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“UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FILIAL – TARMA

MONOGRAFÍA
ULCERAS POR PRESIÓN (UPP) Y PUNCIÓN
LUMBAR
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS EN EL CUIDADO DE ENFERMERÍA

Mg. Yuly Selmira Hilario Pizarro

ESTUDIANTES

GABRIEL GRIJALVA, Miluska ORDOÑEZ ROJAS, Andy

LAURENTE ROMERO, Andrea OROSCO VARGAS, A. Milagros

MAYMA RODRIGUEZ, Lee PALACIOS LAVADO, Sivana

V SEMESTRE

Tarma, Agosto de 2021

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DEDICATORIA

La presente monografía está dedicada principalmente a Dios que nos ha dado la

vida y la fortaleza necesaria para continuar con nuestros estudios pre

profesionales, hacia nuestros padres a quienes le debemos todo lo que tenemos,

a nuestra profesora que nos orienta y nos transmite sus conocimientos para

prepararnos y posteriormente aplicarlo en la práctica preprofesional y a todas las

personas que confían en nosotras para continuar formándonos como

profesionales de calidad.
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ÍNDIC

INTRODUCCIÓN..............................................................................................................................5
CAPÍTULO I.........................................................................................................................................7
1. ULCERAS POR PRESIÓN (UPP)........................................................................................7
1.1. DEFINICIÓN.....................................................................................................................7
1.2. EPIDEMIOLOGÍA............................................................................................................7
1.3. FISIOPATOLOGIA..........................................................................................................7
1.3.1. La presión................................................................................................................7
1.3.2. La tolerancia tisular..............................................................................................8
1.4. FACTORES DE RIESGO...............................................................................................9
1.4.1. Fisiopatológicos....................................................................................................9
1.4.2. Derivados de tratamiento....................................................................................9
1.4.3. Situacionales..........................................................................................................9
1.4.4. Del entorno..............................................................................................................9
1.5. VALORACIÓN CLÍNICA..............................................................................................10
1.5.1. Valoración del paciente......................................................................................10
1.5.2. Valoración de la lesión.......................................................................................10
1.6. COMPLICACIONES.....................................................................................................11
1.6.1. Complicaciones primarias.................................................................................11
1.6.2. Complicaciones secundarias...........................................................................12
1.7. PREVENCIÓN...............................................................................................................12
1.7.1. Cuidados de la piel..............................................................................................12
1.7.2. Cargas mecánicas...............................................................................................13
1.7.3. Superficies de apoyo..........................................................................................13
1.8. TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.............................................13
1.8.1. Valoración general del enfermo.......................................................................13
1.8.2. Prevención............................................................................................................13
1.8.3. Estado nutricional...............................................................................................14
1.8.4. Curas......................................................................................................................14
1.8.5. Tipos de apósitos................................................................................................17
CAPÍTULO II......................................................................................................................................19
2. PUNCIÓN LUMBAR.............................................................................................................19
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2.1. DEFINICIÓN...................................................................................................................19
2.2. INDICACIONES.............................................................................................................19
2.2.1. Diagnósticas.........................................................................................................19
2.2.2. Terapéuticas.........................................................................................................19
2.3. CONTRAINDICACIONES............................................................................................19
2.4. MATERIALES................................................................................................................20
2.5. POSICIONES.................................................................................................................20
2.5.1. Decúbito lateral....................................................................................................20
2.5.2. Posición alternativa............................................................................................21
2.6. PROCEDIMIENTO........................................................................................................21
2.7. COMPLICACIONES.....................................................................................................24
2.8. CUIDADOS POST PUNCIÓN LUMBAR...................................................................25
CONCLUSIONES................................................................................................................................26
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................................................27
ANEXOS............................................................................................................................................28
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INTRODUCCIÓN

El presente trabajo monográfico, realizado por los estudiantes del V semestre de la

escuela profesional de enfermería, dan a conocer en todo este documento, dos temas
importantes.
El primero es la presencia de úlceras por presión, este es un indicador de la calidad de los
cuidados, tanto a los pacientes que las presentan como a los que corren riesgo de
presentarlas. También mencionar que los tipos de heridas constituyen un importante
problema porque repercuten en el nivel de salud y calidad de vida de quienes las
presentan; en sus entornos cuidadores y en el consumo de recursos del sistema de salud.
Conocer la situación de un determinado problema de salud es, sin duda, el paso previo
para poder gestionar posteriormente los recursos necesarios de la forma más eficiente
posible. Las UPP suponen un gran problema de salud, y que con el paso de los años está
pasando de ser uno de los principales indicadores de calidad en la atención de
enfermería. Si bien es cierto que la tendencia es que la prevalencia de este tipo de
lesiones en hospitales y centros asistenciales, puesto que las úlceras por presión
proporcionan a los pacientes un mayor nivel de dependencia, ya de por sí, cuando este
tipo de heridas aparecen, el paciente ya padece una dependencia severa.
Las úlceras por presión aparecen sobre prominencias óseas mayoritariamente, ya que
éstas se producen por el aplastamiento tisular entre dos superficies duras, una el hueso y
la otra, la parte sobre la que se apoya. Aunque también, se ha demostrado que aparecen
al contacto entre una superficie blanda corporal y una dura, como, por ejemplo, una sonda
nasogástrica o unas gafas nasales, sobre la mucosa oral y nasal.
El segundo tema es sobre la punción lumbar, que se define como un procedimiento
diagnóstico y terapéutico que se realizó por primera vez en 1891 por Heinrich Quincke,
revolucionando la práctica clínica de la neurología. Actualmente representa una de las
principales herramientas diagnósticas para patologías infecciosas, vasculares,
inflamatorias y neoplásicas del sistema nervioso. Algunos estudios han demostrado que el
rendimiento diagnóstico de la punción lumbar es muy variable, y su eficacia depende de
algunas condiciones como la edad del paciente y la enfermedad de base. Aunque la
principal aplicación clínica de la punción lumbar se fundamenta en el diagnóstico de
infecciones del sistema nervioso central, existen otras enfermedades que requieren el
análisis del líquido cefalorraquídeo para confirmar el diagnóstico.
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Algunos estudios han descrito la eficacia de la punción lumbar en enfermedades

neurológicas; sin embargo, con base en la literatura publicada actualmente, no se ha
explorado completamente su utilidad ni su rendimiento diagnóstico en el servicio de
urgencias. Tomando los datos de forma prospectiva, en todos los pacientes a quienes se
les realizo punción lumbar en el servicio de urgencias durante el periodo comprendido
entre enero de 2012 y julio de 2013. Los objetivos principales fueron describir la
frecuencia de la punción lumbar en el departamento de urgencias, su utilidad en el
diagnóstico de enfermedades del sistema nervioso, y las características demográficas y
clínicas más relevantes de los pacientes a los cuales se les realizo el procedimiento.

En conclusión, es importante tener los aspectos importantes de las úlceras por presión y
punción lumbar, sabiendo que toda la información recaudada en un arduo trabajo de
investigación es de referencias bibliográficas confiables.

Los alumnos
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CAPÍTULO I
1. ULCERAS POR PRESIÓN (UPP)
1.1. DEFINICIÓN
Según Prado (2011) menciona que la lesión provocada por presión mantenida en
una determinada región corporal que resulta en daño al tejido subyacente. Se
produce una isquemia del tejido blando por compresión entre dos estructuras
rígidas (prominencia ósea y superficie exterior).
Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, representan
una de las principales complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su
manejo adecuado constituye un indicador de calidad asistencial.
1.2. EPIDEMIOLOGÍA
Según Prado (2011) refiere que estas lesiones se ubican de preferencia en áreas
que circundan las prominencias óseas: occipucio, escápula, codos, sacro,
trocánter, isquion, rodillas, tobillos, talones. El 95% de las lesiones ocurre bajo el
ombligo y 75%, en el área pélvica, las UPP varía ampliamente dependiendo de su
ubicación. Diversos estudios estiman que entre un 3 - 11% de los pacientes que
ingresan en los hospitales desarrollan UPP; cerca del 70% de éstas se producen
en las primeras dos semanas de hospitalización. La incidencia de UPP en la
comunidad se cifra en 1,7% anual en edades comprendidas entre los 55 – 69 años
y 3,3% entre 70 - 75 años. En las residencias asistidas oscila en torno al 9,5% en
el primer mes de estancia, y hasta el 20,4% a los dos años. Los pacientes con
UPP tienen una mortalidad hospitalaria del 23 - 27%, y el riesgo de muerte
aumenta de 2 a 5 veces en las residencias asistidas. Por tanto, el mejor cuidado
de las UPP es su prevención, estimándose que al menos el 95% de las mismas
son evitables.
1.3. FISIOPATOLOGIA
Según Prado (2011) manifiesta que la producción de una úlcera por presión está
determinada por la aplicación de presión y por la disminución de la tolerancia
tisular mediada por factores intrínsecos y extrínsecos.
1.3.1. La presión
o Intensidad: debe exceder la presión capilar de los tejidos (32 mmHg), lo
que produciría isquemia, muerte celular y ulceración.
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o Duración: relación parabólica inversa entre presión y tiempo, es decir, a

mayor tiempo de aplicación de la presión, menor es la presión necesaria
para generar una úlcera.
o Efecto: hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculación. En orden de
severidad, el plano muscular es el más afectado siendo la epidermis la
estructura más resistente a la hipoxia prolongada y, por ende, la última en
mostrar signos de isquemia.
1.3.2. La tolerancia tisular
o Además del mecanismo de isquemia-presión, existen múltiples factores que
contribuyen en el proceso, disminuyendo la tolerancia tisular y creando las
condiciones para que se genere la úlcera. Estos factores pueden ser
extrínsecos o intrínsecos.
o FACTORES EXTRÍNSECOS (EXTERNOS AL PACIENTE)
a. Maceración, incontinencia, transpiración, exudado de la herida
producen un exceso de humedad de la piel, haciéndola más blanda y
susceptible de lesionarse.
b. Fricción: el roce con otra superficie daña la epidermis y causa
abrasiones superficiales.
c. Fuerzas cortantes o cizallamiento: la fricción en combinación con la
gravedad mueve el tejido blando sobre un hueso fijo produciendo
disrupción de vasos, lo que genera más isquemia. Se produce al elevar
la cabecera más de 30º y el paciente se desliza hacia abajo.
o FACTORES INTRÍNSECOS (DETERMINADOS POR EL PACIENTE)
a. Edad: en pacientes añosos, la piel es más seca, menos elástica y con
reducción de la masa tisular lo que favorece la ulceración.
b. Nutrición: la baja ingesta oral o la desnutrición favorecen la
producción de estas úlceras.
c. Movilidad: en circunstancias normales, las personas se mueven
cuando la presión produce incomodidad y dolor. La parálisis, los
trastornos sensoriales, la debilidad extrema, apatía, falta de lucidez
mental y la sedación excesiva afectan esta respuesta.
d. Hipoxia tisular: cualquier trastorno que resulte en una hipoxia tisular
también favorece la génesis de estas úlceras. Entre estos trastornos
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están las alteraciones circulatorias o respiratorias, anemia y edema.

Higiene: la falta de higiene aumenta el número de microorganismos en
la piel, la macera y la hace más proclive a lesionarse.
e. Lesiones medulares, enfermedades neurológicas, como espasticidad.
f. Otros: anemia, hiporoteinemia, hipovitaminosis, drogadicción,
patología psiquiátrica asociada, patología respiratoria, síntomas
autodestructivos, infecciones crónicas, patología urinaria, digestiva,
abandono familiar, patologías óseas y articulares.
1.4. FACTORES DE RIESGO
Blanco (2015) nos da a conocer los factores de riesgos, divididos en las siguientes
ramas:
1.4.1. Fisiopatológicos
o Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas.
o Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular periférica,
estasis venosa, trastornos cardiopulmonares.
o Déficits nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias.
o Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
o Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma.
o Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas.
o Déficits sensoriales: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor.
o Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.
1.4.2. Derivados de tratamiento
o Inmovilidad impuesta por tratamiento.
o Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia.
o Sondajes con fines diagnósticos o tratamiento.
1.4.3. Situacionales
o Falta de higiene.
o Arrugas en la ropa.
o Objetos de roce.
o Inmovilidad por dolor, fatiga.
1.4.4. Del entorno
o Falta o mala utilización del material de prevención.
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o Desmotivación profesional por falta de formación y/o información

específica.
o Sobrecarga de trabajo.
o Falta de criterios unificados en la planificación de las curas.
o Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes.
o Deterioro de la propia imagen de la enfermedad.
1.5. VALORACIÓN CLÍNICA
Blanco (2015) menciona que es esencialmente interdisciplinaria, desempeñando el
personal de enfermería un papel primordial.
1.5.1. Valoración del paciente
Las úlceras por presión no cicatrizan a menos que las causas de fondo sean
tratadas eficazmente. Una valoración general debe incluir la identificación y el
tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado
nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber
situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP. Todos los pacientes deber
ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo con el objetivo de
iniciar cuanto antes las medidas de prevención. Este riesgo debe ser
revalorado a intervalos periódicos y cuando se produce algún cambio en el
nivel de actividad o movilidad. La escala de Braden y la escala de Norton, son
los instrumentos más utilizados para identificar a los pacientes de edad
avanzada con riesgo de desarrollar UPP.
1.5.2. Valoración de la lesión
Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario una valoración integral y
llevar a cabo un enfoque sistemático que incluya:
a) Localización y número de lesiones: Los trocánteres, el sacro, glúteos y
talones son las localizaciones más frecuentes.
b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo.
- Estadio I: eritema cutáneo que no palidece. En paciente de piel
oscura observar edema, induración, decoloración, calor local.
- Estadio II: úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión,
ampolla o cráter superficial. Pérdida de piel de espesor parcial que
involucra la epidermis, dermis o ambas.
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- Estadio III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o
necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo,
pero no por la fascia subyacente.
- Estadio IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción
extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o
estructura de sostén. En este estadio, como en el III, pueden
presentarse lesiones con caverna, tunelizaciones o trayectos
sinuosos. En todos, retirar el tejido necrótico antes de determinar
el estadio de la úlcera.
c) Área: registrar el diámetro de las lesiones circulares y las longitudes
perpendiculares mayores de las lesiones irregulares.
d) Profundidad:
- Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente.
- Grado II: afecta toda la piel hasta la grasa subcutánea.
- Grado III: llega hasta la fascia profunda.
- Grado IV: la necrosis abarca músculo y llega a afectar
articulaciones y hueso.
e) Secreción de la úlcera: estimar la cantidad, identificar el grado de olor y
purulencia.
f) Tejido existente en el lecho ulceral: si existe tejido de epitelización, de
granulación, esfacelado y/o necrótico, y tunelizaciones o fístulas.
g) Estado de la piel perilesional: diferenciar la celulitis del eritema
circunferencial que rodea la mayoría de las heridas en vías de cicatrización;
buscar dolor, calor y enrojecimiento.
h) Presencia o ausencia de dolor relacionado con la lesión.
i) La úlcera, describir características de la herida (ver capítulo Cicatrización
Patológica)
- Localización (sacra, trocantérea, isquiática, talón, otras)
- Dimensiones (largo, ancho y profundidad)
- Fondo (epitelizado, granulado, necrótico, esfacelo)
- Calidad del exudado (cantidad, color, olor)
- Piel circundante
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Los factores favorecedores: factores intrínsecos y extrínsecos que puedan estar

participando en la aparición de la úlcera para instaurar medidas que los
controlen.

1.6. COMPLICACIONES
De acuerdo con Abad (2018), menciona que pueden dividirse en primarias y
secundarias:
1.6.1. Complicaciones primarias
o Locales: originadas por la progresión de la necrosis llegando a afectar a
las articulaciones y originar fístulas y hemorragias graves. La infección se
deberá sospechar en toda úlcera grado III y IV y en las superficiales con
enrojecimiento de la piel en la zona que rodea la úlcera o la supuración de
la herida. Los patógenos más frecuentes son gérmenes gramnegativos,
anaerobios y staphilococo aureus meticilin resistente. La osteomielitis se
debe sospechar ante úlceras de evolución tórpida, sepsis, leucocitosis sin
otra causa o VSG mayor o igual a 120 mm/h. Otra de las complicaciones
que puede condicionar el manejo y tratamiento es el dolor
o Sistémicas: entre las que debemos destacar la anemia, sepsis, amilo
dosis secundaria, endocarditis, tétanos, carcinoma de células escamosas,
fístulas, complicaciones del tratamiento.
1.6.2. Complicaciones secundarias
Algunas son de origen económico, como la mayor estancia hospitalaria y el
aumento del costo asistencial; y otras de tipo clínico, como el retardo en la
recuperación y rehabilitación, las infecciones nosocomiales y la iatrogenia.
1.7. PREVENCIÓN
Pérez, Fernández, & Pancorbo (2019), indican que el objetivo inicial en la lucha
contra las UPP es evitar su aparición.
1.7.1. Cuidados de la piel
El objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la presión para
prevenir una lesión. Se debe realizar:
o Inspección sistemática de la piel una vez al día por lo menos.
o Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la
irritación y resequedad de la piel.
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o Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel

(baja humedad < 40% y exposición al frío).
o Tratar la piel seca con agentes hidratantes.
o Evitar el masaje sobre las prominencias óseas.
o Evitar la exposición de la piel a la orina, materia fecal, transpiración y
drenaje de la herida mediante el uso de pañales desechables que se
cambiarán con frecuencia, hidratantes y barreras para la humedad.
o Reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas adecuadas
de posición, transferencia y cambios de posición.
o Tratar la desnutrición y mejorar la movilidad.
o Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para disminuir
la presión sobre prominencias óseas.
1.7.2. Cargas mecánicas
La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado más bajo de elevación
posible compatible con los problemas médicos. El uso de ropa de cama para
mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción y rozamiento. Deben
realizarse cambios posturales cada dos horas evitando el contacto directo
entre las prominencias óseas con almohadas o cualquier otra superficie
blanda. Los pacientes sentados deben cambiar el lado que soporta el peso
cada 15 minutos si lo pueden realizar por sí mismos. Si no fuera así, se debe
hacer sistemáticamente cada hora. El uso de flotadores o similares para
sentarse está contraindicado.
1.7.3. Superficies de apoyo
A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocársele un dispositivo
de apoyo que disminuya la presión. Existen dos tipos:
o Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su combinación.
o Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire fluidificado.

Los dispositivos estáticos son menos costosos y se consideran apropiados

para la prevención de las UPP. Se tomaría en consideración una superficie
dinámica ante dos situaciones:

o Tocar fondo: cuando la superficie estática comprimida mide menos de

2,5 cm.
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o Paciente con alto riesgo de UPP y con hiperemia reactiva en una

prominencia ósea, a pesar del uso de una superficie estática de apoyo.
1.8. TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Osorio, Múnuera, & Porto, (2018) mecionan:
1.8.1. Valoración general del enfermo
La evolución de las heridas cutáneas está a menudo más influenciada por el
estado general del enfermo que el de la úlcera per se. También influyen la
inmovilidad y el soporte informal, así hay que prestar especial atención a la
lesión.
1.8.2. Prevención
Todas las medidas encaminadas a evitar que aparezcan las escaras siguen
siendo iguales o más importantes durante el tratamiento, van a contribuir a la
cura y prevendrán la aparición de nuevas lesiones.
1.8.3. Estado nutricional
Un buen estado nutricional es fundamental tanto para la curación y
cicatrización de las heridas crónicas, como para disminuir el riesgo de
infección. La úlcera es una situación de alto gasto energético y proteico,
requiere además buena hidratación y aportes más elevados de determinados
nutrientes como: Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y complejo B, etc.
Conviene mantener un buen estado nutricional (habitualmente difícil en estos
pacientes, muchas veces hay que recurrir al uso de complementos
nutricionales) y se recomienda controles analíticos mensuales. (figura 1)
1.8.4. Curas
Según Panel (2019) Dependen del estadio de la lesión, la presencia o no de
infección o de cavitación. Hay una gran variedad de productos en el mercado,
y muchas veces es más decisiva y curativa la experiencia y conocimientos del
personal que la realiza que el producto en sí. Hay que revisarla cada vez,
aunque conviene mantener el mismo tipo de cura una o dos semanas antes de
ver si ésta es efectiva o no, y valorar situaciones concomitantes que retrasen la
buena evolución de la úlcera.
 Estadio I
Limpieza de la lesión. Ácidos grasos hiperoxigenados Mepentol. Evitar
la presión. También están indicadas las barreras líquidas o los apósitos
semipermeables, si alto riesgo de ulceración poner hidrocoloides.
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 Estadio II
Si flictena perforar con seda. Algunos autores sugieren que la irrigación
con fenitoína podría mejorar la evolución de la úlcera.
 Estadios III y IV
a) Desbridamiento
El tejido necrótico en las úlceras favorece la infección e impide la
curación, por lo que retirarlo es primordial. Hay distintos métodos no
excluyentes entre sí, que se pueden usar concomitantemente.
Cortante o quirúrgico: requiere técnica estéril. Deberá realizarse por
planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en
quirófano), siempre comenzando por el área central, procurando
lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de
los lados de la lesión. Si sospecha de infección y ante el riesgo de
bacteriemia usar antiséptico tópico antes y después del
desbridamiento. Dejándolo actuar al menos durante tres minutos,
pueden disminuir la acción de la lidocaína. Prevenir el dolor con
analgésico tópico.
b) Limpieza de la herida
La limpieza de la lesión se hará con Suero Fisiológico que debe
aplicarse con la mínima fuerza mecánica posible, de manera que
podamos eliminar restos de productos anteriores, sin dañar las
células formadas nuevamente. La utilización de antisépticos en
úlceras por presión, requiere conocer y comprender de qué
situación se encuentra la lesión en relación con los gérmenes.
Lavar la lesión de la presión
Usar las soluciones de lavados con antimicrobianos para limpiar las
lesiones por presión con sospecha de infección o con infección
confirmada
Limpiar por lavado la piel perilesional
Evitar alterar las escaras estables, duras y secas en las
extremidades inferiores y talones con isquemia, a no ser que exista
sospecha de infección
Desbridar de la lesión por presión el tejido desvitalizado y el biofilm
(sospechado o confirmado), y realizar un desbridamiento de
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mantenimiento hasta que el lecho de la herida esté libre del tejido

desvitalizado y esté cubierto de tejido y granulación.
c) Cura húmeda
Según Ortiz (2017) nos Las evidencias científicas disponibles
muestran mayor efectividad clínica y relación coste-beneficio de la
cura en ambiente húmedo, frente a la cura tradicional. El ambiente
húmedo previene la deshidratación tisular y la muerte celular;
promueve la angiogénesis, estimula la eliminación de fibrina y tejido
muerto y permite la interacción celular y de factores de crecimiento
para la cicatrización.
Las cavidades han de rellenarse entre la mitad y tres cuartas partes
(nunca más, pues hemos de contar con el exudado que aumentará
el tamaño del apósito) con productos de cura húmeda, para evitar
que se formen abscesos o cierre en falso. La frecuencia del cambio
de apósito dependerá de sus características, recursos al alcance y
exudado de la úlcera. Algunos productos pueden combinarse entre
sí. No existe el producto ideal.
La exposición constante o frecuente de la piel de los pacientes a
determinados fluidos orgánicos como la orina, heces, sudor o
exudado de las heridas, una circunstancia habitual a la que se
enfrentan los profesionales clínicos en todos los niveles
asistenciales que, si no es abordada de manera correcta y decidida,
puede traducirse en lesiones cutáneas debidas a este contacto (ya
sea por la humedad intrínseca de estos fluidos, por el carácter
irritante de las sustancias que contienen o por la combinación
sinérgica de los elementos anteriores) o en el agravamiento o
potenciación de otras lesiones. En ocasiones, cuesta diferenciar las
lesiones causadas por la humedad con las originadas por la presión,
siendo, no obstante, su etiología diferente y por tanto su prevención
y manejo también. Se recomienda mantener la piel de la persona en
todo momento limpia y seca.
Debe valorarse y tratar los diferentes procesos que puedan originar
un exceso de humedad en la piel de la persona: incontinencia,
sudoración profusa, drenajes y exudados de heridas. Dado que la
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incontinencia urinaria afecta del 15 al 30 % de las personas

mayores de sesenta años, podemos inferir que la dermatitis
asociada a la incontinencia es la principal lesión relacionada con el
exceso de humedad proveniente de orina y/o heces.
Existen evidencias que muestran como un protocolo estructurado de
cuidados de la piel combinado con un protocolo de prevención de
úlceras por presión, disminuye significativamente las lesiones
asociadas a la incontinencia. Cualquier programa de cuidado de la
piel debe basarse en tres aspectos claves: limpieza, hidratación y
protección. Los limpiadores diseñados específicamente para la zona
perineal son detergentes y tensos activos, que eliminan
directamente la suciedad o irritantes de la piel. Suelen estar
formulados para mantener el pH de la piel sana (5.0-5.9), y tienden
a contener emolientes, hidratantes o humectantes que preservan los
lípidos en la superficie de la piel.
Incluso algunos están diseñados para ser utilizados (sin necesidad
de aclarado), evitando además la necesidad de secado con toalla
después de cada episodio de limpieza. Sin embargo, los jabones y
esponjillas jabonosas necesitan necesariamente un perfecto
aclarado.
1.8.5. Tipos de apósitos
o Alginatos: placa o cinta. Absorben hasta 20 veces su peso en exudado.
Rellenan cavidades. Duran hasta cuatro días
o Poliuretanos: en film, espumas poliméricas en placa, para cavidades o con
silicona. Repelen contaminantes, heridas con ligero o moderado exudado.
Ojo, se puede pegar a la herida y lesionar la piel adyacente. Son
semipermeables. Cambio cada 1-5 días.
o Hidrocoloides: contienen una matriz de celulosa y otros agentes formadores
de gel como gelatina o pepsina; los hay en placa, en gránulos, en pasta, en
fibra y en malla o tul con diversos grosores. Capacidad desbridante y
favorecedora de la granulación. Absorción ligera a moderada. Impermeables
a gases. Se pueden cambiar a la semana. Producen un gel de mal olor y al
principio la úlcera parecerá mayor.
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o Hidrogeles: primeros de almidón con alto contenido en agua. Rellenan

cavidades e hidratan. En placa, en estructura amorfa, salinos y en malla o tul.
Propiedades analgésicas. Desbridan y favorecen la cicatrización. No recogen
mucho exudado. Cambio incluso una o dos veces por semana.
o Silicona: son hidrofóbicas, para heridas en granulación, mantienen la
humedad.
o Carbón activado: absorbe olores, puede combinarse con plata o alginatos.
o Plata: los hay de liberación lenta. Es un buen antiséptico para mantener la
cura en heridas infectadas.
o Apósitos no adherentes impregnados: tul graso.
o Apósitos de colágeno: en heridas limpias, estimula la granulación y la
hemostasia.
o Combinados: hidrogeles con poliuretanos, carbón activado con plata
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CAPÍTULO II

2. PUNCIÓN LUMBAR
2.1. DEFINICIÓN
Según [ CITATION Chi21 \l 3082 ] define la punción lumbar como un procedimiento
médico donde se extrae una pequeña muestra de líquido cefalorraquídeo para
analizarla. El líquido cefalorraquídeo es incoloro y su función consiste en
proporcionar nutrientes y actuar como protector del cerebro y de la médula espinal,
o sistema nervioso central. Durante la punción lumbar, se introduce con mucho
cuidado una aguja en la parte inferior de la columna vertebral para tomas la
muestra de líquido cefalorraquídeo.
2.2. INDICACIONES
Según [ CITATION Emp17 \l 3082 ] nos da dos tipos de indicaciones:
2.2.1. Diagnósticas
o Sospecha de infección del SNC, sobre todo meningitis (principal
indicación)
o Enfermedad autoinmune del SNC.
o Enfermedad metabólica del SNC, sobre todo leucodistrofia.
o Algunas neuropatías.
o Sospecha de hemorragia subaracnoidea no confirmada por TC.
o Otras enfermedades del SNC, cuando la exploración del LCR puede
ser útil para el diagnóstico, p. ej. meningitis neoplásica.
o Necesidad de administrar un medio de contraste por vía del canal
espinal.
2.2.2. Terapéuticas
o Administración de fármacos por vía intratecal: antibióticos para tratar
una infección del SNC, citostáticos en caso de tumor maligno del SNC,
anestésicos.
o Extracción de emergencia de cierta cantidad de LCR con el fin de
disminuir su presión (p. ej. en hidrocefalia).
2.3. CONTRAINDICACIONES
Según [ CITATION Emp17 \l 3082 ] nos da a conocer las siguientes
contraindicaciones:
 20

o Edema de la papila o cualquier otro signo de hipertensión endocraneal

ausencia de signos neurológicos focales que permitan descartar la presencia
de tumor.
o Procesos infecciosos en la zona prevista para la punción (infección cutánea).
o Coagulopatía.
2.4. MATERIALES
Según [ CITATION Emp17 \l 3082 ] nos expone los siguientes materiales:
o Material para aplicación de anestesia local:
 Jeringas 10 cc.
 Agujas (subcutánea e intramuscular).
 Solución anestésica.
o Antiséptico.
o Trócares de punción lumbar (20-22G).
o Paños estériles.
o Paño fenestrado estéril.
o Gasas estériles.
o Apósito/gasa estéril.
o Jeringa de 10 cc.
o Llave de tres vías.
o Tubos estériles para toma de muestra.
o Sistema de medición de presión estéril por columna de agua (manómetro).
o Bata estéril.
o Mascarilla.
o Guantes estériles.
o Guantes desechables.
2.5. POSICIONES
Según [ CITATION Omn07 \l 3082 ] las siguientes posiciones para una punción
lumbar son:
2.5.1. Decúbito lateral
Con la espalda en el borde de la cama y rodillas, caderas, espalda y cuello
flexionados al máximo. Posición fetal o gen pectoral (figura 2).
 21

Espalda y pelvis perpendiculares al plano de la cama. Soporte bajo la cabeza

y, si es necesario, entre la cresta ilíaca y el reborde costal inferior, para
mantener la espina dorsal paralela al plano horizontal.
2.5.2. Posición alternativa
Para localización más exacta de la línea media en los pacientes con obesidad,
espondilosis lumbar, artritis anquilosante: Sentado en el borde de la cama, con
la cabeza apoyada sobre dos almohadas voluminosas colocadas en un soporte
que sobrepase el borde de la cama (figura 3).
2.6. PROCEDIMIENTO
Según [ CITATION Emp17 \l 3082 ] el procedimiento es:
a) Reúna el equipo/material y llévelo al lado del paciente. Identifíquelo
verbalmente, leyendo su nombre en la ficha y/o brazalete y controle con la
tarjeta, verifique la indicación médica.
Observaciones: Asegura la identificación correcta del paciente. Una vez que
está seguro que corresponden, proceda; en caso de duda ‘’consulte’’ y no
realice el procedimiento.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Ahorra tiempo y energía.
b) Preséntese con el paciente.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Disminuye la ansiedad y el temor.
c) Explíquele el procedimiento, aclarando tanto los beneficios como los riesgos
del procedimiento, si su condición lo permite y solicite su relajación.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboración.
d) Necesita firma de consentimiento.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Ayuda a evitar problemas legales.
e) Acomode al paciente en decúbito lateral o sentado. Se sugiere la posición
decúbito lateral, ya que se demostró que evita la aparición de cefaleas.
Solicite al paciente que adopte una posición fetal o que se arquee hacia
delante.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Esta posición favorece la apertura de los
espacios intervertebrales.
f) Seleccione el sitio de punción:
 22

o Palpar ambas crestas ilíacas y visualizar la línea bi-ilíaca, a esta altura

nos encontramos a nivel de la lumbar.
o Palpar las apófisis espinosas de L3-L4 y L5. El sitio de inserción de la
aguja puede ser realizado:
Entre Lumbar 3 y lumbar 4, en un punto equidistante entre
ambas apófisis espinosas y realice una marca.
Entre Lumbar 4 y lumbar 5, en un punto equidistante entre
ambas apófisis espinosas y realice una marca.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: El procedimiento se realiza a este nivel
lumbar, ya que dentro del canal medular solo encontramos la cola equina, y
nos aseguramos de no punzar la medula espinal. La búsqueda del sitio de
punción debe realizarse antes de colocar la anestesia local, ya que luego
de la misma se dificulta la palpación de los parámetros anatómicos.
g) Lávese las manos y colóquese guantes estériles.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Ayuda a eliminar la flora transitoria, crear una
barrera antiséptica y evitar el contagio cruzado.
h) Lave con agua y jabón el sitio de punción o pincele con solución antiséptica
un área de piel de 5cm alrededor de ella, realizando movimientos
concéntricos hacia fuera.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Crear una base estéril, porque es un
procedimiento invasivo.
i) Coloque anestesia local en el subcutáneo en la periferia de la zona de
punción.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: También se puede utilizar xilocaína en gel
estéril. Espere que haga efecto la anestesia.
j) Con la mano no dominante ubique nuevamente los parámetros anatómicos
antes mencionados.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Verificar la zona de punción.
k) Inserte el Trocar en un ángulo de inclinación de 15 grados cefálico (si está
sentado) o 15 grados hacia el lado que no apoya. El bisel debe estar
ubicado en el plano sagital.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Esta posición del bisel evita, teóricamente, el
riesgo de lesión de la duramadre y de los nervios de la cauda equina.
 23

l) A medida que avanza con el trocar, las capas que ira atravesando son, de
superficial a profundo:
o Subcutáneo
o Ligamento supraespinoso
o Ligamento interespinoso
o Ligamento amarillo (Ligamentum flavum)
o Espacio epidural posterior
o Duramadre
o Espacio subaracnoideo (donde transcurre el LCR)

FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Atravesar estas capas es un índice de

que estamos en el lugar indicado.

m) Una vez ubicado en el espacio subaracnoideo retirar el fiador comprobando

que sale LCR
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Si no sale LCR, retraer el Trocar por debajo
del subcutáneo, redireccionar y volver a punzar
n) Coloque una llave de tres vías en el trocar
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Ayuda para el control del fluido del líquido
cefalorraquídeo.
o) Solicite al paciente inmovilidad absoluta.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Evita el desviamiento de la aguja espinal.
p) Coloque un tubo de ensayos estéril, abra la llave de tres vías y deje fluir el
LCR, gota a gota, hasta recolectar la cantidad necesaria.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Nunca retraiga con jeringa el LCR. Si saliera
LCR en poca cantidad es probable que un nervio este obstruyendo el bisel,
para solucionarlo gire el Trocar 90 grados.
q) Una vez obtenida la muestra, retirar la llave de tres vías, volver a colocar el
fiador dentro del Trocar y retirar trocar.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Ayuda a impedir la salida del líquido LCR.
r) Presionar el sitio de punción con un apósito o gasa estéril.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Evitar la contaminación en la zona de
punción.
s) Elimine el corto punzante, retire el equipo y envíe para su procesamiento.
 24

FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Eliminamos los cortos punzantes para evitar

accidentes.
t) Retire los guantes y lávese las manos.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Ayuda a eliminar la flora transitoria, crear una
barrera antiséptica y evitar el contagio cruzado.
u) Deje al paciente cómodo y en la misma posición por un tiempo más.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Asegurarnos de que el paciente.
v) Registre en el formulario el procedimiento realizado, fecha, hora realizado y
nombre de la persona responsable.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Para mantener informado al equipo de salud.
2.7. COMPLICACIONES
Según [ CITATION Omn07 \l 3082 ] nos da a conocer las siguientes complicaciones:
o Herniación transtentorial o de amígdalas cerebelosas: Extracción de líquido
cefalorraquídeo por debajo de un punto, con impacto total o parcial del
tejido nervioso. No hacer punción si existe hipertensión intracraneal, a
menos que se pueda descartar la presencia de un tumor.
o Exacerbación de los trastornos motores de miembros inferiores: Extracción
del líquido cefalorraquídeo hasta completar bloqueo intrarraquídeo. Extraer
un pequeño volumen de líquido cefalorraquídeo al realizar melografía en
aquellos pacientes en que se sospeche lesión tumoral intrarraquídea.
o Quiste epidermoide intrarraquídeo: Introducción de células epiteliales en el
canal raquídeo. Introducir siempre la aguja de punción lumbar con el fiador
montado.
o Meningitis o empiema epidural o subdural: Introducción de
microorganismos en el espacio subaracnoideo con una aguja contaminada;
inadecuada preparación de la piel; punción sobre foco séptico local. Utilizar
una técnica meticulosamente aséptica. No efectuar punción si existe sepsis
local.
o Hematoma subdural: Por extracción de un gran volumen de líquido
cefalorraquídeo en un paciente de mucha edad, que da lugar a desgarro o
arrancamiento de una vena perforante. En los pacientes de mucha edad,
extraer con lentitud pequeños volúmenes de líquido cefalorraquídeo y
prescribir reposo prolongado en cama (24 horas después de la punción).
 25

o Hematoma epidural raquídeo o punción sanguinolenta: Laceración del

plexo venoso epidural anterior o lateral, por ello, evitaremos la excesiva
penetración lateral o profunda.
o Laceración del anillo fibroso con posible ruptura del núcleo pulposo:
Excesiva profundidad en la penetración de la aguja de punción lumbar.
Comprobar la profundidad a que ha penetrado la aguja, retirando el mandril
al primer signo de expulsión o al alcanzar una profundidad de 4 cm.
o Punción seca: Punción demasiado lateral o situación profunda de la punta
de la aguja, por lo que trataremos de no desviarnos del plano sagita)
medio.
o Parálisis transitoria del sexto par: Extracción de un gran volumen de líquido
cefalorraquídeo, que da lugar a un estiramiento del sexto par. Se evitará
extrayendo únicamente el volumen de líquido estrictamente necesario para
los estudios que se desean realizar.
o Cefalea transitoria: Tracción de un área con sensibilidad dolorosa de la
duramadre basa) como consecuencia de goteo continuado de líquido
cefalorraquídeo. Se produce en un 15- 30 por ciento del total de las
punciones, con mayor frecuencia en varones jóvenes. Dura de 1 a 10 días
y normalmente tiene localización su occipital. Por ello, debemos extraer el
volumen de líquido estrictamente necesario para los estudios que se
desean realizar, después de la punción debemos mantener una hidratación
mayor de la habitual y hacer respetar el reposo en cama durante 12-24
horas. Utilizar aguja de punción lumbar de pequeño calibre: esto puede
disminuir la pérdida excesiva de líquido cefalorraquídeo.
o Lumbalgia transitoria: Intentos múltiples de punción, sin anestesia local,
que dan lugar a espasmos musculares. Para evitarlo debemos infiltrar
adecuadamente la anestesia local y hacer una sola punción lo más a
traumática posible.
o Dolor transitorio radicular: Punción o roce de una raíz nerviosa con la aguja
de punción lumbar. Introducir la aguja de punción lumbar con el bisel
paralelo al eje de la vértebra; si se produce dolor en la columna vertebral,
retirar ligeramente la aguja antes de introducirla de nuevo.
2.8. CUIDADOS POST PUNCIÓN LUMBAR
Según [ CITATION Emp17 \l 3082 ] nos expone los siguientes cuidados:
 26

o Tras la punción el paciente deberá permanecer en decúbito supino durante

al menos 2 horas para evitar la aparición de cefaleas.
o Aconsejar la ingesta de abundantes líquidos, si no existe contraindicación.
o Registro y valoración de signos vitales.
o Valorar posibles cambios neurológicos.
o Valorar mareos, vómitos o inestabilidad al deambular tras el reposo.
o Vigilar la posible fuga de LCR por el apósito colocado en la zona de
punción, así como signos de infección y/o sangrado.

CONCLUSIONES

 Las prácticas más eficientes para evitar la presencia de UPP van dirigidas a la
prevención. Inician con la valoración del riesgo enfocado en la movilidad del
paciente, control de esfínteres, déficit sensorial y el estado nutricional. Para la
prevención y el manejo de la Úlceras por Presión hay que tener en cuenta que el
origen de las úlceras es multifactorial, que tiene factores causales, pero también
factores de riesgo con valor predictivo; además, el pronóstico de las úlceras es
variable, puesto que, si tiene inmovilidad transitoria, el pronóstico depende de la
enfermedad aguda, pero si es una inmovilidad crónica, el pronóstico depende de la
enfermedad de base. Siempre que se trate o se reevalúe el tratamiento de una
UPP, hay que tener en cuenta que no se puede tratar solo la lesión. Hay que
valorar al paciente en su conjunto y establecer un plan de prevención y tratamiento
adecuado, teniendo en cuenta que, si no hay contraindicación, eliminar los
factores de riesgo detectados y aplicar el tratamiento elegido.
 La punción lumbar es un procedimiento frecuente y útil en el servicio de urgencias
de neurología, que se realiza principalmente en pacientes adultos jóvenes que
presenten cefalea con signos de alarma y sospecha clínica de neuro infección. La
infección del sistema nervioso central sigue representando el diagnóstico definitivo
más frecuente, y en este grupo de pacientes, el cuadro clínico y las comorbilidades
asociadas pueden ayudar a realizar el enfoque etiológico. El alto porcentaje de
pacientes con cefalea crónica diaria e hipertensión endo craneana como único
hallazgo patológico en la punción lumbar, apoya la hipótesis de que este podría
ser un factor determinante para la progresión en algunas cefaleas primarias.
27
 28

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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lumbar/
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ANEXOS

Figura 1.
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Figura 2. Posición en decúbito lateral en flexión máxima. A veces conviene que un

ayudante mantenga al enfermo en esta posición.

Figura 3. Posición sentada. Una pequeña almohada contribuirá a mantener más cómodo
al enfermo.