1.Coledocolitiasis.

Los cálculos en el colédoco pueden ser pequeños o grandes, únicos o múltiples y se encuentran en 6 a 12% de los
individuos con cálculos en la vesícula biliar. La incidencia aumenta con la edad. Alrededor de 20 a 25% de los enfermos
mayores de 60 años con cálculos biliares sintomáticos tiene cálculos en el colédoco y la vesícula biliar.La gran mayoría de
los cálculos ductales en países occidentales se forma en la vesícula biliar y migra a través del conducto cístico hacia el
colédoco llamados cálculos del colédoco secundarios y son de colesterol, a diferencia de los cálculos primarios que se
forman en los conductos biliares son de pigmento pardo

2.Manifestaciones clínicas.
Pueden provocar obstrucción, completa o incompleta, o manifestarse con colangitis o pancreatitis por cálculo
biliar. Los cálculos del colédoco pueden ser silenciosos y con frecuencia se descubren de manera incidental. El
dolor por cálculo en el colédoco es similar al de un cólico biliar que se da por impacto del cálculo en el
conducto cístico. Muchas veces hay náuseas y vómitos. Un cálculo pequeño puede pasar a través de la
ampolla en forma espontánea con resolución de los síntomas. Pero los cálculos pueden impactarse por
completo y ocasionar ictericia grave y progresiva. En sujetos con cálculos en el colédoco es común observar
aumento en la bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas séricas.
El primer estudio, la ecografía, para comprobar cálculos en la vesícula biliar y para determinar el tamaño del
colédoco. Como los cálculos en los conductos biliares tienden a desplazarse hacia la parte distal del colédoco,
el gas intestinal puede impedir su limitación en la ecografía. En individuos con cálculos biliares, ictericia y dolor
biliar, un colédoco dilatado (> 8 mm de diámetro) en la ecografía es altamente sugestivo de cálculos en el
colédoco.
Está demostrado que la ecografía endoscópica es tan buena como la ERCP para detectar cálculos en el
colédoco pero carece de intervención terapéutica y requiere experiencia, lo que la hace menos disponible.
La colangiografía de resonancia magnética (MRC) proporciona detalles anatómicos excelentes y una
sensibilidad y especificidad de 95 y 89%, , en la detección de coledocolitiasis > 5 mm de diámetro. La
colangiografía endoscópica para el diagnóstico de cálculos en el colédoco. Tiene la ventaja de proporcionar
una opción terapéutica al momento del diagnóstico.
Tratamiento. En enfermos con cálculos biliares sintomáticos y sospecha de cálculos en el colédoco, la
colangiografía endoscópica preoperatoria o la colangiografía intraoperatoria revelan cálculos en el conducto
biliar. Cuando una colangiografía endoscópica revela cálculos, es apropiada una esfinterotomía con
eliminación ductal de ellos, seguida de una colecistectomía laparoscópica. La colangiografía intraoperatoria
durante la colecistectomía demostraría también la presencia o ausencia de cálculos en el conducto biliar. La
exploración laparoscópica del colédoco a través del conducto cístico o una coledocotomía formal permite
retirar los cálculos en la misma intervención. Cuando no se dispone de experiencia y/o instrumental para
exploración laparoscópica del colédoco, debe dejarse un dren adyacente al conducto cístico y programar al
paciente para una esfinterotomía endoscópica para el siguiente día. Cuando se practica una coledocotomía, se
deja instalada una sonda en T. Los cálculos retenidos o recurrentes después de una colecistectomía se tratan
mejor mediante endoscopia.
3.Colangitis
La colangitis es una de las dos principales complicaciones de los cálculos en el colédoco; la otra es la
pancreatitis por cálculos biliares. La colangitis aguda es una infección bacteriana ascendente vinculada con una
obstrucción parcial o total de los conductos biliares. La bilis hepática es estéril y la que se encuentra en los
conductos biliares se conserva también estéril por el flujo continuo de la bilis y la presencia de sustancias
antibacterianas en la misma, como las inmunoglobulinas. El impedimento mecánico para el flujo biliar facilita
la contaminación bacteriana. Son comunes cultivos positivos de bilis cuando existen cálculos en un conducto
biliar y con otras causas de obstrucción.
Los cálculos biliares son la causa más común de obstrucción en la colangitis; otros factores son estenosis
benignas y malignas, parásitos, instrumentación de los conductos y prótesis permanentes y anastomosis
bilioentéricas obstruidas de forma parcial. Los microorganismos que se cultivan más a menudo de la bilis de
pacientes con colangitis incluyen Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, Enterobacter
y Bacteroides fragilis.
Cuadro clínico.De manera característica, el sujeto con colangitis por un cálculo biliar es de edad avanzada y
sexo femenino. La presentación habitual incluye fiebre, dolor en el epigastrio o el cuadrante superior derecho
e ictericia. Estos síntomas comunes, que se conocen como la tríada de Charcot, se identifican en casi dos
tercios de los enfermos. Si progresa rápidamente con septicemia y desorientación, que se conoce como
pentalogía de Reynolds choque séptico y cambios del estado mental). Pero el cuadro puede ser atípico, con
escasa fiebre, ictericia o dolor, si acaso se presentan. Esto se observa con más frecuencia en personas de edad
avanzada que tal vez no evidencian síntomas notables hasta que se colapsan con septicemia. En la
exploración del abdomen, los hallazgos no se diferencian de los de la colecistitis aguda.
4.Diagnóstico y tratamiento.
Son comunes leucocitosis, hiperbilirrubinemia y aumento de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas;
cuando se presentan sugieren el diagnóstico clínico de colangitis. Es útil una ecografía, ya que revela la
presencia de cálculos en la vesícula biliar y demostrará conductos dilatados y tal vez señala el sitio de
obstrucción; sin embargo, rara vez dilucida exactamente la causa. La prueba diagnóstica definitiva es la
colangiografía retrógrada endoscópica (ERC). Cuando no se dispone de ERC, está indicada una colangiografía
transhepática percutánea (PTC).
El tratamiento inicial de la colangitis incluye antibióticos y reanimación con líquidos por vía intravenosa. Es
necesario drenar el conducto biliar obstruido tan pronto se estabilice el paciente. Alrededor de 15% de los
sujetos no responde a los antibióticos y a la reanimación con líquidos y tal vez sea necesaria la descompresión
biliar urgente. Esta última puede llevarse a cabo por vía endoscópica, a través de la vía transhepática
percutánea, o de modo quirúrgico. La elección del procedimiento se basa en el nivel y naturaleza de la
obstrucción biliar.
Dilatación de vías biliares
5. A. Intrahepáticas: ecográficamente en casos avanzados aparecen como estructuras tubulares anecogénicas
y tortuosas; su calibre va disminuyendo desde el hilio a la periferia, formando una imagen llamada «en estrella
o en brazos de pulpo
B. Extrahepáticas: hay dilatación cuando el diámetro del colédoco es superior a 8mm. Entre 6-8mm es dudoso,
y en caso de colecistectomía, es normal hasta 10mm. Aparece como estructura tubular anecogénica, anterior a la
vena porta, originando la imagen llamada «doble canal o en cañón de escopeta
6. Pancreatitis biliar
La obstrucción del conducto pancreático por un cálculo impactado o la obstrucción temporal por un cálculo
que pasa a través de la ampolla, pueden ocasionar pancreatitis. Aún no se aclara el mecanismo exacto por el
cual la obstrucción del conducto pancreático causa pancreatitis. En personas con pancreatitis es esencial una
ecografía del árbol biliar. Cuando existen cálculos biliares y la pancreatitis es grave, una colangiografía
retrógrada endoscópica ERC con esfinterotomía y extracción del cálculo puede suprimir el episodio de
pancreatitis. Una vez que ésta remite, debe extirparse la vesícula biliar durante la misma hospitalización.
Cuando hay cálculos y la pancreatitis es leve y se cura de manera espontánea, tal vez se eliminó el cálculo. En
estos individuos están indicados una colecistectomía y una colangiografía intraoperatoria o una ERC
preoperatoria.

7.Exploración de la vía biliar

Los cálculos en la vía biliar que se detectan con colangiografía o ecografía transoperatoria, pueden tratarse
mediante exploración laparoscópica del colédoco, como parte del procedimiento de colecistectomía
laparoscópica. En personas con cálculos en la vía biliar identificados en el preoperatorio, pero sin la
disponibilidad de eliminación endoscópica, o si ésta no tuvo éxito, los cálculos ductales deben tratarse durante
la colecistectomía
ENDOSCOPIA. es una combinación de la endoscopia y el ultrasonido para crear imágenes del tracto digestivo y
los órganos y tejidos que lo rodean. El endoscopio usa un tubo largo y fino que contienen una cámara
(endoscopio) para ver dentro del cuerpoLa sensibilidad y especificidad del ultrasonido endoscópico en la
detección de colédocolitiaisis ha demostrado ser igual o superior a otros métodos como la
colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). Sin embargo, la falta de capacidad terapéutica del
EUS hasta la fecha permite a la CPRE continuar como el método de elección para el estudio de estos pacientes.

Colangiorresonancia. Consiste en la inyección de un contraste por la vena, el cual se elimina por el hígado y la

bilis. Posteriormente se realiza una RMN para observar la eliminación del contraste y ver cómo se rellena la vía
biliar. La colangiografía por resonancia magnética es una técnica no invasiva que permite obtener la imagen de
las vías biliares intra-hepáticas.Se muestra el caso clínico de un paciente, en donde se detecta que en el
interior del colédoco hay dos cálculos (flechas azules) y uno más en la vesícula biliar (flecha amarilla

Formas de Exploración del Colédoco Una vez que la colangiografía nos indica la presencia de litiasis
coledociana se tiene que proceder a la exploración, la cual puede hacerse de diversas maneras por el cístico o
por el colédoco. Muchas veces el cirujano deja para el endosco-pista el manejo de la vía biliar, ya sea por
imposibilidad técnica o porque el paciente tiene mucho riesgo. Decidida la vía se procederá a la exploración
que abajo describiremos. La colangiografía operatoria puede arrojar varias situaciones: A) Litiasis coledociana:
frente a este resultado se plantean dos alternativas: 1. Clipar el cístico y avisarle al endoscopista, 2) Explorar la
vía biliar por laparoscopía. Si se opta por la primera opción pueden suceder dos posiblidades: a) Que se tenga
éxito en la papilotomía endoscópica y el paciente resuelve su problema, o b) Que es fallida y el paciente se
tiene que someter a cirugía abierta o laparoscópica 2. Esta posibilidad consistiría en la exploración de la vía
biliar, desde un inicio, por laparoscopía. Para realizar este procedimiento se necesita contar con un cirujano
entrenado y con un instrumental completo de exploración de vía biliar que le permita al cirujano desde
realizar una simple exploración hasta la realización de una derivación biliodigestiva. B) Ausencia de litiasis
coledociana y colangiografía opera-toria normal; en este caso se procede al clipado del cístico y a la
finalización del procedimiento.

Coledocotomía, es una incisión en el colédoco mismo. A continuación, se introduce el coledocoscopio flexible

en el conducto a fin de observar y eliminar los cálculos. Se sutura la coledocotomía y se deja una sonda en T e
el colédoco con un extremo exteriorizado a través de la pared del abdomen, para la descompresión de los
conductos biliares. Cuando se abordan los cálculos en el colédoco durante la colecistectomía, es posible tratar
toda la enfermedad por cálculos biliares con un procedimiento con penetración corporal. No obstante,
depende de la experiencia quirúrgica disponible.
Procedimientos de drenaje de las vías biliares
Rara vez, cuando no es posible eliminar los cálculos o el conducto está muy dilatado (más de 1.5 cm de
diámetro), o ambas cosas, se efectúa un procedimiento de drenaje del colédoco (fig. 32-21). Se lleva a cabo
una coledocoduodenostomía con desplazamiento de la segunda parte del duodeno (una maniobra de Kocher)
que se anastomosa en forma laterolateral con el colédoco.
8. Formas Clínicas de presentación de Coledocolitiasis
Las coledocolitiasis pueden presentarse de diversas maneras: Complicadas con ictericia, colangitis y sepsis o
pancreatitis.
a. Obstructiva Subclínica: paciente con bioquímica alterada, sin ictericia y que a la ecografía muestra dilatación
del colédoco. b. Obstructiva no sospechada: el paciente no tiene síntomas, su bioquímica es normal, la
ecografía es normal, y en la colangiografía se encuentra coledocolitiasis. c. Postcolecistectomía: después de
haber sido operado el paciente empieza a tener síntomas y la ecografía confirma el diagnóstico.
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE COLEDOCOLITIASIS 1.- COMPLICADA: ICTERICIA
COLANGITIS SEPSIS PANCREATITIS 2.- OBSTRUCTIVA SUBCLÍNICA: NO ICTERICIA
BIOQ. ALTERADA ECO: COLÉDOCO DILATADO 3.- OBSTRUCC. INSOSPECHADA:
NO ICTERICIA, BIOQUÍMICA NORMAL ECO. NORMAL COLANGIO OP. POSITIVA 4.-
POSTCOLECISTECTOMÍA: SÍNTOMAS POSTOP. ECO. POSITIVA 5.- EDAD: MAYOR
DE 50 AÑOS 6.- ENFERMEDADES INTERCURRENTES En mayores de 50 años: el
manejo de la coledocolitiasis es una urgencia. En presencia de enfermedades
intercurrentes como diabetes, insuficiencia renal, desnutrición o sepsis el
manejo es muy difícil y el riesgo es mayor.
-En otros casos el enclavaiento de una calculo en la ampolla de vater da origen a una ictericia prolongada que
en los enfermeos ancianos puede complicarse con una enfermedad tubular aguda
15. Colangiohepatitis
La colangiohepatitis, que se conoce asimismo como colangitis piógena recurrente. La colangiohepatitis se debe
a contaminación bacteriana (por lo general, E. coli, especies de Klebsiella, Enterococcus faecalis) del árbol
biliar. Las enzimas bacterianas causan desconjugación de la bilirrubina, que se precipita como lodo biliar. Este
último y los restos de células bacterianas muertas forman cálculos de pigmento pardo. Estos cálculos se
forman en todo el árbol biliar y dan lugar a obstrucción parcial que causa los brotes repetidos de colangitis. Se
forman estenosis biliares como resultado de colangitis recurrente y originan la formación adicional de
cálculos, infección, abscesos hepáticos e insuficiencia hepática (cirrosis biliar secundaria). El paciente suele
presentar dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio, fiebre e ictericia. Una de las características
más distintivas de la enfermedad es la recurrencia de los síntomas. La ecografía detecta cálculos en el árbol
biliar, neumobilia por infección con microorganismos que forman gas, abscesos hepáticos y, en ocasiones,
estenosis. La vesícula biliar puede estar engrosada, pero se inflama en cerca del 20% de los sujetos y rara vez
incluye cálculos. Los estudios fundamentales de imágenes biliares para colangiohepatitis son MRCP y PTC.
10. OTRAS ENFERMEDADES Y LESIONES BENIGNAS
16. Quistes biliares
Los quistes del colédoco son dilataciones quísticas congénitas del árbol biliar extrahepático, del intrahepático
o de ambos. Son raros en poblaciones de países occidentales pero se observan mas en poblaciones de países
orientales. Los quistes del colédoco afectan a mujeres con una frecuencia tres a ocho veces mayor. Se
desconoce la causa. Para la formación de un quiste biliar se requiere una
debiliad de la pared del conducto biliar y elevación de la presión secundaria
por obstrucción biliar parcial. Más de 90% de los enfermos tiene una
anormalidad de la unión del conducto pancreatobiliar, con unión del conducto
pancreático al colédoco más de 1 cm proximal respecto de la ampolla. Esto
origina un conducto común largo que permite el reflujo libre de secreciones
pancreáticas a las vías biliares, lo que provoca alteraciones
inflamatorias, una mayor presión biliar y la formación del quiste.
Los quistes del colédoco se clasifican en cinco tipos (fig. 32-22). Los quistes están recubiertos con epitelio
cuboidal y pueden variar de tamaño, de 2 cm de diámetro hasta quistes gigantes. Los adultos sufren con
frecuencia ictericia o colangitis. Menos de la mitad de los pacientes presenta la tríada clínica típica de dolor en
abdomen, ictericia y una masa. La ecografía confirman el diagnóstico, pero se requiere un estudio
endoscópico o transhepático o un MRC para valorar la anatomía biliar y planificar el tratamiento quirúrgico
apropiado. El riesgo de desarrollo de colangiocarcinoma en quistes coledococianos es de 15% en adultos y
apoya su extirpación completa cuando se diagnostican. Para el tipo III se recomienda una esfinterotomía.
Engrosamiento de la pared de las vías biliares
17. Colangitis esclerosante
La colangitis esclerosante es una enfermedad rara engrosamiento circunferencias o irregular de la pared con
estenosis inflamatorias del árbol biliar intrahepático y extrahepático. Es una afección progresiva que lleva al
final a la cirrosis biliar secundaria. En ocasiones, las estenosis biliares se deben con claridad a cálculos del
conducto biliar, colangitis aguda, operación biliar previa o agentes tóxicos y se denomina colangitis
esclerosante secundaria. Sin embargo, la colangitis esclerosante primaria es una entidad patológica por sí
misma, sin una causa atribuible conocida.
Ictericia
La ecografía es la técnica de elección para el estudio de la ictericia.la dilatación del árbol biliar permite
distinguirla de la causa parenquimatosa. Localiza la obstrucción y el nivel de esta (la dilatación puede ser
desde la porción intrapancreatica del coleeoco hasta vías biliares intrahepaticas . Ecografía voermite
determinar el nivel de la obstrucción en un 90% e identificar la causa en un 70.

LESIÓN DE LAS VÍAS BILIARES

Conductos biliares extrahepáticos
Los traumatismos penetrantes de los conductos biliares extrahepáticos son poco comunes y se relacionan con
lesiones de otras vísceras. Casi todas las anomalías del sistema de conductos biliares extrahepáticos son
yatrógenas y ocurren en el transcurso de colecistectomías laparoscópicas o abiertas. Con menor frecuencia, la
lesión biliar se vincula con la exploración del colédoco, el corte o desplazamiento del duodeno durante una
gastrectomía y la disección del hilio hepático durante resecciones del hígado. Se desconoce la incidencia
exacta de las lesiones de los conductos biliares durante la colecistectomía, pero los datos sugieren que en una
colecistectomía abierta la incidencia es relativamente baja (alrededor de 0.1 a 0.2%).
18.Carcinoma de conductos biliares
El colangiocarcioma es un tumor poco común que se origina en el epitelio biliar y puede ocurrir en cualquier
parte del árbol biliar. Casi dos tercios se hallan en la bifurcación del conducto hepático. La resección quirúrgica
ofrece la única posibilidad de curación. En consecuencia, muchas veces las únicas posibilidades terapéuticas
son procedimientos paliativos encaminados a proporcionar drenaje biliar para evitar la insuficiencia hepática y
la colangitis.
Incidencia La incidencia de carcinoma de conductos biliares en necropsias es alrededor de 0.3%. La relación de
varones-mujeres es de 1 a 3 y la edad promedio cuando se presenta, de 50 a 70 años.
Etiología. Los factores de riesgo relacionados con colangiocarcinoma incluyen colangitis esclerosante primaria,
quistes del colédoco, colitis ulcerosa, e infecciones de las vías biliares Las características comunes en la mayor
parte de los factores de riesgo incluyen estasis biliar, cálculos del conducto biliar e infección
Anatomopatología. Más de 95% de los cánceres de conductos biliares corresponde a adenocarcinomas. Desde
el punto de vista morfológico, se dividen en nodular (el tipo más común), escirro, infiltrante difuso o papilar. A
nivel anatómico se clasifican en tumores distales, proximales o perihiliares.
Alrededor de dos tercios de los colangiocarcinomas se localizan en un sitio perihiliar. Los colangiocarcinomas
perihiliares se denominan tumores de Klatskin y se catalogan adicionalmente de acuerdo con su situación
anatómica mediante la clasificación de Bismuth-Corlette (fig. 32-26). Los tumores tipo I se limitan al colédoco,
pero los de tipo II incluyen la bifurcación sin invasión de conductos intrahepáticos secundarios. Las neoplasias
de tipo IIIa y IIIb se extienden a los conductos intrahepáticos secundarios derechos e izquierdos,
respectivamente. Los tumores tipo IV invaden los conductos intrahepáticos secundarios derecho e izquierdo.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico. La manifestación habitual es la ictericia indolora. También pueden
presentarse prurito, dolor leve en el cuadrante superior derecho, anorexia, fatiga y pérdida de peso. Un
síntoma en casi 10% de los pacientes es colangitis, pero ésta es más común después de manipulaciones
biliares en tales enfermos. Con excepción de la ictericia, en personas con colangiocarcinoma suele ser normal
la exploración física.
El marcador tumoral utilizado con mayor frecuencia como auxiliar en el diagnóstico de colangiocarcinoma es
CA 19-9, que tiene una sensibilidad de 79% y especificidad de 98%, si el valor sérico es > 129 U/ml.92 Por lo
regular, los estudios iniciales son ecografía o CT.
El cáncer de conductos biliares distales causa dilatación de los conductos biliares extrahepáticos e
intrahepáticos y también de la vesícula biliar. La ecografía establece casi siempre el nivel de la obstrucción y
descarta la presencia de cálculos en el conducto biliar como causa de ictericia obstructiva
Tratamiento. El único tratamiento curativo posible del colangiocarcinoma es la escisión quirúrgica. En las
últimas dos décadas, los adelantos de las técnicas quirúrgicas dieron por resultado una mortalidad más baja y
mejor resultado final en pacientes sometidos a ablación quirúrgica radical por colangiocarcinoma. Los
enfermos deben someterse a exploración quirúrgica si no tienen signos de metástasis o enfermedad no
resecable a nivel local.