Dolor Toracico - Michelle Nicole Caballero Rocabado

UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO
UNIDAD DE POSTGRADO
“Dolor torácico. Método clínico

aplicado al diagnóstico del dolor
torácico agudo”
Nombre: Dra. Michelle Nicole Caballero Rocabado

Docente: Dr. Miguel Francisco Herrera Balderrama
Diplomado de urgencias y emergencias en especialidades médicas hospitalarias
Módulo: Urgencias y Emergencias Cardiovasculares
Fecha: Septiembre de 2019
La Paz - Bolivia
Diplomado en urgencias y emergencias en especialidades médicas hospitalarias - “Dolor torácico.
Método clínico aplicado al diagnóstico del dolor torácico agudo’’
Definición
Se define como una sensación álgida localizada en la zona situada entre el reborde
costal y la fosa supraclavicular. Dado su carácter subjetivo y, por tanto, la falta de
paralelismo entre la magnitud del dolor y la gravedad del cuadro, pueden ser difíciles
de analizar.
Semiología
Perfil isquémico: el típico dolor torácico isquémico es opresivo, retroesternal, y puede
irradiarse al cuello, la mandíbula, región interescapular, el hombro y miembro superior
izquierdo. Su duración, en caso de angina, suele ser inferior a los 15 min y, suele
comenzar durante la realización de ejercicios o situaciones de estrés. No se modifica
con los movimientos respiratorios ni con los movimientos corporales ni la tos. Se alivia
con nitritos y reposo, se puede acompañar de un cortejo vegetativo (sudación profusa,
náuseas y vómitos). La sintomatología del infarto es similar, pero la duración es mayor
(más de 30 minutos) y más intensa, y no cede con nitritos sublinguales ni con reposo.
No obstante, el dolor isquémico puede presentarse de forma atípica, al localizarse en
el epigastrio o presentar manifestaciones distintas del dolor, como la disnea. En el
examen físico se encuentran: el soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce
pericárdico.
Perfil pleurítico: el dolor pleurítico es punzante y de localización costal. Puede
irradiarse al cuello y suele durar más que el isquémico. Su intensidad es variable y
aumenta con los movimientos respiratorios (tos, inspiración profunda), y cambios
posturales. Suele mejorar con el decúbito sobre el lado afectado, pues se asocia a
patología pleural (pleuritis, neumotórax, neoplasias).En el examen físico pueden
aparecer: el roce pleural y la semiología de derrame pleural (matidez, disminución o
abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales) o de neumotórax (sonido
hiperclaro a la percusión torácica, disminución o abolición del murmullo vesicular y de
las vibraciones vocales).
Perfil pericárdico: dada la relación anatómica con el centro frénico del diafragma y la
pleura izquierda, el dolor pericárdico comparte características con la afectación de estas
estructuras. El dolor suele ser de inicio insidioso, de días o semanas de evolución,
aunque en pocas ocasiones puede presentarse de forma brusca. Por lo general, se
presenta en la región retroesternal y suele extenderse hacia la base pulmonar izquierda
(territorio pleural), y posee una irradiación frénica (fosas supraclaviculares, cuello y
borde esternal de ambos músculos esternocleidomastoideos). Se describe como
urente, quemante o lancinante. En pocas ocasiones tiene carácter constrictivo
(diagnóstico diferencial con la angina).
Se presenta, sobre todo, en reposo y se exacerba con los movimientos respiratorios, la
tos o el hipo. Es un signo clásico de la mejoría o desaparición del dolor cuando el
paciente se inclina hacia adelante. La intensidad suele ser mayor en las pericarditis
“secas” (sin derrame), y el dolor puede ser nulo en las urémicas o con grandes
derrames. En el examen físico pueden aparecer: roce pericárdico, signos de
taponamiento cardíaco, como el pulso paradójico (disminución de la presión arterial
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Dra. Michelle Nicole Caballero Rocabado
sistólica en más de 10 mmHg durante la inspiración). Este dato también aparece en la

tromboembolia pulmonar, la pericarditis constrictiva e insuficiencia cardíaca derecha
grave.
Perfil esofágico: en ocasiones, los procesos digestivos pueden cursar con dolor
torácico o epigástrico; por lo que el reconocimiento de las diversas entidades clínicas,
para evitar confusiones a la hora del diagnóstico y el correcto enfoque para la
realización de las pruebas complementarias pertinentes, es fundamental. El dolor
esofágico puede ser producido por obstrucción, reflujo o espasmo y, en ocasiones, es
difícil distinguir del dolor anginoso. El dolor por reflujo suele presentarse en decúbito y
agravarse con la ingestión de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el alcohol u otros
irritantes. Mejora tras la administración de inhibidores de la secreción ácida. El dolor del
espasmo esofágico es de características constrictivas u opresivas. Se alivia con
fármacos antianginosos como la nifedipina, por la acción de la misma sobre el esfínter
y la musculatura esofágica. Esto, unido a la irradiación que presenta hacia la mandíbula,
el cuello, y la región interescapular, se confunde con el dolor de origen isquémico.
Otras patologías como la pancreatitis, la úlcera péptica y la colecistitis pueden
presentarse de forma única como dolor torácico, aunque, frecuentemente, su sitio de
presentación es a nivel epigástrico. Por lo general, las molestias aumentan con la
palpación y se modifican con la postura y o la ingesta. El examen físico es normal,
excepto si existe perforación esofágica (enfisema subcutáneo).
Perfil de disección aórtica: la disección aórtica es un trastorno muy grave. Suele
aparecer en los pacientes hipertensos, con síndrome de Marfán. No se modifica ni con
los movimientos, cambios posturales, ni con la respiración. En más del 80% de los
casos, el dolor torácico es el síntoma predominante. Estos pacientes presentan una
gran intensidad del dolor, no así los pacientes con disección crónica, los que pueden
permanecer asintomáticos. El dolor se describe como desgarrante o lancinante, y se
relaciona con la zona anatómica de la disección (precordial, cuello, interescapular,
abdominal). Dada la evolución catastrófica de esta entidad, sin un tratamiento oportuno,
la correcta exploración física para detectar la presencia de todos los pulsos periféricos,
la ausencia de signos neurológicos como: compromiso del tronco braquiocefálico o
carótida izquierda, la presencia, o no, del soplo diastólico en el foco aórtico, que sugiera
una insuficiencia aórtica por disección a nivel valvular, o los signos clínicos de
taponamiento cardíaco, si el hematoma se ha abierto a pericardio, e primordial. En
ocasiones, puede asociarse a la angina, si existe compromiso de las arterias coronarias.
Para el alivio del dolor, es necesario el control de la presión arterial y, en ocasiones, el
uso de la morfina.
Perfil de tromboembolia pulmonar: aunque menos frecuente que la disnea, el dolor
torácico agudo de características pleuríticas, es una forma de presentación del
tromboembolismo o infarto pulmonar. Es de inicio brusco y puede durar de minutos a
horas. Suele referirse al mismo nivel torácico de la embolia y se asocia a: la disnea,
taquicardia y el esputo hemoptoico. La embolia pulmonar masiva puede producir un
dolor torácico de presentación aguda que, en ocasiones, nos hace pensar en un infarto
de miocardio. En el examen físico hay evidencia de: anodina, taquipnea, taquicardia, a
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veces ritmo de galope, desdoblamiento del segundo tono cardíaco, aumento de la

presión venosa central.
Perfil neuromuscular: puede originarse en las estructuras de la pared torácica como:
costillas, cartílagos costales, músculos y nervios. En ocasiones, puede ser secundario
a la discopatía cervicotorácica. El dolor puede ser de tipo punzante, de localización
precordial y de carácter constante o intermitente. Se reproduce con la palpación y puede
modificarse con la posición y los movimientos respiratorios. Los síndromes
condrocostales o condroesternales son una causa común del mismo. A la costocondritis
o síndrome de Tietze, pueden asociarse: el enrojecimiento en la zona dolorosa, así
como la inflamación y aumento local de la temperatura. Las artropatías de la columna
cervical y dorsal, y las bursitis pueden presentar un dolor torácico de características
radiculares de larga duración. Ante la presencia de un dolor con características urentes,
vale la pena explorar el trayecto de los diferentes dermatomas, por si se trata de una
fase previa a la erupción del herpes zóster.
Perfil psicológico: suele presentarse, acompañando a cuadros emocionales. Aparece,
sobre todo, en pacientes jóvenes, con molestias de segundos de duración, definidos
como pinchazos precordiales. El dolor torácico de la crisis de ansiedad suele definirse
como: opresivo de minutos u horas de evolución y, se acompaña de diversos síntomas
atípicos que, junto al estado emocional del paciente, sugieren el diagnóstico. El
electrocardiograma puede ser difícil de interpretar, sobre todo si el cuadro cursa con
una hiperventilación; ya que las alteraciones del segmento ST-T se describen, en
presencia de la misma. Hay que realizar un examen minucioso y de exclusión, sobre
todo si se trata de un paciente con factores de riesgo cardiovascular. Los dolores de
carácter psicógeno suelen aumentar con la inspiración profunda (disnea suspirosa), y
mejoran cuando el paciente realiza otras tareas, que puedan distraerlo de la tensión
emocional.
Causas
A.- Cardiovasculares:
 Isquémicas: cardiopatía isquémica: angina de pecho, infarto agudo de
miocardio, espasmo coronario, síndrome postinfarto de miocardio, hipertensión
pulmonar o sistémica grave, insuficiencia o estenosis aórtica, estenosis
subaórtica hipertrófica, anemia-hipoxemia graves, tromboflebitis superficial de
las venas intercostales (síndrome de Mondor), policitemia.
 No isquémicas: prolapso o estenosis de la válvula mitral, miocarditis hipertrófica,
pericarditis, disección aórtica, rotura de cuerdas tendinosas, aneurisma del seno
de Valsalva, fibrilación auricular.
B.- No cardiovasculares:
 Pleuropulmonares y mediastínicas: neumotórax, neumomediastino, pleurodinia
y pleuritis, tromboembolia pulmonar, hipertensión pulmonar grave, neumonía,
traqueobronquitis, procesos mediastínicos.
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 Neuromusculares y óseas: fracturas costales, distensiones musculares,

metástasis costales o vertebrales, cervicoartrosis, hernias discales,
costocondritis (síndrome de Tietze), herpes zóster, síndrome del hombro
doloroso.
 Digestivas: espasmo esofágico, rotura de esófago, reflujo esofágico, úlcus
gastroduodenal, distensión gástrica, patología abdominal (colecistitis,
perforación de víscera hueca, pancreatitis).
 Emocionales: reumatismo psicógeno, dolor torácico agudo idiopático, ansiedad,
depresión, síndrome de Da Costa o dolor de la mama izquierda.
Diagnóstico y Diagnóstico diferencial
Durante la búsqueda de otros signos de importancia, para una aproximación certera al
diagnóstico etiológico, el examen físico es imprescindible
Signos cardiovasculares que orientan el diagnóstico a:
 Insuficiencia ventricular derecha, trombosis venosa (embolia pulmonar o de
taponamiento).
 Asimetría tensional, ausencia de pulso (disección aórtica).
 Roce pericárdico (pericarditis).
 Soplo diastólico de insuficiencia aórtica (disección aórtica).
 Soplo sistólico de insuficiencia mitral (ruptura de pilar tras un infarto agudo de
miocardio).
 Síndrome de la cava superior con edema facial, turgencia yugular, circulación
colateral (tumor de mediastino).
En el caso de los signos respiratorios:
 Estertores crepitantes (neumonía).
 Disminución del murmullo vesicular, matidez y abolición de las vibraciones
vocales (derrame pleural).
 Disminución del murmullo vesicular, y timpanismo (neumotórax).
 Signos neurológicos:
 Síndrome de Claude Bernard-Horner (miosis, ptosis y enoftalmia), provocado
por un tumor apical o mediastínico, que compromete el sistema nervioso
simpático cervical.
 Hemiplejía en las disecciones aórticas.
Signos cutáneos:
 Vesículas en el trayecto del nervio (varicela zóster).
 Signos parietales:
 Adenopatías axilares o supraclaviculares (tumor).
 Dolor a la digitopresión (costocondritis).
Signos abdominales:
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La exploración abdominal debe ser sistemática, buscando un posible origen

infradiafragmático del dolor torácico, por ejemplo: el dolor en hipocondrio derecho,
sobre todo si se acompaña del signo de Murphy, sugiere una patología biliar con
contractura abdominal involuntaria, que descarta un abdomen agudo.
Para un buen diagnostico de patología debemos tomar en cuenta la semiología ya
descrita anteriormente. Sin embargo para confirmar diagnosticos y diferenciarlos de
otros similares a la clínica mediante exámenes complementarios.
Electrocardiografía (ECG)
Es la prueba inicial y nunca debe faltar, independientemente del nivel de asistencia en
que nos hallemos, obviándose sólo ante el dolor de etiología traumática y, si no existe
factor precipitante del trauma (síncope). No se deberá demorar su realización (primeros
cinco minutos del dolor). Su normalidad no excluye las causas potencialmente graves.
La evaluación rutinaria es la prueba más fácil, sencilla, rentable y barata para el estudio
del dolor torácico. Se debe realizar un ECG durante sus episodios y, a veces, de forma
seriada. La precisión diagnóstica aumenta, si se dispone de un ECG anterior del
paciente, debido a las alteraciones crónicas, principalmente en pacientes con
cardiopatía isquémica (CI), conocida.
 Si se sospecha cardiopatía isquémica, deben buscarse ondas T planas o
negativas/positivas y simétricas, supradesnivelación o infradesnivelación del
segmento ST, y ondas Q de necrosis. En general, toda infradesnivelación del
segmento ST >1 mm es patológica e indica lesión subendocárdica.
 La elevación del punto J y del segmento ST con concavidad superior «en
guirnalda» de forma difusa, sugiere una pericarditis aguda.
 El hallazgo de bloqueo completo de la rama derecha y el patrón S1 Q3 T3, es
indicativo de TEP.
 La existencia de un bajo voltaje o alternancia eléctrica (complejos con diferentes
voltajes), reflejo del movimiento pendular del corazón dentro del espacio
pericárdico, sugiere taponamiento cardíaco.
El ECG tiene limitaciones pero es la prueba complementaria clave para la detección
temprana y un diagnóstico rápido, en pacientes con elevación del segmento ST o
bloqueo de rama izquierda, de nueva aparición.
Pruebas radiológicas
Son, junto al ECG, las pruebas diagnósticas habituales, en el estudio del dolor torácico
agudo, esenciales para la evaluación de todo dolor pleuropericárdico, traumático o en
sospecha de una patología mediastínica o aórtica, siempre después del ECG.
En los pacientes con dolor torácico agudo, es recomendable realizar una radiografía de
tórax, ya que, la misma puede aportar datos diagnósticos claves o signos indirectos.
Entre ellos, se destacan los siguientes, los cuales sugieren:
 Cardiomegalia en forma de tienda de campaña (derrame pericárdico).

 Ensanchamiento mediastínico (aneurisma o disección aórtica).
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 Parénquima pulmonar (infiltrados intersticioalveolares, imágenes nodulares o

masas pulmonares, derrame pleural, signos de insuficiencia cardíaca o de TEP,
atelectasias, líneas pleurales de neumotórax). Para ello hay que solicitar una
radiografía posteroanterior de tórax en inspiración y espiración forzadas, o en
caso de neumomediastino.
 Las estructuras óseas deben explorarse en busca de: signos degenerativos,
lesiones líticas o blásticas, aplastamientos y fracturas. Si se sospechan fracturas
costales, se solicita una radiografía de la parrilla costal.
Por último, en las partes blandas se indaga sobre la existencia de anomalías, como
enfisema subcutáneo. La tomografía computadorizada (TC) es útil para descartar TEP,
disección aórtica o perforación esofágica. Las TC de última generación permiten la
visualización de las arterias coronarias y la cuantificación de su calcificación, asociada
a mayor riesgo de enfermedad coronaria.
 En pacientes con dolor torácico indiferenciado y ausencia de calcificación
coronaria, se ha descrito un valor predictivo negativo del 100%. Sin embargo,
hay que tener en cuenta la disponibilidad de la técnica, la irradiación al paciente,
que no todas las placas coronarias contienen calcio y que la calcificación no
identifica obstrucción coronaria; ya que, es frecuente en pacientes añosos, de
sexo masculino y sin enfermedad coronaria significativa.
Perfil Localización- Agravantes Atenuantes Síntomas Pruebas
irradiación asociados complementa
rias
Isquémico Retroesternal Ejercicio, Reposo, NTG Sudoración ECG
, precordial, ingesta sublingual, o fría, náuseas alteraciones
Brazos, cloruro y vómitos ST/T, Q
mandíbula, mórfico Marcadores
espalda intravenoso de daño
miocárdico
Pericárdico Retroesternal Respiración Sedestación, Respiración AC. Roce
, precordial, inclinación superficial, pericárdico,
cuello, hacia delante Fiebre ECG.
mandíbula Elevación
difusa ST, Rx
tórax:
cardiomegali
a, ETT:
derrame
pericárdico
Pleurítico Costal, cuello Respiración Respiración Neumotórax, Neumotórax:
superficial disnea, Rx tórax,
inmovilizació neumonía: neumonía,
n fiebre, tos y Rx tórax:
expectoració infiltrado
n pulmonar,
A/G:
leucocitosis
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Esofágico Epigástrico, Decúbito Antiácidos, Pirosis, ECG.

espalda, NTG disfagia Alteraciones
cuello, sublingual inespecíficas
mandíbula de la
repolarizació
n
Disección aórtica Anterior, tórax, No se Síncope, déficits EF. Asimetría de
espalda modificación la neurológicosinsu pulsos, Rx
respiración ficiencia aórtica tórax:
ensanchamiento
mediastínico,
TAC
Tromboembolís Agudo, cuello, Tos, respiración Disnea, tos, ECG. S1Q3T3,
mo Pulmonar hombros hemoptisis AngioTAC,
Gammagrafía
V/Q
Los biomarcadores cardíacos más específicos del síndrome coronario agudo son: las
troponina I y T. Su elevación, y no su mecanismo de producción, indica daño
miocárdico, por lo que debe complementarse con otros datos (clínicos y
electrocardiográficos); para confirmar que se ha producido por una enfermedad
coronaria. Para ello, se hace necesaria una demostración del patrón de elevación y/o
descenso, que distingue las elevaciones agudas de la troponina de las crónicas,
asociadas a la enfermedad cardíaca estructural.
Se elevan de 3 h a 6 h, luego del episodio isquémico, y se mantienen de 7 a 14 días.
La determinación, se realiza si es posible, antes de las 6h del inicio de los síntomas, y
otra en 12 h. Si ambas determinaciones son normales, se puede excluir la necrosis
miocárdica. Ante la duda, se hace una determinación a las 24h. Puede omitirse una
segunda determinación, 12 h antes de la determinación inicial de troponina, en ausencia
de otros hallazgos sospechosos durante el último episodio de dolor torácico. Asimismo,
se determinan los valores de sodio, potasio, urea, creatinina y amilasa.
Arteriografía pulmonar
Es la técnica diagnóstica de confirmación de la TEP. Se realiza cuando no se obtiene
un diagnóstico de alta probabilidad, por otros medios diagnósticos no invasivos, a pesar
de la alta sospecha clínica o un tratamiento fibrinolítico.
Ecocardiograma
No suele ser una prueba obligada en los pacientes con dolor torácico agudo. En
presencia de TEP, el ecocardiograma transtorácico (ETT) puede ser de gran utilidad, si
hay repercusión hemodinámica con sobrecarga de cavidades derechas. Ante la
sospecha de pericarditis el ETT permite valorar la presencia de derrame pericárdico. El
ecocardiograma transesofágico (ETE) es sirve para descartar una disección aórtica
proximal.
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Prueba de esfuerzo temprana

Existen diferentes estudios que demuestran su utilidad en la estratificación del dolor
torácico en el servicio de urgencias, principalmente en pacientes de bajo riesgo y en
algunos de riesgo intermedio, con un valor predictivo negativo del 96%.Una prueba
negativa indica un porcentaje de eventos menores al 1% a 30 días.
Las recomendaciones para la realización son:
1. Tener dos muestras de enzimas cardíacas con intervalos de cuatro horas
normales. 2. Un electrocardiograma al inicio y previo al ejercicio sin cambios.
2. Ausencia de anormalidades del electrocardiograma que impidan su análisis,
ejemplo: marcapaso, síndrome de Wolff-Parkinson-White, bloqueos de rama,
hipertrofia ventricular izquierda y uso de ciertos medicamentos.
3. Ausencia de dolor isquémico al realizar la prueba.
Las contraindicaciones para realizar prueba de esfuerzo en el servicio de urgencias son:
1. Nuevas anormalidades en el ECG de reposo.
2. Enzimas cardíacas anormales.
3. Imposibilidad para realizar ejercicio.
4. Empeoramiento de los síntomas de dolor torácico isquémico desde su ingreso
hasta el inicio del ejercicio.
5. Elementos clínicos de riesgo que indiquen angiografía coronaria inminente.
Existen diferentes protocolos que incluyen la banda sinfín y la bicicleta, realizando la
prueba limitada por síntomas; esto conlleva a una muy baja incidencia de eventos
adversos. La mayoría de los estudios confirman la seguridad de la prueba de esfuerzo
después de 8 a 12 horas de evaluación, en pacientes que han sido clasificados de
riesgo bajo a intermedio. Otros grupos realizan la prueba de manera inmediata en
poblaciones de bajo riesgo sin tener resultados de marcadores séricos. No se debe
olvidar que una prueba negativa define a un grupo de muy bajo riesgo de eventos pero
no a un grupo con ausencia de riesgo.
Tratamiento
El paciente admitido en la unidad de dolor torácica (UDT) presenta una probabilidad
baja o intermedia de complicaciones cardiovasculares graves; por tanto, es un paciente
potencialmente grave que plantea más un problema diagnóstico que terapéutico. Sin
embargo, parece lógico iniciar un tratamiento en el momento en el que el paciente es
admitido en la UDT. Las medidas recomendadas son las siguientes:
1. Vía venosa periférica.
2. Oxígeno (O2) sólo si disnea o saturación de O2 (SatO2) < 90%.
3. Tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico [AAS] 160-325 mg): el AAS se
debe utilizar en los casos en los que se sospecha que el dolor es de causa
isquémica. En los pacientes con baja probabilidad del mismo y que no tienen
factores de riesgo cardiovascular no parece justificado el uso del AAS, siempre
que las pruebas de evaluación puedan realizarse de forma rápida. En caso de
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alergia o intolerancia al AAS existen otras opciones de tratamiento

antiagregante, como las tienopiridinas (clopidogrel).
4. Tratamiento anticoagulante: aunque no existen guías definidas, no parece
recomendable su administración hasta tener un diagnóstico de certeza de SCA.
5. Nitratos: sólo deben utilizarse nitratos de acción corta (vía sublingual) para alivio
del dolor torácico. La respuesta favorable a la administración de estos fármacos
puede apoyar el diagnóstico de isquemia miocárdica.
6. Se debe evitar el uso en la UDT de bloqueadores beta, nitratos de acción
prolongada o antagonistas del calcio, excepto en los que estuvieran tomándolos
por otra razón, dado que pueden reducir la sensibilidad diagnóstica de las
pruebas de provocación.
El tratamiento del paciente dependerá de la decisión tomada en función del diagnóstico
realizado y del pronóstico establecido durante su estancia en la UDT. Si el paciente es
ingresado en el hospital con el diagnóstico de SCA, se aplicarán el tratamiento y la
estrategia especificados en las guías de práctica clínica correspondientes. Si, por el
contrario, no se evidencia cardiopatía isquémica, el paciente será dado de alta sin
tratamiento médico, aunque habiendo sido aconsejado de las medidas de prevención
primaria o secundaria oportunas.
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CORREO CIENTÍFICO MÉDICO
DE HOLGUÍN ISSN 1560-4381

CCM 2018; (3)
EDUCACIÓN MÉDICA
El método clínico aplicado al diagnóstico del dolor torácico agudo
Clinical application of acute thoracic pain diagnosis
Félix Andrés Reyes Sanamé1, María Luisa Pérez Álvarez1, Ernesto Alfonso Figueredo1,
Yoslainy Céspedes Cuenca2, Alianna Fernández Mendoza3
1. Máster en Educación Superior. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Profesor

Auxiliar. Investigador Agregado. Hospital General Docente Dr. Guillermo Luis Fernández
Hernández Baquero. Moa. Holguín. Cuba.
2. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Asistente. Hospital General Docente Dr.
Guillermo Luis Fernández Hernández Baquero. Moa. Holguín. Cuba.
3. Estudiante de sexto año de medicina. Interna vertical. Hospital General Docente Dr. Guillermo
Luis Fernández Hernández Baquero. Moa. Holguín. Cuba.
RESUMEN
El dolor torácico agudo se define como: una sensación álgida, localizada entre el diafragma y la
fosa supraclavicular. Constituye una de las causas más frecuentes de consulta médica, pues
habitualmente, despierta preocupación en el sujeto afectado, el padecimiento que le proporciona.
Su significación es diversa en extremo. Algunas veces consecutiva a pequeñas afecciones
intrascendentes, y otras como procesos de extrema severidad. Ofrece determinadas
características de calidad, localización, irradiación, momento de aparición y exacerbación que,
valoradas conjuntamente con el resto del cuadro clínico, ayudan a orientar el diagnóstico. Por
estos motivos, el dominio y la aplicación del método clínico son fundamentales. Una anamnesis
detallada y una correcta exploración física, nos permiten diferenciar las causas potencialmente
graves, de aquellas otras patologías que no lo necesitan, con una sospecha errónea de un proceso
potencialmente peligroso, aparejado a consecuencias psicológicas y económicas negativas, para el
enfermo y el sistema de sanidad.
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Correo Científico Médico de Holguín
Palabras clave: dolor torácico agudo, método clínico, diagnóstico.
ABSTRACT
Thoracic acute pain appears, as an algid sensation, between the diaphragm and supraclavicular
graves. Doctor consulting and individual´s concern increase by suffering. Its significance extends
from small serial affections to extreme processes expression. Quality, localization, irradiation,
appearance moment and exacerbation characteristics, together with clinical square; form
diagnosis guide. That´s why domain and clinical method, a detailed interrogation and a correct
physical exploration, to differentiate potentially serious causes, from other pathologies with
potentially dangerous process, lead to psychological and economical consequences for the subject
and the sanity system.
Keywords: acute thoracic pain, clinical method, diagnosis.
INTRODUCCIÓN
El dolor torácico agudo es uno de los síntomas más frecuentes en las consultas de servicios
médicos de urgencia hospitalaria. Representa de un 5% a un 7% de la demanda asistencial, y un
desafío para cualquier médico; debe realizar, en un breve período de tiempo, un diagnóstico del
que pueden derivarse actitudes terapéuticas urgentes, ya que implica un riesgo vital o, por el
contrario, obedece a una causa menor.1
Existe una amplia gama de entidades que provocan dolor torácico agudo en varias especialidades
como: en la neumología, cardiología, gastroenterología, cirugía vascular, psiquiatría y
traumatología. Es por ello que, el médico que atiende a un paciente con este tipo de síntoma,
necesita, además de los conocimientos específicos de su especialidad, la capacidad para reconocer
el problema de forma global, para el diagnóstico y tratamiento adecuados.2
Un signo distintivo del dolor torácico agudo es, la necesidad de realizar una evaluación precisa de
su riesgo y gravedad, ya que es un reflejo de procesos potencialmente graves. Ante esta
valoración, se imponen obstáculos que no permiten interpretar, de forma objetiva, las sensaciones
que el paciente transmite, bajo el tamiz subjetivo de sus propios sentimientos. Las mismas
pueden provocar confusión entre lo grave y lo simple. De ahí, la necesidad de una correcta
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aplicación del método clínico, para afrontar con serenidad los casos difíciles, pues si no se
identifican correctamente, su curso clínico puede convertirse en latente o adverso.3
A través de las unidades o programas de dolor torácico (PDT), se obtiene un diagnóstico rápido y
acertado, junto a la detección temprana de dos grupos de pacientes: los de patologías agudas
potencialmente graves, y los de bajo riesgo. Estos últimos reciben el alta médica directamente
desde las consultas de urgencia, luego de confirmar, mediante la prueba de detección de
isquemia, el resultado negativo.
En estas unidades, el médico no omite el diagnóstico de una causa grave de dolor torácico, ya que
los enfermos pueden fallecer. Es importante recordar que, estos pacientes tienen un fuerte
componente emocional, por lo que es necesario esclarecer sus dudas, para que no asistan a los
cuerpos de guardia sin necesidad; acción que aumenta su malestar emocional y, crea problemas
en los centros de urgencia médica.
Los problemas de investigación asumidos son: la identificación de los aportes de la entrevista

médica, el examen físico y las investigaciones diagnósticas, en el proceso de atención del paciente
con dolor torácico.
DESARROLLO
Método de búsqueda de la información: se realizó una búsqueda sobre el tema, en español e

inglés, en las bases de datos contempladas en la biblioteca virtual de salud, tales como: Scielo,
Ebsco, PudMed, Clinical Key, Google Académico y Cumed, se partió de las palabra clave: dolor
torácico. De esta, se derivaron los descriptores: dolor torácico, dolor anginoso, punta de costado,
algias precordiales, dolor precordial simple, y se utilizaron como motores de búsqueda, de manera
general, los diferentes aspectos que caracterizan el dolor torácico, como una herramienta
científica para fortalecer los conocimientos sobre el tema antes descrito, a través del método
clínico, como una fórmula segura de diagnóstico. Una vez identificadas las fuentes, los autores
extrajeron las respuestas a las siguientes preguntas:
1-¿Qué aporta la anamnesis al proceso diagnóstico del paciente con dolor torácico?
2-¿Qué aporta el examen físico al proceso diagnóstico del paciente con dolor torácico?
3-¿Qué patrones clínicos sugieren las etiologías más importantes del dolor torácico?
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4-¿Cómo se integran las investigaciones diagnósticas en la atención al paciente con dolor

torácico?
Dolor torácico
El dolor torácico agudo se ha convertido en un verdadero rompecabezas. Se define como una

sensación álgida localizada en la zona situada entre el reborde costal y la fosa supraclavicular.
Dado su carácter subjetivo y, por tanto, la falta de paralelismo entre la magnitud del dolor y la
gravedad del cuadro, pueden ser difíciles de analizar. Se hace imprescindible entonces, poseer los
conocimientos y habilidades necesarias a través del método clínico para lograr un adecuado
manejo del paciente. Para ello se debe tener en cuenta que, el interrogatorio y el examen físico
constituyen la piedra angular en el diagnóstico y posterior manejo de esta patología.2-4
Anamnesis: 2-6
El interrogatorio es el primer paso a utilizar para obtener información certera sobre la causa del
dolor, y permite precisar:
1.- La edad del paciente.
2.- Los factores de riesgo vasculares.
3.-Sus antecedentes, sobre todo del sistema cardiovascular y respiratorio.
4.- El contexto de aparición.
Por ejemplo: se sospecha un origen coronario en un paciente con enfermedad vascular, un

neumotórax en un paciente longilíneo y fumador, y una embolia pulmonar cuando existe un
contexto de neoplasia, obesidad, reposo prolongado, cirugía reciente o antecedentes
tromboembólicos.
Precisión sobre el dolor:
 Las circunstancias en que ha aparecido el dolor. El angor suele aparecer en correspondencia

con un esfuerzo, y las fracturas costales por traumatismo.
 El modo de instauración: agudo, rápidamente progresivo.
477
 Tipo de dolor: sensación de puñalada (origen pleural), opresión, «peso en el pecho»

(cardíaco), ardor (reflujo gastroesofágico).
 Localización: retroesternal (origen cardíaco), mediastínico o laterotorácico (origen pleural o

parenquimatoso).
 Irradiaciones del dolor: hacia los miembros superiores, el cuello y la mandíbula (origen
coronario); penetrante (disección aórtica, pancreatitis); en correspondencia con un trayecto
intercostal (neurógeno).
 Intensidad: el dolor de la disección aórtica es severo, desde el primer instante. Los dolores
pleurales pueden ser intensos.
 Variabilidad: la inspiración exacerba los dolores de origen pleural o pericárdico. La anteflexión

alivia el dolor de la pericarditis e intensifica el del reflujo gastroesofágico. La tos aumenta los
dolores pleurales, vertebrales y parietales. La ingesta marca el ritmo de los dolores esofágicos.
 Duración y la evolución del dolor.
 Signos asociados son: alteración del estado general, disnea, tos, hemoptisis, fiebre,
escalofríos, vómitos, disfagia, síncope, lipotimia.
Para evitar un mal diagnóstico, es conveniente recordar que existen dolores atípicos. En el
diagnóstico del dolor torácico, la duración del dolor es elemental; de ahí que se clasifique en
agudo y crónico, de acuerdo con el tiempo de duración: desde minutos hasta horas (agudo), y
desde semanas, meses y años (crónico).
Examen físico: 2-6
Frente al dolor torácico agudo, se deben buscar los signos de alarmas.
Respiración:
-Taquipnea (>24 respiraciones por minuto).
-Disnea severa.
478
-Alteración de la mecánica ventilatoria.
Estado de conciencia:
-Disminución.
-Alteración psicomotriz.
Estado circulatorio:
-Frecuencia cardíaca (<40 o >100 latidos/minuto).
-Presión arterial (sistólica <90 o >200 mmHg).
-Presión diferencial >20 mmHg.
-Alteraciones en pulsos periféricos: manos y pies fríos.
-Elevación de la presión venosa yugular.
-Soplo nuevo o no conocido.
Electrocardiograma:
-Elevación/depresión del segmento ST.
-Arritmia.
-Alteraciones de la conducción.
-Bloqueo auriculoventricular de alto grado.
-Taquicardia ventricular.
Durante la búsqueda de otros signos de importancia, para una aproximación certera al diagnóstico
etiológico, el examen físico es imprescindible.
479
Signos cardiovasculares que orientan el diagnóstico a:
 Insuficiencia ventricular derecha, trombosis venosa (embolia pulmonar o de taponamiento).
 Asimetría tensional, ausencia de pulso (disección aórtica).
 Roce pericárdico (pericarditis).
 Soplo diastólico de insuficiencia aórtica (disección aórtica).
 Soplo sistólico de insuficiencia mitral (ruptura de pilar tras un infarto agudo de miocardio).
 Síndrome de la cava superior con edema facial, turgencia yugular, circulación colateral (tumor
de mediastino).
En el caso de los signos respiratorios:
 Estertores crepitantes (neumonía).
 Disminución del murmullo vesicular, matidez y abolición de las vibraciones vocales (derrame
pleural).
 Disminución del murmullo vesicular, y timpanismo (neumotórax).
Signos neurológicos:
 Síndrome de Claude Bernard-Horner (miosis, ptosis y enoftalmia), provocado por un tumor

apical o mediastínico, que compromete el sistema nervioso simpático cervical.
 Hemiplejía en las disecciones aórticas.
Signos cutáneos:
 Vesículas en el trayecto del nervio (varicela zóster).
Signos parietales:
480
 Adenopatías axilares o supraclaviculares (tumor).
 Dolor a la digitopresión (costocondritis).
Signos abdominales:
La exploración abdominal debe ser sistemática, buscando un posible origen infradiafragmático del
dolor torácico, por ejemplo: el dolor en hipocondrio derecho, sobre todo si se acompaña del signo
de Murphy, sugiere una patología biliar con contractura abdominal involuntaria, que descarta un
abdomen agudo.
Causas de dolor torácico: 7-12
A.- Cardiovasculares:
 Isquémicas: cardiopatía isquémica: angina de pecho, infarto agudo de miocardio, espasmo

coronario, síndrome postinfarto de miocardio, hipertensión pulmonar o sistémica grave,
insuficiencia o estenosis aórtica, estenosis subaórtica hipertrófica, anemia-hipoxemia graves,
tromboflebitis superficial de las venas intercostales (síndrome de Mondor), policitemia.
 No isquémicas: prolapso o estenosis de la válvula mitral, miocarditis hipertrófica, pericarditis,

disección aórtica, rotura de cuerdas tendinosas, aneurisma del seno de Valsalva, fibrilación
auricular.
B.- No cardiovasculares:
 Pleuropulmonares y mediastínicas: neumotórax, neumomediastino, pleurodinia y pleuritis,

tromboembolia pulmonar, hipertensión pulmonar grave, neumonía, traqueobronquitis,
procesos mediastínicos.
 Neuromusculares y óseas: fracturas costales, distensiones musculares, metástasis costales o

vertebrales, cervicoartrosis, hernias discales, costocondritis (síndrome de Tietze), herpes
zóster, síndrome del hombro doloroso.
 Digestivas: espasmo esofágico, rotura de esófago, reflujo esofágico, úlcus gastroduodenal,

distensión gástrica, patología abdominal (colecistitis, perforación de víscera hueca,
pancreatitis).
481
 Emocionales: reumatismo psicógeno, dolor torácico agudo idiopático, ansiedad, depresión,

síndrome de Da Costa o dolor de la mama izquierda.
Perfiles del dolor torácico, según su origen: 13-26
-Perfil isquémico: el típico dolor torácico isquémico es opresivo, retroesternal, y puede irradiarse
al cuello, la mandíbula, región interescapular, el hombro y miembro superior izquierdo. Su
duración, en caso de angina, suele ser inferior a los 15 min y, suele comenzar durante la
realización de ejercicios o situaciones de estrés. No se modifica con los movimientos respiratorios
ni con los movimientos corporales ni la tos. Se alivia con nitritos y reposo, se puede acompañar
de un cortejo vegetativo (sudación profusa, náuseas y vómitos). La sintomatología del infarto es
similar, pero la duración es mayor (más de 30 minutos) y más intensa, y no cede con nitritos
sublinguales ni con reposo. No obstante, el dolor isquémico puede presentarse de forma atípica, al
localizarse en el epigastrio o presentar manifestaciones distintas del dolor, como la disnea. En el
examen físico se encuentran: el soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce pericárdico.
Perfil pleurítico: el dolor pleurítico es punzante y de localización costal. Puede irradiarse al cuello y
suele durar más que el isquémico. Su intensidad es variable y aumenta con los movimientos
respiratorios (tos, inspiración profunda), y cambios posturales. Suele mejorar con el decúbito
sobre el lado afectado, pues se asocia a patología pleural (pleuritis, neumotórax, neoplasias).En el
examen físico pueden aparecer: el roce pleural y la semiología de derrame pleural (matidez,
disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales) o de neumotórax
(sonido hiperclaro a la percusión torácica, disminución o abolición del murmullo vesicular y de las
vibraciones vocales).
-Perfil pericárdico: dada la relación anatómica con el centro frénico del diafragma y la pleura
izquierda, el dolor pericárdico comparte características con la afectación de estas estructuras. El
dolor suele ser de inicio insidioso, de días o semanas de evolución, aunque en pocas ocasiones
puede presentarse de forma brusca. Por lo general, se presenta en la región retroesternal y suele
extenderse hacia la base pulmonar izquierda (territorio pleural), y posee una irradiación frénica
(fosas supraclaviculares, cuello y borde esternal de ambos músculos esternocleidomastoideos). Se
describe como urente, quemante o lancinante. En pocas ocasiones tiene carácter constrictivo
(diagnóstico diferencial con la angina).
Se presenta, sobre todo, en reposo y se exacerba con los movimientos respiratorios, la tos o el
hipo. Es un signo clásico de la mejoría o desaparición del dolor cuando el paciente se inclina hacia
adelante. La intensidad suele ser mayor en las pericarditis “secas” (sin derrame), y el dolor puede
482
ser nulo en las urémicas o con grandes derrames. En el examen físico pueden aparecer: roce
pericárdico, signos de taponamiento cardíaco, como el pulso paradójico (disminución de la presión
arterial sistólica en más de 10 mmHg durante la inspiración). Este dato también aparece en la
tromboembolia pulmonar, la pericarditis constrictiva e insuficiencia cardíaca derecha grave.
-Perfil esofágico: en ocasiones, los procesos digestivos pueden cursar con dolor torácico o
epigástrico; por lo que el reconocimiento de las diversas entidades clínicas, para evitar
confusiones a la hora del diagnóstico y el correcto enfoque para la realización de las pruebas
complementarias pertinentes, es fundamental. El dolor esofágico puede ser producido por
obstrucción, reflujo o espasmo y, en ocasiones, es difícil distinguir del dolor anginoso. El dolor por
reflujo suele presentarse en decúbito y agravarse con la ingestión de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), el alcohol u otros irritantes. Mejora tras la administración de inhibidores de la
secreción ácida.
El dolor del espasmo esofágico es de características constrictivas u opresivas. Se alivia con

fármacos antianginosos como la nifedipina, por la acción de la misma sobre el esfínter y la
musculatura esofágica. Esto, unido a la irradiación que presenta hacia la mandíbula, el cuello, y la
región interescapular, se confunde con el dolor de origen isquémico.
Otras patologías como la pancreatitis, la úlcera péptica y la colecistitis pueden presentarse de

forma única como dolor torácico, aunque, frecuentemente, su sitio de presentación es a nivel
epigástrico. Por lo general, las molestias aumentan con la palpación y se modifican con la postura
y o la ingesta. El examen físico es normal, excepto si existe perforación esofágica (enfisema
subcutáneo).
-Perfil de disección aórtica: la disección aórtica es un trastorno muy grave. Suele aparecer en los
pacientes hipertensos, con síndrome de Marfán. No se modifica ni con los movimientos, cambios
posturales, ni con la respiración. En más del 80% de los casos, el dolor torácico es el síntoma
predominante. Estos pacientes presentan una gran intensidad del dolor, no así los pacientes con
disección crónica, los que pueden permanecer asintomáticos. El dolor se describe como
desgarrante o lancinante, y se relaciona con la zona anatómica de la disección (precordial, cuello,
interescapular, abdominal).
Dada la evolución catastrófica de esta entidad, sin un tratamiento oportuno, la correcta

exploración física para detectar la presencia de todos los pulsos periféricos, la ausencia de signos
neurológicos como: compromiso del tronco braquiocefálico o carótida izquierda, la presencia, o
no, del soplo diastólico en el foco aórtico, que sugiera una insuficiencia aórtica por disección a
483
nivel valvular, o los signos clínicos de taponamiento cardíaco, si el hematoma se ha abierto a

pericardio, e primordial. En ocasiones, puede asociarse a la angina, si existe compromiso de las
arterias coronarias. Para el alivio del dolor, es necesario el control de la presión arterial y, en
ocasiones, el uso de la morfina.
-Perfil de tromboembolia pulmonar: aunque menos frecuente que la disnea, el dolor torácico
agudo de características pleuríticas, es una forma de presentación del tromboembolismo o infarto
pulmonar. Es de inicio brusco y puede durar de minutos a horas. Suele referirse al mismo nivel
torácico de la embolia y se asocia a: la disnea, taquicardia y el esputo hemoptoico. La embolia
pulmonar masiva puede producir un dolor torácico de presentación aguda que, en ocasiones, nos
hace pensar en un infarto de miocardio. En el examen físico hay evidencia de: anodina, taquipnea,
taquicardia, a veces ritmo de galope, desdoblamiento del segundo tono cardíaco, aumento de la
presión venosa central.
-Perfil neuromuscular: puede originarse en las estructuras de la pared torácica como: costillas,
cartílagos costales, músculos y nervios. En ocasiones, puede ser secundario a la discopatía
cervicotorácica. El dolor puede ser de tipo punzante, de localización precordial y de carácter
constante o intermitente. Se reproduce con la palpación y puede modificarse con la posición y los
movimientos respiratorios. Los síndromes condrocostales o condroesternales son una causa
común del mismo. A la costocondritis o síndrome de Tietze, pueden asociarse: el enrojecimiento
en la zona dolorosa, así como la inflamación y aumento local de la temperatura. Las artropatías de
la columna cervical y dorsal, y las bursitis pueden presentar un dolor torácico de características
radiculares de larga duración. Ante la presencia de un dolor con características urentes, vale la
pena explorar el trayecto de los diferentes dermatomas, por si se trata de una fase previa a la
erupción del herpes zóster.
-Perfil psicológico: suele presentarse, acompañando a cuadros emocionales. Aparece, sobre todo,
en pacientes jóvenes, con molestias de segundos de duración, definidos como pinchazos
precordiales. El dolor torácico de la crisis de ansiedad suele definirse como: opresivo de minutos u
horas de evolución y, se acompaña de diversos síntomas atípicos que, junto al estado emocional
del paciente, sugieren el diagnóstico. El electrocardiograma puede ser difícil de interpretar, sobre
todo si el cuadro cursa con una hiperventilación; ya que las alteraciones del segmento ST-T se
describen, en presencia de la misma. Hay que realizar un examen minucioso y de exclusión, sobre
todo si se trata de un paciente con factores de riesgo cardiovascular. Los dolores de carácter
psicógeno suelen aumentar con la inspiración profunda (disnea suspirosa), y mejoran cuando el
paciente realiza otras tareas, que puedan distraerlo de la tensión emocional.
484
Complementarios 27-36
Tras evaluar el estado clínico y hemodinámico del paciente, se descartan rápidamente los
procesos que ponen en riesgo su vida como: la disección aórtica, el síndrome coronario agudo,
tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo; y los procesos gastrointestinales complicados como el
shock hipovolémico. Si los signos clínicos no impresionan por su gravedad, entonces debe
realizarse una anamnesis y evaluación clínica minuciosas, con el fin de enfocar las pruebas
complementarias necesarias, para llegar al diagnóstico.
Electrocardiografía (ECG)
Es la prueba inicial y nunca debe faltar, independientemente del nivel de asistencia en que nos
hallemos, obviándose sólo ante el dolor de etiología traumática y, si no existe factor precipitante
del trauma (síncope). No se deberá demorar su realización (primeros cinco minutos del dolor). Su
normalidad no excluye las causas potencialmente graves. La evaluación rutinaria es la prueba más
fácil, sencilla, rentable y barata para el estudio del dolor torácico. Se debe realizar un ECG
durante sus episodios y, a veces, de forma seriada. La precisión diagnóstica aumenta, si se
dispone de un ECG anterior del paciente, debido a las alteraciones crónicas, principalmente en
pacientes con cardiopatía isquémica (CI), conocida.
 Si se sospecha cardiopatía isquémica, deben buscarse ondas T planas o negativas/positivas y

simétricas, supradesnivelación o infradesnivelación del segmento ST, y ondas Q de necrosis.
En general, toda infradesnivelación del segmento ST >1 mm es patológica e indica lesión
subendocárdica.
 La elevación del punto J y del segmento ST con concavidad superior «en guirnalda» de forma
difusa, sugiere una pericarditis aguda.
 El hallazgo de bloqueo completo de la rama derecha y el patrón S1 Q3 T3, es indicativo de

TEP.
 La existencia de un bajo voltaje o alternancia eléctrica (complejos con diferentes voltajes),

reflejo del movimiento pendular del corazón dentro del espacio pericárdico, sugiere
taponamiento cardíaco.
485
El ECG tiene limitaciones (tabla I), pero es la prueba complementaria clave para la detección
temprana y un diagnóstico rápido, en pacientes con elevación del segmento ST o bloqueo de rama
izquierda, de nueva aparición.
Tabla I. Principales limitaciones del electrocardiograma

Valor limitado fuera del episodio de dolor
Precisa interpretación por personal entrenado
Alteraciones basales de la repolarización (bloqueo de rama izquierda, marcapasos, repolarización
Fuente:
precoz, Figueiras-Grailleta
aneurisma ventricular,LM, et al. 37
preexcitación)
Pruebas radiológicas
Son, junto al ECG, las pruebas diagnósticas habituales, en el estudio del dolor torácico agudo,
esenciales para la evaluación de todo dolor pleuropericárdico, traumático o en sospecha de una
patología mediastínica o aórtica, siempre después del ECG.
En los pacientes con dolor torácico agudo, es recomendable realizar una radiografía de tórax, ya
que, la misma puede aportar datos diagnósticos claves o signos indirectos. Entre ellos, se
destacan los siguientes, los cuales sugieren:
 Cardiomegalia en forma de tienda de campaña (derrame pericárdico).
 Ensanchamiento mediastínico (aneurisma o disección aórtica).
 Parénquima pulmonar (infiltrados intersticioalveolares, imágenes nodulares o masas

pulmonares, derrame pleural, signos de insuficiencia cardíaca o de TEP, atelectasias, líneas
pleurales de neumotórax). Para ello hay que solicitar una radiografía posteroanterior de tórax
en inspiración y espiración forzadas, o en caso de neumomediastino.
 Las estructuras óseas deben explorarse en busca de: signos degenerativos, lesiones líticas o
blásticas, aplastamientos y fracturas. Si se sospechan fracturas costales, se solicita una
radiografía de la parrilla costal.
Por último, en las partes blandas se indaga sobre la existencia de anomalías, como enfisema
subcutáneo. La tomografía computadorizada (TC) es útil para descartar TEP, disección aórtica o
perforación esofágica. Las TC de última generación permiten la visualización de las arterias
486
coronarias y la cuantificación de su calcificación, asociada a mayor riesgo de enfermedad

coronaria.
 En pacientes con dolor torácico indiferenciado y ausencia de calcificación coronaria, se ha

descrito un valor predictivo negativo del 100%. Sin embargo, hay que tener en cuenta la
disponibilidad de la técnica, la irradiación al paciente, que no todas las placas coronarias
contienen calcio y que la calcificación no identifica obstrucción coronaria; ya que, es frecuente
en pacientes añosos, de sexo masculino y sin enfermedad coronaria significativa.
Analítica y marcadores de daño miocárdico
Los marcadores de daño miocárdico aparecen en la tabla II.
487
Tabla II. Marcadores de daño miocárdico

Localización- Pruebas
Perfil Agravantes Atenuantes Síntomas asociados
irradiación complementarias
Retroesternal,
Reposo, NTG
precordial, ECG alteraciones ST/T,
Ejercicio, sublingual, o Sudoración fría, náuseas y
Isquémico Brazos, Q Marcadores de daño
ingesta cloruro mórfico vómitos
mandíbula, miocárdico
intravenoso
espalda
AC. Roce pericárdico,
Retroesternal, Sedestación, ECG. Elevación difusa
Respiración superficial,
Pericárdico precordial, cuello, Respiración inclinación hacia ST, Rx tórax:
Fiebre
mandíbula delante cardiomegalia, ETT:
derrame pericárdico
Neumotórax: Rx tórax,
Respiración Neumotórax, disnea,
neumonía, Rx tórax:
Pleurítico Costal, cuello Respiración superficial neumonía: fiebre, tos y
infiltrado pulmonar,
inmovilización expectoración
A/G: leucocitosis
Epigástrico, ECG. Alteraciones
Antiácidos, NTG
Esofágico espalda, cuello, Decúbito Pirosis, disfagia inespecíficas de la
sublingual
mandíbula repolarización
EF. Asimetría de pulsos,
No se Síncope, déficits
Anterior, tórax, Rx tórax:
Disección aórtica modificación la neurológicosinsuficiencia
espalda ensanchamiento
respiración aórtica
mediastínico, TAC
ECG. S1Q3T3,
Tromboembolísmo Agudo, cuello,
Tos, respiración Disnea, tos, hemoptisis AngioTAC, Gammagrafía
Pulmonar hombros
V/Q
488
Tos,palpación,
Osteomuscular Zona concreta Analgésicos. Contusiones. Rx tórax: fracturas.
movilización.
Ápex, brazo Hiperventilación con GAB: pCO2 Ø con pO2
Psicógeno
izquierdo. parestesias. normal.
Los biomarcadores cardíacos más específicos del síndrome coronario agudo son: las troponina I y T. Su elevación, y no su mecanismo
de producción, indica daño miocárdico, por lo que debe complementarse con otros datos (clínicos y electrocardiográficos); para
confirmar que se ha producido por una enfermedad coronaria. Para ello, se hace necesaria una demostración del patrón de elevación
y/o descenso, que distingue las elevaciones agudas de la troponina de las crónicas, asociadas a la enfermedad cardíaca estructural.
Se elevan de 3 h a 6 h, luego del episodio isquémico, y se mantienen de 7 a 14 días. La determinación, se realiza si es posible, antes
de las 6h del inicio de los síntomas, y otra en 12 h. Si ambas determinaciones son normales, se puede excluir la necrosis miocárdica.
Ante la duda, se hace una determinación a las 24h. Puede omitirse una segunda determinación, 12 h antes de la determinación inicial
de troponina, en ausencia de otros hallazgos sospechosos durante el último episodio de dolor torácico. Asimismo, se determinan los
valores de sodio, potasio, urea, creatinina y amilasa.
Arteriografía pulmonar
Es la técnica diagnóstica de confirmación de la TEP. Se realiza cuando no se obtiene un diagnóstico de alta probabilidad, por otros
medios diagnósticos no invasivos, a pesar de la alta sospecha clínica o un tratamiento fibrinolítico.
Ecocardiograma
No suele ser una prueba obligada en los pacientes con dolor torácico agudo. En presencia de TEP, el ecocardiograma transtorácico
(ETT) puede ser de gran utilidad, si hay repercusión hemodinámica con sobrecarga de cavidades derechas. Ante la sospecha de
pericarditis el ETT permite valorar la presencia de derrame pericárdico. El ecocardiograma transesofágico (ETE) es sirve para
descartar una disección aórtica proximal.
489
Es imprescindible recordar que, las características clínicas (perfil del dolor torácico), son las que
guían el estudio (complementarios), de dicho fenómeno morboso.
Diagnóstico diferencial del dolor torácico
1. AC: auscultación cardíaca
2. A/G: analítica general
3. ECG: electrocardiograma
4. EF: exploración física
5. ETT: ecocardiograma transtorácico
6. GAB: gasometría arterial
7. NTG: nitroglicerina
8. pCO2: presión parcial de dióxido de carbono
9. pO2: presión parcial de oxígeno
10. Rx: radiografía TAC: tomografía axial computarizada.
Fuente: Cabrera S, et al.38
CONCLUSIONES
Los dolores torácicos se observan en numerosas situaciones patológicas, y son motivo de

consultas frecuentes. Para orientar el diagnóstico, es imprescindible aplicar correctamente el
método clínico; pues un interrogatorio minucioso, unido al examen físico detallado y a la
realización de pruebas especiales tales como: el ECG, la radiografía de tórax y la analítica de
laboratorio, completan el estudio clínico. La búsqueda de signos de gravedad es esencial para
decidir, rápidamente, cómo orientar al paciente. Si la exploración sugiere una causa pulmonar o
cardíaca, en particular en el síndrome coronario agudo, se impone una hospitalización. Como se
490
corre el riesgo de ignorar una enfermedad orgánica en un estadío precoz, si el dolor persiste o se
agrava, se debe recomendar al paciente que vuelva a la consulta.
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Recibido: 7 de noviembre de 2017

Aprobado: 8 de noviembre de 2017
MSc. Félix Andrés Reyes Sanamé. Hospital General Docente Dr. Guillermo Luis Fernández
Hernández Baquero. Moa. Holguín. Cuba.
Correo electrónico: [email protected]
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Dolor Toracico - Michelle Nicole Caballero Rocabado

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UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO

“Dolor torácico. Método clínico

Nombre: Dra. Michelle Nicole Caballero Rocabado

sistólica en más de 10 mmHg durante la inspiración). Este dato también aparece en la

veces ritmo de galope, desdoblamiento del segundo tono cardíaco, aumento de la

 Neuromusculares y óseas: fracturas costales, distensiones musculares,

La exploración abdominal debe ser sistemática, buscando un posible origen

 Cardiomegalia en forma de tienda de campaña (derrame pericárdico).

 Parénquima pulmonar (infiltrados intersticioalveolares, imágenes nodulares o

Esofágico Epigástrico, Decúbito Antiácidos, Pirosis, ECG.

Prueba de esfuerzo temprana

alergia o intolerancia al AAS existen otras opciones de tratamiento

DE HOLGUÍN ISSN 1560-4381

El método clínico aplicado al diagnóstico del dolor torácico agudo

Clinical application of acute thoracic pain diagnosis

1. Máster en Educación Superior. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Profesor

Palabras clave: dolor torácico agudo, método clínico, diagnóstico.

Keywords: acute thoracic pain, clinical method, diagnosis.

Los problemas de investigación asumidos son: la identificación de los aportes de la entrevista

Método de búsqueda de la información: se realizó una búsqueda sobre el tema, en español e

4-¿Cómo se integran las investigaciones diagnósticas en la atención al paciente con dolor

El dolor torácico agudo se ha convertido en un verdadero rompecabezas. Se define como una

1.- La edad del paciente.

2.- Los factores de riesgo vasculares.

3.-Sus antecedentes, sobre todo del sistema cardiovascular y respiratorio.

4.- El contexto de aparición.

Por ejemplo: se sospecha un origen coronario en un paciente con enfermedad vascular, un

Precisión sobre el dolor:

 Las circunstancias en que ha aparecido el dolor. El angor suele aparecer en correspondencia

 El modo de instauración: agudo, rápidamente progresivo.

 Tipo de dolor: sensación de puñalada (origen pleural), opresión, «peso en el pecho»

 Localización: retroesternal (origen cardíaco), mediastínico o laterotorácico (origen pleural o

 Variabilidad: la inspiración exacerba los dolores de origen pleural o pericárdico. La anteﬂexión

 Duración y la evolución del dolor.

Examen físico: 2-6

Frente al dolor torácico agudo, se deben buscar los signos de alarmas.

-Taquipnea (>24 respiraciones por minuto).

-Alteración de la mecánica ventilatoria.

-Frecuencia cardíaca (<40 o >100 latidos/minuto).

-Presión arterial (sistólica <90 o >200 mmHg).

-Presión diferencial >20 mmHg.

-Alteraciones en pulsos periféricos: manos y pies fríos.

-Elevación de la presión venosa yugular.

-Soplo nuevo o no conocido.

-Elevación/depresión del segmento ST.

-Bloqueo auriculoventricular de alto grado.

Signos cardiovasculares que orientan el diagnóstico a:

 Insuﬁciencia ventricular derecha, trombosis venosa (embolia pulmonar o de taponamiento).

 Asimetría tensional, ausencia de pulso (disección aórtica).

 Roce pericárdico (pericarditis).

 Soplo diastólico de insuficiencia aórtica (disección aórtica).

En el caso de los signos respiratorios:

 Estertores crepitantes (neumonía).

 Disminución del murmullo vesicular, y timpanismo (neumotórax).

 Síndrome de Claude Bernard-Horner (miosis, ptosis y enoftalmia), provocado por un tumor

 Hemiplejía en las disecciones aórticas.

 Vesículas en el trayecto del nervio (varicela zóster).

 Adenopatías axilares o supraclaviculares (tumor).