P09 Error Médico

ERROR MEDICO
CALIDAD DE LA
ATENCION
Dr.Miguel Angel TRESIERRA AYALA
14.000 y 50.000
Titular
Subtitular
Recuadro que destaca

la propia noticia
cuerpo
Tema
relacionado pero
diferente
Lo razonable es salir mejor que se entra
Los
EVENTOS
ADVERSOS
existen
Publicaciones sobre seguridad en PubMed
200000
180000 175587
160000
140000
120000
100000
121387
80000
60000
66994
40000
16804
20000 6091 35631
723
0
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
Hablar de fallos de sistema o de errores clínicos
no es fácil por sus consecuencias emocionales,
económicas, sociales, profesionales y jurídicas.
PERO NO HABLAR DE ELLO

ES IRRESPONSABLE.
AMENAZA
• Incidente, evento, situación o acción, que
teóricamente puede ocasionar daño.
Ejemplos: Radiaciones ultravioleta, terremotos, fumar, conducir a
gran velocidad, consultar a profesionales sin experiencia, etc.
CUANDO LA AMENAZA SE CONCRETA; ¡SE

CONVIERTE EN UN RIESGO¡
RIESGO
• Probabilidad de daño o efecto
adverso
CUANDO LOS RIESGOS SE ASOCIAN A
FALLAS HUMANAS, SE DENOMINAN
INCIDENTES
• The Canadian Standards Association Risk Management: Guidelines for Decision-Makers

(CAN/CSA -Q850-97) defines risk as: "the chance of injury or loss as defined as a measure
of the probability and severity of an adverse effect to health."
RIESGO ASISTENCIAL
La práctica médica es
una actividad
acompañada de riesgos
e incertidumbre.
ERROR MÉDICO
◼ ¿MAL PRAXIS?
◼ ¿RESPONSABILIDAD MEDICA?
◼ ¿NEGLIGENCIA MEDICA?
◼ ¿IATROGENIA?
◼ ¿MAL RESULTADO / RESULTADO ADVERSO?
◼ ¿INCIDENTE?
◼ ¿ACCIDENTE?
◼ ¿COMPLICACIÓN?
◼ ¿REACCIÓN ADVERSA / EFECTO ADVERSO?
◼ ¿EVENTO ADVERSO / SUCESO ADVERSO /
DESVIACIÓN?
ERROR MÉDICO
• Conducta inadecuada no intencionada, del acto médico
asistencial en un momento determinado, con o sin
daño, mediante omisión o comisión.
• Prolonga la enfermedad, aumenta los días de
incapacidad, limitación física y laboral e incrementa
costos.
• Producto de actividad individual, grupal o institucional
(error médico / error clínico / desviación prestacional).
• Etiología: De práctica, de recursos o del sistema.
ERROR MÉDICO
• Conducta inadecuada no intencionada, del acto médico
asistencial en un momento determinado, con o sin daño,
mediante omisión o comisión.
• Prevenible, previsible, predecible y evitable.
• Puede llevar a evento adverso.
• Prolonga la enfermedad, aumenta los días de incapacidad,
limitación física y laboral e incrementa costos.
• Producto de actividad individual, grupal o institucional (error en
medicina / error clínico / desviación médica).
• Etiología: De práctica, de recursos o del sistema.
ERRORES
• ERROR EXCUSABLE
…hice todo lo que debía y me equivoqué.
• ERROR INEXCUSABLE
…me equivoqué por que no hice todo lo
que debía.
ERROR EXCUSABLE EN
MEDICINA
NO CULPA MÉDICA – NO RESPONSABILIDAD MÉDICA
• INCIDENTE
• ACCIDENTE IMPREVISIBLE (Caso fortuito o fuerza mayor)
• EVENTO ADVERSO IMPREVISIBLE
• COMPLICACIONES
• REACCIONES ADVERSAS
• EFECTOS ADVERSOS
MAL RESULTADO EXCUSABLE

NO PREVENIBLE, NO PREDECIBLE
IMPREVISIBLE E INEVITABLE:
ERROR INEXCUSABLE EN
MEDICINA
CULPA MÉDICA – RESPONSABILIDAD MEDICA
MAL PRAXIS
• NEGLIGENCIA
• IMPRUDENCIA
• IMPERICIA
• INOBSERVANCIA DE DEBERES Y REGLAMENTOS
MAL RESULTADO INEXCUSABLE

EVENTO ADVERSO PREVENIBLE,
PREDECIBLE,
PREVISIBLE Y EVITABLE
LA MAYORIA DE ERRORES
MÉDICOS, NO PRODUCEN
LESIONES
ERROR SIN DAÑO

(“NEAR MISS”)
¡¡¡NO SON ERRORES
MÉDICOS!!!
ILICITOS:
° Aborto
° Certificados falsos
° Eutanasia
° Instigación al suicidio
° Abandono de persona en peligro
No es Responsabilidad Médica
DELITOS DOLOSOS
ERROR / EVENTO ADVERSO
ERROR PROCESO
(DIAGNOSTICO / TRATAMIENTO)
EVENTO
RESULTADO
ADVERSO (DAÑO O MUERTE)
EVENTO ADVERSO
SUCESO ADVERSO, ACONTECIMIENTO ADVERSO,
DESVIACIÓN
• CONSECUENCIA NEGATIVA PARA EL PACIENTE (DAÑO O MUERTE)
• OCURRE EN LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
• RELACIONADO CON EL PROCESO ASISTENCIAL
• NO PREVENIBLES / INEVITABLES (Error Excusable)

• PREVENIBLES / EVITABLES (Error Inexcusable)
ERROR MÉDICO
SISTEMA DE SALUD DE ESPAÑA
•474,300 eventos adversos (EA) por año
•8,537 eventos adversos muy graves
•2, 511, 000 de días de estancia extras
•Costos: igual a 6 hospitales de 500 camas
•15% de profesionales involucrados en EA

Estimaciones con datos de Estudio ENEAS Tasa de E.A. de 9.3%
SISTEMA DE SALUD DE MEXICO
•558,700 eventos adversos (EA) por año
•10,050 eventos adversos muy graves
•2, 866, 000 de días de estancia extras
•Costos: igual a 12 hospitales de 500 camas
•Profesionales involucrados en EA ¿ ?
Estimaciones con datos de Estudio IBEAS Tasa de E.A. de 7.7%
SISTEMA DE SALUD DEL PERÚ
EVENTO ADVERSO ASOCIADO A: PERU GLOBAL
TIPO DE EVENTO PREVALENCIA
Especialidades 9.6 Infección nosocomial 39.6 % 37.97 %

médicas
Procedimiento 28.9 % 26.66 %
Especialidades 9.6
quirúrgicas Con el diagnóstico 10.8 % 6.29 %
Obstetricia 24.9 Con la medicación 8.4 % 9.22 %
Pediatría 10.2 Con los cuidados 6.9 % 13.16 %
Cuidados Intensivos 21.4 Otros eventos adversos 3.5 % 3.52 %
Promedio general 11.6 Pendientes de especificar 1.8 % 3.19 %
TOTAL 100.0 % 100.0 %
IMPACTO ECONOMICO: Con una tasa de 11,6 %

Equivaldría a 2,600 camas. Dos veces el Hospital Nacional Rebagliati. Costo por
cama 150,000 $USD. 2600 x 150,000 $USD = 390, 000 000 $USD
Estimaciones con datos del estudio IBEAS Tasa de E.A. 11,6%

HOSPITAL PÚBLICO DEL PERÚ
Notificación de Eventos Adversos en el Hospital Nacional Dos

de Mayo (Octubre 2005-Marzo 2006)
Espíritu N, Lavado G, Pantoja L, Lam C, Barrientos M (HNDM). Centeno R (OPS-OMS)
Hospital Referencial de Alta Complejidad (Nivel III), 629 camas.
8.964 egresos, 347 eventos adversos 3,9%
70% infecciones intrahospitalarias

14,2% reacciones adversas a medicamentos
La seguridad no conoce fronteras
Estudio de Eventos
Estudio de la Adversos en hospitales
Estudio canadiense de
Práctica Médica, Reino Unido 1999-2001
Eventos Adversos 2004
Harvard 1984
Danish Adverse
Event Study 2001
Estudio en Utah y Estudio de Eventos

Colorado 1992 Estudio de Eventos Adversos
Adversos
Francia 2004
España 2006
Estudio de Calidad de
la Atención de Salud
Australia 1992
Reunión de Cairo Estudio de Eventos

sobre Métodos de Adversos Nueva
Investigación 2006 Zelanda 2002
Alianza Mundial
para la
Seguridad del
Paciente
Organización
Panamericana
De la Salud
Resolución 55.18
55 Asamblea Mundial de la Salud 2002
Insta a los Estados Miembros a prestar
la atención más cercana posible a la seguridad
del paciente y a crear sistemas basados en
pruebas científicas para mejorar la seguridad y
la calidad de la atención.
2002: Resolución de la 55 Asamblea Mundial. Algunos países implantan
iniciativas sobre seguridad del paciente y solicitan apoyo técnico de la
OMS
2003-2004: Más países se interesan en la política de la OMS sobre

seguridad del paciente y solicitan cooperación a la OMS.
2004: En la 57 Asamblea Mundial, propuesta para formar una Alianza

Global.
Lanzamiento de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente,

Organización Panamericana OPS-OMS.
de la Salud Washington DC, Octubre de 2004.
EVALUACIÓN DE VARIABLES DE
ESTRUCTURA
RIESGO MODERADO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
X = 73.3%
Acceso al sistema de Acceso a la atención
atención
80 % 100%
Capacidad de Seguridad
Seguridad hospitalaria 60 % 50
planificación hospitalaria
%
Desarrollo de recursos 0%
humanos
90 %
Funcionalidad del Desarrollo de
Calidad de los
insumos
70 % equipo recursos humanos
Funcionalidad del
equipo
60 % Calidad delos
insumos
Capacidad de
planificación
80 %
PROCESO
_ RIESGO ALTO PARA LA SEGURIDAD DELPACIENTE
X = 41.7%
Calidad de la documentación Calidad de la
médica
30 % documentación
80%
60%
Funcionamiento de comités 60 % Normalización de la Funcionamiento de
atención 40% comités
Buenas prácticas de 20%
prescripción
30 % 0%
Proyectos de seguridad del Reporte de eventos Buenasprácticas de

paciente
30 % adversos prescripción
Reporte de eventos adversos 20 % Proyectos de

seguridad del paciente
Normalización de la atención
médica
80 %
RESULTADO
_ RIESGO MODERADO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
X = 70.0% Satisfacción del usuario
Satisfacción del usuario 80%
80 %
60%
Tasa de infección Infecciones
70 % Capacidadresolutiva 40% hospitalarias
hospitalaria
20%
Tasa de reingreso
70 % 0%
Tasa de mortalidad
60 %
intrahospitalaria Mortalidad hospitalaria Reingreso al hospital
Tasa de reintervención
60 %
Capacidad resolutiva del Reintervención a
80 %
establecimiento pacientes
EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. La evaluación de riesgos con enfoque sistémico permite el abordaje

integral de la seguridad del paciente.
2. Ésta evaluación requiere un equipo interdisciplinario capacitado.
3. La evaluación de riesgos para la seguridad del paciente, identifica
factores que pueden ser priorizados.
4. La priorización se realiza con el personal de la unidad evaluada.
5. La evaluación es sólo el primer paso del ciclo para la seguridad del
paciente.
6. Antes de evaluar el riesgo se debe decidir como se usarán los
resultados.
7. El uso de recursos para evaluar el riesgo, sólo se justifica si se
formula y ejecuta un plan para mejorar la seguridad del paciente
JSV
ANALISIS DEL ERROR EN
MEDICINA
CENTRADA EN LA PERSONA
FALLAS “ACTIVAS”
FALLAS “LATENTES”
CENTRADA EN EL SISTEMA
DEFENSAS
CAUSALIDAD DE LOS ERRORES EN
MEDICINA:
MODELO DEL “QUESO SUIZO”
FALLAS ACTIVAS RIESGOS

(INATENCIÓN, NO CUMPLIMIENTO
DE PROCEDIMIENTOS, ETC)
FALLAS LATENTES
(FALLA DE EQUIPOS, DEFICITS
DE CAPACITACIÓN, ETC)
DAÑO
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIÓN

GESTIÓN DEL RIESGO
ASISTENCIAL
• ELIMINAR LA “CULTURA DE LA INFALIBILIDAD”
• CREAR UNA CULTURA INSTITUCIONAL EDUCATIVA Y NO PUNITIVA
• MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
• MEJORAR LA SEGURIDAD Y REFORZAR EL CONTROL DEL SISTEMA DE
SALUD (VIGILANCIA)
• REDUCIR LOS RIESGOS ASISTENCIALES
• OBLIGATORIEDAD DE LA PREVENCIÓN
• REGISTRO DE INDICE DE EVENTOS ADVERSOS (INFORMACIÓN)
“SOLO COMUNICANDO NUESTROS ERRORES, PODREMOS APRENDER DE

ELLOS”
“LA CALIDAD ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL AL ERROR”
“ERRAR ES HUMANO, OCULTARLO ES IMPERDONABLE, NO APRENDER

ES INEXCUSABLE”
AVIACIÓN vs MEDICINA
“El riesgo de muerte en un accidente aéreo es
de uno en ocho millones, comparado con
uno por cada 550 hospitalizaciones”
(ERRAR ES HUMANO: Construyendo un sistema de salud más seguro.
Instituto de Medicina de los Estados Unidos 1999)
MUCHAS GRACIAS
POR VOLAR CON NOSOTROS…
[email protected]

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ERROR MEDICO

Recuadro que destaca

PERO NO HABLAR DE ELLO

CUANDO LA AMENAZA SE CONCRETA; ¡SE

• The Canadian Standards Association Risk Management: Guidelines for Decision-Makers

MAL RESULTADO EXCUSABLE

MAL RESULTADO INEXCUSABLE

ERROR SIN DAÑO

• OCURRE EN LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

• RELACIONADO CON EL PROCESO ASISTENCIAL

• NO PREVENIBLES / INEVITABLES (Error Excusable)

•474,300 eventos adversos (EA) por año

•8,537 eventos adversos muy graves

•2, 511, 000 de días de estancia extras

•Costos: igual a 6 hospitales de 500 camas

•15% de profesionales involucrados en EA

•558,700 eventos adversos (EA) por año

•10,050 eventos adversos muy graves

•2, 866, 000 de días de estancia extras

•Costos: igual a 12 hospitales de 500 camas

Especialidades 9.6 Infección nosocomial 39.6 % 37.97 %

IMPACTO ECONOMICO: Con una tasa de 11,6 %

Estimaciones con datos del estudio IBEAS Tasa de E.A. 11,6%

Notificación de Eventos Adversos en el Hospital Nacional Dos

Hospital Referencial de Alta Complejidad (Nivel III), 629 camas.

8.964 egresos, 347 eventos adversos 3,9%

70% infecciones intrahospitalarias

Estudio en Utah y Estudio de Eventos

Reunión de Cairo Estudio de Eventos

2003-2004: Más países se interesan en la política de la OMS sobre

2004: En la 57 Asamblea Mundial, propuesta para formar una Alianza

Lanzamiento de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente,

Proyectos de seguridad del Reporte de eventos Buenasprácticas de

Reporte de eventos adversos 20 % Proyectos de

1. La evaluación de riesgos con enfoque sistémico permite el abordaje

FALLAS ACTIVAS RIESGOS

BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIÓN

“SOLO COMUNICANDO NUESTROS ERRORES, PODREMOS APRENDER DE

“LA CALIDAD ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL AL ERROR”

“ERRAR ES HUMANO, OCULTARLO ES IMPERDONABLE, NO APRENDER

POR VOLAR CON NOSOTROS…

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