87 mm/Hg Frecuencia Cardiaca: 80 x min
Frecuencia Respiratoria: 18 x min Temperatura: 36,0 °C SO2: 92 % Peso: 0 Talla: 0 IMC: 0
REGULARES CONDICIONES GENERALES, SOMNOLIENTO ALERTABLE AL LLAMADO DIAFORETICO PERFUSION DISTAL ADECUADA, PUPILAS
REACTIVAS AUSCULTACION CARDIOPULMONAR NORMAL, EXTREMIDADES CON INMOVILIZACIONES A NIVEL DE MANO Y PIERNA
IZQUIERDA, NEUROLOGICO NO FOCALIZADO PERO CON ESTADO MENTAL ALTERADO GLUCOMETRIA 158
ANALISIS:
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CONDUCTA:
SE SOLICITA GLUCOMETRIA, TAC DE CRANEO, RX COLUMNA CERVICAL Y PARACLINICOS
ACTIVIDADES DE EDUCACION Y/O SALUD PUBLICA:
Hospitalizacion
NADA VIA ORAL
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Presuntivo F09X F09X - TRASTORNO MENTAL ORGANICO O SINTOMATICO, NO ESPECIFICADO
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA
HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
1 19775 - PARCIAL DE ORINA INCLUIDO SEDIMENTO
1 19891 - SODIO
1 19792 - POTASIO
1 19224 - CLORURO
1 21140 - COLUMNA CERVICAL RX COLUMNA CERVICAL AP Y LAT
RESULTADO EXAMENES
[email protected]
ANALISIS:
DESCRIPCION: TOMADA
1 21701 - CRANEO SIMPLE TAC DE CRANEO SIMPLE
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS:
DESCRIPCION: TOMADA
Medico: MANCILLA RODRIGUEZ NAYIBE

R.M: 63-0689/2004

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
PACIENTE DE 32 AÑOS DE EDAD EN SU PRIMER DIA DE HOSPITALIZACION CON DIAGNOSTICOS DE:1.FRACTURA EXPUESTA EN FEMUR GRADO
I2. FRACTURA DE TIBIA EXPUESTA GRADO I3. FRACTURA EN QUINTO METACARPIANOPACIENTE EN EL MOMENTO CON ACOMPAÑANTE
QUIEN REFIERE VERLO BIEN, CON MODULACION DEL DOLOR, DIURESIS POSOTIVA DEPOSICIONES NEGATIVAS.
OBJETIVO:
PACIENTE CON INMOVILZACION DE IMEBRO INFERIOR IZQUIERDO CON FERULA DE YESO AL IGUAL DE LA MANO. CON DOLOR A LA
MOVILIDAD DE EXTREMIDADES.
ANALISIS:
PACIENTE POLITRAUMATIZADO, CON MULTIPLES FRACTURAS, EN ESPERA DE TRACCION CUTANEA PARA MANEJO DE SU FRACTURA DE
FEMUR CON MANEJO ANTIBIOTICO, EN ESPERA DE PARACLINICOS Y SE SOLICITA VALORACION POR NEUROCIRUGIA Y SE SOLICITA TAC
SIMPLE DE CRANEO
CONDUCTA:
PENDIENTE PARACLINICOSSS VALORACION POR NEUROCIRUGIA Y TAC SIMPLE DE CRANEO
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Presuntivo S729 S729 - FRACTURA DEL FEMUR, PARTE NO ESPECIFICADA
Medico: CUENCA CASTRO JAIME FERNANDO

R.M: 13904-83

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
1 HUMIDIFICADORES DESECHABLES DE OXIGENO SISTEMA DE OXIGENACION
1 CANULA NASAL ADULTOS SISTEMA DE OXIGENACION
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: LADINO RESTREPO MAGDA LORENA

Especialidad: TERAPIA RESPIRATORIA PEDIATRICA
R.M: 0274/2002

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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
NEUROCIRigia
SUBJETIVO:
OBJETIVO:
GCS 14/15. Se alerta al llamado. Tendencia a la somnolencia. Se queja de dolor en extremidades. No dolor a la palpacion de espina Nuca mivil no dolorosa. TAC
cerebral simple muwestra estructura en linea media. En un solor corte se aprecia imagen hiperdensa temporal der. Se revisan imagenes en computador del TAC y se
comenta con neuroradiologo. Imagen vista en un solo corte corresponde a "interferencia por hueso"
ANALISIS:
PACIENTE POLITRAUMATIZADo compromiso intermitente de conciencia parece corresponder a desaturacion de O2. Se recomienda valoracion por Med Int. SSRx
de rtorax. Se cierra IC
CONDUCTA:
PENDIENTE PARACLINICOSSS VALORACIOn por Med Int. SS Rx de torax
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Presuntivo S827 S827 - FRACTURAS MULTIPLES DE LA PIERNA
Medico: ACOSTA ESCOBAR CARLOS JAIME

Especialidad: NEUROCIRUGIA
R.M: 7616/80

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
MEDICAMENTOS SUSPENDIDOS
DIPIRONA AMP 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE
VENDA ELASTICA 6X5
VENDA ALGODÓN 6X5
VENDA YESO 6X5
VENDA ELASTICA 4X5X5
VENDA ALGODÓN 4X5
VENDA DE YESO 4X5
Hospitalizacion
-CURACION DIARIA EN MUSLO Y PIERNA IZQ.
-VIGILAR SIGNOS DE INFECCION.
-CUIDADOS DE LAS INMOVILIZACIONES.
-CONTROL SIGNOAS VITALES.
MEDICAMENTOS
4 CEFALOTINA 1 G POLVO ESTERIL PARA INYECTABLE -1 AMP. I.V. CADA 6 HORAS.
5 SODIO CLORURO 0.9% POR 100 ML BOLSA PARA LEV
3 TRAMADOL 50MG/ML SOLUCION INYECTABLE -1 AMP. S.C. CADA 8 HORAS.
2 GENTAMICINA 80 MG/2 ML SOLUCION INYECTABLE 1 DIARIA
1 HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 40 MG/0.4 ML INYECTABLE -1 AMP. S.C CADA DIA.
JERINGA PRELLENA
2 OMEPRAZOL 20MG CAPSULA -1 CAP. V.O. CADA 12 HORAS.
4 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA -1 TAB. V.O. CADA 6 HORAS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 19827 - PROTROMBINA TIEMPO PT
1 19958 - TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL (PTT)
1 21201 - TORAX (PA O P A Y LATERAL) REJA COSTAL
Medico: GARAY AGUIRRE JOSE EDIMER

R.M: 7405/94

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HISTORIA CLÍNICA
NOTA ACLARATORIA HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES
A

INTERPRETACION DE RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO SOLICITADOS:HEMOGRAMA: ANORMAL: ANEMIA MODERADA (Hb 9.7
gr/dl Hcto 27.8%) CAYADEMIA SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA; RECUENTO PLAQUETARIO NORMALBUN Y CREATININA SERICA:
DENTRO DE LIMITES NORMALESELECTROLITOS SERICOS: SODIO Y POTASIO LIGERAMENTE DISMINUIDOS; CLORO DENTRO DE LIMITES
NORMALES
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 5978-94

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
CORRECCION DE FORMULACION DE GENTAMICINA
MEDICAMENTOS
2 GENTAMICINA 80 MG/2 ML SOLUCION INYECTABLE APLICAR DOS AMPOLLAS = 160 mg ENDOVENOSA, DILUIDA
Y LENTA, CADA DIA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 5978-94

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
SOLICITUD DE RADIOGRAFIA DE TORAX CON EQUIPO PORTATIL
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 21601 - PORTATILES SIN FLUOROSCOPIA E INTENSIFICADOR DE IMAGENES (PRACTICADO EN HABITACION; UCI; RN O
QUIROFANOS); AL VALOR DEL ESTUDIO AGREGAR:
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS:
DESCRIPCION: TOMADA

R.M: 5978-94

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

paciente de 32 AÑOS DE EDAD CON ANTECDENTE DE ACCIDENTE DE TRANSITO CON FACTURA DE FEMUR IZQUIERDO Y MIEMBRO SUPERIOR
ZQUIERDO REFIERE FAMILIAR CUADRODE 12 HORAS DE DESORIENTACION CON EPISODIOS DE AGITACION PSICOMOTORA EN EL MOMENTO
PACIENTE CON CUADRO DE AFASIA ASOCIADO A DIAFORESIS PROFUSO SIN OTRAS ALTERACIONES, TA 120-70 FC DE 115 FR 18 T AFEBRIL
DIAFRETICO ORL NORMAL CUELLO SINALETARCIONES CP RSCSRS SIN SOPLOS MV LIMPIO SIN AGERGADOS ABDOMEN SIN LAETRACIONES
EXTREMIDADES CON IMVOLIZACION EN EXTREMIDADE IZQUIERDAS DERECHA MOVILES NO SIGUE ORDENES NI INSTRUCCIONES YA
VALORADO NEUROCX DESCARTAR PATOLOGIA NEUROLOGICA SE REALIZAN LABORATORIOS RX DE TORAX CO CEFALIZACION DE FLUJO
MAS BUN 17 CREAT DE 1.0 MAS SODIO DE 134 MAS POTASIO DE 3.35 MAS CLOROR DE 104 CH CON SD ANEMICO SIN LEUCOCITOSIS
GLUCOMETRIA DE 134 SE SOLICITA DIMERO D MAS EKG SE INICIA REPOSICION DE ELECTROLITOS SE CAMBIA MEDICAMENTO SA VIA
VENOSA O SUBCUTANEA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
MEDICAMENTOS
CÓDIGO NOMBRE CANTIDAD
1
29523-05 SODIO CLORURO 0.9% BOLSA POR 500 ML 5
211363-03 CLORURO DE POTASIO 2MEQ/ML SOLUCION INYECTABLE POR10 ML 6
19986092-01 HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 60MG JERINGA PRELLENA 1
19922566-06 OMEPRAZOL 40MG POLVO PARA INYECCIÓN 2
29523-03 SODIO CLORURO 0.9% POR 100 ML BOLSA 2
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 19441 - FIBRINOGENO
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NORMAL
DESCRIPCION: 299.0 mg/dl 180.0 - 350.0
1 25102 - ELECTROCARDIOGRAMA
Medico: GUTIERREZ ANAYA SHERYL CATHERYNE

R.M: 2204/2003

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DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 19482 - GASES ARTERIALES

R.M: 63-0689/2004

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DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 19437 - FIBRINA

R.M: 63-0689/2004

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DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 21701 - CRANEO SIMPLE
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS:
DESCRIPCION: TOMADO

R.M: 63-0689/2004

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DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 C00002 - TAMIZAJE DE METABOLICOS DE DROGAS
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NEGATIVO
DESCRIPCION: ANFETAMINAS NEGATIVO ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS NEGATIVO BARBITURICOS
NEGATIVO BENZODIACEPINAS NEGATIVO
COCAINA NEGATIVO OPIACEOS
NEGATIVO MARIHUANA/CANABINOIDES
NEGATIVO METADONA NEGATIVO
mg/24 hora EXTASIS NEGATIVO
METANFETAMINAS NEGATIVO

R.M: 63-0689/2004

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DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 63-0689/2004

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DATOS PERSONALES
A
NEUROCIRUGIA
SUBJETIVO:
OBJETIVO:
Se recibe llamada 20:37 por que paqciente viene presentando crisis de diaforesis acompañada de actitud de descerebracion en MMSSs. No se ha vuelto a lertar desde
las 19:30. Actualmente bajo sedacion con diazepam 5mg. GCS 7/15. Nomse alerta a estimulos se queja al dolor. Al dolor respuesta de reirada en extremiaddes
superiores. MID respuesta ´plantar extensora. Isocoria reactiva 3mm. Ojos en linea media. Se solicito TAC cerebral urgente que no se pudo tomar por fallas tecnicas en
escanografo. Se revisa de nuevo craneo y cuero cabelludo sin encontrarse edema de cuero cabelludo signo de Battele o heridas superficiales
ANALISIS:
Paciente presentando cuadro compatible con crisis de hipertension endocraneana. Se descarto patologia pulmonar. No volvio a desaturarse. Con cuadro que esta
presentando se debe descartar en primera instancia coleccion intracraneana responsable de crisis de hipertension endoccraneana.
CONDUCTA:
Se espera toma de TAC. Aplicar 20mg de furosemida IV. SS Valoracion UCI
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Presuntivo S069 S069 - TRAUMATISMO INTRACRANEAL, NO ESPECIFICADO

R.M: 7616/80

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DATOS PERSONALES
A
NEUROCIRUGIA
SUBJETIVO:
OBJETIVO:
Se recibe llamada 20:37 por que paqciente viene presentando crisis de diaforesis acompañada de actitud de descerebracion en MMSSs. No se ha vuelto a lertar desde
las 19:30. Actualmente bajo sedacion con diazepam 5mg. GCS 7/15. Nomse alerta a estimulos se queja al dolor. Se toman dos series de TACs cerebrales imples con
reconstrucciones sagitales y coronales descartandose presencia de ghematomas en fosa temporal. Edema cerebral marcado, noHSA. Estructuras en linea media
ANALISIS:
Paciente presentando cuadro compatible con crisis de hipertension endocraneana. Se descartan colecciones intracraneasque esten generando hipertension endocraneana.
Se sospecha embolia grasa. Se avisa a ortopedia. se espera valoracion por UCI ( vino el especialista de UCI mientras se tomaban series )
CONDUCTA:
Se espera toma de TAC. Aplicar 20mg de furosemida IV. SS Valoracion UCI. Al mioemnto sin patologia susceptible de manejo neuroquirurgico
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Presuntivo T791 T791 - EMBOLIA GRASA (TRAUMATICA)

R.M: 7616/80

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HISTORIA CLÍNICA
INGRESO A LA UCI ADULTOS

DATOS PERSONALES
A
ANAMNESIS
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX INGRESO A UCI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
LEONARDO RAMOS SALGUERO

EDAD:32 AÑOS
HC – CC : 18129454
CIUDADELA QUIMBAYA ETAPA 4 CASA 5 3207325641 QUIMBAYA
INGRESO AL HOSPITAL: 08/12/2014 06:08:58 p.m. HRS
INGRESO A LA UCI: 09-12-2014 23:45 HRS
ALIBR1 - LIBERTY SEGUROS S.A. (SOAT)
MOTIVO DE CONSULTA:
REMITIDO 4TO PISO POR ALTERACION ESTADO DE CONCIENCIA
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE CON HISTORIA DE ACCIDENTE DE TRANSITO MIENTRAS SE DESPLAZABA EN MOTOCICLETA PRESENTANDO FRACTURA EXPUESTA
DE FEMUR, TIBIA, PERONE Y DE 5 METATARSIANO MANO IZQUIERDA. INGRESA A URGENCIAS CON GLASGOW 15/15, SOMNOLIENTO PERO
FACILMENTE ALERTABLE . TAC CEREBRAL SIMPLE MUESTRA ESTRUCTURA EN LINEA MEDIA EN UN SOLO CORTE SE APRECIA IMAGEN
HIPERDENSA TEMPORAL DERECHA. REVISAN IMAGENES EN COMPUTADOR DEL TAC Y COMENTARON CON NEURORADIOLOGO SOBRE
IMAGEN VISTA EN UN SOLO CORTE CORRESPONDE A "INTERFERENCIA POR HUESO". PACIENTE SE TORNA DIAFORETICO, AGITADO Y
POSTURAS ANORMALES (DESCEREBRACION) Y LO MANEJAN CON DIAZEPAN . SOLICITARON TAC CEREBRAL URGENTE QUE NO SE PUDO
TOMAR POR FALLAS TECNICAS EN ESCANOGRAFO. ACTUALMENTE BAJO SEDACION CON DIAZEPAM 5MG. SE TOMAN DOS SERIES DE
TAC CEREBRALES SIMPLES CON RECONSTRUCCIONES SAGITALES Y CORONALES DESCARTANDOSE PRESENCIA DE HEMATOMAS EN FOSA
TEMPORAL. EDEMA CEREBRAL MARCADO, NO HSA Y LAS ESTRUCTURAS EN LINEA MEDIA. POR SOSPECHA DE EMBOLIA GRASA SE
SOLICITA VALORACION POR UCI. SE ATIENDE LLAMADO Y SE TRASLADA POR SU ALTO RIESGO DE EMKBOLISMO GRASO.
ANTECEDENTES PERSONALES
SIN IMPORTANCIA SEGÚN FAMILIA
REVISIÓN POR SISTEMAS
NEGATIVO
EXAMEN FISICO
PA 121/80 FC 109 FR 19 SAT 96% GLUCOMETRIA 139 MG/DL
INGRESA PACIENTE EN COMPAÑÍA DE ENFERMERA JEFE, ASISTIDO POR OXIGENO POR CANULA, MUCOSAS HUMEDAS, BUEN PATRON
RESPIRATORIO CSPS DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR BIBASAL SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN
SOPLOS O SOBREAGREGADOS, ABDOMEN PERISTALTISMO (+) BLANDO SIN MASAS O DOLOR SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
MANO IZQUIERDA CON VENDAJE, MUSLO IZQ CON DEFORMIDAD Y ACORTAMIENTO DICHA EXTREMIDAD, VENDAJE EN PIERNA IZQ
PULSOS DISTALES PRESENTES, NEUROLÓGICO BAJO EFECTO DE DIAZEPAN (BOLO) TRATA DE ALERTARSE AL LLAMADO CON APERTURA
OCULAR PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS 3 MM, RETIRA LEVEMENTE 4 EXTREMIDADES
PA 121/80 FC 109 FR 19 SAT 96% GLUCOMETRIA 139 MG/DL

[email protected]
SIGNOS VITALES
TA 121 / 80 mm/hg T.A MEDIA 94 mm/hg FC 109 x min FR 19 x min
T 37 °C SP02 96 %PESO 75 kg TALLA 2 cm
GLASGOW
Respuesta Ocular Respuesta Verbal
Respuesta Motora Total 0 / 15
ANALISIS
DIAGNOSTICO INGRESO A UCI:
* ACCIDENTE DE TRANSITO EN CONDICION DE MOTOCICLISTA
* FRACTURA CONMINUTA DESPLAZADA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ
* FRACTURA DE 5TO METATARSIANO MANO IZQ
* TEC MODERADO
* CONTUSION CEREBRAL ???????
CONDUCTA
PRIORITARIO TRACCION CUTANEA M INF IZQ POR ORTOPEDIA OXIGENO SUPLEMENTARIO SEDOANALGESIA BAJA DOSIS MONITOREO
HEMODINAMICO Y CUIDADO DE PATRON RESPIRATORIO. MANEJO EN CONJUNTO CON ORTOPEDIA
RESULTADOS ESCALAS NEUROLOGICAS

NIHSS 0 APACHE II 0
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
MEDICAMENTOS
29523-03 SODIO CLORURO 0.9% POR 100 ML BOLSA 10
208131-06 CEFALOTINA 1 G POLVO ESTERIL PARA INYECTABLE 5
20017924-04 CLINDAMICINA 600MG/4ML SOLUCION INYECTABLE 4
20030910-06 FENTANILO 500 MCG/10 ML SOLUCION INYECTABLE 10
19940111-05 RANITIDINA 50MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 4
19936280-03 DIPIRONA AMP 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE 8
19960640-01 HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 40 MG/0.4 ML INYECTABLE JERINGA PRELLENA 2
20019155-07 FENITOINA 250MG/5ML SOLUCION INYECTABLE 4
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NORMAL
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NORMAL
1 19891 - SODIO
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NORMAL
DESCRIPCION: 135.60 mmol/L 135.0 - 148.0
1 19792 - POTASIO
RESULTADO EXAMENES

[email protected]
ANALISIS: .NORMAL
1 19224 - CLORURO
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NORMAL
1 19283 - CREATINCINASA CK
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .ELEVADO
DESCRIPCION: 3602 U/L 39.0 - 308.0
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NORMAL
DESCRIPCION: COLOR AMBAR 0.0 - 1.0 ASPECTO
Turbio DENSIDAD 1.030
pH 6.5 LEUCOCITOS
++ NITRITOS NEGATIVO
PROTEINAS 10 mg/dl GLUCOSA
NEGATIVO mg/dl CUERPOS CETONICOS NEGATIVO
mg/dl 0.0 - 5.0 UROBILINOGENO NORMAL mg/dl
BILIRRUBINAS. NEGATIVO SANGRE
++ Ery/ul SEDIMENTO URINARIO
LEUCOCITOS 15-20 X CAP BACTERIAS ++ CELULAS EPITELIALES BAJAS 0-3 X CAP HEMATIES
5-10 X CAP CILINDROS GRANULOSO:0-1 X BAP MOCO ++
1 21201 - TORAX (PA O P A Y LATERAL) REJA COSTAL
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS:
DESCRIPCION: TOMADO
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS:
DESCRIPCION: TOMADO
Medico: VILLADA GONZALEZ JOSE BERNARDO

Especialidad: 190 - CUIDADO DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO
R.M: 690/95

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HISTORIA CLÍNICA
TERAPIA RESPIRATORIA
DATOS PERSONALES
A
Servicio al que pertenece el Paciente: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
SIGNOS VITALES
FC 99 x min FRS 18 x min SP02 96 % Temperatura 37 °C Sistema Oxigenoterapia Cánula Nasal
AEROSOLTERAPIA
Micronebulización NO Cantidad 0 Inhaloterapia NO Cantidad 0,0000 Cant. Lts 3
Interpretación
PROCEDIMIENTOS REGISTRADOS
Procedimiento II 903839 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
EVOLUCIÓN
SUBJETIVO
ANALISIS
CONDUCTA
EDUCACIÓN
GASES ARTERIALES
PH 7 PC02 33 PA02 89 HC03 24 BE 1 SP02 95 PA02LFI02 277
D(A-a)02 0 QS/QT 0
INTERPRETACION
SE TOMAN GASES ARTERIALES DE CNTROL CON ALCALOSIS MIXTA CON TRASTORNO LEVE DE OXIGENACION. NO SE REALIZAN CAMBIOS,
PACIENTE SIN VENTILACION MECANICA.
PARAMETROS VENTILATORIOS
Ventilación Por: Modo
FI02 0 VC 0 IMV 0 FRS TOTAL COMISURA TOT 0
PIM 0 PMVA 0 PEEP 0 TI 0 RI:E 0 COMPLIANCE 0
FLUJO 0 SENS 0 HERTZ 0 AMPLITUD 0 SUSPIRO 0

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OBSERVACION
Profesional Responsable 41963671 PERILLA TURRIAGO JOHANNA PATRICIA

ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: PERILLA TURRIAGO JOHANNA PATRICIA

Especialidad: Terapista
R.M: 63-0053/2006

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HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION UCI ADULTOS

DATOS PERSONALES
A
EVOLUCIÓN UCI ADULTOS

SUBJETIVO
CAMA 2 LEONARDO RAMOS SALGUERO
SUBJETIVO
DIA 3 UCI
EVOLUCION DIA DR CASTAÑO (INTENSIVISTA) , DR LLOREDA MD INTERNO UCI
DIAGNOSTICOS
* TEC MODERADO
PROBLEMAS
ESTADO NEUROLOGICO
SOSPECHA DE TEP?
TRASTORNO DE OXIGENACION LEVE
FRACTURA DE FEMUR NO ESTABILIZADO
LABORATORIOS
*****HB 8.7 HCTO 24.9 LEUCO 10000 N 84% L 4% CAYADOS 1% PLAQ 154000 TP 12.4 INR 1.1 TPT 29.3 BUN 15.9 CREATININA
0.9 SODIO 135 *****POTASIO3.58 DIMERO D 5650 FIBRINOGENO 299
*****GASES ARTERIALES PH 7.47 PCO2 33 PO2 88.7 HCO3 23.9 P/F 277 *
OBJETIVO
PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL , SOMNOLIENTO SIN SOPORTE VENTILATORIO , HEMIDNAMICAMENTE ESTABLE CON LEVE HTA SIN
INOTROPICOS , , SIN FIEBRE , GLASGOW 12/15 DEPIERTA AL LLAMADO.
PA 151/77 PAM 94 FC 116 FR 16 TEMP 37.7 SAT 98% RASS -1 RU: 0.4 CCKG H GLUCOMETRIA 139-133 MGDL
OXIGENO POR CANULA, MUCOSAS HUMEDAS, BUEN PATRON RESPIRATORIO, NO SIGNOS DE FALLA VENTILATORA // CUELLO SIN SOPLOS SIN
MASAS , CRANEO SN DEFORMIDAD , REJA DE TORAX SIN DEFORMIDAD//
CSPS DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL SIN SOBREAGREGADOS // RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS O
SOBREAGREGADOS, BUEN TONO Y TIMBRE , PERFUSION PERIFERICA ADECUADA , LLENADO CAPILAR ADECUADO //ABDOMEN
PERISTALTISMO (+) BLANDO SIN MASAS O DOLOR SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL // EXTREMIDADES MANO IZQUIERDA CON
VENDAJE, MUSLO IZQ CON DEFORMIDAD Y ACORTAMIENTO DICHA EXTREMIDAD + VENDAJE EN PIERNA IZQ PULSOS DISTALES
PRESENTES / / NEUROLÓGICO CON DOSIS ANALGESICA DE FENTANIL , RASS -1 , SE ALERTA AL LLAMADO CON APERTURA OCULAR Y
OBEDECE ORDENES , NO FOCALIZADO , PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS 3 MM, RETIRA LEVEMENTE 4 EXTREMIDADES // PULSOS PEDIOS
PRESENTES ADECUADOS , PERFUSION PERIFERICA ADECUADA , LLENADOI CAPILAR ADECUADO .PIEL SIN SIGNOS DE INFECCION
ANALISIS

[email protected]
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS DE * ACCIDENTE DE TRANSITO EN CONDICION DE MOTOCICLISTA* FRACTURA CONMINUTA DESPLAZADA DE
FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ * FRACTURA DE 5TO METATARSIANO MANO IZQ
* TEC MODERADO* CONTUSION CEREBRAL ?, QUIEN SE LE SOSPECHA TEP , CON ADECUADA EVOLUCION HEMODINAMICA CON TENDENCIA
A HTA SIN NECESIDAD DE INOTROPICOS, CON LEVE TRASTORNO DE OXIEGANCION QUE RESPONDE A SUPLENCIA DE OXIGENO AL 32%,
METABOLICO EN METAS , NEUROLOGIOCO CON COMPROMISO POR EL TEC Y ADEMAS CON INFUSION DE FENTANIL DOSIS ANALGESICA,
GLAGOW 12-13/15 NO FOCALIZADO . FRACTURA DE FEMUR AUN SIN ESTABILIZAR PERO YA FUE VALORADO POR ORTOPEDIA HOY Y
PEDIRAN MATERIAL DE OSTEOSINTESIS. NO SIGNOS DE INFECCION .
PLAN
IGUAL PLAN DE MANJEO
SOLICITUD DE MATERIAL OSTEOSINTESIS POR ORTOPEDIA
VIGILANCIA NEUROLOGICA
SEGUN EVOLUCION DEFINIR ANGIOTAC TORAX
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Medico: CASTAÑO OSORIO WILDER

R.M: 10882/93

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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
PCTE DE 32 AÑOS EN SU DIA 2 DE HOSPITALIZACION CON IDX DE: 1. FX EXPUESTA DE DIAFISIS DE FEMUR IZQUIERDO GRADO
II 2. FX EXPUESTA DE DIAFISIS DE TIBIA IZQUIERDA III 3. FX EN 5TO METACARPIANOPACIENTE EN EL MOMENTO SEDADO,
CON POCA RESPUESTA AL LLAMADO. DIURESIS+, DEPOSICION NEG..
OBJETIVO:
PCTE BAJO SEDACION, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, EXTREMIDADES: MII CON
FERULA POSTERIOR, DOLOR LEVE, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR NORMAL.10-12-2014: AZOADOS NORMALES (BUN:10,9;
CREAT: 0,9); IONES SERICOS NORMALES(Na135;K3,5;Cl106); CREATIN CK ELEVADA(3602).
ANALISIS:
PCTE CON DX ANOTADOS, CON REGULAR EVOLUCION, SE PLANTEA REALIZAR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, SE HABLARÁ CON
NEUROCIRUGIA PARA DAR VISTO BUENO A CIRUGIA DE ORTOPEDIA. CONTINUA CON IGUAL MANEJO POR ORTOPEDIA Y RESTO DE ORDENES
POR MEDICOS DE UCI.
CONDUCTA:
MANEJO CONJUNTO CON NEUROCX, A LA ESPERA DE VISTO BUENO PARA REALIZAR PROCED. QUIRURGICO.1. CEFALOTINA+GENTAMICINA2.
TRAMAL3. ENOXAPARINA4. OMEPRAZOL5. ACTMN6. INMOVILIZACION Y CUIDADOS7. TRACCION CUTANEA DE M.I.I.8. PENDIENTE
PARACLNIICOS
Hospitalizacion
1. HOSPITALIZACION UCI2. MANEJO CONJUNTO CON NEUROCX, A LA ESPERA DE VISTO BUENO PARA REALIZAR PROCED. QUIRURGICO.3.
CEFALOTINA+GENTAMICINA4. TRAMAL5. ENOXAPARINA6. OMEPRAZOL7. ACTMN8. INMOVILIZACION Y CUIDADOS9. TRACCION CUTANEA
DE M.I.I.10. PENDIENTE PARACLNIICOS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 13904-83

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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
OBJETIVO:
FERULA POSTERIOR, DOLOR LEVE, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR NORMAL.10-12-2014: AZOADOS NORMALES (BUN:10,9;
CREAT: 0,9); IONES SERICOS NORMALES(Na135;K3,5;Cl106); CREATIN CK ELEVADA(3602).
ANALISIS:
PCTE CON DX ANOTADOS, CON REGULAR EVOLUCION, SE PLANTEA REALIZAR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, SE HABLARÁ CON
NEUROCIRUGIA PARA DAR VISTO BUENO A CIRUGIA DE ORTOPEDIA. CONTINUA CON IGUAL MANEJO POR ORTOPEDIA Y RESTO DE ORDENES
POR MEDICOS DE UCI.
CONDUCTA:
MANEJO CONJUNTO CON NEUROCX, A LA ESPERA DE VISTO BUENO PARA REALIZAR PROCED. QUIRURGICO.1. CEFALOTINA+GENTAMICINA2.
TRAMAL3. ENOXAPARINA4. OMEPRAZOL5. ACTMN6. INMOVILIZACION Y CUIDADOS7. TRACCION CUTANEA DE M.I.I.8. PENDIENTE
PARACLNIICOS
Hospitalizacion
1. SE PLANTEA REALIZAR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO POR ORTOPEDIA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 13904-83

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
DIAGNÓSTICOS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 21722 - TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA EN RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL.
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS:
DESCRIPCION: TOMADO ANGIOTAC PULMONAR

Especialidad: CUIDADO DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO
R.M: 10882/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
DIAGNÓSTICOS
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
3 IOPROMIDA 300 MG I/ML SOLUCION INYECTABLE FRASCO POR 50ML PREPARACION PARA ANGIOTAC
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 10882/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
5 SODIO CLORURO 0.9% BOLSA POR 500 ML PASAR A 100 CC/ HORA
3 FENITOINA 250MG/5ML SOLUCION INYECTABLE MEDIA AMP IV CADA 8 HRS
4 CEFALOTINA 1 G POLVO ESTERIL PARA INYECTABLE 1 AMP. I.V. CADA 6 HORAS. INICIO 08-12-2014
4 CLINDAMICINA 600MG/4ML SOLUCION INYECTABLE 1 AMPOLLA IV CADA 8 HRS INICIO 08-12-2014
3 RANITIDINA 50MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 50 MG IV CADA 8 HRS
6 DIPIRONA AMP 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE 2 GR IV CADA 8 HRS
1 HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 40 MG/0.4 ML INYECTABLE 40 MG SC DIA
JERINGA PRELLENA
2 FENTANILO 500 MCG/10 ML SOLUCION INYECTABLE para titular
15 SODIO CLORURO 0.9% POR 100 ML BOLSA DILUCIONES
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 690/95

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

SUBJETIVO
EVOLUCION NOCHE
DIAGNOSTICO :
* FRACTURA DE 5TO METACARPIANO MANO IZQ
* TEC MODERADO
* LESION AXONAL DIFUSA ???????
PROBLEMAS
ESTADO NEUROLOGICO
PACIENTE AFASICO CON MOVIMIENTOS DE EXTREMIDADES DE DESCEREBRACION

OBJETIVO
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERLAES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO SOPORTE VASOPRESOR, NO REQUERIMIENTOS
DE VENTILACION MECANICA, PATRON RESPIRATORIO ADECUADO
SV: FC 126, TA 141/69, FR 21
PUPILAS ISOCORICAS POCO REACTIVAS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
AGREGADOS CON LEVE DISMINUCION, ABDOMEN BLANDO, NO SIGNO DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES: MANO IZQ CON
VENDAJE ELASTICO PERFUSION CONSERVADA, MIEMBRO INFERIOR IZQ CON FERULA POSTERIOR + VENDAJE ELASTICO, ESTIGMAS DE
SANGRADO, SNC SOMNOLIENTO, ALERTABLE AL LLAMADO, NO RESPUESTA VERBAL, MOVILIZA 4 EXTREMIDADES CON MOVIMIENTOS DE
DESCEREBRACION
ANALISIS
PACIENTE CON EPISODIOS DE AGITACION CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, MENOS TAQUICARDICO , EKG SIN CAMBIOS SUGESTIVOS DE
TEP, TAC CEREBRAL SIN LESIONES HEMORRAGICAS NI OCUPANTES DE ESPACIO
PLAN
PENDIENTE ANGIOTAC
CONTINUA VIGILANCIA NEUROLOGICA
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
EXAMENES
[email protected]
CANTIDAD NOMBRE
1 19891 - SODIO
1 19224 - CLORURO
1 19792 - POTASIO
Medico: SALAZAR PALACIO CARLOS ALBERTO

R.M: 6480/93

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

SUBJETIVO
****de testigo jefe claudia meza dr salazar***
hablo de forma clara extensa explicita con la herma del paciente a las 19+30
explico disgnostico situacion neurologica no hay lesion quirurgica cerebral en el momento daño axonal difuso explico sobre la fractura evolucion
y necesidad de tenera algun tiopo de seguridad social
OBJETIVO
/
ANALISIS
/
PLAN
/
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 6480/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
SIGNOS VITALES
AEROSOLTERAPIA
Interpretación
PACIENTE SOMNOLIENTO SIN SEDACION
EVOLUCIÓN
SUBJETIVO
PACIENTE CON FIO2 32% POR CANULA NASAL SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SOMNOLIENTO SIN COORDINACION DE ORDENES, SIGNOS
VITALES ADECUADOS, CON GOTEOS DE FENTAYL/BASE, RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SIN SOBREAGREGADOS
ANALISIS
PACIENTE CON GASIMETRIA ADECUADA
CONDUCTA
GASES ARTERIALES
EDUCACIÓN
GASES ARTERIALES
PH 7 PC02 40 PA02 95 HC03 24 BE -1 SP02 96 PA02LFI02 295
D(A-a)02 0 QS/QT 0
INTERPRETACION
TRASTORNO DE OXIGENACION LEVE CON NORMOXEMIA EN EQUILIBRIO ACIDO/BASE, ANION GAP DISMINUIDO Y LACTATO NORMAL

[email protected]
OBSERVACION
Profesional Responsable 9871859 HERNANDEZ MARTIEZ DAVID

ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: HERNANDEZ MARTIEZ DAVID

R.M: 1571/2007

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
-PROGRAMACION CIRUGIA.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 7405/94

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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
OBJETIVO:
FERULA POSTERIOR, DOLOR LEVE, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR NORMAL.
ANALISIS:
PCTE CON DX ANOTADOS, CON REGULAR EVOLUCION, SE PLANTEA REALIZAR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, SE HABLA CON
NEUROCIRUGIA LOS CUALES DAN VISTO BUENO PARA REALIZAR CIRUGIA DE ORTOPEDIA. SE SOLICITAN FIJADOR EXTERNO PARA FEMUR Y
TIBIA, MATRIZ OSEA, SUSTITUTO OSEO, 20CC DE CORTICOESPONJOSO. EN ESPERA DE PROGRAMACION DE CX.
CONDUCTA:
EN ESPERA DE PROGRAMACION DE CIRUGIA. SE SOLICITAN FIJADOR EXTERNO ISO O LH PARA FEMUR Y TIBIA, MATRIZ OSEA, SUSTITUTO
OSEO, 20CC DE CORTICOESPONJOSO. EN ESPERA DE PROGRAMACION DE CX. 1. CEFALOTINA+GENTAMICINA2. TRAMAL3. ENOXAPARINA4.
OMEPRAZOL5. ACTMN6. INMOVILIZACION Y CUIDADOS7. TRACCION CUTANEA DE M.I.I.
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 1417/92

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
-CIRUGIA DE ORTOPEDIA PARA EL 12-12-2014.
MEDICAMENTOS
1 -CIRUGIA DE ORTOPEDIA EL 12-12-2014-
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 7405/94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

SUBJETIVO
IDX
ACCIDENTE DE TRANSITO EN CONDICION DE MOTOCICLISTA FRACTURA CONMINUTA DESPLAZADA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ
FRACTURA DE 5TO METATARSIANO MANO IZQ
TEC MODERADO
CONTUSION CEREBRAL ???????
OBJETIVO
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CONSCIENTE
FC 95 FR13 TA 119/72 SATURACION DE O2 93%
PACIENTE ESTABLE, CONSCIENTE, CONJUNTIVAS ROSADAS PUPILAS MIOTICAS SIN FIJACION DE LA MIRADA, PULMONES VENTILADOS SIN
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
EXTREMIDADES, MIMEBRO SUPERIOR INMOVILIZADO, Y MIM¿EMBRO INFERIROR IZQUIERDO INMOVILIZADO CON FERULA POSTERIOR, CON
MOVIMIENTOS DE DESCEREBRACION.
ANALISIS
PACIENTE HEMODINAMICEMTNE ESTABLE, CONSCIENTE SIN SIGNOS DE FOCALIZACION, PUPILAS MIOTICAS POCO REACTIVAS SIN FJACION
DE LA MIRADA, EN MANEJO CON EPAMIN, Y MANEJO DE ANTIBIOTICO PROFILATICO POR PARTE DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA.
PLAN
PENDIENTE REPORTE DE ANGIOTAC
SUSPENDER FENTANIL
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: ALARCON DIAZ ARLES MARIA

R.M: 9579/88

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HISTORIA CLÍNICA
EVALUACION PREANESTESICA
DATOS PERSONALES
A
Operación Propuesta: Osteosintesis de femur y tibia izquierda. DX ACCIDENTE DE TRANSITO EN CONDICION
DE MOTOCICLISTA FRACTURA CONMINUTA DESPLAZADA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ FRACTURA DE 5TO
METATARSIANO MANO IZQTEC MODERADO LESION AXONAL DIFUSA EN MANEJO EN UCI,
VALORADO POR NEUROCX QUIENES AUTORIZAN PROCEDIMIENTO ORTOPEDICO.MANEJO ACTUAL: FENITOINA,
RANITIDINA, TRAMADOL, ENOXAPARINA 40 MG SC DIA, CEFALOTINA, GENTAMICINA
EN EL MOMENTO SIN FAMILIARES, PACIENTE SOMNOLIENTO NO APORTA INFORMACION, SE TOMAN DATOS DE HC.
SIGNOS VITALES
TA (mm/hg) FC (x min) T° Peso (kg)
113,0000 / 65,0000 96,0000 37,0000 80,0000
Fuma: Bebe: Grupo Sanguineo: RH:

Necesita Sangre: Cuanta Sangre?
Exámen Físico: Somnoliento. TA 113/65 Fc 96 Fr 16 SaO2 97 %, oxigeno por canula nasal, no soporte vasopresor.C/C Conjuntivas hipocromicas,
mucosa oral humedaC/P Rscs ritmicos sin soplos, rsrs conservadosAbd BlandoExtre Imnovilizacion MSI y MII, adecuada persusion
distalSin predictores de VA dificil
Específico:
Resumen y Plan: ASA IV, Clase funcional no valorable, programado para procedimiento de riesgo intermedio, en manejo en UCI, en el momento sin
soporte vasopresor ni ventilatorio, con estado de consciencia fluctante. No hay familaires
Premedicación: tableCell48
LABORATORIOS
HB: 0,0000 Grs/dll HTO: 0,0000 % Plaquetas: 0,0000 TP: 0,0000 Seg TPT: 0,0000 Seg
Glicemia: 0,0000 Mgs/dl BUN: 0,0000 Creatinina: 0,0000 Mgs/dl
Parcial de Orina:
RX de Torax:
EK:
Otros:
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

[email protected]
Medico: PEÑATE SUAREZ EDWIN ENRIQUE
Especialidad: ANESTESIOLOGIA
R.M: 732312/08

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
DIAGNÓSTICOS
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
4 CEFALOTINA 1 G POLVO ESTERIL PARA INYECTABLE 1 AMP. I.V. CADA 6 HORAS. INICIO 08-12-2014
3 CLINDAMICINA 600MG/4ML SOLUCION INYECTABLE 1 AMPOLLA IV CADA 8 HRS INICIO 08-12-2014
3 RANITIDINA 50MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 50 MG IV CADA 8 HRS
6 DIPIRONA AMP 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE 2 GR IV CADA 8 HRS
1 HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 40 MG/0.4 ML INYECTABLE 40 MG SC DIA
JERINGA PRELLENA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 10882/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

SUBJETIVO
SUBJETIVO
DIA4 UCI
EVOLUCION NOCHE DR CASTAÑO (INTENSIVISTA) , DR LLOREDA MD INTERNO UCI
DIAGNOSTICOS
* TEC MODERADO
PROBLEMAS
ESTADO NEUROLOGICO
SOSPECHA DE TEP?
FRACTURA DE FEMUR NO ESTABILIZADO
OBJETIVO
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, DESPIERTO, INTERACTUANTE , OBEDECE ORDENES SENCILLAS , BRADILALICO Y BRADIPSIQUICO
, SIN SOPORTE VENTILATORIO , HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON NORMOTENSION SIN INOTROPICOS , , SIN FIEBRE , GLASGOW 13/15
PA 128/56 PAM 75 FC 136 FR 33 TEMP 37.0 SAT 90% RASS -0 RU: 1.6 CCKG H GLUCOMETRIA 116-134 MGDL
CSPS DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL SIN SOBREAGREGADOS // RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS O
SOBREAGREGADOS, BUEN TONO Y TIMBRE , PERFUSION PERIFERICA ADECUADA , LLENADO CAPILAR ADECUADO //ABDOMEN
PERISTALTISMO (+) BLANDO SIN MASAS O DOLOR SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL // EXTREMIDADES MANO IZQUIERDA CON
VENDAJE, MUSLO IZQ CON DEFORMIDAD Y ACORTAMIENTO DICHA EXTREMIDAD + VENDAJE EN PIERNA IZQ PULSOS DISTALES
PRESENTES / / NEUROLÓGICO MOVILIZA LAS 4 EXTREMIDADES NO FOCALIZADO , OBEDECE ORDENES PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS 3
MM, // PULSOS PEDIOS PRESENTES ADECUADOS , PERFUSION PERIFERICA ADECUADA , LLENADO CAPILAR ADECUADO .PIEL SIN SIGNOS DE
INFECCION
ANALISIS
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS DE * ACCIDENTE DE TRANSITO EN CONDICION DE MOTOCICLISTA* FRACTURA CONMINUTA DESPLAZADA DE
FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ * FRACTURA DE 5TO METATARSIANO MANO IZQ
* TEC MODERADO* CONTUSION CEREBRAL ?, QUIEN SE LE SOSPECHA TEP , CON ADECUADA EVOLUCION HEMODINAMICA CON TENDENCIA
ANORMOTENSION SIN NECESIDAD DE INOTROPICOS, METABOLICO EN METAS , NEUROLOGIOCO CON MEJORIA PARCIAL AUN
BRADIPSIQUICO Y BRADILALICO , NO FOCALIZADO, GLAGOW 13/15 NO FOCALIZADO . PENDIENTE QUE MAÑANA LE ESTABILICEN FRACTURA
DE FEMUR POR ORTOPEDIA . YA LE TOMARON ANGIOTAC Y QUEDA PENDIENTE REPORTE Y LAS IMÁGENES QUE NO LAS HAN ENVIADO

[email protected]
PLAN
IGUAL PLAN DE MANEJO
PENDIENTE CIRUGIA FEMUR MAÑANA
LABORATORIOS DE CONTROL
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 19482 - GASES ARTERIALES

R.M: 10882/93

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HISTORIA CLÍNICA
NOTA DE INSTRUMENTACION QUIRURGICA

DATOS PERSONALES
A
NOTA DE INSTRUMENTACION QUIRURGICA

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO NOMBRE DEL CIRUJANO
13470 OSTEOSINTESIS EN FEMUR (DIAFISIS)
13580 OSTEOSINTESIS EN TIBIA O PERONE
NOMBRE ANESTESIOLOGO
SALA No.
1. CONTROL, MATERIAL QUIRURGICO E INSTRUMENTAL REQUERIDO / UTILIZADO
FECHA DE RECIBIDO
TIPO DE MATERIAL E INSTRUMENTAL
TIPO MARCA/CASA PRODUCTORA NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE ENTREGA
EQ DE MEDIANA HSJD MARCELA OSPINA LILIANA VELEZ
2. VERIFICACIONES
FECHA NOMBRE FUNCIONARIO / CARGO MATERIAL COMPLETO MATERIAL INCOMPLETO OBSSEVACIONES TECNICAS
12/12/2014 HSJD SI INDICADORES QUIMICOS
NEGATIVOS
OBSERVACIONES
MATERIAL CORTOPUNZANTE SI
NUMERO DE PIEZAS 6 COMPLETOS
3. SUTURAS UTILIZADAS
SUTURAS UTILIZADAS
HOJA DE BISTURI 10=1HOJA DE BISTURI 15=1HOJA DE BISTURI 21=1PROLENE 3/0 CORTANTE=1PROLENE 2/0 CORTANTE=1VICRYL 1 CT1 =1
MATERIALES
MATERIALES N° COMPLETO INCOMPLETO
COMPRESAS 30 30
OBSERVACIONES
SE COLOCA FIJADOR METADIAFISIARIO EN TIBIA IZQUIERDA , SE CUBRE CON VENDAJES DE ALGODON Y ELASTICO. SE COLOCA FIJADOR
PARA TRANSPORTE OSEO EN FEMUR IZQUIERDO DE LINEAS HOSPITALARIAS, SE TOMAN 2MUESTRAS PARA CULTIVO DE TEJIDO GRASO Y
PIEL Y DE SECRESION EN FEMUR, SE DEJA EN LA ZONA DE LA FRACTURA DOS GASAS EN ROLLO ISODINADAS PARA RETIRAR EN 48 HORAS,
SE AFRONTA PIEL EN PUNTOS SEPARADOS. SE COLOCA APOSITOS ESPECIALES Y VENDAJES DE ALGODON Y ELASTICOS.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Instrumentador: VELEZ LOPEZ LILIANA ANDREA

Especialidad: Instrumentador

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HISTORIA CLÍNICA
REGISTRO ANESTESIA
DATOS PERSONALES
A
DATOS DEL INGRESO 48 (Fecha: 12/12/2014 01:20 p.m.)
MEDICAMENTOS
HORA MEDICAMENTO CANTIDAD
12/12/2014 07:45:00 a.m. PROPOFOL 100 MG IV
12/12/2014 07:45:00 a.m. CISATRACURIO 5 MG IV
12/12/2014 07:46:00 a.m. REMIFENTANIL 6 ng/ml
12/12/2014 07:45:00 a.m. SEVORANE 2%
12/12/2014 10:00:00 a.m. MORFINA 8 MG IV
12/12/2014 07:45:00 a.m. DEXAMETASONA 8 MG IV
12/12/2014 07:45:00 a.m. FENTANILO 150 UG IV
12/12/2014 10:00:00 a.m. DIPIRONA 2 G IV
LIQUIDOS ADMINISTRADOS
LIQUIDO ADMINISTRADO CANTIDAD HORA DE INICIO
LACTATO RINGER 1000,0000 12/12/2014 07:45:00 a.m.
LIQUIDOS ELIMINADOS
LIQUIDO ELIMINADO CANTIDAD HORA DE ELIMINACION
REGISTRO ANESTESICO
SEXO PESO / Kgs AYUNO / Horas ASA TIPO DE CIRUGIA
MASCULINO 65 12 3 PROGRAMADA
DX PREOPERATORIO DX POS OPERATORIO
S723 FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL FEMUR S723 FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL FEMUR
PROCEDIMIENTO (Intervenciones)
CX PROPUESTA: OSTEOSINTESIS DE FEMUR Y TIBIA IZQUIERDAS.INGRESA A QUIROFANOS PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL,
PALIDO, SOMNOLIENTO, DESORIENTADO, APERTURA OCULAR AL LLAMADO, NO FOCALIZA, NO TIENE OXIGENO SUPLEMENTARIO, SIN
SOPORTE VASOPRESOR.. TA: 110/60 mmHG FC: 96XMIN SPO2: 92% FR: 18XMIN GLUCOMETRIA: 106mg/dl.VER REGISTRO DE PREANESTESIAHB:
13 HTO:38.3 PLAQUETAS : 252000, PT: 12seg PTT: 29.3seg INR: 1.17TIENE RESERVA DE 3 U GRE
CIRUJANO ANESTESIOLOGO
8288281 TEJADA VENGOECHEA RICARDO 7552581 RAMIREZ LONDOÑO JORGE IVAN
TECNICA GENERAL: Inhalatoria Endovenosa Balanceada TIVA

REGIONAL: Epidural Subaracnoidea Bloqueo
ESPACIO: CATETER No. AGUJA: 0,0000 NIVEL:
VIA AEREA: Canula. Mascara Laringea. No. 0 Facial. Traqueostomia.
TUBO ENDOTRAQUEAL: IOT INT No. 8 DIFICULTAD: FACIL
VENTILACION: Espontanea Manual Asistida Controlada Mecanica FRECUENCIA (min) 14
CIRCUITO: CIRCULAR: Cerrado. Semicerrado. Semiabierto
POSICION: Supino. Prono. LATERAL: Izq. Der. Ginecologica Delitotomia Sentado Trendelenburg
TrendelenburgInv. Flowler Semifowler
HORA DE INICIO: 12/12/2014 07:45:00 a.m. HORA DE FINAL: 12/12/2014 12:30:00 p.m.
[email protected]
ACCESO VENOSO: OTROS ACCESOS VENOSOS No. CUAL? CENTRAL POR VIA
PERIFERICA
MONITORIA: FONENDO PRECORD: SI FONENDO ESOFAG: PRES VEN CENTR:
VEN PERIF: LIN ARTERIAL: VEN CENTR:
T.A NO INVASIVA OBSERVACIONES: SANGRADO:1000mlSE ORDENA TRASFUSION DE 2 U GRESE TRASLADA A
UCI BAJO EFECTOS RESIDUALES DE ANESTESIA GENERAL
SaO2: Sao2 EKG: EKG EKG DERIVACION: D II OBSERVACIONES
:
ETCO2: PVC: PVC EST. NERV PERIFERICO: BIS: BIS ENTROPIA
TEMPERATURA: SONDA VESICAL:
COMPLICACIONES NO
DESTINO U.C.I
OBSERVACIONES:
SANGRADO:1000mlSE ORDENA TRASFUSION DE 2 U GRESE TRASLADA A UCI BAJO EFECTOS RESIDUALES DE ANESTESIA GENERAL
ORDENES MEDICAS
POP OSTEOSINTESIS DE FEMUR Y TIBIA IZQUIERDA CON TUTOR EXTERNO
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Definitivo S723 S723 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL FEMUR
MEDICAMENTOS
1 FENTANILO 0.5MG/10ML SOLUCION INYECTABLE 150 UG IV
1 MORFINA CLORHIDRATO 10MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 MG IV
2 DIPIRONA AMP 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE 2 G IV
2 DEXAMETASONA FOSFATO 4 MG/ML SOLUCION INYECTABLE 8 MG IV
Medico: RAMIREZ LONDOÑO JORGE IVAN

R.M: 0450/02

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HISTORIA CLÍNICA
Edad a la Fecha del Folio: 0 Años \ 32 Meses \ 0 Dias
DESCRIPCION QUIRURGICA
DATOS PERSONALES
A
DESCRIPCION QUIRÚRGICA
12/12/2014 12/12/2014 08:00:19
Fecha Inicial cx: Hora Inicial cx: Tipo de Cirugia: PROGRAMADA Tipo Anestesia: GENERAL
01:04:19 p.m. a.m.
Especilidad Médica: CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA
Anestesiologo: 24 Cirujano I: 28
Cirujano II: Instrumentador: LILIANA VELEZ
Ayudante: ALEJANDRA CUARTAS
CONDICION DE LA USUARIA
Gestante: Trimestre:
Intervensión Practicada I: 7797
Intervensión Practicada II: 13580 OSTEOSINTESIS EN TIBIA O PERONE
Intervensión Practicada III:
Intervensión Practicada IV:
Intervensión Practicada VI:
Tipo de Intervención: POLITRAUMA DV Clasificación de la Cirujia: LIMPIA/CONTAMINADA N° Sala: SALA UNO
FX EXPUESTA GRADO IIA CONMINUTA DE TIBIA Y PERONE, CON HERIDA EN CARA ANTEROMEDIAL
Descripción Hallazgos Operatorios: SUTURADA SIN SUPURACION. FX EXPUESTA DE FEMUR IZQUIERDO GRADO IIIB, CONMINUTA Y FRAGMENTO
INTERMEDIO, INESTABLE. SECRECION SEROHEMATICA SIN SIGNOS DE INFECCION.
DECUBITO SUPINO, ASEPSIA, ANTISEPSIA, COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES. SE REALIZA OSTEOSINTESIS
INDIRECTA CON FIJADOR EXTERNO TIPO X CALIBER, CON 4 TORNILLO PROXIMALES METAFISIARIOS Y 3 DISTALES.
OSTEOSINTESIS INDIRECTA Y ESTABILIZACION CON ROTULAS PROXIMALES Y DISTALES. CURACION DE HERIDA, TOMA
DE MUESTRAS PARA CULTIVO. COLOCACION DE PACIENTE EN MESA ORTOPEDICA. ASEPSIA, ANTISEPSIA, COLOCACION
DE CAMPOS ESTERILES, CAMPO EN U IOBAN. SE RETIRAN PUNTOS, SE DESBRIDA Y AMPLIA LA HERIDA, RESECCION DE
Descripción Quirúrgica: MUSCULO MACERADO. RESECCION DE FRAGMENTOS AMPLIOS, INESTABLES, OSEOS. SE REALIZA OSTEOTOMIA DE
FRAGMENTO PROXIMAL Y DISTALY SE INTENTA ACORTAMIENTO AGUDO. NO SE LOGRA UNA REDUCCION ESTABLE POR
LO CUAL SE DECIDE PROGRAMAR A LA CIRUGIA ELECTIVA DE ALARGAMIENTO OSEO VS TRANSPORTE.
ESTABILIZACION DE LA FRACTURA CON RIEL DE ALARGAMIENTO, CON 3 CLAVOS DE SHUNZ, 3 PROXIMALES Y 3
DISTALES. SE DEJA HERIDA ABIERTA EMPACADA CON SOLUCION DE ISODINE Y SE AFRONTA EXTREMOS DE LA
HERIDA. SE DEJAN 2 GASAS EN ROLLO.
INFECCIÓN LOCALIZADA REINTERVENCIÓN TEJIDOS PARA PATOLOGÍA INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO
Recuento de compresa completo: NO APLICA
SE REQUIRIO UN ACORTAMIENTO AGUDO POR GRAN CONMINUCION, FRAGMENTO LIBRE INESTABLE QUE REQUIERE DE CX
Complicaciones: RECONSTRUCTIVA CON ALARGAMIENTO Y PROBABLE TRANSPORTE OSEO. SE DEJA HERIDA EXPUESTA CON REVISION
INAPLAZABLE EN 48 HORAS.
Anatómia patológica: NO
Registro Protesis Utilizadas: FIJADORES EXTERNOS DE FIJACION EXTERNA.
12/12/2014 01:04:19 12/12/2014 12:30:19
Fecha Final CX: Hora Final CX: Tiempo Quirúrgico: 4 Horas 30 Minutos
p.m. p.m.
[email protected]
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
MEDICAMENTOS
208131-06 CEFALOTINA 1 G POLVO ESTERIL PARA INYECTABLE 1
20017924-04 CLINDAMICINA 600MG/4ML SOLUCION INYECTABLE 3
19960640-01 HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 40 MG/0.4 ML INYECTABLE JERINGA PRELLENA 1
19940111-05 RANITIDINA 50MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 3
19924285-30 TRAMADOL 50MG/ML SOLUCION INYECTABLE 1
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 21102-02 - RADIOGRAFIA DE FEMUR AP Y LATERAL
1 21101-05 - RADIOGRAFIA DE TOBILLO AP LATERAL Y ROTACION INTERNA
PATOLOGIAS
CANTIDAD NOMBRE
Medico: TEJADA VENGOECHEA RICARDO

R.M: 8781/78

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

SUBJETIVO
IDX
POP REDUCION DE FRECTURA ABIERTA DE TIBIA, FEMUR Y PERONE
TEC?
DAÑO AXONAL DIFUSO
OBJETIVO
FC 108 FR 18 SATURACION 92% TA 100/52
PACIENTE SOMNOLIENTO, CONSCIENTE CON O2 POR CNULA NASAL, PULMONES VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NO MEGALIAS EXTREMIDADES IMEBRO INFERIOR IZQUIERDO INMOVILIZADO, NEUROLOGICO
PACIENTE AFASICO, PUPILAS POCO REACTIVAS SIN FIJACION DE MIRADA
ANALISIS
PACINTE QUIN INGRESA A UCI DE CIRUGIA DE ORTOPEDIA, PACIENTE PRESENTA ABUNDANTE SANGRADO EN PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO, INGRESA AL SERVICIO SOMNOLIENTO, DESTUBADO, CON ADECUADA SATURACION. SE ORDENA TRANSFUNDIR 2U GRE
PLAN
TRANSFUNDIR 2 UI GRE
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 6480/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
VALORACIÓN NUTRICIONAL ADULTOS

DATOS PERSONALES
A
VALORACIÓN NUTRICIÓN ADULTOS

Cambio Ingesta SI Duración Cambio
Peso actual 75 kg Peso Usual 0 kg Estatura 168 cm

IMC 27 NO CALCULADO Perdida Peso 0 Perdio Peso en
SINTOMAS GASTROINTESTINALES DURANTE DOS SEMANAS O MAS
Diagnóstico Médico Estrés moderado

PACIENTE CON TEC MODERADO CONTUSION CEREBRAL FRACTURA DE FEMUR , TIBIA Y PERONE . PACIENTE QUE HACE 3 DIAS
Observación DISMINUYO LA INGESTA ORAL, EN EL DIA DE HOY CON TRANSTORNO DE LA DEGLUCION POR TANTO SE DEFINE IONICIAR
NUTRICION ENTERAL. POR SONDA NASOGASTRICA.
ANAMNESIS ALIMENTARIA
DESAYUNO
NO APLICA
MEDIA MAÑANA
NO AAPLICA
ALMUERZO
Frutacarne o sustituto leguminosaharinasensaladajugo u otra bebida
ALGO
Frutalacteoharinaazucares o dulces
COMIDA
Carne o sustitutohuevo o sustitutoharinasverduras
MERIENDA
Lacteosharinasbebidaotros
INTOLERANCIA ALIMENTICIA
PREFERENCIAS ALIMENTICIAS
RECHAZOS O AVERSIONES ALIMENTARIAS
EXAMEN FISICO
Perdida Grasa Subcutánea 0 = Normal Perdida Masa Muscular 0 = Normal Edema 0 = Normal
Ascitis 0 = Normal Lesiones Mucuosas 0 = Normal Piel y Cuello 0 = Normal
Diagnósitico CIE10 1884
[email protected]
Diagnóstico Nutricional SOBREPESO
Requerimiento Energético Total
2250 KCAL DIARIAS 1875 CC DE OSMOLITE HN PLUS78 CC / HORA INFUSION CONTINUA
Plan de Alimentación
NUTRICION ENTERAL POR SONDA NASOGASTRICA INICIA CON 20 CC ,SI TOLERA A LAS 12 HORAS PASAR A 40 CC , Y 12 HORAS DESPUES A
60 CC POR HORA INFUSION CONTINUA DE OSMOLITE HN PLUS
FORMULACIÓN
Nutrición Parenteral
Observacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
MEDICAMENTOS
226883-01 FORMULA POLIMERCIA ISOOSMOLAR ALTA EN PROTEINAS 1.2KCAL/ML LATA POR 237ML OSMOLITE 237
HN PLUS
Medico: MEJIA LOPEZ SHIRLEY

Especialidad: Nutricionista R.M: MND0030

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
4 CEFALOTINA 1 G POLVO ESTERIL PARA INYECTABLE 1 GR IV CADA 6 HORAS
3 CLINDAMICINA 600MG/4ML SOLUCION INYECTABLE 600 MG CADA 8 HORAS
3 RANITIDINA 50MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 50 MG CADA 8 HORAS
6 DIPIRONA AMP 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE 2 GR IV CADA 8 HORAS
1 HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 40 MG/0.4 ML INYECTABLE 1 AMP SC DIA
JERINGA PRELLENA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 6480/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 19316 - CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA PARA MICROORGANISMOS
1 19075 - ANTIBIOGRAMA
1 19497 - GRAM TINCION Y LECTURA (CUALQUIER MUESTRA)
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: . MUESTRA : HERIDA ABIERTA DE MUSLO IZQ. BACILOS GRAM (-): ++ COCOS GRAM (+): + REACCION LEUCOCITARIA:
MODERADA
DESCRIPCION: MUESTRA : HERIDA ABIERTA DE MUSLO IZQ. BACILOS GRAM (-): ++ COCOS GRAM (+): + REACCION
LEUCOCITARIA: MODERADA
Medico: CLAVIJO DIAZ HERBERT AUGUSTO

R.M: 14648/88

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 21102-02 - RADIOGRAFIA DE FEMUR AP Y LATERAL
1 37208 - MUSLO YO PIERNA
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS:
DESCRIPCION: TOMADA

R.M: 6480/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
DIAGNÓSTICOS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS:
DESCRIPCION: TOMADO

R.M: 6480/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCIÓN NUTRICIONAL ADULTOS

DATOS PERSONALES
A
EVOLUCIÓN NUTRICIONAL ADULTOS

EVOLUCIÓN NUTRICIONAL
INICIO DE NUTRICION ENTERAL
PLAN DE MANEJO
NUTRICION POR SONDA NASOGASTRICA INICIA A 20 CC / HORA , SI TOLERA A LAS 12 H 40 CC Y 12 HORAS DESPUES A 60 CC DE OSMOLITE HN
PLUS INFUSION CONTINUA
ORDENES MEDICAS
NUTRICION ENTERAL POR SONDA A 20 CC POR HORA INFUSION CONTINUA, DURANTE 12 HORAS, SI TOLERA PASAR A 40 CC Y A LAS
SIGUIENTES 12 HORAS A 60 CC DE OSMOLITE HN PLUS.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
MEDICAMENTOS
226883-01 FORMULA POLIMERCIA ISOOSMOLAR ALTA EN PROTEINAS 1.2KCAL/ML LATA POR 237ML OSMOLITE 18
HN PLUS
Medico: MEJIA LOPEZ SHIRLEY

Especialidad: Nutricionista
R.M: MND0030

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

SUBJETIVO
IDX
POP REDUCION DE FRACTURA ABIERTA DE TIBIA, FEMUR Y PERONE CON TUTOR EXTERNO
TEC MODERADO
DAÑO AXONAL DIFUSO
TEP??
IGUAL ESTADO NEUROLOGICO AFASICO PERO SIN AGITACION

OBJETIVO
PACIENTE CON CIRUGIA MUY LABORIOSA POR FRACTURAS CONMINUTAS RX POP EN EL CUBICULO ORTOPEDIA INFORMADA PDTE REPORTE
SIN SANGRADO ENSITIO QCO DE PIERNA Y MUSLO
DIURESIS1.0
TA 102/68 FC 83 SO2 97
CARDIOPULMONAR ABDOMEN BIEN
NX PINRL 3 MM MOVIEMTO DE EXT Y LA CABEZA AFASICO
BUENA PEFUISOPN DE MINF IXZQ
-**-SE TRANSDF 2 U GRE****
ANALISIS
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE
FRACTURA ESTABILIZADA
PLAN
***LAVADO DE HDA QCA EL PROXIMO DOMINGO ORDEN DR TEJADA***
SS LABORATORIOS
HERMANAS Y MAMA ENTERADAS DE TODO EL CUADRO
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE

R.M: 6480/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
7 OMEPRAZOL 40MG POLVO PARA INYECCIÓN 2 AMP EN 100 CC PARA PASAR EN 1 HORACONTINUAR CON
5 AMP EN 500 CC PARA PASAR EN INFUSION EN 24 HORAS
DURANTE 72 HORAS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 9579/88

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

SUBJETIVO
IDX
POP REDUCION DE FRACTURA ABIERTA DE TIBIA, FEMUR Y PERONE CON TUTOR EXTERNO
TEC MODERADO
DAÑO AXONAL DIFUSO
PROBLEMAS
PRESENCIA DE PICOS FEBRILES
HEORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
OBJETIVO
FC 157 FR 32 SATURACION O2 95% TA 128/71 T 38°C
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS, MUCOSA SEMISECAS, CUELLO MOVIL, PULMONES
VENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NO
MEGALIAS SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, SE OBSERVA DEPOSICIONES MELENICAS EN ABUNDANTE CANTIDAD, EXTREMIDADES
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO INMOVILIZADO CON TUTOR EXTERNO LLENADO CAPILA DE 2", MIMEBRO INFERIRO DERECHO MOVIL,
PULSOS PRESENTE. NEUROLOGICO AFASICO.
ANALISIS
PACIENTE CON MELENAS, QUE SUGIEREN HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS, SE INICIA INFUSION DE OMEPRAZOL, SE SOLICITA
ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS, CON PICOS FEBRILES, TAQUICARDICO.
REPORTE DE PARACLINICOS:
-HEMOGRAMA, HB 5.8 HTA 17.2 PLT 136000 LEUCOS 10400 NEUTRO 82%, CAYADOS 2%
-COLORACION DE GRAM DE HERIDA ABIERTA DE MUSLO, GRAM (-) ++, COCOS GRAM (+) +
PACIENTE FUE VALORADO POR ORTOPEDISTA DE TURNO DR TEJADA QUIEN OBSERVA RX DE MIEMBRO INFERIRO QUEIN CONSIDERA DEJAR
MENEJO DEFINITIVO EN PIENRNA IZQUIERDA, Y MUSLO UNA NUEVA INTERVENCION QUIRURGICA PARA CONTROL DE DAÑOS, RALIZAR
CURACIONES EL DIA DE MAÑANA
PLAN
SE INICIA OMEPRAZOL
2 AMP EN 100 PARA PASAR EN UNA HORA Y CONTINUAR EN INFUSION
SE SOLICITA ENDOSCOPIAS DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS.
SE ORDENA TRANSFUSION DE 3 UGRE
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 9579/88
[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
II 2. FX EXPUESTA DE DIAFISIS DE TIBIA IZQUIERDA III 3. FX EN 5TO METACARPIANO4. POP OSTEOSINTESIS DE TIBIA
PACIENTE EN EL MOMENTO SEDADO, CON POCA RESPUESTA AL LLAMADO. DIURESIS+, DEPOSICION NEG..
OBJETIVO:
FIJADOR EXTERNO, DOLOR LEVE, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR NORMAL.
ANALISIS:
PCTE CON DX ANOTADOS, CON REGULAR EVOLUCION, EN ESPERA DE EVOLUCION POSTOPERATORIA, CONTINUAR CON IGUAL MANEJO.
GRAM, EVIDENCIA BACILOS GRAM (-): ++, BACILOS GRAM (+): +.
CONDUCTA:
CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO. CURACION INAPLASABLE PARA MAÑANA.
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 8781/78

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

SUBJETIVO
SE SOLICITA INTERCONSULTA A ORL POR ASNGRADO EN FARINGE ENCONTRADO EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR , NO HAY
SANGRADO EN VIA DIGESTIVA
OBJETIVO
ANALISIS
PLAN
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 10882/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
OTORRINOLARINGOLOGIA
SUBJETIVO:
II 2. FX EXPUESTA DE DIAFISIS DE TIBIA IZQUIERDA III 3. FX EN 5TO METACARPIANO 4. SANGRADO POR RECTO DE
ORIGEN A DETERMINAR4. POP OSTEOSINTESIS DE TIBIA PACIENTE EN EL MOMENTO SEDADO, CON POCA RESPUESTA AL LLAMADO.
DIURESIS+, DEPOSICION NEG..
OBJETIVO:
FIJADOR EXTERNO, DOLOR LEVE, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR NORMAL.SOLICITA VALORACION POR SANGRADO POR
RECTO DE ORIGEN A DETERMINAR, LE PRACTICARON ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA EN DONDE ENCUENTRAN SANGRADO DE
HIPOFARINGE EN CAPAS
ANALISIS:
NO HAY SANGRADO ACTIVO POR BOCA QUE EXPLIQUE SANGRADO DESCRITO, HUELLAS DE SANGRADO ANTIGUO FOSA NASAL DERECHA
POR SITIO DE INCERSION DE SONDA NASOGASTRICA
CONDUCTA:
BUSCAR OTRAS CAUSAS COMO ORIGEN DEL SANGRADO
Hospitalizacion
BUSCAR ORIGEN DE SANGRADO OTRO SITIO
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Presuntivo S728 S728 - FRACTURA DE OTRAS PARTES DEL FEMUR
Medico: BERRIO MUÑOZ JAIRO IVAN

Especialidad: OTORRINOLARINGOLOGIA
R.M: 9289/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

SUBJETIVO
PACIENTE QUIEN SIGUE CON MELENAS. TA 122/82 PAM 98 FC 129 TEMP 36.7 SAT 95% NO SIGNOS DE BAJO GASTO/ FUE VALORADO POR ORL DR
BERRIO QUIEN DESCARTA SANGRADO ACTIVO EN FARINGE COMO RESPONSABLE DE MELENAS// SOLICITO VALORACION POR CIRUGIA Y
COLONOSCOPIA URGENTE
OBJETIVO
ANALISIS
PLAN
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Presuntivo R58X R58X - HEMORRAGIA, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE

R.M: 10882/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
A. Servicio: OP016 - HOSPITALIZACION UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS
Objetivo: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, FC:113, FR:26, TA:132/80, SAT 94% SIN O2, ABDOMEN
BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO NO MASAS, GENITOURINARIO NORMAL, ELIMINACION URINARIA
ADECUADA , PRESENTON SANGRADO RUTILANTE EN HORAS DE LA TARDE EN ABUNDANTE CANTIDAD SE
REALIZP EVDA DESCARTO SANFRADO A ESTE NIVEL, HB 5.8, HTO:17, LEUCOS 10.4
Subjetivo PACIENTE CON CUADRO DE SANGRADO DIGESTIVO, ORIGEN NO DETERMINADO, DESDE EL DIA DE AYER, DX DE
BASE TRAUMATISMO FRACTURA DE TIBIA, PERONE Y FEMUR
Respuesta: EMBOLIA GRASA MANEJADA MEDICAMENTE, ES INDISPENSABLE HACER DIAGNOSTICO DE SITIO DE SANGRADO
PARA DEFINIR TRATAMIENTO QUIRURGICO, POR LO CUAL REQUIERE ARTERIOGRAFIA SELECTIVA CON
EMBOLIZACION SI ES POSIBLE, O GAMAGRAFIA ARTERIAL MESENTERICA . NINGUNO DE ESTOS EXAMENES SE
PUEDEN REALIZAR EN EL MOMENTO EN LA INSTITUCION SUGIERO REMISION A 4 NIVEL
Tratamiento: SS CUADRO HEMATICO, CON CONTEO MANUAL DE PLAQUETAS

TIEMPOS DE COAGULACION
Diagnostico Diagnostico: T791 - EMBOLIA GRASA (TRAUMATICA)

:
DIAGNÓSTICOS
Hospitalizacion
SE SOLICITAN PARACLINICOS
SUGIERO REMISION A 4 NIVEL POR SOLICITUD DE PARACLINICOS QUE NO SE HACEN ES ESTA INSTITUCION
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
Medico: LEYVA CASTRO CARLOS ENRIQUE

Especialidad: CIRUGIA GENERAL
R.M: 3050/83

[email protected]
A RANGO
58 p.m.
7536850
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
3 RANITIDINA 50MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 50 MG CADA 8 HORAS
JERINGA PRELLENA
DURANTE 72 HORASterminiar infusion mañana
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 10882/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

SUBJETIVO
SUBJETIVO
DIA4 UCI
EVOLUCION NOCHE DR CASTAÑO (INTENSIVISTA) , DR NOGUERA MD INTERNO UCI
DIAGNOSTICOS
* TEC MODERADO
* SANGRADO DOGESTIVO ORIGEN?
ESTADO NEUROLOGICO
SOSPECHA DE TEP?
SANGRADO DIGESTIVO EN ESTUDIO Y ESTA ACTIVO EN EL MOMENTO
LABORATORIOS
*****HB 6.7 HCTO 20.6 LEUCO 14100 N 72% L20% CAYADOS 2% PLAQ 124000 TP 10.7 INR 1.02 TPT 24.8
OBJETIVO
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, DESPIERTO, INTERACTUANTE , OBEDECE ORDENES SENCILLAS , BRADILALICO Y BRADIPSIQUICO
, SIN SOPORTE VENTILATORIO , HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON NORMOTENSION SIN INOTROPICOS , , SIN FIEBRE , GLASGOW 13/15
PA 126/82 PAM925 FC 121 FR 32 TEMP 37.4 SAT 93% RU: 0.7 CCKG H GLUCOMETRIA 164-153 MGDL
CSPS BIEN VENTILADOS , SIN SOBREAGREGADOS // RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS O SOBREAGREGADOS, BUEN TONO Y
TIMBRE , PERFUSION PERIFERICA ADECUADA , LLENADO CAPILAR ADECUADO //ABDOMEN PERISTALTISMO (+) BLANDO SIN MASAS O
DOLOR SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL // EXTREMIDADES MANO IZQUIERDA CON VENDAJE, MUSLO IZQ CON DEFORMIDAD Y
ACORTAMIENTO DICHA EXTREMIDAD + VENDAJE EN PIERNA IZQ PULSOS DISTALES PRESENTES / / NEUROLÓGICO MOVILIZA LAS 4
EXTREMIDADES ASIMETRICAS CON METERIAL DE OSTEOSINTESIS EN POSICON Y CON LEVE SANGRADO EN AREA QUIRURGICA.
NEUROLOGICO NO FOCALIZADO , OBEDECE ORDENES PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS 3 MM, // PULSOS PEDIOS PRESENTES ADECUADOS ,
PERFUSION PERIFERICA ADECUADA , LLENADO CAPILAR ADECUADO .PIEL SIN SIGNOS DE INFECCION. ZONA PERINEAL IMPREGNADA DE
MELENAS
ANALISIS

[email protected]
PACIENTE QUIEN DURANTE EL DIA HA ESTADO CON PRESENCIA DE SANGRADO DIGESTIVO APRANTEMENTE DE ORIGEN SUPERIOR PERO YA
SE LE REALIZARON ENDOSCOPIA SUPERIOR QUE DESCARTO ESTE ORIGEN , HABIA SANGRADO EN HIPOFARINGE POR LO QUE SE LE HIZO
VALORAR POR ORL QUIEN DESCARTO ORIGEN EN VIA AEREAS SUPERIOR Y EN FARINGE , TAMBIEN SOLICITE VALORACION POR CIRUGIA
GENERAL QUIEN NO CONSIDERO EN EL MOMENTO MANEJO QUIRURGICO Y SUGIRIO ARTERIOGRAFIA DIGESTIVA CON POSIBILIDAD DE
EMBOLECTOMIA Y REMITIR A OTRA INSTITUCION PARA HACER ESTE PROCEDIMIENTO. SE ADOPTA CONDUCTA ESPECTANTE CON REALCIN
DE SANGRADO DIGESTIVO , SE HEMOTRANSFUNDE Y SE LE PIDIERON TIEMPOS DE COAGULACION QUE SALIERON NORMALES. SE LE
INFORMO A LA FAMILIA SOBRE EL ESTADO CLINICO DEL PACIENTE Y EL ESTUDIO DEL ORIGEN DEL SANGRADO DIGESTIVO. EN EL
MOMENTO NO HAY INESTABILIDAD HEMODINAMICA NI NECESIDAD DE INOTROPICOS.
PLAN
HEMOTRASNFUNDIR GRE 3 UNIDADES Y 6 UNIDADES DE PLASMA FRESCO
VIGILAR SIGNOS DE BAJO GASTO
LABORATORIOS DE CONTROL
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 10882/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
SIGNOS VITALES
AEROSOLTERAPIA
Interpretación
Procedimiento II 903839 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
EVOLUCIÓN
SUBJETIVO
ANALISIS
CONDUCTA
EDUCACIÓN
GASES ARTERIALES
PH 8 PC02 23 PA02 82 HC03 19 BE -3 SP02 96 PA02LFI02 256
D(A-a)02 0 QS/QT 0
INTERPRETACION
se toman gases arteriales de conttrol con alcalosis respiratoria con trastorno leve de oxigenacion, no se realizan cambios.

[email protected]
OBSERVACION
Profesional Responsable 41963671 PERILLA TURRIAGO JOHANNA PATRICIA

ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: PERILLA TURRIAGO JOHANNA PATRICIA

R.M: 63-0053/2006

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
DIAGNÓSTICOS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NORMAL
DESCRIPCION: 9.7 seg 9.9 - 11.8
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NORMAL
DESCRIPCION: 21.8 seg 22.1 - 28.1

R.M: 10882/93

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
ORIGEN A DETERMINAR5. POP OSTEOSINTESIS DE TIBIA PACIENTE EN EL MOMENTO SOMNOLIENTO, POCA INFORMACION . DIURESIS+,
DEPOSICION NEG..
OBJETIVO:
PCTE SOMNOLIENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, EXTREMIDADES: MII CON
FIJADOR EXTERNO, SANGRADO, DOLOR LEVE, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR NORMAL.SOLICITA VALORACION POR
SANGRADO POR RECTO DE ORIGEN A DETERMINAR, LE PRACTICARON ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA EN DONDE ENCUENTRAN SANGRADO
DE HIPOFARINGE EN CAPAS
ANALISIS:
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS, QUIEN SE LE REALIZARA LAVADO QUIRURGICO Y EMPAQUETAMIENTO EN HERIDA QUIRURGICA.
SE PASA BOLETA DE CIRUGIA. SE EXPLICA A PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
CONDUCTA:
BOLETA PARA LAVADO QUIRURGICO
Cirugia
LAVADO QUIRURGICO DE FRACTURA ABIERTA DE FEMUR Y TIBIA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 8781/78

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Cirugia
LAVADO QUIRURGICO EN FRACTURA EXPUESTA DE TIBIA Y FEMUR
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: OLIVARES CASTRO RUBEN DARIO

Especialidad: CIRUGIA DE LA MANO
R.M: 2534/92

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

SUBJETIVO
DIA 5 UCI
EVOLUCION DIURNA DR VILLADA MD INTENSIVISTA
DIAGNOSTICO:
*POP REDUCION DE FRACTURA ABIERTA DE FEMUR, TIBIA, PERONE
*TEP ????
*DAÑO AXONAL DIFUSO
PROBLEMAS:
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS
LEUCOCITOSIS EN ASCENSO (HEMOGRAMA 13-12-2014 14800)
OBJETIVO
PA 118/77 FC 106 FR 26 SAT 93% PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , CONSCIENTE ORIENTADO, PUPILAS
NORMOREACTIVAS ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS PALIDAS MUCOSAS SECAS, PULMONES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR
RUDO SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIONE
PERITONEAL, MIEMBRO INFERIOR IZQ INMOVILIZADO CON TUTOR EXTERNO, LLENADO CAPILAR 2” NEUROLOGICO CONCIENTE
ORIENTADO GLASGOW 15/15
ANALISIS
PACIENTE EN POP DE REDUCION ABIERTA DE FRACTURA ABIERTA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQUIERDA COLOCACION DE TUTOR
EXTERNO, EL DIA DE AYER PRESENTO MULTIPLES EPISODIOS DE RECTORRAGIA CON UNA HB DE 5.8 EN LA MAÑANA POR LO CUAL SE
TRANSFUNDIO 2 UGRE CON CUADRO HEMATICO DE CONTROL DE 6.7 DURANTE MAÑANA DE HOY SE VUELVE A TRANSFUNDIR 2 UGRE POR
CONTINUAR CON RECTORRAGIA Y SE ORDENO TRANSFUSION DE 6 UI DE PLASMA FRESCO CONGELADO PERO AL TRANSFUNDIR 4 UNIDADES
DE PFC HAY REACION ALERGICA A PLASMA, SE ADMINISTRO CORTICOIDE CON ADECUADA RESPUESTA. PACIENTE EN EL DIA DE HOY ES
VALORAD O POR ORTOPEDISTA DE TURNO DR TEJADA QUIEN DECIDE REALIZAR LAVADO QUIRURGICO.
PLAN
LAVADO QUIRURGICO DE MIEMBRO INFERIOR IZQUEIRDO. PENDIENTE REPORTE CONTROL DE HB POSTTRANSFUSION AJUSTAR APORTE
DE LIQUIDOS PENDIENTE COLONOSCOPIA PENDIENTE REPORTE TIPIFICACION CULTIVO SECRECION HERIDA EN MUSLO
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

[email protected]

R.M: 690/95

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
DURANTE 72 HORASterminiar infusion mañana
JERINGA PRELLENA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 690/95

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
5 METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 tab cada 8 horas vo
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 690/95

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
REGISTRO ANESTESIA
DATOS PERSONALES
A
MEDICAMENTOS
14/12/2014 03:30:00 p.m. PROPOFOL 100 MG IV
14/12/2014 03:30:00 p.m. FENTANILO 150 UG IV
14/12/2014 03:30:00 p.m. SEVORANE 4%
14/12/2014 03:30:00 p.m. REMIFENTANIL 6 ng/ml
14/12/2014 03:30:00 p.m. MORFINA 8 MG IV
SOLUCIÓN SALINA NORMAL 1000,0000 14/12/2014 03:30:00 p.m.
LIQUIDOS ELIMINADOS
REGISTRO ANESTESICO
MASCULINO 70 12 3 URGENCIA
S723 FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL FEMUR S723 FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL FEMUR
PROCEDIMIENTO: LAVADO , DESBRIDAMIENTO PIERNA MUSLO IZQUIERDOSPACIENTE CONOCIDO POR EL SERVICIO , ACCIDENTE DE
TRANSITO, POLITRAUMATISMO , FX EXPUESTA DE TIBIA FEMUR IZQUIERDOS, SE LE REALIZO INMOVLIZACION CON TUTOR EXTERNO DE
TIBIA Y FEMUR, HACE 2 DIAS BAG/SC, SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EN CUIDADOS INTERMEDIOS POR ALTO RIESGO DE EMBOLIA
GRASA.INGRESA PACIENTE CONCIENTE ,DESORIENTADO , BUEN PATRON RESPIRATORIO, CARDIOPULMONAR BIEN, SIN SOPORTE
VASOPRESOR.PLAN: ANESTESIA GENERAL, FIRMAR AUTORIZACIONES DE CX ANESTESIA, AYUNO DE 8 HORAS, ASA : 3U
7542378 OLIVARES CASTRO RUBEN DARIO 7552581 RAMIREZ LONDOÑO JORGE IVAN

TUBO ENDOTRAQUEAL: IOT INT No. 0 DIFICULTAD:
HORA DE INICIO: 14/12/2014 03:30:00 p.m. HORA DE FINAL: 14/12/2014 04:30:00 p.m.
ACCESO VENOSO: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO No. CUAL? CENTRAL POR VIA
PERIFERICA
[email protected]
MONITORIA: FONENDO PRECORD: SI FONENDO ESOFAG: PRES VEN CENTR:
T.A NO INVASIVA OBSERVACIONES: SANGRADO ESCASOSE TRASLADA A UCI BAJO EFECTOS RESIDUALES
DE ANESTESIA GENERAL
SaO2: Sao2 EKG: EKG EKG DERIVACION: D II OBSERVACIONES
:
COMPLICACIONES NO
DESTINO U.C.I
OBSERVACIONES:
SANGRADO ESCASOSE TRASLADA A UCI BAJO EFECTOS RESIDUALES DE ANESTESIA GENERAL
ORDENES MEDICAS
POP LAVADO , DESBRIDAMIENTO PIERNA MUSLO IZQUIERDOS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
MEDICAMENTOS
1 FENTANILO 0.5MG/10ML SOLUCION INYECTABLE 150 UG IV
Medico: RAMIREZ LONDOÑO JORGE IVAN

R.M: 0450/02

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
14/12/2014 14/12/2014 03:17:29
04:17:29 p.m. p.m.
Cirujano II: Instrumentador: JOSE MOLINA
Ayudante:
Intervensión Practicada II: 13400 DRENAJE; CURETAJE; SECUESTRECTOMIA; DE FEMUR
Intervensión Practicada III: 13500 DRENAJE; CURETAJE; SECUESTRECTOMIA; DE TIBIA O PERONE
Tipo de Intervención: BÁSICO Clasificación de la Cirujia: CONTAMINADA N° Sala: SALA TRES
MAL OLOR, REGULARES CONDICIONES DE CURACION DE PCTE, SECRECION DE MUSLO IZQUIERDO, TEJIDO
Descripción Hallazgos Operatorios:
NECROTICO HERIDA CARA MEDIAL DE PIERNA IZQUIERDA.
PCTE EN DECUBITO SUPINO, SE LE RETIRA MATERIAL DE CURACION, SE REALIZA RETIRO DE PUNTOS, PREVIO
LAVADO CON ABUNDADNTE ISODINE, SE COLOCAN CAMPOS Y SE CUBREN LOS TUTORES CON CAMPOS Y VENDAJES
ELASTICOS, SE PROCEDE A HACER LAVADO CON ABUNDANTE SOLUCION SALINA DESBRIDAMIENTO DE CARA MEDIAL
DE PIERNA IZQUIERDA, SE REALIZA DESBRIDAMIENTO DE HERIDA DE MUSLO IZQUIERDO CON DESBRIDAMIENTO
Descripción Quirúrgica: AMPLIO DE LOS BORDES DE LA HERIDA, RESECCION DE MUSCULO NO VIABLE, CURTETAJE CON ABUNDANTE
SOLUCION SALINA, SECUESTRECTOMIA, RESECCION DE PARTES NO VIABLES, SE DEJA BOLSA DE VIAFLEX, TANTO EN
EL FONDO COMO EN PARTE SUPERIOR, SUTURANDO LOS BORDES DE LA HERIDA.SE PROCEDE A LIMIPIAR LOS CLAVOS
CON ISODINE Y ALCOHOL Y SE DEJAN GASAS CON ALCOHOL , APOSITOS ESPECIALES,ALGODON LAMINADO, VENDAJE
ELASTICO.
Complicaciones: NO
Registro Protesis Utilizadas: NO
14/12/2014 04:17:30 14/12/2014 04:17:30
p.m. p.m.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
PATOLOGIAS
[email protected]
CANTIDAD NOMBRE

R.M: 2534/92

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE

R.M: 690/95

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
1 CANULA NASAL ADULTOS OXIGENOTERAPIA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: CARDENAS OROZCO MARIA FERNANDA

R.M: 0480/2003

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

SUBJETIVO
DIA 5 UCI
EVOLUCION NOCTURNA DR VILLADA MD INTENSIVISTA
DIAGNOSTICO:
*POLITRAUMATISMO X ACCIDENTE DE TRANSITO
*FX ABIERTA DESPLAZADA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ
*TEC MODERADO
*POP 2 DIA (12-12-2014) REDUCION DE FRACTURA ABIERTA DE FEMUR, TIBIA, PERONE IZQ
*POP INMEDIATO (14-12-2014) DRENAJE; CURETAJE; SECUESTRECTOMIA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ
*TEP ????
*DAÑO AXONAL DIFUSO ?????
*SANGRADO DIGESTIVO BAJO DE ETIOLOGIA NO CLARA
OBJETIVO
PA115/79 FC 85 FR 17 SAT 92% DIURESIS 1.2 CC/K/HR GLUCOMETRIA 145 105 MG/DL
MUCOSAS SEMIHUMEDAS LENGUA SABURRAL CSPS BIEN VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, MIEMBRO INFERIOR IZQ INMOVILIZADO CON TUTOR EXTERNO, PULSOS DISTALES
(+) NEUROLOGICO BAJO EFECTO RESIDUAL DE ANESTESICO
ANALISIS
PACIENTE CON REDUCION ABIERTA DE FRACTURA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQUIERDA CON TUTOR EXTERNO, LLEVADO A
REVISDON Y LLIMPIEZA HERIDA DICA EXTREMIDAD ****** ANEMIA SECUNDARIA A MULTIPLES EPISODIOS DE RECTORRAGIA CON
HISTORAIA DE REACCION ALERGICA A PFC MANEJADO CON CORTICOIDE CON ADECUADA RESPUESTA. NEUROLOGICAMENTE
ALERTABLE PERO INCOORDINACION POR MOMENTOS NO FOCALIZACION MOTORA EVOLUCION A LA MEJORIA FAMILIA ENTERADA DE
SU EVOLUCION Y ENTIENDEN CONTROL DE HB 8.7 POSTRANSFUSIONAL
PLAN
PACIENTE LLEVADO A QUIROFANOS. MAL OLOR POR TEJIDO NECROTICO EN HERIDA CARA MEDIAL DE PIERNA IZQ. REALIZAN LAVADO,
DESBRIDAMIENTO AMPLIO DE LOS BORDES DE HERIDA MUSLO Y PIERNA IZQ. RESECCION DE MUSCULO NO VIABLE Y CURTETAJE,
SECUESTRECTOMIA Y DEJAN BOLSA DE VIAFLEX. CONTINUA MANEJO INSTAURADO. SOLOCITO PCS DE CONTROL PENDIENTE
TIPIFICACION CULTIVO SECRECION HERIDA EN MUSLO (COCOS G (-))
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

[email protected]

R.M: 690/95

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

SUBJETIVO
EVOLUCION MAÑANA
DIAGNOSTICOS
* FRACTURA DE 5TO METACARPIANO MANO IZQ
* TEC MODERADO
* SANGRADO DOGESTIVO ORIGEN?
* POP OSTEOSINTESIS DE FEMUR+TIBIA IZQDOS
*MONOPARESIA MSD
PACIENTE REFIERE SENTIR MEJOR, DIFICULTAD PARA MOVILIZACION DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, NO DISNEA
OBJETIVO
PACIENTE CONCIENTE ALERTA, COLABORADOR, OBEDECE ORDENES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ADECUADO PATRON
RESPIRATORIO, GOTEO DE OMEPRAZOL,
SV FC 100, TA 133/73, FR 23 T 36.1, SAT 98 CON OXIGENO POR CANULA
PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS, MUCOSA ORAL SEMISECA, CUELLO MOVIL, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, NO SIGNO DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES CON
ESCORIACIONES, DISMINUCION DE FUERZA DE MIEMBRO DERECHO 2/5, MIEMBRO INFERIOR IZQ CON INMOVILIZACION DE FRACTURA CON
TUTOR EXTERNO, CUBIERTO CON VENDAJE ELASTICO, ESTIGMAS DE SANGRADO, PERFUSION DISTAL ADECUADA, SNC ALERTA,
COLABORADOR
ANALISIS
PACIENTE CON MEJORIA DE ESTADO NEUROLOGICO, DISMINUCION DE LA FUERZA DEL MIEMBRO SUPERIOR DERECHO,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ADECUADO PATRON RESPIRATORIO, SIN SOPORTE VASOPRESOR, FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR
IZQD ESTABLES CON TUTORES EXTERNOS
PLAN
TRASLADO A PISO,
PENDIENTE COLONOSCOPIA
VALORACION POR NEUROCX POR PARESIA DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
TRASLADO A PISO, CONTINUAR MANEJO POR ORTOPEDIA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

[email protected]
R.M: 9579/88

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

SUBJETIVO
EGRESO PACIENTE PENSION MANEJO POR NEUROLOGIA CLINICA Y ORTOPEDIA
OBJETIVO
ANALISIS
PLAN
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 690/95

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
ORIGEN A DETERMINAR5. POP OSTEOSINTESIS DE TIBIA PACIENTE EN EL MOMENTO SOMNOLIENTO, POCA INFORMACION . DIURESIS+,
DEPOSICION NEG..
OBJETIVO:
PCTE SOMNOLIENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, EXTREMIDADES: MII CON
FIJADOR EXTERNO, SANGRADO, DOLOR LEVE, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR NORMAL.SOLICITA VALORACION POR
SANGRADO POR RECTO DE ORIGEN A DETERMINAR, LE PRACTICARON ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA EN DONDE ENCUENTRAN SANGRADO
DE HIPOFARINGE EN CAPAS
ANALISIS:
PACIENTE QUE EL DIA DE AYER SE LE REALIZO DRENAJE - CURETAJE - SECUESTRECTOMIA DE FEMUR ENCONTRANDOSE SECRECION
PURULENTA, TEJIDO NECROTICO Y MAL OLOR.
CONDUCTA:
SE DEBE VALORES DE HB Y HTO PARA REALIZAR LAVADO NUEVAMENTECONSEGUIR ALGO PARA CONECTAR LOS TUTORES, BLOQUEANDO
LA RODILLA PARA QUE SEA UN SOLO BLOQUESE SOLICITA BUN - CREATININA - CH
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 2534/92

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
MEDICINA GENERAL
SUBJETIVO:
NOTA DE INGRESO PACIENTE QUIEN INGRESA DEL SERVICIO DE UNIDAD DE CUIDADOS INTNESIVOS CON HISTIRA DE ACCIDENTE DE
TRNASITO, PRESNETANDO FRACTURA EXPUESTA D E FEMUR DE TIBIA , PERONE Y DEL 5 TO METATARSIANO MANO IZQUIERDA ,
DURANTE ESTANCIA HOSPITALIARIA PRESENTA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR QUIEN REQUIERE MANEJO POR UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS HASTA EL DIA DE HOYREFIERE SENSACION DE CALOR GENRALZIADO SED Y DOLOR EPIGASTRICA PCTE DE 32
AÑOS EN SU DIA 5 DE HOSPITALIZACION CON IDX DE: 1. FX EXPUESTA DE DIAFISIS DE FEMUR IZQUIERDO GRADO II 2. FX
EXPUESTA DE DIAFISIS DE TIBIA IZQUIERDA III 3. FX EN 5TO METACARPIANO 4. SANGRADO POR RECTO DE ORIGEN A DETERMINAR5.
POP OSTEOSINTESIS DE TIBIA
OBJETIVO:
PCTE CONCIENT E ALERTA ORIENTADO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, FEBRIL, EN REGULARES CONDICIONES GENERALES,
EXTREMIDADES: MII CON FIJADOR EXTERNO, SANGRADO, DOLOR LEVE, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR NORMAL.
ANALISIS:
PACIENTE QUIEN INGRESA DE UCI, A QUEIN ENDOSCOPISTA SUGIERE VALROAICONPOR OTORINO POR POSIBLER OTORRAGIA , EN EL
MEONT O FEBRIL PLAN1. ACETAMINFOEN 1 GR AHORA2. CURVA TERMICA CADA 6 HORAS3. SS CH PO BUN CREATININA PCR , RADIOGRAFIA
DE TORAX , HEMOCULTIVOS Y ELECTROLITOS SERICOS
CONDUCTA:
PLAN1. ACETAMINFOEN 1 GR AHORA2. CURVA TERMICA CADA 6 HORAS3. SS CH PO BUN CREATININA PCR , RADIOGRAFIA DE TORAX ,
HEMOCULTIVOS Y ELECTROLITOS SERICOS
Hospitalizacion
SE SOLICITNA PARACLINCIS HEMOCULTIVOSINICIAR MEDIOS FISICOS CURVA TERMICACSV-AC
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
MEDICAMENTOS
CANT NOMBRE Posologia
8 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 2 TABLETAS CADA 6 HORAS

[email protected]
2 OMEPRAZOL 40MG POLVO PARA INYECCIÓN 2 AMP EN 100 CC PARA PASAR EN 1
HORACONTINUAR CON 5 AMP EN 500 CC PARA
PASAR EN INFUSION EN 24 HORAS DURANTE 72
HORASterminiar infusion mañana
1 HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 40 MG/0.4 ML INYECTABLE JERINGA 1 AMP SC DIA
PRELLENA
5 METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 tab cada 8 horas vo
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 19806 - PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA
CUANTITATIVA DE ALTA PRECISION
1 19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA
HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .ANEMIA
DESCRIPCION: RECUENTO DE G. ROJOS 2.68 X10*6/mm³ 4.2 - 6.1
HEMOGLOBINA 7.9 gr/dl 14.0 - 17.5
HEMATOCRITO. 24.2 % 42.0 - 52.0 VOLUMEN
CORPUSCULAR MEDIO 90.5 fL 80.0 - 100.0 HB CORPUSCULAR
MEDIA 29.7 pg 26.0 - 33.5 CONCENTRACION HB
CORPUSCULAR MEDIA 32.8 gr/dl 33.0 - 37.0 RDW-CV
16.6 X10*3/mm 11.5 - 14.5 RDW-SD 3.9
gr/dl 2.2 - 3.2 PLAQUETAS 235 X10³/mm³ 150.0 - 400.0
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 6.7 fL 5.0 - 10.0
RECUENTO DE LEUCOCITOS 6.5 X10³/mm³ 5.0 - 10.0
NEUTROFILOS % 72.30 % 40.0 - 74.0 LINFOCITOS
% 17.20 % 19.0 - 48.0 MONOCITOS %
6.30 % 3.4 - 10.0 BASOFILOS % 0.60
% 0.0 - 1.5 LUC % 1.50
EOSINOFILOS % 2.10 % 0.0 - 7.0 MONOCITOS #
0.4 0.1 - 1.0 EOSINOFILOS # 0.14
0.0 - 0.8 BASOFILOS # 0.04 0.0 - 0.2
LINFOCITOS # 1.1 0.9 - 5.2 LUC #
0.10 RECUENTO DIFERENCIAL EN LAMINA
NEUTROFILOS % 68 LINFOCITOS % 19 EOSINOFILOS % 2 MONOCITOS % 6 CAYADOS
% 4 METAMIELOCITOS % 1
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NORMAL
DESCRIPCION: COLOR AMBAR CLARO 0.0 - 1.0
ASPECTO
LIMPIDO DENSIDAD 1.015
pH 7.5 LEUCOCITOS
NEGATIVO NITRITOS NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO mg/dl GLUCOSA
NEGATIVO mg/dl CUERPOS CETONICOS NEGATIVO
mg/dl 0.0 - 5.0 UROBILINOGENO NORMAL mg/dl
BILIRRUBINAS. NEGATIVO SANGRE
NEGATIVO Ery/ul SEDIMENTO URINARIO
LEUCOCITOS 0-2 X CAP BACTERIAS ESCASAS CELULAS EPITELIALES BAJAS 0-2 X CAP HEMATIES
0-2 X CAP
1 19891 - SODIO
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NORMAL
1 19792 - POTASIO
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .BAJO
1 19224 - CLORURO
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NORMAL
3 19514 - HEMOCULTIVO
[email protected]
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NORMAL
1 19290 - CREATININA SUERO ORINA U OTROS EN ORINA
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NORMAL
1 21601 - PORTATILES SIN FLUOROSCOPIA E SS RX DE TORAX PORTATIL
INTENSIFICADOR DE IMAGENES (PRACTICADO EN
HABITACION; UCI; RN O QUIROFANOS); AL VALOR DEL
ESTUDIO AGREGAR:
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS:
DESCRIPCION: TOMADO
Medico: RIOS CADAVID ANGELA CRISTINA

R.M: 1094884781

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
SOLICTUD DE INTERCONSULTA
OP011 - HOSPITALIZACION ESTANCIA ESPECIAL
Especialidad: 521 - OTORRINOLARINGOLOGIA
Motivo: PACINTE CON ANTECEDNTE DE A CCIDENTE DE TRANSITO QUIEN PRESENTA TRAUMA CRANEOCEFALICO
MEODRADO, FRACUTRA DE FEMUR IZQUIERDO Y FRACUTRA DE HUMERO DEREHCA , QUIENINICA CON SANGRADO DE
VIAS DIEGESTIVAS SE REALZIA ENDOSCOPIA AL CUAL NO MUESTRA AREA DE SANGRADO A NIVEL DE APARATO
DIGESTIVO SINO QUE AL PARECER SU ETIOLIGA ES DE RINOFARINGE RAZONPOR LA CUAL SE SOLICITA VALROACIONPOR
SU SERVICO
Hospitalizacion
SE SOLICITA VALORACIONPOR OTORRINOLARINGOLOGIA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 1094884781

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
FENTANILO 0.5MG/10ML SOLUCION INYECTABLE
FENITOINA 250MG/5ML SOLUCION INYECTABLE
FENTANILO 0.5MG/10ML SOLUCION INYECTABLE
Hospitalizacion
SE SUSPENDE FENITOINA Y FENTANILO
MEDICAMENTOS
2 OMEPRAZOL 40MG POLVO PARA INYECCIÓN 40 MG IV CADA 12 HORAS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 1094884781

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

REPORTE DE PARACLINCIOS HEMOGRAMA LEUCOS 6500 NEUTORS DE 72.3% , HB E 7.9 HTO DE 24 PACIENTE CON SINDROME ANEMICO
EN EL MEONTO SIN TAQUIARDIA, DOLOR PRECORDIAL O SINCOPE NO LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA BUN DE 8.2 CREATININA 0.8 SODIO
DE 140 POTASI 2.85 CLORO DE 111 PACINTE CON HIPOPOTASE,IA LA CUAL REQUIERE REPOSISOCN PCR DE 12.5 ELEVADOS UROANALISIS
PH DE 7.5 NITRITOS NEGATIVSO PROTENIAS NEGATIVOS DENSIDAD DE 1015 LEUOS 0-2 X CAMPOBACTERIAS ESCASASCELUAS
EPITLIALES BAJS URONALISIS DENTRO DE LIMITES NORMALES
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
MEDICAMENTOS
211363-03 CLORURO DE POTASIO 2MEQ/ML SOLUCION INYECTABLE POR10 ML 2

R.M: 1094884781

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
Entidad: COOMEVA E.P.S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: COOMEVA (CONTRIBUTIVO) Nivel - Estrato: COTIZANTE CUOTA MODERADORA RANGO
A
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 1529451 Fecha: 15/12/2014 08:25:59 a.m.
Hospitalizacion
-DIETA HIPERPROTEICA, HIPERCALORICA.
-TERAPIA RESPIRATORIA 2 VECES AL DIA.CURACION DIARIA EN M.I.I.
-CUIDADOS DE LA PIEL Y MEDIDAS ANTIESCARAS.
-TRANSFUNDIR 2 UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS COMPATIBLES.
-CIRUGIA HOY: LAVADO QUIRURGICO.
MEDICAMENTOS
2 HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 60MG JERINGA PRELLENA -1 AMP. S.C. CADA 12 HORAS.. -HOY SOLO APLICAR
DESPUES DEL LAVADO QUIRURGICO.-
6 CIPROFLOXACINO 100MG/2ML SOLUCION INYECTABLE -1 AMP. I.V. CADA 8 HORAS.
4 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA -1 TAB. V.O. CADA 6 HORAS.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 7405/94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA HOSPITALIZACION

DATOS PERSONALES
A
HISTORIA CLINICA DE HOSPÍTALIZACION

MOTIVO DE CONSULTA
PACIENTE DE 32 AÑOS PROCEDENTE DE UCI EN SU DIA 8 DE HOSPITALIZACION CON DIAGNOSTICO DE: 1. POLITRAUMATISMO POR
ACCIDENTE DE TRANSITO 2. FX ABIERTA DESPLAZADA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQUIERDO 3. POP DIA 3 DE REDUCCION Y COLOCACION
DE TUTOR EXTERNO DE FRACTURA ABIERTA. 4. POP DIA 2 DE DRENAJE, CURETAJE Y SECUESTRECTOMIA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ. S/
BUEN PATRON DE SUEÑO, PASA BUENA NOCHE, TOLERANDO VO, DIURESIS Y DEPOSICION +. SIN OTRA SINTOMATOLOGIA DE IMPORTANCIA.
DESCRIPCION SUBJETIVA
OBJETIVO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, BUEN ESTADO GENERAL.
C/C: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIN MASAS. C/P: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO. ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL. EXT: MII INMOVILIZADO CON TUTOR EXTERNO CON SIGNOS DE INFECCION, PULSOS DISTALES +, MOVILIDAD DE DEDOS
ADECUADA, SENSIBILIDAD CONSERVADA. NEURO: SIN DEFICIT.
15/12/14: CREATININA: 0,8, BUN: 8,2. PO: NEGATIVO. CL: 111, K:2,8 NA: 140. CUADRO HEMATICO CON ANEMIA. PCR: 12,5.
PLAN DE MANEJO
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, PROCEDENTE DE UCI, CON EVIDENTE MEJORIA CLINICA DE SUS PATOLOGIAS. EL DIA DE HOY SE
PASARA NUEVAMENTE A LAVADO QUIRURGICO. SE CONTINUA CON ANTIBIOTICOS Y IGUAL MANEJO.
1. DIETA HIPERPROTEICA, HIPERCALORICA. 2. TERAPIA
RESPIRATORIA 2 VECES AL DIA.
3. CURACION DIARIA EN M.I.I.
4. VIGILAR SIGNOS DE INFECCION. 5.
CUIDADOS DE LA PIEL Y MEDIDAS ANTIESCARAS. 6. TRANSFUNDIR
2 UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS COMPATIBLES. 7. CIRUGIA HOY:
LAVADO QUIRURGICO. 8. HEPARINA BAJO PESO
MOLECULAR 60MG, 1 AMP. S.C. CADA 12 HORAS.. -HOY SOLO APLICAR DESPUES DEL LAVADO QUIRURGICO.-
9. TRAMADOL 50MG/ML, 1 AMP. S.C. CADA 8 HORAS.
10. CIPROFLOXACINO 100MG/2ML, 1 AMP. I.V. CADA 8 HORAS.
11. OMEPRAZOL 20MG, 1 CAP. V.O. CADA 12 HORAS.
12. ACETAMINOFEN 500 MG, 1 TAB. V.O. CADA 6 HORAS.
13. CSV AC
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Medico: CLAVIJO DIAZ HERBERT AUGUSTO

R.M: 14648/88
[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
-CORRECCION TRANSTORNO HIDROELECTROLITICO.
MEDICAMENTOS
5 SODIO CLORURO 0.9% BOLSA POR 500 ML -PASAR A 100 C.C. HORA POR BOMBA DE INFUSION.
5 CLORURO DE POTASIO 2MEQ/ML SOLUCION INYECTABLE POR10 ML -8 C.C. EN CADA BOLSA DE L.E.V.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 7405/94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
REFERENCIA Y AUTORIZACION
DATOS PERSONALES
A
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
CODIGO 1624403 GENERA JORGE ROLDAN PACIENTE QUIEN SUPERO TOPE DE POLIZA 16-12-2014 SEGÚN CARTA DE FACTURACION SE GENERA
CODIGO DESDE ESTA FECHA.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
MUÑOZ LONDOÑO DUVIER

4427701

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Especialidad: 137 - CIRUGIA GENERAL
Motivo: PACIENTE DE 32 AÑOS QUE PRESENTA SANGRADO GASTROINTESTINAL SIN ETIOLOGIA CONOCIDA, SE SOLICITA
INTERCONSULTA PARA DETERMINAR CAUSA Y LUGAR DE SANGRADO.
PACIENTE QUE PRESENTO UN EPISODIO DE HAMTOQUEXIA, FETIDA EL DIA DE AYER.
PACIENTE CON APARETNE CUADRO DE HVDA, DESCATRTADO POR ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS REALIZADA EL
13 DE DICIEMBRE. PACIENTE CONCIETE ALERTA HIDRATADO, SIN SIGNOS DE SHOCK O HEMONIDAMICAMENTE INESTABLE.
PACIENTE CON CUADRO DE HEMATOQUEXIA DE UN SOLO EPISODIO, AL PARECER PROVENIENTE DE SANGRAO RESIDUAL DE
LAS VIAS DIGESTIVAS QUE AL PARECER PROVENIA DE LA RINOFARINGE SEGUN ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS. SE DEBE
REALZIAR MAS SEGUIMIENTO DE NUVOS SANGRADOS.
GASTROPROTECCION CON OMEPRAZOL 40MG CADA 12 HORAS EN INFUSION. AVISAR NUEVOS EPISODIOS HEMETICOS.
Diagnostico: K922 - HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA
Especialidad: 521 - OTORRINOLARINGOLOGIA
Motivo: PACIENTE DE 32 AÑOS QUE PRESENTA SANGRADO GASTROINTESTINAL SIN ETIOLOGIA CONOCIDA, SE SOLICITA
INTERCONSULTA PARA DETERMINAR CAUSA Y LUGAR DE SANGRADO.
PACIENTE DE 32 AÑOS PROCEDENTE DE UCI EN SU DIA 9 DE HOSPITALIZACION CON DIAGNOSTICO DE: 1. POLITRAUMATISMO
POR ACCIDENTE DE TRANSITO 2. FX ABIERTA DESPLAZADA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQUIERDO 3. POP DIA 4 DE
REDUCCION Y COLOCACION DE TUTOR EXTERNO DE FRACTURA ABIERTA. 4. POP DIA 3 DE DRENAJE, CURETAJE Y
SECUESTRECTOMIA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ. 5. HEMORRAGIA DIGESTIVA, SIN CONOCER ETIOLOGIA. CON MAL
PATRON DE SUEÑO, REFIERE DOLOR INTENSO EN TOBILLO QUE NO LO DEJA DESCANSAR Y 1 EPISODIO DE DEPOSICION
MELENICA EN LA NOCHE, TOLERANDO VO, DIURESIS Y DEPOSICION +.
MUCOSA ORAL HUMEDA, SE REALIZA EXAMEN ORL SIN ALTERACIONES NO SE OBSERVAN SANGRADOS, NI ALTERACIONES.
MUCOSA ORAL HUMEDA, SE REALIZA EXAMEN ORL SIN ALTERACIONES NO SE OBSERVAN SANGRADOS, NI ALTERACIONES.
SE CIERRA INTERCONSULTA
Diagnostico: S723 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL FEMUR
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

[email protected]
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: .NORMAL
DESCRIPCION: RECUENTO DE G. ROJOS 3.54 X10*6/mm³ 4.2 - 6.1
HEMOGLOBINA 10.9 gr/dl 14.0 - 17.5
HEMATOCRITO. 32.0 % 42.0 - 52.0 VOLUMEN
CORPUSCULAR MEDIO 90.5 fL 80.0 - 100.0 HB CORPUSCULAR
MEDIA 30.9 pg 26.0 - 33.5 CONCENTRACION HB
CORPUSCULAR MEDIA 34.2 gr/dl 33.0 - 37.0 RDW-CV
16.5 X10*3/mm 11.5 - 14.5 RDW-SD 3.9
gr/dl 2.2 - 3.2 PLAQUETAS 280 X10³/mm³ 150.0 - 400.0
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 6.3 fL 5.0 - 10.0
RECUENTO DE LEUCOCITOS 9.8 X10³/mm³ 5.0 - 10.0
NEUTROFILOS % 80.30 % 40.0 - 74.0 LINFOCITOS
% 11.40 % 19.0 - 48.0 MONOCITOS %
3.40 % 3.4 - 10.0 BASOFILOS % 0.30
% 0.0 - 1.5 LUC % 1.50
EOSINOFILOS % 3.10 % 0.0 - 7.0 MONOCITOS #
0.3 0.1 - 1.0 EOSINOFILOS # 0.30
0.0 - 0.8 BASOFILOS # 0.03 0.0 - 0.2
LINFOCITOS # 1.1 0.9 - 5.2 LUC #
0.15 RECUENTO DIFERENCIAL EN LAMINA
NEUTROFILOS % 81 LINFOCITOS % 12 MONOCITOS % 4 CAYADOS % 3


R.M: 1417/92

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
-TERAPIA RESPIRATORIA 2 VECES AL DIA.
-CUIDADOS DE LA PIEL Y MEDIDAS ANTIESCARAS,.
-CURACION DIARIA EN M.I.I.
-S.S.: VALORACION POR CIRUGIA GENERAL.
MEDICAMENTOS
3 RANITIDINA 50MG/2ML SOLUCION INYECTABLE -1 AMP. I.V. CADA 8 HORAS.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 7405/94

[email protected]
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
4 DIPIRONA AMP 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE -1 AMP. I.V. CADA 6 HORAS.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 7405/94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
DE TUTOR EXTERNO DE FRACTURA ABIERTA. 4. POP DIA 3 DE DRENAJE, CURETAJE Y SECUESTRECTOMIA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ. 5.
HEMORRAGIA DIGESTIVA, SIN CONOCER ETIOLOGIA. ? S/ MAL PATRON DE SUEÑO, PASA MALA NOCHE, REFIERE DOLOR INTENSO EN
TOBILLO QUE NO LO DEJA DESCANSAR Y 1 EPISODIO DE DEPOSICION MELENICA EN LA NOCHE, TOLERANDO VO, DIURESIS Y DEPOSICION +.
OBJETIVO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, BUEN ESTADO GENERAL. C/C: PUPILAS
ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIN MASAS. C/P: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO. ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. EXT: MII
INMOVILIZADO CON TUTOR EXTERNO CON SIGNOS DE INFECCION, PULSOS DISTALES +, MOVILIDAD DE DEDOS ADECUADA, SENSIBILIDAD
CONSERVADA. DOLOR INTENSO A LA MOVILIZACION DEL TOBILLO. NEURO: SIN DEFICIT.
ANALISIS:
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, PROCEDENTE DE UCI, CON EVIDENTE MEJORIA CLINICA DE SUS PATOLOGIAS. EL DIA DE AYER
NO SE PUEDE PASAR A LAVADO QUIRURGICO DEBIDO A SINDROME ANEMICO PRESENTADO, SE TRANSFUNDE 2 UNIDADES DE GRE Y POR LO
TANTO SE PASA BOLETA QUIRURGICA PARA HACER LAVADO EL DIA DE HOY. ADEMAS PRESENTA DEPOSICIONES MELENICAS EN LA NOCHE,
YA SE LE HABIA HECHO UNA ENDOSCOPIA LA CUAL REPORTA QUE LA HEMORRAGIA NO ES DE ORIGEN GASTROINTESTINAL Y QUE
PROBABLEMENTE ES DE ORIGEN EN RINOFARINGE, POR LO TANTO SE PIDE NUEVA VALORACION POR CX GENERAL Y NUEVA VALORACION
POR OTORRINOLARINGOLOGIA PARA DEFINIR EL ORIGEN Y TRATAMIENTO DE ESTA HEMORRAGIA. SE CONTINUA CON ANTIBIOTICOS, SE
AUMENTA LA ANALGESIA, RESTO DE ORDENES MEDICAS IGUALES.
CONDUCTA:
1. DIETA HIPERPROTEICA, HIPERCALORICA. 2. TERAPIA
RESPIRATORIA 2 VECES AL DIA. 3. CURACION DIARIA EN
M.I.I. 4. VIGILAR SIGNOS DE INFECCION.
5. CUIDADOS DE LA PIEL Y MEDIDAS ANTIESCARAS.
7. CIRUGIA HOY: LAVADO QUIRURGICO.
8. HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 60MG, 1 AMP. S.C. CADA 12 HORAS.. -HOY SOLO APLICAR
DESPUES DEL LAVADO QUIRURGICO.-9. TRAMADOL 50MG/ML, 1 AMP. S.C. CADA 8 HORAS.
10. CIPROFLOXACINO 100MG/2ML, 1 AMP. I.V. CADA 8 HORAS. 11. OMEPRAZOL 20MG,
1 CAP. V.O. CADA 12 HORAS. 12. ACETAMINOFEN 500 MG, 1 TAB. V.O. CADA 6
HORAS. 13. DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS 14 CSV AC
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

[email protected]
DIAGNÓSTICOS

R.M: 13904-83

[email protected]
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
A. Servicio: OP011 - HOSPITALIZACION ESTANCIA ESPECIAL
Objetivo: MUCOSA ORAL HUMEDA, SE REALIZA EXAMEN ORL SIN ALTERACIONES NO SE OBSERVAN SANGRADOS, NI
ALTERACIONES.
Subjetivo PACIENTE DE 32 AÑOS PROCEDENTE DE UCI EN SU DIA 9 DE HOSPITALIZACION CON DIAGNOSTICO DE: 1.
POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO 2. FX ABIERTA DESPLAZADA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE
IZQUIERDO 3. POP DIA 4 DE REDUCCION Y COLOCACION DE TUTOR EXTERNO DE FRACTURA ABIERTA. 4. POP DIA
3 DE DRENAJE, CURETAJE Y SECUESTRECTOMIA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ. 5. HEMORRAGIA DIGESTIVA,
SIN CONOCER ETIOLOGIA. CON MAL PATRON DE SUEÑO, REFIERE DOLOR INTENSO EN TOBILLO QUE NO LO DEJA
DESCANSAR Y 1 EPISODIO DE DEPOSICION MELENICA EN LA NOCHE, TOLERANDO VO, DIURESIS Y DEPOSICION +.
Respuesta: MUCOSA ORAL HUMEDA, SE REALIZA EXAMEN ORL SIN ALTERACIONES NO SE OBSERVAN SANGRADOS, NI
ALTERACIONES.
Tratamiento: SE CIERRA INTERCONSULTA
Diagnostico Diagnostico: S723 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL FEMUR

:
Hospitalizacion
CIERRE DE INTERCONSULTA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: GIRALDO VIGOYA JULIO CESAR

Especialidad: OTORRINOLARINGOLOGIA
R.M: 18387069

[email protected]
A RANGO
59 a.m.
7536850
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
CIRUGIA GENERAL
SUBJETIVO:
DE TUTOR EXTERNO DE FRACTURA ABIERTA. 4. POP DIA 3 DE DRENAJE, CURETAJE Y SECUESTRECTOMIA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ. 5.
HEMORRAGIA DIGESTIVA, SIN CONOCER ETIOLOGIA. ? S/ MAL PATRON DE SUEÑO, PASA MALA NOCHE, REFIERE DOLOR INTENSO EN
TOBILLO QUE NO LO DEJA DESCANSAR Y 1 EPISODIO DE DEPOSICION MELENICA EN LA NOCHE, TOLERANDO VO, DIURESIS Y DEPOSICION +.
OBJETIVO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, BUEN ESTADO GENERAL. C/C: PUPILAS
ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO SIN MASAS. C/P: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO. ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. EXT: MII
INMOVILIZADO CON TUTOR EXTERNO CON SIGNOS DE INFECCION, PULSOS DISTALES +, MOVILIDAD DE DEDOS ADECUADA, SENSIBILIDAD
CONSERVADA. DOLOR INTENSO A LA MOVILIZACION DEL TOBILLO. NEURO: SIN DEFICIT.
ANALISIS:
PACIENTE CON CUADRO DE HEMATOQUEXIA EL DIA DE AYER EN UN SOLO EPISODIO, ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS DEL 13 DE
DICIEMBRE NEGATIVA PARA HVDA, SUGIERE SANGRADO PROVENIENTE DE RINOFARINGE. AL MOMENTO PACIENTE ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE.
CONDUCTA:
GASTROPROTECCION CON OMEPRAZOL 40MG CADA 12 HORAS. REPORTAR CAMBIOS EN LA DEPOSICION O NUEVOS EPISODIOS HEMETICOS.
Hospitalizacion
GASTROPRETECCION CON OMEPRZOL EN INFUSION.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Medico: SABOGAL OSPINA EDGAR

Especialidad: CIRUGIA GENERAL
R.M: 3969/80

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
Operación Propuesta: Lavado quirurgico. Paciente conocido por anestesiologia, transfundieron ayer 2 unidades de GRE, control de Hd 10. En
reposicion de potasio.
SIGNOS VITALES
TA (mm/hg) FC (x min) T° Peso (kg)
110,0000 / 70,0000 90,0000 37,0000 70,0000
Fuma: Bebe: Grupo Sanguineo: RH:

Necesita Sangre: Cuanta Sangre?
Exámen Físico: Sin cambios.
Específico:
Resumen y Plan: ASA III, CF previa I, cx de bajo reisgo, se explica tecnica anestesica, riesgos y complicaciones. acepta.
Premedicación: tableCell48
LABORATORIOS
HB: 0,0000 Grs/dll HTO: 0,0000 % Plaquetas: 0,0000 TP: 0,0000 Seg TPT: 0,0000 Seg
Glicemia: 0,0000 Mgs/dl BUN: 0,0000 Creatinina: 0,0000 Mgs/dl
Parcial de Orina:
RX de Torax:
EK:
Otros:
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 732312/08

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
REGISTRO ANESTESIA
DATOS PERSONALES
A
MEDICAMENTOS
17/12/2014 05:45:00 p.m. FENTANILO 150 MCG
17/12/2014 05:45:00 p.m. PROPOFOL 150 MG
LACTATO RINGER 100,0000 17/12/2014 05:45:00 p.m.
LIQUIDOS ELIMINADOS
REGISTRO ANESTESICO
MASCULINO 70 24 3 URGENCIA
Lavado quirurgico MII
7539084 GOMEZ BOTERO JOSE FERNANDO 80854681 PEÑATE SUAREZ EDWIN ENRIQUE

TUBO ENDOTRAQUEAL: IOT INT No. 0 DIFICULTAD: FACIL
HORA DE INICIO: 17/12/2014 05:45:00 p.m. HORA DE FINAL: 17/12/2014 06:15:00 p.m.
ACCESO VENOSO: No. CUAL?
MONITORIA: FONENDO PRECORD: FONENDO ESOFAG: PRES VEN CENTR:
T.A NO INVASIVA OBSERVACIONES: MANTENIMIENTO CON SEVORANE 6 VOL %PROTECCION OCULAR
TERMICA Y ZONAS DE PRESION.
SaO2: Sao2 EKG: EKG EKG DERIVACION: DII OBSERVACIONES
:
TEMPERATURA: SONDA VESICAL: SI
[email protected]
COMPLICACIONES NO
DESTINO UCPA
OBSERVACIONES:
MANTENIMIENTO CON SEVORANE 6 VOL %PROTECCION OCULAR TERMICA Y ZONAS DE PRESION.
ORDENES MEDICAS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 732312/08

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
17/12/2014 17/12/2014 05:40:07
Fecha Inicial cx: Hora Inicial cx: Tipo de Cirugia: URGENCIA Tipo Anestesia: GENERAL
06:07:07 p.m. p.m.
Anestesiologo: Cirujano I: 16
Cirujano II: Instrumentador:
Ayudante:
Intervensión Practicada II: 796500 LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE FRACTURA ABIERTA DE FEMUR SOD
Tipo de Intervención: BÁSICO Clasificación de la Cirujia: LIMPIA N° Sala: SALA UNO
Descripción Hallazgos Operatorios: HERIDA DE FEMUR Y TIBIA SIN INFECCION
ASEPSIA MAS ANTISEPSIA MAS CAMPOS, LAVADO QUIRRUGICO HERDIA EN REGION ANTERIOR DEL MUSLO IZQUIERDO
FRACTURA EXPUESTA DE FEMUR, HERIDA LIMPIA NO SECRECION PURULENTA, SE PRACTICA LAVADO CON ISODINE Y
Descripción Quirúrgica:
SOLUCION SALINA MAS CURACION. HERIDA EN REGION POSTERIOR DE LA PIERNA IZQUIERDA LIMPIA SE PRACTICA
LAVADO Y CURACION.
Complicaciones: NO
Registro Protesis Utilizadas: NO
17/12/2014 06:07:07 17/12/2014 06:10:07
p.m. p.m.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
PATOLOGIAS
CANTIDAD NOMBRE
Medico: GOMEZ BOTERO JOSE FERNANDO

R.M: 19084/88
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HISTORIA CLÍNICA
POST OPERATORIO SALA RECUPERACION

DATOS PERSONALES
A
ESCALA ALDRETE
ACTIVIDAD MUSCULAR 2 MOVIMIENTO VOLUNTARIO 4 EXT.
RESPIRACION 2 PROFUNDA - TOSE PUNTAJE TOTAL
CIRCULACION 2 TA + 20% PREVIO 10
CONCIENCIA 2 DESPIERTO
COLOR PIEL 2 ROSADO
OBSERVACIONES
DOLOR ESCASO SIGNOS VITALES ESTABLESSIN MAYOR EXUDADDO SEROSANGUINOLENTO EN VENDAJES FC 67
ESTADO AL SALIR AL QUIROFANO
CONCIENTE ALTA DE UCPA A PISOS
ORDENES MEDICAS
Cirugia
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: JIMENEZ REYES GUSTAVO

R.M: 2161/00

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
-DIETA HIPERPROTEICA.
-CUIDADO DE LAS INMOVILIZACIONES.
-S.S.. C.H.-V.S.G.-P.C.R. -ELECTROLITOS SERICOS.
MEDICAMENTOS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 19806 - PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA CUANTITATIVA DE ALTA PRECISION
1 19977 - VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR VSG
1 19891 - SODIO
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: NORMAL
1 19224 - CLORURO
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: DENTRO DE LIMITES NORMALES
1 19792 - POTASIO
RESULTADO EXAMENES
ANALISIS: NORMAL

[email protected]

R.M: 7405/94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
PACIENTE DE 32 AÑOS PROCEDENTE DE UCI EN SU DIA 10 DE HOSPITALIZACION CON DIAGNOSTICO DE: 1. POP D1 DE LAVADO QUIRURGICO2.
POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO 3. FX ABIERTA DESPLAZADA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQUIERDO GRADO IIIB4. POP
DIA 4 DE REDUCCION Y COLOCACION DE TUTOR EXTERNO DE FRACTURA ABIERTA. 5. POP DIA 3 DE DRENAJE, CURETAJE Y
SECUESTRECTOMIA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ. S/ REFIERE PASAR REGULAR NOCHE, REFIERE DOLOR MODERADO-SEVERO EN
MIEMBRO IZQUIERDO NO LO DEJA DESCANSAR, TOLERANDO VO, DIURESIS Y DEPOSICION +.
OBJETIVO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, BUEN ESTADO GENERAL. C/C: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, MUCOSA ORAL
HUMEDA, CUELLO SIN MASAS. C/P: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO. ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. EXT: MII INMOVILIZADO CON TUTOR EXTERNO CON OLOR FETIDO,
PULSOS DISTALES +, MOVILIDAD DE DEDOS ADECUADA, SENSIBILIDAD CONSERVADA. DOLOR INTENSO A LA MOVILIZACION DEL TOBILLO.
NEURO: SIN DEFICIT. CH: 17-12-2014: HB: 10,9; HTO:32; PLAQ:280000; LEU:9800; N: 805; L:11%.
ANALISIS:
PACIENTE CON DX ANOTADOS, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CX GENERAL DESCARTÓ HVDA
ORDENA GASTROPROTECCION CON OMEPRAZOL 40MG C/12HRS, ORL DESCARTA ALTERACIONES, AYER SE REALIZA LAVADO QUIRURGICO
CON HALLAZGOS DE HERIDA LIMPIA, SIN SECRECION PURULENTA, ORDENA PROXIMO LAVADO EN 72HRS. CONTINUA CON MANEJO ATB Y
ANALGESICO, SS CH-VSG-PCR-ELECTROLITOS SERICOS (K+, Na+, Cl-)
CONDUCTA:
1. DIETA HIPERPROTEICA 2. CURACIONES DIARIAS DE M.I.I.3. CUIDADOS DE INMOVILIZACION4. VIGILAR SIGNOS DE INFECCION5. TERAPIA
RESPIRATORIA 2 VECES AL DIA6. DIPIRON 1GR IV CADA 6HRS LENTO Y DILUIDO7. ENOXAPARINA 60MG SC CADA 12HRS - SOLO DESPUES DE
LAVADO QX8. TRAMADOL 50MG SC C/8HRS9. ACETAMINOFEN 500MG VO CADA/6HRS10. RANITIDINA 50MG IV C/8HRS11. OMEPRAZOL 20MG
VO C/12HRS12. CIPROFLOXACINO 100MG CADA 8HRS13. SSN 500CC+KCL 8CC PASAR A 100CC/HR14. SS CH-VSG-PCR-ELECTROLITOS (K+, Na+,
CL-)15. CSV-AC
Hospitalizacion
1. DIETA HIPERPROTEICA 2. CURACIONES DIARIAS DE M.I.I.3. CUIDADOS DE INMOVILIZACION4. VIGILAR SIGNOS DE INFECCION5. TERAPIA
RESPIRATORIA 2 VECES AL DIA6. DIPIRON 1GR IV CADA 6HRS LENTO Y DILUIDO7. ENOXAPARINA 60MG SC CADA 12HRS - SOLO DESPUES DE
LAVADO QX8. TRAMADOL 50MG SC C/8HRS9. ACETAMINOFEN 500MG VO CADA/6HRS10. RANITIDINA 50MG IV C/8HRS11. OMEPRAZOL 20MG
VO C/12HRS12. CIPROFLOXACINO 100MG CADA 8HRS13. SSN 500CC+KCL 8CC PASAR A 100CC/HR14. SS CH-VSG-PCR-ELECTROLITOS (K+, Na+,
CL-)15. CSV-AC
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

[email protected]
Presuntivo S824 S824 - FRACTURA DEL PERONE SOLAMENTE
Presuntivo S711 S711 - HERIDA DEL MUSLO
Medico: CARVAJAL IRIARTE RUBEN DARIO

R.M: 19071/86

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
INTERPRETACION DE RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO:
HEMOGRAMA: ANEMIA LEVE, LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA LEVES; RECUENTO PLAQUETARIO NORMAL
CULTIVO DE "MUESTRA SIN ESPECIFICAR": POSITIVO, BACILOS GRAM NEGATIVOS: CITROBACTER YOUNGAE. ANTIBIOGRAMA: MULTIPLE
SENSIBILIDAD, INCLUIDA LA CIPROFLOXACINA QUE SE ESTA ADMINISTRANDO.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 5978-94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
SODIO CLORURO 0.9% BOLSA POR 500 ML
CLORURO DE POTASIO 2MEQ/ML SOLUCION INYECTABLE POR10 ML
Hospitalizacion
-
-SENTAR PACIENTE EN CAMA.
-
MEDICAMENTOS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 7405/94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
-CUIDADOS DE LA PIEL Y MEDIDAS ANTIESCARAS.
-
MEDICAMENTOS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 7405/94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
SECUESTRECTOMIA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ. S/ REFIERE PASAR REGULAR NOCHE, REFIERE MUCHO DOLOR, DIURESIS Y
DEPOSICIONES POSITIVAS.
OBJETIVO:
PULSOS DISTALES +, MOVILIDAD DE DEDOS ADECUADA, SENSIBILIDAD CONSERVADA. DOLOR INTENSO A LA MOVILIZACION DEL TOBILLO.
NEURO: SIN DEFICIT. CH: 17-12-2014: HB: 10,9; HTO:32; PLAQ:280000; LEU:9800; N: 805; L:11%.
ANALISIS:
PACIENTE CON DX ANOTADOS, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CON BUENA EVOLUCION
POSTOPAERTORIA. CX GENERAL DESCARTÓ HVDA ORDENA GASTROPROTECCION CON OMEPRAZOL 40MG C/12HRS, CONTINUA CON MANEJO
ANTIBIOTICO. CONTINUA EN OBSERVACION DE SU EVOLUCION POSTOPERATORIA.
CONDUCTA:
CURACIONES DIARIAS DE M.I.I.CUIDADOS DE INMOVILIZACIONVIGILAR SIGNOS DE INFECCION TERAPIA RESPIRATORIA 2 VECES AL
DIACONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

[email protected]
R.M: 8781/78

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
OP010 - HOSPITALIZACION QUIRURGICA
Especialidad: 146 - CIRUGIA PLASTICA MAXILOFACIAL Y DE LA MANO
Motivo: -SE SOLICITA SU VALORACION, PARA EL MANEJO DE LESION TIPO ULCERA UBICADA EJN MUSLO IZQUIERDO,
ASOCIADA A FRACTURA EXPUESTA DE FEMUR IZQ.
Observaciones: -PTE CON POLITRAUMATISMO EN ACCIDENTE DE TRANSITO, QUE LE PRODUJO T,E,C. Y FRACTURAS
EXPUESTAS DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQUIERDFOS.-SE LE REALIZO OSTEOSINTESIS CON TUTORES EXTERNOS A NIVEL
DE FEMUR Y TIBIA IZQUIERDA.
OP010 - HOSPITALIZACION QUIRURGICA
HACE 13 DIAS SUFRIO ACCIDENTE DE TRANSIGTO EN MOTO CON TCE Y FX ABIERTA DE MUSLO IZQUIERDO,FUE RECLUIDO
EN LA UCI
PRESENTA ULCERA TRAUMATICA EN LAS CARAS ANTERIOR Y LATERAL DEL MUSLO DE APROX 7 X 8 TRAVESES DE DEDO ,
HAY EXPOSICION MUSCULAR EN EL FONDO DE LA LESION ,ASPECTO LIMPIO ,BORDES VIABLES
SE BUSCARA TURNO PARA INJERTOS DE PIEL
SE BUSCARA TURNO PARA INJERTAR
Diagnostico: L97X - ULCERA DEL MIEMBRO INFERIOR, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
Hospitalizacion
-PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO DE SECRECION DE PIERNA, SOLICITADO DESDE EL 12-12-2014-.
-TERAPIA RESPIRATORIA.
--SENTAR PTE EN CAMA.
-S.S.. VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA.
MEDICAMENTOS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
[email protected]
R.M: 7405/94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
SECUESTRECTOMIA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ. S/ REFIERE PASAR BUENA NOCHE, REFIERE MEJORIA DOLOR, DIURESIS Y
DEPOSICIONES POSITIVAS. TOLERANDO VIA ORAL NO FIEBRE
OBJETIVO:
EN MUSLO HERIDA ABIERTA LIMPIA SIN INFECCION, PULSOS DISTALES +, MOVILIDAD DE DEDOS ADECUADA, SENSIBILIDAD CONSERVADA.
DOLOR INTENSO A LA MOVILIZACION DEL TOBILLO. NEURO: SIN DEFICIT. CH: 17-12-2014: HB: 10,9; HTO:32; PLAQ:280000; LEU:9800; N: 805;
L:11%.
ANALISIS:
POSTOPAERTORIA. EN MANEJO ANTIBIOTICO CON HERIDA EN MUSLO LIMPIA SIN SGNOS DE INFECCION CON TUTOR EXTERNO SIN SIGOS DE
INFECCION, NO FIEBRE TOLERANDO VIA ORAL, NEUROLOGICAMENTE EVOLUCIONA SATISFACTORIAMENTE, SE DECIDE IGUAL MANEJO
MEDICO CONTINUAR TERAPIA ANTIBIOTICA SE SOLICITA VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA.
CONDUCTA:
SS VALORACION POR CIRUGIA PLASTICACURACIONES DIARIAS DE M.I.I.CUIDADOS DE INMOVILIZACIONVIGILAR SIGNOS DE INFECCION
TERAPIA RESPIRATORIA 2 VECES AL DIACONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 1417/92

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
1 INSPIROMETROS INSPIROMETRO
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 0274/2002

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
A. Servicio: OP011 - HOSPITALIZACION ESTANCIA ESPECIAL
Objetivo: PRESENTA ULCERA TRAUMATICA EN LAS CARAS ANTERIOR Y LATERAL DEL MUSLO DE APROX 7 X 8 TRAVESES
DE DEDO , HAY EXPOSICION MUSCULAR EN EL FONDO DE LA LESION ,ASPECTO LIMPIO ,BORDES VIABLES
Subjetivo HACE 13 DIAS SUFRIO ACCIDENTE DE TRANSIGTO EN MOTO CON TCE Y FX ABIERTA DE MUSLO IZQUIERDO,FUE
RECLUIDO EN LA UCI
Respuesta: SE BUSCARA TURNO PARA INJERTOS DE PIEL
Tratamiento: SE BUSCARA TURNO PARA INJERTAR
Diagnostico Diagnostico: L97X - ULCERA DEL MIEMBRO INFERIOR, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
:
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: GAITAN CASTRO AQUILINO

Especialidad: CIRUGIA PLASTICA
R.M: 1013/79

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A RANGO
59 a.m.
7536850
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Cirugia
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 1013/79

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
OMEPRAZOL 20MG CAPSULA
Hospitalizacion
SUSPENDER OMEPRAZOL
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: RODRIGUEZ RENGIFO SERGIO

R.M: TP63-2172

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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
SECUESTRECTOMIA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ. PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, CON BUENA MODULACION DEL DOLOR,
DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS. TOLERANDO VIA ORAL. NO FIEBRE
OBJETIVO:
DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. EXT: MII INMOVILIZADO CON TUTOR EXTERNO, EN MUSLO ULCERA
TRAUMATICA EN CARAS ANTERIOR Y LATERAL DEL MUSLO DE APROX 7X8 TRAVESES DE DEDO CON EXPOSICION MUSCULAR EN EL FONDO
DE LA LESION ASPECTO LIMPIO BORDES VIABLES, PULSOS DISTALES +, MOVILIDAD DE DEDOS ADECUADA, SENSIBILIDAD CONSERVADA.
DOLOR INTENSO A LA MOVILIZACION DEL TOBILLO. NEURO: SIN DEFICIT.
ANALISIS:
POSTOPAERTORIA. EN MANEJO ANTIBIOTICO CON HERIDA EN MUSLO LIMPIA SIN SIGNOS DE INFECCION CON TUTOR EXTERNO SIN SIGNOS
DE INFECCION, CIRUGIA PLASTICA DEDICE REALIZAR INJERTO DE PIEL POR LO QUE QUEDA EN ESPERA DE TURNO QUIRURGICO PARA
REALIZARLO.
CONDUCTA:
DIACONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO. PENDIENTE TURNO QUIRURGICO PARA INJERTO DE PIEL.
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Presuntivo L97X L97X - ULCERA DEL MIEMBRO INFERIOR, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE

[email protected]
R.M: 13904-83

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
-PENDIENTE CULTIVO DE SECRECION PIERNA, SOLICITADO .
MEDICAMENTOS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 7405/94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 60MG JERINGA PRELLENA
HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 60MG JERINGA PRELLENA
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 63-0689/2004

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
Servicio al que pertenece el Paciente: PISO U HOSPITALIZACIÓN
SIGNOS VITALES
FC 74 x min FRS 0 x min SP02 96 % Temperatura 0 °C Sistema Oxigenoterapia NINGUNO
AEROSOLTERAPIA
Interpretación
Procedimiento II 29117 TERAPIA RESPIRATORIA: HIGIENE BRONQUIAL (ESPIROMETRO INCENTIVO PERCUSION DRENAJE Y EJERCICIOS
RESPIRATORIOS) SESION
EVOLUCIÓN
SUBJETIVO
PACIENTE EN CAMA DESPIERTO, ORIENTADO, COLABORADOR, AFEBRIL, SIN OXIGENO SUPLEMENTARIO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SAT 96%, NO REFIERE TOS, SE AUSCULTA MV CONSERAVDO SIN SOBREGAREGADOS.
ANALISIS
SE REALIZA INCENTIVO RESPIRATORIO MOVILIZANDO 700 cc/seg EN INSPIRACION, EJERCICIOS RESPIRATORIOS DE EXPANSION PULMONAR Y
FORTALECIMIENTO DIAFRAGMATICO, Y TOS DIRIGIDA, PRESENTANDO TOS SECA, PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO.
CONDUCTA
CONTINUA CON MANEJO MEDICO Y TERAPIA RESPIRATORIA.
EDUCACIÓN
GASES ARTERIALES
D(A-a)02 0 QS/QT 0
INTERPRETACION
[email protected]
OBSERVACION
Profesional Responsable
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 0274/2002

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

INTERPRETACION DE RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO:HEMOCULTIVOS NUMEROS 1, 2 Y 3 NEGATIVOS A LOS 5 DIAS DE
INCUBACION
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 5978-94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
-SENTAR PACIENTE EN CAMA.
-PENDIENTE CIRUGIA POR CIRUGIA PLASTICA.
-PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO DE PIERNA SOLICITADO DESDE EL 15-12-2014-.
-S.S. C.H. -V.S.G. -P.C.R.
MEDICAMENTOS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
EXAMENES
CANTIDAD NOMBRE
1 19806 - PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA CUANTITATIVA DE ALTA PRECISION
1 19977 - VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR VSG

R.M: 7405/94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
SECUESTRECTOMIA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ. PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, CON BUENA MODULACION DEL DOLOR,
DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS. TOLERANDO VIA ORAL. NO FIEBRE.
OBJETIVO:
ANALISIS:
POSTOPAERTORIA. EN MANEJO ANTIBIOTICO CON HERIDA EN MUSLO LIMPIA SIN SIGNOS DE INFECCION CON TUTOR EXTERNO SIN SIGNOS
DE INFECCION, FUE VALORADA POR CIRUGIA PLASTICA DEDICE QUIENES DECIDEN REALIZAR INJERTO DE PIEL POR LO QUE QUEDA EN
ESPERA DE TURNO QUIRURGICO PARA REALIZARLO. PENDIENTES A EVOLUCION CLINICA
CONDUCTA:
DIACONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO. PENDIENTE TURNO QUIRURGICO PARA INJERTO DE PIEL POR CIRUGIA PLASTICA
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 1417/92

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
REGISTRO ANESTESIA
DATOS PERSONALES
A
MEDICAMENTOS
CISATRACURIO 1 MG
FENTANILO 100 MCS
LIDOCAINA 60MG
PROPOFOL 100 MGS
SUCCINILCOLINA 100 MGS
DIPIRONA 2 GRAMOS
REMIFENTANIL INFUSION 0.15 MCS KILO MIN
PROPOFOL INFUSION 1.2 MGSD KILO HORA
DEXAMETASONA 8 MGS
ONDANSETRON 4 MGS
LIQUIDOS ELIMINADOS
REGISTRO ANESTESICO
MASCULINO 70 12 1 PROGRAMADA
S827 FRACTURAS MULTIPLES DE LA PIERNA
Paciente con ayuno completo de 12 horas, sin antecedentes de importancia. Ingerto en piel, presenta fracturas multiples en femur y tibia izquierda con gran lesión en de
tejidos blandos del muslo izquierdo en región anterior de unos 20x20cm.
17171563 GAITAN CASTRO AQUILINO 19434238 CARDENAS SANTAMARIA FABIO HERNAN

TUBO ENDOTRAQUEAL: IOT INT No. 0 DIFICULTAD:

[email protected]
HORA DE INICIO: 23/12/2014 11:30:00 a.m. HORA DE FINAL:
ACCESO VENOSO: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO No. CUAL?
MONITORIA: FONENDO PRECORD: FONENDO ESOFAG: PRES VEN CENTR:
T.A NO INVASIVA OBSERVACIONES:
SaO2: Sao2 EKG: EKG EKG DERIVACION: II OBSERVACIONES
:
COMPLICACIONES SI
DESTINO
OBSERVACIONES:
ORDENES MEDICAS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Definitivo Z945 Z945 - TRASPLANTE DE PIEL
Medico: CARDENAS SANTAMARIA FABIO HERNAN

R.M: 001435-04

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
23/12/2014 23/12/2014 11:45:34
01:00:34 p.m. a.m.
Especilidad Médica: CIRUGIA PLASTICA ESTETICA, MAXILOFACIAL Y DE LA MANO
Cirujano II: Instrumentador: LILIA CONTRERAS
Ayudante:
Intervensión Practicada II: 15131 INJERTO DE PIEL EN AREA GENERAL ENTRE 6 A 15%
Tipo de Intervención: BÁSICO Clasificación de la Cirujia: CONTAMINADA N° Sala: SALA TRES
ULCERA TRAUMATICA DE CARAS ANTERIOR Y LATERAL DE MUSLO IZQUIERDO DE 20 X 20 CMTS
Descripción Hallazgos Operatorios:
,SUPERFICIE IRREGULAR CON DEPRESION CENTRAL
1- LAVADO CON ISODINE ESPUMA Y SOLUCION SALINA 0.9%2--CON DERMATOMO DE PADGETT, SE TOMAN INJERTOS
DE PIEL, ES´PESOR PARCIAL DE CARAS ANTERIOR Y MEDIAL DEL MUSLO DERECHO,SE FENESTRAN 3- SE CUBRE LA
Descripción Quirúrgica: ULCERA CON EL INJERTO DE PIEL Y FIJA AL LECHO CON MONOFILAMENTO 5/0 ,GASAS CON UNGUENTO DE
OXITETRACICLINA Y VASELINA,APOSITO ESPECIAL Y CINTA QUIRURGICA TANTO PARA LA ZONA INJERTADA COMO
PARA LA DONANTE
Complicaciones: NO
Registro Protesis Utilizadas:
23/12/2014 01:00:34 23/12/2014 01:00:34
p.m. p.m.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
MEDICAMENTOS
53704-07 CEFAZOLINA 1 G POLVO PARA INYECTABLE 12

[email protected]
52478-01 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 12
1
PATOLOGIAS
CANTIDAD NOMBRE

R.M: 1013/79

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
POST OPERATORIO SALA RECUPERACION

DATOS PERSONALES
A
ESCALA ALDRETE
ACTIVIDAD MUSCULAR 2 MOVIMIENTO VOLUNTARIO 4 EXT.
RESPIRACION 2 PROFUNDA - TOSE PUNTAJE TOTAL
CIRCULACION 2 TA + 20% PREVIO 10
CONCIENCIA 2 DESPIERTO
COLOR PIEL 2 ROSADO
OBSERVACIONES
CONCIENTE, DOLOR MENOR DE 4/10SIGNOS VITALES ESTABLES SANGRADO EN VENDAS ESCASO
ESTADO AL SALIR AL QUIROFANO
ALTA DE UCPA APISO
ORDENES MEDICAS
Cirugia
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: JIMENEZ REYES GUSTAVO

R.M: 2161/00

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
POP INMEDIATO. AJUSTE AL MANEJO MEDICO QUE ESTABA RECIBIENDO
MEDICAMENTOS
4 CEFAZOLINA 1 G POLVO PARA INYECTABLE APLICAR UNA AMPOLLA ENDOVENOSA CADA 6 HORAS
4 DIPIRONA AMP 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE APLICAR UNA AMPOLLA ENDOVENOSA, DILUIDA Y LENTA,
CADA 6 HORAS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 5978-94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
3 SODIO CLORURO 0.9% POR 100 ML BOLSA PARA DILUCION DE MEDICAMENTOS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: RODRIGUEZ RENGIFO SERGIO

R.M: TP63-2172

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A

CUADRO HEMATICO LEUCOS DE 12500 NEUTROS DE 92% HB DE 11 HTO DE 34 LEUCOS AEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA
LEUCCOTOSIS NEUTROFILIA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 1094884781

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
SECUESTRECTOMIA DE FEMUR, TIBIA Y PERONE IZQ. 6. POP D1 DE INJERTO DE PIEL EN MUSLO IZQUIERDOPACIENTE REFIERE PASAR BUENA
NOCHE, CON BUENA MODULACION DEL DOLOR, DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS. TOLERANDO VIA ORAL. NO FIEBRE.
OBJETIVO:
ANALISIS:
PACIENTE CON DX ANOTADOS, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, POP DIA UNO DE INJERTO DE PIEL EN
MUSLO IZQUIERDO CX PLASTICA RECOMIENDA NO HACER CURACIONES EN ESE SITIO HASTA OBSERVAR EVOLUCION, POR EL SERVICIO DE
ORTOPEDIA SE SIGUE PENDIENTE OBSERVAR EVOLUCION DEL PACIENTE CON IGUAL MANEJO ANALGESICO Y ANTIBIOTICO
CONDUCTA:
CURACIONES DIARIAS DE M.I.I EN PIERNA.CUIDADOS DE INMOVILIZACIONVIGILAR SIGNOS DE INFECCION TERAPIA RESPIRATORIA 2 VECES
AL DIACONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.
Hospitalizacion
CURACIONES DIARIAS DE M.I.I EN PIERNA.CUIDADOS DE INMOVILIZACIONVIGILAR SIGNOS DE INFECCION TERAPIA RESPIRATORIA 2 VECES
AL DIACONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

[email protected]
R.M: 13904-83

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
-CURACION DIARIA EN SITIOS DE ENTRADAS DE CLAVOS DE TUTORES.
MEDICAMENTOS
CADA 6 HORAS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 7405/94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
CIRUGIA PLASTICA
SUBJETIVO:
POP D1 DE INJERTO DE PIEL EN MUSLO IZQUIERDOPACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE, CON BUENA MODULACION DEL DOLOR,
DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS. TOLERANDO VIA ORAL. NO FIEBRE.
OBJETIVO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, BUEN ESTADO GENERAL, EXT: MII INMOVILIZADO CON TUTOR EXTERNO, EN MUSLOS AREAS
CUBIRETAS POR SU CIRUGIA PARA ABRIR EL 29 DE DIECIEMBRE MID CUBIERTO TAMBIEN POR AREA DONADORA DE SU INJERTO LIMPIA Y
SIN SALIDA DE SECRECIONES
ANALISIS:
POP DIA UNO DE INJERTO DE PIEL EN MUSLO IZQUIERDO, NO HACER CURACIONES HASTA EL LUNES 29 DE DICIEMBRE. ORTOPEDIA SIGUE
PENDIENTE OBSERVAR EVOLUCION DEL PACIENTE CON IGUAL MANEJO ANALGESICO Y ANTIBIOTICO
CONDUCTA:
CURACIONES DIARIAS DE M.I.I EN AREA DE TUROSEN HERIDAS QUIRURGICAS NO ABRIR HASTA EL 29 DE DICIEMBREVIGILAR SIGNOS DE
INFECCION TERAPIA RESPIRATORIA 2 VECES AL DIACONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.
NO
Hospitalizacion
CURACIONES DIARIAS DE TUTORCURACION DE AREA QUIRURGICA EL 29 DE DIECIEMBRE
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Definitivo Z945 Z945 - TRASPLANTE DE PIEL
MEDICAMENTOS
1 CURACIONES DE AREA QUIRURGICA HASTA EL 29 DE
DICICEMBRECURACIONES DIARIAS DE TUTOR
Medico: ALDANA GRANADOS ABSALON

R.M: 6820/95

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
SIGNOS VITALES
AEROSOLTERAPIA
Interpretación
EVOLUCIÓN
SUBJETIVO
PACIENTE EN CAMA DESPIERTO, ORIENTADO Y COLABORADOR, SIN SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, NO REFIERE TOS, SE AUSCULTA MV CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS.
ANALISIS
SE REALIZA INCENTIVO RESPIRATORIO MOVILIZANDO 500 cc/seg EN INSPIRACION, EJERCICIOS RESPIRATORIOS DE EXPANSION PULMONAR Y
TOS DIRIGIDA, PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO.
CONDUCTA
EDUCACIÓN
GASES ARTERIALES
D(A-a)02 0 QS/QT 0
INTERPRETACION
[email protected]
OBSERVACION
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 0274/2002

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
2 HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 40 MG/0.4 ML INYECTABLE CADA 12 HORAS
JERINGA PRELLENA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 1094884781

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
2 DIPIRONA AMP 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE AJUSTE DOSIS
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 1094884781

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
PCTE DE 32 AÑOS PROCEDENTE DE UCI, EN SU DIA 16 DE HOSPITALIZACION CON IDX: 1. POP D2 DE INJERTO DE PIEL EN MUSLO
IZQUIERDO 2. POP D8 DE LAVADO Y DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO 3. FRACTURA EXPUESTA DESPLAZADA DE FEMUR, TIBIA
Y PERONÉ IZQUIERDO GRADO IIIB 4. POP D7 DE REDUCCION Y COLOCACION DE TUTOR EXTERNO DE FRACTURA ABIERTA. 5. POP
D6 DE DRENAJE, CURETAJE Y SECUESTRECTOMIA DE FEMUR, TIBIA Y PERONÉ IZQUIERDA.PCTE REFIERE SENTIRSE BIEN, TOLERANDO LA
VIA ORAL, SIN DOLOR, SIN EMESIS, NI NAUSEAS, NI FIEBRE, DIURESIS Y DEPOSICION POSITIVA.
OBJETIVO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, BUEN ESTADO GENERAL, EXT: MII INMOVILIZADO CON TUTOR EXTERNO EL CUAL SE OBSERVA,
LIMPIO, SIN SECRECIONES, NI SIGNOS DE INFECCION, EN MUSLOS AREAS CUBIERTAS POR SU CIRUGIA PARA ABRIR EL 29 DE DIECIEMBRE
MID CUBIERTO TAMBIEN POR AREA DONADORA DE SU INJERTO LIMPIA Y SIN SALIDA DE SECRECIONES. PULSOS DISTALES PRESENTES,
LLENADO CAPILAR NORMAL, SIN DEFICIT NEUROLOGICO APARENTE.
ANALISIS:
PCTE CON DX ANOTADOS, CON BUENA EVOLUCION CLINICA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA, ORIFICIOS DE ENTRADA DE TUTORES EXTERNOS SIN SIGNOS DE INFECCION, POR PARTE DE ORTOPEDIA SE DECIDE DAR ALTA
CON MANEJO DE CONTROL DE DAÑO POR CONSULTA EXTERNA, SE LE EXPLICA AL PCTE Y ACUDIENTES SOBRE LA CIRUGIA
RECONSTRUCTIVA DE DE IV NIVEL DE COMPLEJIDAD DE ALARGAMIENTO QUE REQUIERE POSTERIORMENTE, DICEN COMPRENDER. ELLOS
REFIEREN MAYOR FACILIDAD PARA REALIZARSE EN LA CIUDAD DE PASTO YA QUE QUEDA MÁS CERCA DE SU DOMICILIO QUE ES EN
MOCOA - PUTUMAYO. CONTINUA EN MANEJO POR CIRUGIA PLASTICA.
CONDUCTA:
1. ALTA POR ORTOPEDIA, CONTINUA MANEJO POR CIRUGIA PLASTICA.2. CONTROL POR CONSULTA EXTERNA PARA MANEJO CONTROL DEL
DAÑO3. RESTO DE ORDENES POR CIRUGIA PLASTICA.
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

[email protected]
R.M: 8781/78

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
SIGNOS VITALES
FC 85 x min FRS 20 x min SP02 95 % Temperatura 37 °C Sistema Oxigenoterapia
AEROSOLTERAPIA
Micronebulización Cantidad 0 Inhaloterapia Cantidad 0,0000 Cant. Lts 0
Interpretación
Procedimiento II 2000-22 INSPIROMETROS O INCENTIVOS RESPIRATORIOS
EVOLUCIÓN
SUBJETIVO
el paciente refiere sentirse mejor . pasa buena noche. sin fiebre, tolera el alimento
ANALISIS
paciente afebril,alerta . orientado, mucosa nasal humeda. no signos de dificultad respiratoria, alerta , sin oxigeno suplementario, campos pulmonares no sobreagregados
tolera el via oral
CONDUCTA
se realiza ejercicio respiratorio. incentivo respiratorio.tolera el tratmiento
EDUCACIÓN
GASES ARTERIALES
D(A-a)02 0 QS/QT 0
INTERPRETACION

[email protected]
OBSERVACION
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: OSPINA CARDENAS LUZ ELENA

R.M: 90149/2000

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
ORTOPEDIA
SUBJETIVO:
OBJETIVO:
ANALISIS:
CONDUCTA:
Hospitalizacion
-ALTA POR ORTOPEDIA-.-CONTINUA MANEJO POR EL SERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Presuntivo S623 S623 - FRACTURA DE OTROS HUESOS METACARPIANOS

[email protected]
R.M: 7405/94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
CIRUGIA PLASTICA
SUBJETIVO:
OBJETIVO:
ANALISIS:
CONDUCTA:
CURACION PENDIENTE PARA EL DOMINGO
NO
Hospitalizacion
CURACIONES A PARTIR DEL DOMINGO
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Presuntivo Z988 Z988 - OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Medico: ALDANA GRANADOS ABSALON

R.M: 6820/95

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 7405/94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
RANITIDINA 50MG/2ML SOLUCION INYECTABLE
Hospitalizacion
MEDICAMENTOS
CADA 6 HORAS
2 HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 40 MG/0.4 ML INYECTABLE 2 AMP V-SC CADA 12 HORAS
JERINGA PRELLENA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
Medico: GUTIERREZ MONTOYA BERNARDO

R.M: 9948-88

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
TRAMADOL 50MG/ML SOLUCION INYECTABLE
Hospitalizacion
AJUSTE DE ANALGESIA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 5978-94

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
DIETA HIPERPROTEICA
CATETER VENOSO
MEDICAMENTOS
CADA 6 HORAS
JERINGA PRELLENA
6 CIPROFLOXACINO 100MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 2 AMP. I.V. CADA 8 HORAS.
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 63-0689/2004

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
SIGNOS VITALES
AEROSOLTERAPIA
Interpretación
EVOLUCIÓN
SUBJETIVO
PACIENTE EN CAMA POSICION SEDENTE, DESPIERTO, ORIENTADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN OXIGENO
SUPLEMENTARIO SAT 93%, NO REFIERE TOS, SE AUSCULTA MV CONSERADO SIN SOBREAGREGADOS.
ANALISIS
SE REALIZA INCENTIVO RESPIRATORIO MOVILIZANDO 700 cc/seg EN INSPIRACION, EJERCICIOS RESPIRATORIOS DES EXPANSION PULMONAR
Y FORTALECIMIENTO DIAFRAGMATICO Y TOS DIRIGIDA, PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO.
CONDUCTA
EDUCACIÓN
GASES ARTERIALES
D(A-a)02 0 QS/QT 0
INTERPRETACION
[email protected]
OBSERVACION
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 0274/2002

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
CIRUGIA PLASTICA
SUBJETIVO:
OBJETIVO:
ANALISIS:
CONDUCTA:
CURACION PENDIENTE PARA EL DOMINGO
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 1013/79

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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
MEDICINA GENERAL
SUBJETIVO:
32 AÑOS DE EDAD; PROCEDENTE DE UCI, EN SU DIA 18 DE HOSPITALIZACIONDIAGNOSTICOS: 1. POP DIA 4 DE INJERTO DE PIEL EN MUSLO
IZQUIERDO 2. POP DIA 10 DE LAVADO Y DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO 3. FRACTURA EXPUESTA DESPLAZADA DE FEMUR, TIBIA
Y PERONÉ IZQUIERDO GRADO IIIB 4. POP DIA 9 DE REDUCCION Y COLOCACION DE TUTOR EXTERNO DE FRACTURA ABIERTA. 5. POP
DIA 8 DE DRENAJE, CURETAJE Y SECUESTRECTOMIA DE FEMUR, TIBIA Y PERONÉ IZQUIERDA.MANIFIESTA REFIERE SENTIRSE BIEN,
TOLERANDO LA VIA ORAL, SIN DOLOR; NIEGA NAUSEAS, EMESIS Y/O FIEBRE; DIURESIS Y DEPOSICION POSITIVA.
OBJETIVO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, BUEN ESTADO GENERAL, MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO INMOVILIZADO CON TUTOR EXTERNO
EL CUAL SE OBSERVA, LIMPIO, SIN SECRECIONES, NI SIGNOS DE INFECCION, EN MUSLOS AREAS DONANTE (DERECHO) Y RECEPTORA
(IZQUIERDO) CUBIERTAS CON APOSITOS ESTERILES SIN EVIDENCIA DE SANGRADO NI SECRECIONES. PULSOS DISTALES PRESENTES,
ANALISIS:
SISTEMICA, ORIFICIOS DE ENTRADA DE TUTORES EXTERNOS SIN SIGNOS DE INFECCION. FUE DADO DE ALTA POR ORTOPEDIA CON
INDICACIONES DE CONTINUAR CONTROLES EN LA CONSULTA EXTERNA. POR PARTE DE ORTOPEDIA SE LE EXPLICA AL PACIENTE Y
ACUDIENTES SOBRE LA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE DE IV NIVEL DE COMPLEJIDAD DE ALARGAMIENTO QUE REQUIERE
POSTERIORMENTE, DICEN COMPRENDER. ELLOS REFIEREN MAYOR FACILIDAD PARA REALIZARSE EN LA CIUDAD DE PASTO YA QUE QUEDA
MÁS CERCA DE SU DOMICILIO QUE ES EN MOCOA - PUTUMAYO. POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA SE EXPLICA QUE SE ESPERARA A
CUMPLIR 6 DIAS DE POP PARA DESCUBRIR AREA RECEPTORA. LA DONANTE SE DESCUBRIRA POSTERIORMENTE. EVOLUCION CLINICA
FAVORABLE.
CONDUCTA:
CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO. PENDINTE DESCUBRIR AREA RECEPTORA 28 O 29/12/2014
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

R.M: 5978-94

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
DIETA HIPERPROTEICA
CATETER VENOSO
MEDICAMENTOS
CADA 6 HORAS
JERINGA PRELLENA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 63-0689/2004

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
CIRUGIA PLASTICA
SUBJETIVO:
OBJETIVO:
ANALISIS:
MÁS CERCA DE SU DOMICILIO QUE ES EN MOCOA - PUTUMAYO. POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA SE EXPLICA QUE SE ESPERARA A
CUMPLIR 6 DIAS DE POP PARA DESCUBRIR AREA RECEPTORA. LA DONANTE SE DESCUBRIRA POSTERIORMENTE. EVOLUCION CLINICA
FAVORABLE.
CONDUCTA:
CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO. PENDINTE DESCUBRIR AREA RECEPTORA 29/12/2014,LUNES PROXIMO
Hospitalizacion
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS

[email protected]
R.M: 1013/79

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
SIGNOS VITALES
AEROSOLTERAPIA
Interpretación
Procedimiento II 2000-22 INSPIROMETROS O INCENTIVOS RESPIRATORIOS
EVOLUCIÓN
SUBJETIVO
el paciente refiere sentirse mejor. pasa buena noche, tolera el alimento
ANALISIS
paciente afebril, mucosa nasal humeda, no signos de dificultad respiratoria, campos pulmonares bien ventilados. tolera la via oral
CONDUCTA
se realiza incentivo respiratoria, ejercicio respiratorio, tolera tratamiento
EDUCACIÓN
GASES ARTERIALES
D(A-a)02 0 QS/QT 0
INTERPRETACION

[email protected]
OBSERVACION
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 90149/2000

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
Hospitalizacion
1. DIETA HIPERPROTEICA
2. CONTINUAR MANEJO POR CIRUGIA PLASTICA
MEDICAMENTOS
CADA 6 HORAS
JERINGA PRELLENA
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 1094884781

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
SIGNOS VITALES
AEROSOLTERAPIA
Interpretación
EVOLUCIÓN
SUBJETIVO
el paciente manifiesta sentirse mejor , pasa buena noche.tolera el alimento
ANALISIS
paciente afebril,alerta ,activo , mucosa nasal humeda. no signos de diicultad respiratoria, sin oxigeno suplementario campos pulmonares no sobreagregados ,
CONDUCTA
se realiza incentivo respiratoria. ejercicio respiratoria, tolera el tratamiento.
EDUCACIÓN
GASES ARTERIALES
D(A-a)02 0 QS/QT 0
INTERPRETACION

[email protected]
OBSERVACION
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 90149/2000

[email protected]
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HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION POST QUIRURGICA

DATOS PERSONALES
A
EVOLUCION POST QUIRURGICA

SUBJETIVO
3 dia post injerto cutaneo de muslo, sin signos de infeccion que requiere continuar sin destapar par integradccion del injerto
OBJETIVO
idem
ANALISIS
idem
CONDUCTA
idem
ACTIVIDADES DE EDUCACION Y/O SALUD PUBLICA
ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion
igual manejo sin destapara area quirurgica del injerto
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Medico: SUAREZ GIRALDO CRHISTIAM

Especialidad: 143 - CIRUGIA PLASTICA
R.M: 1549/01

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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
CIRUGIA PLASTICA
SUBJETIVO:
OBJETIVO:
ANALISIS:
MÁS CERCA DE SU DOMICILIO QUE ES EN MOCOA - PUTUMAYO. POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA SE DESTAPAN INJERTOS, NO
SECRECIONES SOSPECHOSAS DE INFECCION,INJERTOS EVOLUCIONAN BIEN ,SE INTEGRAN SIN PROBLEMAS,HAY UNA PEQUEÑA AREA
PROXIMA AL TUTOR EXPUESTA . SE CUBREN CON FITOSTIMOLINE ESTA Y EL RESTO CON GASA VASELINADA ,APOSITO ESPECIAL Y CINTA
QUIRURGICA .
CONDUCTA:
DE ALTA POR CIRUGIA PLASTICA R/ CEFALEXINA 500 MG UNA TABLETA CADA 6 HORAS POR UNA SEMANA ACETAMINIOFEN 500 MG
TOMAR UNA CADA 6 HORAS SEGUN DOLOR POR DOS SEMANASCURACIONES CADA 4 DIAS EN AREA INJERTADA DESTAPAR ZONA
DONANTE EN 12 DIAS REVISION POR CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA PLASTICA EN DOS SEMANAS ,PEDIR CITA
Salida
ANTECEDENTES
Médicos No refiere
DIAGNÓSTICOS
Definitivo S822 S822 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA

[email protected]
MEDICAMENTOS
32 CEFALEXINA TAB 500 MG CEFALEXINA 500 MG TOMAR UNA TABLETA CADA 6
HORAS POR 8 DIAS
40 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA ACETAMINOFEN 500 MG TOMAR UNA TABLETA
CADA 6 HORAS SEGUN DOLOR POR 10 DIAS
1 CURACIONES CADA 4 DIAS EN AREA INJERTADA
DESTAPAR ZONA DONANTE EN 12 DIAS REVISION
POR CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA PLASTICA EN
DOS SEMANAS ,PEDIR CITA

R.M: 1013/79

[email protected]
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
A
SIGNOS VITALES
AEROSOLTERAPIA
Interpretación
EVOLUCIÓN
SUBJETIVO
PACIENTE EN CAMA, POSICION SEMIFOWLER, SIN SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SAT
96%, NO REFIERE TOS, SE AUSCULTA MV CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS.
ANALISIS
SE REALIZA INCENTIVO RESPIRATORIO MOVILIZANDO 800 cc/seg EN INSPIRACION Y ESPIRACION, EJERCICIOS RESPIRATORIOS Y DE
FORTALECIMIENTO DIAFRAGMATICO CON LABIOS FRUNCIDOS Y TOS DIRIGIDA, PACIENTE TOLERA TRATAMIENTO.
CONDUCTA
PACIENTE CON SALIDA POR CIRUGIA PLASTICA.
EDUCACIÓN
GASES ARTERIALES
D(A-a)02 0 QS/QT 0
INTERPRETACION
[email protected]
OBSERVACION
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 0274/2002

[email protected]
Pagina 1/1
HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
A
DIAGNÓSTICOS
Presuntivo L97X L97X - ULCERA DEL MIEMBRO INFERIOR, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
Salida
ANTECEDENTES
Médicos No refiere

R.M: 63-0689/2004

[email protected]

Leonardo Ramos Salguedo

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Fecha Actual : viernes, 13 febrero 2015

ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

MEDICAMENTOS / EXAMENES / REFERENCIA/RESPUESTA INTERCONSULTAS

Medico: VELEZ SAENZ JUAN CARLOS

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

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MEDICAMENTOS / EXAMENES / REFERENCIA/RESPUESTA INTERCONSULTAS

Medico: RUIZ CARDONA CARLOS ARTURO

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

MEDICAMENTOS / EXAMENES / REFERENCIA/RESPUESTA INTERCONSULTAS

Respuesta: SE ENCUENTRA FRACTURA ESPUESTA DE FEMUR Y TIBIA.

Tratamiento: INMOVILIZAR MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

Diagnostico Diagnostico: S729 - FRACTURA DEL FEMUR, PARTE NO ESPECIFICADA

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

MEDICAMENTOS / EXAMENES / REFERENCIA/RESPUESTA INTERCONSULTAS

Medico: MONTOYA VELASCO CARLOS EDUARDO

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

MEDICAMENTOS / EXAMENES / REFERENCIA/RESPUESTA INTERCONSULTAS

Subjetivo PACIENTE QUE PRESENTA FRACTURAS EXPUESTA DE TIBIA DE FEMUR IZQUIERDO.

Respuesta: SE EVIDENCIA FRACTURA EXPUESTA A NIVEL DE FEMUR, RODILLA Y PIERNA

Tratamiento: INMOVILIZACION CON FERULA DE YESO POSTERIOR EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO

Diagnostico Diagnostico: S729 - FRACTURA DEL FEMUR, PARTE NO ESPECIFICADA

Medico: MONTOYA VELASCO CARLOS EDUARDO

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

MEDICAMENTOS / EXAMENES / REFERENCIA/RESPUESTA INTERCONSULTAS

Medico: MONTOYA VELASCO CARLOS EDUARDO

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

MEDICAMENTOS / EXAMENES / REFERENCIA/RESPUESTA INTERCONSULTAS

Medico: MONTOYA VELASCO CARLOS EDUARDO

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

MEDICAMENTOS / EXAMENES / REFERENCIA/RESPUESTA INTERCONSULTAS

Medico: MONTOYA VELASCO CARLOS EDUARDO

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

MEDICAMENTOS / EXAMENES / REFERENCIA/RESPUESTA INTERCONSULTAS

Medico: LOPEZ ZULUAGA EFRAIN HERNANDO

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

HISTORIA CLINICA HOSPITALIZACION

HISTORIA CLINICA DE HOSPÍTALIZACION

Medico: GIRALDO VELASQUEZ JOHN

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

Medico: MANCILLA RODRIGUEZ NAYIBE

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

Medico: CUENCA CASTRO JAIME FERNANDO

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

MEDICAMENTOS / EXAMENES / REFERENCIA/RESPUESTA INTERCONSULTAS

Medico: LADINO RESTREPO MAGDA LORENA

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

Medico: ACOSTA ESCOBAR CARLOS JAIME

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

MEDICAMENTOS / EXAMENES / REFERENCIA/RESPUESTA INTERCONSULTAS

Medico: GARAY AGUIRRE JOSE EDIMER

Avenida Bolivar calle 17 norte.Armenia, Quindio. Telefono 7493500. Fax 7493822

NOTA ACLARATORIA HISTORIA CLINICA

NOTA ACLARATORIA HISTORIA CLINICA