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Modelo Conductual

Caso clínico sobre el modelo conductual

Yipsy Ashley Bonilla Lozano
000661955
Gloria María Dávila Rodríguez
000673082
Corporación Universitaria Minuto de Dios
Programa de Psicología
Psicología Clínica

CASO DE UN ADOLESCENTE CON PROBLEMAS DE CONDUCTA

1. CONTEXTUALIZACION DEL CASO CLINICO

Identificación del paciente:

Esther es una joven de 18 años de edad, que cursa primero de bachillerato en un

instituto público de la Comunidad Valenciana. Es la mayor de dos hermanas (tiene una hermana
de 15 años); ambas viven con sus padres en el mismo domicilio.

Motivo de consulta

Esther acude a consulta en un primer momento demandando atención por

problemas de ansiedad derivada de los exámenes. Cuenta que cada vez que tiene que realizar un
examen se pone muy nerviosa, le empieza a doler la cabeza y el estómago. Asimismo, refiere
que en más de una ocasión le ha sucedido que al sentarse en clase para hacer un examen se ha
quedado en blanco. Dice que esto le sucede desde tercero de ESO, curso en el cual comenta que
“le fue mal” y que suspendió tres asignaturas.
Tras una pormenorizada evaluación y realización del análisis funcional del caso
se constata que Esther presenta síntomas depresivos graves (obtiene una puntuación de 31 en el
Inventario de Depresión de Beck) (Beck et al., 1979), con lo cual se toma la decisión de centrar
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la intervención en la depresión, dado que es un problema mayor gravedad mayor gravedad,
abordándose de manera secundaria los síntomas de ansiedad ante los exámenes, así como otras
variables que están manteniendo el problema.

Historia del problema

Esther acude a la Unidad de Salud Mental derivada desde la Unidad de Salud

Mental Infantil, dado que ha cumplido la mayoría de edad, con lo cual ha de cambiar de recurso.
Ha estado recibiendo tratamiento psicológico desde hace dos años por problemas de ansiedad
principalmente. Refiere que sus problemas empezaron en tercero de ESO cuando comenzó a
tener problemas en los estudios. Comenta que sus padres siempre han sido muy exigentes con
ella en este tema y, a raíz de empezar a fallar en algunos exámenes, sintió que les estaba
decepcionando. Los padres de Esther informan que es una chica muy responsable que nunca ha
dado ningún problema, comentan que es muy buena persona y no entienden por qué se encuentra
en esta situación.

En la primera entrevista Esther explica que cuando tiene algún examen próximo
empieza a inquietarse y a sentirse mal, “me pongo muy nerviosa y tengo miedo de quedarme en
blanco”; dice que en alguna ocasión le ha pasado que al disponerse a realizar una prueba se ha
bloqueado y, aunque había estudiado bastante y creía habérselo aprendido bien, en ese momento
no conseguía expresar lo estudiado.

A partir de ésta y de las siguientes entrevistas de evaluación con ella, empieza a

informar de que presenta síntomas depresivos, refiere sentirse triste y sin esperanza, comenta que
ya no tiene ganas de hacer nada y tiene una visión negativa de ella misma (con ideas esporádicas
de muerte, aunque tras abordar este asunto comenta que “no lo haría”) y del futuro. Estos
síntomas ocurren, según comenta, desde hace un par de años habiendo incrementado en los
últimos cuatro meses (cabe destacar la existencia de antecedentes maternos de depresión).

Además de los síntomas depresivos, se constata también mediante la entrevista y

la aplicación de cuestionarios (Atienza, Balaguer y Moreno, 2000; Rosenberg, 1965) que Esther
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presenta una baja autoestima. La paciente comenta que tiene pocas amistades, aunque su relación
con ellos es muy buena (aunque últimamente le apetece poco salir). Con respecto a su familia,
dice llevarse muy bien con su hermana “ella me comprende y me apoya en todo”. Comenta que
la relación con su madre es también buena pero que, con su padre, aunque fue muy buena en el
pasado, ahora mismo parecen existir problemas de comunicación tanto entre ellos dos como en el
ámbito familiar en general (refiere que esto está influido en parte por problemas laborales de su
padre).

3. PROCESO DE EVALUACIÓN

En un primer momento de la evaluación se recogió la información necesaria para

la elaboración de la historia clínica de la paciente mediante una entrevista semiestructurada
construida para este fin en la Unidad de Salud Mental. A continuación, tras el análisis de la
información recabada se tomó la decisión de analizar las variables ansiedad, autoestima,
alexitimia y depresión.

Para evaluar la autoestima se utilizó la Escala de Autoestima de Rosenberg

(Rosenberg Self-Esteem Scale; Rosenberg, 1965). Este cuestionario se puede administrar de
forma individual o grupal y no especifica ningún rango de edad de aplicación. La versión
española presenta una elevada consistencia interna (alfa de Cronbach entre .80 y .87) y una
fiabilidad test-retest de .72 (Vázquez, Jiménez y Vázquez, 2004). Con respecto a la validez,
presenta correlaciones positivas con otras medidas de autoestima como el Health Self-Image
Questionnaire (Silber y Tippet, 1965), el Coopersmith’s Self –Esteem Inventory (Coopersmith,
1967), y con la medida de autoestima global del Harter’s Self Perception Profile for Adolescents
(Hagborg, 1993). Los puntos de corte son los siguientes: entre 10 y 20 puntos se considera
indicativo de baja autoestima, entre 20 y 30 autoestima media, y entre 30 y 40 alta autoestima.

Para la evaluación de la depresión se utilizó la adaptación al castellano del

Inventario de Depresión de Beck validada por Vázquez y Sanz (1991, septiembre), la cual es la
versión del BDI más utilizada en la actualidad. Es un cuestionario autoaplicado de 21 ítems que
evalúa un amplio espectro de síntomas depresivos y puede ser utilizado a partir de los 13 años.
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Cada ítem consta de 4 alternativas de respuesta, las cuales evalúan la gravedad / intensidad del
síntoma (se presentan ordenadas de menor a mayor gravedad). La persona debe contestar a los
ítems en función de cómo se ha sentido en la última semana incluido el día de la evaluación. La
fiabilidad del test es adecuada (el alfa de Cronbach oscila entre 0,76 y 0,95). En cuanto a la
validez, en pacientes psiquiátricos se han encontrado valores entre 0,55 y 0,96 (media 0,72) y en
sujetos no psiquiátricos entre 0,55 y 0,73 (media 0,6). Además, muestra también una buena
sensibilidad al cambio, con una correlación alta con la mejoría clínica evaluada por expertos
(Richter et al., 1997). Los puntos de corte son los siguientes: si el individuo obtiene una
puntuación directa comprendida entre 0 y 10 se considera dentro de la normalidad, entre 10-19
estaría en riesgo de sufrir una depresión, cuando la puntuación es superior a 20 se considera
depresión moderada, y a partir de 30 depresión severa.

La ansiedad se evaluó mediante el Inventario de Situaciones y Respuestas de

Ansiedad (ISRA, Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986). Esta prueba está basada en el modelo
multidimensional de la ansiedad (Endler, 1975) y en el modelo de los tres sistemas de respuesta
(Lang, 1968). Evalúa tanto el nivel general de ansiedad (sería la suma de los tres componentes)
como los tres sistemas de respuesta (motor, fisiológico y cognitivo); también evalúa cuatro
situaciones específicas de ansiedad (situaciones fóbicas y de la vida cotidiana, ansiedad
interpersonal y de evaluación). Posee una alta fiabilidad test-retest (0.75- 0.86) y una elevada
consistencia interna (0.78-0.79). Con respecto a la validez, muestra correlaciones con la escala
MAS de Taylor (0.56 - 0.61) y con STAI (0.54-0.63), además, muestra buena discriminación
entre distintas patologías y es sensible al cambio terapéutico. Se puede aplicar a individuos a
partir de los 15 años. El punto de corte para diferenciar la ansiedad moderada de la severa es el
percentil 75.

Por último, para la evaluación de la alexitimia se utilizó la Escala de Alexitimia

de Toronto (TAS-20), la cual fue desarrollada por Bagby, Parker y Taylor (1994) y consta de 20
ítems. Se utilizó la traducción al español validada por Moral de la Rubia y Retamales (2000). Las
tres subescalas son: dificultad para la discriminación de señales emocionales, dificultad en la
expresión verbal de las emociones y pensamiento orientado hacia detalles externos. En la
validación española la consistencia interna fue de 0,82 y la fiabilidad test-retest a las 24 semanas
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de 0,72 y a las 48 semanas de 0,69. Respecto a la validez, la estructura más aceptada es la de tres
factores principales, que explican el 32,5% de la varianza. La sensibilidad es del 78% y la
especificidad del 95%. Aunque los autores no indican puntos de corte, en la validación española
se demostró la validez discriminante del instrumento al ser altamente significativa la diferencia
de puntuación observada entre la muestra clínica (51,82) y la muestra control (44,23). Por tanto,
se suele considerar que puntuaciones iguales o superiores a 51 serían indicativas de alexitimia.

4. APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO

El objetivo principal de la intervención fue la mejora del estado de ánimo y la

reducción de la sintomatología depresiva de Esther. Los objetivos secundarios fueron mejorar su
autoestima, asertividad y la reducción de la ansiedad ante los exámenes.

Se llevó a cabo un tratamiento de corte cognitivo-conductual, el cual fue una

combinación de los aspectos básicos de la terapia cognitiva de Beck (1979) junto con técnicas
para la mejora de la autoestima y el asertividad, así como técnicas para el afrontamiento de la
ansiedad.

La intervención consistió en 12 sesiones de aproximadamente una hora de

duración. En las dos primeras sesiones se llevó a cabo la entrevista clínica para la recogida de la
información necesaria para la contextualización y análisis funcional del caso, también se
aplicaron las pruebas de evaluación pertinentes. En la tercera sesión se hizo psicoeducación
sobre la depresión y se continuó, en ésta y el resto de las sesiones, con el entrenamiento
propiamente dicho, exceptuando la última sesión que fue de cierre, revisión y refuerzo de logros.
Finalmente se realizaron dos sesiones más de seguimiento.

JUEGO DE ROLES

Terapeuta: Hola Esther…quisiera saber cómo va todo.

Esther: Hola doctora pues la verdad, más o menos… cada vez que tengo que
realizar un examen me pongo nerviosa, me empieza a doler la cabeza y el estómago.
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Terapeuta: Ok, y con qué frecuencia que ocurre esto.
Esther: En más de una ocasión cuando me he sentado a presentar un examen me
pasa que quedo en blanco.
Terapeuta: ¿Y qué hace cuando se siente ansiosa?
Esther: Comienzo a morder el lápiz y el borrador.
Terapeuta: ¿Ha tratado de cambiar eso, porque cree que se ha sentido así, será
porque no estudia para los exámenes?
Esther: No doctora estudio demasiado no es por eso, no sé, pero siento que no
tengo nada en mi mente al momento de responder los exámenes.
Terapeuta: Bueno vamos a tratar la técnica de exposición, cada que pasen estos
episodios de ansiedad. Lo que vas a hacer es respirar profundo hasta relajar el cuerpo para luego
pensar en el examen que es la situación que le genera estrés.
Esther: Ok doctora estoy de acuerdo de trabajar con esa técnica.
Terapeuta: Bueno vamos a intentarlo, saca una hoja, y escribe todas las
situaciones que le pueden generar estrés.
Esther: Ok doctora. (Empieza a escribir)
Terapeuta: Ok ahora cuénteme lo que sepa de un tema libre, el que más le guste.
Esther: que doctora enserio me da mucho miedo.
Terapeuta: No tranquila estamos las dos no más.
Esther: (hace la exposición nerviosa mente)
Terapeuta: Ok aplico como le hice la seña, la técnica muy bien, pero debe
hacerlo sin que nadie le diga y así podrá llevar a cabo la actividad que está haciendo calmando
los nervios.
Esther: Ósea que si lo hago de forma natural los demás no notaran nada doctora.
Terapeuta: No claro, no notaran nada y lo que notaran es que sabes del tema y
hablas con propiedad.
Esther: Ok gracias doctora.
Terapeuta: Le dejo una tarea para la próxima sesión, vas a preparara un tema y
me vas a exponer y la próxima sesión vamos a estar acompañadas de tus padres y dos amigas de
tu preferencia vale. Te parece.
Esther: Ok doctora.
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Terapeuta: Ok nos vemos hasta la próxima sesión.