UNIVERSIDAD POLITÉCNICA Y ARTÍSTICA

DEL PARAGUAY
Sede – Caaguazú

INTRODUCCIÓN PARA LA SALUD

Bases científicas de las enfermedades y la

habilidad de tratarlas

ALUMNA:
Laura Sánchez Bogado

C.I.Nº 5057827

PROFESOR:
José Ozuza

Año: 2021
 Introducción

La medicina se encarga de estudiar verificar, cuantificar y describir procesos

patológicos, congénitos o adquiridos, tanto físicos como psíquicos, con el fin de
determinar la posible repercusión orgánica, funcional, laboral, económica y
legal. Uno de sus campos es la valoración médica de la incapacidad laboral en
relación con las prestaciones contributivas de Seguridad Social.

El análisis de la validez en el ámbito médico-legal es una tarea muy compleja

que actualmente no cuenta con un método estructurado, quedando a criterio de
cada perito médico la atención que presta a éste asunto y las conclusiones que
obtiene al respecto. Existe, sin embargo, una amplia y variada literatura
especializada relativa al tema, que ha ganado en solidez científica en los
últimos años.
 Bases científicas de las enfermedades y la habilidad de tratarlas

La simulación, los trastornos facticios y somatoformes (o somatomorfos) se

pueden conceptualizar dentro de un continuo de comportamiento anormal, en
el que aparecen síntomas físicos y psíquicos, conscientes o inconscientes sin
que realmente haya enfermedad. La prevalencia general de éstos trastornos
varía de forma considerable, alcanzando desde el 5% hasta el 40% del total de
las visitas médicas".

El número de la Revista de Neurología de la primera quincena de noviembre de

2011, incluye un estudio8 titulado "Síntomas y síndromes de difícil clasificación
en una serie ambulatoria de 5.398 pacientes neurológicos diagnosticados
según la CIE-10". En sus resultados hallan que un 37,5% de los pacientes
recibió un diagnóstico inespecífico, es decir, que tras completar el estudio
diagnóstico que se consideró indicado, solo había sido posible alcanzar un
diagnóstico sintomático –un síntoma o signo aislado sin entidad nosológica ni
etiológica– en el 25% y uno sindrómico inespecífico –un conjunto de síntomas y
signos sin clara correlación anatómica ni reconocimiento como entidad clínica
bien definida– en otro 12,5%.

En 2004 ya se había publicado un trabajo9, que recoge unas siglas planteadas

unos años antes; MUPS y las define: "Medically unexplained physical
symptoms (MUPS) may be defined as physical symptoms that prompt the
sufferer to seek health care but remain unexplained after an appropriate
medical evaluation."

Su prevalencia en encuestas telefónicas alcanza al 30% de la población, de los

que la inmensa mayoría cumple el criterio de haberlos consultado. Como
muestran los trabajos referenciados, es frecuente que estos casos generen
conflictos en consulta por el contraste entre las elevadas expectativas del
paciente y los escasos hallazgos del médico, conflictos que pueden perjudicar
seriamente la relación médico-paciente hasta llegar a un mutuo rechazo.

Otro de los aspectos clave es la frecuente negación o minimización de los

elementos psicoemocionales del caso por parte del paciente, que considera
que suponen una "deslegitimación" de sus síntomas con respecto a la
enfermedad orgánica. El diagnóstico de los MUPS se realiza mediante distintos
nombres –la mayoría inespecíficos– en función de la especialidad médica en
que se hace la consulta, aunque el solapamiento clínico es lo habitual.

Modificada de Richardson. ORL: Otorrinolaringología. EBV: Virus

Epstein-Barr. CMV: Citomegalovirus. TCE: Traumatismo Cráneo-
Encefálico. SQM: Sensibilidad Química Múltiple

Unos pacientes presentan unas "quejas" –síntomas expresados con su carga

emocional acompañante– inicialmente y otras más tarde, a veces al mejorar las
primeras, en un efecto vicario y migratorio que los mantiene usando recursos
de asistencia sanitaria de manera habitual, generando más frustración que
beneficio. Resulta llamativo que, estando los MUPS claramente vinculados –
según estudios trasversales, casos y controles o longitudinales– con la
presencia de distrés psicosocial, trastornos mentales ansioso-depresivos, mala
calidad de vida y elevado uso de los servicios sanitarios, su derivación a Salud
Mental sea infrecuente o tardía.

 
Modificada de Richardson

Los MUPS podrían perfectamente encuadrarse en el capítulo de "Simulación y

Trastornos Facticios y Somatoformes" del tratado de Rojo y Cirera. La
psiquiatría de interconsulta y enlace es una subespecialidad psiquiátrica, a la
par que una supraespecialidad integradora, en la intersección de la medicina, la
cirugía y la psiquiatría con una perspectiva biopsicosocial, para la que
preferimosro usar el viejo término de medicina psicosomática.

Dentro de ella destaca la psico-neuro-inmunología; disciplina cuyo nacimiento

moderno, una vez más gracias a la serendipia12, se atribuye a Robert Ader y
su famoso trabajo "Behaviorally Conditioned Immunosuppression" 13 que
demostró cómo la mente y el sistema inmunológico son entidades integradas y
cada una capaz de influir en el funcionamiento de la otra.

Progresivamente ha ido encontrando sustrato patogénico el viejo aforismo "de

la emoción a la lesión" y se ha llegado a la necesidad de un cambio de
paradigma, mecanismo propuesto por Thomas Kuhn en 1969 para el avance
de la Ciencia14, desde el modelo biomédico al modelo biopsicosocial,
reclamado por George Engel en Science15 en 1977.

La situación es, actualmente, mucho más compleja que en el paradigma previo

y los médicos, con independencia del ámbito en el que desarrollemos nuestra
labor –asistencial, primaria, especializada, público, privado, pericial, evaluador,
forense...– debemos tener en cuenta los aspectos intangibles, psicológicos y
sociales que pueden estar jugando un papel, a veces determinante, en el caso
del paciente que estemos viendo. Ante la multiplicidad etiológica, debemos
responder con flexibilidad mental y un planteamiento integrador que nos
permita realizar –siempre que sea posible– una actuación en equipo desde un
enfoque multidisciplinar.

Bases Bioéticas: Los principios de justicia, beneficencia y no

maleficencia

No es el objetivo de este trabajo revisar los aspectos éticos y deontológicos

más propios de la actividad pericial del médico evaluador, que es el perito
natural y titular en el ámbito de la VMI16 aún siendo el médico forense el
encargado de auxiliar al juzgador en la Jurisdicción Social17. A ese efecto nos
parece de gran interés el trabajo publicado por el Dr. Aso en 200918.

Antes de entrar en los elementos concretos de este análisis, los principios de la

ética médica, debemos referirnos brevemente al concepto económico de
"riesgo moral" (moral hazard) aunque sea para tenerlo en cuenta desde una
posición crítica19. Se considera que existe riesgo moral cuando una persona,
empresa o país, asume un riesgo porque sabe que son otros los que correrán,
en todo o en parte, con las pérdidas que pudieran producirse como
consecuencia de su comportamiento. Es una consecuencia de la asimetría en
la información que podemos relacionar con múltiples demostraciones acerca de
cómo la existencia de cobertura social de las situaciones de baja por
enfermedad se relacionan con mayores duraciones de absentismo laboral20.
Como hemos visto, ya en el propio ámbito asistencial es habitual que los
pacientes presenten síntomas biomédicamente inexplicables que, además, se
acompañan de elevados niveles subjetivos de sufrimiento y discapacidad.

Por lo tanto, la misión de cualquier perito médico supone un difícil reto en

cualquiera de sus campos de actuación21 y, como lógica consecuencia, en la
consulta de valoración de incapacidad debería ser posible incorporar un
análisis de la validez de cada caso concreto ya que, como expresamente se
recoge en la jurisprudencia de nuestro Tribunal Supremo (STS 23/6/2005), no
existen incapacidades sino incapacitados.

No solo estaría en juego una prestación económica, lo que remitiría al principio

ético de la Justicia22 sino que, además y prioritariamente, se trata de actuar
conforme a los principios de Beneficiencia y No Maleficencia. Los síntomas y
limitaciones, tal y como son percibidos por un paciente no suponen una
referencia suficiente para su interpretación clínica ni su pronóstico funcional;
corresponde al profesional establecer uno y otro aplicando el método clínico
con un abordaje científicamente correcto.

Como ya se comunicó en un trabajo anterior23 cuyo resultado principal se

incluye en la figura 2, la consulta de VMI se produce en un contexto de
distorsión clínica –acusadas discrepancias entre los elementos clínicos
objetivos y la afectación o las limitaciones funcionales mostradas– que incluiría
desde casos conversivos o de somatización en el extremo de lo involuntario,
hasta el fraude de la simulación pura, pasando por los MUPS, el rol de
enfermo, los trastornos facticios o la elaboración psicológica de síntomas
somáticos, heredera en CIE-10 de las "Neurosis de renta".

Grado de distorsión clínica, a juicio del médico evaluador, en sus 100

primeras altas

Como se recoge en el trabajo sobre MUPS arriba referenciado8, no debemos

olvidar que la enfermedad y la discapacidad son conductas sujetas al
aprendizaje y la influencia de los refuerzos positivos y negativos. Así, los
principios del condicionamiento operante contribuyen a explicarnos por qué los
pacientes que reciben prestaciones económicas, u otras ventajas, tienden más
a la discapacidad crónica o los lesionados de tráfico en países que no incluyen
una indemnización vinculada a las secuelas, presentan una menor proporción
de determinados cuadros dolorosos crónicos como secuela25.
En este sentido, se usa el término "illness maintenance systems" [sistemas de
mantenimiento del estado de enfermedad] para hacer referencia a los factores
biopsicosociales que favorecen que una enfermedad o limitación se perpetúe8.
En la historia natural de los MUPS se han descrito factores predisponentes,
precipitantes y de perpetuación, que se recogen en la tabla siguiente.

Modificada de Richardson8. IT: Incapacidad Temporal u otras

prestaciones sociales

Por lo tanto, al admitir sin elementos objetivos concretos que lo justifiquen, la

continuidad de la prescripción de reposo que, en general, supone una baja
laboral y mantener a un paciente apartado del ámbito laboral y de sus múltiples
influencias, en general beneficiosas26, estaremos realizando un refuerzo
positivo de una conducta que, de modo más o menos consciente según el tipo
de distorsión que esté operando, acabaría perjudicando al paciente que asume
un rol de enfermo incapacitado no justificado. Estaríamos confirmando –de
manera implícita o tácita– la existencia de limitaciones funcionales para realizar
sus actividades habituales que suponen una discapacidad con pérdida de
autonomía. Si esta situación se refuerza y mantiene el tiempo suficiente, la
invalidez "cristalizará" y se establecerá como definitiva; sería el Síndrome de
Invalidez Aprendida, término ya usado en otros contextos.

Igual que al solicitar una prueba invasiva a un insistente paciente con MUPS
que no presenta criterios para ello, favorecemos que interprete que su cuadro
es grave y requiere estudios porque no sabemos qué lo causa; mantener una
baja laboral sin un motivo que lo justifique supone reforzar su conducta y
confirmar una discapacidad significativa. Enviar al paciente esos mensajes nos
convertirán en parte del problema en lugar de ser parte de la solución.

Evidencia inmunológica para la acumulación de lipoproteína (a) en la lesión

aterosclerótica del Hypoascorbemic Guinea Pig, aterosclerosis fue inducida en
tres conejillos de Indias por el agotamiento de ascorbato en la dieta . El uso de
SDS / PAGE y posterior inmunotransferencia, la Lp (a) fue identificado como
que se acumula en la placa aterosclerótica. Además, las cantidades adecuadas
de ascorbato (40 mg / kg de peso corporal / día) impidieron el desarrollo de
placas ateroscleróticas y la acumulación de la Lp (a). Los conejillos de indias
fueron escogidos para este estudio como, de forma similar a los seres
humanos, carecen de la producción endógena de ascorbato. 

Solución del rompecabezas de la enfermedad cardiovascular humana:

Su causa principal es déficit de ascorbato, dando lugar a la deposición de

lipoproteína (a) y fibrinógeno / fibrina en la pared vascular. Se propone que la
enfermedad cardiovascular humano es principalmente una enfermedad
degenerativa, que resulta de la acumulación de lipoproteína (a), que se
incrementa por bajas concentraciones de ascorbato. La deficiencia de
ascorbato de la incapacidad de los seres humanos para sintetizar ascorbato
endógeno combinado con un insuficiente ingesta dietética ascorbato. El déficit
de ascorbato crónica conduce a la acumulación extracelular de Lp (a) y
fibrinógeno / fibrina, las señas de identidad de la lesión aterosclerótica. 

Teoría Unificada de la Enfermedad Cardiovascular Humana Liderando el

camino hacia la abolición de esta enfermedad como causa de mortalidad en el
hombre 
En contraste con los enfoques terapéuticos actuales, que se dirigen
mecanismos patológicos individuales o factores de riesgo específicos para las
enfermedades cardiovasculares, el presente trabajo propone un enfoque
patogénico y terapéutico unificada basada en, metabólicas, evolutiva y
evidencia clínica genética – el déficit de ascorbato. El déficit de ascorbato
crónica lleva al aflojamiento del tejido conjuntivo en la pared vascular y la
deposición de compensación de la Lp (a) (Lp (a)) y fibrinógeno / fibrina.Ver
artículo completo

La proteólisis inducida por plasmina y el papel de la apoproteína (a), lisina y

lisina análogos sintéticos. La degradación proteolítica de la matriz extracelular
(ECM) por la proteasa plasmina es un mecanismo universal, la determinación
de la salud humana y la enfermedad. En condiciones fisiológicas, esto conduce
a la migración celular y la remodelación de órganos; bajo condiciones
patológicas, a la degradación sostenida de la ECM, como asociado con el
cáncer y la propagación viral, así como enfermedad cardiovascular. En este
trabajo, apoproteína (a), la lisina y los análogos sintéticos de la lisina se
discuten como inhibidores de la proteólisis inducida por plasmina y proponen
como opciones terapéuticas naturales. Ver artículo completo

Solución al rompecabezas de la Evolución Humana.

Este artículo discute la justificación de la propuesta que la precondición

genética subyacente de la evolución del hombre fue la pérdida de la producción
endógena de ascorbato sobre hace 40 millones de años. Esta mutación
genética se convirtió en la base de la dramática aceleración de la evolución
humana y una cuadruplicación del tamaño del cerebro en los recientes 2.5
millones de años. El escorbuto, la mayor amenaza para la supervivencia
evolutiva del hombre-ascorbato deficiente durante la Edad de Hielo, llevó a las
características genéticas de supervivencia: la Lp (a) para la estabilización de la
pared vascular y la apo (a) a un aumento del tamaño del cerebro, la inteligencia
y la fertilidad. Ver artículo completo

Una nueva era en Medicina 

Se propone en la erradicación de las principales enfermedades, como las

enfermedades cardiovasculares, y la establecimiento de la medicina nutricional,
como parte esencial del sistema de salud. El escepticismo y el sesgo en contra
de los suplementos nutricionales serán reemplazados por la aceptación de
vitaminas y nutrientes esenciales como agentes preventivos y terapéuticos
seguros y asequibles, a partir de una actitud científica objetiva hacia la
investigación médica de nutrientes. 
 CONCLUSION

La existencia de un contexto médico-legal como el descrito en la Seguridad

Social, que proporciona acceso a prestaciones económicas, implica considerar
la validez –en su sentido de firmeza, consistencia y valor legal– de las
consultas de VMI, analizando la posible distorsión orientada a obtener o
prolongar prestaciones, sea de manera fraudulenta o no. Estas situaciones,
además de graves implicaciones en el ámbito económico que lesionan el
principio deontológico de Justicia, suponen un elevado riesgo de generar daño
al paciente, reforzando unos roles de enfermedad e invalidez que no se
justifican por la patología que presentan, lo que iría en contra de los principios
de Beneficencia y No maleficencia, pudiendo llevar a situaciones de
dependencia injustificada, lesionando incluso el principio de autonomía.

 
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) Aylward M, Sawney R. Disability assessment medicine. BMJ.

1999;318:2.
2) Teoría y práctica de la medicina evaluadora. Arancón Viguera A. Mapfre;
2004.
3) Diccionario de la Lengua Española. Vigésima segunda edición (2001).
Real Academia Española de la Lengua. Disponible
en http://lema.rae.es/drae/?val=válido.
4) Domínguez Muñoz A. La simulación como fraude a la Seguridad Social:
Reflexiones sobre estudios previos. Comunicación oral al X Congreso
Español de Criminología. Granada, 7- 9/5/2014.
5) Domínguez Muñoz, A. Análisis de las opiniones de los médicos
evaluadores acerca de la distorsión clínica en la valoración médica de la
incapacidad laboral. Comunicación al II Congreso de Médicos
Inspectores de la Administración de la Seguridad Social. Madrid, 7-
8/11/2013.
6) Rogers, R. Clinical assessment of malingering and deception. 3.ª
Ed.New York: The Guilford Press; 2008.
7) Rojo Rodés, J. E. y Cirera Costa E. Interconsulta Psiquiatrica. 1997.
Masson Elsevier 1.ª Ed.
8) Calandre-Hoenigsfeld L, Bermejo-Pareja F. Síntomas y síndromes de
difícil clasificación en una serie ambulatoria de 5.398 pacientes
neurológicos diagnosticados según la CIE-10. Rev Neurol 2011; 53 (9):
513-523.
9) 9. Richardson RD and Engel CC. Evaluation and Management of
Medically Unexplained Physical Symptoms. The Neurologist.
2004;10:18-30.
10)Escobar JI, Hoyos-Nervi C and Gara M. Medically Unexplained Physical
Symptoms in Medical Practice: A Psychiatric Perspective. Environ Health
Perspect. 2002; 110 (suppl 4):631-636.