Pruebas Selectivas 2018/19: Grupo

Grupo CTO
Medicina
PRUEBAS SELECTIVAS 2018/19
CUADERNO DE EXAMEN
EXAMEN TIPO MIR 14/18
ADVERTENCIA IMPORTANTE
CTO MEDICINA 2018
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES
1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus páginas y no
tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitará una versión “0”, que no coincide con su versión personal en la
colocación de preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.
2. El cuestionario se compone de 225 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 35
preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de
imágenes separado.
3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

coincide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de
sus datos identificativos.
4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las
contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.
5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al

número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de
Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.
6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

olvide consignar sus datos personales.
7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y

que están prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofísicos) y la utilización de
teléfonos móviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
información o posibilidad de comunicación mediante voz o datos.
8. Podrá retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
“Hojas de Respuestas” por la Mesa.
Grupo CTO EXAMEN ETMR 14/18
Medicina
1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1. 3. Pregunta vinculada a la imagen nº 3.

Paciente de 72 años que es intervenido de ma- En la analítica de un varón de 47 años en segui-
nera programada de una tumoración maligna miento en urología por impotencia, se objetivan
rectal mediante abordaje laparoscópico. En el niveles de testosterona de 1 ng/ml (normal 3-10
postoperatorio desarrolla un cuadro de vómitos ng/ml), siendo remitido a endocrinología para
y distensión abdominal. Está afebril. No presenta estudio. En la analítica hormonal se objetiva una
ruidos intestinales. Se le practica la siguiente Rx PRL de 1.759 ng/ml, solicitándose a continuación
de abdomen (imagen vinculada). Su PRIMERA una RMN (imagen vinculada). Dada la patología
sospecha clinicorradiológica es: que presenta el paciente, señale la opción CO-
RRECTA:
1. Obstrucción por adherencias.
2. Hernia interna. 1. Si el paciente estuviera tomando un fármaco
3. Evisceración. que produjera hiperprolactinemia sería reco-
4. Íleo paralítico. mendable retirarlo y reevaluar antes de emitir
el diagnóstico.
2. Dado el tamaño de la lesión y los niveles hor-
Respuesta correcta: 4 monales, lo más probable es que el tumor pro-
duzca hiperprolactinemia por compresión.
Comentario: La pseudooclusión intestinal, íleo paralítico 3. Será necesario completar el estudio del paciente
o adinámico, consiste en un compromiso del tránsito sin
una causa mecánica que lo justifique, atribuyéndose, por
CTO MEDICINA 2018 con hormonas basales hipofisarias, pero no será
necesario en ningún caso realizar test de estí-
tanto, a una alteración de la función motora del intestino. mulo para descartar déficit de ACTH.
La causa más frecuente es la cirugía abdominal previa 4. Aunque no existan déficits visuales en la anam-
y es por ello que esta debe ser nuestra primera sospecha nesis, será necesario derivarlo a oftalmología
diagnóstica. para realización de campimetría.
2. Pregunta vinculada a la imagen nº 2.

Un paciente acude a consulta por disnea de gran- Respuesta correcta: 4
des esfuerzos, sin dolor torácico. Entre sus an-
tecedentes destaca un consumo enólico excesivo Comentario: Dada la clínica del paciente (impotencia),
durante una década. En la exploración física se las cifras de prolactina y la imagen radiológica, habría
detecta un soplo sistólico en ápex 2/6 irradiado que considerar un macroprolactinoma como primer
a axila. La PA es de 110/60 mmHg y está taqui- diagnóstico. Recuerda que los prolactinomas son más
cárdico a 103 lpm en sinusal, con PVY levemente frecuentes en mujeres, pero cuando aparecen en varones
elevada y edema 1/4 bilateral en MMII. La ra- suelen ser mayores, ya que tardan más tiempo en producir
diografía de tórax posteroanterior se muestra en síntomas, por lo que tienden a consultar más tarde. Dado
la imagen vinculada. ¿Cuál de los siguientes le el enorme tamaño de la lesión, habría que descartar
parece el diagnóstico MÁS probable? afectación del campo visual (respuesta 4 correcta). Es
posible que el paciente no las refiera, pero eso no quiere
1. Miocardiopatía dilatada. decir que no existan, ya que la compresión del quiasma
2. Miocardiopatía restrictiva. óptico suele producir una hemianopsia heterónima
3. Miocardiopatía hipertrófica. bitemporal, es decir, una pérdida de campo periférico.
4. Miocardiopatía arritmogénica de ventrículo En muchos casos estas alteraciones campimétricas pasan
derecho. desapercibidas o son muy sutiles, al menos de inicio, por
lo que debemos descartarlas mediante una campimetría.
Respuesta correcta: 1 4. Pregunta vinculada a la imagen nº 4.

Mujer de 63 años que, al encontrarse su casa en lla-
Comentario: La combinación de alcohol + insuficiencia mas al volver del trabajo, inicia un cuadro de dolor
cardiaca congestiva debería hacernos pensar rápidamente centrotorácico de características opresivas irradia-
en una miocardiopatía alcohólica, que es una variedad de do a cuello, con vegetatismo asociado, por lo que
la dilatada. No obstante, por si nos quedaba alguna duda, la avisa al SEM, que realiza un ECG (imagen vincu-
imagen vinculada muestra una importante cardiomegalia. lada). Dada la clínica y los hallazgos en el ECG, se
Recuerda que, en caso de abandonarse el hábito enólico, activa código infarto y se procede a realizar una
esta forma de miocardiopatía característicamente mejora. coronariografía que muestra ausencia de lesiones
Por otra parte, merece la pena repasar algunas causas de angiográficamente negativas. Se realiza ventriculo-
miocardiopatía dilatada recientemente preguntadas en el grafía, en la que destaca una hipocinesia de los seg-
MIR: periparto (muy mal pronóstico) y la relacionada con mentos medios y apicales, con hipercinesia basal,
la adriamicina. estando la función sistólica moderadamente depri-
mida. Un test de acetilcolina ha resultado negativo.
¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
-2-
Medicina
1. Angina vasoespástica. Comentario: Las lesiones de la imagen vinculada son

2. Tako-Tsubo. ampollosas y coinciden con erosiones tras exposición solar
3. SCACEST anteroseptal. en un paciente varón de edad media; todo compatible con
4. SCACEST inferior. porfiria cutánea tarda (respusta 3 correcta). La porfiria
de Doss o plumboporfiria es una forma poco frecuente de
porfiria, debida al déficit de la enzima ALA-deshidrasa.
Respuesta correcta: 2 Se manifiesta con sintomatología similar a la variedad
aguda intermitente, con un patrón de herencia autosómica
Comentario: Repasemos las distintas opciones de recesiva. En la deficiencia heterocigota de ALA-deshidrasa
respuesta: (actividad enzimática reducida al 50%), los individuos
1.- La angina vasoespástica se debe a una disfunción afectos se hallan asintomáticos, pero son especialmente
endotelial que provoca vasoespasmo inducido por sensibles a los efectos del plomo, pudiendo por tanto
algunas situaciones (estrés, por ejemplo), no obstante, presentar signos y síntomas de saturnismo con plumbemias
la negatividad del test de acetilcolina hace poco poco elevadas. Para evitar las crisis agudas de porfiria, el
probable este diagnóstico. tratamiento es la infusión endovenosa de hemina (producto
2.- El caso clínico es compatible con una discinesia final de la vía metabólica de las porfirias). El tratamiento de la
apical transitoria (o miocardiopatía de estrés, protoporfiria eritropoyética es la evitación de la exposición
o Tako-Tsubo - respuesta 2 correcta -), si bien solar y los betacarotenos como fotoprotectores, siendo las
deberá confirmarse la recuperación de la función sangrías uno de los tratamientos de la porfiria cutánea
ventricular en las siguientes semanas. Esta entidad
es típica de mujeres entre 50-65 años que, tras un
CTO MEDICINA 2018 tarda (PCT). También la cloroquina a dosis bajas se utiliza
en el tratamiento de la PCT al aumentar la eliminación
estímulo emocional intenso, presentan clínica y de las porfirinas por orina. La porfiria eritropoyética de
ECG compatibles con SCACEST, pero al realizar la Günther no tiene un tratamiento satisfactorio, siendo la
coronariografía no se objetivan lesiones coronarias. evitación solar lo más importante en estos pacientes. En
Las pruebas de imagen mostrarán una acinesia apical casos graves se ha recurrido al trasplante hematopoyético
con hipercontractilidad de las bases y dicho patrón será con buenos resultados. Las tetraciclinas son fármacos
reversible en las siguientes semanas. Se cree que este potencialmente fototóxicos, por lo que deben evitarse en
cuadro es secundario a una descarga adrenérgica, por pacientes con sensibilidad solar.
lo que los betabloqueantes son una opción terapéutica
en estos pacientes. 6. Pregunta vinculada a la imagen nº 6.
3.- La ausencia de cambios especulares y la ausencia Mujer de 26 años que acude a Urgencias por me-
de oclusión en la DA descartan el diagnóstico de lenas de cuatro días de evolución. Refería inges-
SCACEST anteroseptal. ta de ibuprofeno en los días previos por un dolor
4.- El ECG de la imagen vinculada muestra taquicardia menstrual. En la exploración física la paciente se
sinusal con elevación del segmento ST en V1-V4, por encontraba con TA 80/53 mmHg, FC 120 lpm y
lo que en caso de tratarse de un SCACEST, sería sudorosa. La analítica urgente demostró una Hb
anteroseptal, no inferior (elevaría en DII, DIII, aVF). 10,3, leucocitos 10.500 con 58% neutrófilos, pla-
quetas 315.000, urea 90 mg/dL, creatinina 0,8 mg/
5. Pregunta vinculada a la imagen nº 5. dL, GOT 42, GPT 33, GGT 32, bilirrubina total
Hombre de 50 años que consulta por presentar 0,9, LDH 128, sodio 142, potasio 3,8, proteínas
las lesiones que aparecen en la imagen vinculada. totales 4,8. Tras la estabilización inicial se realizó
Estas aparecen tras exposición solar. Señala que una gastroscopia que puede observarse en la ima-
la orina, ocasionalmente, adquiere una tonalidad gen vinculada a nivel de cara posterior de cuerpo
oscura. El laboratorio nos informa de la existen- gástrico. Señale cuál sería la opción MENOS útil:
cia de un discreto aumento de transaminasas,
siendo la excreción urinaria de uroporfirina > 1. Esclerosis con adrenalina 1/10.000.
200 ug/dL. Ante este cuadro el diagnóstico y tra- 2. Colocación de hemoclips.
tamiento CORRECTO, es: 3. Omeprazol i.v. 60 mg/12 horas en perfusión
continua.
1. Porfiria de Doss, debiendo indicar profilaxis 4. Somatostatina i.v.
con compuestos de plomo.
2. Porfiria aguda intermitente cuyas crisis se evi-
tan con clorodiacepóxido. Respuesta correcta: 4
3. Porfiria cutánea tarda, siendo eficaz la cloro-
quina. Comentario: Se trata de una hemorragia digestiva
4. Protoporfiria eritropoyética. Su tratamiento por úlcera duodenal Forrest IIb (coágulo adherido a
consiste en sangrías periódicas. nicho ulceroso) y, por tanto, todas las opciones salvo
la somatostatina serían útiles. La somatostatina está
indicada para la hemorragia por varices esofágicas
Respuesta correcta: 3 al bajar la presión portal, pero carece de utilidad en la
hemorragia por úlcera.
-3-
Medicina
7. Pregunta vinculada a la imagen nº 7. desprendimiento de retina. Además, el fondo de ojo

Nos encontramos ante un varón de 50 años que muestra claramente en la mitad superior de la imagen
presenta febrícula, síndrome constitucional y vinculada la presencia de un desprendimiento de retina
epistaxis de repetición con dolor en el tabique bulloso, probablemente de mecanismo regmatógeno.
nasal. Se le practica la radiografía de tórax que Dado que está afectando a la retina superior, es lógico
aparece en la imagen vinculada. Los anticuerpos que el paciente tenga afectada la mitad inferior del campo
anticitoplasma de neutrófilo resultan positivos. visual. El desprendimiento de retina puede haberse
Señale cuál de las siguientes afirmaciones, en re- acompañado de miodesopsias, que de hecho es algo
lación a la patología que sospecha, NO es cierta: habitual. Es más frecuente en pacientes con miopía (no
hipermetropía), sobre todo en las formas graves. También
1. La afectación renal aparece hasta en tres cuartas es más común en la pseudofaquia, que es la situación
partes de los pacientes a lo largo de la enfer- en la que, después de extraerse el cristalino, se coloca
medad. en su lugar una lente intraocular (por ejemplo, en las
2. Los títulos de c-ANCA se correlacionan positi- intervenciones por cataratas); la explicación es que, al
vamente con la actividad de la enfermedad. alterarse los límites entre los compartimentos oculares, el
3. El tratamiento de elección se basa en la ciclo- humor vítreo puede desplazarse y traccionar de la retina,
fosfamida, a la que se añaden temporalmente a la que está anclado. El desprendimiento de retina que
corticoides en dosis altas. aparece en los diabéticos es el traccional y en ese caso, en
4. La afectación más precoz y frecuente se pro- el fondo de ojo encontraríamos una imagen compatible
duce en la vía respiratoria superior. CTO MEDICINA 2018 con retinopatía diabética proliferativa, pero este no es el
caso. En cuanto a la postura, tanto antes como después de
la cirugía el paciente debe guardar reposo y una postura
Respuesta correcta: 2 que evite la progresión del mismo.
Comentario: Recuerda las características de la 9. Pregunta vinculada a la imagen nº 9.

granulomatosis de Wegener: vasculitis de mediano y Paciente de 22 años, remitida desde Atención
pequeño calibre. Tríada clínica: afectación vía respiratoria Primaria para valoración de disfunción tiroidea.
superior (lo más frecuente y precoz), infiltrados pulmonares La paciente refiere haber acudido a su médico al
bilaterales, cavitados y no migratorios, glomerulonefritis notar aumento de nerviosismo con palpitaciones
(habitualmente no presente al diagnóstico, pero aparece y pérdida de peso involuntaria. A la exploración
en el 75% en la evolución de la enfermedad). A pesar de se define un tiroides aumentado de tamaño, de
ser altamente sensibles (88%) y específicos (95%), los consistencia blanda y sin nódulos ni adenopatías
niveles de c-ANCA no se correlacionan con la actividad definidas. También destaca la presencia de un
de la enfermedad (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). leve exoftalmos bilateral. En la analítica apor-
El tratamiento se basa en la ciclofosfamida 2 mg/kg/día, tada destacan los siguientes resultados: TSH: <
acompañada inicialmente de corticoides a dosis altas (1 0,01 mcUI/ml [0,27-4,2] y T4L: 4,40 ng/dL [0,8-
mg/kg/día), con pauta descendente durante los primeros 1,90]. Se le realiza en consulta una ecografía con
meses. Doppler color que muestra la imagen vinculada.
En relación con lo anterior, todas las siguientes
8. Pregunta vinculada a la imagen nº 8. opciones son correctas, EXCEPTO:
Un varón de 63 años acude a Urgencias por pre-
sentar una sombra inferior en el campo visual 1. La paciente probablemente padece un hiperti-
del ojo derecho de dos días de evolución. La fun- roidismo primario por enfermedad de Graves-
duscopia se muestra en la imagen vinculada. Se- Basedow.
ñale la opción VERDADERA: 2. La realización de una gammagrafía es necesaria
previa a instaurar el tratamiento.
1. Posiblemente se trate de un diabético de larga 3. En nuestro medio, el tratamiento habitual en
evolución. esta paciente suele hacerse con antitiroideos
2. Es raro que días antes haya tenido miodesop- durante un año o un año y medio.
sias. 4. El tratamiento con yodo radioactivo es una
3. Es una patología mucho más frecuente en pseu- opción razonable si queremos evitar recidivas
dofáquicos. posteriores.
4. No es preciso que el paciente guarde una pos-
tura hasta la cirugía, pero sí después de la
misma. Respuesta correcta: 2
Comentario: El hipertiroidismo primario se define

Respuesta correcta: 3 analíticamente por la presencia de niveles elevados de
T4L o T3L que se acompañan de niveles suprimidos de
Comentario: El caso clínico es lo suficientemente TSH. En la valoración del paciente con hipertiroidismo
característico, nos lleva a pensar directamente en un es necesario tener en cuenta distintas posibilidades
-4-
Medicina
diagnósticas que serán tratadas de diferente manera: Comentario: En este metaanálisis, el rombo que representa
en el caso de una tiroiditis, trataremos los síntomas el efecto acumulado observado de todos los estudios que
con betabloqueantes y esperaremos a la resolución forman parte de él, no se encuentra ni completamente a
espontánea del cuadro mientras que, en la enfermedad la derecha ni completamente a la izquierda de la línea
de Graves-Basedow utilizaremos un tratamiento que marca el valor de RR=1. Esto significa que los
enfocado a reducir la síntesis de hormonas tiroideas. La resultados observados no son concluyentes. También
gammagrafía tiroidea, la determinación de Ac frente al puedes observarlo en el intervalo de confianza del RR
receptor de TSH y la ecografía tiroidea pueden ayudarnos (0,14-2,27), que incluye el 1. Fíjate en que se trata de un
a distinguir el paciente con tiroiditis del paciente con metaanálisis en el que se utiliza el método de efectos
enfermedad de Graves-Basedow, aunque ninguna prueba fijos (habla de Fixed CI en el intervalo de confianza). El
es imprescindible si el cuadro clínico es evidente. hecho de que el total de eventos en clozapina sea 3 y en
antipsicóticos típicos sea 4 (baja mortalidad recogida por
10. Pregunta vinculada a la imagen nº 10. los estudios, por lo poco frecuente del evento en el tiempo
¿Cómo se denomina la escala de la valoración que dura el seguimiento), repercute en que los intervalos
del dolor consistente en una línea, como la que se de confianza sean amplios o, lo que es lo mismo, que la
muestra en la imagen vinculada? precisión sea baja.
1. Escala verbal. 12. Pregunta vinculada a la imagen nº 12.

2. Escala visual analógica. Una enferma de 41 años consulta porque lleva
3.
4.
Escala numérica.
Escala cromática.
CTO MEDICINA 2018 una semana con fiebre, dolor de garganta y hoy al
levantarse comprueba lagrimeo de ojo izquierdo,
que no puede cerrar, con desviación de la comisu-
ra bucal a la derecha. Le solicita una radiografía
Respuesta correcta: 2 de tórax, que puede verse en la imagen vinculada.
¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
Comentario: Existen múltiples escalas unidimensionales
del dolor que el médico ofrece al paciente para evaluar 1. Tuberculosis pulmonar.
la intensidad “subjetiva” del mismo. En la Escala Visual 2. Linfoma.
Analógica se usa una línea, en la que en su extremo 3. Síndrome de Churg-Strauss.
izquierdo figura la “Ausencia de dolor” y en el extremo 4. Sarcoidosis (síndrome de Heerfordt).
derecho figura el “Dolor insoportable”. Sobre esta línea el
paciente tiene que señalar dónde se sitúa su dolor, según
su percepción. Respuesta correcta: 4
11. Pregunta vinculada a la imagen nº 11. Comentario: En la placa de tórax se pueden ver adenopatías
En una revisión de la Agencia Cochrane, en la hiliares bilaterales, hallazgo altamente sugestivo de
que se busca comprobar la existencia de venta- sarcoidosis. En una paciente con fiebre y parálisis facial
jas en el empleo de clozapina, un antipsicótico de se debe sospechar un síndrome de Heerfordt, o fiebre
elevada eficacia pero que tiene asociados graves uveoparotídea.
efectos secundarios frente a los antipsicóticos
típicos, se muestra la siguiente imagen (imagen 13. Pregunta vinculada a la imagen nº 13.
vinculada), relativa a la mortalidad. ¿Cuál de las Mujer de 26 años que acude a Urgencias por ha-
siguientes opciones es CORRECTA? ber presentado por la noche un episodio de falta
de aire que le obliga a incorporarse y que cede
1. Se trata de un metaanálisis, en el que se demues- después progresivamente. Además, refiere palpi-
tra que la clozapina comporta menor mortalidad taciones y mareos frecuentes, con empeoramien-
que los demás antipsicóticos incluidos. to progresivo de su capacidad funcional en las
2. Se trata de un metaanálisis, en el que se demues- últimas dos semanas, con dificultad para subir
tra que los antipsicóticos clásicos comportan escaleras por “ahogo”. En la exploración pre-
menor mortalidad que la clozapina. senta: pectus excavatum y auscultación cardiaca
3. Se trata de un metaanálisis, en el que los inter- rítmica con un clic sistólico apical. Usted dispo-
valos de confianza no permiten concluir qué ne de un equipo portátil de ecocardiografía en
opción farmacológica conlleva una menor mor- Urgencias y realiza una exploración en la que se
talidad. encuentra con los hallazgos que se muestran en
4. Se trata de un metaanálisis en el que los resulta- la imagen vinculada (imágenes de ecocardiogra-
dos son muy precisos por la elevada frecuencia fía transtorácica obtenidas en telesístole, en vista
de la variable resultado (mortalidad). apical 3 cámaras. Panel A: imagen de escala de
grises (modo B). Panel B: imagen Doppler- color
de la misma vista que el Panel A. VI: ventrículo
Respuesta correcta: 3 izquierdo; AI: aurícula izquierda; Ao: Aorta.).
¿Qué patología es la MÁS probable?
-5-
Medicina
de cáncer de pulmón. Indique los hallazgos que

1. Hipertiroidismo. MEJOR se ajustan:
2. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
3. Estenosis mitral.
4. Prolapso mitral. 1. Se observa una masa pulmonar derecha y ade-
nopatías paratraqueales izquierdas.
2. Se observa una masa pulmonar derecha, una
Respuesta correcta: 4 adenopatía hiliar derecha y una adenopatía sub-
carinal.
Comentario: El caso clínico relata un cuadro de 3. Se observa una masa pulmonar derecha y múlti-
insuficiencia cardiaca típico en una mujer joven. La ples adenopatías paratraqueales derechas.
paciente refiere un episodio de disnea paroxística 4. Se observa una masa pulmonar derecha sin ade-
nocturna y a su vez disnea progresiva y limitante. El nopatías mediastínicas.
episodio de palpitaciones que refiere la paciente, dado
que se trata de una paciente con una valvulopatía mitral,
podría corresponder a un paroxismo de FA. Ante un Respuesta correcta: 2
cuadro de insuficiencia cardiaca en un paciente joven
y sin factores de riesgo cardiovascular, hay que pensar Comentario: Pregunta bastante difícil. No es complicado
en una etiología distinta a la cardiopatía isquémica. De darse cuenta de que existe una masa derecha (observa
hecho, el enunciado y la imagen del ecocardiograma te que el pulmón izquierdo será el que se relaciona con la
orientan directamente a una valvulopatía como causa
de los síntomas de la paciente. En la imagen están
CTO MEDICINA 2018 aorta y con la punta del corazón). Sin embargo, no es
tan sencillo describir el resto de los hallazgos. Existe
etiquetadas las distintas cámaras cardiacas en un plano una sola adenopatía hiliar derecha, que está justo a la
apical de 3 cámaras en dos dimensiones con y sin color. misma altura que la masa ipsilateral, separada de ella
En primer lugar, se puede ver que el instante en que por un pequeño istmo de parénquima sano. Asimismo,
está parado el corazón es telesístole (obsérvese que en se aprecia una adenopatía subcarinal, cercana a la aorta
la imagen del panel A, el cursor que marca el momento descendente, entre esta y la aurícula izquierda, aunque es
del ciclo cardiaco está parado al final de la onda T del menos evidente si no se está acostumbrado a interpretar
trazado del electrocardiograma). En la imagen del panel imágenes de este tipo.
B se observa mediante Doppler color centrado a nivel
de la válvula mitral, un flujo turbulento que se inicia en 15. Pregunta vinculada a la imagen nº 15.
la válvula mitral y se dirige hacia la aurícula izquierda Un paciente de visita en la ciudad de Asunción
y que, por lo tanto y al estar en telesístole, se trata de (Paraguay) desarrolla al regreso un cuadro de
una insuficiencia mitral. El prolapso mitral o síndrome fiebre, cefalea retroocular, intensos dolores mus-
del chasquido y soplo sistólico es más frecuente en culares y articulares, edemas generalizados, hi-
las mujeres, principalmente entre los 14-30 años. El potensión y un exantema generalizado. En la
PVM puede asociarse a deformidades esqueléticas analítica destaca la presencia de 65.000 plaque-
similares, pero menos pronunciadas que el síndrome de tas totales por microlitro. El insecto que trans-
Marfan. Se han descrito arritmias con más frecuencia mite esta enfermedad se presenta en la imagen
extrasístoles ventriculares y taquicardias paroxísticas vinculada. ¿Cuál es su nombre?
supraventriculares y ventriculares que pueden cursar
con palpitaciones, así como desvanecimiento y síncope. 1. Aedes aegypti.
El PVM varía mucho en cuanto a la gravedad, que 2. Anopheles.
oscila entre pacientes con un chasquido, soplo sistólico 3. Mosca Tsé Tsé.
y prolapso leve de la valva posterior y aquellos con 4. Culex.
insuficiencia mitral grave debido a rotura de cuerdas
(respuesta 4 correcta). Los pacientes con hipertiroidismo
y con ansiedad pueden tener palpitaciones, mareos y Respuesta correcta: 1
soplos sistólicos y arritmias, pero no el clic ni asociarse
a la citada deformidad. Los pacientes con miocardiopatía Comentario: El mosquito que aparece en la imagen es
hipertrófica obstructiva (MHO) presentan como síntomas Aedes aegypti, que es el agente transmisor del dengue
más frecuentes la disnea; otros síntomas son episodios (enfermedad que se describe en el enunciado), del virus
de desvanecimientos. El rasgo característico es un soplo de la fiebre amarilla y del virus Chikungunya. Aedes
sistólico (no un clic) típicamente de forma romboidal. La albopictus, se ha descrito como transmisor del virus
sintomatología en la estenosis mitral aparece en edades Chikungunya, aunque en algunas zonas también puede
tardías de la vida y en la auscultación se aprecia un transmitir el dengue y la fiebre amarilla (con menor
chasquido de apertura de la válvula mitral (por tanto, frecuencia que A. aegypti). Anopheles, transmite la
diastólico). malaria y Culex, el virus del Nilo Occidental (virus West
Nile). En la imagen no se ve una mosca, sino un mosquito.
14. Pregunta vinculada a la imagen nº 14. La mosca Tsé Tsé transmite la Enfermedad del Sueño
En la imagen vinculada puede ver la TC toráci- (Trypanosoma brucei).
ca realizada a un paciente por sospecha clínica
-6-
Medicina
de hipercalcemia. La paciente no presenta an-

16. Pregunta vinculada a la imagen nº 16. tecedentes personales de interés, encontrándose
Niño de 10 meses que acude a Urgencias por de- asintomática, y en la analítica solicitada presen-
caimiento y taquicardia. En la exploración física ta calcio sérico: 11,7 mg/dL, fósforo: 2,1 mg/dL,
le llama la atención la presencia de una masa, PTHi: 146 pg/mL (N: 15-65), 25-OH-vitamina D:
por lo que realiza una prueba de imagen (imagen 15 (N: > 30) con función renal dentro de la nor-
vinculada). Señale la opción INCORRECTA so- malidad. La calciuria es de 290 mg/dL, y en la
bre la patología que sospecha: densitometría ósea se aprecia osteoporosis en ter-
cio distal del antebrazo. Se le solicita gammagra-
1. La localización en este paciente es la de peor fía con Tc-sestamibi (imagen vinculada). Señale
pronóstico. la opción CORRECTA:
2. Si existen metástasis hepáticas, no puede reali-
zarse tratamiento curativo.
3. Se debe realizar aspirado de médula ósea a este 1. Se debe indicar extirpación quirúrgica del ade-
paciente. noma paratiroideo.
4. El paciente puede presentar ataxia y movimien- 2. Se debe solicitar PTHrp para descartar la exis-
tos oculares anómalos. tencia de un carcinoma epidermoide.
3. El diagnóstico más probable es la hipercalce-
mia hipocalciúrica familiar.
Respuesta correcta: 2 4. Presenta un hiperparatiroidismo secundario a
Comentario: Masa abdominal palpable que cruza la línea

CTO MEDICINA 2018 déficit de vitamina D.
media = NEUROBLASTOMA. Hay que recordar que

la localización abdominal, aunque es la más frecuente, Respuesta correcta: 1
es la de peor pronóstico, y que SIEMPRE hay que hacer
aspirado de médula ósea a estos pacientes para descartar Comentario: La paciente presenta una hipercalcemia
afectación de la misma. Si presenta ataxia y movimientos con PTHi elevada, luego el diagnóstico es el de
oculares anómalos, estamos ante un síndrome de hiperparatiroidismo primario. En la gammagrafía con
opsoclono mioclono que puede asociarse a este tipo de Tc-sestamibi se observa una captación focal en cuello,
tumor. Recuerda el estadio IVS, que, a pesar de tener que probablemente corresponderá a un adenoma. Al
metástasis, es de buen pronóstico (menores de 1 año con presentar criterios quirúrgicos, la opción de respuesta
masa estadio I o II y que las metástasis sean hepáticas, 1 es la correcta. En el hiperparatiroidismo por tumores
piel o médula ósea). productores de PTHrp, la PTH suele ser normal-
baja (se suprime por la hipercalcemia). Se descarta la
17. Pregunta vinculada a la imagen nº 17. hipercalcemia hipocalciúrica familiar por la existencia
Una paciente de 59 años acude a Urgencias por de hipercalciuria. Aunque presenta un déficit de vitamina
disnea de inicio súbito asociada a dolor retroes- D, en el hiperparatiroidismo secundario a déficit de esta
ternal opresivo en las últimas 48 horas. La ana- vitamina, no existe hipercalcemia ni hipercalciuria.
lítica es normal y en la gasometría presenta una
pO2 de 60 mmHg y una pCO2 de 32 mmHg. Se 19. Pregunta vinculada a la imagen nº 19.
solicita una TAC que puede verse en la imagen Ante el siguiente ECG (imagen vinculada) y sa-
vinculada. ¿Cuál es el diagnóstico? biendo que corresponde a un paciente de 78 años
en el contexto de un infarto anterior extenso y
1. Neumomediastino. disfunción ventricular moderada, ¿cuál sería su
2. Embolia de pulmón. tratamiento de elección?
3. Disección aórtica.
4. Masa mediastínica con imagen blástica en 1. Choque eléctrico sincronizado con energías ini-
cuerpo vertebral. ciales bajas (10-50 J).
2. Golpe precordial seguido de procainamida i.v.
3. Lidocaína i.v.
Respuesta correcta: 2 4. Amiodarona i.v.
Comentario: Pregunta que no se puede fallar. Ante

un cuadro de disnea de inicio brusco que curse con Respuesta correcta: 3
hipoxemia e hipocapnia, se debe descartar en primer
lugar una embolia pulmonar. En este caso se aprecia un Comentario: La pregunta nos presenta a un paciente con
trombo de gran tamaño en la arteria pulmonar principal cardiopatía isquémica. El ECG anexo nos muestra una
izquierda. taquicardia regular de QRS ancho. Esta es precisamente
la clave para acertar la pregunta, y es que, en pacientes
18. Pregunta vinculada a la imagen nº 18. con cardiopatía estructural (como el caso que nos ocupa,
Mujer de 62 años que acude remitida a las con- con infarto de miocardio y disfunción ventricular) la
sultas externas de Endocrinología para estudio probabilidad de que una taquicardia regular de QRS
-7-
Medicina
del Ca 19,9. Usted realiza un TAC y encuentra

ancho sea una taquicardia ventricular es altísima. Como los hallazgos que se muestran en la imagen vin-
dato adicional (redundantes, habida cuenta de que la culada. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
combinación de cardiopatía estructural y taquicardia de
QRS ancho nos llevan ya al diagnóstico) que refuerzan este
diagnóstico, podemos observar que hay “concordancia 1. Sarcoma uterino.
eléctrica positiva” en derivaciones precordiales (todas las 2. Cistoadenocarcinoma de ovario.
precordiales presentan una onda R única, con complejos 3. Adenocarcinoma de colon.
QRS por tanto completamente positivos). El tratamiento 4. Tumor primario peritoneal.
de la taquicardia ventricular depende de la frecuencia de
la crisis, así como de la situación clínica del paciente. En
el contexto de un infarto agudo de miocardio la lidocaína Respuesta correcta: 2
i.v. será el tratamiento de elección (respuesta 3 correcta).
Repasemos las demás opciones de respuesta: Comentario: En la imagen del TAC, lo que llama la
1.- En casos de mala tolerancia hemodinámica se atención es la presencia de una tumoración sólida que
deberá realizar cardioversión eléctrica (datos de ocupa prácticamente toda la pelvis además de existir una
hipoperfusión del SNC, bajo gasto, insuficiencia pequeña cantidad de ascitis asociada. Si estos hallazgos
cardiaca congestiva, etc.). los asociamos a la clínica y a la analítica, sospecharemos
2 y 4.- En caso de que no haya respuesta se pueden una tumoración maligna de origen ovárico. Recuerda que
utilizar procainamida i.v. o amiodarona i.v. los marcadores tumorales nos pueden ayudar a orientar el
20. Pregunta vinculada a la imagen nº 20.

CTO MEDICINA 2018 tipo histológico, aunque son inespecíficos y el marcador
Ca 19,9 suele aparecer elevado en los tumores epiteliales,
Paciente que debuta con hipertensión arterial, fundamentalmente en los tumores mucinosos.
edemas, hematuria, proteinuria moderada y AN-
CAs positivos. La imagen vinculada procede de 22. Pregunta vinculada a la imagen nº 22.
la biopsia renal practicada. El estudio median- Un paciente de 56 años acude a su consulta muy
te inmunofluorescencia no demuestra anticuer- preocupado porque en una TAC realizada para
pos antimembrana basal ni complejos inmunes. seguimiento de su cáncer de colon, aparente-
¿Cuál sería su PRIMER diagnóstico? mente en remisión completa, se ha detectado una
masa renal (imagen vinculada). El paciente ase-
1. Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda gura encontrarse asintomático, sin hematuria ni
postinfecciosa. dolor. Su actitud, ante esta imagen, será:
2. Glomerulonefritis rápidamente progresiva de
tipo pauciinmune. 1. Tranquilizar al paciente, pues se trata de una
3. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo lesión benigna que habitualmente no tiene nin-
II. gún tipo de repercusión clínica.
4. Síndrome de Goodpasture. 2. Solicitar RMN de control en seis meses.
3. Proponer una nefrectomía parcial, ya que la
masa que presenta es < 7 cm.
Respuesta correcta: 2 4. Solicitar una ecografía renal.
Comentario: Pregunta vinculada a imagen de anatomía

patológica. En la microscopía óptica se observa Respuesta correcta: 1
proliferación extracapilar en forma de semiluna epitelial.
Aunque en la imagen del ovillo no se puede saber a qué Comentario: Se trata de un quiste renal simple, por lo
tipo de glomerulonefritis extracapilar corresponde, en el que se debe tranquilizar al paciente. No deben realizarse
enunciado nos informan de que el paciente tiene ANCAs más pruebas ni desde luego programarse ningún tipo de
positivos (compatible con extracapilar III), ausencia de intervención específica sobre el mismo.
inmunocomplejos (no es una extracapilar II) y ausencia
de anticuerpos antimembrana basal glomerular (no es una 23. Pregunta vinculada a la imagen nº 23.
extracapilar I). Mujer de 29 años que acude a su ambulatorio
por pérdida de peso de 7 kg en los últimos dos
21. Pregunta vinculada a la imagen nº 21. meses, con palpitaciones ocasionales, diarrea de
Mujer de 70 años, que consulta por astenia, dolor 2-3 deposiciones diarias sin productos patológi-
abdominal y aumento del perímetro abdominal. cos, poliuria y nicturia. Su médico de Atención
En la exploración física el abdomen está disten- Primaria le realiza una glucemia capilar, mos-
dido y se palpa la presencia de una masa abdomi- trando el glucómetro 290 mg/dL, motivo por el
nal que ocupa prácticamente todo el hemiabdo- que la remite al Servicio de Urgencias de su hos-
men inferior, llegando a la altura del ombligo. En pital. A su llegada, usted le encuentra afebril, con
la analítica encontramos una Hb de 11 g/dL, Hto una FC de 120 lpm, FR 28 lpm, y en la analítica
31%, VCM 88 fL, siendo el resto normal. Los una glucemia de 305 mg/dL, pH 7,21, bicarbo-
marcadores tumorales muestran una elevación nato de 18, Na 129, K 4,7, y betahidroxibutirato
-8-
Medicina
capilar elevado. Inicia perfusión de insulina ante

el diagnóstico de CAD y sueroterapia. A las ocho realización de un test de estimulación con ACTH lo
horas se traslada a planta con insulinoterapia antes posible.
subcutánea y tolerancia oral. Entre la analítica 3.- Es falsa porque la paciente no presenta tampoco
complementaria solicitada recibe una TSH de una crisis tirotóxica (no presenta hipertermia, ni
0,001 microU/mL, con T4L y T3L ambas ele- arritmia, ni taquicardia grave, etc.).
vadas. También recibe un cortisol basal de 12,5 4.- Es falsa, ya que el tratamiento con glucocorticoides
mcg/dL. La imagen de la gammagrafía tiroidea no es urgente, dado que la paciente no presenta una
urgente se muestra en la imagen vinculada. Se- crisis suprarrenal ni las cifras de cortisol basal son
ñale, de entre las opciones que a continuación se tampoco diagnósticas de insuficiencia suprarrenal y el
ofrecen, la MÁS adecuada en este caso: empleo de glucocorticoides de manera innecesaria sí
que puede agravar la hiperglucemia.
1. Estamos ante una tiroiditis silente en fase de 24. Pregunta vinculada a la imagen nº 24.
hipertiroidismo que puede acompañar al debut Varón de 60 años, ingresado en cirugía cardio-
de diabetes mellitus tipo 1, dado que ambas vascular, que presenta de un cuadro de estreñi-
son enfermedades autoinmunes, por lo que lo miento agudo y dolor cólico. Se solicita una ra-
indicado sería iniciar tratamiento con betablo- diografía que se muestra en la imagen vinculada.
queantes. Señale la opción INCORRECTA con respecto a
2. Se trata de una enfermedad de Graves-Base- la patología que muestra el paciente:
dow asociada a una diabetes tipo 1 autoinmune. CTO MEDICINA 2018
Dadas las cifras de cortisol basal sería necesario 1. Afecta principalmente al colon.
descartar también la posibilidad de una insufi- 2. Las radiografías simples de abdomen muestran
ciencia suprarrenal por adrenalitis autoinmune, una importante dilatación de colon e intestino
que podría indicar la existencia de un síndrome delgado.
poliglandular autoinmune tipo 2, y para ello 3. El tratamiento consiste en corregir las altera-
debemos realizar un test de estimulación con ciones hidroelectrolíticas y sonda gástrica o de
250 ug de ACTH. intestino delgado para descomprimir.
3. Estamos ante una enfermedad de Graves-Base- 4. Los pacientes, aunque se recuperan de su pro-
dow, que probablemente explica parte de la clí- ceso de base, no suelen hacerlo de la patología
nica de la paciente, y que se confirma ante la intestinal.
imagen gammagráfica, por lo que debemos ini-
ciar sin dilación tratamiento con antitiroideos
como metimazol a dosis altas de 80 mg/día Respuesta correcta: 4
junto con glucocorticoides y yoduro oral, dado
que nos encontramos ante una crisis tirotóxica Comentario: Repasemos las dsitntas opciones de
que ha descompensado la diabetes. respuesta:El síndrome de Ogilvie se caracteriza por una
4. Se trata de un síndrome poliglandular autoin- dilatación intestinal aguda que afecta principalmente al
mune tipo 2, por lo que tendremos que iniciar colon y a veces también al intestino delgado. La clínica
tratamiento empírico con glucocorticoides para es semejante a una obstrucción mecánica: dolores cólicos
evitar que se desencadene una crisis suprarrenal en parte inferior de abdomen y estreñimiento agudo. A
ante el hipertiroidismo que la paciente presenta, la exploración encontramos un abdomen distendido y
y después iniciar tratamiento con antitiroideos timpánico, sin ruidos.
para controlar el hipertiroidismo lo más rápida- 2.- Las radiografías simples de abdomen muestran una
mente posible y evitar que la paciente pueda de importante dilatación de colon e intestino delgado, a
nuevo descompensar su glucemia. veces con niveles hidroaéreos. El ciego suele mostrar
dilatación masiva con dolor a la palpación. Suele
aparecer en individuos que han sufrido procesos
Respuesta correcta: 2 graves como cirugías importantes, infarto agudo de
miocardio, insuficiencia respiratoria, sepsis, etc.
Comentario: El caso clínico nos muestra una paciente 3.- El tratamiento consiste en corregir las alteraciones
con cetoacidosis diabética como debut de una diabetes hidroelectrolíticas y sonda gástrica o de intestino
tipo 1, que además presenta un hipertiroidismo y, dada la delgado para descomprimir.
gammagrafía con hipercaptación global y difusa, se trata 4.- Los pacientes que se recuperan de su proceso de
de una enfermedad de Graves-Basedow. Repasemos las base suelen hacerlo también en la patología intestinal
distintas opciones de respuesta: (opción 4 incorrecta, por lo que la marcamos).
1.- Es falsa, dado que en una tiroiditis silente la
gammagrafía sería blanca. 25. Pregunta vinculada a la imagen nº 25.
2.- Dado que la paciente presenta además un cortisol ¿Cuál es la vértebra marcada en la imagen vin-
basal de 12,5 ug/dL, cifra que por sí misma no culada con una estrella?
diagnostica ni descarta una insuficiencia suprarrenal,
la opción de respuesta más adecuada es la 2: la
-9-
Medicina
1. L3. 3. El origen del cuadro puede ser una úlcera per-

2. L4. forada.
3. L5. 4. Debe iniciarse el tratamiento antibiótico tan
4. S1. pronto como sea posible.
Respuesta correcta: 1 Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta sencilla aunque de gran importancia Comentario: Se trata de un CT que expresa neumoperitoneo
a la hora de localizar las hernias y las posibles lesiones y líquido libre en un contexto de abdomen agudo, lo que
lumbares. Para contar en columna lumbar es necesario hace indicar el tratamiento quirúrgico por presentar una
localizar la transición lumbosacra, y desde ahí iniciar peritonitis que, sin duda, se beneficia de un tratamiento
la cuenta en L5-S1. Como ves en este caso, la vértebra antibiótico precoz. El abordaje quirúrgico puede ser
marcada con la estrella es L3. abierto o laparoscópico, ya que está estable, pero este
último contribuye en estos casos a detectar cuál es el
26. Pregunta vinculada a la imagen nº 26. origen real del cuadro (opción 2 incorrecta, por lo que la
Usted se encuentra en la sala de Endoscopia rea- marcamos), por lo que es una alternativa lógica. La úlcera
lizando una gastroscopia a un paciente con una perforada es uno de los diagnósticos diferenciales que
úlcera péptica Forrest Ib sobre la que acaba de debemos plantear inicialmente.
colocar un clip. Como usted es un endoscopista
avezado sabe que debe sumarle un segundo tra-
CTO MEDICINA 2018 28. Pregunta vinculada a la imagen nº 28.
tamiento endoscópico al que ya ha realizado, y Paciente de 88 años que sufrió una fractura fe-
para ello introduce la aguja que se ve en la ima- lizmente resuelta. Se le presenta una radiografía
gen vinculada. ¿Qué le dice a la enfermera que le de control con una prótesis parcial de cadera
prepare para inyectar? (imagen vinculada). ¿Qué fractura pudo tener la
paciente con MAYOR probabilidad?
1. Oleato de etanolamina.
2. Cianocrilato. 1. Fractura intracapsular de cadera.
3. Toxina botulínica. 2. Fractura extracapsular de cadera pertrocanté-
4. Adrenalina. rea.
3. Fractura extracapsular de cadera subtrocanté-
rea.
Respuesta correcta: 4 4. Fractura de acetábulo.
Comentario: Como bien sabes, el tratamiento endoscópico

de las úlceras pépticas Forrest Ib (úlcera con sangrado Respuesta correcta: 1
venoso babeante) consiste en la colocación de clips y en
la esclerosis. La sustancia que se inyecta en la úlcera con Comentario: Las fracturas intracapsulares (subcapitales)
la aguja que aparece en la imagen es adrenalina, dado que de cadera en ancianos son subsidiarias de tratamiento
lo que buscamos es producir una vasoconstricción local. mediante artroplastia parcial (en el caso de la imagen,
No lo debes confundir con el oleato de etanolamina, prótesis cementada tipo Thompson). Las fracturas
que es la sustancia que se inyecta en la hemorragia por extracapsulares son candidatas a tratamiento con tornillo
varices, dado que lo que produce es una obliteración de deslizante de cadera (pertrocantéreas), o con clavo
las varices. El cianocrilato es un pegamento tisular usado tipo Gamma (subtrocantéreas). Las fracturas de ramas
en la hemorragia por varices fúndicas. La esclerosis pélvicas reciben tratamiento ortopédico. Las fracturas
con toxina botulínica se emplea en el tratamiento de la de acetábulo son menos frecuentes en ancianos (típicas
acalasia. de traumatismos graves en personas jóvenes), y pueden
tratarse con tracción y reposo (sin desplazar), o mediante
27. Pregunta vinculada a la imagen nº 27. reducción abierta y osteosíntesis (desplazadas).
Varón de 45 años que acude a Urgencias por in-
tenso dolor de comienzo epigástrico y después 29. Pregunta vinculada a la imagen nº 29.
localizado en todo el abdomen, acompañado Niño de 6 años que acude a Urgencias por dolor y
de sudoración profusa y fiebre. Se le realiza el tumefacción en la región laterocervical derecha.
siguiente TAC abdominal (imagen vinculada). Refiere fiebre de máximo 38,3 ºC de 48 horas
Con respecto a este caso, señale la afirmación IN- de evolución. En la exploración se observan los
CORRECTA: hallazgos de la imagen vinculada. Señale la afir-
mación INCORRECTA sobre la patología que
1. El paciente ha de ser intervenido de manera sospecha:
urgente.
2. El abordaje laparoscópico está contraindicado 1. Es de etiología vírica y puede producir hipera-
en estos casos. milasemia.
-10-
Medicina
2. No existe inmunización activa contra esta de sangre son características de esta enfermedad y
enfermedad. representa restos de cromatina nuclear. Repasemos las
3. Puede existir pleocitosis en el LCR. distintas opciones de respuesta:
4. Se debe realizar una correcta exploración tes- 1.- La hipogammaglobulinemia es uno de los datos
ticular. más importantes y más frecuentes (60%) de la LLC,
siendo la causa de las infecciones de repetición que
provocan altísima morbilidad y mortalidad.
Respuesta correcta: 2 2.- La hemolisis de origen inmunitario suele estar
inducida por anticuerpos IgG o IgM dotados de
Comentario: Se trata de una parotiditis, patología causada especificidad para los antígenos asociados a los
por virus de la familia paramyxovirae, pudiendo cursar hematíes de los pacientes; en este caso suele ser por
con complicaciones como la meningitis aséptica (cursa anticuerpos calientes. La prueba de Coombs es +.
con pleocitosis en el LCR), pancreatitis o inflamación 3.- Las glándulas paratiroides pueden verse infiltradas,
testicular que puede cursar posteriormente con dando el síndrome de Mikulicz (opción 3 incorrecta,
infertilidad. Sí se dispone de una inmunización activa por lo que la marcamos). La linfomatización de la LLC
mediante la vacunación con la triple vírica (sarampión, constituye el síndrome de Richter.
parotiditis y rubéola) gracias a la cual la incidencia ha 4.- Las alteraciones citogenéticas que debes recordar
disminuido. El tratamiento es sintomático y se debe son la trisomía del 12 y la adición de material en el
vigilar la aparición de complicaciones. brazo largo del 14 (14q+). La presencia de marcadores
30. Pregunta vinculada a la imagen nº 30

CTO MEDICINA 2018 B y T en los linfocitos es casi diagnostica de LLC.
Hombre de 70 años, asintomático, que en una 31. Pregunta vinculada a la imagen nº 31.
analítica de rutina tiene leucocitos 37.000/mL, En la revisión del primer mes, usted evalúa a un
hemoglobina 15,7 g/dL, plaquetas 190.000/mL. varón que presenta una masa craneal (imagen
En la exploración no se aprecian adenopatías ni vinculada). El niño nació mediante parto vaginal
organomegalias. Se hace una extensión de san- instrumental. Los padres refieren que la masa
gre periférica (imagen vinculada). ¿Cuál de las apareció después del alta hospitalaria y que au-
siguientes afirmaciones es INCORRECTA en re- mentó de tamaño durante una semana. En los
lación a la patología que usted sospecha? últimos 10 días notan una discreta mejoría, por
lo que no le habían consultado antes. A la palpa-
1. La hipogammaglobulinemia es uno de los datos ción la masa es semiblanda, localizándose sobre
más importantes y más frecuentes. el hueso parietal izquierdo. Usted es capaz de
2. Puede haber hemolisis de origen inmunitario delimitar las suturas metópica, coronal, sagital y
por anticuerpos calientes, siendo la prueba de lambdoidea. Indique el diagnóstico de sospecha:
Coombs +.
3. Las glándulas paratiroides pueden verse infil- 1. Caput.
tradas dando el síndrome de Richter. 2. Hemorragia subgaleal.
4. La presencia de marcadores B y T en los linfo- 3. Cefalohematoma.
citos es casi diagnóstica de LLC. 4. Fractura parietal.
Comentario: Nos preguntan por una enfermedad en un Comentario: Recuerda que un traumatismo obstétrico
anciano asintomático con una leucocitosis llamativa de la cabeza neonatal que produce una masa que respeta
y sin más datos de interés. En el frotis aparecen una suturas, corresponde a un cefalohematoma.
gran cantidad de células nucleadas (linfocitosis), junto
a algunas células que parece que han sido “pisadas”, 32. Pregunta vinculada a la imagen nº 32.
que son linfocitos rotos o células de Gumprecht. Por El paciente de la imagen vinculada es un varón
ello hay que pensar en la leucemia más frecuente en los de 17 años que acude a Urgencias con el mismo
adultos, que es la leucemia linfoide crónica. La LLC problema por segunda vez durante este año. Tie-
es una leucemia que predomina en varones de edad ne una hermana con déficit de IgA que se descu-
media (60 años aproximadamente) caracterizada por la brió de forma casual. En su Historia Clínica se
acumulación de linfocitos de aspecto maduro en la sangre recoge haber padecido infecciones respiratorias
periférica junto con la acumulación en médula ósea, bazo de vías altas y bajas, de forma repetida desde
y ganglios linfáticos. El diagnóstico se puede hacer en la infancia. Hace dos años se sometió a estudio,
general por la exploración física y el examen del frotis poniéndose de manifiesto que sus niveles de IgG,
de sangre periférica. Existe leucocitosis con linfocitosis IgA e IgM circulantes eran inferiores a lo nor-
> 75% asociada con frecuencia a anemia que puede ser mal. Se le vacunó con neumococo pero la produc-
de causa inmune o por infiltración medular. Las sombras ción de anticuerpos posterior fue subóptima. En
de Gumprecht que pueden observarse en la extensión el estudio de enumeración de células y cuantifica-
-11-
Medicina
ción de poblaciones linfocitarias por citometría linfático en axila desde hace tres meses. No hay
de flujo, señale cuál de los siguientes hallazgos es otros antecedentes personales de interés, salvo
MÁS congruente con la clínica del paciente: un diagnóstico previo, hace nueve meses, de eri-
tema indurado. La exploración no ofrece datos
relevantes. El diagnóstico MÁS probable de esta
1. Células T CD4+ < 500/microlitros. biopsia del ganglio linfático (imagen vinculada)
2. Células T CD45RA disminuidas. es:
3. Ausencia de células B IgD- CD27+ circulantes.
4. Ausencia de células B CD19+ maduras circu-
lantes. 1. Linfadenitis dermatopática.
2. Linfadenitis tuberculosa.
3. Sarcoidosis.
Respuesta correcta: 3 4. Linfadenitis sifilítica.
Comentario: La historia personal, familiar y la edad del

paciente es congruente con una inmunodeficiencia común Respuesta correcta: 2
variable (IDCV) en la que no hay alteraciones de células
T. La imagen vinculada muestra una celulitis periorbital. Comentario: En la biopsia se observa una “empalizada”
La ausencia de toda la población B sugeriría más bien de linfocitos rodeando una zona central eosinofílica
síndrome de Bruton, aunque en este caso habría debutado acelular con algunas células gigantes multinucleadas.
mucho antes. Muchos pacientes con IDCV presentan
un defecto de “células B de cambio de clase” (switched
CTO MEDICINA 2018 Todo ello es compatible con granulomas necrotizantes
y sugestivo de tuberculosis. El antecedente de eritema
memory, IgD- CD27+). indurado también sugiere el diagnóstico de tuberculosis.
Denominado clásicamente como eritema indurado de
33. Pregunta vinculada a la imagen nº 33. Bazin, se trata de un tipo de vasculitis de pequeño vaso
Un paciente de 70 años con antecedente de diabe- del panículo adiposo subcutáneo. Se considera un tipo
tes, hipertensión arterial y con bloqueo de rama de reacción mediada por un mecanismo inmune ante la
derecha conocido, en tratamiento con betablo- presencia de una infección tuberculosa.
queantes y tiazidas, acude a revisión por su médi-
co de Atención Primaria, quien detecta que está 35. Pregunta vinculada a la imagen nº 35.
arrítmico. Se le realiza un ECG que se muestra Un paciente con una hernia hiatal paraesofágica
en la imagen vinculada. El paciente está asinto- con clínica de reflujo gastroesofágico, tras ins-
mático. ¿Cuál de las siguientes opciones NO es taurar tratamiento con inhibidores de la bomba
correcta respecto a este paciente? de protones, y después de tres meses sin otra nue-
va sintomatología, comienza con estreñimiento
1. Es necesaria la antiagregación crónica. de días de evolución, abdomen distendido, sen-
2. Es necesaria la anticoagulación crónica. sación de plenitud y vómitos alimentarios incoer-
3. Si se desea el paso a sinusal, es preciso anticoa- cibles y en “posos de café”. Tras realización de
gular al menos tres semanas con INR > 2 antes endoscopia (imagen vinculada) y estudio barita-
de llevarlo a cabo. do, ¿cuál considera la causa MÁS probable del
4. Tras una cardioversión eficaz, es recomendable cuadro?
no suspender la anticoagulación.
1. Cuadro de obstrucción por vólvulo gástrico.
2. Pancreatitis aguda complicada.
Respuesta correcta: 1 3. Úlcera péptica complicada.
4. Gastritis crónica atrófica.
Comentario: A pesar de que tenemos QRS ancho,
debemos darnos cuenta de que el bloqueo de rama derecha
es algo que ya presentaba el paciente como antecedente. Respuesta correcta: 1
Sin embargo, el ECG también nos revela otros datos
interesantes, como el carácter arrítmico (distancia variable Comentario: Las hernias paraesofágicas son indicación
entre los diferentes QRS) y la ausencia de ondas P. Nos de tratamiento quirúrgico, ya que tienen posibilidad de
encontramos, por tanto, ante una fibrilación auricular complicación, fundamentalmente el sangrado y el vólvulo
con bloqueo de rama derecha asociado. Revisando la o estrangulación del saco. Con el diagnóstico previo
clasificación de CHA2DS2-VASc, el paciente presenta de hernia paraesofágica y la clínica actual de vómitos
3 criterios (edad superior a 65 años, hipertensión alimentarios no biliosos y en posos de café, se debe
arterial y diabetes mellitus) por lo que es candidato a sospechar de un vólvulo gástrico (respuesta 1 correcta).
anticoagulación crónica y no a antiagregación.
36. En relación con la prevención de la cardiopatía
34. Pregunta vinculada a la imagen nº 34. isquémica y las enfermedades cardiovasculares,
Un hombre de 29 años acude a la consulta por señale la afirmación INCORRECTA:
presentar aumento de tamaño de un ganglio
-12-
Medicina
1. El aporte energético por parte de los hidratos de no hay evidencias de que el soporte nutricional tenga
carbono en la dieta se debe aproximar al 50%. influencia sobre la actividad de la enfermedad.
2. Se debe estimular el consumo de alimentos
ricos en ácidos grasos mono y poliinsaturados, 39. En una paciente de 30 años se encuentra una
sobre los saturados. cifra de calcio de 11 mg/dL (normal < 10,5 mg/
3. Los estudios realizados desaconsejan de forma dL) durante un examen de empresa rutinario.
absoluta el consumo de alcohol, aun en cantida- La determinación de PTH fue de 45 pg/ml
des moderadas. (VN: 10-55 pg/ml). La Historia Clínica es
4. La ingesta de sal no debe superar los 5 g/día. anodina, salvo por el hecho de que la madre y
el abuelo materno fueron diagnosticados de
hiperparatiroidismo e intervenidos, aunque
Respuesta correcta: 3 permanecieron hipercalcémicos. ¿Qué prueba
es MÁS útil para confirmar el diagnóstico?
Comentario: Recuerda que la relación del alcohol con
la mortalidad cardiovascular tiene forma de curva en 1. 25-OH D.
J, es decir, que el consumo de cantidades moderadas 2. 1,25-OH 2D.
disminuye la mortalidad sobre la total abstinencia o el 3. Cociente calcio/creatinina en orina.
consumo abusivo. 4. PTHrP.
37. El número de paquetes/año corresponde a: CTO MEDICINA 2018 Respuesta correcta: 3

1. El número de paquetes de tabaco que una per-
sona fuma durante un año. Comentario: Pregunta de dificultad media. Trata sobre
2. El número de años durante los cuales una per- el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia. Una
sona ha fumado, al menos, un paquete de tabaco cifra de PTH dentro del rango normal en situación de
al día. hipercalcemia no es normal, dado que en la hipercalcemia
3. El número de paquetes de tabaco que una per- la PTH debe inhibirse. Por este motivo, ante la paciente
sona fuma al día multiplicado por el número de de la pregunta, deberíamos plantearnos un posible
años que ha estado fumando. hiperparatiroidismo. Dentro del diagnóstico diferencial
4. El cociente entre el número de paquetes de del hiperparatiroidismo se encuentra la hipercalcemia
tabaco que una persona fuma al día y el número hipocalciúrica familiar (HHF), que se debe descartar
de años que ha estado fumando. siempre mediante la medición de la excreción urinaria
de calcio (elevada en el hiperparatiroidismo y disminuida
en la HHF). En el caso de la pregunta, dados los
Respuesta correcta: 3 antecedentes familiares de hiperparatiroidismo que no
cura con paratiroidectomía, todavía es más necesario
Comentario: Debes conocer la definición de paquetes/ medir el calcio en orina (respuesta 3 correcta), ya que
año; se define como el número de paquetes de tabaco que la primera posibilidad diagnóstica será la HHF, que no
una persona fuma al día de media multiplicado por el precisa tratamiento quirúrgico, ya que no revierte la
número de años que esa persona lleva fumando. hipercalcemia.
38. Respecto a la Enfermedad Inflamatoria

Intestinal, ¿en cuál de las siguientes entidades se
ha demostrado que la nutrición enteral posee un
efecto terapéutico primario, llegando su eficacia
a ser similar a la de los corticoides en algunas
ocasiones?
1. Enfermedad de Crohn.
2. Colitis ulcerosa.
3. En ambas.
4. La nutrición enteral no tiene ningún papel más
allá del soporte nutricional.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La nutrición enteral ha demostrado tener un

efecto terapéutico primario en la enfermedad de Crohn
activa, siendo en niños y adolescentes tan eficaz como el
tratamiento corticoideo. En cambio, en la colitis ulcerosa
-13-
Medicina
40. Mujer de 47 años que acude a consulta por proteínas. El aporte calórico de la dieta depende del peso
astenia de cinco meses de evolución y fatiga de del paciente y tiene que llevar al paciente a su peso ideal.
inicio súbito ante mínimos esfuerzos. Refiere Lo importante es que la dieta sea seguida a largo plazo,
además incremento del ritmo miccional (5-6 por lo que habrá que adaptarla a los gustos del paciente.
micciones diurnas y 4-5 nocturnas) así como Se puede ser más flexible en los pacientes tratados con
mayor ingesta, tanto líquida como sólida. Entre insulina (no solo los tipo 1), ya que podemos adaptar
sus antecedentes destacan hipertensión crónica las dosis para cubrir las variaciones. Sin embargo, los
correctamente tratada con enalapril desde hace pacientes no insulinodependientes deben ser mucho más
15 años y obesidad grado I con IMC de 31,2 kg/ estrictos porque, si hacen una ingesta muy importante, no
m². Ante la sospecha clínica de nuestra paciente, van a tener suficiente reserva de insulina endógena para
¿qué afirmación considera ERRÓNEA? compensarla.
1. La concordancia entre gemelos idénticos es > 42. ¿Qué patología sospecharía en un varón de 40
90%. años, hipertenso, con hipopotasemia persistente
2. La afectación vascular predominante se pro- sin edemas, con ingestión normal de sal y que no
duce a nivel microangiopático. recibe ningún tratamiento farmacológico?
3. A nivel insular suele existir un aumento de la
masa celular alfa con una masa celular beta nor- 1. Hipotiroidismo.
mal. 2. Síndrome de Cushing.
4. Histológicamente es característico el depósito
de amilina.
CTO MEDICINA 2018 3.
4.
Hiperaldosteronismo primario.
Diabetes insípida.
Comentario: El enunciado de la pregunta presenta a Comentario: Entre las opciones de respuesta que nos
una paciente con clínica cardinal de diabetes mellitus ofrecen, solamente la 2 y la 3 podrían justificar la
(las 3 ‘P’): poliuria, polidipsia y polifagia. Al tratarse hipertensión. En ambos casos podríamos encontrar
de una mujer > 40 años, HTA y obesa, se sospecha una hipopotasemia y ausencia de edemas, pero una de las dos
diabetes tipo 2. Todas las opciones de respuesta hacen es mejor y, en este caso, es la 3. Si se tratase de un síndrome
referencia a este tipo de diabetes, excepto la 2, ya que de Cushing, deberíamos haber encontrado algún dato en la
la microangiopatía es típica del diabético tipo 1 mientras exploración física (cara de luna llena, obesidad troncular,
que en la diabetes tipo 2 es característica la afectación de erupción acneiforme, estrías, hiperpigmentación si es
vaso de gran calibre (ateroesclerosis). ACTH- dependiente, etc.). Por otra parte, analíticamente
cabría esperar hiperglucemia. Estos datos no aparecen en
41. La dieta es uno de los pilares del tratamiento de un hiperaldosteronismo primario, y dada la ausencia de
la diabetes. Sin embargo, puede haber puntos ellos, debemos decantarnos por la opción de respuesta 3
confusos acerca de su verdadero papel. ¿Cuál (hiperaldosteronismo primario).
de los siguientes es CIERTO?
43. Varón de 48 años que acude a consulta por
1. Los hidratos de carbono deben evitarse dentro debilidad muscular, dolores articulares difusos y
de lo posible, aunque casi nunca se consiguen la aparición progresiva de un “bulto en el cuello”.
dietas en que representen menos del 35-40% Su mujer refiere también que le ha cambiado la
del aporte calórico total. voz, haciéndose más profunda y grave, además
2. Lo más importante es que se mantenga una de haberle “crecido la mandíbula” en el último
dieta adecuada a largo plazo, más que el hecho año. Como antecedentes personales destacan:
de que una o dos comidas no se ajusten a ella. HTA de regular control, glucemias basales
3. La composición de la dieta puede ser más flexi- alteradas y cálculos renales de repetición. A
ble en los pacientes con diabetes mellitus tipo la exploración usted observa un bocio difuso,
1. Sin embargo, debe ser estricta en la tipo 2, prognatismo marcado y abundante tejido
aunque el paciente se trate con insulina. adiposo cervicodorsal. Como buen residente de
4. La ingesta energética diaria total se calcula endocrinología y con su diagnóstico en mente,
en función del grado de hiperglucemia del solicita una analítica, que resulta ser normal, y
paciente. un análisis de orina, en el que llama la atención
una hipercalciuria. En el paciente del caso
expuesto, ¿qué NO estaría indicado con los
Respuesta correcta: 2 datos disponibles?
Comentario: La distribución de los principios inmediatos 1. Solicitar la determinación de IGF-1 basal y

del paciente diabético debe ser igual que la de un individuo valores de GH tras SOG.
no diabético: 55% de HC, 30% de grasas y 15% de
-14-
Medicina
2. Si las pruebas anteriores confirman el diagnós- demostró múltiples microcalcificaciones

tico, realizar una RMN hipofisaria, una campi- en ambos testículos. Considerando toda la
metría y una colonoscopia. información proporcionada del caso, se le ocurre
3. Realizar pruebas para descartar la existencia de un diagnóstico de sospecha. En relación a este,
un MEN tipo 1. señale cuál de las siguientes afirmaciones le
4. En caso de requerir tratamiento con pegviso- parece FALSA:
mant, monitorizar la respuesta al mismo con los
niveles de IGF-1. 1. El hallazgo en la TAC de suprarrenales de
hiperplasia adrenal nodular bilateral, junto con
la corta edad del paciente, confirmaría un ori-
Respuesta correcta: 3 gen ectópico del Cushing. Habría que investi-
gar, entre otros, la presencia de tumores carci-
Comentario: Con los datos que nos aporta el enunciado, noides como posibles causas del cuadro.
el paciente probablemente padece acromegalia. En un 2. La realización de pruebas de imagen hipofisa-
paciente con este diagnóstico serían correctas todas rias podría resultar de utilidad en el proceso
las opciones de respuesta, excepto la 3, ya que la diagnóstico.
hipercalciuria en este caso se debe al hipermetabolismo 3. La enfermedad del paciente puede asociar
provocado por la enfermedad y no necesariamente a la diversos tipos de tumores, entre ellos los mixo-
existencia de un hiperparatiroidismo. Para hacernos mas cardiacos.
pensar en un MEN tipo 1, el dato clave que tendrían que
darnos es la presencia de hipercalcemia, que se descarta
CTO MEDICINA 2018 4. El estudio de mutaciones en el gen PRKAR1A
puede servir en muchos casos para confirmar el
en el enunciado al decirnos que la analítica es normal. diagnóstico de esta entidad.
También puede resolverse simplemente descartando las
opciones verdaderas.
44. Varón de 16 años que acude a la consulta
acompañado por sus padres, que están Comentario: Nos describen el caso de un paciente de
preocupados porque en los dos últimos años han 16 años que consulta por ganancia de peso y aparente
notado que su hijo ha ganado excesivo peso, pese retraso de la velocidad de crecimiento en los últimos dos
a llevar una dieta equilibrada y realizar ejercicio años. Las características fenotípicas descritas, junto a los
físico moderado. Asimismo, comentan que resultados de las pruebas hormonales (cortisol elevado
apenas ha aumentado de estatura en los últimos en sangre y orina, falta de supresión con dexametasona
años, quedando ya por debajo de la mayoría de y ACTH anormalmente disminuida), orientarían hacia un
los niños de su edad. Los padres aseguran que síndrome de Cushing ACTH-independiente, por lo que
desde siempre han seguido cuidadosamente las una de las primeras pruebas a realizar sería una TAC de
recomendaciones del pediatra, ya que, desde suprarrenales. Sin embargo, el resto de las informaciones
que adoptaron a su hijo con 5 años, se han que integran el caso, junto con la corta edad del paciente,
preocupado de su salud por encima de todo. deberían hacernos pensar en un cuadro más complejo.
En el interrogatorio, el paciente refiere que Repasemos las distintas opciones de respuesta:
últimamente se encuentra más cansado, sin 1.- Una etiología típica del síndrome de Cushing
ganas de salir a jugar sus habituales partidos ACTH-independiente en el contexto de esta entidad
de fútbol con los amigos, sugiriendo que esa es en forma de hiperplasia adrenal micronodular
podría ser la causa de su reciente aumento de bilateral pigmentada, por lo que su hallazgo en la TAC
peso. Exploración general: peso 60 kg, altura confirmará el origen suprarrenal del hipercortisolismo
120 cm; obesidad de predominio central, facies (opción 1 falsa, por lo que la marcamos).
redondeada y algunas estrías rojizas en región 2.- Otras posibles asociaciones menos frecuentes serían los
axilar y abdomen. Al observar con mayor detalle, tumores hipofisarios y el cáncer diferenciado de tiroides.
se aprecian pequeñas lesiones puntiformes 3.- En el caso de nuestro paciente, además del síndrome
hiperpigmentadas en mejillas, labios y esclera. de Cushing, encontramos lesiones hiperpigmentadas
Exploración por aparatos: Auscultación en cara, labios y esclera; la auscultación de un soplo
cardiaca: primer tono reforzado con segundo tono diastólico que cambia con la postura, sugerente de
normal, soplo diastólico en ápex que se atenúa o un mixoma auricular, así como unos testículos con
desaparece con el decúbito; resto de exploración microcalcificaciones en la ecografía, compatibles con
sin hallazgos relevantes, salvo la advertencia de un tumor de células grandes de Sertoli. Todos estos
unos testículos anormalmente grandes. Analítica: elementos puestos en conjunto constituyen posibles
glucemia de 136 mg/dL, resto sin alteraciones. manifestaciones clínicas del complejo de Carney, por
Pruebas hormonales: cortisol basal en sangre y lo que nuestro paciente cumpliría criterios clínicos
orina elevado; niveles de cortisol tras supresión para su diagnóstico.
con 2 mg y 8 mg de dexametasona: 17 mcg/dL y 4.- El síndrome o complejo de Carney es una rara
30 mcg/dL, respectivamente. ACTH plasmática: entidad de base genética y herencia autosómica
0,5 pmol/l (N: 2 – 12). La ecografía testicular dominante, caracterizada por la asociación de
-15-
Medicina
múltiples procesos neoplásicos y endocrinopatías, 3. Miocardiopatía hipertrófica.

entre las que destaca el síndrome de Cushing (ACTH- 4. Insuficiencia aórtica crónica severa.
dependiente o independiente). Se trata de un proceso
cuya base etiopatogénica se ha atribuido en la mayoría
de los casos a mutaciones en el gen PRKAR1A, que Respuesta correcta: 3
codifica para la subunidad reguladora alfa-1 de la
PKA cAMP-dependiente, funcionando como un gen Comentario: El caso describe la semiología típica de
supresor de tumores. la MHO. Interesa recordar que la bipedestación y la
maniobra de Valsalva solo aumentan el soplo en esta
45. Respecto a los trastornos del desarrollo sexual, enfermedad y en el prolapso de válvula mitral.
señale la relación INCORRECTA:
48. Mujer de 64 años, obesa, que se halla ingresada
1. Déficit de 21-hidroxilasa: aumento de 17-hidro- en la sala de traumatología por haber padecido
xiprogesterona. una fractura pertrocantérea de fémur hace
2. Síndrome de Reifenstein: insensibilidad a cinco días. Presenta desde ayer edema y
andrógenos parcial. dolor en la pierna izquierda. Señale la opción
3. Déficit de 3-beta-hidroxi-esteroide-deshidroge- INCORRECTA respeto a la patología que
nasa: virilización intensa. presenta la paciente:
4. Disgenesia gonadal mixta: 45X/46XY.
CTO MEDICINA 2018 1. Está indicado realizar una ecografía Doppler
para el diagnóstico.
Respuesta correcta: 3 2. Si se confirma el diagnóstico, la paciente deberá
realizar tratamiento con anticoagulantes de tres
Comentario: En el déficit de 3-beta-hidroxi-esteroide- a seis meses.
deshidrogenasa, el principal esteroide excretado es la 3. Si se administran dicumarínicos, deberemos
dehidroepiandrosterona (DHEA), que es un andrógeno controlar el INR, que debe estar entre 2 y 3.
débil, produciendo un grado de virilización leve en las 4. Se debe realizar una prueba de imagen para des-
mujeres y ausencia de virilización en los varones, los cartar la presencia de TEP aunque la paciente
cuales, incluso pueden llegar a presentar ginecomastia. no presente clínica respiratoria.
46. ¿Cuál es la causa MÁS frecuente de crisis

suprarrenal? Respuesta correcta: 4
1. Atrofia idiopática de probable mecanismo Comentario: Los antecedentes de encamamiento, cirugía

inmunitario. de cadera y que la paciente tenga un miembro con dolor
2. Insuficiencia suprarrenal secundaria por sus- y edema, debe hacerte pensar en una trombosis venosa
pensión brusca de esteroides exógenos. profunda. Para el diagnóstico, lo más usado es el eco
3. Afectación suprarrenal por enfermedad granu- Doppler, y su tratamiento tiene como objetivo evitar un TEP
lomatosa. (la TVP es la causa más frecuente de TEP), por lo que se
4. Panhipopituitarismo por adenoma hipofisario anticoagula (manteniendo un INR entre 2 y 3) de tres a seis
no funcionante. meses si la causa es reversible, o indefinidamente si la causa
es irreversible o la TVP es recurrente. Si la anticoagulación
está contraindicada, o pese a esta existe TEP o el cuadro
Respuesta correcta: 2 progresa, se coloca un filtro de vena cava. En los casos de
TEP múltiples asociados a tromboflebitis séptica de origen
Comentario: La causa más frecuente de CRISIS pélvico, se realiza una ligadura de vena cava.
suprarrenal es la retirada de esteroides (respuesta 2
correcta). Ten cuidado con la opción de respuesta 1, 49. El electrocardiograma (ECG) consiste en un
que justificaría la mayoría de los casos de insuficiencia registro de la actividad eléctrica del corazón,
suprarrenal de evolución crónica. y es uno de los exámenes complementarios
más útiles en la práctica clínica diaria. El
47. Varón de 28 años, con síncope tras esfuerzo movimiento de los iones en la célula miocárdica
prolongado. Exploración: pulso carotideo produce campos eléctricos que pueden
bisferiens, se ausculta cuarto tono, soplo registrarse con un electrodo, que los inscribe en
sistólico grado III en precordio, que aumenta un papel con movimiento continuo. Respecto a
con maniobra de Valsalva. El diagnóstico MÁS la interpretación del electrocardiograma, señale
probable será: la afirmación CORRECTA:
1. Bigeminismo. 1. Las ondas T picudas traducen una isquemia del

2. Estenosis valvular aórtica severa. subepicardio.
-16-
Medicina
2. En las derivaciones opuestas a la localización tratarse de mujer, posmenopáusica que, ante un episodio
de un infarto agudo de miocardio se pueden de gran estrés emocional o físico agudo desarrolla un
apreciar cambios electrocardiográficos, que cuadro que, tanto clínica como electrocardiográficamente,
únicamente corresponden a las denominadas sugiere un síndrome coronario (con o sin elevación del
“imágenes especulares”. ST, pero los cambios electrocardiográficos se producen
3. Un electrocardiograma normal descarta la exis- sobre todo en la cara anterior). En el cateterismo no ha
tencia de un síndrome coronario agudo. de haber lesiones coronarias significativas; suele haber
4. Una derivación aVR positiva puede traducir hipocinesia/acinesia de los segmentos medios y/o apicales
una mala colocación de los electrodos. y se recupera de manera espontánea en las siguientes
semanas (respuesta 4 correcta). Las demás opciones de
respuesta son mucho menos probables:
Respuesta correcta: 4 1.- En Prinzmetal hay elevación del ST y suelen ser
varones jóvenes y episodios nocturnos.
Comentario: Típica pregunta en la que no necesitamos el 2 y 3.- La angina inestable y el SCASEST muestran
enunciado para contestar; por eso es tan importante leer lesiones coronarias en el cateterismo y la angina
primero la última línea. En esta pregunta sería suficiente microvascular estaría dentro de la angina crónica
y nos ahorraríamos tiempo. Veamos cada una de las estable.
opciones de respuesta:
1.- Es falsa porque las ondas T picudas traducen 51. Mujer de 72 años que acude al hospital por dolor
isquemia subendocárdica y no subepicárdica.
2.- Es falsa. Sí es verdad que lo que nos cuenta el
CTO MEDICINA 2018 torácico opresivo de dos horas de evolución. La
presión arterial es de 68/32 mmHg, la frecuencia
enunciado podría traducir una imagen especular, pero cardiaca es de 124 lpm, la frecuencia respiratoria
no únicamente, ya que esos cambios electrofisiológicos es de 32 rpm, la saturación de oxígeno al 91%,
pueden corresponder a isquemia concomitante por con oxígeno al 50%. A la auscultación pulmonar,
compromiso de otras ramas. se aprecian crepitantes bilaterales. Se le realiza
3.- Es falsa. Un ECG normal no nos descarta un un ECG que muestra lesión subepicárdica en
síndrome coronario agudo. cara anterior, con imagen especular en cara
4.- Una de las posibilidades a tener en cuenta cuando inferior. En la radiografía de tórax se aprecia
nos encontremos con aVR predominantemente patrón alveolar bilateral. ¿Cuál es su decisión
positiva, es que los electrodos estén mal colocados terapéutica?
(respuesta 4 correcta).
1. Iniciar infusión de nitratos i.v.
50. A una mujer de 68 años le acaban de anunciar 2. Realizar fibrinólisis con tenecteplase.
que su hija ha fallecido en un accidente de 3. Realizar angioplastia coronaria urgente.
tráfico. Poco después comienza con un cuadro 4. Administrar furosemida 40 mg i.v.
de dolor centrotorácico opresivo, náuseas,
disnea y diaforesis intensa, por lo que acude a los
Servicios de Emergencias. Al realizar un ECG Respuesta correcta: 3
se objetivan ondas T negativas profundas en las
derivaciones precordiales. Se decide realizar Comentario: El caso clínico que se nos presenta es un claro
un cateterismo, donde no se observan lesiones ejemplo de evento coronario agudo, y es fundamental que
coronarias y hay acinesia de los segmentos se sepa identificar rápidamente en el MIR esta patología
medios y apicales ventriculares izquierdos. En (dolor torácico opresivo prolongado al ingreso). Al cuadro
una ecografía realizada dos semanas después, la aparentemente coronario, se añaden claros datos de
función ventricular es normal. ¿Qué patología insuficiencia cardiaca aguda izquierda (taquipnea, 91%
sospecha como causante del cuadro? saturación con oxígeno al 50%, recuerda que lo normal es
tener entre 97-100% respirando aire ambiente con un 21%
1. Angina de Prinzmetal. de oxígeno, crepitantes bilaterales, patrón alveolar Rx Tx)
2. Síndrome coronario agudo sin elevación del y shock cardiogénico (hipotensión arterial y taquicardia).
segmento ST y recanalización espontánea de la Estamos, por tanto, de acuerdo con la clasificación de
obstrucción coronaria. Killip (fundamental en el MIR), ante un infarto grado
3. Angina inestable. IV (shock). La clave de la pregunta estriba en identificar
4. Miocardiopatía de Tako-Tsubo o discinesia api- que estamos ante un síndrome coronario agudo CON
cal transitoria. elevación del segmento ST. Si bien, dada la gravedad del
cuadro y la duración del mismo (2 horas), lo más probable
es que en efecto se trate de una SCACEST. El diagnóstico
Respuesta correcta: 4 del mismo requiere de la presencia de elevación del
segmento ST electrocardiográfica (aunque raro, existen
Comentario: Este es un caso típico de miocardiopatía de SCASEST con angina refractaria y datos de ICC/shock).
Tako-Tsubo (también llamada discinesia apical transitoria, En esta ocasión el enunciado es algo enrevesado, y
miocardiopatía de estrés o catecolaminérgica). Suele en lugar de aportar el ECG o especificar claramente la
-17-
Medicina
elevación de dicho segmento, se afirma que el ECG 3. La forma más frecuente y de mejor pronóstico
“muestra lesión subepicárdica en cara anterior con imagen es la postductal, que suele pasar desapercibida
especular”. Conociendo que las arterias coronarias son hasta la vida adulta.
epicárdicas y que en caso de isquemia el miocardio 4. Suele acompañarse de otras anomalías, como
comienza a “sufrir” desde la zona que menos sangre la válvula aórtica bicúspide o aneurismas en el
recibe normalmente (el endocardio), es fácil comprender polígono de Willis.
que una lesión subepicárdica es sinónimo de isquemia
transmural (primero hay isquemia en endocardio, luego
endomesocardio y finalmente endomesoepicardio), Respuesta correcta: 2
traducida electrocardiográficamente como elevación
del ST. La presencia de cambios especulares (descenso Comentario: Matiz muy sutil que prueba hasta qué punto
del ST en cara inferior, especular del ascenso en cara tenemos que estar concentrados el día del MIR para
anterior) es también una pista importante. Por tanto, que ningún dato se nos pase por alto. Efectivamente las
sabiendo que estamos ante un SCACEST, se nos pide muescas costales de Rösler en la radiografía son típicas
el tratamiento, que es mandatorio conocer de cara al de la coartación de aorta, pero aparecen en la cara
MIR. Ante todo SCACEST se debe “abrir la arteria INFERIOR de las costillas, que es por donde surcan las
ocluida” lo antes posible, bien mediante fibrinólisis, arterias intercostales tortuosas de la coartación de aorta.
bien mediante angioplastia primaria. Siempre que no se
dilate mucho su realización, la angioplastia es superior 54. Mujer de 73 años que ingresa por cuadro de
a la fibrinólisis y es la opción que se debe escoger en el
MIR. Pero hay dos circunstancias que obligan más si
CTO MEDICINA 2018 disnea progresiva hasta hacerse de reposo,
ortopnea y aumento de 4 kg de peso. En la
cabe a elegir la angioplastia primaria urgente: que existan exploración física se aprecia presión arterial
contraindicaciones para la fibrinólisis, o que el paciente de 150/84 mmHg, frecuencia cardiaca de 100
esté en shock cardiogénico. Dado que se trata de un lpm, aumento de la presión venosa yugular,
IAMCEST Killip IV no hay dudas, la opción de respuesta crepitantes en ambas bases y edemas maleolares.
3 es la correcta. Es importante resaltar que administrar Tratamiento habitual: enalapril 5 mg cada 12
nitratos intravenosos en un paciente con una PA de 68/32 horas, furosemida 80 mg al día. ¿Cuál es el
mmHg está contraindicado. tratamiento MÁS adecuado en este momento?
52. Con respecto a los métodos diagnósticos en 1. Administrar furosemida por vía intravenosa.
cardiología, ¿cuál de las siguientes afirmaciones 2. Aumentar dosis de enalapril según tolerancia y
es FALSA? administrar furosemida por vía intravenosa.
3. Iniciar un betabloqueante.
1. La ergometría tiene tanto falsos positivos como 4. Añadir tratamiento con amlodipino.
falsos negativos.
2. El ecocardiograma es la técnica de elección
para evaluar la severidad de las valvulopatías. Respuesta correcta: 2
3. Un Holter normal descarta que un síncope se
deba a bradiarritmia severa. Comentario: La pregunta nos presenta un caso clínico de
4. Un ECG normal no descarta la presencia de una paciente con insuficiencia cardiaca izquierda (disnea
SCA. progresiva hasta clase funcional IV, ortopnea, crepitantes)
y derecha (aumento de peso, edemas maleolares e
ingurgitación yugular), es decir, biventricular. A la
Respuesta correcta: 3 exploración física llama la atención que la paciente se
muestra hipertensa (TA 150/84 mmHg) y taquicárdica
Comentario: Un Holter normal solamente nos aporta (FC 100 lpm). Nos informan de que su tratamiento
información del tiempo que ha estado implantado y, por habitual incluye IECAs a dosis intermedias (enalapril 5
lo tanto, no nos descarta que un paciente haya tenido un mg/12 horas) y furosemida (80 mg/día). Desconocemos si
episodio sincopal por causa arrítmica cuando no tenía la paciente presenta historia previa de descompensaciones
puesto el Holter. y si se trata de una insuficiencia cardiaca con FEVI
deprimida o conservada. Nos piden qué tratamiento
53. Sobre la coartación de aorta, una de las es el más indicado en el momento actual (insuficiencia
siguientes afirmaciones es INCORRECTA. cardiaca aguda), por lo que lo primero que debemos hacer
Señálela: es descartar los betabloqueantes, pues, pese a que mejoran
el pronóstico de la insuficiencia cardiaca crónica con
1. Suele existir una asimetría de pulsos, mucho FEVI deprimida, están contraindicados hasta estabilizar
más patentes en extremidades superiores que al paciente, por poder empeorar la clínica en fase de
en inferiores. descompensaciones. Añadir tratamiento con amlodipino
2. Radiológicamente pueden apreciarse muescas conseguirá disminuir las cifras de tensión arterial, pero
costales en la superficie superior de las costi- no mejorará la clínica congestiva, que es lo primordial
llas. en este caso. El tratamiento de la paciente debe incluir
-18-
Medicina
furosemida endovenosa para aumentar la diuresis y seguirle el ritmo y, de hecho, debe pararse cada
mejorar la congestión; la duda está en si asociar o no el 200 metros aproximadamente. En la exploración
aumento de la dosis de IECAs. Existen tres detalles que se observa un ITB de 0,5 en MID y 0,6 en MII.
nos hacen decantarnos por hacerlo (respuesta 2 correcta): Respecto a esta patología, ¿qué tratamiento es
1) La paciente está hipertensa (150/84 mmHg) y si MÁS adecuado para una estenosis extensa en el
conseguimos disminuir la poscarga, facilitaremos la sector aortoilíaco si el paciente tiene anatomía
mejoría clínica de la paciente. desfavorable por una infección?
2) No existe contraindicación (no nos hablan de
hiperK+, ni fracaso renal agudo o crónico, no está 1. Angioplastia percutánea.
hipotensa y su tratamiento habitual aún no está a dosis 2. Tromboendarterectomía.
plenas). 3. Bypass anatómico.
3) El enunciado nos dice “según tolerancia”, algo que 4. Bypass extraanatómico.
en el examen MIR añade laxitud a la afirmación y
debe hacernos sospechar de que es correcta (siempre
que esté en un contexto clínico adecuado). Respuesta correcta: 4
55. En un paciente con clínica de insuficiencia Comentario: Cuando un paciente con claudicación
cardiaca que presenta una ascitis intermitente estadios IIb, III y IV en cuya angiografía
desproporcionadamente elevada en relación al aparecen estenosis u oclusiones extensas o afecta
edema periférico, la etiología MÁS probable
sería:
CTO MEDICINA 2018 territorios distales, se opta por cirugía con bypass. En
este caso, al ser en el sector aortoilíaco con anatomía
desfavorable (o alto riesgo quirúrgico), elegiríamos el
1. Una miocardiopatía dilatada con disfunción extraanatómico (femorofemoral) pero con resultados
ventricular izquierda significativa. inferiores al bypass anatómico, por lo que suelen
2. Una hipertensión pulmonar primaria. reservarse para casos de isquemia crítica.
3. Una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
4. Una pericarditis constrictiva. 57. Mujer de 81 años que acude a Urgencias por
episodios repetidos de mareos no relacionados
con el esfuerzo, que hoy ha presentado un
Respuesta correcta: 4 episodio sincopal mientras veía la televisión en
el sofá, con recuperación posterior adecuada.
Comentario: La presencia de ascitis desproporcionada La paciente presenta como antecedentes una
en relación a los edemas periféricos, dentro del bloque HTA tratada con un antagonista del calcio
de cardiología, nos debe hacer pensar inmediatamente dihidropiridínico y DM en tratamiento con
en una insuficiencia cardiaca derecha cuyo origen más metformina. No refiere dolor torácico ni otra
probable es una pericarditis constrictiva. Otras causas clínica en el momento actual. La exploración
de insuficiencia cardiaca derecha (cor pulmonale, IAM física es anodina, así como la analítica, que
VD o miocardiopatía restrictiva) originan edemas con incluye marcadores de daño miocárdico.
fóvea mucho más marcados en miembros inferiores, TA de 135/70 mmHg y FC de 80 lpm. Se le
en relación a una posible ascitis, que es menos común realiza un ECG en la urgencia que constata un
(respuesta 4 correcta). En relación con las demás opciones bloqueo completo de rama izquierda sin más
de respuesta, podemos decir que: alteraciones. Señale la afirmación CORRECTA:
1.- En cuanto a la miocardiopatía dilatada, la clínica
predominante correspondería a una insuficiencia 1. La paciente puede ser dada de alta, pues el blo-
cardiaca izquierda sistólica con disnea paroxística queo puede considerarse un hallazgo casual en
nocturna, oliguria, reducción de la perfusión el seno de un síncope vasovagal.
periférica, etc. 2. Lo más probable es que el síncope sea atribui-
2.- Es cierto que la hipertensión pulmonar primaria ble a los antihipertensivos que toma la paciente,
con la evolución puede causar un cor pulmonale, y por lo que debemos retirarlos como primera
edemas periféricos, pero la ascitis es poco frecuente medida.
y menos típica. 3. Debemos proseguir el estudio de la paciente, de
3.- La MHO originaría un cuadro más de insuficiencia cara a una posible implantación de marcapasos.
cardiaca izquierda y de bajo gasto anterógrado por 4. La causa más probable de los síncopes de la
fallo diastólico, más marcado con el ejercicio (se paciente es la hipotensión ortostática.
reduce el tiempo de llenado), que se manifestaría con
la clínica SAD (síncope, angina, disnea).
56. Un paciente de 65 años acude a su MAP
refiriendo dolor en miembros inferiores. Es Comentario: Este caso representa una indicación de estudio
fumador, hipertenso y obeso grado II. Refiere para confirmar la indicación de marcapasos permanente
que cuando sale a caminar con el perro no puede (respuesta 3 correcta), pues la paciente presenta un bloqueo
-19-
Medicina
bifascicular (bloqueo completo de rama izquierda) en anafiláctica a betalactámicos). Recuerda en ese sentido
conjunción con clínica sincopal, que no es atribuible a otra que la vancomicina presenta una acción bactericida lenta.
causa transitoria (no está siendo tratada con fármacos
frenadores). Es adecuado realizar un estudio electrofisiológico 59. Un varón de 52 años comienza con dolor y
previo para valorar el estado del nodo AV y haz de His. Sobre el tumefacción en región mandibular derecha. En
marcapasos a implantar, recordamos los tipos fundamentales: vez de consultar, se automedicó con AINEs y
- AAI: de elección en enfermedad del seno. NO en paracetamol, sin buena respuesta. La tumefacción
BAV. inicial acaba drenando, con expulsión de un
- VVI: de elección en BAV + FA. NO en ritmo sinusal material purulento en forma de gránulos de
o enfermedad del nodo. azufre. El tratamiento de elección será:
- VDD: de elección en BAV + ritmo sinusal.
CUIDADO con vías accesorias (riesgo de taquicardia 1. Penicilina G.
en asa cerrada). 2. Ciprofloxacino.
- DDD: de elección en BAV + enfermedad del seno. Sobre 3. Imipenem.
las demás opciones de respuesta podemos decir que: 4. Cotrimoxazol.
1.- No es correcto dar de alta a la paciente, pues tiene
un alto riesgo de síncopes de repetición y progresión a
bloqueos de mayor grado. Respuesta correcta: 1
2.- Los antagonistas de calcio dihidropiridínicos son
vasodilatadores y pueden asociarse al síncope, sobre
todo al inicio de tratamiento, pero la presencia del
CTO MEDICINA 2018 Comentario: Caso clínico típico de actinomicosis: absceso
subagudo de localización cervicofacial, que tiende a
bloqueo de rama izquierda en la paciente hace que esta fistulizar el contenido (purulento en gránulos de azufre).
sea la causa más probable. El tratamiento de elección es la penicilina G (respuesta 1
4.- La hipotensión ortostática es una causa poco correcta), pudiendo ser necesario el drenaje quirúrgico o
probable, sobre todo porque el síncope ha ocurrido por punción percutánea.
estando en sedestación.
60. Un paciente VIH positivo, en tratamiento
58. ¿Cuál es el antimicrobiano MÁS activo en la profiláctico por una neumonía intersticial que
endocarditis y bacteriemia por Staphylococcus padeció hace dos meses, presenta hipotensión
aureus resistente a oxacilina? ortostática, hiperglucemia, hiperazoemia y
neutropenia. El motivo MÁS probable de esta
1. Imipenem. clínica será:
2. Cefazolina.
3. Vancomicina. 1. Diseminación del foco pulmonar con clínica
4. Daptomicina. sistémica.
2. Sobreinfección por CMV.
3. Infección oportunista por Legionella.
Respuesta correcta: 4 4. Profilaxis errónea con pentamidina vía oral.
Comentario: Las opciones de respuesta 1 y 2 no ofrecen

lugar a dudas: en su condición de carbapenémico, el Respuesta correcta: 4
imipenem es uno de los antibióticos de más amplio
espectro, pero carece de actividad frente a Staphylococcus Comentario: Esta pregunta plantea una situación irreal y
aureus, meticilín-resistente (SAMR), Enterococcus poco concreta.
faecium, y Stenotrophomonas maltophilia; la cefazolina
es una cefalosporina de primera generación que, si bien 61. Acude a nuestra consulta un hombre de 54
tiene actividad frente a cepas de S. aureus, sensibles a años, diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2.
meticilina, es nula su actividad frente a las cepas resistentes. Refiere fiebre de 40 ºC con escalofríos y tiritona,
Las opciones de respuesta, por tanto, que podrían ofrecer artromialgias y cefalea, por lo que ha iniciado
ciertas dudas son la 3 y la 4, ya que tanto vancomicina tratamiento con paracetamol. El cuadro se inició
(glucopéptido) como daptomicina (lipopéptido) son 24 horas antes de su regreso a España. A los tres
antibióticos activos frente a grampositivos, especialmente días presenta un exantema maculopapuloso
frente a cepas de SAMR, y constituyen opciones válidas generalizado que evoluciona a la formación de
para su tratamiento. Nos piden, no obstante, el más activo. petequias, más intenso en miembros inferiores.
En base a la evidencia contenida en estudios in vitro y Aporta analítica, donde destaca leucopenia con
observacionales, daptomicina presenta una actividad 3.200/mm³, plaquetas 91.000/mm³ y elevación
más rápidamente bactericida y mejores resultados leve de las aminotransferasas. La gota gruesa,
clínicos y tasas de erradicación microbiológica, siendo extensión de sangre periférica, reacción en
por ello uno de los tratamientos de elección tanto en la cadena de polimerasa (PCR) y antígeno de
endocarditis como en la bacteriemia por SAMR (o por malaria, son negativos. ¿Cuál es el diagnóstico
cepas sensibles a meticilina en pacientes con alergia de sospecha MÁS probable?
-20-
Medicina
1. Infección por coronavirus. Respuesta correcta: 2

2. Coriomeningitis linfocitaria.
3. Dengue. Comentario: Para el MIR debemos tener claras las
4. Infección por virus Chikungunya. principales diferencias entre los agentes productores de
vulvovaginitis: Candida, Trichomonas, Gardnerella. La
infección por Candida (a la que predisponen: embarazo,
Respuesta correcta: 3 anticonceptivos orales, corticoides, antibióticos de amplio
espectro, etc.), produce prurito y un flujo blanquecino,
Comentario: El dengue representa una infección ‘de espeso, en grumos. El cultivo es el método más sensible
moda’ en las últimas convocatorias del MIR, y en ese y específico, y es característico que el pH vaginal no se
sentido el cuadro que nos describen es lo suficientemente modifique. Por otro lado, la infección por Trichomonas,
característico como para poder sospechar fácilmente el produce una leucorrea abundante, ligeramente maloliente,
diagnóstico. Recuerda que el virus del dengue pertenece amarillo-grisácea o verde amarillenta, espumosa y con
a la familia Flaviviridae, que se transmite a través burbujas. A la exploración, el cérvix puede presentar
de la picadura del mosquito Aedes, y que presenta un aspecto en fresa, y es característico un pH > 4,5 (respuesta
período de incubación menor de 15 días (congruente 2 correcta). Por último, Gardnerella, produce una
con la información que nos proporcionan). Tras unos leucorrea blancogrisácea, maloliente, con olor a pescado
pródromos inespecíficos en los que a veces predomina en descomposición. El pH también sería > 4,5, con dos
la sintomatología digestiva, el cuadro suele asociar fiebre características a recordar: olor a pescado tras la prueba
y artromialgias intensas (‘fiebre quebrantahuesos’). El
dato que nos debe sugerir poderosamente el diagnóstico
CTO MEDICINA 2018 de las aminas y visualización en microscopía de células
clave o clue cells.
es la aparición de fenómenos petequiales por fragilidad
vascular de un exantema típico consistente en un eritema 63. ¿Cuál es el tratamiento de elección de un quiste
generalizado con pequeñas zonas redondeadas de piel hidatídico localizado en el hígado que mide 11
respetada (“islas de blanco sobre un mar de rojo”), y cm de diámetro mayor?
de trombocitopenia (respuesta 3 correcta). No existe ni
vacuna ni tratamiento específico, más allá de las medidas 1. Actitud expectante.
de soporte necesarias. Repasemos las demás opciones de 2. Tratamiento médico con albendazol.
respuesta: 3. Punción, aspiración del contenido y posterior
1.- El coronavirus, produce fundamentalmente un inyección de una sustancia escolicida como el
síndrome de distrés respiratorio agudo con elevada suero hipertónico.
mortalidad. 4. Resección quirúrgica.
2.- El virus de la coriomeningitis linfocitaria
(trasmitido por el contacto doméstico con
roedores domésticos y sus excretas) produce Respuesta correcta: 4
fundamentalmente clínica neurológica grave,
ausente en este caso. Comentario: El tratamiento de elección de la hidatidosis
4.- El virus Chikungunya, que, al igual que el del continúa siendo la resección quirúrgica, especialmente
dengue, se trasmite por el mosquito Aedes, no cursa para quistes de un tamaño considerable como el descrito
con fenómenos hemorrágicos y se caracteriza por la en esta pregunta. Albendazol se puede emplear como
aparición de artralgias intensas, de curso recidivante tratamiento coadyuvante de la cirugía (por ejemplo, para
y en ocasiones muy incapacitantes. disminuir el riesgo de instauración de nuevas lesiones si se
produce una diseminación del líquido del quiste durante
62. Mujer de 32 años, con antecedentes de uso de la cirugía) o como tratamiento de lesiones múltiples
anticonceptivos orales y migrañas, que acude que se consideren irresecables. La técnica de aspiración
al ginecólogo por presentar un cuadro de y posterior infusión de suero hipertónico se emplea
prurito en región genital, con secreción vaginal cada vez con más frecuencia, pero solo para quistes de
aumentada de 10 días de evolución, al que pequeños tamaño (habitualmente < 3 cm).
desde hace dos días, según refiere la paciente,
se ha añadido dolor, tanto en la micción como 64. ¿Cuál es el medio de cultivo ESPECÍFICO para
al mantener relaciones sexuales. El pH de la Leishmania sp.?
secreción vaginal orienta hacia la identificación
del agente etiológico. ¿En qué germen pensaría 1. Agar MacConkey.
si el pH es SUPERIOR a 4,5? 2. Medio TSI (Triple Sugar Iron).
3. Agar BCYE-alfa.
1. Candida. 4. Medio NNN (Novy, MacNeal, Nicolle).
2. Trichomonas vaginalis.
3. Chlamydia.
4. Gonococo. Respuesta correcta: 4
-21-
Medicina
Comentario: El medio denominado BCYE- alfa A favor de dicho diagnóstico (y en contra de la

(Buffered Charcoal Yeast Extract) es específico para el posibilidad de faringoamigdalitis vírica), tenemos los
aislamiento de algunas bacterias gramnegativas, tales siguientes datos: edad escolar, ausencia de tos, presencia
como Francisella, Haemophilus influenzae, o Legionella, de adenopatías cervicales dolorosas y de fiebre elevada, y
en tanto que los medios MacConkey y TSI son selectivos demostración de un exudado periamigdalar blanquecino.
para las enterobacterias. El medio NNN se emplea para El agente etiológico más frecuentemente implicado es
el cultivo de Leishmania. Las biopsias de médula ósea, el Streptococcus pyogenes, que conserva en nuestro
bazo o ganglios linfáticos son tejidos adecuados para medio una susceptibilidad universal frente a la penicilina
tomar la muestra que se cultivará en el medio NNN. G y cualquiera de sus derivados. Por ello, penicilina
Probablemente la primera de ellas sea la más rentable en V o amoxicilina serían las opciones más adecuadas
la que obtener un cultivo positivo. en virtud de su espectro ajustado, bajo coste y escasa
incidencia de efectos adversos (respuesta 1 correcta). Si
65. Un soldado de 27 años, que acaba de volver de bien amoxicilina-clavulánico también sería una opción
una misión en regiones desérticas de Afganistán, razonable, no puede ser justificado su empleo en primera
padece desde hace dos meses un cuadro de línea, ya que S. pyogenes, no produce betalactamasas,
pérdida de peso (ha perdido 4 kg), así como por lo que la adición de ácido clavulánico tan solo
un cuadro de dolor abdominal intermitente, incrementaría el riesgo de toxicidad (particularmente
con sensación nauseosa ocasional, heces gastrointestinal) y el coste del tratamiento sin aportar
pastosas, meteorismo y flatulencia. Durante beneficio alguno. Si el paciente hubiera sido alérgico a
estos meses, la intensidad de los síntomas fue
fluctuante. No ha tenido fiebre. ¿Cuál de los
CTO MEDICINA 2018 betalactámicos, macrólidos y clindamicina habrían sido
posibles alternativas.
siguientes microorganismos sería con MAYOR
probabilidad el responsable del cuadro? 67. Hombre de 60 años, con antecedentes de
comisurotomía mitral por estenosis mitral
1. Balantidium coli. reumática. Ingresa por fiebre de 10 días de
2. Staphylococcus aureus enterotoxigénico. evolución. En tres sets de hemocultivos se
3. Entamoeba histolytica. aísla Streptococcus del grupo viridans, y en
4. Giardia lamblia. un ecocardiograma se observa una vegetación
mitral. Se inicia tratamiento con penicilina G
y gentamicina. Una semana después de iniciar
Respuesta correcta: 4 tratamiento persiste la fiebre, presenta disnea de
pequeños esfuerzos, la presión venosa yugular
Comentario: El paciente presenta un cuadro de diarrea es de 6 cm y se auscultan estertores húmedos en
crónica intermitente junto a un cuadro malabsortivo, bases pulmonares. En este momento, ¿cuál sería
náuseas y pérdida de peso. Estos síntomas, junto al la actitud MÁS correcta?
antecedente de la estancia en Afganistán, nos hacen
pensar en una diarrea del viajero, producida por Giardia 1. Continuar con el mismo tratamiento y realizar
lamblia, cuyo tratamiento es el metronidazol. valoración de cirugía cardiovascular.
2. Cambiar el tratamiento antimicrobiano a van-
66. Acude a la consulta de un Centro de Salud un comicina y rifampicina, y realizar valoración de
chico de 17 años refiriendo fiebre de 39 ºC de cirugía cardiovascular.
48 horas de evolución con dolor de garganta. 3. Cambiar el tratamiento antimicrobiano a van-
El médico de Atención Primaria consulta la comicina y rifampicina.
historia del paciente, donde no consta ninguna 4. Cambiar el tratamiento antimicrobiano a cef-
enfermedad previa. El paciente no refiere tos y la triaxona.
exploración física revela un exudado amigdalar
blanquecino bilateral y adenopatías cervicales
anteriores aumentadas de tamaño y dolorosas Respuesta correcta: 1
a la palpación. ¿Cuál sería el tratamiento de
elección de este paciente? Comentario: Se nos presenta el caso de una endocarditis
infecciosa sobre válvula mitral nativa por un estreptococo
1. Penicilina V o amoxicilina. del grupo viridans, en un paciente con antecedente de
2. Amoxicilina/ácido clavulánico. cirugía valvular previa (comisurotomía sin implante de
3. Doxiciclina. material protésico). A pesar del tratamiento antibiótico
4. Metronidazol. correcto con penicilina G y gentamicina (los estreptococos
del grupo viridans, son universalmente sensibles a
betalactámicos), el paciente comienza al cabo de una
Respuesta correcta: 1 semana con clínica de insuficiencia cardiaca congestiva.
Se trata de una de las complicaciones más frecuentes de
Comentario: Este caso clínico ilustra un ejemplo típico de la endocarditis infecciosa sobre cavidades izquierdas:
faringoamigdalitis de probable etiología estreptocócica. una disfunción valvular aguda con inestabilidad
-22-
Medicina
hemodinámica asociada. Esta complicación es de equi, es la vancomicina, que casi siempre se combina con
naturaleza mecánica (destrucción valvular y del aparato eritromicina (respuesta 2 correcta).
perivalvular) y debe ser resuelta mediante cirugía urgente.
No se trata de un problema de resistencia antimicrobiana 70. Paciente de 49 años que presenta febrícula de
ni de espectro antibiótico, por lo que debemos mantener la dos meses de evolución, acompañada de astenia.
misma pauta de tratamiento y solicitar lo antes posible una El paciente se queja de dolor torácico localizado
valoración por parte del Servicio de Cirugía Cardiaca, así a nivel de la columna dorsal. En una radiografía
como un ecocardiograma urgente que permita confirmar de columna dorsolumbar se objetiva una
nuestra sospecha clínica. disminución del espacio intervertebral entre
D4-D5 con desaparición del disco y con fusión
68. ¿Cuál de las siguientes enfermedades/ anterior de los cuerpos vertebrales. Rosa de
manifestaciones NO se asocia con el virus de Bengala negativo. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS
Epstein-Barr? probable?
1. Enfermedad de Hodgkin. 1. Enfermedad de Paget.

2. Linfoma de serosas. 2. Brucelosis.
3. Linfoma cerebral primario. 3. Espondilitis tuberculosa.
4. Linfoma de Burkitt. 4. Neoplasia.
CTO MEDICINA 2018 Respuesta correcta: 3
Comentario: Recuerda las patologías aquí presentes que Comentario: La fusión de los cuerpos vertebrales va
se asocian al VEB, ya que ya han sido preguntadas en el en contra de enfermedad de origen tumoral y habla en
MIR, y ten mucho cuidado con el linfoma primario de favor de una etiología infecciosa. Además, el cuadro
serosas (o de cavidades), que se relaciona con el virus se acompaña de febrícula que, aunque también puede
herpes humano tipo 8 (igual que el sarcoma de Kaposi). deberse a un tumor (lo suelen hacer los tumores
sanguíneos, sobre todo), suele orientar más a cuadro
69. Un enfermo de 26 años, infectado por el VIH, infeccioso. La brucelosis puede dar este cuadro, pero
presenta un cuadro de deterioro progresivo y el rosa de Bengala es positivo. La enfermedad de Paget
síntomas respiratorios. En la radiografía de tórax produce un característico patrón del cuerpo vertebral en
se aprecia una masa pulmonar de crecimiento marco (vértebras cuadradas).
progresivo que en las últimas semanas se
ha cavitado. En el lavado broncoalveolar se 71. Un paciente en tratamiento quimioterápico por
aprecian cocobacilos débilmente ácido-alcohol leucemia ingresa por una neumonía para la que
resistentes. Los cultivos para micobacterias y se ha prescrito tratamiento con cefepime. En el
hongos fueron negativos y el enfermo no mejoró TC torácico se observa un infiltrado con el “signo
con tratamiento para micobacterias, incluyendo del halo” y menisco semilunar. La lesión es
las atípicas. ¿Qué tratamiento utilizaría? periférica y se indica una punción transtorácica
para toma de muestras. Hasta tener los
1. Penicilina. resultados histológicos y microbiológicos
2. Vancomicina. definitivos, ¿qué antimicrobiano añadiría al
3. Gentamicina. tratamiento?
4. Imipenem.
1. Caspofungina.
2. Fluconazol.
Respuesta correcta: 2 3. Piperacilina-tazobactam.
4. Voriconazol.
Comentario: Pregunta muy difícil. El caso clínico
representa una infección por Rhodococcus equi, un
microorganismo relacionado con la inmunodepresión Respuesta correcta: 4
(observa que es un paciente VIH), que hasta ahora no se
ha preguntado en el MIR. Rhodococcus equi, produce Comentario: Las infecciones en el paciente neutropénico en
típicamente un cuadro pulmonar, que puede producir general, y la aspergilosis en particular, están adquiriendo
cavitación. Esta bacteria es, como M. tuberculosis, ácido- un protagonismo creciente en las últimas convocatorias
alcohol resistente. De hecho, en el manejo del enfermo del MIR. Recuerda que, en el contexto de neutropenia, el
de la pregunta se consideró una posible tuberculosis, ya hallazgo en un TC torácico del denominado ‘signo del halo’
que nos mencionan que se cultivaron micobacterias. No en el parénquima pulmonar (que, en esencia, corresponde
parece probable que el cuadro sea por esta causa, ya que a una zona de infarto pulmonar rodeada de un área de
el cultivo fue negativo y no hubo respuesta al tratamiento alveolitis hemorrágica que se pone de manifiesto con un
empírico. El tratamiento de elección de Rhodococcus patrón ‘en vidrio deslustrado’) es altamente sugerente
-23-
Medicina
de aspergilosis invasora. Debido al mal pronóstico que que desapareció a la vez que se producía la
presenta esta infección, el tratamiento antifúngico debe mejoría de la visión. Se ha realizado un TAC
ser instaurado aún antes de obtener la confirmación craneal que no ha demostrado lesiones en el
histológica o microbiológica. El fármaco de elección es momento actual. En relación a este paciente,
el voriconazol (respuesta 4 correcta). El fluconazol carece ¿cuál de las siguientes afirmaciones considera
de actividad frente a hongos filamentosos, en tanto que la CORRECTA?
caspofungina se considera de segunda línea.
1. Sin duda, la clínica que presenta este paciente se
72. Una mujer de 33 años con infección por VIH relaciona con patología de los medios ópticos,
en tratamiento con emtricitabina, tenofovir y y requerirá intervención sobre su ojo izquierdo.
lopinavir/r, con carga viral indetectable y cifras 2. La normalidad en la prueba de imagen (TAC
de linfocitos T-CD4 estables en torno a 250 craneal) nos permite excluir patología vascular
por microlitro, ha sido diagnosticada de una cerebral en este paciente.
tuberculosis pulmonar, por lo que se ha iniciado 3. El cuadro clínico corresponde a amaurosis
tratamiento antituberculoso con isoniacida, fugax, y probablemente presente una estenosis
rifampicina, pirazinamida y etambutol. El significativa de carótida interna izquierda.
estudio genotípico de resistencias del VIH no 4. El cuadro clínico corresponde a amaurosis
muestra hallazgos de interés. ¿Qué haría con el fugax, y probablemente presente una estenosis
tratamiento antirretroviral? significativa de carótida interna derecha.
1. Mantendría el mismo tratamiento, dado que

CTO MEDICINA 2018
está bien controlada. Respuesta correcta: 3
2. Cambiaría el tratamiento antituberculoso para
evitar interacciones. Comentario: Nos presentan un paciente con múltiples
3. Cambiaría el tratamiento a emtricitabina, teno- FRV y episodios de pérdida de visión transitoria y
fovir y darunavir/r, ya que presenta menos inte- de alteración sensitiva. La amaurosis fugax, es un
racciones. cuadro frecuente que debe saber reconocerse y que con
4. Cambiaría el tratamiento a emtricitabina, teno- frecuencia presenta asociada una estenosis significativa
fovir y raltegravir, ya que presenta menos inte- en la carótida ipsilateral al ojo en el que ha ocurrido la
racciones. pérdida de visión. A pesar del antecedente de operación
de catarata en ojo derecho, la patología producida
por opacificación del cristalino no cursa con pérdidas
Respuesta correcta: 4 transitorias de visión. Asimismo, la normalidad de
un TC craneal no permite excluir patología cerebral
Comentario: El problema con el tratamiento de la paciente isquémica, aunque sí hemorrágica; en ocasiones en la
es que la rifampicina es un potente inductor del citocromo RM vemos lesiones vasculares de pequeño tamaño que
P450 y los inhibidores de la proteasa se metabolizan por apenas eran visibles en el TC. De hecho en este caso nos
esta enzima. Por ello, y si no hay inconvenientes añadidos relatan además síntomas sensitivos que probablemente
(por ejemplo la presencia de resistencias), debería correspondan a AITs sensitivos.
ajustarse el tratamiento antirretroviral, siendo el cambio
de rifampicina la última opción ante su gran eficacia. Una 74. Mujer de 70 años que acude al Servicio de
buena alternativa por la baja frecuencia de interacciones Urgencias por mareo, vómitos en escopetazo,
farmacológicas son los inhibidores de la integrasa como nistagmus bidireccional y no poder incorporarse
el raltegravir (respuesta 4 correcta). de la cama. La familia refiere que tiene HTA mal
controlada. ¿Qué sospecha y qué haría?
73. Varón de 78 años, hipertenso en tratamiento con
perindopril e indapamida desde hace cuatro años, 1. Hemorragia cerebelosa; solicitar TC craneal y
con buen control de cifras de tensión arterial. consulta a neurología/neurocirugía según los
Dislipemia en tratamiento con simvastatina 20 hallazgos.
mg el día. No refiere antecedentes de diabetes 2. VPPB; sedantes vestibulares y, si persiste el
mellitus. No fumador. Bebedor ocasional. cuadro, RMN cerebral a las 72 horas.
Intervenido de catarata en ojo derecho hace 3. Neuronitis vestibular; sedantes vestibulares
nueve meses con buen postoperatorio y durante 10 días.
recuperación de visión. Consulta por haber 4. VPPB; maniobras de reposición canalicular con
presentado en los tres últimos meses cuadros cama inclinada 30 grados.
bruscos de pérdida de visión en ojo izquierdo,
con desaparición completa de la misma y
recuperación progresiva hasta la normalidad en Respuesta correcta: 1
unos 30 minutos. Refiere que esta situación le ha
ocurrido en tres ocasiones. En una de ellas se le Comentario: Nos relatan a una paciente con FRV y
acompañó de acorchamiento en mano derecha clínica de mareo junto con dos signos de alarma: la
-24-
Medicina
presencia de vómitos en escopetazo, que suele asociarse a 1. El paciente tiene una afasia motora pura, por
patología neurológica (meningitis o lesiones ocupantes de probable ictus en lóbulo frontal (área de Broca).
espacio) y un nistagmus, que refiere como bidireccional. 2. Probablemente el paciente padece una lesión en
En las demás opciones de respuesta que refiere corteza frontal.
patología vestibular periférica, el nistagmo debería ser 3. Es posible que el paciente padezca una lesión
unidireccional y horizontorrotatorio, no multidireccional, en sustancia blanca frontal, que explicaría el
vertical ni inagotable. Ante la presencia de dichos déficit motor afásico.
datos de alarma, estaría indicado hacer una prueba de 4. Los datos de la exploración orientan hacia afa-
neuroimagen para excluir una patología central como una sia transcortical sensitiva, dado que el paciente
hemorragia cerebelosa, en cuyo caso deberíamos avisar a es capaz de repetir las palabras con ayuda.
neurocirugía.
75. Paciente de 90 años, diabético insulinodepen- Respuesta correcta: 2

diente, que es traído por su mujer porque, tras
ponerse su insulina matutina diaria, le encuen- Comentario: Tras los datos de la exploración, el paciente
tra a las 12 del mediodía con disminución de no es capaz de nominar, no tiene fluencia pero sí repite,
nivel de conciencia. A la llegada del SUMMA, se lo cual es orientativo de una afasia transcortical motora.
evidencia un paciente en coma, con reflejos ocu- Como toda afasia, la localización de la lesión debe ser a
locefálicos preservados, y una frecuencia respi- nivel cortical, dado que es una manifestación de déficit de
ratoria de 30 rpm. ¿Cuál de las siguientes sería
la PRIMERA prueba a realizar?
CTO MEDICINA 2018 funciones superiores (justificables por patología vascular,
que es la más probable en este paciente debido a sus
factores de riesgo, tumoral o demencial). La patología de
1. TC craneal. sustancia blanca no justificaría una afasia de ningún tipo.
2. Analítica básica.
3. EEG. 77. Señale cuál de las siguientes es una característica
4. Esperaría a ver evolución. de la ataxia cerebelosa:
1. Defecto de la sensibilidad propioceptiva.

Respuesta correcta: 2 2. Dismetría.
3. El desequilibrio empeora cuando el enfermo
Comentario: Pregunta sencilla cuya finalidad es comprender cierra los ojos (signo de Romberg +).
la importancia del estudio analítico básico en todo paciente 4. Rigidez.
que presente un coma o una entidad neurológica. En este
caso nos describen a un paciente diabético en tratamiento
insulínico que se encuentra en coma tras ponerse su Respuesta correcta: 2
insulina. Lo primero en lo que habrá que pensar es en una
hipoglucemia secundaria, cuyo tratamiento, si ha pasado Comentario: Pregunta de semiología, que se puede
poco tiempo desde el inicio, bastará simplemente con poner resolver con el manual CTO atendiendo al análisis de
sueros glucosados. Es crucial realizar una determinación de cada opción de respuesta. Nos preguntan por la opción
glucemia capilar a todo paciente con bajo nivel de conciencia que es característica de una ataxia cerebelosa. Pasemos a
o focalidad neurológica por la potencial reversibilidad de la analizar las mismas:
misma cuando es debido a hipoglucemia. 1.- El defecto de la sensibilidad propioceptiva implica
una alteración cordonal posterior, de manera que debe
76. Un paciente de 74 años con antecedentes de existir una lesión en el trayecto de fascículo grácil
diabetes, hipertensión y dos infartos agudos de (Goll), fascículo cuneiforme (Burdach), los núcleos
miocardio resueltos con efectividad mediante grácil, cuneiforme o en el lemnisco medial, provocando
ACTP, acude a consulta acompañado por su una ataxia sensitiva, es decir una ataxia por déficit de
mujer, que expresa que en las últimas horas su propiocepción o sensibilidad artrocinética, de manera
marido ha sido incapaz de articular palabra. que el paciente se cae con ojos cerrados (Romberg +),
Usted procede a realizar una exploración sin lateralizar concretamente a ningún lado.
neurológica detallada, mostrándole un bolígrafo 2.- Dismetría, que es la característica típica de la
y preguntándole al paciente qué es lo que tiene patología cerebelosa, afectando a los hemisferios
en la mano. El paciente, a pesar de un marcado cerebelosos (respuesta 2 correcta).
esfuerzo que lleva a rubefacción y a cierto estado 3.- El desequilibrio empeora cuando el enfermo cierra
de ansiedad, es incapaz de nombrar el objeto. los ojos (signo de Romberg +), describe lo que sucede
Sin embargo, cuando usted inicia la palabra en una ataxia sensitiva, no en una ataxia cerebelosa,
bolí…, el paciente es capaz de terminarla con donde la inestabilidad es independiente de estar con
cierta ayuda. ¿Cuál de las siguientes opciones ojos abiertos o cerrados (Romberg -).
considera MÁS acertada? 4.- Rigidez, que es una característica de algunas
patologías neurológicas, como la lesión de primera
motoneurona, que provoca rigidez en hoja de navaja
-25-
Medicina
(espástica), que es más intensa al inicio del rango de Comentario: Una pregunta muy interesante, donde nos
movimiento. La de los parkinsonismos en tubo de describen un cuadro de neuritis retrobulbar. Como sabes,
plomo: que es constante en todo el trayecto. La de en un 25% de los casos, se asocia a esclerosis múltiple,
rueda dentada: que implica una rigidez constante con por lo que la opción de respuesta 2 probablemente
un temblor asociada (enfermedad de Parkinson forma será correcta (la RMN es normal en la mayor parte de
tremórica), sin olvidar la rigidez oposicionista, típica estos casos, ya que un 75% no se relacionan con esta
de las demencias, en la que parece que el paciente se enfermedad). Lo que sí podemos decir es que esta
opone a todos los movimientos explorados. paciente puede desarrollar una esclerosis múltiple. El
tratamiento de la neuritis retrobulbar son los esteroides
78. Nos llega a la consulta un niño de 7 años por vía sistémica, no por vía oral. Recuerda que este
diagnosticado de crisis de ausencias típicas. tratamiento acelera la recuperación, pero no influye sobre
¿Qué dato clínico de los expuestos NO esperaría el pronóstico visual.
encontrar en el paciente?
80. En relación a la fisiopatología de la epilepsia, en
1. Automatismos motores leves en la cara durante la que se produce una hiperexcitabilidad de la
la crisis. corteza, señale la afirmación FALSA:
2. Confusión postcrítica.
3. Descargas generalizadas punta-onda a 3 Hz en 1. Se debe al aumento de la neurotransmisión
el electroencefalograma durante la crisis. excitatoria.
4. Pérdida completa de la conciencia de segundos
de duración.
CTO MEDICINA 2018 2. Se debe a la disminución de la neurotransmi-
sión inhibitoria.
3. Se debe a alteraciones en los canales iónicos
voltaje-dependientes.
Respuesta correcta: 2 4. Existe una disminución de potasio y calcio
extracelular.
Comentario: La epilepsia no es un tema demasiado
frecuente en el Examen MIR, ni tampoco muy grato
para estudiar. Sin embargo, las crisis de pequeño mal son Respuesta correcta: 4
bastante conocidas, por lo que no se trata de una pregunta
difícil. Las crisis de ausencia típicas se producen muchas Comentario: Las crisis se producen por un desequilibrio
veces al día, duran unos segundos y, sobre todo, no entre los mecanismos excitatorios e inhibitorios del
existe confusión posterior, a diferencia de otros tipos de SNC. No se conoce en profundidad el mecanismo de
epilepsia (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). Las producción de las crisis pero sabemos que existe un
demás opciones de respuesta son claramente ciertas. aumento de la neurotransmisión excitatoria y disminución
Sobre este tipo de crisis, debes recordar en especial los de la neurotransmisión inhibitoria. Los canales iónicos
siguientes detalles: voltaje-dependientes están implicados y cada vez son
- Patrón típico en el electroencefalograma: descargas más frecuentes las mutaciones que se describen en los
generalizadas punta-onda a 3 Hz. Algunas maniobras, mismos. En cualquier caso, existe un aumento de las
como la hiperventilación, pueden desencadenar las concentraciones de potasio y calcio extracelular que evita
crisis. una correcta hiperpolarización de las membranas.
- Existen dos tratamientos posibles. El más típico es la
etosuximida, antiepiléptico que solo es eficaz en este 81. Acude a la consulta un enfermo diagnosticado
tipo de crisis. No obstante, recuerda que también se de esclerosis múltiple hace seis meses. ¿Qué
podría emplear el ácido valproico. sintomatología NO esperaría encontrar?
79. Mujer de 20 años que consulta por pérdida 1. Diplopía.

de visión y dolor ocular derecho que aumenta 2. Alteraciones auditivas.
con los movimientos oculares, de 24 horas 3. Alteraciones urinarias.
de evolución. El examen del fondo del ojo es 4. Depresión.
normal y la agudeza visual está disminuida en
ojo derecho. Señale la afirmación FALSA:
1. La paciente padece una neuritis óptica retrobul-
bar. Comentario: Esta pregunta se centra en la sintomatología
2. Se practicó una RM cerebral que fue normal. asociada a un paciente con esclerosis múltiple. Como
3. El pronóstico en cuanto a la recuperación de la sabes, únicamente afecta a sustancia blanca, luego lo
agudeza visual es bueno. que siempre se comenta es que no suele presentar clínica
4. El tratamiento indicado es prednisona vía oral. cortical, como por ejemplo afasia, agnosias ni apraxias.
En este caso, nos amplían a otros síntomas, entre los
que sí se pueden encontrar la diplopía (como forma de
Respuesta correcta: 4 una oftalmoplejía intenuclear), alteraciones urinarias
-26-
Medicina
(afectación de vías encargadas del control voluntario/ frontal derecha de 2x3 cm. Tras administrar
sistema vegetativo de la micción a nivel frontal o medular) contraste se aprecian unas venas tortuosas que
y depresión (forma parte del espectro neuropsicológico en se dirigen hacia el seno longitudinal superior y
los paciente con esclerosis múltiple). Lo que no suele ser la vena de Labbé. Señale la causa MÁS probable
frecuente es la alteración auditiva en este tipo de pacientes del sangrado:
1. Angiopatía amiloide.
82. Varón de 40 años que es admitido en Urgencias 2. Malformación arteriovenosa.
por cefalea, fiebre, rigidez de nuca y hemiparesia 3. Rotura de un microaneurisma de Charcot Bou-
derecha. Ante este último dato, decide pedir chard.
primero una TC craneal que es informada así: 4. Síndrome de Behçet.
“masa elíptica hipodensa situada junto a la hoz
del cerebro con loculaciones en su interior que
desplaza el parénquima cerebral adyacente”. Al Respuesta correcta: 2
administrar contraste, se observa una fina línea
de separación entre la masa y el córtex cerebral. Comentario: Los ictus hemorrágicos suponen el 20% del
Se observan también signos de sinusitis frontal total de los accidentes cerebrovasculares. Entre las causas
crónica. Señale la actitud MÁS correcta: de los mismos destaca la HTA como causa principal de los
mismos, pero la hemorragia suele ser profunda (ganglios
1. Tratamiento antibiótico empírico.
2. Tratamiento antibiótico empírico y estudio
CTO MEDICINA 2018 basales, tronco del encéfalo y cerebelo) y secundaria a
rotura de los microaneurismas de Charcot Bouchard. En
radiológico seriado, hasta encontrar el momento caso de hemorragias más superficiales debemos prestar
adecuado para realizar una escisión completa atención a la edad, ya que en personas de edad avanzada
de la masa. la causa más frecuente es la angiopatía amiloide y, en
3. Tratamiento antibiótico empírico y aspiración persona jóvenes, las malformaciones vasculares. En este
estereotáxica de la masa, con el fin de evitar una caso, además, el antecedente de crisis comicial nos da una
eventual herniación. pista más a favor. La enfermedad de Behçet suele cursar
4. Comenzar con tratamiento antibiótico empírico con fenómenos de trombosis venosa cerebral.
urgente y tratamiento quirúrgico urgente.
84. Un paciente de 16 años presenta múltiples tics
motores y fónicos asociados a ecolalia, coprolalia
Respuesta correcta: 4 y comportamiento obsesivo-compulsivo. ¿Cuál
de los siguientes fármacos NO considera útil
Comentario: Pregunta de dificultad moderada. Ante este para su tratamiento?
este cuadro clínico, la sospecha de absceso cerebral está
más que justificada y hay que actuar de forma urgente 1. Haloperidol.
para evitar las posibles complicaciones (no es necesaria 2. L-dopa.
una biopsia cerebral, que tiene su morbilidad y conlleva 3. Pimozide.
una importante pérdida de tiempo). El tratamiento del 4. Clonidina.
absceso cerebral debe combinar antibioterapia y cirugía
evacuadora. El antibiótico se elige empíricamente, en
general una cefalosporina y metronidazol, cubriendo las Respuesta correcta: 2
causas más probables. Si se sospecha Staphylococcus
aureus, se añade vancomicina. La cirugía evacuadora Comentario: La pregunta nos describe a un paciente con
está indicada en lesiones únicas y accesibles, con el síndrome de Gilles de la Tourette. El tratamiento de
sintomatología de HTIC, efecto e masa o edema esta enfermedad incluye los neurolépticos (haloperidol,
importante. Otra posibilidad es la punción-aspiración pimozide), la clonidina, y los ISRS, como la fluoxetina.
con aguja (guiada o no con esteroataxia), que se utiliza La L-dopa no está indicada en esta patología, y de hecho
para evitar la craneotomía, pero NO PARA EVITAR puede desencadenar los síntomas de esta enfermedad.
UNA EVENTUAL HERNIACIÓN. Con respecto a
esto, sí que es importante no hacer nunca una punción 85. Un paciente sin nistagmo, que muestra en
lumbar a un paciente con signos de meningitis sin antes bipedestación con pies juntos y brazos pegados
hacer un TAC craneal para descartar un absceso o, de al cuerpo, al cerrar los ojos, una marcada
lo contrario, podríamos desencadenar una herniación inestabilidad que no puede definir para ningún
cerebeloamigdalar y la muerte del paciente. lado en concreto, porque cada vez que lo repite
es hacia un lado, pero mientras mantiene los
83. Varón de 38 años, con antecedentes de crisis ojos abiertos, mantiene el equilibrio. Usted
comiciales, que acude a Urgencias por un sospecha sobre este test que:
cuadro de cefalea y hemiparesia izquierda
leve. Se le realiza TC craneal que muestra una 1. Es un test de Romberg que muestra ataxia sensitiva.
hemorragia intraparenquimatosa superficial 2. Es un test de Barany con semiología vestibular.
-27-
Medicina
3. Es un test de Romberg con vestibular típico. A continuación, se le ordena que cierre los ojos y
4. Es un test de Babinski Weil positivo para vestí- se valora la desviación de los índices al mantenerse
bulo derecho. en esta posición durante un tiempo mínimo de 15
segundos. Valora las desviaciones espontáneas y
el tono muscular de los miembros superiores. En
Respuesta correcta: 1 las lesiones periféricas y del vermis cerebeloso se
produce una desviación uniforme y paralela de ambos
Comentario: Un paciente con Romberg que es positivo al brazos hacia el lado lesionado. En las lesiones de los
cerrar los ojos, sin predominio de la caída para ningún hemisferios cerebelosos hay una hipotonía unilateral
lado en concreto (si cae para un lado con ojos cerrados que hace que el brazo del lado lesionado caiga de
sería más vestibular), SIN nistagmo, manteniendo forma muy acusada (hipotonía cerebelosa), pudiendo
equilibrio con ojos abiertos, orienta hacia una ataxia además apreciar un temblor intencional.
sensitiva. A continuación, cabe leer con atención el test
de Romberg: 86. En la edad pediátrica, ¿cuál es la infección
- Prueba de la marcha (marcha ciega o Babinski- oportunista MÁS frecuente en el SIDA?
Weil): Se hace caminar al paciente en línea recta hacia
delante y hacia atrás, con ojos abiertos y cerrados. 1. Esofagitis por Candida.
Pueden darse las siguientes circunstancias: 2. Infección diseminada por Mycobacterium
· No desviación. avium intracellulare.
· Desviación hacia delante en un sentido y hacia
atrás en el contrario (es la marcha en estrella).
CTO MEDICINA 2018 3. Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
4. Infección crónica por virus del Herpes simplex.
· Desviación en el mismo sentido hacia delante y
hacia atrás (es la marcha en ballesta).
· Desviación en un sentido solo cuando camina Respuesta correcta: 3
hacia delante o hacia atrás (es la marcha en abanico).
En las afecciones vestibulares periféricas las Comentario: Pregunta de dificultad media-alta. El SIDA
desviaciones en la marcha son opuestas a la dirección pediátrico no ha sido muy preguntado en el MIR y es fácil que
del nistagmo. En las afecciones centrales, el trastorno lo pasemos por alto al estudiar la pediatría. Debemos saber
de la marcha suele ser más marcado, imposible o que, en comparación con el SIDA del adulto, las infecciones
disarmónico. Las lesiones cerebelosas producen una oportunistas infantiles son menos frecuentes, pero de mayor
marcha incoordinada. En las lesiones unilaterales hay gravedad. Entre ellas, la más frecuente es la neumonía por
caída hacia un lado. En las lesiones de los cordones P. Jiroveci, que además es la causa más frecuente de muerte
posteriores, la marcha es muy inestable, que empeora en estos niños. El tratamiento de elección en esta patología,
muy notoriamente con los ojos cerrados. En las como en el adulto, es el cotrimoxazol.
lesiones del SV puede aparecer marcha en estrella,
ballesta o abanico con lateralización o caída siempre 87. Dentro de las anomalías congénitas de la pared
hacia el lado lesionado en la fase aguda de la lesión, abdominal están el onfalocele y la gastrosquisis.
pero según pasa el tiempo la prueba resulta menos Ambas entidades son defectos de la pared. ¿En
evidente como positiva. qué se diferencian?
- Test de Romberg: El paciente es colocado de pie, en
bipedestación durante más de 60 segundos, con los 1. El onfalocele se produce a nivel umbilical y la
pies juntos y los brazos a lo largo del cuerpo. Primero gastrosquisis a nivel epigástrico.
con los ojos abiertos y luego se le ordena cerrar los 2. El defecto, en el caso de la gastrosquisis, es de
ojos. Si antes de este tiempo el paciente cae, mueve los mayor tamaño que el onfalocele.
pies, abre los ojos o extiende los brazos la prueba se 3. En el onfalocele, un saco peritoneal recubre el
considera positiva. Se debe valorar si la caída es rápida contenido abdominal y en la gastrosquisis no.
o lenta, hacia un lado o hacia ambos, hacia adelante o 4. El onfalocele, a diferencia de la gastrosquisis,
hacia atrás: se asocia frecuentemente con la atresia intesti-
· Romberg Cerebeloso: la lateropulsión o caída es nal.
inmediata, intensa y en cualquier dirección. No se
modifica con los ojos abiertos o cerrados, e incluso a
veces la inestabilidad es tan grande que es imposible Respuesta correcta: 3
realizar la prueba, pues el paciente es incapaz de
juntar sus pies. Comentario: Pregunta muy fácil de contestar sobre las
· Romberg por afectación propioceptiva: positivo al masas umbilicales grandes en el recién nacido que se
cerrar los ojos. pueden clasificar según cuál sea su envoltura externa.
· Romberg de origen vestibular: la caída o desviación Así, las hernias umbilicales están cubiertas por piel, en
es ipsilateral al laberinto dañado o hacia atrás. el onfalocele el contenido abdominal está cubierto por
- Prueba de los índices (o indicación de Barany): Se peritoneo y en la gastrosquisis no existe ninguna cubierta
coloca al paciente sentado con los brazos extendidos externa (respuesta 3 correcta).
hacia el explorador, señalando con sus dedos índices.
-28-
Medicina
88. ¿Cuál de los siguientes datos NO es propio de la mayoría corresponden a una lesión tipo neuroapraxia, que
estenosis hipertrófica del píloro? remite por sí sola con tratamiento conservador.
1. Alcalosis metabólica. 90. Lactante varón de 7 meses de vida que es traido

2. Vómitos proyectivos de contenido bilioso. por sus padres a Urgencias por presentar
3. Incidencia familiar. restos hemáticos mezclados con las heces en
4. Predominio del sexo masculino. las cinco últimas deposiciones, sin cambios en
la consistencia ni la frecuencia de las mismas.
A la exploración el paciente está activo y vital,
Respuesta correcta: 2 bien hidratado y perfundido y presenta una
temperatura de 36,3 ºC con frecuencia cardiaca
Comentario: Cuando se produce una estenosis hipertrófica de 107 lpm y tensión arterial de 105/65 mmHg.
del píloro (EHP), la obstrucción se produce a la salida del Usted aprecia leve palidez facial, la auscultación
estómago, por lo que NUNCA encontraremos vómitos cardiopulmonar es normal, el abdomen es
BILIOSOS. La EHP se caracteriza por VÓMITOS blando y depresible, sin masas ni megalias. En el
ALIMENTARIOS PROYECTIVOS (opción 2 falsa, por tacto rectal solo se aprecian restos hemáticos y a
lo que la marcamos). Las demás opciones de respuesta la inspección anal no se observa nada anormal.
son correctas, recuerda cómo suelen preguntarlo “varón Decide dejarle en observación, donde el paciente
primogénito de raza blanca de 3 semanas de edad (...)”. mantiene buen estado general y hace una toma
Acuérdate además de que entre los factores de riesgo
se encuentran los antecedentes familiares y el uso de
CTO MEDICINA 2018 de lactancia artificial sin incidencias, pero una
hora después de su llegada a Urgencias presenta
macrólidos, y que en la exploración física a veces puede de nuevo otro episodio de rectorragia. Respecto
palparse una masa en mesogastrio denominada “oliva a la patología que sospecha, señale la afirmación
pilórica”, que corresponde a la hipertrofia pilórica. CORRECTA:
89. Recién nacido a término, edad gestacional 40 1. Probablemente se trate de una diarrea inva-
semanas, peso al nacer 3,45 kg. Embarazo siva, por lo que recogería coprocultivo y deja-
controlado, sin incidentes destacables. Parto ría ingresado para observación y sueroterapia
vaginal traumático, que requirió uso de fórceps intravenosa.
por dificultad en la salida de los hombros. Apgar 2. Probablemente se trate de una invaginación
5-9-9. Al examen físico destaca una disminución en intestinal, por lo que solicitaría una ecografía
la movilidad de la extremidad superior derecha, abdominal urgente y llevaría a cabo una reduc-
con dolor a la movilidad pasiva. Dicha extremidad ción hidrostática si se confirma el diagnóstico.
se encuentra en aducción y rotación interna, con el 3. Probablemente se trate de una alergia a las pro-
codo en extensión. El reflejo de Moro es asimétrico, teínas de la leche de vaca, por lo que recomen-
encontrándose abolido en el brazo derecho; la daría sustituir la fórmula habitual por hidroli-
prehensión palmar está conservada y es simétrica. zado de proteínas.
¿Qué medida se debería tomar a continuación? 4. Probablemente se trate de una malformación
congénita del tubo digestivo, cuyo tratamiento
1. Intervención quirúrgica urgente para restable- es quirúrgico.
cer lo antes posible una solución de continuidad
del nervio lesionado mediante sutura y evitar
posibles secuelas. Respuesta correcta: 4
2. Reducción cerrada de la luxación de hombro
derecho con inmovilización de la extremidad Comentario: Este caso clínico describe una rectorragia en
durante 3 a 6 semanas. un lactante sano sin alteraciones en la exploración física y
3. Intervención quirúrgica programada con repa- sin antecedentes personales de interés. En un caso como
ración de ligamentos lesionados de la articula- este, lo primero que debemos pensar es que el paciente
ción del hombro. presenta un divertículo de Meckel. Este constituye la
4. Tratamiento conservador, puesto que segura- malformación congénita más frecuente del tubo digestivo.
mente se trate de una neuroapraxia que remitirá En adultos es asintomático, pero en los casos en los que
espontáneamente. debuta en la infancia suele hacerlo antes de los 2 años
de edad como hemorragia rectal indolora e intermitente,
aunque en algunos casos da lugar a sangre oculta en heces
Respuesta correcta: 4 y anemia ferropénica, o incluso puede debutar con dolor
abdominal. El tratamiento en los casos sintomáticos es la
Comentario: El caso clínico describe una parálisis de extirpación quirúrgica (respuesta 4 correcta). Las demás
Erb-Duchenne (miembro superior en extensión, rotación opciones de respuesta se pueden descartar:
interna y aducción, con el reflejo de moro ipsilateral 1.- Una diarrea invasiva alteraría el ritmo y la
abolido y, por tanto, asimétrico). Este tipo de lesiones consistencia de las heces y produciría fiebre.
suelen ser secundarias a partos instrumentados y en su 2.- Una invaginación intestinal se manifiesta con dolor
-29-
Medicina
abdominal de instauración brusca, con crisis de llanto 93. En un niño de 15 meses, diagnosticado de
y encogimiento de piernas, además de la rectorragia enfermedad celíaca, ¿qué cereal, de los
(“heces en jalea de grosellas”). siguientes, recomendaría porque NO se asocia a
3.- La alergia a las proteínas de la leche de vaca la producción de este cuadro?
suele presentar, además de clínica digestiva, clínica
sistémica, y nos deberían dar algún dato de la 1. Trigo.
alimentación del lactante. 2. Cebada.
3. Arroz.
91. Dentro del síndrome alcohólico fetal, se incluyen 4. Centeno.
todas las siguientes características, EXCEPTO:
1. Defectos cardiacos septales. Respuesta correcta: 3

2. Retraso mental.
3. Retraso del crecimiento. Comentario: Es muy importante que el día del MIR no
4. Macroglosia. olvides los cereales que contienen gluten: trigo, cebada,
centeno y posiblemente avena (por contaminación
cruzada). También se encuentra en otros cereales menos
Respuesta correcta: 4 habituales como el triticale (un híbrido de trigo y centeno),
el kamut y la espelta (especies emparentadas con el trigo).
Comentario: El síndrome alcohólico fetal se caracteriza
por la presencia de alteraciones antropométricas (retraso
CTO MEDICINA 2018 94. RNPT de 13 días que comienza con distensión
del peso, talla y perímetro cefálico), facies peculiar abdominal y deposiciones con sangre
(blefarofimosis, epicanto, micrognatia, hipoplasia macroscópica. En la Rx de abdomen se objetiva
maxilar, labio superior fino), malformaciones cardiacas neumatosis intestinal y patrón “en miga de
(defectos del septo), anomalías de las articulaciones pan”. Señale lo CORRECTO:
y extremidades (ligera limitación de la movilidad y
alteraciones de los surcos y pliegues palmares) y retraso 1. No es necesario suspender alimentación ente-
psicomotor. La macroglosia, en cambio, no forma parte ral.
de este cuadro clínico. 2. El hallazgo de gas en la vena porta en la Rx de
abdomen es un signo de gravedad.
92. La clasificación más útil de las vacunas las divide 3. Los antibióticos están contraindicados en el tra-
en vivas o atenuadas y vacunas inactivadas. tamiento de esta entidad.
¿Cual de las siguientes enfermedades se puede 4. El segmento más afectado es el colon distal.
prevenir con una vacuna viva atenuada?
1. Rubéola. Respuesta correcta: 2

2. Tosferina.
3. Encefalitis japonesa. Comentario: La enterocolitis necrotizante afecta
4. Hepatitis B. fundamentalmente a íleon distal y colon proximal.
Suele relacionarse con situaciones de hipoxia y bajo
gasto. También se ha vinculado con un comienzo
Respuesta correcta: 1 precoz de la alimentación enteral artificial, y se ha
visto que la lactancia materna tiene un papel protector.
Comentario: El tema de las vacunas está cobrando Clínicamente, debes sospecharla ante la presencia de
importancia creciente en los últimos MIR, por lo que es distensión abdominal y deposiciones sanguinolentas.
importante conocer conceptos clave como la clasificación de Existen varios signos radiológicos, pero el más sugestivo
las vacunas. Repasemos las distintas opciones de respuesta: es la neumatosis intestinal, que es diagnóstico de esta
1.- La vacuna de la rubéola, incluida en la triple vírica, enfermedad. Por eso te lo ofrecen en el enunciado, para
es una vacuna de virus enteros atenuados (respuesta 1 que no quepa duda de qué diagnóstico debes sospechar.
correcta). Por supuesto, signos como la presencia de gas en la vena
2.- La tosferina se produce por la Bordetella Pertusis, porta, o el neumoperitoneo, implicarían un pronóstico
una bacteria gramnegativa aerobia. Por lo tanto, mucho peor. El tratamiento consiste en dieta absoluta,
difícilmente va a ser una vacuna de VIRUS atenuados. sonda nasogástrica y sueroterapia. Debe administrase
Es una vacuna bacteriana inactivada. además antibioterapia, cubriendo gérmenes anaerobios
3.- Conociendo la clasificación, podemos saber que es y gramnegativos. En caso de perforación intestinal o
una vacuna de virus enteros inactivados, no atenuados. refractariedad a antibióticos, se plantearía la cirugía.
4.- La vacuna de la hepatitis B es una vacuna que
no incluye el virus entero, sino subunidades de este. 95. Recién nacida de 36 horas de vida trasladada a
Además, es inactivada y no atenuada. la Unidad de Neonatología de su hospital para
estudio y tratamiento de ictericia progresiva y
masa abdominal izquierda. El embarazo ha sido
-30-
Medicina
controlado y normal. El parto ha tenido lugar No hay hipoxemia, hipercapnia, ni acidosis.

a las 42 semanas de gestación, tras un tiempo ¿Cuál es el proceso MÁS probable?
de rotura de membranas de nueve horas y sin
fiebre materna intraparto. Fue eutócico, en 1. Enfermedad de la membrana hialina.
presentación cefálica, prolongado y traumático, 2. Aspiración de meconio.
precisando instrumentación con ventosa. Apgar 3. Taquipnea transitoria del recién nacido.
9/10. PRN: 4.180 g. Talla: 51 cm. PC: 37 cm. A 4. Síndrome de Wilson-Mikity.
su llegada se realiza una exploración neonatal
completa en la que se objetiva coloración ictérica
de piel y mucosas, masa abdominal a nivel de Respuesta correcta: 3
hipocondrio izquierdo y crepitación de clavícula
izquierda. Se le realiza analítica sanguínea en Comentario: La taquipnea transitoria es típica del recién
la que se objetiva un hemograma normal con nacido a término o casi término que presenta un parto
hemoglobina de 12 g/dL, bilirrubina total 14,3 vaginal rápido o cesárea, que impide que el tórax del recién
mg/dL, bilirrubina indirecta 13,9 mg/dL. En nacido sufra compresión en el canal del parto y así elimine
la bioquímica destacan un sodio de 131 mEq/l, el líquido pulmonar (es por eso que veremos líquido
un potasio de 5,9 mEq/l y una glucemia 55 mg/ en cisuras). Recuerda que la enfermedad de membrana
dL. Respecto a la patología que sospecha en este hialina es típica del RNPT < 34SG debido al déficit de
neonato, señale la opción INCORRECTA: surfactante. Veremos infiltrado reticulonodulillar con
1. La hipoglucemia se debe a un déficit de corti-

CTO MEDICINA 2018 broncograma aéreo. La aspiración de meconio es típica
del recién nacido postérmino que presenta sufrimiento
sol. fetal. Veremos infiltrado algodonoso e hiperinsuflación
2. El diagnóstico se confirma mediante una eco- por mecanismo valvular. El Síndrome de Wilson-Mikity
grafía abdominal. se caracteriza por ser una enfermedad pulmonar crónica
3. El tratamiento es sintomático y de sostén. en prematuros que no han recibido ventilación mecánica,
4. Se debe a una trombosis de la vena renal. ni han presentado el antecedente de membrana hialina
(equivalente a la DBP sin el antecedente de ventilación
mecánica ni membrana hialina).
97. La dermatosis precancerosa MÁS frecuente es:
Comentario: El caso que se describe es el típico de una
hemorragia suprarrenal. El sangrado de esta víscera 1. Queratosis actínica.
ocurre en fetos macrosómicos que nacen de nalgas 2. Nevus organoide o de Jaddassohn.
(aunque también puede ocurrir en partos en cefálica, 3. Leucoplasia.
como es el caso) y han sufrido un expulsivo traumático 4. Xeroderma pigmentoso.
(nuestro paciente precisó instrumentación y tiene una
fractura de clavícula). La clínica se debe, por un lado
al sangrado, que da lugar a la anemización y la ictericia Respuesta correcta: 1
(con elevación de bilirrubina a expensas de bilirrubina
indirecta por reabsorción del hematoma suprarrenal) y, Comentario: Recuerda que la queratosis actínica se relaciona
por otro lado, a la lesión de la glándula que da lugar a con la fotoexposición y por eso se dará en zonas expuestas
un déficit de cortisol (hormona contrarreguladora que al sol. Son lesiones maculopapulosas eritematodescamativas
eleva la glucemia, por lo que el paciente se encuentra que en un elevado porcentaje acaban desarrollando un
hipoglucémico) y aldosterona (que en condiciones carcinoma epidermoide. Son las lesiones precancerosas más
normales retiene sodio en el túbulo renal a expensas de frecuentes (respuesta 1 correcta).
perder potasio y protones, por lo que si esta hormona es
deficitaria, se producirá lo contrario: aumentarán potasio 98. Mujer de 58 años, con antecedentes personales
y protones - hiperpotasemia y acidosis - y disminuirá el de HTA e histerectomía, que acude a Urgencias
sodio - hiponatremia -). El diagnóstico se confirma con por cuadro de exantema, que se inició hace
ecografía y no precisa cirugía de entrada, siendo suficiente unas seis horas, con predominio inicial de
un tratamiento de soporte. El cuadro se debe a la lesión las lesiones en la zona facial y cervical, y que
directa y sangrado posterior de la suprarrenal, no a la rápidamente también ha aparecido en los
trombosis de la vena renal, en cuyo caso nos explicarían MMSS, fundamentalmente a nivel de las manos.
un neonato con HTA, hematuria y trombopenia y como En la exploración, la paciente presenta placas
factor de riesgo para la trombosis de la vena renal un hijo de color violáceo en la región facial y en la raíz
de madre diabética, policitemia, sepsis o deshidratación. del cuello, con afectación de la mucosa oral y, en
menor medida, en ambos MMSS con afectación
96. Un recién nacido a término, nacido por de ambas manos. Al preguntar a la paciente,
cesárea, presenta distrés, taquipnea e imagen refiere que “ayer mismo el médico de Atención
de “redistribución” de los vasos pulmonares, Primaria me recetó un medicamento, que ahora
diafragmas aplanados y líquido en las cisuras. mismo no recuerdo”. ¿Cuál de las siguientes
-31-
Medicina
medicaciones es MENOS sugestiva como causa 1. Sí. Al tener la madre dos manchas café con
de exantema fijo medicamentoso? leche es portadora y el DGP está indicado con
estos datos.
1. Barbitúricos. 2. Está indicado tras detectar la mutación causante
2. Fenolftaleína. en el caso índice y eventualmente en su madre.
3. Pirazolonas. 3. No está indicado, pues la NF1 responde a muta-
4. Tetraciclinas. ciones en el gen neurofibromín (17q11.2) con
herencia recesiva.
4. No está indicado, pues dos manchas café con
Respuesta correcta: 2 leche no son diagnósticas y su nueva pareja es
muy improbable que sea portador (la NF1 es
Comentario: El exantema fijo medicamentoso se manifiesta una enfermedad poco frecuente).
como una o varias placas eritematoedematosas bien
delimitadas, en ocasiones con una ampolla en el centro. Puede
aparecer en cualquier parte de la superficie corporal, aunque Respuesta correcta: 2
lo más frecuente es que afecte a los labios, cara, manos, pies
y genitales. Se caracteriza porque cada vez que se administra Comentario: La neurofibromatosis tipo 1 (NF1), es una
el medicamento responsable, las lesiones reaparecen en la enfermedad de herencia autosómica dominante, con una
misma localización. Es habitual que deje hiperpigmentación prevalencia aproximada de 1/3.000- 3.500. Su penetrancia
residual. Los fármacos más frecuentemente implicados son
las sulfamidas, los AINEs (especialmente los derivados de
CTO MEDICINA 2018 se acerca al 100%, es decir, si se tienen las mutaciones
causantes de la enfermedad es casi seguro tener el fenotipo
las pirazolonas), barbitúricos, tetraciclinas y carbamazepina. de enfermo. En el 50% de los casos las mutaciones son de
Los casos inducidos por fenolftaleína son actualmente muy novo, es decir, no heredadas. Existen diversos criterios
infrecuentes, ya que esta sustancia se ha retirado de diversos clínicos que no son objeto de esta pregunta, pero entre los
laxantes. que destacan la presencia de manchas café con leche en
un número de al menos 6-5 mm antes de la pubertad o de
99. Varón de 56 años que acude a su médico por 15 mm después de la pubertad. En el caso que nos expone
dolor abdominal y plenitud postprandial. Ha la pregunta, la niña está clínicamente diagnosticada, no
perdido peso últimamente y comenta que no presentando los padres datos de la enfermedad, por lo
se encuentra bien. En la exploración llaman que en principio debemos suponer que la mutación que
la atención unas lesiones papilomatosas, ha dado lugar a su enfermedad ha sido producida de novo
hiperqueratósicas, de color grisáceo en axilas e y no heredada de sus progenitores. Entre las opciones de
ingles. ¿De qué cuadro se trata? respuesta posibles, la más correcta es la 2, ya que el primer
paso a seguir debe ser identificar la mutación causante de
1. Condilomas acuminados. la enfermedad en la niña y confirmar si realmente es de
2. Queratosis seborreica. novo o ha sido transmitida por la madre y, solo en este
3. Acantosis nigricans. caso, el diagnóstico genético preimplantacional estará
4. Papilomatosis gigante. indicado.
101. Paciente de 49 años, presenta midriasis y

Respuesta correcta: 3 limitación para la aducción del ojo derecho
conservándose la abducción del mismo. ¿Qué
Comentario: Nos presentan a un paciente con síndrome nervio estaría afectado?
constitucional y dolor abdominal que presenta una
dermatosis paraneoplásica típica del adenocarcinoma 1. III par craneal.
gástrico (acantosis nigricans). Se trata de una lesión cutánea 2. IV par craneal.
caracterizada de piel aterciopelada grisácea en pliegues, 3. VI par craneal.
con afectación mucosa y queratodermia palmoplantar. 4. Simpático ocular.
100. Una niña de 8 años (caso índice) está

diagnosticada clínicamente como afecta de Respuesta correcta: 1
neurofibromatosis tipo 1 (NF1) o enfermedad
de Von Recklinghausen (VR), con múltiples Comentario: Pregunta sencilla sobre los pares craneales
neurofibromas, manchas café con leche y oculomotores. Si el paciente tiene midriasis habrá que
nódulos de Lisch. Su padre (no diagnosticado de sospechar en un III pc, que en parte del trayecto, se
NF1) falleció por accidente de circulación a los acompaña del parasimpático cuya afectación produce
38 años. La madre presenta a la exploración dos midriasis si existe compresión del mismo. El motor ocular
manchas café con leche y acude a la consulta de común o III pc inerva todos los músculos extraoculares
consejo genético con su nueva pareja, donde se excepto el oblicuo mayor y el recto lateral, por eso
plantea un diagnóstico genético preimplantación conservará la abducción de ese ojo.
(DGP). ¿Está indicado en este caso un DGP?
-32-
Medicina
102. Una de las siguientes NO es una complicación 104. ¿Cuál de los siguientes se relaciona de
ocular asociada a las parálisis faciales durante manera MÁS habitual con el desarrollo de
la fase aguda. Señálela: espondiloartritis?
1. Epifora. 1. HLA-B27.
2. Lagoftalmos. 2. HLA-DR5.
3. Úlcera corneal por exposición. 3. HLA-DR1.
4. Ptosis palpebral superior. 4. HLD-DR4.
Comentario: La parálisis facial genera una hipoacción Comentario: Las espondiloartritis constituyen un grupo
del músculo orbicular, dando lugar a un cierre palpebral de enfermedades con una predisposición genética
defectuoso, con lagoftalmos y exposición corneal, que marcada, de forma fundamental, con el antígeno de
puede dar lugar a la aparición de úlceras. La falta de superficie HLA-B27.
tono orbicular también puede conducir a un ectropión
del párpado inferior, dando lugar a una mayor exposición 105. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable en una
conjuntival (que aumenta la producción de lagrima por mujer de 45 años con poliartralgias, Raynaud,
irritación) y a una separación del punto lagrimal inferior
del ojo, dificultando el drenaje de la lágrima y dando lugar
CTO MEDICINA 2018 erupción malar bilateral y disfagia para sólidos,
que presenta VSG elevada, anemia, títulos bajos
a epifora. La ptosis no es una complicación de la parálisis de anticuerpo antiDNA de doble hélice y títulos
del facial, sino que aparece en la parálisis simpática altos de anticuerpos antirribonucleoproteína
(síndrome de Horner) o en la parálisis del tercer par (antiRNP)?
craneal, asociada en ambos casos a anomalías pupilares
(miosis y midriasis respectivamente). Puede aparecer una 1. Lupus eritematoso sistémico.
pseudoptosis en casos de regeneración aberrante de una 2. Esclerosis sistémica.
parálisis facial con espasmo hemifacial, pero no se trata 3. Enfermedad mixta del tejido conectivo.
de una ptosis verdadera. 4. Polimiositis.
103. Entre las siguientes medidas terapéuticas, ¿cuál

cree usted que es la MENOS indicada para la Respuesta correcta: 3
fibromialgia?
Comentario: Pregunta poco importante para el MIR, ya
1. Educación del paciente. que la enfermedad mixta del tejido conectivo no es, para
2. Actividad física aeróbica adaptada a las capaci- nada, un tema frecuente. Basta que conozcas los criterios
dades del paciente. diagnósticos, especialmente el inmunológico:
3. Amitriptilina a bajas dosis. - Criterio serológico: Anticuerpos antiRNP > 1/1.600.
4. Mórficos. - Criterios clínicos: Edema de manos, miositis,
Raynaud, esclerodactilia, sinovitis.
Para establecer el diagnóstico debe coexistir el criterio
Respuesta correcta: 4 serológico con tres criterios clínicos. Aunque en este caso
no llegan a cumplirse con exactitud, la enfermedad mixta
Comentario: Pregunta sobre una enfermedad frecuente, del tejido conectivo es la opción de respuesta que más
pero que fue preguntada por primera vez en el MIR 2010- se acerca al cuadro que presenta la paciente (respuesta 3
2011. La fibromialgia es un proceso de naturaleza no correcta).
inflamatoria que afecta predominantemente a mujeres en
torno a 50 años y que entra en el diagnóstico diferencial 106. ¿Cuál sería el diagnóstico MÁS probable en un
de otras enfermedades como la polimialgia reumática o la paciente de 55 años que comienza con síntomas
polimiositis. Suele tener un curso crónico, pero no invalidante de obstrucción nasal y secreción purulenta,
ni deformante, y su etiología concreta es desconocida, proteinuria, elevación muy importante de la
aunque se le han relacionado factores psicológicos como velocidad de sedimentación y positividad de
a otras enfermedades a las que se asocia (colon irritable, “c-ANCAS” (anticuerpos anticitoplasma de
dismenorrea, etc.). El tratamiento de estos pacientes suele neutrófilos tipo c)?
comenzar por explicarles la naturaleza del proceso, realizar
ejercicio físico moderado y, dentro los fármacos, los más 1. Síndrome de Goodpasture.
eficaces son los ansiolíticos y antidepresivos. El uso de 2. Granulomatosis linfomatosa.
analgésicos solo alivia parcialmente los síntomas, por lo 3. Granulomatosis de Wegener.
que se deben evitar escalones más altos de analgesia, como 4. Panarteritis nodosa.
opiáceos (opción 4 falsa, por lo que la marcamos), que
tienen efectos secundarios más importantes.
-33-
Medicina
Respuesta correcta: 3 1. ANA +, AntiDNA ds -, anti-histona +, anti-cen-

trómero +, anti-Jo1 -.
Comentario: Recuerda el cuadro de granulomas e 2. ANA +, AntiDNA ds + que se correlaciona con
inflamación necrotizante en los vasos de las vías aéreas la afectación renal, anti-histona -, anti SCL70
superiores (95% sinusitis), asociado a glomerulonefritis -, anti Jo1 -.
focal y segmentaria (75%). Es típica la secreción 3. ANA +, antiDNA ds + que no se correlaciona
hemorrágica o purulenta de la vía aérea. Otro de los con la afectación renal, anti-histona -, antiMPO
aspectos típicos es la presencia de infiltrados pulmonares +, anti SCL70 +.
bilaterales, cavitados, no migratorios. Es bastante 4. ANA +, antiDNA ss + que se correlaciona con
específico de la enfermedad de Wegener la presencia de la afectación renal, anti-histona -, anti-centró-
c-ANCA positivo, sobre todo si asocia un cuadro como mero -, antiCCP + que se correlaciona con la
el descrito. afectación del SNC.
107. Los bifosfonatos tipo zoledronato se han

demostrado útiles en el tratamiento de las Respuesta correcta: 2
metástasis óseas y en el mieloma múltiple a la
hora de prevenir las complicaciones secundarias Comentario: Se trata de un LES. Los ANA son positivos en
de la enfermedad. Uno de los efectos indeseables muchas enfermedades y en el caso del LES en un 98% de
MÁS característicos relacionados con su los casos. Los antiDNA de doble cadena (ds) son positivos
administración y que hace necesaria una actitud
de prevención, es:
CTO MEDICINA 2018 en un 70% de los casos de LES y además se correlacionan
con la afectación renal. Los antihistona son positivos en el
LES inducido por fármacos (por eso nos dicen que no ha
1. Neoplasia secundaria (osteosarcoma). consumido fármacos previamente). Los anti Jo1 se relacionan
2. Plaquetopenia. con la dermatomiositis. Los anti SCL70 se relacionan con la
3. Osteonecrosis del maxilar. esclerosis difusa. Los anticentrómero se correlacionan con
4. Tetania. la esclerosis sistémica. Los antiMPO se relacionan con el
Wegener y los antiCCP con la artritis reumatoide.
Respuesta correcta: 3 109. ¿Cuál de los siguientes NO se considera un

criterio clasificatorio del lupus eritematoso
Comentario: Pregunta muy interesante sobre un efecto sistémico?
secundario de los bifosfonatos, nunca antes preguntado
en el MIR. Hasta la fecha, se habían formulado 1. Vasculitis cutánea.
preguntas sobre sus reacciones adversas a nivel digestivo 2. Anemia hemolítica.
(esofagitis). En la convocatoria anterior, ya se había 3. Pericarditis.
realizado una pregunta concreta sobre el zoledronato 4. Concentración elevada de anticuerpos antinu-
intravenoso, donde se planteaba su utilidad en un caso cleares.
de hipercalcemia maligna. Los bifosfonatos cada vez
tienen mayor relevancia terapéutica, puesto que cada día
se utilizan más ampliamente y en un número creciente de Respuesta correcta: 1
situaciones clínicas. Con el aumento de su uso, se están
documentando más casos de necrosis ósea mandibular y, Comentario: Dentro de los criterios clásicos del lupus a
en menor medida, también maxilar. Esta complicación es nivel cutáneo se encuentran la fotosensibilidad, las aftas,
más frecuente en pacientes oncológicos avanzados. Se han el rash malar y el rash discoide, pero no la vasculitis
descrito como factores predisponentes los corticoides, la cutánea. Aunque tuviéramos como referencia los nuevos
radioterapia y el tratamiento con talidomida. En la mayor criterios SLICC del lupus, tampoco la vasculitis cutánea
parte de los casos, aparece asociada a procedimientos se encontraría dentro de los criterios, ya que a nivel de la
odontológicos. Recuerda también otro efecto secundario piel se incluyen:
frecuente en pacientes tratados con bifosfonatos: las - Lupus cutáneo agudo: rash malar, lupus ampolloso,
fracturas atípicas diafisarias de huesos largos. necrólisis epidérmica tóxica (variante lúpica) rash
maculopapular lúpico, rash fotosensible.
108. Mujer de 28 años que presenta un cuadro de - Lupus cutáneo crónico: rash discoide, lupus
tres meses de evolución de artritis simétrica no verrucoso, lupus mucoso, lupus tumidus, lupus
erosiva en manos, alteraciones cutáneas en alas discoide/liquen plano “overlap”, lupus pernio.
de mariposa, proteinuria +++ y hemoglobina de - Úlceras orales o nasales.
7,8 g/dL. No refiere consumo de fármacos en los - Alopecia difusa no cicatricial.
meses previos a la aparición del cuadro. ¿Cuál
cree que es la determinación de anticuerpos 110. Una mujer de 75 años consulta por lesiones
MÁS probable en esta paciente? violáceas en manos y cuello junto a debilidad
muscular progresiva de tres meses de
evolución. ¿Qué prueba diagnóstica, entre las
-34-
Medicina
que se indican, puede ser de utilidad para el un mes mientras jugaba al baloncesto. Refiere
diagnóstico? una historia que sugiere un traumatismo por
torsión, tras la que el paciente fue atendido en
1. Determinación de aldolasa sérica. el Servicio de Urgencias presentando un cuadro
2. Electroencefalograma. de intenso dolor, con impotencia funcional, y
3. Biopsia de tejido celular subcutáneo. bloqueo de la rodilla en flexión de 30 grados,
4. Determinación de anticuerpos antimúsculo liso. que fue resuelto mediante movilización bajo
anestesia local intraarticular. A las pocas horas
la rodilla presentaba importante tumefacción,
Respuesta correcta: 1 con signo de peloteo positivo, y dificultad para la
deambulación por dolor. En los siguientes diez
Comentario: Plantean en esta pregunta a una paciente días el cuadro clínico cedió por completo con
con debilidad muscular y lesiones cutáneas asociadas tratamiento antiinflamatorio, pero, al ponerse
de coloración violácea. Las lesiones más características en cuclillas, reapareció el cuadro clínico, que
en esta enfermedad son el eritema en heliotropo que posteriormente ha continuado con presencia
describen en esta pregunta y las placas de Gottron, de ocasional de bloqueos, claudicación y derrame
aspecto eritematoso sobre la superficie extensora de sinovial. Esto nos hace sospechar:
los dedos. Ante esta presentación, la sospecha es una
dermatopolimiositis, por lo que en primer lugar deberemos 1. Lesión de ligamento cruzado anterior.
determinar enzimas musculares como la aldolasa
(que estarán elevadas), y realizar posteriormente un
3.
Lesión meniscal.
Lesión del ligamento cruzado posterior.
electromiograma y una biopsia muscular para confirmar 4. Osteocondritis de los cóndilos femorales.
el diagnóstico. Por lo tanto la opción de respuesta correcta
es la 1, primera prueba a realizar en este caso.
111. Una mujer de 64 años acude a su consulta por
dolor en la rodilla izquierda e imposibilidad Comentario: Las características que nos indican que
para extender completamente la pierna desde se trata de una lesión meniscal son antecedente de
hace tres días, cuando, al entrar a un coche en traumatismo por giro, derrame sinovial (no hemático) y
una posición forzada, sintió un dolor agudo y un la presencia de bloqueos. Recuerda que en las lesiones
chasquido. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones de ligamento cruzado anterior suele existir un importante
es CIERTA respecto a los hallazgos que espera derrame hemático, inmediato al traumatismo.
encontrar en la exploración?
113. Un chico de 21 años, durante un partido de fútbol,
1. La meseta tibial se subluxará al flexionar la da una fuerte patada al vacío cuando intentaba
rodilla en valgo y rotación interna. disparar a portería. Como consecuencia de un
2. La prueba del cajón anterior es positiva y pro- mecanismo de hiperextensión de la rodilla y de
duce un desplazamiento mayor si se realiza con forma inmediata, siente un chasquido y sufre
la tibia en rotación externa. un intenso dolor en la rodilla derecha. En la
3. Se produce dolor en la interlínea articular al exploración, en solo 30 minutos, se evidencia un
rotar a un lado y otro con las rodillas en flexión derrame articular importante, que se confirma
de 90 grados. posteriormente al realizar una artrocentesis,
4. A la palpación de la interlínea articular se pro- obteniendo 60 cc de líquido con características
duce dolor, agravándose cuando se hace con la de hemartros. A pesar del dolor y de una pobre
rodilla en extensión a unos 30 grados. colaboración por parte del paciente, se le realiza
el test de Lachman con resultado positivo.
Señale el diagnóstico MÁS probable:
1. Lesión del ligamento cruzado anterior.
Comentario: Al entrar en un coche, es muy probable que la 2. Lesión del ligamento cruzado posterior.
pierna estuviese en semiflexión y hubiese cierto grado de 3. Lesión del menisco medial.
rotación en la rodilla, lo que resulta sugestivo de una lesión 4. Lesión del ligamento colateral medial.
meniscal. Por este motivo, cabría esperar el hallazgo descrito
en la opción de respuesta 3: dolor en la interlínea articular
cuando se produce la rotación (maniobra de McMurray). Respuesta correcta: 1
112. Un paciente de 18 años, con antecedentes Comentario: La rápida instauración del derrame, que
personales de enfermedad de Osgood-Schlatter además se trata de un hemartros, y la positividad del test
en la rodilla derecha y secuelas de enfermedad de de Lachman, resultan claramente indicativas de una lesión
Perthes en la cadera izquierda, consulta por una de cruzado anterior. También es sugestivo el mecanismo
lesión deportiva de la rodilla, que se produjo hace de producción (patada al vacío - respuesta 1 correcta -).
-35-
Medicina
114. Un niño de 4 años presenta de forma brusca Respuesta correcta: 3

dolor en la región anterior del muslo hasta la
rodilla en la pierna izquierda. Es persistente Comentario: La vertebroplastia es una técnica percutánea
pero se acentúa al caminar y, sobre todo en la que se introduce un catéter a través de un pedículo
al correr, impidiéndole prácticamente esta vertebral. A través del catéter se introduce un balón
actividad. La madre relaciona este cuadro con que se hincha para producir la expansión de un cuerpo
un choque fuerte que tuvo hace unos días con vertebral que se rellena a continuación de cemento óseo
otro niño cuando jugaban. Esta sintomatología o con un sustitutivo óseo. La principal indicación de la
no se acompaña de malestar general ni de ningún vertebroplastia es el tratamiento del dolor producido
otro síntoma, aparte de febrícula por las tardes. por el colapso de un cuerpo vertebral en los casos de
En la exploración física se aprecia limitación en las fracturas aplastamiento vertebral por osteoporosis
la rotación interna y la abducción de la cadera y las lesiones osteolíticas metastásicas que afectan los
afectada. En la analítica, lo único anormal es cuerpos vertebrales (incluyendo los mielomas). También
una leve leucocitosis y aumento de la VSG. La ha mostrado eficacia en las fracturas osteoporóticas
radiografía y la ecografía son normales. Señale dolorosas de cierta evolución y en el manejo de los
la afirmación FALSA acerca del diagnóstico que hemangiomas vertebrales dolorosos. El objetivo final
sospecha: de este procedimiento es la mejoría clínica del paciente,
aliviando el dolor rápidamente y mejorando la función. Esta
1. La evolución es autolimitada y el tratamiento técnica NO está indicada para mejorar las deformidades
sintomático.
2. Aunque se haya resuelto el cuadro, es necesaria
CTO MEDICINA 2018 producidas en el plano sagital, como la fractura-estallido
en la charnela toracolumbar que, en muchas ocasiones,
la restricción de la carga y la actividad del niño requiere cirugía mediante instrumentación vertebral con
durante 12 meses. tornillos pediculares y barras.
3. La recidiva es frecuente en los primeros seis
meses, pero muy rara después. 116. Un paciente de 68 años acude a la consulta
4. Es más frecuente en el sexo masculino, en el de anestesiología para realizar la valoración
lado izquierdo y en individuos con exceso de preoperatoria de cirugía de prótesis de rodilla.
peso. Sus antecedentes son: HTA, dislipemia,
cardiopatía isquémica con implantación de
stent en la descendente anterior hace ocho años
Respuesta correcta: 2 e hipotiroidismo subclínico. Su tratamiento
habitual incluye enalapril, furosemida, adiro
Comentario: Debes manejar con soltura el diagnóstico 100 mg y simvastatina. En la exploración física
diferencial de la cadera infantil. La tabla que viene en el destaca un soplo sistólico irradiado a carótidas,
manual de Traumatología CTO te puede ser muy útil. Por la sin datos de insuficiencia cardiaca. La actitud
edad, este es un caso de sinovitis transitoria de cadera. Es MÁS adecuada será:
una inflamación aguda de la cadera, de comienzo brusco y
curso autolimitado. Parece relacionada con traumatismos 1. Suspender la antiagregación los 7 días previos
previos, obesidad, sexo masculino e infecciones de vías a la intervención con el objetivo de disminuir el
altas. Cursa con dolor en la cadera irradiado a rodilla, riesgo de hemorragia perioperatoria.
limitación de la movilidad y, ocasionalmente, flexo 2. Sustituir adiro 100 mg/24 horas por heparina de
en ausencia de sintomatología sistémica. Hay marcha bajo peso molecular a dosis de 0,5 mg/kg cada
dolorosa y cojera. El diagnóstico final se establece por 24 horas durante los 7 días previos a la ciru-
exclusión una vez descartadas, mediante anamnesis, gía, administrando la última dosis al menos 12
exploración, y métodos complementarios, otras afecciones horas antes de la intervención.
de mayor gravedad. La mayor parte de los casos remiten 3. Solicitar ecocardiograma y reevaluar al
de una a cuatro semanas. El único tratamiento necesario paciente.
es sintomático: observación, reposo y analgésicos o 4. Iniciar tratamiento con levotiroxina.
antiinflamatorios. Una vez resuelto el cuadro, el niño
puede hacer una vida normal (opción 2 falsa, por lo que
la marcamos). Respuesta correcta: 3
115. ¿Cuál de las siguientes NO es una indicación de Comentario: La clave para responder a esta pregunta es la
vertebroplastia? auscultación de un soplo cardiaco desconocido hasta este
momento. Ante esta circunstancia es obligado realizar
1. Fractura osteoporótica lumbar aguda. un ecocardiograma previo a una intervención electiva,
2. Metástasis vertebral dolorosa. puesto que habrá que valorar la necesidad de cirugía o
3. Fractura estallido en charnela toracolumbar. intervencionismo cardiaco. En el supuesto de que se
4. Secuela dolorosa por fractura osteoporótica de tratara de una intervención de urgencia, deberemos
menos de 2 años de evolución. manejar al paciente asumiendo que padece un estadio
grave del diagnóstico de sospecha, es decir, estenosis
-36-
Medicina
aórtica severa en el caso que nos ocupa. transmisión vertical, la infección se puede transmitir
durante el embarazo (más frecuente en el tercer trimestre),
117. De entre las distintas funciones de la placenta, parto y mediante la lactancia (contraindicada en los
destaca la de la transferencia de sustancias. países desarrollados). El tratamiento de la embarazada
Respecto a esta función, señale la afirmación con triple terapia durante la gestación (indicado siempre)
FALSA: y con zidovudina durante el parto, así como la realización
de cesárea cuando exista deterioro inmunológico (CD4
1. La difusión facilitada utiliza una tasa de trans- < 200), carga viral desconocida o > 1.000 copias/ml, si
ferencia mayor que en la difusión simple. no ha recibido tratamiento médico adecuado durante la
2. En el transporte activo hay gasto energético gestación (triple terapia), prematuridad y en gestantes
aunque no se pueda realizar a contracorriente con bolsa rota > 4 horas han conseguido disminuir la
de las concentraciones relativas. transmisión maternoinfantil de un 20-30% a menos de
3. Las lipoproteínas y fosfolípidos atraviesan por un 1% (respuesta 2 correcta). Además el tratamiento del
pinocitosis. recién nacido con zidovudina durante las seis primeras
4. El paso directo por solución de continuidad es semanas de vida puede disminuir aún más la viremia y,
usado por los eritrocitos. por lo tanto, la transmisión del VIH.
119. Señala lo FALSO respecto al carcinoma ductal

Respuesta correcta: 2 in situ:
Comentario: El mecanismo de transporte de la placenta

CTO MEDICINA 2018 1. Representa el 80% de los casos de carcinoma
se puede dividir en cinco tipos. El primero sería la in situ.
difusión simple, en la cual la velocidad de transferencia 2. La forma de presentación más habitual es como
depende del tamaño molecular y de la hidrosolubilidad un hallazgo mamográfico.
de la sustancia; este mecanismo lo utilizan los gases. 3. No es necesaria la linfadenectomía axilar.
La difusión facilitada utiliza una tasa de trasferencia 4. No se emplea en ningún caso la técnica del gan-
mayor que en la difusión simple, y este mecanismo glio centinela.
es usado por la glucosa y el lactato. En el transporte
activo hay gasto energético, pudiéndose realizar a
contracorriente de las concentraciones relativas (cationes, Respuesta correcta: 4
vitaminas, aminoácidos). Las lipoproteínas y fosfolípidos
atraviesan por pinocitosis, que es la absorción de Comentario: Representa el 80% de los casos de
gotitas microscópicas del plasma materno del espacio carcinomas in situ, siendo una proliferación celular de
intervelloso por las células de la membrana placentaria. aspecto maligno dentro de la unidad ductolobulillar
El paso directo por solución de continuidad es usado por que no ha atravesado la membrana basal. El 60% de los
elementos corpusculares como los hematíes. carcinomas infiltrantes tiene asociado componente in
situ. La forma de presentación más habitual (75-85%) es
118. Con respecto a la transmisión vertical asintomática, identificándose en las mamografías, aunque
maternoinfantil del virus de la inmunodeficiencia también pueden debutar como tumor palpable, secreción
humana, ¿cuál de las siguientes opciones es la y/o enfermedad de Paget. En casos seleccionados puede
CORRECTA? emplearse la técnica del ganglio centinela en tumores de
gran tamaño y alto grado nuclear por ser más probable
1. No existe la transmisión madre-hijo del VIH que tengan focos de microinvasión o que vayan a ser
durante la gestación, solo se puede transmitir sometidos a mastectomía (opción 4 falsa, por lo que la
durante el parto. marcamos).
2. El tratamiento antirretroviral durante la gesta-
ción disminuye la trasmisión del VIH al niño. 120. Paciente de 31 años, primigesta de 38 semanas
3. No es preciso tratamiento antirretroviral durante de amenorrea que acude a consulta por
la gestación en pacientes con buen estado inmu- presentar desde el día anterior cefalea frontal
nológico y con carga viral indetectable. que no cede con paracetamol. En la exploración
4. El tratamiento antirretroviral al niño tras el destaca la existencia de dolor epigástrico y TA
parto está contraindicado. de 150/100 mmHg. Analítica: Hb 11,8 g/dL,
leucocitos: 12.500/mm³, plaquetas: 100.000/
mm³, ácido úrico: 8,2 mg/dL y creatinina: 1,4
Respuesta correcta: 2 mg/dL. Mientras usted está recogiendo en la
historia todos estos datos, la paciente presenta
Comentario: Pregunta muy fácil sobre el tema más una convulsión generalizada. ¿Cuál de los
importante de infecciosas durante los últimos años: la siguientes pasos que se refieren a continuación
infección por VIH. El VIH tiene tres formas principales NO está indicado ante esta situación?
de transmisión: sexual (la más frecuente), a través
de la sangre y sus derivados, y vertical. Dentro de la
-37-
Medicina
1. Administrar hidralacina intravenosa si la PA Respuesta correcta: 4

diastólica supera 110 mmHg.
2. Inyectar inmediatamente diazepam intravenoso Comentario: Durante la gestación están contraindicadas
a ritmo lento para yugular la convulsión. las vacunas con virus vivos atenuados (sarampión,
3. Administración de furosemida de forma sis- rubéola, parotiditis y fiebre amarilla), mientras que están
temática para evitar posibles complicaciones permitidas las vacunas de la gripe, poliomielitis y hepatitis
como el edema agudo de pulmón. B si fueran necesarias, aunque no su uso sistemático.
4. Terminar la gestación por la vía menos perjudi- Las vacunas con toxoides (difteria, tétanos) son seguras
cial en el plazo más corto posible. durante la gestación, al igual que la de tosferina.
123. En una mujer de 52 años que lleva 14 meses

Respuesta correcta: 3 con amenorrea y que acude a una revisión
ginecológica rutinaria, ¿qué datos en relación
Comentario: En un caso de preeclampsia no debemos con la clínica o la analítica NO esperaría
administrar furosemida de forma sistemática (opción 3 encontrar?
falsa, por lo que la marcamos). Piensa que este fármaco,
al ser un diurético, disminuye la volemia y dificulta 1. Valor de FSH de 28 mU/ml, con intensa clínica
el intercambio uteroplacentario. Por este motivo, es vasomotora y disminución de la libido.
preferible el uso de algún vasodilatador arterial tipo 2. Dificultad en la conciliación del sueño y epi-
hidralacina. CTO MEDICINA 2018 sodios ocasionales y leves de enrojecimiento
facial y sudoración fría.
121. Gestante a término que acude al hospital en 3. Nivel de estradiol sérico de 17 pg/ml, sin clínica
trabajo de parto. A la exploración por tacto, se vasomotora asociada, pero con leve aumento
aprecia cuello borrado y centrado, dilatación del perímetro de la cintura.
de 4 cm, presentación cefálica en plano I. 4. Presencia de labilidad emocional, con algún
Tras una monitorización de 15 minutos en la sofoco ocasional.
que se aprecia buen estado fetal y dinámica
regular a intervalos de 4 minutos, se le practica
amniorrexis artificial con obtención de líquido Respuesta correcta: 1
profusamente teñido de sangre, apareciendo
graves alteraciones del registro fetal. ¿En qué Comentario: Para el diagnóstico de la menopausia,
deberá pensar? además de los datos clínicos (amenorrea de un año,
sofocos, cambios en piel y mucosas, alteraciones de la
1. Placenta previa. sexualidad, trastornos del sueño, cambios corporales,
2. Abruptio placentae. etc.), tiene mucha importancia la determinación analítica
3. Rotura uterina. hormonal. Para confirmar la menopausia, los niveles de
4. Rotura de vasos previos. estradiol deben ser < 20 pg/ml y los niveles de FSH deben
estar aumentados (> 40 mU/ml), debido a que no existe
retroalimentación negativa por los niveles disminuidos
Respuesta correcta: 4 de estradiol. Por tanto, la opción de respuesta correcta es
la 1, puesto que la FSH debe encontrarse elevada en la
Comentario: Tanto la placenta previa como la rotura menopausia.
de vasos previos producen un sangrado indoloro. El
diagnóstico diferencial entre ambos cuadros puedes 124. El factor desencadenante del mecanismo
basarlo en la afectación fetal. Mientras en la placenta etiopatogénico de la HTA del embarazo sería:
previa no aparece sufrimiento fetal, en la rotura de vasos
previos se presenta inmediatamente, ya que la sangre 1. Alteración de los niveles renina angiotensina.
procede del feto, y además suele ser grave. Por otra parte, 2. Alteración de las prostaglandinas.
cuando se trata de una rotura de vasos previos, el sangrado 3. Lesión vascular placentaria.
coincide con el momento de la rotura de la bolsa, como 4. Vasoconstricción.
sucede en este caso (respuesta 4 correcta).
122. En relación con las vacunas y el embarazo, Respuesta correcta: 3

señale cuál de las siguientes vacunas podría
administrarse en la gestación en caso de ser Comentario: En la preeclampsia se produce una alteración
necesaria: en la tolerancia inmunológica a la placenta, apareciendo
entonces isquemia placentaria. Esta isquemia produce
1. Parotiditis. una liberación de sustancias vasoconstrictoras como el
2. Fiebre amarilla. tromboxano, que a su vez produce una lesión endotelial
3. Rubéola. diseminada (respuesta 3 correcta). El endotelio glomerular
4. Hepatitis B. es particularmente sensible a este fenómeno, apareciendo
-38-
Medicina
una lesión muy característica, que es la endoteliosis Comentario: La amnioscopia está actualmente
glomerular (aspecto ya preguntado varias veces en el cuestionada, ya que no está clara la repercusión del
MIR). hallazgo accidental de meconio en el líquido amniótico
y además es una prueba no exenta de complicaciones.
125. NO es un objetivo de la ecografía del tercer Aunque en general la aparición de meconio depende de
trimestre: la edad gestacional y refleja una madurez neurológica
e intestinal, en algunas circunstancias podría ser
1. Estimar el crecimiento fetal. manifestación de un compromiso fetal. El RCTG no
2. Diagnóstico de anomalías estructurales y mar- estresante se basa en la premisa de que la frecuencia
cadores de cromosomopatía. cardiaca del feto no acidótico y neurológicamente
3. Diagnosticar anomalías de la localización pla- íntegro, reaccionará con aceleraciones transitorias a los
centaria y del volumen del líquido amniótico. movimientos fetales. Aporta un margen de seguridad de
4. En casos indicados, estudios de flujo fetopla- una semana, siendo el período de mayor estabilidad de las
centarios. variables analizadas, el de 48 horas. La prueba de POSE
valora la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal al estrés
simulado por el trabajo de parto, siendo una prueba muy
Respuesta correcta: 2 específica pero poco sensible. Tiene un valor predictivo
negativo del 99,8% y un valor predictivo positivo del 8,7-
Comentario: Pregunta sencilla sobre el papel de la 14,9%. La estimulación vibroacústica consigue disminuir
ecografía. En el primer trimestre nos sirve para identificar
el número de embriones, en el caso de gestación múltiple,
CTO MEDICINA 2018 la tasa de patrones no reactivos, la duración del test no
estresante y la frecuencia de utilización de la prueba
diagnóstico de cigosidad, identificación del latido estresante. Se considera que es un método que mejora
cardiaco embrionario, estimación de la edad de gestación, la eficacia de la monitorización fetal no estresante sin
detección y medida de la translucencia nucal (marcador modificar su valor predictivo. Otro de los test de bienestar
de cromosomopatía fetal), observación de la morfología fetal es el perfil biofísico fetal, que nos da información
embrionaria y, por último, identificar la existencia de sobre el compromiso fetal crónico y traduce integridad
patología uterina y de los anejos. En el segundo trimestre de la función cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de
el objetivo es el diagnostico de anomalías estructurales y hipoxemia sistémica.
marcadores de cromosomopatías y, si no se ha realizado la
ecografía de nivel básico del primer trimestre, incluye sus 127. Mujer de 80 años sin antecedentes personales de
objetivos. En el tercer trimestre los objetivos son identificar interés. Tras cuadro infeccioso de vías respiratorias,
la vitalidad y la estática fetal, estimar el crecimiento fetal, refiere progresivo malestar generalizado, astenia,
diagnóstico de anomalías de la localización placentaria anorexia y artralgias. Dos meses después se
(placenta previa), diagnosticar anomalías del volumen del añadieron orinas oscuras hasta presentarse
líquido amniótico y en casos indicados, estudios de flujo en oligoanuria y con edemas en extremidades
fetoplacentarios como es el CIR. inferiores. La exploración física fue normal, salvo
palidez de mucosas y fetor urémico. TA 160/95
126. En relación a los test de bienestar fetal ante mmHg. Analítica: Cr 9 mg/dL, Urea 290 mg/dL,
parto, es FALSO que: Hgb 8 g/dL, Hto 24%, VCM 92, plaquetas 430.000/
mm³, leucocitos 12.000 (N 75%). Sedimento
1. La amnioscopia está actualmente cuestionada, de orina: cilindros eritrocitarios con cambios
ya que no está clara la repercusión del hallazgo dismórficos y cilindros hialinos. Proteinuria
accidental de meconio en el líquido amniótico cuantificada 2 g/día. ¿Qué NO sospecharía?
y además es una prueba no exenta de compli-
caciones. 1. GN rápidamente progresiva.
2. El RCTG no estresante se basa en la premisa 2. Síndrome nefrítico.
de que la frecuencia cardiaca del feto no aci- 3. Síndrome nefrótico.
dótico y neurológicamente íntegro, reaccionará 4. Insuficiencia renal establecida.
con aceleraciones transitorias a los movimien-
tos fetales.
3. La prueba de POSE valora la respuesta de la Respuesta correcta: 3
frecuencia cardiaca fetal al estrés simulado por
el trabajo de parto, siendo una prueba muy sen- Comentario: Aunque inicialmente habría que pensar en
sible pero poco específica. un GN postinfecciosa, ante un nefrítico también hay que
4. La estimulación vibroacústica consigue dismi- hacer el diagnóstico con una GN rápidamente progresiva.
nuir la tasa de patrones no reactivos, la dura- La insuficiencia renal es claramente parenquimatosa, no
ción del test no estresante y la frecuencia de hay ninguna causa de prerrenal y la analítica y la clínica
utilización de la prueba estresante. son compatibles con un FRA parenquimatoso (cociente
urea/Cr < 40). Lo que en ningún caso sospecharíamos es
un síndrome nefrótico, puesto que no existe la suficiente
Respuesta correcta: 3 proteinuria (< 3,5 g/día).
-39-
Medicina
128. Ante un varón de 25 años, con antecedentes dar lugar a NTA, especialmente en pacientes con factores
familiares de enfermedad renal y una ecografía de riesgo previos como deshidratación, edad avanzada,
que muestra riñones grandes, asimétricos y con deterioro previo de función renal, etc. La ateroembolia
grandes quistes por todo el parénquima, ¿cuál también es una posible complicación tras una exploración
será su sospecha? de radiología intervencionista, pero mucho menos
frecuente que una simple NTA. El yodo no se ha asociado
1. GN mesangial IgA. con nefritis por hipersensibilidad y el gadolinio se utiliza
2. Nefronoptisis. en RMN, no en radiología intervencionista.
3. Síndrome de Bartter.
4. Enfermedad poliquística. 131. Ante un paciente con insuficiencia renal, de la
que no sabemos el tiempo de evolución, ¿cuál
de las siguientes alteraciones orienta hacia una
Respuesta correcta: 4 insuficiencia renal aguda?
Comentario: Pregunta directa y muy sencilla sobre 1. Anemia bien tolerada.

el diagnóstico de enfermedad poliquística. Es una 2. Riñones de tamaño normal con estructura con-
enfermedad de herencia AD que se caracteriza por el servada.
gran aumento de tamaño de los riñones, cuyo parénquima 3. PTH elevada.
cortical es sustituido por quistes de gran tamaño. 4. Acidosis bien tolerada.
129. En un enfermo adicto a drogas por vía

CTO MEDICINA 2018
parenteral, con serología de hepatitis B, C y Respuesta correcta: 2
VIH positivas, ¿cuál es la nefropatía MENOS
probable? Comentario: La insuficiencia renal asocia riñones
pequeños en la mayoría de los casos (pueden estar
1. Hialinosis segmentaria y focal. aumentados de tamaño en amiloidosis, EPQA y nefropatía
2. Glomerulonefritis mesangiocapilar. diabética), mientras que en los casos agudos no hay
3. Glomerulonefritis membranosa. tiempo suficiente para que se produzcan las alteraciones
4. Glomerulonefritis extracapilar tipo I. morfológicas del riñón, por lo que encontraremos
riñones normales. La anemia y la acidosis metabólica
pueden aparecer en ambas situaciones, pero típicamente
Respuesta correcta: 4 en ERC estarán bien toleradas, mientras que en IRA el
paciente estará mucho más sintomático. La PTH aparece
Comentario: Pregunta referente a las glomerulonefritis típicamente normal en IRA y elevada en ERC.
y sus asociaciones. La condición de ADVP (heroína) y
el VIH, predispondrían a este paciente a padecer una 132. Paciente de 68 años, que acude a Urgencias
hialinosis focal y segmentaria. Por otra parte, la GN con astenia y malestar general tras una
mesangiocapilar podría producirse debido al VHC. gastroenteritis aguda de cinco días de evolución.
El VHB podría también favorecer la aparición de una Además, refiere disminución del ritmo de
GN membranosa. Sin embargo, en este paciente no nos diuresis en las últimas 48 horas. Presenta una
mencionan ningún factor de riesgo para padecer una GN TA de 80/40 mmHg. Se le realiza una analítica
extracapilar tipo I (respuesta 4 correcta). que muestra: Cr 5 mg/dL, urea 190 mg/dL, Na
132 mEq/L, K 4,5 mEq/L. En orina, EFNa 2%.
130. Lo MÁS probable ante un deterioro de función Urea en orina 208 mEq/L. El paciente presenta:
renal tras una exploración endovascular, es que
el paciente haya desarrollado una: 1. Un fracaso renal agudo prerrenal.
2. Una necrosis tubular aguda tóxica.
1. NTA por contraste yodado. 3. Una necrosis tubular aguda isquémica.
2. Fibrosis retroperitoneal por Gadolinio. 4. Un fracaso renal agudo postrrenal.
3. Ateroembolia renal por desprendimiento de
placa de ateroma.
4. Nefritis inmunoalérgica por yodo. Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta muy sencilla acerca de un

Respuesta correcta: 1 diagnóstico etiológico de fracaso renal agudo. En este caso,
la EFNa y la proporción urea en orina/urea plasmática nos
Comentario: Pregunta directa y sencilla sobre la dan la clave: se trata de un FRA parenquimatoso de tipo
nefrotoxicidad por contraste yodado. La mayoría de las isquémico (por la etiología sospechamos que se trataba
exploraciones radiológicas endovasculares se realiza con inicialmente de un prerrenal mantenido en el tiempo que
administración de contraste yodado que típicamente puede ha evolucionado a una NTA).
-40-
Medicina
133. Se presenta el caso de un adolescente con fiebre 1. No es candidata a tratamiento sustitutivo por
en agujas, taquicardia, cefalea, deshidratación, tener un pronóstico vital ominoso a corto plazo.
progresivo mal estado general, dolor y aumento 2. Hemodiálisis periódica.
de temperatura local, sobre el tercio medio del 3. Diálisis peritoneal continua ambulatoria.
fémur desde hace aproximadamente dos meses. 4. Trasplante renal urgente.
En Urgencias presenta Cr 5,15 mg/dL, urea
130 mg/dL. Proteinuria en rango nefrótico y
microhematuria. En la radiografía se aprecia Respuesta correcta: 2
patrón apolillado en el fémur. ¿Cómo espera
que tenga el complemento el paciente? Comentario: Pregunta de dificultad media-alta sobre el
tratamiento de la insuficiencia renal crónica. Dado que
1. C3 bajo y C4 normal. se trata de una paciente joven, habría que ofrecerle un
2. C3 normal y C4 normal. tratamiento sustitutivo para su función renal, que será
3. C3 bajo y C4 bajo. la hemodiálisis periódica, el trasplante renal o la diálisis
4. C3 alto y C4 normal. peritoneal. En este caso por supuesto podría realizarse
un trasplante renal, pero no puede ser realizado de forma
urgente y la paciente es anéfrica, por lo que precisa
Respuesta correcta: 3 iniciar tratamiento renal sustitutivo inmediato. Por otra
parte, en esta paciente no podemos plantearnos la diálisis
Comentario: La pregunta resume las características
típicas de una osteomielitis. Este hecho, acompañado
CTO MEDICINA 2018 peritoneal, puesto que tiene antecedentes de cuatro
intervenciones quirúrgicas abdominales, por lo que es de
de un deterioro de la función renal con signos de suponer que la capacidad de intercambio de su peritoneo
patología glomerular, nos debe hacer sospechar una no será óptima (respuesta 2 correcta).
GN MEMBRANOPROLIFERATIVA en primer lugar.
Esta patología activa el complemento por la vía clásica, 136. ¿Cuál de las siguientes características diferencia
descendiendo C3 y C4. un adenoma de un adenocarcinoma renal?
134. Dentro del tratamiento no farmacológico de la 1. El adenoma siempre es de menor tamaño que el
HTA lábil se incluyen las siguientes medidas adenocarcinoma.
dietéticas, EXCEPTO: 2. La ausencia en la biopsia del adenoma de célu-
las claras, mitosis, pleomorfismo nuclear y
1. Dieta sin sal. necrosis.
2. Reducción de peso. 3. Los criterios del TAC son claramente diferen-
3. Ejercicio físico isométrico. tes.
4. Suspender el tabaco. 4. Los adenocarcinomas son siempre sintomáti-
cos.
Comentario: Son medidas no farmacológicas que
disminuyen la PA: Comentario: Como sucede casi siempre cuando se trata de
- Restricción de la ingesta de sal. tumores, la distinción entre lo benigno y lo maligno suele
- Disminución de peso. basarse sobre todo en la histología, por lo que hallazgos
- Ejercicio físico aeróbico. como pleomorfismo nuclear (respuesta 2 correcta) sería
- Evitar el estrés. un dato muy sugestivo de una neoplasia maligna.
La suspensión de fármacos causantes de HTA, como los
anticonceptivos orales, también ayuda a controlar la PA. 137. Un varón de 55 años está siendo estudiado por
La supresión del tabaco no reduce los niveles de PA, pero presentar cuadro de anemia y anorexia, junto
reduce el impacto de la HTA sobre los órganos diana. El con la aparición repentina de un varicocele
ejercicio isométrico (levantar pesas) no se recomienda izquierdo. ¿En relación con qué tumor se
como método para tratar la HTA, pues mal realizado encuentra esta patología?
puede incluso incrementarla (al realizar Valsalva).
1. Carcinoma de pulmón (adenocarcinoma).
135. En una enferma de 40 años, con insuficiencia 2. Carcinoma de células renales.
renal crónica secundaria a nefrectomía bilateral 3. Carcinoma de próstata.
y antecedentes personales de gastrectomía por 4. Carcinoma de testículo.
úlcera péptica, apendicectomía e histerectomía,
¿cuál sería el tratamiento sustitutivo MÁS
adecuado? Respuesta correcta: 2
-41-
Medicina
Comentario: El varicocele izquierdo es un signo clásico Respuesta correcta: 4

de las patologías que ocupan la vena renal izquierda. La
vena espermática izquierda drena en la vena renal del Comentario: Si bien es cierto que la frecuencia de
mismo lado. Por eso, cuando un tumor renal izquierdo aparición de E. coli, en infecciones nosocomiales es
invade la vena renal, puede manifestarse como varicocele. menor que en la población general, sigue siendo el germen
Además, te pueden decir que el varicocele NO mejora con más frecuentemente presente.
el decúbito, a diferencia de los varicoceles no tumorales.
Esto se debe a que, si la vena está invadida, el drenaje 141. Un paciente de 37 años acude a su consulta
venoso no se vería influido por la postura del paciente. por un cuadro de molestias con la micción,
dolor suprapúbico ocasional y hemospermia de
138. Un paciente de 62 años acude a su consulta varios meses de evolución. Asegura estar muy
porque ha notado últimamente disminución preocupado porque su abuelo falleció de cáncer
de la potencia del chorro de la orina con goteo de próstata y que por eso acudió previamente a
postmiccional y para el inicio de la micción. su MAP, que le realizó un urocultivo a pesar de
Refiere cierta urgencia miccional que no se que el paciente niega haber tenido nunca una
acompaña de incontinencia y que se levanta una infección de orina. El cultivo fue negativo. En
vez todas las noches para orinar. El paciente este caso:
realiza un cuestionario IPSS en la consulta y
obtiene una calificación de 9, lo que califica su 1. Hay que realizar una ecografía transrectal.
sintomatología de moderada. En una ecografía
abdominal se objetiva un volumen prostático
CTO MEDICINA 2018 2. La hemospermia es un signo típicamente rela-
cionado con el cáncer de próstata.
en torno a 21 cc. Usted le propondrá como 3. Probablemente encontraremos >10 leucocitos
tratamiento: por campo en el estudio del líquido prostático.
4. Hay que iniciar tratamiento antibiótico en el
1. Iniciar un alfabloqueante. paciente y en sus contactos sexuales de los últi-
2. Iniciar finasteride. mos dos meses.
3. Adenectomía abierta.
4. Conducta expectante.
Respuesta correcta: 1 Comentario: En principio el cuadro podría ser compatible

con clínica de prostatitis crónica, pero con cultivos
Comentario: Nos encontramos ante un paciente con negativos, lo que nos obliga a pensar en una prostatitis
sintomatología moderada y próstata de pequeño tamaño, crónica no bacteriana.
por lo que no hay duda respecto al inicio del tratamiento
con un alfabloqueante. 142. En cuanto a la cistitis intersticial, señale la
afirmación INCORRECTA:
139. ¿Cuál es la causa MÁS frecuente de hematuria
en varones de más de 50 años? 1. Suele afectar principalmente a mujeres de entre
40 y 70 años.
1. El cáncer urotelial. 2. Raramente es una amenaza para la vida.
2. La litiasis. 3. Está infradiagnosticada, ya que la levedad de
3. La hiperplasia benigna de próstata. sus síntomas hace que muchas pacientes ni
4. Las infecciones del tracto urinario. siquiera consulten.
4. Su diagnóstico es de exclusión.
Comentario: Las causas más frecuentes de hematuria son:
- Microscópica: litiasis. Comentario: Si bien es cierto que la cistitis intersticial
- Microscópica en varones mayores de 50 años: HBP. no supone una amenaza para la vida de las pacientes, su
- Monosintomática: cistitis hemorrágica. morbilidad es elevada (opción 3 incorrecta, por lo que la
- Monosintomática en varones: tumor vesical urotelial. marcamos). Las demás opciones de respuesta son ciertas
y proporcionan datos útiles para el estudio.
140. En las infecciones urinarias nosocomiales, el
germen MÁS frecuentemente implicado es: 143. Un paciente acude a consulta por parálisis de
la hemicara izquierda. A la exploración física se
1. Pseudomonas aeruginosa. observa desviación de la comisura bucal hacia
2. Proteus mirabilis. la derecha e imposibilidad para cerrar el ojo
3. Klebsiella pneumoniae. izquierdo. El test de Schirmer es normal y la
4. Escherichia coli. impedanciometría demuestra la ausencia del
-42-
Medicina
reflejo estapedial. Además, el paciente refiere N0 (sin adenopatías). El tratamiento requiere extirpación
disgeusia. La lesión se localiza a nivel de: quirúrgica de la lesión con reconstrucción si fuese
necesario, seguido siempre de vaciamiento cervical,
1. Ganglio geniculado. aunque no se demuestre la presencia de adenopatías por
2. Caja timpánica. el importante drenaje linfático de la zona. La radioterapia
3. Tronco del encéfalo. y la quimioterapia se reservan como complemento de la
4. Posterior al orificio estilomastoideo. cirugía para casos en estadio más avanzado.
145. Acude a su consulta un paciente, sin

Respuesta correcta: 2 antecedentes personales de interés, refiriendo
una hipoacusia derecha, de aparición en tan solo
Comentario: Pregunta muy importante de cara al MIR. 12 horas, asociando acúfeno ipsilateral sin otros
Lo más importante de la parálisis facial es el diagnóstico síntomas asociados. Rinne positivo bilateral y el
topográfico y la etiología. El nervio facial, a su paso a Weber se desplaza hacia el oído izquierdo. Ante
través del hueso temporal, tiene tres giros (codos): este cuadro clínico, señale lo que le parezca
1) Primer codo. Aquí se localiza el ganglio geniculado. CORRECTO:
Sale el nervio petroso superficial mayor, responsable
de la secreción lagrimal. Se explora mediante el test 1. Hay que completar la sospecha diagnóstica con
de Schirmer. una audiometría, que mostrará una hipoacusia
2) Anterior al segundo codo en la porción timpánica (en
su paso por la caja timpánica). Sale el nervio timpánico
CTO MEDICINA 2018 de transmisión.
2. Sería raro encontrar alteraciones del equilibrio
que inerva al músculo del estribo, responsable del en este paciente.
reflejo estapedial. Su lesión provoca algiacusia y 3. El tratamiento se basa en corticoterapia y anti-
ausencia de reflejo estapedial en la impedanciometría. bióticos de amplio espectro.
3) Tercera porción del facial o porción mastoidea. 4. Se considera recomendable realizar una reso-
Nace el nervio cuerda del tímpano, que inerva los nancia magnética nuclear en todos estos pacien-
dos tercios anteriores de la lengua. Su lesión provoca tes.
disgeusia e hiposialia.
Si nos fijamos en el caso clínico, el paciente presenta
una parálisis facial izquierda, parálisis de la hemicara Respuesta correcta: 4
con desviación de la comisura labial hacia el lado sano.
La presencia de Schirmer normal con disgeusia y reflejo Comentario: Una hipoacusia neurosensorial unilateral de
estapedial alterado implica que la lesión se localiza aparición en menos de 72 horas nos presenta el cuadro
posterior al ganglio geniculado, en la caja timpánica. de sordera súbita. Una de las cosas más importantes que
Tratamiento de la parálisis facial periférica: corticoterapia debemos conocer sobre esta patología es, como nos dice la
+ protección ocular + etiológico (si se conoce; Ramsay opción de respuesta 4, que es recomendable realizar una
Hunt con antiviral, colesteatoma quirúrgico, etc.). resonancia magnética, ya que este cuadro puede suponer
la forma de debut de un neurinoma del acústico (respuesta
144. Paciente de 72 años, agricultor jubilado, que 4 correcta). Las demás opciones de respuesta no son
consulta por lesión ulcerada en labio inferior correctas ya que, la audiometría mostrará una hipoacusia
de 3 cm de diámetro mayor. La palpación neurosensorial, es frecuente encontrar alteraciones del
cervical no demuestra adenopatías. Si se equilibrio (40%), y en su tratamiento no está indicado el
confirma el diagnóstico de sospecha, ¿cuál será uso de antibióticos, solo corticoterapia.
el tratamiento de elección en este paciente?
146. Una paciente presenta una tumoración
1. Cirugía con extirpación de la lesión y vacia- parotídea de características malignas que en el
miento funcional cervical. informe anatomopatológico tras su extirpación
2. Quimiorradioterapia concomitante. describen como carcinoma mucoepidermoide.
3. Cirugía con extirpación de la lesión sin vacia- En el postoperatorio el paciente presenta
miento cervical. como secuela una parálisis facial. Indique la
4. Braquiterapia. afirmación con la que esté MENOS de acuerdo:
1. El carcinoma mucoepidermoide es el tumor

Respuesta correcta: 1 maligno más frecuente de la parótida.
2. El test de Schirmer demostrará una secreción
Comentario: La patología tumoral de la cavidad oral lagrimal basal dentro de los rangos normales.
está adquiriendo mayor importancia en el MIR. La 3. Puede estar afectada solo una región facial de
localización más frecuente es el labio inferior (seguido de la hemicara afecta (si se ha lesionado solo una
borde libre de lengua y suelo de boca), siendo la radiación rama del nervio facial). Si la lesión afecta a todo
solar junto al tabaco el factor etiológico fundamental. En el tronco principal del nervio facial, la parálisis
nuestro caso el tumor será un T2 (tamaño entre 2 y 4 cm) será de la hemicara completa.
-43-
Medicina
4. Seguramente aparezca una alteración en la sen- 148. En un individuo de edad avanzada que acude
sibilidad gustativa de la lengua. a Urgencias con dolor abdominal agudo,
de localización epigástrica que irradia a
hipocondrio izquierdo y espalda, vómitos e
Respuesta correcta: 4 intolerancia al alimento, con una analítica en la
que destaca un aumento de la amilasa y lipasas
Comentario: Pregunta típica sobre parálisis facial séricas, ¿cuál sería la actitud ACONSEJABLE?
periférica en la que hay que localizar topográficamente
la lesión y, a partir de ahí, pensar en qué estructuras 1. Administrar antibióticos y esperar evolución.
y cuáles no estarán afectadas. En este caso la lesión 2. Esfinterotomía endoscópica urgente.
del facial se produce a nivel parotídeo, es decir, muy 3. Dieta absoluta, sueroterapia, analgesia endove-
periférico, ya fuera del cráneo. Por lo tanto, la opción de nosa y esperar evolución.
respuesta 2 es correcta, ya que el test de Schirmer evalúa 4. Dieta absoluta, sueroterapia y laparotomía
la funcionalidad del nervio petroso superficial mayor, exploratoria.
correspondiente a la primera porción del facial, la cual,
al ser proximal a la lesión del facial, estará conservada.
Por la misma razón la opción de respuesta 4 es la falsa: Respuesta correcta: 3
la lesión a nivel parotídeo es distal a la tercera porción de
la que depende la sensibilidad de la lengua y, por tanto, Comentario: El caso que nos plantean corresponde a una
esta estará conservada. La opción 3 es correcta, ya que
una lesión del facial a ese nivel producirá o una parálisis
CTO MEDICINA 2018 pancreatitis aguda. Repasemos las distintas opciones de
respuesta:
de la rama afecta o una parálisis completa de la hemicara 1.- La administración profiláctica de antibióticos no
en caso de lesionar el facial a la salida del agujero está indicada.
estilomastoideo. Recuerda que ante un déficit en el cierre 2.- La esfinterotomía endoscópica urgente (< 72 horas)
ocular habrá que estar atento ante una posible aparición para extracción de coledocolitiasis se indica en caso de
de queratitis por exposición. La opción 1 es característica colangitis asociada.
propia de los tumores de glándula parótida, por lo que 3.- La opción de respuesta correcta (manejo inicial de
también es correcta. toda pancreatitis aguda) es la 3.
4.- La intervención quirúrgica urgente no está indicada
147. De los siguientes, ¿cuál se considera en la en estos momentos (no existen datos de necrosis
actualidad el aspecto MÁS importante en la pancreática infectada ni complicación abdominal
evaluación del abdomen agudo? susceptible de resolución quirúrgica).
1. Realización de una anamnesis completa y 149. Varón de 34 años que presenta, tras traumatismo
exploración física minuciosa. abdominal, una masa en expansión, dolor,
2. Valoración del hemograma, especialmente el palidez, parestesias, ausencia de pulsos e
recuento y fórmula leucocitarios. hipotensión arterial. Conociendo el diagnóstico
3. Valoración de los resultados obtenidos en la de presunción, ¿cuál sería nuestra actitud?
ecografía de abdomen.
4. Valoración de los resultados obtenidos en el TC 1. Intervención quirúrgica inmediata.
abdominal. 2. Ecografía urgente.
3. Pletismografía de impedancia.
4. Drenaje del hematoma urgente.
Comentario: Pregunta muy sencilla sobre el manejo del Respuesta correcta: 1

paciente con abdomen agudo. Antes que cualquier prueba
complementaria, una anamnesis detallada con una buena Comentario: El cuadro que nos describen es muy
exploración física es fundamental para el diagnóstico y sugestivo de una rotura aórtica. Por este motivo no
tratamiento de estos pacientes. De hecho, sin necesidad podemos demorar la intervención quirúrgica a la espera
de pruebas, puedes realizar un diagnóstico de sospecha de pruebas de ningún tipo, porque sería muy probable
y llevar a cabo un tratamiento; por ejemplo, un paciente que el paciente muriese antes de llegar al quirófano. La
que acude a Urgencias por dolor abdominal periumbilical opción de respuesta correcta, y la única opción razonable
de 24 horas de evolución, que en las últimas horas se para tratar de salvarle, sería la 1 (intervención quirúrgica
ha focalizado en fosa ilíaca derecha, que está pálido y urgente).
sudoroso, con una frecuencia cardiaca de 110 lpm y una
tensión arterial de 85/45 mmHg, y presenta un signo de 150. La colecistectomía laparoscópica tiene como
Blumberg positivo en la exploración, tiene un diagnóstico VENTAJA sobre la colecistectomía por
de sospecha de apendicitis aguda complicada y necesita laparotomía:
una cirugía de urgencia sin realizar ninguna otra prueba
complementaria.
-44-
Medicina
1. La reducción de la estancia hospitalaria. 1. El tumor de Klatskin, al no afectar al drenaje

2. No se asocia a lesiones de la vía biliar. del conducto cístico, difícilmente producirá
3. Es una técnica exenta de mortalidad. distensión vesicular.
4. Es siempre posible realizarla mediante el abor- 2. Se ha relacionado con anomalías congénitas de
daje laparoscópico. las vías biliares, como la atresia o la enferme-
dad de Caroli.
3. La colitis ulcerosa implica un riesgo aumentado
Respuesta correcta: 1 de colangiocarcinoma.
4. En los colangiocarcinomas extrahepáticos,
Comentario: Las principales ventajas de la laparoscopia, el pronóstico es peor cuando afecta a las vías
en relación con la cirugía convencional, son una menor biliares más distales al hígado.
agresividad para el paciente, una recuperación más rápida
y una menor tasa de complicaciones (respuesta 1 correcta).
Por ello, se ha convertido en la técnica de elección Respuesta correcta: 4
para determinadas intervenciones: colecistectomías,
funduplicaturas, salpingoclisis, tratamiento quirúrgico Comentario: Los colangiocarcinomas extrahepáticos
de la acalasia y cuando no existe un diagnóstico claro tienen mejor pronóstico cuando afectan a vías biliares
(respuesta 1 correcta). Las demás opciones de respuesta, distales al hígado, ya que actúan como tumores
si las analizas con detalle, no es que sean falsas, sino que periampulares. Al contrario, cuanto más cerca está del
son ridículas:
2.- Cualquier intervención sobre la vía biliar puede
CTO MEDICINA 2018 hilio hepático, se les supone un pronóstico peor.
lesionarla. 153. Un paciente adulto que ha sufrido un accidente

3.- “Exenta”, “nunca”, “en ningún caso”, “es laboral acude al Servicio de Urgencias por
imposible”. Ante la duda, no debes confiar en una presentar quemaduras de primer grado en todo
opción de respuesta así. el miembro superior izquierdo, de segundo
4.- “Siempre”, “obligado”, “patognomónico”, “en grado en la cara anterior del tronco y de tercer
todos los casos”. Lo mismo que hemos dicho respecto grado en la cara anterior del miembro inferior
a la opción de respuesta 3. izquierdo. El médico de guardia, para valorar
el pronóstico vital del paciente y establecer el
151. Varón de 70 años que acude a Urgencias con tratamiento general más adecuado, evalúa la
un cuadro de dolor abdominal difuso, náuseas superficie corporal quemada aplicando la Regla
y vómitos. En la anamnesis nos cuenta que de los 9 de Wallace. ¿Cuál sería el resultado?
desde hace medio año nota un cambio de
ritmo intestinal. A la exploración se observa un 1. 9%.
abdomen distendido, sin visceromegalias y sin 2. 18%.
signos de rebote. En la radiografía se aprecia 3. 27%.
dilatación del colon. ¿En qué cuadro clínico 4. 36%.
deberíamos pensar?
1. Diverticulosis de sigma. Respuesta correcta: 3

2. Cáncer de sigma.
3. Cáncer de intestino delgado. Comentario: La Regla de los 9 de Wallace divide la
4. Vólvulo de ciego. superficie corporal del adulto en 11 áreas, siendo cada
parte el 9% o un múltiplo de 9. Para contabilizar la
superficie afectada se deben considerar las quemaduras
Respuesta correcta: 2 que afectan al pronóstico vital del paciente, es decir a
partir del segundo grado. En el caso que nos dan, nos
Comentario: La presencia de distensión abdominal, junto dicen que: primer grado MSI (0 puntos), segundo grado
con cambios del hábito deposicional, sugieren fuertemente cara anterior tronco (+9%), tercer grado en cara anterior
un problema obstructivo. Los hallazgos radiológicos de MII (9% MII proximal + 9% MII distal). Todo
también respaldan esta posibilidad. Por lo tanto, de las suma 27% (respuesta 3 correcta). Esta misma pregunta
opciones de respuesta que nos ofrecen, debemos elegir apareció en el MIR 98-99F y la respuesta aceptada por
entre las que produzcan algún tipo de obstrucción, que la Comisión Calificadora no fue esta, sino la opción de
son la 2, 3 y 4. Entre ellas, es fácil salir de dudas. Si se 36%. No obstante, dado que habla de ‘pronóstico vital’,
tratase de un cáncer de intestino delgado o de un vólvulo las quemaduras de primer grado no deberían computarse,
de ciego, no habría distensión del colon. La obstrucción siendo correcto un 27%.
debería ser distal al mismo para que pudiera existir esta
distensión (respuesta 2 correcta). 154. Varón de 39 años, ex ADVP, VHC+ y HIV+, que
acude a Urgencias por hematemesis hace dos
152. Todas las siguientes afirmaciones sobre el horas. A su llegada, presenta TA 100/56 mmHg,
colangiocarcinoma son ciertas, EXCEPTO: FC 128 lpm. En la exploración física destacaba
-45-
Medicina
hepatomegalia dura y ligeramente dolorosa de 156. Durante la revisión médica anual en una fábrica,
cuatro traveses de dedo y matidez cambiante en a un trabajador de 35 años se le detecta una
flancos. El tacto rectal fue positivo para melenas. cifra de transaminasas elevada. Remitido a su
La analítica demostró: Hb 6,9 g/dL, VCM 80 fL, médico de cabecera, este le pide marcadores de
HCM 23,1 pg, leucocitos 11.000/mm³ con 70% hepatitis en suero, obteniéndose los siguientes
neutrófilos, plaquetas 88.000/mm³, glucosa 132 resultados: HBsAg (+), anti-HBs (-), anti-HBc
mg/dL, urea 78 mg/dL, creatinina 1.8 mg/dL, IgG (+), anti-HBc IgM (-), HBeAg (+), Ac
GOT 123 U/L, GPT 222 U/L, GGT 189 U/L, anti-VHC (-), Ac IgM antiVHD (+), IgG anti-
bilirrubina total 3 mg/dL, proteínas totales VHA positivo. ¿Cuál cree que es el diagnóstico
3,8 g/dL, albúmina 2,3 g/dL, fosfatasa alcalina CORRECTO?
80 U/L, LDH 345, sodio 139, potasio 4,7. Se
inicia tratamiento con somatostatina e IBP 1. Tiene una infección aguda por VHA sobre una
empíricamente. Tras estabilización inicial con infección crónica por VHB.
sueroterapia y transfusión de dos concentrados 2. Tiene una infección simultánea por VHB y
de hematíes, se realiza gastroscopia, VHD (coinfección).
observándose varices esofágicas de mediano 3. Tiene una infección aguda por VHD sobre una
tamaño, y en una de ellas, un pezón de fibrina infección crónica por VHB (sobreinfección).
sin sangrado activo. Señale la actitud MENOS 4. Es una infección aguda por VHB por una cepa
adecuada a continuación: mutante precore.
1. Ligadura endoscópica con bandas.

CTO MEDICINA 2018
2. Ceftriaxona i.v. Respuesta correcta: 3
3. Enemas de lactulosa.
4. No precisa tratamiento endoscópico adicional. Comentario: Caso clínico típico del MIR sobre serología
de hepatitis virales. La presencia de IgG antiVHA
demuestra la existencia de una infección antigua por
Respuesta correcta: 4 dicho virus, no es su problema actual. Respecto al virus
B, está presente es su organismo (AgHbs +) y ha tenido
Comentario: Aunque tras iniciar tratamiento médico contacto con el mismo hace tiempo (IgG antiHBc +), por
la hemorragia por varices haya cesado, precisa de lo que se trata de una hepatitis crónica por VHB. Respecto
tratamiento endoscópico, ya que la probabilidad de al VHD, presenta anticuerpos positivos, por lo que es la
recidiva hemorrágica es alta, puesto que tiene estigmas única opción de respuesta posible (respuesta 3 correcta).
de hemostasia reciente (pezón de fibrina). Aunque el
tratamiento endoscópico de elección es la ligadura con 157. Mujer de 66 años que acude a Urgencias por
bandas, también se podría realizar esclerosis con oleato. dolor en epigastrio, así como náuseas y vómitos
Asimismo, precisa tratamiento profiláctico de peritonitis alimentariobiliosos. La exploración física es de
bacteriana espontánea al tratarse de una hemorragia en dolor epigástrico a la palpación con defensa y
paciente cirrótico, y de enemas de lactulosa para evitar la ruidos hidroaéreos negativos. La analítica fue:
encefalopatía hepática cuya incidencia es mayor en esta Hb 13,2 g/dL, leucocitos 19.500/mm³, plaquetas
situación. 195.000/mm³, glucosa 111 mg/dL, urea 40 mg/
dL, creatinina 0,7 mg/dL, GOT 478 U/L, GPT
155. En cuanto a las medidas preventivas en el VHA, 190 U/L, GGT 200 U/L, bilirrubina total 1,4 mg/
señale la afirmación FALSA: dL, fosfatasa alcalina 311 U/L, amilasa 1.080
U/L. Se le realiza un TC abdominal con contraste
1. Es más leve y breve la clínica en los niños. i.v. en el que se observa un páncreas edematoso
2. El aislamiento recomendado es el estricto. con colecciones peripancreáticas y ausencia de
3. El aislamiento debe ser las dos primeras sema- captación de contraste en el 65% de la glándula.
nas de enfermedad y no más allá tras la primera ¿Cuál sería la actitud a continuación?
de ictericia.
4. La viremia es solo transitoria. 1. Necrosectomía profiláctica.
2. Imipenem i.v.
3. Carbapenem i.v. solo en caso de infección de
Respuesta correcta: 2 necrosis infectada.
4. CPRE.
Comentario: El virus de la hepatitis A se transmite por
vía orofecal, por lo que el aislamiento recomendado es
el entérico, pero no el estricto (opción 2 falsa, por lo que Respuesta correcta: 3
la marcamos). Recuerda que, cuando comienza la fase
ictérica, el paciente ya no elimina virus, por lo que a Comentario: Según las últimas guías y recomendaciones,
partir de entonces ya no es preciso este aislamiento. ya no se recomienda sistemáticamente la profilaxis
antibiótica en pacientes con pancreatitis graves. Solo
-46-
Medicina
debe ponerse en caso de infección demostrada de la iniciarlo con antidiarreicos. Si no hay mejoría, se pasa a
necrosis. La necrosectomía solo se realiza en caso de antiinflamatorios, comenzando con aminosalicilatos, y
infección confirmada, por lo que no sería profiláctica. cambiando a esteroides si no hay mejoría con aquellos.
El paciente tiene bilirrubina de 1,4 (casi normal) y en la Aunque el pronóstico es muy variable, en general es
prueba de imagen no nos dicen q haya coledocolitiasis, bueno y no hay evidencia de que predispongan a cáncer.
por lo que en este momento no está indicada la CPRE. La opción de respuesta 2 corresponde a la descripción
En caso de confirmar infección de la necrosis, sí estaría microscópica de una colitis ulcerosa y la 3 a la de una
indicado el tratamiento antibiótico (respuesta 3 correcta) enfermedad de Crohn.
y necrosectomía.
159. Mujer de 22 años, diagnosticada de anemia
158. Mujer de 45 años hipotiroidea, bien controlada ferropénica, sin otra sintomatología relevante.
con levotiroxina, que refiere diarrea acuosa sin Tras estudio analítico, destacan Hb 10,3,
productos patológicos, de inicio súbito hace ferritina 8, leucocitos 4.500/mL con 55%
tres meses, con pérdida inicial de peso, que neutrófilos, plaquetas 355.000/mm³, GOT
posteriormente se ha estabilizado, presentando 32, GPT 23, GGT 12, bilirrubina total 0,8,
ahora diarrea líquida, con frecuencia nocturna. LDH 68, sodio 142, potasio 3,8, anticuerpos
Realiza una analítica sanguínea, un tránsito antitransglutaminasa +. Dado esto, se decidió
intestinal, un enema opaco y una colonoscopia continuar con dieta sin gluten y tratamiento
que son normales. En la biopsia de colon que con ferroterapia oral que le conseguía mantener
ha tomado durante la endoscopia, espera
encontrar:
CTO MEDICINA 2018 con cifras aceptables de hierro sérico, pero sin
embargo acude a su consulta por diarrea de
hasta seis deposiciones diarias y pérdida de 12
1. Mucosa de colon morfológicamente normal. kg de peso de cinco meses de evolución. ¿Cuál es
2. Congestión vascular e infiltrado inflamatorio en la causa MÁS probable de este empeoramiento?
lámina propia y epitelio que invade las criptas,
formando microabscesos. 1. Desarrollo de una colitis colágena.
3. Infiltrado inflamatorio mucoso con microabs- 2. Desarrollo de linfoma intestinal.
cesos, invasión de lámina propia, submucosa 3. Que no sigue correctamente la dieta.
y muscular con formación de granulomas no 4. Desarrollo de una enfermedad de Crohn.
caseificantes.
4. Infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario en
la lámina propia, sin ulceraciones y engrosa- Respuesta correcta: 3
miento de la capa subepitelial de colágeno.
Comentario: La causa más frecuente de falta de mejoría
en pacientes celíacos es la incorrecta realización de dieta.
Respuesta correcta: 4 También hay otras causas menos frecuentes y en pacientes
en el que se asegura que no hay fallo en la dieta, entonces
Comentario: La colitis microscópica o linfocítica y debe descartarse un linfoma, pero menos frecuente.
la colitis colágena son dos enfermedades de etiología
desconocida con inflamación de la mucosa colónica, 160. Un varón de 78 años acude por febrícula,
pero sin ulceración. Algunos autores consideran que astenia y anorexia en las últimas dos semanas.
los dos trastornos pertenecen al mismo espectro de La exploración física fue normal y en los análisis
enfermedad y se han descrito algunos casos de evolución de laboratorio presentó GOT 3.334, GPT 3.456,
de una microscópica a colágena. El principal síntoma FA 345, GGT 543. Una ecografía abdominal no
de ambas es la diarrea acuosa crónica. Es frecuente la mostró alteraciones. Se le realizó una biopsia
pérdida de peso inicialmente, pero tras unas semanas hepática que ponía de manifiesto el cuadro de
o meses, se estabiliza. La diarrea con frecuencia es necrosis hepatocelular, junto con granulomas
de intensidad fluctuante. No suele haber sangrado. no caseificantes. ¿Cuál de los siguientes sería el
No hay esteatorrea. La microscópica se da igual en diagnóstico MÁS probable?
ambos sexos, pero la colágena es más frecuente en
mujeres. Se asocian a muchas otras enfermedades 1. Hepatitis por VHB.
como: artritis, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes 2. Hepatitis por cotrimoxazol.
mellitus, hepatitis crónica activa, celíaca y otras. Al 3. Hepatitis isquémica.
hacer la colonoscopia, la mucosa suele tener un aspecto 4. Hepatitis por paracetamol.
macroscópico normal. El diagnóstico es histológico. En la
colitis microscópica hay un infiltrado inflamatorio mixto,
agudo y crónico con neutrófilos y células plasmáticas, Respuesta correcta: 2
pero sin ulceraciones ni microabscesos. En la colágena
además hay un engrosamiento de la capa subepitelial de Comentario: Pregunta de dificultad media-alta. Todas
colágeno. No hay estudios que permitan concluir cuál es las opciones de respuesta que nos mencionan pueden
el mejor tratamiento para estos pacientes. Se recomienda producir hepatitis, pero solo en el caso del cotrimoxazol
-47-
Medicina
se producirían granulomas. En el resto de los casos, Comentario: El paciente tiene diagnóstico de

habría lisis celular, pero no una respuesta granulomatosa. hemocromatosis, dado que presenta ferritina e IST
elevados con estudio genético positivo. Por ello, ya tiene
161. Una paciente de 40 años es estudiada por un indicación de tratamiento con flebotomías. El uso de
cuadro de diarrea crónica, diagnosticándose de quelantes en esta patología es de rescate y solo se utiliza
probable enfermedad celíaca. Tras varios meses en caso de mala tolerancia a las sangrías.
de tratamiento no se consigue una mejoría.
¿Cuál es la PRIMERA prueba que le haría? 163. Un hombre de 40 años, sin enfermedades
concomitantes, acude a Urgencias por melenas
1. Investigar la existencia de un linfoma. de 24 horas de evolución sin repercusión
2. Colonoscopia para descartar colitis colágena. hemodinámica. Refiere consumo de
3. Añadir azatioprina. antiinflamatorios no esteroideos los días previos
4. Revisar la dieta. por cefalea. La analítica es normal, salvo el
hematocrito de 33%. La endoscopia digestiva
alta, realizada de forma urgente a las seis horas
Respuesta correcta: 4 del ingreso, muestra una úlcera antral excavada
de 8 mm de diámetro con base de fibrina limpia
Comentario: El tratamiento de la enfermedad celíaca y bordes lisos y regulares. Las biopsias de la
consiste en aportar los nutrientes que falten y en realizar una úlcera resultan benignas y muestran infección
dieta libre de gluten. Lo más frecuente es que, en cuestión
de semanas, haya una clara mejoría, que inicialmente
CTO MEDICINA 2018 por Helicobacter pylori. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones es CIERTA?
es clínica y después histológica. Cuando el paciente no
responde al tratamiento, existen muchas posibilidades, 1. En la endoscopia inicial está indicado aplicar
pero la más frecuente es que no esté cumpliendo la dieta una terapéutica endoscópica para disminuir el
adecuadamente. También puede deberse a un diagnóstico riesgo de recidiva hemorrágica.
incorrecto, la existencia de otra causa concurrente (déficit 2. Dada la ausencia de malignidad en las biopsias
de lactasa, esprúe colágeno, desarrollo de un linfoma, iniciales y el aspecto endoscópico de la úlcera,
etc.). No obstante, el mal cumplimiento es mucho más se puede descartar de manera fiable el cáncer
habitual (respuesta 4 correcta). gástrico y es innecesario el seguimiento endos-
cópico.
162. Hombre de 52 años que consulta para una segunda 3. Solo está indicado el tratamiento erradicador
opinión sobre la necesidad de realizarse biopsia del Helicobacter pylori si se constata recidiva
hepática para estudio de hipertransaminasemia de la úlcera en ausencia de antiinflamatorios no
detectada hace dos años en análisis rutinarios esteroideos.
de empresa. Entre sus antecedentes familiares 4. El paciente podría ser dado de alta hospitalaria
destaca el fallecimiento de su padre por cirrosis de forma precoz.
hepática de etiología no filiada. Asintomático y
realizando vida social y laboral sin limitaciones.
Niega consumo de alcohol. En la exploración Respuesta correcta: 4
física destaca pigmentación metálica de piel
y mínima hepatomegalia no dolorosa. Resto Comentario: Dependiendo del aspecto endoscópico
de la exploración física normal. IMC de 23. de la úlcera, el riesgo de resangrado es variable. La
Aporta analítica con los siguientes resultados: clasificación de Forrest permite predecirlo con bastante
bilirrubina, albúmina, transaminasas AST y precisión. Integrando los datos de la pregunta (estabilidad
ALT, hemograma y tiempo de protrombina hemodinámica e imagen de base de fibrina), el riesgo de
normales; glucemia 150 mg/dL; ferritina resangrado es mínimo y, por tanto:
sérica 950 ng/mL; saturación de transferrina - No hay indicación de tratamiento endoscópico.
> 45%. Estudio de virus hepatotropos - No requiere ingreso hospitalario (respuesta 4
negativo. Ecografía abdominal normal. Le han correcta).
realizado estudio genético del gen HFE, siendo No obstante, sí se precisaría un seguimiento endoscópico
homocigoto para la mutación C282Y. ¿Cuál posterior, a diferencia de lo que dice la opción de
sería la recomendación MÁS acertada con la respuesta 2. Además, requerirá tratamiento erradicador y
información disponible? tratamiento antisecretor.
1. Realizar biopsia hepática. 164. Un hombre 56 años, diabético y con sobrepeso

2. Realizar resonancia magnética hepática. moderado, presenta una discreta hepatomegalia.
3. Iniciar tratamiento con flebotomías. El enfermo indica que no es bebedor habitual,
4. Iniciar tratamiento con deferroxamina. ya que solo excepcionalmente toma algo de vino.
Una biopsia de hígado muestra acúmulos de
vacuolas claras citoplásmicas en un 50% de los
Respuesta correcta: 3 hepatocitos. Focos inflamatorios múltiples con
-48-
Medicina
neutrófilos, degeneración hialina de Mallory intervalo de confianza. Un intervalo de confianza consiste

y fibrosis alrededor de las vénulas hepáticas en una horquilla de dos valores, entre los cuales estará el
terminales. Señale la opción CORRECTA en parámetro estudiado con una probabilidad dada (95%, en
este caso: este caso). Lógicamente, el parámetro estudiado será de
carácter poblacional (por ejemplo, una media). En cambio,
1. Debe repetirse la biopsia para saber si los cam- para caracterizar parámetros muestrales no es necesario
bios son difusos. emplear intervalos de confianza. Un investigador puede
2. Los cambios histológicos son irreversibles y conocer con exactitud la media de su muestra, porque
acabarán produciendo una cirrosis. son pocos sujetos y dispone de todos sus datos. Sin
3. La lesión está causada claramente por el alco- embargo, no es posible estudiar a todos los individuos
hol, a pesar de la negativa del enfermo. de la población, por lo que en este caso se recurre a los
4. Es importante disminuir el peso y controlar intervalos de confianza.
adecuadamente la diabetes para evitar el posi-
ble desarrollo de una cirrosis. 166. Si selecciono al azar a un sujeto y, a partir de
él, a 1 de cada 10 pacientes en función de su
número de Historia Clínica, estoy haciendo un
Respuesta correcta: 4 muestreo:
Comentario: Pregunta importante en forma de caso clínico 1. Aleatorio simple.

sobre el diagnóstico diferencial de las hepatopatías. En
este caso, debemos centrar el diagnóstico diferencial de
3.
Estratificado.
Sistemático.
la lesión del paciente en base a los hallazgos histológicos 4. Consecutivo.
encontrados. Los acúmulos de vacuolas claras denotan el
componente graso o esteatósico implicado, sobre el que
se añade el infiltrado por células inflamatorias compatible Respuesta correcta: 3
con el diagnóstico de hepatitis. La causa más frecuente de
daño hepático y de evolución a cirrosis en nuestro medio Comentario: El muestreo aleatorio sistemático es un
es, actualmente, el consumo de alcohol. La presencia muestreo en el que la primera selección es determinada
de degeneración hialina de Mallory en la biopsia es por el azar. Posteriormente, siguiendo un criterio
característica, aunque no específica de la hepatitis determinado por el investigador, se toma a uno de cada n,
alcohólica. Puesto que el paciente ha negado el consumo hasta alcanzar el tamaño muestral preciso.
de alcohol, y se destaca al principio que es diabético y con
sobrepeso, se deben considerar otros diagnósticos, sin 167. ¿Cuál de las siguientes definiciones es la que
necesidad de repetir la biopsia. El diagnóstico del paciente MEJOR se adapta al concepto subjetivista de la
probablemente es una esteatohepatitis no alcohólica o probabilidad bayesiana?
NASH, diagnóstico de exclusión de causa alcohólica que
aparece generalmente en pacientes diabéticos y obesos. 1. Número de sucesos favorables entre el número
Es por ello que en estos pacientes es importante disminuir de sucesos posibles.
el peso y controlarlo para evitar la evolución a cirrosis 2. Grado de creencia personal que se tiene de que
(respuesta 4 correcta). vaya a ocurrir un determinado suceso, de forma
justificada según unos requisitos de racionali-
165. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones expresa dad y consistencia.
el significado de un intervalo de confianza del 3. Límite de la frecuencia relativa de un suceso
95%? tras un número suficientemente grande de expe-
rimentos.
1. El 95% de las observaciones se sitúa dentro de 4. Función de los parámetros de un modelo esta-
dicho intervalo. dístico que permite realizar inferencias acerca
2. Existe un 95% de probabilidades de que una de su valor a partir de un conjunto de observa-
muestra de la población tenga una media ciones.
incluida en el intervalo.
3. Solo existe un 5% de probabilidades de que el
resultado sea falso. Respuesta correcta: 2
4. Existe una confianza del 95% de que el verda-
dero valor del parámetro poblacional se sitúe en Comentario: Pregunta compleja sobre teoría de
el intervalo. la probabilidad. Existen dos conceptos básicos de
probabilidad. El primero es el frecuentista, o laplaciano,
al que hacen referencia las opciones de respuesta 1 y 3. El
Respuesta correcta: 4 segundo es el concepto bayesiano, que hace referencia al
grado de certeza que se tiene sobre una afirmación. Este
Comentario: Pregunta sobre la estimación de una media, último puede ser objetivista si se basa en datos objetivos,
en la que nos preguntan por un concepto sencillo: el o subjetivista si se interpreta como una creencia personal.
-49-
Medicina
168. ¿Por qué habremos de multiplicar el error 171. Señale la afirmación INCORRECTA acerca de
estándar de la media para obtener un intervalo los sesgos de información:
con el 95% de las observaciones centradas en la
media? 1. La clasificación incorrecta diferencial se pro-
duce cuando se clasifica mal a uno de los dos
1. 2. grupos de estudio.
2. 2,6. 2. La clasificación incorrecta diferencial se pro-
3. 1,64. duce cuando se clasifica mal a ambos grupos.
4. 1. 3. El sesgo de atención se produce cuando el par-
ticipante en un estudio modifica su comporta-
miento al saberse observado.
Respuesta correcta: 1 4. El sesgo de memoria se produce en los estudios
de casos y controles, ya que los casos están más
Comentario: Dentro de la estadística inferencial debemos motivados para recordar posibles antecedentes.
conocer la ‘media de las medias’, cuya desviación
estándar se conoce como ‘error estándar de la media’;
es, por tanto, la dispersión de las medias muestrales Respuesta correcta: 2
con respecto a la media poblacional. Si construimos un
intervalo de confianza del 95%, deberemos de multiplicar Comentario: Los sesgos de información o clasificación
por 1,96 (2 redondeando), sin embargo, si queremos un
nivel de confianza en el 99%, deberemos multiplicar por
CTO MEDICINA 2018 pueden aparecer si la información acerca de la exposición
a los factores de riesgo se recoge de manera errónea en
2,57 (2,6 aproximadamente). los grupos de estudio. Esto dará lugar a que los sujetos
del estudio estén mal clasificados como “expuestos” o “no
169. La prueba de Chi cuadrado se puede utilizar expuestos”. Los sesgos de información pueden dar lugar a
para determinar: una clasificación incorrecta diferencial: que la clasificación
errónea afecte de manera desigual a ambos grupos, y
1. El grado de asociación en variables cuantitati- que produzca por lo tanto una sobre o subestimación
vas. del efecto que estamos estudiando (posibilidad de
2. Comparación de medias en dos muestras. extraer conclusiones erróneas de la relación exposición-
3. La igualdad de varianzas en dos grupos. enfermedad). Entre los sesgos de información que
4. El grado de asociación en variables cualitativas. producen clasificación correcta diferencial encontramos
el sesgo de memoria, que consiste en que un sujeto
enfermo, por el simple hecho de padecer la enfermedad,
Respuesta correcta: 4 tiende a recordar mejor ciertas exposiciones, y el sesgo
de atención o efecto Hawthorne, que consiste en que el
Comentario: Pregunta sencilla sobre los test de contraste saberse observado puede modificar el comportamiento
de hipótesis. La prueba de Chi cuadrado se utiliza de un participante. Si la clasificación errónea afecta
para valorar la asociación cuando las dos variables son de igual manera a ambos grupos, estaríamos ante una
cualitativas (respuesta 4 correcta). clasificación incorrecta no diferencial, lo que produce una
infraestimación del efecto estudiado, es decir, disminuye
170. La realización de un programa de actividades la posibilidad de extraer conclusiones entre enfermedad y
preventivas NO está justificada cuando la factor de riesgo.
enfermedad a prevenir tenga:
172. La diferencia de incidencia entre expuestos y
1. Elevada mortalidad. no expuestos a un determinado factor es una
2. Prevalencia elevada. medida de:
3. Un tratamiento eficaz.
4. Una fase presintomática corta. 1. Frecuencia del factor.
2. Riesgo asociado a dicho factor.
3. Impacto del factor.
Respuesta correcta: 4 4. Sensibilidad del factor.
Comentario: El propósito de las pruebas de screening es

detectar lo antes posible una enfermedad, habitualmente Respuesta correcta: 3
grave (como por ejemplo, neoplasias), para así ofrecer
un tratamiento precoz, con el consiguiente beneficio en Comentario: La diferencia de incidencias, también
la supervivencia. Si la fase presintomática es corta, la conocida como riesgo atribuible, es una medida que
realización de las campañas de screening pierde sentido, informa sobre el exceso de riesgo en los individuos
ya que disminuyen las probabilidades de diagnosticarla expuestos en relación con los no expuestos a determinado
en fase preclínica y el beneficio será menor (opción 4 factor. Representa el potencial descenso en el número
falsa, por lo que la marcamos). de casos nuevos entre los pacientes expuestos, si se
-50-
Medicina
evitara el factor de riesgo. Para ilustrar este concepto, 3. Test de McNemar.

pongamos un ejemplo. Supongamos que la incidencia 4. t de Student para datos independientes.
de cáncer de pulmón en no fumadores fuese de 5 casos
por 100.000 habitantes al año; en fumadores, 50 casos.
La diferencia de incidencias sería: 50 – 5 = 45 casos por Respuesta correcta: 1
100.000 habitantes al año. Es decir, eliminando el tabaco,
se evitarían (anualmente) 45 casos por cada 100.000 Comentario: En este caso que se presenta, lo que
pacientes fumadores. pretendemos medir es si hay diferencias entre la presión
arterial basal y la presión arterial después de recibir el
173. Usted realiza un estudio en el que compara las tratamiento. Tenemos, en consecuencia, una variable
medias de niveles séricos de colesterol total entre cuantitativa (presión arterial) que se ha medido en dos
una comunidad autónoma mediterránea y otra ocasiones distintas (variable cualitativa dicotómica: antes
cantábrica, con hábitos alimentarios diferentes. y después). El test estadístico que hay que emplear es,
Suponga que emplea una t de Student para por tanto, el de la t de Student. Hay que darse en cuenta
muestras independientes, y sus resultados son de que los datos son apareados (son test medidos en la
diferentes para un nivel de significación p < misma muestra en dos ocasiones distintas). Cuando se
0,05. ¿Cuál de las siguientes interpretaciones es determina, como en este caso, “antes-después”, habría
la MÁS adecuada? que hacer el test de la t de Student para datos apareados.
1. Más de un 5% de sujetos difieren significativa-

mente en sus niveles de colesterol, entre ambas
CTO MEDICINA 2018 175. Con respecto a las pruebas de significación
estadística, señale la afirmación CORRECTA:
poblaciones.
2. La probabilidad de que los niveles de colesterol 1. Los criterios STARD mejoran la calidad de la
de estas poblaciones sean diferentes es mayor información de los estudios observacionales.
del 95%. 2. Los criterios QUORUM mejoran la calidad de
3. La probabilidad de que los niveles de coleste- la información de los estudios observacionales.
rol de estas poblaciones no sean diferentes es 3. Los criterios PRISMA mejoran la calidad de la
menor de 5%. información de los estudios observacionales.
4. Si no existiese diferencia entre los niveles de 4. Los criterios CONSORT mejoran la calidad de
colesterol de estas poblaciones, la probabili- la información de los estudios randomizados.
dad de hallar por azar la diferencia que hemos
observado u otras más alejadas de la hipótesis
nula sería menor del 5%. Respuesta correcta: 4
Comentario: Las normas STARD (Standards for Reporting

Respuesta correcta: 4 of Diagnostic Accuracy) mejoran la calidad de los
informes de estudios sobre procedimientos diagnósticos.
Comentario: El valor de “p” se conoce como nivel de Las normas QUORUM (Quality of Reporting of Meta-
significación estadística. Representa la probabilidad de analyses) y PRISMA (Preferred Reporting Items for
llegar a estos resultados por efecto del azar. Cuando p es < Systematic Reviews and Meta-Analyses) ayudan a la
0,05, se dice que existe significación estadística, es decir, validación de revisiones sistemáticas y metaanálisis,
el resultado sería difícil de justificar por el azar (menos haciendo más transparentes los criterios de inclusión y
del 5% de probabilidad de llegar por azar a este resultado exclusión de estudios para evitar sesgos que influyan en
- respuesta 4 correcta -). Al contrario, cuando p supera la medida del efecto.
0,05, decimos que no hemos encontrado diferencias
significativas. Esto no quiere decir que estos tratamientos 176. Cuando se comparan los costes del tratamiento
sean necesariamente iguales. También cabe la posibilidad quirúrgico abierto frente al endovascular
de que nuestro estudio no haya detectado las diferencias (EVAR) de los aneurismas de aorta abdominal
(sesgos, tamaño muestral pequeño, etc.). Sin embargo, sí (AAA), en la que tanto los costes como las
podríamos decir que no tenemos evidencia suficiente que consecuencias son diferentes para ambos
nos hable a favor de que sean distintos. procedimientos, hacemos referencia a:
174. Para analizar la eficacia de un antihipertensivo 1. Análisis coste-beneficio.

recién salido al mercado, se miden las cifras 2. Análisis coste-utilidad.
tensionales en un grupo de pacientes hipertensos, 3. Análisis coste-efectividad.
antes y después del tratamiento con el nuevo 4. Análisis de minimización de costes.
fármaco. ¿Qué prueba usaremos para saber si
existen diferencias entre ambos tratamientos?
1. t de Student para datos apareados.
2. t de Student.
-51-
Medicina
Comentario: En este caso tanto los costes como las coste total que debemos asumir los consumidores.
consecuencias son diferentes para las dos medidas 4.- Disposición a pagar: cantidad máxima que un
evaluadas, por lo que se trata de un análisis de individuo está dispuesto a pagar por un determinado
coste-efectividad. producto o servicio.
177. Las reclamaciones de los pacientes o de sus 179. Varón de 65 años, ingresado en la UCI, que
familiares que se reciben en las Unidades de presenta disnea y taquipnea crecientes. La
Atención al Usuario son un indicador de calidad gasometría aporta los siguientes datos: pH=7,3,
pero, ¿qué componente de calidades miden? PO2= 54 mmHg, PCO2 = 31 mmHg. La radiografía
muestra infiltrados alveolares bilaterales. A
1. La calidad de la atención de la Unidad de Aten- pesar de aumentar la concentración de oxígeno
ción del Usuario. en el aire inspirado, la hipoxemia no se corrige,
2. La calidad extrínseca o percibida. lo que obliga a instaurar ventilación mecánica.
3. La calidad del tratamiento de los pacientes en Sabiendo que la presión capilar pulmonar no
términos de adherencia a las guías de Buena está aumentada, todos los siguientes procesos
Práctica Clínica. podrían ser responsables de este cuadro,
4. La calidad intrínseca o cientificotécnica. EXCEPTO:
1. Septicemia por gramnegativos.

Respuesta correcta: 2 CTO MEDICINA 2018 2.
3.
Síndrome de Mendelson.
Sobrecarga intravenosa de líquidos.
Comentario: Las reclamaciones se incluyen en el concepto 4. Inhalación de oxígeno en altas concentraciones.
de calidad percibida. Esta es el resultado de comparar la
percepción que el paciente tiene de la atención con lo
que él considera aceptable. Un concepto diferente es la Respuesta correcta: 3
calidad cientificotécnica, que hace referencia al nivel de
adecuación de la atención recibida con los estándares Comentario: Esta pregunta encierra cierta dificultad.
científicos y la lex-artis. Debes identificar qué enfermedad están preguntando.
Se trata de un síndrome de distrés respiratorio agudo
178. El mecanismo por el que el sistema sanitario (SDRA). Debes pensar en ella siempre que te hablen
público español decide el precio a pagar por de un caso de hipoxemia que no responde al O2, a altas
un determinado grupo de medicamentos que concentraciones. Además, te están dando dos datos muy
considera total o parcialmente intercambiables importantes: la radiología típica (infiltrados alveolares
desde el punto de vista terapéutico se denomina: difusos y bilaterales) y presión capilar pulmonar normal.
De todas las opciones de respuesta, la única que cursa
1. Sistema de precios de referencia. con presión capilar pulmonar elevada es la sobrecarga
2. Subasta de medicamentos. intravenosa de líquidos (opción 3 incorrecta, por lo que
3. Copago sanitario. la marcamos). El síndrome de Mendelson es un término
4. Disposición a pagar. raramente usado para hacer referencia a una neumonía
por aspiración de contenido gástrico. Las demás
opciones de respuesta son posibles causas de SDRA.
Respuesta correcta: 1 En el SDRA se produce un edema pulmonar porque
aumenta la permeabilidad alveolocapilar, con presión de
Comentario: Pregunta muy técnica y por ello difícil de enclavamiento normal. En cambio, una administración
contestar. Salvo para aquellos especialistas en la materia excesiva de líquidos produciría edema por incremento de
probablemente debamos luchar la pregunta con sentido la presión hidrostática en los capilares pulmonares, como
común y descartando alguna de las opciones. Podemos consecuencia de la sobrecarga volumétrica que supone
conocer el Copago sanitario, el concepto de subastas, para el corazón. En este caso, la presión de enclavamiento
pero no debemos conocer el último decreto ley de marzo estaría elevada. Recuerda en lo sucesivo que la presión de
de 2014 que regula el “sistema de precios de referencia” enclavamiento puede ser muy útil para hacer diagnóstico
del sistema sanitario español (respuesta 1 correcta). diferencial entre SDRA (normal) y edema agudo
Repasemos las distintas opciones de respuesta: pulmonar cardiogénico (alta).
1.- El sistema de precios de referencia: es el modelo
seguido por el Ministerio de Sanidad para fijar el 180. La práctica de una radiografía posteroanterior
precio de un fármaco o familia de fármacos. de tórax en espiración forzada es de GRAN
2.- Subasta de medicamentos: es una medida que utilidad para el diagnóstico de:
tienen los sistemas sanitarios para reducir costes.
Consiste básicamente en comprar a gran escala para 1. Derrame pleural loculado.
conseguir los mejores precios. 2. Neumotórax mínimo.
3.- Copago sanitario: concepto de moda en los medios 3. Hemotórax.
de comunicación, hace referencia al porcentaje del 4. Atelectasia pulmonar.
-52-
Medicina
Respuesta correcta: 2 con fiebre y mal estado general. Es característico además

el eritema nodoso, que consiste en nódulos subcutáneos
Comentario: El diagnóstico de neumotórax se basa en rojos y sensibles a la palpación, localizados en la cara
la radiografía de tórax convencional, que debe hacerse anterior de las piernas. En el caso de esta paciente,
en inspiración máxima, no siendo necesario estudios las lesiones induradas y purpúreas en región facial
adicionales, salvo en neumotórax muy pequeños, que se corresponden al lupus pernio, una manifestación cutánea
verán mejor (a veces solamente) si se solicita además una muy típica de la sarcoidosis. Aunque radiológicamente lo
placa en espiración forzada. más característico son las adenopatías hiliares bilaterales,
también puede haber afectación parenquimatosa pulmonar
181. Respecto a la radiología del derrame pleural, en forma de infiltrados reticulonodulares difusos. Desde
señale la opción FALSA: el punto de vista funcional, lo típico es el patrón restrictivo
y la disminución de la DLCO. El aumento de los niveles
1. El signo más frecuente es el borramiento del de enzima convertidor de la angiotensina también es muy
ángulo costofrénico. propio de la sarcoidosis, aunque inespecífico, por lo que
2. Puede observarse una falsa elevación del dia- carece de utilidad diagnóstica.
fragma.
3. La técnica más útil para localizar un derrame 183. Un paciente asmático de 55 años acude a
pleural loculado es la radiografía lateral de Urgencias con una agudización. Una hora después
tórax. de la administración de oxígeno suplementario
4. El signo más típico del derrame pleural es el
menisco de Damoisseau.
CTO MEDICINA 2018 y dos nebulizaciones de salbutamol, el paciente
no mejora. En la exploración, respira a 42 rpm
con tiraje supraclavicular y presenta sibilancias
inspiratorias y espiratorias diseminadas. El
Respuesta correcta: 3 flujo pico ha bajado de 310 a 220 L/min. Una
gasometría extraída con oxígeno al 28%
Comentario: Pregunta relativamente difícil, ya que exige muestra una pO2 de 54 mmHg y una pCO2 de
conocer algunas peculiaridades sobre un tipo especial 35 mm Hg. ¿Cuál de las siguientes actitudes le
de derrame, que es el loculado. Un derrame loculado es parece la MENOS indicada?
aquél que está dividido en distintos compartimentos por
tabiques fibrinosos. La mejor técnica para diagnosticarlo 1. Aumentar el flujo de oxígeno.
es la ecografía, no la radiografía lateral de tórax (opción 3 2. Administrar 80 mg de metilprednisolona i.v.
falsa, por lo que la marcamos). Respecto a su tratamiento, 3. Nebulizar bromuro de ipratropio junto con sal-
los tabiques con fibrosis harán que no drene fácilmente butamol cada 20 minutos.
con solo un tubo de tórax. Para disolver estos tabiques y 4. Iniciar ventilación mecánica no masiva.
permitir su drenaje, estaría indicado el uso de tratamiento
trombolítico intrapleural (urocinasa, estreptocinasa).
182. Una mujer de 30 años, no fumadora, consulta
por malestar general, cansancio y fiebre de Comentario: Pregunta sobre actuación terapéutica
39 ºC desde hace un mes. En la exploración ante una crisis asmática. Se trata de un paciente al que,
hay lesiones cutáneas induradas y purpúreas en el momento inicial, se administra oxigenoterapia
en nariz, mejillas, labios y orejas. No tiene convencional y betaagonistas de acción corta. A pesar
adenopatías periféricas. En la radiografía de de ello continúa con importante trabajo respiratorio y la
tórax hay adenopatías hiliares bilaterales. gasometría muestra insuficiencia respiratoria parcial. Se
TC toracoabdominal con adenopatías hiliares trata de una crisis asmática grave, pues persiste hipoxemia
bilaterales, sin encontrarse a otros niveles. a pesar de tratamiento que incluye oxígeno: la pCO2 está en
Mantoux negativo. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS el límite inferior de la normalidad o, dicho de otra forma,
probable? está ‘casi’ hiperventilando. Ante estos casos, el paciente
debe ser tratado con oxigenoterapia, broncodilatadores de
1. Linfoma. acción corta y corticoides sistémicos. Por tanto, la opción
2. Carcinoma broncogénico. menos correcta sería la 4, ya que no cumple criterios de
3. Fibrosis pulmonar idiopática. ventilación mecánica. La indicación de ventilación no
4. Sarcoidosis. invasiva en el asma no está tan bien establecida como en
la exacerbación de EPOC; sería útil para el paciente con
hipercapnia a pesar de tratamiento.
184. Con respecto al carcinoma microcítico de
Comentario: El caso descrito debe hacernos pensar en una pulmón, señale la afirmación FALSA:
sarcoidosis con forma de presentación aguda. Cuando la
sarcoidosis se presenta de esta forma, hecho que ocurre en 1. Se emplea un sistema simplificado de estadifi-
el 20-40% de todos los casos, clínicamente se manifiesta cación.
-53-
Medicina
2. La mayoría de los casos se diagnostican en importante tos con escasa expectoración, precediendo al
estadios avanzados. diagnóstico en varias semanas. La mitad de los pacientes
3. El derrame pericárdico corresponde a la enfer- tiene antecedentes de atopia, rinitis o pólipos nasales
medad localizada. y, hasta dos tercios, de asma. Es una enfermedad más
4. La definición del estadio limitado o avanzado frecuente en mujeres de edad media. En la radiografía se
depende de que todo el tumor conocido pueda observan infiltrados pulmonares bilaterales y periféricos
ser contenido en un campo tolerable de radio- de predominio en campos superiores y medios. Cuando
terapia. son generalizados, se produce una “imagen negativa” del
edema pulmonar. Esto se acompaña de eosinofilia, tanto
periférica como en el lavado broncoalveolar.
186. En el estudio de un paciente con disnea se
Comentario: La definición de enfermedad localizada realiza una gasometría arterial basal. En dicha
es aquella extensión del tumor que sea abarcable en un exploración se observa una presión parcial
campo de radioterapia. La radioterapia se ve limitada de oxígeno (PaO2) de 54 mmHg, una presión
fundamentalmente por: parcial de anhídrido carbónico (PaCO2) de 65
1) Afectación de estructuras vitales. No es posible mmHg y un gradiente alveoloarterial de oxígeno
radiar estructuras vitales, pues se verían afectadas de 14. A la vista de estos resultados, ¿cuál de los
igual que el tumor. Esto explica que se excluyan del siguientes diagnósticos es MÁS probable?
concepto de enfermedad limitada la afectación del
pulmón contralateral y el derrame pleural y pericárdico
CTO MEDICINA 2018 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
malignos, que obligaría a radiar ambos pulmones en el 2. Fibrosis pulmonar.
primer caso, y un hemitórax entero o todo el corazón 3. Tromboembolismo pulmonar.
en el segundo. 4. Enfermedad neuromuscular.
2) El volumen del campo a radiar. Lo ideal es radiar
un tumor pequeño, ya que permite concentrar
mucha energía sobre la lesión neoplásica con escasa Respuesta correcta: 4
repercusión en los tejidos circundantes (esta es la base
de la técnica conocida como radiocirugía). Lo contrario Comentario: Pregunta sencilla sobre intercambio
es muy desfavorable, pues si el campo a radiar es muy gaseoso. Un paciente con insuficiencia respiratoria, con
amplio, la energía se dispersa, con lo que es menos hipercapnia y con gradiente alveoloarterial de oxígeno
eficaz por un lado, y por otro la probabilidad de afectar normal (< 15 mmHg), el mecanismo de hipoxemia
órganos sanos es mayor, aumentando la toxicidad. Por es la hipoventilación. Aunque algunas enfermedades
esta razón el derrame pleural o pericárdico malignos pulmonares pueden producir hipoventilación (la más
se excluyen del concepto de enfermedad localizada frecuente es la EPOC), todas ellas tendrían gradiente
(opción 3 falsa, por lo que la marcamos). En el elevado. Por eso aquí la única que explica todos los
carcinoma microcítico, en dos de cada tres casos hay hallazgos es una enfermedad neuromuscular.
enfermedad a distancia (metástasis) en el momento del
diagnóstico. 187. Varón de 60 años que acude al médico por disnea
con medianos esfuerzos y tos sin expectoración en
185. Un hombre de 54 años tiene una tos no los últimos meses; ha perdido 2 kg en tres meses. A
productiva y disnea de esfuerzo. También nota la auscultación presenta crepitantes inspiratorios
febrícula, malestar general y una pérdida de en bases. En la placa de tórax aparece un patrón
peso de 7 kg en seis semanas. El recuento de reticular difuso, más acentuado en campos
células blancas sanguíneas es de 13.500/mm³, pulmonares inferiores. La VSG es de 50 mm la
el 30% de las cuales son eosinófilos. Tiene primera hora; factor reumatoide y ANA positivos
antecedentes de asma leve. Una radiografía a títulos bajos; en la espirometría aparece una
de tórax muestra infiltrados pulmonares disminución de todos los volúmenes pulmonares.
periféricos. El diagnóstico MÁS probable sería: Resultado del lavado broncoalveolar: 66% de
macrófagos alveolares, 20% de PMN, 10% de
1. Fibrosis pulmonar idiopática. linfocitos, 4% de eosinófilos. En espera de pedir
2. Proteinosis alveolar. una biopsia pulmonar abierta, ¿cuál sería su
3. Neumonía eosinófila crónica. diagnóstico de sospecha?
4. Linfangioleiomiomatosis.
1. Fibrosis pulmonar idiopática.
2. Neumonía eosinófila crónica.
Respuesta correcta: 3 3. Afectación pleuropulmonar en un LES.
4. Sarcoidosis.
Comentario: La neumonía eosinófila crónica (NEC)
se manifiesta de forma subaguda con fiebre moderada,
sudores nocturnos, pérdida de peso moderada e Respuesta correcta: 1
-54-
Medicina
Comentario: La fibrosis pulmonar idiopática (alveolitis sinestésicos). En ocasiones, el paciente sufre inquietud
fibrosante criptogenética) se caracteriza por una fibrosis y puede llegar a tener alucinaciones terroríficas, en
progresiva de las paredes alveolares que suele aparecer cuyo caso podrían producirse episodios de violencia
hacia los 50-70 años de vida. Clínicamente, al principio y agitación. El tratamiento suele consistir en la
produce disnea de esfuerzo y tos seca, de intensidad tranquilización del paciente y el uso de benzodiacepinas,
creciente según evoluciona la enfermedad. Con el paso del evitando los antipsicóticos por la toxicidad neurológica y
tiempo, acaban apareciendo acropaquias, que constituyen el uso excesivo de contención mecánica por la hipertermia
un signo tardío. En la exploración es típica la presencia de y rabdomiólisis inducidas por la sustancia.
crepitantes teleinspiratorios. La radiografía de tórax suele
mostrar un patrón reticular o reticulonodular que acaba 189. Un compañero le habla sobre un paciente
evolucionando hacia el “pulmón en panal” o “en queso sobre el que duda si padece o no esquizofrenia.
suizo” en el estadio terminal de la enfermedad. Recuerda Le describe brevemente sus manifestaciones
que se afectan más las bases que los vértices. Los estudios clínicas. Entre las siguientes, ¿cuál sería la MÁS
de función pulmonar revelarán un patrón restrictivo: específica de esquizofrenia?
disminución de la capacidad pulmonar total, del volumen
residual, de la capacidad vital, etc. Es muy frecuente la 1. Recientemente, el paciente ha manifestado
disminución de la DLCO y puede preceder al descenso interés por la magia negra u otras formas de
de los volúmenes. El diagnóstico de certeza se hace con ocultismo.
biopsia pulmonar quirúrgica. El lavado broncoalveolar 2. En ocasiones, el paciente oye voces que repiten
revela un aumento de los polimorfonucleares (> 20%)
y, aunque de forma discreta, también de los eosinófilos.
CTO MEDICINA 2018 sus pensamientos en voz alta.
3. Su lenguaje se ha empobrecido en relación con
La supervivencia global es del 50% a los cinco años. entrevistas previas.
En situación terminal puede realizarse un trasplante 4. Tiene cierta dificultad para mantener la aten-
pulmonar. Clásicamente el pilar básico del tratamiento ción.
han sido los corticoesteroides, con dudosa eficacia.
Hoy en día, están indicados para esta enfermedad dos
nuevos fármacos antifibróticos, como son la Pirfenidona Respuesta correcta: 2
(fármaco antifibrótico útil en enfermedad leve-moderada)
y el Nintedanib, que es un inhibidor de tirosín-cinasas Comentario: Kurt Schneider fue un psiquiatra alemán que
(respuesta 1 correcta). En cuanto a las demás opciones de seleccionó una serie de síntomas (llamados ‘de primer
respuesta, podemos decir que: rango’) por considerar que tenían un alto valor predictivo
2.- La neumonía eosinófila crónica produce infiltrados positivo para el diagnóstico de esquizofrenia. En concreto
pulmonares periféricos y en la espirometría es habitual eligió algunas alucinaciones auditivas (voces que dialogan
la obstrucción al flujo aéreo. sobre el paciente, comentan su actividad o repiten sus
3.- La afectación pleuropulmonar por lupus se pensamientos) y algunos delirios (percepciones delirantes
caracteriza por derrame pleural, habitualmente centradas en la creencia de que los demás pueden robarle
bilateral. o difundir sus pensamientos o que pueden controlar su
4.- Para la sarcoidosis esperaríamos una edad menor, y voluntad, su comportamiento o sus sensaciones). Sin ser
en el LBA es característica la linfocitosis con aumento patognomónicos (pueden aparecer en otras enfermedades
del cociente CD4/CD8. mentales graves), tienen un buen valor predictivo positivo
pero carecen de valor predictivo negativo, apareciendo
188. ¿Cuál de los siguientes fármacos sería de apenas en 1 de cada 3 pacientes con esquizofrenia.
primera elección para tratar los episodios de
agitación provocados por LSD? 190. Todos los siguientes fármacos inhiben la
recaptación de la serotonina en mayor o menor
1. Haloperidol. medida, pero solo uno de ellos está oficialmente
2. Carbamazepina. indicado para el tratamiento de la eyaculación
3. Propranolol. precoz. Señálelo:
4. Diazepam.
1. Sertralina.
2. Venlafaxina.
Respuesta correcta: 4 3. Clomipramina.
4. Dapoxetina.
Comentario: El LSD (dietilamina del ácido lisérgico)
es un alucinógeno semisintético que se obtiene del
cornezuelo del centeno. Existe en forma de polvo, líquido Respuesta correcta: 4
o comprimidos, carentes de olor, color o sabor. Su uso
produce alteraciones en los circuitos serotoninérgicos y Comentario: Las disfunciones sexuales asociadas a
como consecuencia el consumidor experimenta intensas psicofármacos son muy frecuentes. Se pueden producir
alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones visuales, problemas tanto en el deseo sexual como en la excitación
auditivas y de todo tipo, con frecuentes fenómenos o la respuesta orgásmica. Los antidepresivos tricíclicos
-55-
Medicina
(como la clormipramina), los ISRS (como la sertralina) Respuesta correcta: 2

y los ‘duales’ (como la venlafaxina), tienden a provocar
disfunciones orgásmicas, con retraso o inhibición del Comentario: La llamada “Psiquiatría Comunitaria”
orgasmo. Este efecto adverso provocó cierto interés en surge en España a finales de los años 80 del siglo XX
su uso en pacientes con eyaculación precoz, para alargar como desarrollo de la Ley General de Sanidad (LGS)
la latencia eyaculatoria. La dapoxetina, un ISRS de vida de 1986. En el capítulo III, artículo 20, de dicha ley se
muy corta, es el único fármaco oficialmente aprobado especificaba claramente que la atención a la Salud Mental
para esta indicación, si bien no hay que olvidar que la debía equipararse a la atención del resto de problemas
mayoría de los casos tienen un origen psicológico y no de salud, potenciando los recursos asistenciales
son tributarios de tratamientos farmacológicos, dado que ambulatorios que redujeran al máximo la necesidad de
responden muy bien a la terapia sexual. hospitalización. Poco a poco se fueron creando por todo
el país dispositivos ambulatorios llamados “Centros de
191. Señale cuál de los siguientes tratamientos Salud Mental” y cerrando las consultas externas de los
está indicado para el trastorno por déficit de grandes hospitales; en estos centros trabajan psiquiatras y
atención con hiperactividad: psicólogos, junto con enfermeros y trabajadores sociales
especializados en Salud Mental. Otras medidas incluidas
1. Fluoxetina. en la LGS son: la atención especial a la psiquiatría infantil
2. Haloperidol. y la psicogeriatría, la idoneidad de que la hospitalización
3. Metilfenidato. de los pacientes por trastornos mentales se realice en
4. Diazepam. CTO MEDICINA 2018 unidades psiquiátricas ubicadas dentro de hospitales
generales (promoviendo por tanto el cierre de las unidades
de agudos de los hospitales psiquiátricos monográficos) y
Respuesta correcta: 3 el desarrollo de los recursos de rehabilitación y reinserción
social necesarios para la integración del enfermo mental.
Comentario: Pregunta directa, respuesta directa. El
tratamiento de elección para un trastorno por déficit de 193. Varón de 42 años, que desde la adolescencia
atención con hiperactividad (TDAH) son los estimulantes presenta un patrón desadaptativo de
anfetamínicos, como el metilfenidato. Al mejorar la comportamientos, cogniciones y relaciones
capacidad atencional de los pacientes se reduce su interpersonales. El trastorno es estable
distraibilidad y la hipercinesia asociada a la misma. En y persistente, provocándole un malestar
segunda línea se encuentran los antidepresivos, sobre significativo, así como una disfunción social y
todo aquellos con mayor acción noradrenérgica, como laboral. En ausencia de otro trastorno mental,
la atomoxetina (autorizada de forma exclusiva para el diagnóstico corresponde a:
este diagnósticos), la reboxetina y algún antidepresivo
tricíclico. Por el contrario, no se aconseja el uso de 1. Esquizofrenia simple.
medicamentos con acción sedante (benzodiacepinas, 2. Deterioro postpsicótico.
antipsicóticos) dado que reducen la atención y empeoran 3. Trastorno de personalidad.
el cuadro. Aunque muchos niños con TDAH mejoran con 4. Trastorno distímico.
el paso de los años y la maduración de su sistema nervioso,
otros siguen teniendo síntomas en la edad adulta, lo que
se asocia con diversas patologías psiquiátricas (abuso de Respuesta correcta: 3
alcohol y de sustancias, trastornos afectivos, trastornos
del control de los impulsos, comportamientos antisociales Comentario: En el enunciado de la pregunta nos ofrece
y otros problemas de personalidad). Los fármacos usados de una forma casi literal de la definición de ‘trastorno de
en niños pueden seguir siendo eficaces en jóvenes y personalidad’, común a los distintos tipos que existen.
adultos con TDAH ‘residual’ aunque oficialmente no No nos cuentan nada para pensar en una esquizofrenia
estén aprobados para su uso en esas edades. (simple o residual) ni en un trastorno depresivo crónico
(distimia).
192. La asistencia ambulatoria de los enfermos
psiquiátricos pivota alrededor de los Centros de 194. Un paciente de 60 años, alcohólico, soltero y
Salud Mental. Son equipos multidisciplinares propietario de varios bares, acude a consulta
dedicados en exclusiva a los trastornos mentales. a revisión. Es hipertenso, en tratamiento con
¿Cuál de los siguientes profesionales NO trabaja diuréticos tiazídicos. Dice encontrarse bien y con
en un CSM? sensación de estar superando su problema. No
obstante, cuando tiene que ir por algún motivo a
1. Psiquiatra. sus locales, donde estaba acostumbrado a beber,
2. Neurólogo. el deseo de consumir alcohol le es difícil de
3. Psicólogo clínico. resistir, por lo que casi siempre acaba bebiendo
4. Enfermero. algo. Solicita un medicamento que le ayude a
mantener el consumo dentro de unos límites
razonables, por lo que le recomendaríamos:
-56-
Medicina
1. Naltrexona. de 9 g/dL y una cifra de reticulocitos de 200.000/

2. Tiapride. mm³. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
3. Topiramato.
4. Disulfiram. 1. Anemia inmunohemolítica.
2. Talasemia major.
3. Pérdidas hemáticas crónicas digestivas.
Respuesta correcta: 1 4. Síndrome mielodisplásico.
Comentario: La naltrexona (y su análogo el nalmefeno),

es un fármaco que se utiliza para tratar de controlar el Respuesta correcta: 1
riesgo de pérdida de control sobre el consumo tras una
exposición puntual al alcohol. Forma parte de los llamados Comentario: La cifra de reticulocitos normal se encuentra
anticraving (el otro es el acamprosato, que prácticamente en el intervalo de 40.000 a 90.000/mm³, por lo que se trata
no se usa por su baja eficacia). El disulfiram (y su análogo de una anemia regenerativa (con buena función medular),
la cianamida) son interdictores que, al interaccionar con prototipo de las cuales es la hemólisis (respuesta 1
el alcohol, están completamente contraindicados con correcta). En la talasemia major, existe un importante
su consumo, ejerciendo un efecto disuasorio sobre los grado de fallo medular por eritropoyesis ineficaz, y
pacientes. El tiapride y el topiramato son algunos de los en las anemias arregenerativas se distribuyen entre
muchos fármacos utilizados ocasionalmente para reducir enfermedades medulares (como la opción de respuesta 4)
el riesgo de recaídas en alcoholismo, aunque no estén
oficialmente aprobados para ello.
CTO MEDICINA 2018 o trastornos carenciales (como en la opción de respuesta
3, en la que como consecuencia de la pérdida crónica de
sangre se producirá ferropenia).
195. En relación con el uso de la clozapina como
antipsicótico, una de las siguientes afirmaciones 197. Un recién nacido prematuro presenta a
es INCORRECTA. Señálela: los 2 días de vida un cuadro de mal estado
general, petequias y equimosis subcutáneas y
1. Se utiliza como fármaco de reserva en pacientes sangrado persistente por las zonas de punción.
resistentes a otros antipsicóticos. La radiografía de tórax es compatible con
2. Se relaciona con un importante aumento de una hemorragia pulmonar. En el estudio de
peso a medio-largo plazo. coagulación los tiempos de protrombina y
3. Se recomienda la realización de controles parcial de tromboplastina están alargados. El
hematológicos por el riesgo de agranulocitosis. recuento de plaquetas es de 105.000/uL. ¿Cuál
4. Tiene importantes efectos anticolinérgicos y se es el diagnóstico MÁS probable?
han comunicado casos de íleo.
1. Coagulación intravascular diseminada secun-
daria a una sepsis neonatal.
Respuesta correcta: 3 2. Trombocitopenia neonatal autoinmunitaria.
3. Enfermedad hemorrágica del recién nacido por
Comentario: La clozapina fue el primer antipsicótico déficit de vitamina K.
atípico y, hoy en día, sigue siendo el fármaco con mejores 4. Hemorragia neonatal por disfunción plaqueta-
resultados en cuanto a eficacia antipsicótica; otra ventaja ria.
añadida es que probablemente sea el antipsicótico con
una menor tasa de efectos neurológicos extrapiramidales.
Sin embargo, es un fármaco con problemas serios de Respuesta correcta: 1
tolerabilidad: es muy sedante (lo que obliga a realizar
un ascenso lento de la dosis), ocasiona un claro aumento Comentario: En esta pregunta nos dicen varias palabras
de peso (riesgo de síndrome metabólico), produce clave que vamos a ir analizando una a una:
hipotensión ortostática con frecuencia, tiene claros - MAL ESTADO GENERAL, ya nos hace sospechar
efectos anticolinérgicos, ocasiona una llamativa sialorrea una enfermedad sistémica más que una alteración
y reduce el umbral convulsivo (lo que puede obligar aislada.
a añadir un antiepiléptico). Pero es que, además, se ha - PREMATURIDAD que es un factor de riesgo muy
relacionado con la provocación de agranulocitosis, por lo importante para padecer una sepsis grave.
que resulta OBLIGATORIA la realización de controles - PETEQUIAS Y EQUIMOSIS que nos están
hematológicos seriados durante todo el tratamiento orientando a pensar en la coagulación intravascular
(es un control oficial de farmacovigilancia). Por eso la diseminada (CID).
opción de respuesta 3 es la incorrecta, ya que dice que - PLAQUETAS 105.000/uL: trombopenia pero no
‘se recomienda’, cuando se trata de una obligación legal. muy importante; un niño no sangra sin parar con
105.000 plaquetas, por lo que no hay que pensar que
196. Paciente de 50 años que consulta por debilidad. esa sea la causa de sus hemorragias (una trombopenia
En el hemograma se evidencia una hemoglobina que explicase ese sangrado sería por debajo de 20.000
plaquetas, además de que si el sangrado es debido solo
-57-
Medicina
a alteración plaquetaria no nos hablarían de alteración plasmocitomas (opción 4 falsa, por lo que la marcamos).
de todos los tiempos de coagulación). De hecho, es indicación de radioterapia urgente si nos
- TIEMPOS DE COAGULACIÓN ALARGADOS. encontramos ante un síndrome de compresión medular
aguda secundaria a un plasmocitoma vertebral.
198. Varón de 65 años, sin antecedentes de interés,
que consulta por astenia progresiva, epistaxis y 200. Varón de 35 años, con antecedentes de anemia
gingivorragias recientes. En la exploración física crónica no estudiada y episodios de orinas
se aprecia palidez, escasas petequias distales oscuras. Es ingresado por abdomen agudo,
en miembros inferiores y encías hipertróficas demostrándose en angioTAC trombosis venosa
y sangrantes. El hemograma es el siguiente: mesentérica. Hemograma: leucocitos 4.500 /
leucocitos 2.100 /microL, con 5% de blastos, microL, hemoglobina 8 g/dL, VCM 65 fL,
hemoglobina 7 g/dL, VCM 85 fL, plaquetas plaquetas 90.000 /microL. En referencia al
20.000 /microL. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS proceso más probable del paciente, NO es
probable? correcto que:
1. Leucemia aguda linfoblástica de células B. 1. La citometría de flujo sanguínea es útil para el

2. Leucemia aguda linfoblástica de células T. diagnóstico.
3. Leucemia aguda monoblástica. 2. Se puede asociar a ferropenia.
4. Leucemia aguda promielocítica. 3. En la mayoría de los casos es hereditario.
CTO MEDICINA 2018 4. La evolución a leucemia aguda es infrecuente.
Comentario: En un paciente con anemia, leucopenia/
leucocitos con balastos en sangre periférica y, sobre todo, Comentario: Pancitopenia con anemia microcítica
acompañado de plaquetopenia hay que tener en mente (frecuente asociación a ferropenia debido a la
el diagnóstico de leucemia aguda. El hemograma no es hemosiderinuria), trombosis como la descrita y hemólisis
diagnóstico, pudiendo corresponder a leucemias agudas intravascular (orinas oscuras con hemoglobinuria y
mieloides o linfoides o mielodisplasias con exceso de hemosiderinuria), son datos típicos de hemoglobinuria
blastos. La infiltración de encías nos da la pista para paroxística nocturna, proceso clonal adquirido de la
orientar el diagnóstico, siendo característica de la variante médula ósea (como todas las mielopatías clonales).
monoblástica.
201. Mujer de 16 años, que consulta por deterioro
199. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA rápido del estado general. En la exploración física
con respecto al mieloma múltiple? se aprecia palidez cutánea y poliadenopatías. El
hemograma es el siguiente: leucocitos 80.000/
1. Son datos importantes para el pronóstico la microL, hemoglobina 7 g/dL, plaquetas 50.000/
citogenética y los niveles séricos de albúmina y microL, blastos con citoplasma vacuolado CD20
beta-2-microglobulina. positivos. En relación al proceso de la paciente,
2. El bortezomib, la talidomida, la lenalidomida y es FALSO que:
la poliquimioterapia, son herramientas terapéu-
ticas muy útiles. 1. Está ligado al oncogén C-MYC.
3. El trasplante autogénico de progenitores hema- 2. En el tratamiento se emplea ácido transrreti-
topoyéticos proporciona una larga superviven- noico (ATRA).
cia libre de progresión. 3. Está indicado estudio de infección por VIH.
4. La radioterapia no tiene ningún papel en el tra- 4. La cifra de LDH sérica suele estar muy elevada.
tamiento de la enfermedad o sus complicacio-
nes.
Respuesta correcta: 4 Comentario: En el contexto de una anemia, leucocitosis/

leucopenia con balastos en sangre periférica y, sobre
Comentario: Uno de los temas más preguntados en el todo, asociando plaquetopenia; hay que tener en mente
MIR en hematología es el mieloma múltiple. En este el diagnóstico de leucemia aguda. El proceso de la
caso, la pregunta es sobre el tratamiento (hasta ahora las paciente en concreto es una leucemia aguda linfoblástica
preguntas más recurrentes eran acerca del diagnóstico y tipo Burkitt, cuyos blastos presentan los datos citados
la clínica). Aunque el tratamiento del mieloma múltiple (citoplasma vacuolado, sobre todo). En el tratamiento
se base fundamentalmente en esquemas de quimioterapia se emplean esquemas de poliquimioterapia, a la que se
+/- trasplante autólogo en pacientes < 65-70 años, la puede asociar rituximab (AcMo anti- CD20). ATRA es
radioterapia forma parte del tratamiento coadyuvante, tratamiento de LAM promielocítica.
fundamentalmente en aquellos casos en los que asocian
-58-
Medicina
202. Mujer de 72 años, diagnosticada de anemia y fácil a simple vista, puesto que nos dan muchas pruebas
en tratamiento con ácido fólico desde hace ocho útiles para el diagnóstico de esta entidad, de forma que
meses. Carece de otras informaciones o informes tenemos que encontrar la combinación correcta. Entre las
al respecto. Refiere que en este tiempo presentó pruebas que nos proponen, sería indispensable realizar
mejoría significativa de su astenia, pero inicia una electroforesis en sangre y en orina para encontrar el
dificultad para caminar desde hace tres meses, componente monoclonal define esta entidad; por lo tanto,
que es progresiva. El hemograma actual es el la duda razonable estaría entre las opciones de respuesta 2
siguiente: leucocitos 4.200 /microL con fórmula y 4. Sin embargo, en los criterios diagnósticos usados para
normal, hemoglobina 10 g/dL, VCM 105 fL, el diagnóstico del mieloma múltiple (criterios del SWOG y
plaquetas 90.000 /microL, frotis con aislados criterios de KYLE), la creatinina no aparece como criterio
macroovalocitos. Lo MÁS apropiado en este a usar mientras que la celularidad en médula ósea, sí
momento sería: (respuesta 4 correcta).
1. Continuar el tratamiento. 204. Mujer de 50 años, en estudio por el siguiente

2. Medir niveles de folato sérico. hemograma: leucocitos 8.900/microL, con
3. Medir niveles de cobalamina sérica. fórmula normal, hemoglobina 20 g/dL, VCM
4. Realizar estudio de médula ósea. 80 fL, plaquetas 180.000/microL. Los niveles
de eritropoyetina séricos se encuentran muy
elevados. ¿Cuál es el estudio MENOS adecuado
Respuesta correcta: 3 CTO MEDICINA 2018 en esta paciente?
Comentario: Es conocida la mejoría de la función 1. Mutaciones de JAK-2.

medular y, por tanto, de la anemia en la deficiencia de 2. Resonancia magnética craneal.
cobalamina con la exclusiva administración de folato; ello 3. Ecografía renal.
puede conllevar la derivación de cobalamina desde el 4. Ecografía hepática.
sistema nervioso a la médula ósea, con la aparición de
síntomas neurológicos, que en este caso pueden deberse
a polineuropatía o mielopatía. En definitiva, lo que tiene Respuesta correcta: 1
nuestra paciente son trastornos neurológicos asociados a
la deficiencia de B12, en el Sistema Nervioso. Comentario: Se trata de una poliglobulia secundaria o
reactiva a un incremento de EPO sérica, por lo que se
203. Acude al Servicio de Urgencias un hombre de descarta la policitemia vera (enfermedad en la cual
72 años con una fractura patológica en fémur encontramos mutaciones en el gen JAK-2 en el 95% de los
izquierdo. Tras la intervención quirúrgica, se casos). Tumores o masas cerebelosas, renales, hepáticas
le realiza el estudio diagnóstico para averiguar o ginecológicas, están en la lista de posibles causas de
la patología subyacente, con los siguientes poliglobulia secundaria.
hallazgos: hemoglobina 9,5 g/dL, proteínas
totales 11 g/dL, (VN: 6-8 g/dL), albúmina sérica 2 205. Una mujer de 67 años, con antecedentes de
g/dL, (VN: 3,5-5,0 g/dL) (beta-2 microglobulina insuficiencia cardiaca congestiva (que lleva
6 mg/l (VN: 1,1-2,4 mg/dL), creatinina sérica tratamiento con ramipril y furosemida) y
1,8 mg/dL (VN: 0,1-1,4 mg/dL). Indique cuáles diabetes tipo 2 (en tratamiento con insulina),
serían las pruebas diagnósticas necesarias para acude a Urgencias por disnea. En la gasometría
confirmar el diagnóstico MÁS probable: realizada respirando aire ambiente se observa
un pH: 7,45, PaO2 56 mmHg, PaCO2 30 mmHg,
1. Serie ósea radiológica y aspirado de médula HCO3 26 mmol/L. ¿Qué alteración gasométrica
ósea. presenta la paciente?
2. Electroforesis sérica y urinaria y pruebas de
función renal. 1. Insuficiencia respiratoria hipoxémica con alca-
3. Aspirado de médula ósea y concentración de losis respiratoria compensada.
calcio sérico. 2. Alcalosis metabólica aguda con insuficiencia
4. Aspirado de médula ósea y electroforesis sérica respiratoria hipoxémica e hipocápnica.
y urinaria. 3. Insuficiencia respiratoria hipoxémica crónica
con acidosis metabólica compensada.
4. Insuficiencia respiratoria hipoxémica, con alca-
Respuesta correcta: 4 losis mixta compensada.
Comentario: Tanto el enunciado de la pregunta como las

opciones de respuesta nos están aportando suficientes pistas Respuesta correcta: 1
e información para reconocer un mieloma múltiple que, en
este caso, se presenta en forma de fractura patológica. La Comentario: Pregunta de dificultad media/alta, pues
elección de la opción de respuesta, sin embargo, no es tan nos muestra un trastorno del equilibrio ácido-base
-59-
Medicina
compensado, ya que el pH es normal. En este caso, para dos primeros años de vida, posee las siguientes
ser exactos, está en el límite superior de la normalidad, características, EXCEPTO:
muy cerca de la alcalosis. Por lo tanto, para averiguar
cuál es el trastorno primario (respiratorio o metabólico), 1. No tiene la capacidad de generar memoria
debemos ver cómo están el bicarbonato y la pCO2. Si se inmunológica.
trata de una alcalosis, para ser metabólica, deberíamos 2. Produce anticuerpos de isotipo M.
tener un bicarbonato elevado, mientras que para ser 3. Existe una potente respuesta de linfocitos T.
respiratoria lo esperable es una pCO2 disminuida. Lo 4. Es producida típicamente por las bacterias
que tenemos es, precisamente, una pCO2 baja (30) con encapsuladas.
bicarbonato normal (26) y pH en el límite superior de
la normalidad (7,45), por lo que debemos concluir que
se trata de una alcalosis respiratoria compensada. Si Respuesta correcta: 3
además la pO2 es de 56 presenta insuficiencia respiratoria
‘hipoxémica’ (este término no debería emplearse porque Comentario: Los antígenos polisacáridos son antígenos que
todas las insuficiencias respiratorias son hipoxémicas, producen una respuesta de anticuerpos T independiente o
aunque se utiliza para diferenciarla de la insuficiencia timo independiente. Este tipo de respuesta viene derivada
respiratoria hipercápnica que obviamente no tiene), por lo del hecho de ser antígenos no presentados por HLA, y por
que está claro que la opción de respuesta correcta es la 1. lo tanto no poder ser reconocidos por los linfocitos T. De
esta forma, no se produce la interacción necesaria entre el
206. Señale la afirmación INCORRECTA sobre la
inmunodeficiencia combinada severa:
CTO MEDICINA 2018 linfocito T y el linfocito B para que exista una respuesta
de anticuerpos con memoria inmunológica y cambio de
isotipo.
1. Existe un déficit inmunológico de tipo celular.
2. Es frecuente la linfopenia con hipogammaglo- 209. Los superantígenos son:
bulinemia.
3. Los linfocitos T responden con dificultad a 1. Moléculas capaces de activar de manera ines-
mitógenos. pecífica a los linfocitos T.
4. El tratamiento de elección consiste en reponer 2. Moléculas que mimetizan antígenos propios.
las gammaglobulinas deficitarias. 3. Moléculas que, tras ser presentadas en la hendi-
dura de unión al antígeno de proteínas del sis-
tema HLA, activan a los linfocitos T.
Respuesta correcta: 4 4. Moléculas que se unen a la cadena V del RCT.
Comentario: El tratamiento de elección para la

inmunodeficiencia combinada severa es el trasplante de Respuesta correcta: 1
médula ósea, dado lo grave del cuadro. Recuerda que
el déficit inmunológico es primariamente celular, con Comentario: Los superantígenos son moléculas,
afectación asociada humoral, con lo que la reposición generalmente proteicas, pertenecientes a virus y a
de inmunoglobulinas no sería suficiente para resolver el bacterias, que son capaces de activar hasta a un 20% de
problema (opción 4 falsa, por lo que la marcamos). clones de linfocitos T.
207. ¿Cuál de los siguientes anticuerpos monoclonales 210. El virus de Epstein-Barr penetra en las células
se dirige frente a la molécula VEGF (factor de a través del receptor celular de complemento,
crecimiento endotelial vascular)? es decir:
1. Bevacizumab. 1. CR2.
2. Omalizumab. 2. CR1.
3. Adalimumab. 3. CR3.
4. Infliximab. 4. C4BP.
Comentario: Bevacizumab es un anticuerpo completo con Comentario: Pregunta muy difícil sobre el complemento,
indicación, entre otras, en cáncer de mama, colon y recto no te preocupes si la has fallado. Hay dos tipos de
metastásicos, que se dirige contra la molécula VEGF receptores para el complemento:
(factor de crecimiento endotelial vascular), implicada en - CR1 (=CD35): su ligando es fundamentalmente C3b.
la angiogénesis y diseminación neoplásica. Sus principales funciones son: receptor opsónico en
fagocitos (mediante el que reconocen y “engullen”
208. La respuesta inmune adaptativa frente a mejor los microorganismos recubiertos con C3b), y en
antígenos polisacáridos, especialmente en los los eritrocitos y plaquetas captan inmunocomplejos
-60-
Medicina
opsonizados, llevándolos a lo fagocitos del sistema la CPK. ¿Qué antibiótico es PROBABLE que se
reticuloendotelial. encuentre recibiendo el enfermo?
- CR2 (=CD21): se une a varios productos de
degradación derivados del C3b (como iC3b y C3dg). 1. Levofloxacino.
También puede ligarse al virus de Epstein- Barr 2. Amoxicilina-clavulánico.
(respuesta 1 correcta). 3. Cotrimoxazol.
4. Daptomicina.
211. El fármaco oncológico derivado del 5-FU que se
usa como tratamiento en el cáncer de mama y
colorrectal, y que presenta la particularidad de Respuesta correcta: 4
poder administrarse por vía oral, se denomina:
Comentario: La daptomicina es un antibiótico
1. Oxaliplatino. bactericida con espectro limitado a los grampositivos.
2. Ciclofosfamida. Está especialmente indicado en el tratamiento de las
3. Irinotecán. bacteriemias y endocarditis por S. aureus, y E. faecium.
4. Capecitabina. También puede utilizarse en las infecciones de partes
blandas. Entre sus efectos secundarios está la miopatía,
por lo que se recomienda monitorizar los niveles de CPK.
Comentario: La capecitabina es un profármaco de uso

CTO MEDICINA 2018 214. Las enfermedades con herencia mitocondrial
presentan todas las siguientes características,
creciente debido a la comodidad en su administración, EXCEPTO:
ya que es de los pocos tratamientos quimioterápicos
que pueden ser administrados oralmente. Se utiliza 1. Se transmiten con un patrón de herencia
en el tratamiento neoadyuvante del cáncer de recto, en materna.
combinación con la radioterapia, así como en en el de 2. Potencialmente una madre con mutaciones en
mama, esófago y estómago. el DNA mitocondrial transmitirá las mutacio-
nes a todos sus hijos e hijas.
212. ¿En cuál de las siguientes enfermedades 3. Las enfermedades con este tipo de herencia
es TÍPICO encontrar una microdeleción afectan especialmente al tejido muscular y neu-
cromosómica? rológico.
4. De un individuo de sexo masculino con muta-
1. Síndrome del maullido de gato. ciones, todas las hijas portarán las mutaciones.
2. Síndrome de Martin-Bell.
3. Síndrome de Down.
4. Síndrome de Patau. Respuesta correcta: 4
Comentario: Las enfermedades con herencia mitocondrial

Respuesta correcta: 1 se transmiten con herencia materna, ya que es el ovocito
el que aporta las mitocondrias al cigoto por igual si este
Comentario: El síndrome del maullido del gato es poco cigoto es XX o XY. Un padre enfermo no transmitirá a
común y se debe a una microdeleción del cromosoma sus descendientes la enfermedad, ya que las mitocondrias
5 (respuesta 1 correcta). Es probable que se supriman paternas en el espermatozoide se localizan en el cuello,
múltiples genes en dicho cromosoma. Una parte faltante, que no pasará al cigoto en la fecundación.
llamada transcriptasa inversa de la telomerasa (TERT,
por sus siglas en inglés), está involucrada en el control del 215. Señale la opción MÁS correcta para definir el
crecimiento celular y puede jugar un papel en la forma concepto de desequilibrio de ligamiento:
como se desarrollan algunas de las características de este
síndrome. Se cree que la mayoría de los casos ocurren 1. Tendencia existente entre dos genes a heredarse
durante el desarrollo del óvulo o del espermatozoide. Una juntos. Es mayor a menor distancia entre ellos.
minoría de estos casos se debe a que uno de los padres 2. Tendencia existente entre dos genes a heredarse
porta una reordenación del cromosoma 5, denominada juntos. Es mayor a mayor distancia entre ellos.
traslocación y le transmite esto a su descendencia. 3. Tendencia de una población a tener más indi-
Este síndrome puede ser responsable de hasta el 1% de viduos portadores de una enfermedad cuanto
individuos con retraso mental severo. mayor sea la prevalencia de dicha enfermedad.
4. Tendencia de una población a tener más indi-
213. Un paciente diabético de 60 años, ingresado por viduos portadores de una enfermedad cuanto
infección de una úlcera en pie derecho por el que menor sea la prevalencia de dicha enfermedad.
se encuentra recibiendo tratamiento antibiótico,
comienza con debilidad muscular en miembros
inferiores. Una analítica demuestra aumento de Respuesta correcta: 1
-61-
Medicina
Comentario: El ligamiento o desequilibrio de ligamiento 3. Va muy ligado al concepto de validez.

es la tendencia de dos genes a heredarse juntos. Es mayor 4. Es un problema de precisión o fiabilidad.
a menor distancia entre ellos, ya que la probabilidad de
que sucedan recombinaciones genéticas en las regiones
genéticas localizadas entre ellos es menor. Un ejemplo de Respuesta correcta: 3
herencia en desequilibrio de ligamiento sería la que se
produce entre los genes del sistema HLA. Comentario: El error aleatorio es debido al azar y se
caracteriza por tres propiedades:
216. ¿Cuál de los siguientes componentes NO forma 1) Falta de precisión o fiabilidad.
parte de una PCR? 2) No falta de validez.
3) Se atenúa con el aumento del tamaño muestral.
1. Primers.
2. ADN molde. 219. Nos encontramos ante un paciente en situación
3. Taq polimerasa. terminal en fase de agonía. ¿Cuál sería la actitud
4. Polietileno. MÁS adecuada respecto a su alimentación?
1. Alimentación parenteral con dieta hiperproteica

Respuesta correcta: 4 a través de una vía central.
2. Pequeñas ingestas de zumo e higiene bucooral
Comentario: La reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) requiere de todos los componentes necesarios
CTO MEDICINA 2018 con enjuagues antisépticos.
3. Colocación de sonda nasogástrica y alimenta-
para copiar una secuencia de ADN a partir de un molde. ción enteral hiperproteica.
Necesitamos las señales (primers) de comienzo y final 4. Sueroterapia con aporte glucoelectrolítico
de la zona a copiar, el molde (ADN), las ‘máquinas’ o estándar y controles estrictos de la homeostasis.
enzimas con capacidad de polimerizar nucleótidos (Taq
polimerasa) y un cofactor (MgCl2).
217. Francisco es un niño afecto de fenilcetonuria,
enfermedad autosómica recesiva debida a Comentario: En situación de agonía la dieta debe limitarse
mutaciones del gen de la fenilalanina hidroxilasa. a pequeñas cantidades de líquidos y cuidados de la boca:
¿Qué posibilidades tienen sus padres de tener la hidratación o la nutrición parenteral no mejoran el
otro hijo afecto de dicha enfermedad? estado de los enfermos agónicos, y la mayor parte de la
medicación puede administrarse por vía subcutánea o
1. Un 50%, independientemente del sexo de los rectal.
hijos.
2. Un 25%, independientemente del sexo de los hijos. 220. ¿Qué significa la práctica de la medicina basada
3. Un 50% de los niños y un 25% de las niñas. en la evidencia?
4. Un 50% de las niñas y un 25% de los niños.
1. La aplicación de los resultados de los ensayos
clínicos a la práctica clínica.
Respuesta correcta: 2 2. Que todas las decisiones médicas están funda-
mentadas en evidencias científicas de calidad.
Comentario: Pregunta típica de “probabilidades” de 3. La integración de la maestría clínica individual
genética. Un niño afecto de una enfermedad de herencia con las mejores evidencias científicas disponi-
autosómica recesiva (AR). Nos dan todos los datos bles.
necesarios en el enunciado de la pregunta para resolver 4. La búsqueda de las mejores respuestas para las
la duda que nos plantean: probabilidad de los padres de preguntas que surgen en la práctica clínica dia-
tener hijos enfermos. Los padres del caso índice deben ria.
ser portadores de la mutación, cada uno generará la mitad
de sus gametos con el alelo mutado y la mitad con el no
mutado. Si cruzamos los dos tipos de gametos del padre Respuesta correcta: 3
con los dos de la madre, nos dará 4 genotipos posibles de
hijos (100%), siendo solo 1 de ellos (25%) el que porte dos Comentario: La medicina basada en la evidencia no solo
alelos mutados y, por lo tanto, el fenotipo enfermo. consiste en aplicar ensayos clínicos a la práctica diaria,
ni en limitar todas las decisiones a los resultados de
218. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el determinados trabajos considerados de calidad. Lo que
error aleatorio es INCORRECTA? realmente significa esta denominación es saber combinar
la mejor evidencia clínica existente (por ejemplo,
1. Es debido al azar. resultados de ensayos clínicos y metaanálisis) con la
2. Su probabilidad desciende al aumentar el experiencia clínica adquirida por el profesional médico
tamaño muestral. a lo largo de su ejercicio. Idealmente, la medicina basada
en la evidencia, debería combinar estos dos factores. A
-62-
Medicina
la hora de tomar decisiones clínicas, hay que considerar Respuesta correcta: 1

además las preferencias de los enfermos (es decir, este
concepto no está reñido con la autonomía del pacientes). Comentario: El ojo se origina a partir de una evaginación
del prosencéfalo que luego se invagina para formar la
221. Todos los siguientes tipos de dolor son copa óptica. Esta estructura “abraza” la arteria hialoidea
refractarios al tratamiento con fármacos hasta rodearla por completo. Si el cierre de la fisura no es
opiáceos, EXCEPTO el dolor: completo, se producen unas malformaciones que reciben
el nombre de colobomas. Puesto que el cierre se produce
1. Óseo. de arriba hacia abajo, el coloboma se sitúa habitualmente
2. Por tenesmo rectal. en la zona inferior y, por ello, cuando afecta al iris le da un
3. Por distensión gástrica. aspecto muy característico en cerradura. Los colobomas
4. Por espasmo muscular. pueden estar limitados al iris o extenderse hacia atrás
afectando al cristalino, la retina y el nervio óptico.
Respuesta correcta: 1 224. Varón de 54 años que refiere dificultades para la

extensión del brazo izquierdo desde hace unos
Comentario: Los dolores sensibles a opioides son: cuatro meses. Desde hace dos aproximadamente
visceral, primario con exceso de nocicepción, óseo, y se le ha sumado una sensación ocasional de
dolor por compresión nerviosa (opción 1 falsa, por lo adormecimiento en el centro de la mano y
que la marcamos). Las demás opciones de respuesta son
insensibles a los opioides.
CTO MEDICINA 2018 dedo medio. Refiere haber pensado que todo se
debía a un esfuerzo al cargar peso (trabaja en
un almacén) y no le dio importancia, y acude
222. Todas las siguientes afirmaciones en relación al ahora tras comprobar que no ha cedido, e
tratamiento del dolor oncológico son adecuadas, incluso ha empeorado en las últimas semanas.
EXCEPTO: En la exploración se puede observar un ligero
déficit de la extensión del brazo, que se hace
1. El manejo de los analgésicos se basa en una más acusado cuando se le pide que la realice
administración regular pautada y dosis de res- contra la resistencia del explorador. Los reflejos
cate a demanda. bicipital y estilorradial son normales y se percibe
2. Habitualmente se utilizan fármacos coadyu- hiporreflexia del tricipital. La fuerza y reflejos
vantes (antidepresivos, esteroides, ansiolíticos, en las extremidades inferiores son normales. La
antiepilépticos, etc.) para optimizar el control exploración de la sensibilidad revela hipoestesia
del dolor. en el dedo medio de la mano izquierda. El resto
3. Ocasionalmente se utiliza un placebo para de la exploración neurológica es normal. Ante
poder determinar el predominio del compo- este cuadro, su sospecha diagnóstica sería:
nente psicológico en la etiología del dolor.
4. La vía de elección es la oral y en la mayoría de 1. Síndrome del túnel carpiano.
los pacientes puede ser utilizada hasta la fase 2. Compresión del plexo braquial a nivel de la cla-
terminal de la enfermedad. vícula por costilla cervical.
3. Lesión del nervio radial.
4. Compresión de la raíz C7, probablemente por
Respuesta correcta: 3 una hernia en C6-C7.
Comentario: Nunca se utiliza placebo en el tratamiento

del dolor en pacientes paliativos. Respuesta correcta: 4
223. Acude una madre con su hijo a su consulta, Comentario: Para poder acertar este tipo de preguntas uno
porque ha notado que “la niña del ojo” de su hijo debe fijarse en qué movimientos y reflejos están afectados
recién nacido no tiene forma redonda, sino de y qué alteración sensitiva presenta el paciente. En este
cerradura. Respecto a la patología que padece el caso el paciente presenta pérdida de fuerza a la extensión
niño, lo PROBABLE es que se trate de: del brazo, pérdida del reflejo tricipital e hipoestesia en el
dedo medio de la mano. Toda esta clínica es compatible
1. Un coloboma iridiano. con afectación de la raíz C7, relacionada con una hernia
2. Una uveítis intraútero que le haya ocasionado discal cervical a nivel C6-C7.Además te anotan (como
sinequias como secuela. pista) que el paciente trabaja cargando peso, factor de
3. La forma habitual de la pupila en algunos neo- riesgo para desarrollar una hernia discal.
natos. Con la maduración, la pupila regulari-
zará su forma. 225. Mujer de 49 años, ama de casa, que acude
4. Una catarata congénita. por prurito generalizado. No se había notado
ictericia, pero sí refería las orinas de color “coca-
cola” y las heces más blancas de lo normal.
-63-
Medicina
En la exploración física solo destaca ligera deja relativamente tranquilos, ya que la probabilidad de
subictericia conjuntival y lesiones por rascado. parto pretérmino es muy baja. Dado que nos encontramos
Analítica: leucocitos: 6.400/mm³; hematíes ante un falso trabajo de parto, nos plantearíamos vigilar
3.830.000/mm³; hemoglobina 12,6 g/l; VCM a la gestante y reevaluar nuevamente con la longitud
98,1 fL; plaquetas 216.000/mm³, VSG 36/58, cervical en unas horas, o utilizar test bioquímicos como
colesterol 492 mg/dL, glucosa 295; creatinina el de la fibronectina que nos plantean en la opción de
1,1 mg/dL. Pruebas hepáticas y colestásicas respuesta 2. El dato que debes recordar de este test es
elevadas. Bilirrubina 3 mg/dL; bilirrubina su elevado valor predictivo negativo; si fuese negativo
directa 1,93 mg/dL; bilirrubina indirecta 1,07 podríamos dar de alta a la gestante, ya que la probabilidad
mg/dL. Aumento de proteínas totales a partir de de parto es muy baja.
la fracción Gamma del proteinograma. Orina
sin alteraciones. Los ANA son positivos 1/32, 227. Paciente de 56 años que acude por ojo rojo
ASMA negativo y AMA positiva a 1/1.285. Se le de varios meses de evolución. Es diabético e
realiza una biopsia hepática y se la diagnostica hipertenso. A la exploración se aprecia inyección
de cirrosis biliar primaria. En relación a los en cabeza de medusa en su ojo derecho. El ojo
estadios evolutivos histológicos, señale la opción izquierdo presenta un aspecto normal. Ante esta
CORRECTA: situación, ¿cuál de las siguientes considera MÁS
rentable?
1. Cuanto más adelantada se encuentre la lesión,
más fácil será hacer el diagnóstico.
2. Los granulomas aparecen tardíamente en la
CTO MEDICINA 2018 1. Pedir un cultivo para descartar una conjuntivitis
bacteriana crónica.
lesión. 2. Pedir un TC orbitario y un perfil tiroideo, pues
3. El estadio histológico solo tiene utilidad diag- es casi seguro que se trate de una forma unilate-
nóstica, y no pronóstica. ral de oftalmopatía distiroidea.
4. La rotura y necrosis del epitelio ductal de los 3. Auscultar la órbita del paciente y pedir una
conductos biliares septales interlobulillares es angioRM.
una alteración histológica muy específica de 4. Mandar lágrimas artificiales, pues es casi seguro
esta enfermedad. que se trate de una queratoconjuntivitis seca.
Comentario: La alteración histológica que se describe Comentario: La presencia de una inyección en cabeza de
en la opción de respuesta 4 es muy específica, que no medusa es muy sugestiva de que el paciente presente una
patognomónica, de la cirrosis biliar primaria, aunque fístula carotidocavernosa. Existen dos tipos de fístulas:
también puede encontrarse, aunque excepcionalmente, en las de alto flujo, habitualmente traumáticas y las de
otros síndromes colestásicos crónicos. bajo flujo, que se producen habitualmente en pacientes
hipertensos como el que protagoniza esta caso clínico. Por
226. Paciente de 25 años, con una gestación sin ello en esta situación lo más rentable es dirigir la Historia
controlar que presenta una amenorrea de Clínica hacia esta posibilidad diagnóstica, interrogando
25 semanas. Refiere que esta mañana ha al paciente acerca de posibles ruidos dentro de la cabeza
presentado dolor tipo contracciones. A la y auscultándole. En caso de sospecha se indicará una
exploración se evidencia un cérvix sin modificar. angioRM, aunque dado que la sensibilidad de esta prueba
Se le realiza una ecografía transvaginal con una es limitada, puede estar indicado en algunos casos pedir
cervicometría de 37 mm. Feto en presentación una angiografía de sustracción digital.
cefálica con una biometría acorde a 26 semanas.
En el RCTG aparece cierta irritabilidad uterina.
¿Cuál sería el SIGUIENTE paso a realizar?
1. Alta sin tratamiento.

2. Realizar test de fibronectina cervical.
3. Ingreso y tratamiento con corticoides y tocolí-
ticos.
4. Cesárea urgente.
Comentario: Los datos que nos aporta el caso clínico

informan de una gestación pretérmino, que presenta
escasa dinámica uterina y un cérvix > 30 mm, lo que nos
-64-
Medicina
228. Señale qué principio ético requiere la solicitud de hipotensión). Es necesario, por tanto, iniciar terapia de
consentimiento informado para la participación reposición de los déficits de esteroides, sodio y agua.
del paciente en técnicas de reproducción El tratamiento debe iniciarse con un bolo de 100 mg de
asistida: hidrocortisona i.v., seguido de perfusión continua de 10
mg/h. la reposición hidroelectrolítica puede requerir varios
1. Justicia. litros de suero fisiológico. Además, debemos buscar la
2. No maleficencia. causa desencadenante y tratarla. Se trata de un cuadro
3. Capacidad legal. muy grave, por lo que ante su sospecha, se debe iniciar el
4. Autonomía. tratamiento mencionado, pudiendo diferir la solicitud de
pruebas diagnósticas hasta la estabilización del paciente.
Respuesta correcta: 4 231. Un niño de 10 años acude con sus padres a

consulta por un tumor mandibular que se ha
Comentario: El consentimiento informado tiene como diseminado a la médula ósea y a las meninges.
objetivo respetar el principio de autonomía y el derecho a Se le realiza una biopsia y el patólogo propone el
estar bien informado del paciente en cualquier situación diagnóstico de linfoma de alto grado de estirpe
médica que así lo exija. celular B. ¿Qué tipo de linfoma le parece que
padece este paciente con MAYOR probabilidad?
229. Sobre las hipoacusias neurosensoriales severas,
es CIERTO que: CTO MEDICINA 2018 1.
2.
Enfermedad de Hodgkin.
Linfoma de células pequeñas.
1. Todas son tributarias de implante coclear. 3. Linfoma de Burkitt.
2. Las unilaterales son por neurinoma del acús- 4. Síndrome de Sézary.
tico.
3. Muchas son presbiacusias en gente de más de
80 años. Respuesta correcta: 3
4. Se diagnostican por PEATC.
Comentario: Existen dos variedades de linfoma de
Burkitt:
Respuesta correcta: 3 - Burkitt endémico o africano, más frecuente en este
continente, que suele afectar a mandíbula.
Comentario: La mayoría de las hipoacusias - Burkitt no endémico, que afecta con mayor frecuencia
neurosensoriales severas que se ven en la consulta ORL a abdomen.
son presbiacusias en gente anciana y se diagnostican Dado que se trata de una lesión mandibular y nos hablan
mediante audiometría tonal y verbal, y casi siempre de una neoplasia B agresiva, la opción de respuesta
son bilaterales. La prótesis auditiva es el tratamiento de correcta será la 3. Las opciones 1 y 2 hacen referencia
elección, aunque en pacientes con baja discriminación a linfomas de curso indolente y la 4 involucra células Y.
verbal, la adaptación no suele ser exitosa. Recuerda que en el linfoma de Burkitt las células son
pequeñas, con núcleos no hendidos.
230. Un enfermo acude a Urgencias con astenia,
anorexia de meses de evolución, náuseas, 232. Los diversos tipos de estudios científicos tienen
vómitos y dolor abdominal. En la exploración asignados diferentes niveles de evidencia
física destaca hiperpigmentación y su TA es científica atendiendo a la calidad de los mismos.
de 80/50 mmHg, con un potasio de 5,6 mEq/L En base a estas evidencias, se establecen distintos
y sodio de 128 mEq/L. Lo PRIMERO que hay grados de recomendación según la evidencia sea
que hacer es: mejor o peor, y vaya a favor o en contra de la
administración de un determinado medicamento
1. Extracción de cortisol basal. en según qué circunstancias. Acerca de las
2. Instaurar tratamiento con hidrocortisona i.v. y escalas de gradación de la evidencia científica,
fludrocortisona oral. señale la afirmación CORRECTA:
3. Instaurar tratamiento con hidrocortisona i.v.
4. Instaurar tratamiento con hidrocortisona i.v. y 1. La evidencia aportada por estudios de tipo
fluidoterapia intensiva. descriptivo es de grado III, lo que supone que
existe cierta evidencia para recomendar (o no
recomendar) la administración de ese fármaco
Respuesta correcta: 4 en la situación que se está evaluando.
2. Un estudio de cohortes prospectivo se consi-
Comentario: El paciente descrito en esta pregunta presenta dera un nivel de evidencia tipo II-1b, lo que
una insuficiencia suprarrenal (astenia de larga evolución, supone un grado de recomendación “A” a favor
hiponatremia), posiblemente agravada actualmente con de una determinada práctica.
una crisis suprarrenal (náuseas, vómitos, dolor abdominal,
-65-
Medicina
3. Los ensayos clínicos randomizados y controla- 1. Ausencia de remisión.

dos se consideran un nivel de evidencia cientí- 2. Remisión completa sin necesidad de más trata-
fica tipo II-1a, lo que supone un grado de reco- miento quimioterápico.
mendación “D” en contra de una determinada 3. Remisión parcial.
práctica. 4. Remisión completa subsidiaria de continuar el
4. Los estudios de casos y controles se consideran tratamiento quimioterápico.
un nivel de evidencia científica tipo II-2b, y por
tanto, un grado de recomendación “B” donde
existe cierta evidencia científica para adoptar Respuesta correcta: 4
una determinada práctica médica.
Comentario: Con esta pregunta, recordaremos las etapas
en el tratamiento de la LAL, que debes conocer, puesto
Respuesta correcta: 4 que en el MIR ya han incidido sobre ellas. Las fases del
tratamiento de las LAL son:
Comentario: Los estudios descriptivos aportan 1) Inducción de la remisión: vincristina, prednisona,
una evidencia grado III, pero esto se considera una L- asparaginasa y daunoblastina.
recomendación de tipo C, es decir, hay insuficiente 2) Neuroprofilaxis (característica de la LAL, ya que no
evidencia para recomendar (o no recomendar) la práctica. se emplea en la LAM): quimioterapia intratecal con
Los estudios de cohortes se consideran un nivel de metotrexate, Ara- C y esteroides +/- radioterapia.
evidencia tipo II-2a y, por tanto, una recomendación
B. En principio el grado de recomendación II-1 no se
CTO MEDICINA 2018 3) Mantenimiento: 6- MP y metotrexate para
mantener la remisión completa, junto con vincristina
subdivide en a y b, es el II-2 el que lo hace, según los y prednisona durante dos años.
estudios sean de cohortes o de casos y controles, es decir, En los casos de mal pronóstico en los que sea posible,
sean prospectivos o retrospectivos respectivamente, en se recomienda TMO. Por tanto, en esta paciente se ha
II-2a y II-2b. Al grado de evidencia II-2 le corresponde completado la primera de las fases del tratamiento con
una recomendación tipo B o D (respuesta 4 correcta). Un resultados óptimos (remisión completa: no afectación
ensayo clínico randomizado y controlado se considera extramedular, hemograma normal y < 5% de blastos en
evidencia I. médula ósea) y restan por realizar las dos fases siguientes
233. Con respecto a la mastopatía fibroquística,
señale la afirmación FALSA: 235. Solo una de las siguientes afirmaciones es
CIERTA. Señálela:
1. El síntoma más frecuente es la mastodinia.
2. El embarazo y la lactancia empeoran la masto- 1. La probabilidad de que un paciente padezca
patía. la enfermedad si una prueba diagnóstica de la
3. El diagnóstico se basa en técnicas de imagen misma es positiva, depende solo de la sensibili-
(ecografía y mamografía) y estudio citohistoló- dad de dicha prueba.
gico. 2. La especificidad de la prueba no influye en la
4. El riesgo de cáncer está moderadamente aumen- probabilidad de que un paciente padezca la
tado en los tipos proliferativos con atipia. enfermedad si la prueba es positiva.
3. Es posible, incluso si una prueba tiene una sen-
sibilidad y especificidad muy altas (0,98 y 0,97,
Respuesta correcta: 2 respectivamente), que la probabilidad de que un
paciente padezca la enfermedad sea menor que
Comentario: La mastopatía fibroquística es una la de que no la padezca, aunque la prueba sea
enfermedad benigna y crónica que se caracteriza por una positiva.
alteración en la proliferación del estroma y del parénquima 4. Si el paciente tiene muchos síntomas y sig-
mamario, desarrollando tumores o quistes palpables. nos de la enfermedad, aunque estos aparezcan
también en otras mucho más prevalentes, y la
234. Mujer de 23 años que fue diagnosticada hace prueba es positiva, la probabilidad de padecer
seis semanas de leucemia aguda linfoide (subtipo la enfermedad es de 1 (100%).
L1 de la clasificación FAB) que ha recibido
tratamiento de inducción con el propósito de
conseguir una remisión completa. La paciente Respuesta correcta: 3
presenta recuentos normales y ausencia
de células leucémicas en sangre periférica, Comentario: Efectivamente, hay casos en los que, a pesar
ausencia de signos de afectación extramedular de una alta sensibilidad y especificidad, un resultado
y un 2% de blastos en médula ósea. ¿En cuál positivo corresponde más veces a un falso positivo que
de las siguientes situaciones se encuentra en este a un paciente enfermo. Esta situación se produce cuando
momento la paciente? la prevalencia es muy baja, lo que disminuye el valor
predictivo positivo.
-66-
Medicina
Imagen 1
Imagen 2
67
Medicina
Imagen 3
Imagen 4
68
Medicina
Imagen 5
Imagen 6
69
Medicina
Imagen 7
Imagen 8
70
Medicina
Imagen 9
Imagen 10
71
Medicina
Imagen 11
Imagen 12
72
Medicina
Imagen 13
Imagen 14
73
Medicina
Imagen 15
Imagen 16
74
Medicina
Imagen 17
Imagen 18
75
Medicina
Imagen 19
Imagen 20
76
Medicina
Imagen 21
Imagen 22
77
Medicina
Imagen 23
Imagen 24
78
Medicina
Imagen 25
Imagen 26
79
Medicina
Imagen 27
Imagen 28
80
Medicina
Imagen 29
Imagen 30
81
Medicina
Imagen 31
Imagen 32
82
Medicina
Imagen 33
Imagen 34
83
Medicina
Imagen 35
84
Grupo CTO
Medicina

Pruebas Selectivas 2018/19: Grupo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Pruebas Selectivas 2018/19: Grupo

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Pruebas Selectivas 2018/19: Grupo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Grupo CTO

PRUEBAS SELECTIVAS 2018/19

EXAMEN TIPO MIR 14/18

3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”,

4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel

5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al

6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas”, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y

1. Pregunta vinculada a la imagen nº 1. 3. Pregunta vinculada a la imagen nº 3.

2. Pregunta vinculada a la imagen nº 2.

Respuesta correcta: 1 4. Pregunta vinculada a la imagen nº 4.

1. Angina vasoespástica. Comentario: Las lesiones de la imagen vinculada son

7. Pregunta vinculada a la imagen nº 7. desprendimiento de retina. Además, el fondo de ojo

Comentario: Recuerda las características de la 9. Pregunta vinculada a la imagen nº 9.

Comentario: El hipertiroidismo primario se define

1. Escala verbal. 12. Pregunta vinculada a la imagen nº 12.

de cáncer de pulmón. Indique los hallazgos que

de hipercalcemia. La paciente no presenta an-

Comentario: Masa abdominal palpable que cruza la línea

media = NEUROBLASTOMA. Hay que recordar que

Comentario: Pregunta que no se puede fallar. Ante

del Ca 19,9. Usted realiza un TAC y encuentra

20. Pregunta vinculada a la imagen nº 20.

Comentario: Pregunta vinculada a imagen de anatomía

capilar elevado. Inicia perfusión de insulina ante

1. L3. 3. El origen del cuadro puede ser una úlcera per-

Respuesta correcta: 1 Respuesta correcta: 2

Comentario: Como bien sabes, el tratamiento endoscópico

30. Pregunta vinculada a la imagen nº 30

Respuesta correcta: 3 Respuesta correcta: 3

Comentario: La historia personal, familiar y la edad del

37. El número de paquetes/año corresponde a: CTO MEDICINA 2018 Respuesta correcta: 3

38. Respecto a la Enfermedad Inflamatoria

Comentario: La nutrición enteral ha demostrado tener un

Respuesta correcta: 2 Respuesta correcta: 3

Comentario: La distribución de los principios inmediatos 1. Solicitar la determinación de IGF-1 basal y

2. Si las pruebas anteriores confirman el diagnós- demostró múltiples microcalcificaciones

múltiples procesos neoplásicos y endocrinopatías, 3. Miocardiopatía hipertrófica.

46. ¿Cuál es la causa MÁS frecuente de crisis

1. Atrofia idiopática de probable mecanismo Comentario: Los antecedentes de encamamiento, cirugía

1. Bigeminismo. 1. Las ondas T picudas traducen una isquemia del

Comentario: Las opciones de respuesta 1 y 2 no ofrecen

1. Infección por coronavirus. Respuesta correcta: 2

Comentario: El medio denominado BCYE- alfa A favor de dicho diagnóstico (y en contra de la

1. Enfermedad de Hodgkin. 1. Enfermedad de Paget.

1. Mantendría el mismo tratamiento, dado que

75. Paciente de 90 años, diabético insulinodepen- Respuesta correcta: 2

1. Defecto de la sensibilidad propioceptiva.

79. Mujer de 20 años que consulta por pérdida 1. Diplopía.

1. Alcalosis metabólica. 90. Lactante varón de 7 meses de vida que es traido

1. Defectos cardiacos septales. Respuesta correcta: 3

1. Rubéola. Respuesta correcta: 2

controlado y normal. El parto ha tenido lugar No hay hipoxemia, hipercapnia, ni acidosis.

1. La hipoglucemia se debe a un déficit de corti-

101. Paciente de 49 años, presenta midriasis y

100. Una niña de 8 años (caso índice) está

Respuesta correcta: 4 Respuesta correcta: 1

103. Entre las siguientes medidas terapéuticas, ¿cuál