REPORTE ACCIDENTE / PERDIDA DE VEHICULO

F-SGSST-048
EMISIÓN: 2/09/2014 N. REVISION: 1 FECHA DE REVISION: 24/02/2020
REVISO: JARO APROBO: LFBC Página 1 de 4
(Items marcados con este símbolo * deben ser respondidos)

Si necesita de ayuda por favor llame a Recursos Humanos o Coordinador de SH&E de su país
No hable del accidente con nadie, excepto con un representante de la empresa o policía

A SER LLENADO POR EL EMPLEADO

Nombre
ASEGURADO

Dirección
HORA Y LUGAR

Fecha y Hora del Accidente/Pérdida*

Lugar (Direccion y Ciudad - Pais)*

Año* Marca* Modelo* No. del Vehículo * no. de serie*

VEHÍCULO ASEGURADO #1 NALCO COMPANY - VEHÍCULO ASEGURADO

Nombre del Conductor* Dirección residencial

Grupo, Distrito, Ciudad e-mail

Cual era el propósito de utilización del vehículo en el momento del accidente? Negocio o Personal?

Dónde se puede revisar el vehículo? (Dirección)

Especificar los Daños

Se ha avisado la Policía?* Lugar Alguna Multa fue aplicada?

Propietario* Dirección*
DAÑOS EN PROPIEDAD DE

Otro Conductor* Dirección*

Especificar los Daños

TERCEROS * #2

En Caso de Vehículo, Marca y Año*

El Otro Vehículo Tenia Seguro?* Nombre de la Compañia y Número del Documento*

Propietario* Dirección*
OS EN PROPIEDAD DE

Otro Conductor* Dirección*

CEROS * #3
pondidos)

Teléfono

KM No. Placa

Teléfono

Celular

Negocio o Personal?

Costo Estimado de Reparación

a Multa fue aplicada? A Quién?

Teléfono

Teléfono

Costo Estimado de Reparación

No. de Placa y Ciudad/País*

umento*

Teléfono

Teléfono
DAÑOS EN PROPIEDAD DE Especificar los Daños
TERCEROS * #3

En Caso de Vehículo, Marca y Año*

El Otro Vehículo Tenia Seguro?* Nombre de la Compañia y Número del Documento*

1
 Costo Estimado de Reparación

No. de Placa y Ciudad/País*

umento*

Firma del conductor

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Nombre del conductor: Fecha del Accidente:
A SER LLENADO POR EL EMPLEADO

Nombre Telefono Edad Conductor Pasajero Peaton Motociclista Ciclista

PERSONAS HERIDAS *

Nombre Telefono Edad Conductor Pasajero Peaton Motociclista Ciclista

Nombre Telefono Edad Conductor Pasajero Peaton Motociclista Ciclista

Nombre * Dirección * Teléfono *

TESTIGOS*

Nombre * Dirección * Teléfono *

Nombre * Dirección * Teléfono *

ACCIDENTE/PERDÍDA *
DESCRIPCIÓN DEL

A que velocidad estaba manejando cuando se ocurrio el accidente? _____ km/h. Antes de ocurrir el accidente ____ km/h

Cual era el limite de velocidad? ________ km/h. Velocidad aproximada del otro vehículo ____ km/h

Qué acción defensiva fue tomada antes del impacto?

Hubierón otros detalles relevantes en este accidente?

Complete el diagrama mencionando las direcciones y posiciones de los vehículos involucrados e identificando claramente el punto de contacto

Vehiculo Corporativo

Otro(s) Vehiculo(s)

Instrucciones:

1. Utilice una flecha en linea continua para mostrar la ruta del vehiculo antes del accidente y en
linea punteada despues del accidente

2. Enumere cada vehiculo y marque la dirección del desplazamiento

3. Marque motocicletas con esta señal

 Motociclista Ciclista

Motociclista Ciclista

Motociclista Ciclista

Teléfono *

Teléfono *

Teléfono *

ramente el punto de contacto

4. Marque peatones con esta señal

5. Marque via ferrea con esta señal

2
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Nombre del Conductor Fecha del Accidente
A SER LLENADO POR EL EMPLEADO Y SUPERVISOR / GERENTE
FATORES QUE CONTRIBUYERON (Marque uno de cada grupo)

Tipo de Accidente Heridos (Marque Todos los que sean Aplicables** Daños (Marque Todos los que sean Aplicab

Colisionado por uno Desconocido Conductor de ChampionX Vehículo de ChampionX

Colisión con Objeto Fijo Pasajero de ChampionX Propiedad de ChampionX
Colisión con Vehículo(s) en Movimiento Conductor de Otro Vehículo Otro(s) Vehículo(s)
Colisión con Peatón Pasajero de Otro Vehículo Otras Propiedades
Perdída de Control/Ningun Objeto Chocado Peatón Ninguno
Giró Demasiado/Salió de la carretera Ninguno
Otro

Tipo de Carretera Pavimento de la Carretera Condiciones del Tiempo

2 Pistas sin División Cemento Claro

4 Pistas sin División Asfalto Neblina / Humo
2 Pistas con División Ladrillo Granizos
4 Pistas con División Piedras Lluvia, Tempestad
Varias Pistas con División Tierra / Arena Viento Fuerte
Otro___________________________ Otro___________________________ Otro___________________________

Condiciones de Iluminación Característica de la Carretera Punto de Colisión - Nuestro Vehículo

Luz del Día Recta Delante

Puesta Del Sol Curva Atrás
Salida del Sol Bajada Lado Conductor
Oscuro con Iluminación de Calle Subida Lado Pasajero
Oscuro sin Iluminación de Calle

Operación del Vehículo Control del Tránsito (Marque Uno) Utilizando el cinturón se seguridad

Aparcado Semáforo Conductor Todos los Pasaje

Parado en el tránsito Placa de Tránsito Si
Aparcando el vehículo Policia No
Saliendo del Lugar Persona con Bandera
Entrando en el Flujo de Tránsito Ninguno
Saliendo del Flujo de Tránsito
Moviendose con el Tránsito Señalización fue Obedecida ? Experiencia conduciendo Vehículo
Atravesando Cruce
Girando en Cruce Si Menos de Seis Meses
Cambiando de Pista No Más de Seis Meses
Rebasando No se Aplica
Siendo Rebasado
Otro____________________________

Tipo de Trafico Tiempo de Empleo Condiciones de la Carretera

Via Expresa Menos de 1 Año Seca

Urbano 1 a 5 Años Mojada
Rural 5 a 10 Años Lodo
Fuera de Carretera Más de 10 Años Otro____________________________
No es Empleado
Todos los que sean Aplicables)**

_____________________

ón - Nuestro Vehículo

nturón se seguridad

Todos los Pasajeros

Si
No

nduciendo Vehículo

______________________
Edad del Conductor Dirección del Vehículo

Menos de 26 Años Vehículo Parado

26 a 30 Años Moviendo Delante
31 a 40 Años Girando a la Derecha
Mas de 40 Años Girando a la Izquierda
Reversa
Otro________________________
3
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Nombre del conductor Fecha del Accidente

A SER LLENADO POR EL SUPERVISOR DEL EMPLEADO

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE

(PR) Evitable SEVERO

DESCRIPCIÓN DE LOS CRITERIOS DE SEVERIDAD Cualquiera de los ítems indicados abajo son aplicables:
Accidente de Vehículo con fatalidad Empleado de ChampionX u otro
Accidente de Vehículo con heridos Empleado de ChampionX u otro
Cualquier accidente involucrando volcamiento Vehículo de ChampionX u otro
Cualquier accidente con perdída total del vehículo o vehículo removido del lugar con ayuda de otro
Cualquier accidente con cobertura de la prensa
Cualquer accidente con daños ambientales -ej.:cualquier tipo de derrame en la carretera, resultado del a
Cualquier accidente involucrando drogas y/o alcohol
Causa del Accidente (Marque Todas las que sean Aplicables)

Seguir muy de Cerca Aparcamiento Inapropiado Retorno

Manejando Muy Rápido para las Condiciones Conductor sin Condiciones Distracción / Falta de Atención
Falla en Mantener Distancia Rebasada Inapropriada Fatiga
Falla en Obedecer la Señalización Falla en ceder la via Otra (Especificar)__________________
Curva Inadequada Reversa Inadecuada

Qué técnicas de conducción Defensiva ha aplicado nuestro conductor?

Qué se podria haber hecho para evitar el accidente ?

Acciones Correctivas a ser tomadas

Histórico de accidentes ocurridos con el conductor anteriormente

Histórico de Infraciones de tránsito cometidas por el conductor anteriormente

Firma del Supervisor

A SER LLENADO POR EL GERENTE REGIONAL

Comentários del Gerente Regional

Acciones Corretivas a ser tomadas

DO

indicados abajo son aplicables:

del lugar con ayuda de otro

me en la carretera, resultado del acidente

Distracción / Falta de Atención

Otra (Especificar)___________________________

Fecha
 Empleado Programado para participar en el Programa con foco en Conducción Segura

Si No Fecha ____________________________________________________

Firma del Gerente Regional

A SER LLENADO POR EL GERENTE GENERAL

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE

(PR) EVITABLE SEVERO

Conductor Puesto bajo Supervision

Suspender el uso del vehículo de la empresa Fecha (início) ________________________________Hasta__________

4 Firma del Gerente General

_______________________________________________

Fecha

____________Hasta______________________

Fecha