6 CUIDADOS DIARIOS DEL PACIENTE

CRÍTICO.
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El paciente crítico, debido a su situación de compromiso vital,

requiere cuidados continuos y sistematizados, bajo un criterio de
prioridad.
Es importante tener en cuenta, las tareas a realizar en cada turno de
trabajo (mañana, tarde y noche), así como diferenciar los cuidados a
realizar en las diferentes áreas (Polivalente, Coronaria) para facilitar
la estandarización de cuidados.
A continuación se describen los Cuidados diarios del Paciente Crítico,
algunos aspectos específicos del Paciente Coronario y sobre nuestras
funciones respecto a pacientes de hospitalización en situación de
Amenaza Vital Inmediata.

1. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CRITICO

Actividades comunes a realizar en todos los turnos

Se participará en el parte oral, conociendo la evolución de los
pacientes asignados durante las ultimas 24 horas, resaltando
el ultimo turno.
Aplicar tratamiento médico y cuidados de enfermería según lo
planificado.
Comprobar las pautas de medicación, cuidados generales,
alarmas del monitor y parámetros y alarmas del respirador
Control y registro de constates vitales S.O.M. y criterio de
enfermería.
Colaboración con el médico para procedimientos diagnósticos
y terapéuticos.
Se actuará en cualquier situación de urgencia en la unidad.
Cumplimentar la gráfica horaria, plan de cuidados y evolutivo.
Atender a demandas tanto del paciente como de la familia.
Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta.
Movilización (cambios posturales, levantar al sillón según
protocolo coronario…).
Poner al alcance del paciente el timbre.
Ofrecer enjuagues orales después de cada comida o realizar
nosotros higiene oral.
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Guía De Práctica Clínica De Cuidados Críticos De Enfermería

Actividades a realizar en el turno de mañana

Se planificarán los cuidados correspondientes a cada paciente
para las próximas 24 horas (control de glucemia, control de
constantes neurológicas, cambios posturales o los cuidados
que procedan…)
Se pasará visita junto con el médico responsable de cada
paciente. Se realiza una valoración y puesta en común de la
situación actual de cada paciente por parte del médico y la
enfermera responsable, viendo como ha evolucionado su
estado en las últimas 24 horas.
Realizar higiene:
– Al paciente autónomo, se le proporcionarán los materiales
necesarios para que se realice de forma autónoma la
higiene. Si no se le ayudará siempre y cuando sea
necesario fomentando su autonomía.
– Higiene Corporal Completa — c/ día.
– Higiene orificios naturales en pacientes sedados:
Cuidados bucales — c/ 8 horas y cada vez que precise.
Cuidados nasales — c/ 8 horas y cada vez que precise.
– Higiene ocular en pacientes inconscientes — c/ 8horas, y
cada vez que precise.
– Corte e higiene de uñas — Si precisa.
– Afeitado — c /48 horas (solicitar a la familia maquinilla
eléctrica si tiene).
– Peinado.
– Se puede invitar a la familia a participar en estos tres
cuidados.
– Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuando
precise.
– Lavado de cabeza — c/ 7-10 días.
Cambios posturales: Si la situación hemodinámica o
respiratoria lo permiten:
– Alto riesgo — c/ 2 ó 3 horas.
– Riesgo medio — c/ 3-4 horas.
– La hemodiafiltración no es una contraindicación para los
cambios posturales.
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6. Cuidados diarios del Paciente Crítico

Cuidados Vía Venosa:

– Cura zona de inserción de catéter periférico c/ 48-72
horas según protocolo.
– Catéter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72
horas según protocolo.
– También se ha de levantar la cura, siempre que esté sucia,
con sangre, apósito despegado o siempre que se tenga
sospecha de infección.
– Vigilar signos o síntomas de infección del punto de punción.
– Cambio de catéter central se realiza c/ 7 días.
– Cambio de equipo de llaves de tres pasos y cambio de
equipo de perfusión se realizará c/ 48 horas, y cada vez
que precise.
– Equipo de nutrición parenteral se cambiará a diario, al
cambiar la nutrición.
– Cambio de transductor de presión en cada cambio de vía.
– Lavado de llaves después de cada extracción analítica.
– Cambio del contenido de diluciones continuas de
medicación, c/ 24 horas.(ver capítulo C 2)
Cuidados Drenajes- Eliminación:
– Sonda vesical:
Lavado con agua y jabón c/ 24 horas de la zona
perineal y genital.
Lavado con suero fisiológico del exterior de la S.V.
c/ 24 horas.
Fijación en cara interna del muslo.
Cambio recomendado c/ 30 días.
– Sonda Nasogástrica:
Cuidados de SNG, fijación y movilización para evitar
úlceras iatrogénicas en mucosa c/ 24 horas;
comprobar la permeabilidad.
Cambio recomendado c/ 30 días.
Drenajes:
– Vigilancia, cuidados de drenajes, medición y cambio o
vaciado del recipiente colector y características del débito
c/ turno.
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Guía De Práctica Clínica De Cuidados Críticos De Enfermería

Cuidados de herida quirúrgica, úlceras u otro tipo de lesiones

según protocolo.
Cuidados respiratorios:
– Cambio de la fijación del tubo orotraqueal (TOT) c/ día, y
cada vez que precise.
– Medición del TOT a nivel de comisura labial c/ turno.
– Medición de la presión del globo c/ turno.
– Aspiración de secreciones, si precisa.
– Lavado bronquial si precisa.
– Cambio de filtro de bacterias y codo de nebulización
c/ 48 horas y cada vez que precise.
– Cambio de nebulización de la Ventilación mecánica c/ 48 y
cámara espaciadora (MDI) c/ 48 horas.
– Cambio de tubuladura en Y a partir de 30 días desde inicio
de ventilación mecánica con el mismo respirador.
– Vigilancia y alternancia de puntos de apoyo de mascarilla
facial, gafas y TOT c/ turno.
– Traqueotomía percutánea, ver capítulo 12.E.
– Realizar la gasometría venosa central o arterial si esta
prescrita, anotando en la hoja de resultados analíticos el
patrón respiratorio del paciente.
– Rx de tórax si esta prescrita, posponiéndola si se prevé
realizar el cambio de vía venosa central.
Una vez que el facultativo prescribe el tratamiento, la
enfermera realiza la planificación de cuidados y transcribe el
tratamiento de las siguientes 24 horas.
Se realiza la sesión clínica conjuntamente personal de
enfermería y medico. En horario de 13-14 horas. Cada
enfermera acude a la sala de reuniones con el historial de sus
pacientes y se expone la situación de cada uno al equipo de
guardia. Se toman decisiones diagnosticas y terapéuticas
conjuntas.

Actividades a realizar en el turno de tarde

Comprobar las pautas de medicación, cuidados generales,
alarmas del monitor y parámetros y alarmas del respirador.
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6. Cuidados diarios del Paciente Crítico

Revisar el tratamiento comprobando que la medicación está

en la unidad y pedirla si fuera necesario para que el turno de
noche y primeras horas de la mañana estén cubiertas.
Además de las actividades para todos los turnos, se aplicará el
plan de cuidados y tratamiento según esté planificado.
Se realiza un pase de visita conjunta del equipo medico de
guardia y el turno completo de enfermería a todos los
pacientes de cada unidad, donde se transmite situación de
cada paciente y plan especifico a seguir.

Actividades a realizar en el turno de noche

Comprobar las pautas de medicación, cuidados generales,
alarmas del monitor y parámetros y alarmas del respirador.
Proporcionar un ambiente tranquilo y confortable que facilite
el descanso de paciente.
Preparar gráfica del día siguiente.
Se realiza un pase de visita conjunta del equipo medico de
guardia y el turno completo de enfermería a todos los
pacientes de cada unidad, donde se transmite situación de
cada paciente y plan especifico a seguir.
Realizar los registros de Enfermería.
Realizar al menos 3 cambios posturales (24, 3 y 6), evitando el
decúbito supino en el último.
Comprobar ayunas y patrón intestinal (diarreas, estreñimiento).
Revisar los volantes y preparar tubos de extracción de sangre.
Realizar extracciones de sangre a las 7 horas.
Valoración y evaluación general de las 24 horas del paciente
(tolerancia, constantes, débito de drenajes,…).
Realizar balance hídrico a las 7 horas.

2. BALANCE HÍDRICO

Control de líquidos aportados y eliminados en 24 horas

Entradas:
Alimentación oral o enteral.
Medicación IV u oral.
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Guía De Práctica Clínica De Cuidados Críticos De Enfermería

Sueroterapia.
Transfusiones.
Salidas:
Drenajes.
Deposiciones, una cruz son 50 cc.
Vómitos.
Diuresis.
Balance de hemodiafiltración.
Perdidas insensibles, una cruz son 50 cc.
Verificar que en los drenajes que no son desechables, quede
registrado con una marca lo que drenan cada día con fecha, por
ejemplo el pleurevac, redón, acordeón, etc…
Contabilizar, medir y registrar en la gráfica todas las salidas y
entradas.
Formula para el calculo de perdidas insensibles:

Tª < 37º C PESO X HORAS X 0.5

Tª 37º C – 38º C PESO X HORAS X 0.6
Tª 38º C – 39º C PESO X HORAS X 0.7
Tª > 39ª C PESO X HORAS X 1

Ejemplo:
Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre:
70x0.5x24 =840 cc de perdidas insensibles en 24 horas.
Ejemplo:
Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febrícula:
(80x0.6 x10)+(80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc de perdidas
insensibles en 24 horas.

3. CUIDADOS ESPECÍFICOS DEL PACIENTE CORONARIO

Además de los cuidados generales del paciente crítico, tendremos en
cuenta:

Actividades comunes a realizar en todos los turnos

Verificar si todos los pacientes están en pantalla completa y
ajustar los límites de alarmas.
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6. Cuidados diarios del Paciente Crítico

Control analítico según patologías (control TTPA, CPK,

Troponina T…)
Para la implantación de marcapasos transitorio y/o
cardioversiones programadas, será la supervisora la que pase
a realizar las tareas de enfermería en el turno de mañana, a
falta de esta, será una enfermera de la unidad coronaria la
que deba ayudar.
Si aparece dolor precordial, seguir los cuidados de la pauta de
angina.

Cuidados pauta de angina

Informar al paciente que si presenta dolor, que nos avise con
urgencia.
Si dolor anginoso:
– Preguntar de 0 a 10 la intensidad del dolor.
– Realizar ECG estándar y comparar con los previos para
valorar si hay cambios significativos.
– Colocar oxigenoterapia en gafas nasales a 2 lxm y
monitorizar pulsioximetría y tomar la TA.
– Si hay cambios en el ECG y no cede el dolor avisar con
urgencia al médico responsable o al de guardia y seguir
con las órdenes médicas: Solinitrina sublingual o
aumentar NTG E.V., bolos de morfina, realizar más
electrocardiogramas.
– Guardar los electrocardiogramas e identificarlos en la
historia.
– Registrar en gráfica hora de comienzo del dolor, tipo,
duración y respuesta del paciente a la analgesia.

Actividades a realizar en el turno de mañana

Se diseñará el plan de cuidados y del tratamiento médico
según las patología del paciente: SCA, Angina de pecho,
Angioplastias… (ver los protocolos de actuación de las
diversas patologías).
Se realizará ECG de 12 derivaciones diariamente y según
patología derechas y posteriores.
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Guía De Práctica Clínica De Cuidados Críticos De Enfermería

4. POSIBLES COMPLICACIONES DEL PACIENTE CRITICO

DURANTE LA HIGIENE, CAMBIOS POSTURALES Y TRASLADOS
INTRAHOSPITALARIOS
Desaturación (Sat. O 2<88%).
Desadaptación al ventilador (aumento de la presión pico en la
vía aérea, aumento de la FR, disminución del volumen
minuto…)
Hipotensión (tensión arterial sistólica <90 mm de Hg ó <20%
de la basal).
Hipertensión (TA sistólica >150 mm de Hg ó >20% de la basal).
Bradicardia (FC <50 lpm ó <20% de la basal).
Taquicardia (FC >120 lpm ó >20% de la basal).
Arritmias cardiacas.
Hipertensión intracraneal (PIC >20 ó >20% de la basal).
Retirada accidental de tubos, sondas, drenajes y/o catéteres.
Hemorragia (salida de sangre al exterior incluyendo heridas
quirúrgicas, drenajes y sondas).
Parada cardiorrespiratoria.
Si sucediera alguna de estas complicaciones, siempre deben quedar
registradas.
Si el paciente está inestable hemodinámicamente, en Insuficiencia
Respiratoria severa, en F.R.A., Coagulopatía, Complicaciones
Metabólicas severas…, se colocará en decúbito supino y valoraremos
si procede en esa situación realizar el aseo, los cambios posturales
y/o los traslados.

5. COMPLICACIONES NO INMEDIATAS DE PACIENTES CRÍTICOS

En U.C.I. existen algunas complicaciones que empeoran el pronostico,
alargan estancias, incrementan costes e implican la aparición de
secuelas que incapacitan la autonomía del paciente.
Infección nosocomial.
U.P.P.
Riesgo de caída y lesión.
Contracturas, atrofias musculares, anquilosamientos
articulares y/o pie equino.