FACULTAD REGIONAL MULTIDISCIPLINARIA DE CHONTALES

“CORNELIO SILVA ARGÜELLO”

“2020 año de la educación con calidad y pertinencia”

Informe
Tema: El Método Epidemiológico

Asignatura: Higiene y epidemiologia

Carrera: Medicina

Año: 3

Integrantes:

Danier Danilo Duarte Hurtado.

Roger Ernesto Hernández Urbina.

Jacksell Amílcar Soza López.

Profesor: Jamilah Sánchez.

Fecha de entrega: 18 de agosto del 2020

¡A LA LIBERTAD POR LA UNIVERSIDAD!

 I. INTRODUCCIÓN

El método epidemiológico aborda una perspectiva diferente de orientar la investigación de las

enfermedades, dado que a través de este se puede conocer la ocurrencia, las características
y las distintas formas en que daña a la sociedad humana. Asimismo, ayuda a tener bases
científicas a la hora de reenfrentarse con estas, ya que conoce su comportamiento; creando
las medidas suficientes para prevenirlas y combatirlas cuando sea necesario. Con esto
tratando de reducir el impacto que tienen en la población, reduciendo así los porcentajes de
morbilidad y mortalidad.

Los ejemplos presentes del estudio del cólera por John Snow y el brote de fiebre amarilla en
America del sur en el año 2016 demuestran la importancia vital del método epidemiológico
contra la dura tarea de enfrentarse a infecciones persistentes. Ademas, John Snow demuestra
la ardua labor que significaba darle un sentido científico a los sucesos en la antigüedad dado
que al momento de este tratar encontrar el origen del brote de cólera y eliminarlo se vio
enfrentado ante las ideas arraigadas en la sociedad de antaño.
 II. DESARROLLO

Lectura Complementaria N° 1: Método clásico de investigación epidemiológica.

Epidemia de Cólera en Londres

John Snow (1813-1858)

Defunciones por cólera y fuentes de agua; Soho, Londres,

1855.

El cólera, desconocido hasta cerca de 1820, excepto en la

India, se difundió ampliamente en el mundo causando una
serie de epidemias de efectos variables, entre las cuales es
de importancia mencionar la ocurrida a fines de agosto de 1854, en un subdistrito de la ciudad
de Londres. Como resultado de una minuciosa observación y un razonamiento deductivo,
John Snow formuló una hipótesis que logró comprobar y explicar la conducta de una
enfermedad desconocida hasta entonces, incluyendo sus mecanismos de transmisión y
formulando recomendaciones para su control. A continuación, se presenta un extracto de la
clásica y fascinante monografía de Snow “On the Mode of Communication of Cholera”,
segunda edición, 1854 (Snow on Cholera. The Commonwealth Fund, New York, 1936), que
permite al lector ver el tipo de evidencia que recopiló Snow y la forma en que la evaluó. ...Se
necesitaría mucho tiempo para relatar la avanzada del cólera sobre diferentes partes del
mundo, en algunas de las cuales provocaba gran devastación, en tanto que pasaba
ligeramente sobre otras, e incluso dejaba algunas sin tocar y, a menos que este relato pudiera
acompañarse de una descripción de las condiciones físicas de los lugares y de los hábitos de
la gente, lo cual me es imposible, el mismo sería de poca utilidad. Sin embargo, existen
ciertas circunstancias, relacionadas con la progresión del cólera, que pueden establecerse
como reglas generales. El cólera se disemina a través de los caminos de mayor movimiento,
nunca tan rápido como lo hacen las personas, sino casi siempre más despacio. Su camino
exacto entre un pueblo y otro no siempre puede ser trazado, pero nunca ha aparecido en
sitios a los que no haya podido ser llevado por el tránsito de personas.”
Transmisión de persona a persona:

“Hay también innumerables ejemplos que prueban convincentemente la transmisión del cólera
a partir de casos individuales o únicos; ejemplos libres de toda fuente de error, como se verá
después. Acudí para tomar informes sobre la muerte de la esposa de un obrero ocurrida en
New Leigham Road, Streatham. Supe que uno de sus hijos viajó a su casa aquejada de una
enfermedad intestinal, de la cual murió en uno o dos días, el 18 de agosto. Su madre, quien le
había atendido, empezó a enfermar al día siguiente y murió un día después, el 20 de agosto.
Durante la enfermedad de la señora, de apellido Barnes, su madre (quien vivía en Tockwith,
comunidad sana a cinco millas de Moor Monkton), fue llamada para que la atendiera. Llegó a
casa de su hija y permaneció dos días cuidándola y lavando la ropa blanca, después de lo
cual regresó a Tockwith en aparente buen estado de salud, pero en el camino enfermó y cayó
en colapso. Fue transportada a su casa y colocada en cama al lado de su esposo; éste y una
hija que vivía con ellos adquirieron la enfermedad y los tres murieron en el curso de dos días.
Una enfermera que atendió un paciente, enfermó y murió cuando regresó a su casa, cerca de
Everton. La enfermera que la atendió también fue atacada y murió. Ningún caso había
ocurrido con anterioridad en ese vecindario ni se presentó otro en los quince días siguientes.

Además de los hechos arriba mencionados que demuestran que el cólera se transmite de
persona a persona, existen otros que muestran: primero, que el convivir con un enfermo en la
misma habitación y atenderlo no expone a la persona necesariamente a la acción del veneno
mórbido; y segundo, que no siempre es requisito indispensable que la persona se acerque
mucho al enfermo para ser atacado, ya que la materia mórbida puede transmitirse a distancia.
Si se acepta que el cólera es una enfermedad contagiosa o transmisible, ésta debe
propagarse a través de efluvios que emanan del enfermo hacia el aire que lo rodea y que
penetran en los pulmones de quienes los inhalan. Esta suposición ha producido opiniones
muy contradictorias respecto al padecimiento. Sin embargo, a través de una pequeña reflexión
podemos ver que no tenemos derecho a limitar las vías por las cuales una enfermedad pueda
propagarse, pues las enfermedades transmisibles de las que tenemos un conocimiento
correcto, se diseminan de muy diferentes formas, tal como ocurre con el prurito y otras
enfermedades de la piel, la sífilis, y las parasitosis intestinales, todas las cuales tienen formas
de propagación diferente unas de las otras.”
Propagación del material mórbido a través del tracto digestivo:

“Considerando la patología del cólera, es posible encontrar la manera como se transmite. Si

se iniciara con fiebre o cualquier otro síntoma general, no podríamos obtener ninguna pista
sobre la vía de entrada de la substancia mórbida al organismo; podría ser que ingresara por el
tracto digestivo, los pulmones o en alguna otra forma; pero este punto debería estar
determinado por circunstancias no relacionadas con la patología de la enfermedad. Por todo
lo que he podido aprender sobre el cólera, tanto a través de observación personal, como por
las descripciones de otros autores, puedo afirmar que el cólera se inicia invariablemente con
trastornos del aparato digestivo que a menudo son precedidos de sólo un pequeño malestar
general, que hace al paciente no darse cuenta del peligro que corre ni consultar o pedir
consejo sobre su estado de salud, sino hasta que la enfermedad ya está muy avanzada. En
verdad, son pocos los casos que presentan desvanecimiento, debilidad intensa y abatimiento
general antes de que las descargas gastrointestinales aparezcan; pero no hay duda de que
estos síntomas dependen de la exudación de la membrana mucosa, que es abundantemente
evacuada en seguida. En todos los casos de cólera que atendí, la pérdida de fluidos del
estómago y el intestino fue suficiente para producir el colapso; debe tomarse en cuenta el
estado general previo del paciente junto con la brusca aparición de la pérdida de fluidos y la
circunstancia de que los procesos de absorción parecen haberse suspendido.” “Hemos visto
que el cólera se inicia como una enfermedad del tubo digestivo, así como que al iniciarse la
enfermedad, la sangre no se encuentra bajo la acción de ningún veneno; por lo tanto, puede
pensarse que el material o substancia mórbida que lo produce penetra al organismo por el
tubo digestivo, siendo deglutido accidentalmente por personas que no lo tragarían
intencionalmente; y el aumento de esta substancia mórbida o veneno debe llevarse a cabo en
el interior del estómago y el intestino. Parecería que cuando el mencionado veneno se
produce en cantidad suficiente, actúa como un irritante sobre la mucosa gastrointestinal; o lo
que es más probable, removiendo fluido de la sangre circulante de los capilares, por un
mecanismo análogo al que usan las células epiteliales de varios órganos al absorber las
diferentes secreciones en el cuerpo sano. Ya que la substancia mórbida del cólera tiene su
propia manera de reproducirse, debe tener una estructura semejante a la de una célula. No
contradice este punto de vista el que el veneno del cólera no pueda reconocerse por el
microscopio, ya que también los materiales de la varicela y el chancro, pueden sólo
reconocerse por sus efectos, y no por sus propiedades físicas.

El tiempo transcurrido entre la entrada de la substancia mórbida al organismo y el principio de

la enfermedad, es llamado período de incubación, que es en realidad período de reproducción
de la substancia mórbida; así, la enfermedad resulta de la acción de una pequeña cantidad de
veneno inicialmente introducida. En el cólera, este período de incubación o reproducción es
mucho más corto que en otras enfermedades epidémicas o transmisibles. Este período de
incubación tan corto, así como la cantidad de substancia mórbida arrojada en las heces,
hacen que algunas veces el cólera se disemine con una rapidez no conocida en otras
enfermedades.”

El cólera cerca de Golden Square:

“El brote más terrible de cólera ocurrido en este reino, probablemente sea el que sucedió en la
calle Broad (Golden Square) y las contiguas a ésta, hace pocas semanas. A 250 yardas del
lugar donde la calle Cambridge se une con la calle Broad, sucedieron 500 casos fatales de
cólera en el lapso de diez días. Esta mortalidad tan elevada en un área tan pequeña nunca
había ocurrido en el país, ni aún en tiempo de la peste; su aparición fue muy rápida y gran
número de casos fallecieron en cuestión de horas. La mortalidad con toda seguridad hubiese
sido más grande si la población no hubiese huido. Los primeros en escapar fueron los que
vivían en posadas, después fueron los de las demás casas; abandonaron sus muebles y
enseres que trasladaron después de encontrar un lugar donde colocarlos. Muchas casas
fueron cerradas al morir sus propietarios y también gran número de comerciantes mandaron
fuera a sus familiares; así, en menos de seis días después de iniciado el brote, las calles más
atacadas estaban desiertas, con tan sólo una cuarta parte de sus habitantes.”

“Hubo unos pocos casos de cólera en los últimos días de agosto entre los vecinos de la calle
Broad (en Golden Square); el brote que se inició la noche entre el 31 de agosto y el 1 de
septiembre y fue, lo mismo que en otros ejemplos semejantes, sólo un violento aumento de la
enfermedad. Tan pronto me enteré de la existencia y propagación del cólera pensé en la
contaminación del agua en el pozo de bomba más frecuentado de la calle Broad, que está
situado cerca de la unión con la calle Cambridge; pero al examinar el agua en la tarde del 3 de
septiembre, encontré impurezas de naturaleza orgánica tan pequeñas, que rechacé el llegar a
una conclusión. Sin embargo, investigaciones posteriores me demostraron que no había otras
circunstancias o agentes comunes que pudieran explicar el rápido incremento circunscrito a
una localidad y su no diseminación a otras, excepto el agua de la bomba antes mencionada.
Encontré también que la cantidad de impureza orgánica del agua, en forma de partículas
blancas, visibles a simple vista cuando se examinaba de cerca, varió en los dos días
siguientes; esto me hizo suponer que, al iniciarse el brote, el agua estaba aún más impura. Me
decidí a solicitar un permiso a la Oficina General de Registro para elaborar una lista de todos
los muertos por cólera, en los subdistritos de Golden Square--calles Berwick, Sta. Ana y Soho-
-durante la semana que terminó el 2 de septiembre, permiso que me fue proporcionado
amablemente. En los tres subdistritos se registraron durante esa semana 89 muertes; de
éstas, sólo 6 ocurrieron en los cuatro primeros días de la semana y 4 el jueves 31 de agosto;
las 79 restantes, el viernes y el sábado. Así, tuve que considerar que el brote se había iniciado
el jueves e investigué cuidadosamente las 83 muertes ocurridas los tres últimos días de la
semana.”

“Examinando el área, encontré que casi todas las muertes habían ocurrido en las casas
cercanas al pozo de la calle Broad, y que sólo 10 muertes habían sucedido en casas más
cercanas a los pozos de otras calles. En 5 de estos casos, los familiares del fallecido me
informaron que siempre acarreaban el agua del pozo de la calle Broad ya que así lo preferían,
no obstante tener otros pozos más cercanos a sus domicilios. Otros 3 de estos casos fueron
niños que asistían a una escuela cercana al pozo mencionado; en 2 de ellos se confirmó que
tomaron de esta agua y los padres del tercero pensaron que su hijo también la tomó. Las
otras 2 muertes ocurridas en el distrito lejano al pozo mencionado, representan la mortalidad
por cólera ocurrida antes de que el brote se iniciara. Al revisar las muertes ocurridas en los
alrededores del pozo Broad, me informaron que 61 de los que murieron tomaban agua del
referido pozo, ya sea constante u ocasionalmente. En 6 casos no pude recoger información
alguna al respecto, ya que las personas conectadas con los fallecidos habían partido hacia
otros lugares; y en otros 6 casos me informé que las personas muertas no tomaron agua de
ese pozo antes de enfermar. La investigación demostró que no hubo aumento u otros brotes
de cólera en esta parte de Londres, excepto en las personas que tenían el hábito de tomar el
agua del pozo mencionado.”
“En la tarde del jueves 7 de septiembre me entrevisté con el Consejo de Guardias de la
jurisdicción de St. James y les expuse y expliqué las circunstancias. Como resultado de lo que
les dije, sacaron la manilla de la bomba del pozo al día siguiente.

CUADRO 1. Características cronológicas del brote de Cólera en Londres John Snow (1813-
1858)

“De los 56 casos que aparecen el 31 de agosto es seguro que muy pocos se iniciaron en las
últimas horas de la tarde. La aparición del brote fue extremadamente rápida (según me
informó un médico que vive en el centro del distrito atacado) y comenzó en la noche entre el
31 de agosto y el 1 de septiembre. Sólo unos cuantos de quienes enfermaron durante los tres
primeros días presentaron antecedentes de diarrea y los médicos que los atendieron me
informaron que muy pocos se recuperaron”.

“El primero de septiembre –inmediatamente después de iniciado el brote– fue el día en que
hubo mayor número de casos (143); un día después, bajaron a 116 y al siguiente, a 54.
Estudiando el Cuadro vemos que el número de casos continuó disminuyendo día tras día. El 8
de septiembre, día en que se sacó la manilla de la bomba, se presentaron 12 casos; el día 9,
11; el 10, 5; el 11, 5; el 12 sólo 1 y después de esto, nunca se presentaron más de 4 casos el
mismo día. A medida que la epidemia declinaba, las muertes diarias iban siendo más
numerosas que los nuevos casos, y ocurrían en las personas que habían padecido fiebre por
varios días. No hay duda de que la mortalidad disminuyó como ya dije antes, al huir la
población tan pronto apareció el brote; no obstante, los ataques sólo disminuyeron hasta que
se dejó de usar el agua; esto hacía imposible determinar si el pozo seguía conteniendo el
veneno del cólera en estado activo, o bien, si por alguna causa se había librado de él.”

“Hay una fábrica de cerveza en la calle Broad, cerca del pozo, ninguno de cuyos trabajadores
murió de cólera; al enterarme de esto acudí al Sr. Huggins, propietario de la fábrica, quien me
informó tener cerca de 70 hombres trabajando en la cervecería, de los cuales ninguno sufrió
de cólera cuando menos en forma severa y solamente 2 se sintieron levemente indispuestos
cuando el padecimiento prevalecía. Los hombres eran dotados de una cantidad de licor de
malta y el Sr. Huggins cree que no tomaban agua para nada y que tampoco usaban la
proveniente del pozo de esa calle.”

“Una encuesta realizada en 418 personas de los 896 residentes en la calle Broad, reveló las
relaciones entre enfermedad y consumo de agua de la bomba incriminada, en la siguiente
forma: entre consumidores enfermaron 80 y no enfermaron 57; entre las personas que no
tomaron agua de la bomba de la calle Broad enfermaron 2 y no enfermaron 279; lo que
significa que, entre los enfermos de cólera, la relación entre consumo y no consumo fue de
80/2. Entre los que escaparon de la enfermedad, la relación fue de 57/279.”
La tasa de ataque total fue 19,6% (82/418x100). Para establecer la importancia de la bomba
de agua como fuente de contaminación hay que comparar la tasa de ataque entre los que
tomaron agua con la tasa de ataque entre los que no tomaron agua: Este estudio demostró la
transmisión hídrica del brote.

Tasa de ataque entre los que tomaron agua = 80/137 x 100 = 58%

Tasa de ataque entre los que no tomaron agua = 2/281 x 100 = 0.7%

Riesgo relativo= 58%/0.7 %= 82.9

El riesgo relativo en este caso indica que existe 82.9 veces mayor riesgo de enfermarse entre
las personas que consumieron el agua con respecto a aquellas que no lo hicieron. Es decir,
en estudios de cohorte y seguimiento (como en este caso donde hubo un seguimiento de
John Snow a lo largo de la epidemia) el riesgo relativo es una medida de asociación.

“En tanto que la contaminación del agua de la calle Broad con las evacuaciones de los
enfermos da la explicación exacta al terrible brote de la jurisdicción de St. James, no hay otra
circunstancia que ofrezca otra explicación, cualquiera que sea la hipótesis que se adopte
sobre la naturaleza y causa de la enfermedad…”.

A partir de la lectura del trabajo “John Snow y la epidemia de cólera en Londres en 1854” se
responderán preguntas que permitan reflexionar sobre la metodología empleada por dicho
investigador. Dicha Metodología se considera el antecedente más importante de la
Epidemiología moderna, ya que sienta las bases para el estudio sistemático de los brotes de
enfermedad.

Las preguntas están ordenadas de acuerdo al desarrollo de la lectura y pertenecen a los

párrafos indicados en la lectura complementaria.

1. Según la lectura complementaria ¿cómo actuó Snow? (de manera inductiva o

deductiva). Justifique su respuesta.

Como resultado de una minuciosa observación y un razonamiento deductivo, dado que a

partir de conceptos generales obtuvo conceptos específicos sobre el tema en cuestión al
formular una hipótesis que logró comprobar y explicar la conducta de una enfermedad
desconocida hasta entonces, incluyendo sus mecanismos de transmisión y formulando
recomendaciones para su control.

2. ¿Cómo es la secuencia del estudio del brote de cólera, explique según la lectura?
¿Mencione los pasos del brote epidemiológico?

Snow empezó por investigar que causo la repentina muerte de una mujer e intentar
relacionarla con la llegada de su hijo que padeció una enfermedad intestinal que lo llevo a la
muerte. El observo que las personas cercanas al enfermo fueron contagiadas y murieron.
Ellos fueron portadores y una vez que fallecieron no hubo casos conectados a ellos, ya que
ningún caso se había presentado anterior a estos. Los datos recolectados de los casos lo
llevaban a la conclusión que existía una ´´sustancia mórbida´´ que penetraba por el aire o por
digestión al cuerpo y afectaba la mucosa de estómago e intestinos. También relato que en
otro sitio los casos fueron mayores y empezaron con pocos y al cabo de dos días se observó
más de 100 contagiados. Descubrió que muchas de las victimas tomaron agua de un pozo,
encontró materia orgánica en su interior y decidido reportarlo; las autoridades cerraron la
manilla del mismo y las cifras comenzaron a descender hasta que la cantidad fue baja pero
constante.

Pasos en la investigación de un brote

Los pasos a seguir en la investigación de un brote epidémico:

1. Preparar el trabajo de campo.

2. Establecer la existencia del brote.
3. Verificar el diagnóstico.
4. Definir e identificar los casos:
+ Establecer la definición de casos.
+ Identificar y contar el número de casos.
5. Realizar la descripción epidemiológica del brote.
6. Plantear hipótesis.
7. Confirmar las hipótesis planteadas.
8. Si es necesario, reconsiderar y mejorar las hipótesis planteadas (estudios
epidemiológicos adicionales, otro tipo de estudios de laboratorio o ambientales).
 9. Desarrollar las medidas de prevención y control del caso.
10. Comunicación de los hallazgos.

3. -Describa la distribución témporo-espacial del brote, grafique la ocurrencia del

brote (con los datos del cuadro 1) y ¿Por qué se consideró un brote epidémico?

 New Leigham Road:

18 de agosto muerte del primer caso que fue importado

20 de agosto Fallecimiento de madre que cuidaba al primer caso

a) Tockwith (comunidad sana a cinco millas de Moor Monkton)

Fallecimiento de tres personas una mujer contagiada por el segundo caso que infecto a
su otra hija y esposo

b) Cercanías de Everton

Muere enfermera que atendio a un enfermo. Cese de casos

c) Calle Broad (Golden Square) cercanos a los casos anteriores

 31 de agosto 56 ataques y 3 muertes

 1 de septiembre 143 casos y 70 muertes

 3 de septiembre descubre snow impurezas de naturaleza orgánica en el pozo

 8 de septiembre retiro de la manilla del pozo descenso con 12 casos

 9 de agosto 11

 10 de agosto 5

 11 de agosto 5

 12 de agosto sólo 1
 - ¿Por qué es un brote epidémico?

Toda epidemia se caracteriza por una propagación un padecimiento de manera inusual pues
puede causar una gran tasa de mortalidad y morbilidad en poco tiempo y tiene la capacidad
de expandirse desde un caso en una localidad hasta llegar a infectar la comunidad y aledañas
a ella. El cólera se expandió desde un caso que provenía de otra localidad e infecto a su
familia y así sucesivamente se llevó a lugares cercanos como Tockwith y Everton. Las calles
cercanas donde se dio el pico más alto de la epidemia tuvieron una transmisión rápida a
través de la transmisión oral por ingerir agua contaminada lo que evidenciaba el aumento de
casos y cercanía al pozo.

Se consideró como brote epidemiológico debido a que poseía los factores necesarios para
llamarlo así; porque se presentaron más de dos casos en los que existía un nexo común
(tiempo y lugar) presentándose en la misma localidad. El avance de la enfermedad fue
exponencial respecto al tiempo de incidencia con respecto a otras enfermedades infecciosas y
con un medio de transmisión que influyo con un creciente número de casos localizados en un
solo lugar.

.
 Colera
160

140

120

100

80

60

40

20

0
Fec
ha
ago sep des
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
-19 -01 con
oci
da
N° de ataques fatales 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 8 56 143 116 54 46 36 20 28 12 11 5 5 1 3 0 1 4 2 3 0 0 2 2 2 1 1 1 1 0 0 0 45
Muertes 1 0 2 0 0 2 0 0 1 0 1 2 3 70 127 76 71 45 37 32 30 24 18 15 6 13 6 8 6 5 2 3 0 0 2 3 0 0 2 0 2 1 0 0

N° de ataques fatales Muertes

 4. ¿Qué teorías sobre las causas de la enfermedad prevalecían en la época en que
Snow, hace su investigación?

Para aquel entonces, no se conocía con certeza la etiología ni el modo de transmisión de esta
enfermedad, enfrentándose dos corrientes teóricas. Por un lado, estaban los “contagionistas”,
quienes sostenían que el cólera se adquiría por el contacto con el enfermo o con sus vestidos
y pertenencias. En consecuencia, proponían medidas sanitarias drásticas como cuarentenas
de buques, encierro de los enfermos en lazaretos y la quema de sus ropas y enceres. Por otro
lado, estaban los que apoyaban la teoría “miasmática”. Esta teoría postulaba que ciertas
condiciones atmosféricas, en especial los vientos, transmitían de un lugar a otro los
“miasmas”: vapores tóxicos emitidos por materia en descomposición, los cuales
“transportaban” de un lugar a otro el cólera. Snow no adhería a ninguna de estas teorías, en
especial la teoría miasmática. Fiel conocedor del comportamiento físico y químico de los
gases, argumentaba su desacuerdo señalando que, si la teoría miasmática fuese correcta, los
pacientes deberían presentar síntomas respiratorios producto de la inhalación de los
“miasmas” y no el característico síndrome diarreico agudo presente en el cólera. Preocupado
por la gran mortandad a consecuencia de esta devastadora enfermedad, decidió estudiar su
comportamiento epidemiológico.

5. ¿Qué sucedió cuando Snow fue a investigar directamente en el lugar del brote
(qué hecho debilitaba su hipótesis)?

Logró determinar que en la calle Broad (Golden Square) y que a 250 yardas del lugar donde la
calle Cambridge se une con la calle Broad, sucedieron 500 casos fatales de cólera en el lapso
de diez días. Esta mortalidad tan elevada en un área tan pequeña nunca había ocurrido en el
país, ni aún en tiempo de la peste; su aparición fue muy rápida y gran número de casos
fallecieron en cuestión de horas. El concluyó en ese momento que se debía a las aguas
contaminadas, por lo tanto investigó el pozo de bomba más frecuentado de la calle Broad,
debido a que el aclaraba que esta enfermedad se transmitía por vía oral y está se desplaza
por el tubo digestivo hasta llegar al estómago y así lograr afectar de manera interna, pero las
personas la adquirían de una manera inconsciente tomando agua contaminada de aquella
bomba de agua ( Horcajada & Padilla, 2013).
¿Qué hecho debilitaba su hipótesis?

Tenía la hipótesis de que el cólera es una enfermedad contagiosa o transmisible, y ésta debe
propagarse a través de efluvios que emanan del enfermo hacia el aire que lo rodea y que
penetran en los pulmones de quienes los inhalan. Esta suposición produjo opiniones muy
contradictorias respecto al padecimiento. Ya que esta enfermedad suele causar una grave
diarrea acuosa en el ser humano. Sin embargo, a través de una pequeña reflexión que se
pensó en aquel entonces, se determinó, que no tenemos derecho a limitar las vías por las
cuales una enfermedad pueda propagarse, pues las enfermedades transmisibles de las que
tenemos un conocimiento correcto, se diseminan de diferentes formas, tal como ocurre con el
prurito y otras enfermedades de la piel, la sífilis, y las parasitosis intestinales, todas las cuales
tienen formas de propagación diferente unas de las otras.

6. ¿Qué factores de riesgo propone Snow como importantes para la adquisición de

la enfermedad?

 La contaminación de las aguas debido a las impurezas encontradas.

 La exposición en el hogar, debido a que las personas que habían muerto de cólera en su
hogar, esas casas eran cerradas y los familiares que la habitaban se mudaban o se
aislaban del sitio.

7. ¿Qué hizo Snow para resolver el problema del brote de enfermedad? ¿Qué
recomendó hacer Snow como medida de control y que se esperaba que
sucediera a partir de esta medida?

En la tarde del jueves 7 de septiembre Snow tuvo una entrevista con el Consejo de Guardias
de la jurisdicción de St.James y les expuso y explico las circunstancias de cómo le hizo
suponer que al iniciarse el brote, el agua estaba aún más impura. Como resultado de lo que
les dijo, sacaron la manilla de la bomba del agua más frecuentada en la calle Broad, que está
situado cerca de la unión con la calle Cambridge; y el número de casos por cólera se
disminuyó tal como él se lo esperaba, produciendo así la disminución de casos a partir del 8
de septiembre.
 8. ¿Por qué se dice que Snow usó el trazado del mapa para confirmar su teoría? y
¿Qué concluye luego de trazado el mapa?

Usó el trazado del mapa, debido a sus investigaciones que demostraron que no había otras
circunstancias o agentes comunes que pudieran explicar el rápido incremento circunscrito a
una localidad y su no diseminación a otras, excepto el agua más frecuentada en la calle
Broad, que está situada cerca de la unión con la calle Cambridge, por lo tanto, concluyó que
las casas más cercanas a este pozo fueron las más afectadas en tan solo 1 día (31 de agosto
al 1 de septiembre).

9. ¿Cómo apoya su hipótesis Snow (sobre la bomba de agua de Broad Street), en

contra de la hipótesis de la trasmisión atmosférica?

Basado en la cantidad de personas que fueron contagiadas por el agua impura proporcionada
en aquel entonces por la bomba de agua que las personas utilizaban, también incluye el alto
registro de muertes en el lapso de un día y las investigaciones que Snow hizo determinando el
riesgo relativo en este caso, indicando que existe 82.9 veces mayor riesgo de enfermarse
entre las personas que consumieron el agua con respecto a aquellas que no lo hicieron.
 Anexo: Lectura complementaria 2.

Método clásico de investigación epidemiológica “Brote de Fiebre Amarrilla en América

del Sur 2016”.

Figura 1. Durante el 2016, Brasil, Colombia y Perú notificaron casos confirmados de fiebre
amarilla y muestra la ubicación geográfica de casos probables y confirmados de fiebre
amarilla notificados en las Américas durante 2016 y 2017.

La fiebre amarilla es una enfermedad vírica aguda, hemorrágica, transmitida por mosquitos
infectados. El término "amarilla" alude a la ictericia que presentan algunos pacientes. Los
síntomas de la fiebre amarilla son: fiebre, cefaleas, ictericia, dolores musculares, náuseas,
vómitos y cansancio. Una pequeña proporción de pacientes infectados presentan síntomas
graves, y aproximadamente la mitad de estos casos fallecen en un plazo de 7 a 10 días.

El virus es endémico en las zonas tropicales de África y de América Central y Sudamérica.

Desde el lanzamiento de la Iniciativa contra la Fiebre Amarilla, en 2006, se han hecho
importantes avances en la lucha contra la enfermedad en África Occidental, y se han
vacunado más de 105 millones de personas en campañas de vacunación en masa. En África
Occidental no se han notificado brotes de fiebre amarilla en 2015. Las grandes epidemias de
fiebre amarilla se producen cuando el virus es introducido por personas infectadas en zonas
muy pobladas, con gran densidad de mosquitos y donde la mayoría de la población tiene
escasa o nula inmunidad por falta de vacunación. En estas condiciones, los mosquitos
infectados transmiten el virus de una persona a otra.

DESARROLLO DEL BROTE: Brote en América del Sur.

En Brasil, desde el inicio del brote en diciembre de 2016 y hasta la SE 6 de 2017 se

notificaron 1.336 casos de fiebre amarilla (292 confirmados, 124 descartados y 920
sospechosos, incluidas 215 defunciones (101 confirmadas, 5 descartadas y 109 en
investigación). La tasa de letalidad entre los casos confirmados es de 35% y 12% entre los
casos sospechosos. De acuerdo al sitio probable de infección, los casos sospechosos y
confirmados se distribuyen en 6 estados: Bahía (9), Espírito Santo (177), Minas Gerais
(1.008), Rio Grande do Norte (1), São Paulo (10) y Tocantins (2). Mientras que los casos
confirmados, se distribuyen en tres estados: Espírito Santo (42), Minas Gerais (246) y São
Paulo (4). En Minas Gerais, donde se notificó el 84% de los casos sospechosos y
confirmados, se observa una tendencia descendente de casos después de la SE 3 de 2017 en
las cuatro regiones administrativas en que se divide el estado. En esa misma semana, se
alcanzó la cúspide de la epicurva con aproximadamente 360 casos notificados.

Entre los casos confirmados, 86% (N=252) son hombres y entre este grupo, 81% tienen entre
21 y 60 años de edad (figura 2). Con relación a las defunciones confirmadas, 84 ocurrieron en
el estado de Minas Gerais, 3 en el estado de São Paulo y 14 en el estado de Espírito Santo.
En orden decreciente, la tasa de letalidad entre casos confirmados por estado es de 75% en
São Paulo; 34% en Minas Gerais y 33% en Espírito Santo.
Figura 2. Distribución de casos confirmados de fiebre amarilla, por grupo etario y sexo. Brasil,
SE 48 de 2016 - SE 6 de 2017 (N=292)

Figura 3. Distribución geográfica de epizootias por fiebre amarilla. Brasil, 1 de diciembre de

2016 –22 de febrero de 2017.

Posteriormente en Colombia, desde la SE 1 hasta la SE 52 de 2016, se notificaron 12 casos

de fiebre amarilla selvática (7 confirmados por laboratorio y 5 probables). Los 7 casos
confirmados son hombres, 57% de ellos están en el grupo entre 20 y 29 años de edad. Seis
de los siete casos confirmados fallecieron (tasa de letalidad de 85,7 %). Tal como indicado en
la Actualización Epidemiológica del 14 de diciembre de 2016, la confirmación de casos tanto
en Vichada (frontera con Venezuela) como en Chocó (frontera con Panamá) y Guainía
(frontera con Venezuela y Brasil) representa un riesgo de circulación del virus hacia estos
países sobre todo en las áreas en que comparten un mismo ecosistema.

Tabla 1. Distribución de casos probables y confirmados por departamento de procedencia de

Colombia de la semana Epidemiológica 1 a 52 del 2016

En Perú, hasta la SE 51 de 2016 se notificaron 80 casos de fiebre amarilla selvática, incluidas

26 defunciones, de los cuales 62 fueron confirmados y 18 clasificados como probables. De los
25 departamentos del Perú, los casos fueron notificados en 10, siendo Junín el departamento
que notificó el mayor número de casos confirmados y probables (52 casos).

El número de casos confirmados y probables notificados en Perú desde la SE 1 hasta la SE

51 de 2016, supera al número de casos (confirmados y probables) notificados en los 9 años
anteriores.

PREGUNTAS:

1. ¿Explique por qué la fiebre Amarrilla se considera una enfermedad infecciosa?

Se considera una enfermedad infecciosa dado que es causada por un virus (flavivirus) con la
capacidad de invadir el organismo y poder replicarse masivamente en este, alterando sus
órganos dando a lugar a los síntomas característicos de esta. Asimismo, poder transmitirse de
una persona infectada a una sana por el vector (mosquito).
 2. ¿Menciones los aspectos que corresponde a la utilización del Método Clínico y
los que corresponden al Método Epidemiológico según el Brote de Fiebre
amarilla?

 Método clínico

Primeramente, seria basarse en el motivo de visita del paciente por el que solicita ayuda del
médico, después la búsqueda de información básica para realizar diagnósticos diferenciales,
tales como los síntomas característicos y la evolución de la enfermedad. Así como los signos
de alerta que indica muerte fulminante y las fases clínicas que tiene la enfermedad:

 Es una enfermedad vírica aguda, hemorrágica, transmitida por mosquitos

infectados.
 El término "amarilla" alude a la ictericia que presentan algunos pacientes.
 Los síntomas de la fiebre amarilla son: fiebre, cefaleas, ictericia, dolores
musculares, náuseas, vómitos y cansancio.
 Una pequeña proporción de pacientes infectados presentan síntomas graves y
evolucionan con un período de intoxicación, que cursa con fracaso multiorgánico
con graves hemorragias, insuficiencia renal con proteinuria, insuficiencia hepática
con ictericia, delirio y coma.
 Aproximadamente la mitad de estos casos fallecen en un plazo de 7 a 10 días.
 El período de incubación oscila entre 3 y 6 días.
 Uno de los síntomas clásicos es el «vómito negro», que se produce hacia el cuarto
día y se asocia con un mal pronóstico.
 La leucopenia intensa es un dato frecuente en las fases iniciales de la enfermedad.
 Método epidemiológico

Etapas del método epidemiologico:

+ I ETAPA: la epidemiología observa rigurosamente la realidad sin intentar modificarla (Fase

descriptivo).
+ II ETAPA: se elaboran hipótesis implicatorias sobre la base de los paradigmas imperantes
(Fase analítica).
+ III ETAPA: la epidemiología intenta verificar la validez de su(s) hipótesis(s) sometiéndola a
la verificación de acuerdo con la estrategia escogida para el caso particular (Utilizando
diferentes diseños de investigación).
+ IV ETAPA: etapa de conclusión, de acuerdo a los resultados obtenidos, aceptándose o
rechazándose la(s) hipótesis original.
+ V ETAPA: Con la nueva evidencia la epidemiología elabora nuevas hipótesis que seguirán
el mismo análisis descrito, alimentando el conocimiento y abriendo un nuevo ciclo de
investigación.

Según las etapas tenemos las premisas demostradas en este brote epidémico de la fiebre
amarilla:

 El virus es endémico en las zonas tropicales de África y de América Central y

Sudamérica.
 En África Occidental no se han notificado brotes de fiebre amarilla en 2015.
 En Brasil, desde el inicio del brote en diciembre de 2016 y hasta la SE 6 de 2017 se
notificaron 1.336 casos de fiebre amarilla: 292 confirmados, 124 descartados, 920
sospechosos
 Incluidas 215 defunciones: 101 confirmadas, 5 descartadas y 109 en investigación.
 La tasa de letalidad entre los casos confirmados es de 35% y 12% entre los casos
sospechosos. De acuerdo al sitio probable de infección, los casos sospechosos y
confirmados se distribuyen en 6 estados: Bahía, Espírito Santo, Minas Gerais, Rio
Grande do Norte, São Paulo y Tocantins.
 Los casos confirmados, se distribuyen en tres estados: Espírito Santo, Minas Gerais y
São Paulo.
 Entre los casos confirmados, 86% (N=252) son hombres y entre este grupo, 81% tienen
entre 21 y 60 años de edad.
 En Minas Gerais, donde se notificó el 84% de los casos sospechosos y confirmados, se
observa una tendencia descendente de casos después de la SE 3 de 2017 en las
cuatro regiones administrativas en que se divide el estado. En esa misma semana, se
alcanzó la cúspide de la epicurva con aproximadamente 360 casos notificados.
  En orden decreciente, la tasa de letalidad entre casos confirmados por estado es de
75% en São Paulo; 34% en Minas Gerais y 33% en Espírito Santo.
 Posteriormente en Colombia, desde la SE 1 hasta la SE 52 de 2016, se notificaron 12
casos de fiebre amarilla selvática (7 confirmados por laboratorio y 5 probables). Los 7
casos confirmados son hombres, 57% de ellos están en el grupo entre 20 y 29 años de
edad. Seis de los siete casos confirmados fallecieron (tasa de letalidad de 85,7 %).
 En Perú, hasta la SE 51 de 2016 se notificaron 80 casos de fiebre amarilla selvática,
incluidas 26 defunciones, de los cuales 62 fueron confirmados y 18 clasificados como
probables. De los 25 departamentos del Perú, los casos fueron notificados en 10,
siendo Junín el departamento que notificó el mayor número de casos confirmados y
probables (52 casos).

3. ¿Qué es un caso y como se clasifican los casos?

La definición de caso es fundamental en el desarrollo de un sistema de vigilancia; debe ser

simple y aceptable; esta dada por la sintomatología y los signos. Es importante aclarar que la
definición de caso para fines de vigilancia, no es exactamente igual a la definición clínica del
evento. Cuando la definición de caso incluye estudios de laboratorio, estos deben estar
accesibles. La definición de caso debe ser lo suficientemente sensible para captar los casos
verdaderos de forma sencilla y rápida y lo suficientemente específica para evitar que el
número de casos falsos positivos sea excesivo.

Clasificación de casos

 Caso Sospechoso: Persona que satisface los criterios clínicos y con una relación
epidemiológica
 Caso probable: Persona que satisface los criterios clínicos y con una relación
epidemiológica. IgM positiva.
 Caso confirmado: Persona no vacunada recientemente que satisface los criterios
clínicos, epidemiológicos y de laboratorio. En caso de vacunación reciente, persona en
quien se detecta el virus natural de la fiebre amarilla.
 Caso descartado de Fiebre Amarilla: Todo caso que después de la investigación no
cumple con el criterio de caso probable o que tiene resultados negativos en el laboratorio.
4. ¿Mencione los factores que condicionan al aumento de los casos de fiebre
amarilla?

- La existencia de un gran grupo de personas inmunocomprometidas en el sector

afectado.
- La presencia de los vectores (mosquitos del genero Aedes)
- Baja cobertura de inmunización en la población en áreas endémicas
- Ausencia parcial o completa en la vigilancia y control epidemiológico por parte
de las autoridades de salud pública.
- Estar en una época lluviosa, dado que en esta época aumenta la tasa de
infecciones porque aumenta exponencialmente el número de vectores.
- Condiciones insalubres en las viviendas.
- Poco o nulo conocimiento de los habitantes acerca de cómo prevenir la infección
de fiebre amarilla.
- Población con escasa o nula inmunidad ante la fiebre amarilla.
- Zonas muy pobladas

5. ¿Qué factores influyen que se dieran más casos en un país que en otro?

- Importación del virus por personas que acaban de viajar a zonas endémicas de
este.
- Países densamente poblados
- Presencia de vectores y en una cantidad muy alta
- Ser un país tropical o con las condiciones requeridas para la persistencia del
vector
- La mayoría de las personas tienen poca o inexistente inmunidad al virus
- Existencia de reservorios silvestres
 6. ¿Según la triada epidemiológica, que eslabón considera usted es el más difícil de
controlar en la fiebre amarilla?

El eslabón más difícil de controlar en la fiebre amarilla y en la mayoría de enfermedades

infecciosas es el medio ambiente, dado que se incurre a un mayor esfuerzo tanto económico
como del personal de salud por controlar una gran área con tan pocas manos. P. Ej. Controlar
y vigilar la erradicación completa de los criaderos del mosquito Aedes y Haemagogus dado
que se tendría que tener una eliminación completa de cada espacio en que puedan usar; lo
mismo sucede con los proyectos de fumigación dado que no es posible erradicar por completo
el vector y también se es imposible tener administración total de los reservorios silvertres.

7. ¿Indique cuáles son las medidas de control y prevención de la fiebre amarilla?

- Protección contra picadura de mosquito.

En países endémicos el vector se encuentra en áreas urbanas dentro y fuera de las viviendas.
Para personas que viajan a zonas endémicas se sugiere el uso de insecticidas como
permetrina en la ropa, cuyo efecto es de larga duración resistiendo 4 a 5 lavados y repelentes
de uso tópico que contengan DEET en concentraciones entre 30 a 35%. Debe ser aplicado en
la piel expuesta con la precaución de evitar contacto con conjuntiva y otras mucosas debido a
su toxicidad. Los perfumes atraen a los mosquitos por lo que al evitar su uso se contribuye a
prevenir las picaduras. El uso de aire acondicionado controla la circulación del mosquito.
Respecto a la fiebre amarilla urbana: erradicar o controlar a los vectores; vacunación cuando
esté indicada.

- Inmunización activa.

La vacunación es el método más práctico y seguro para prevenir la fiebre amarilla en

personas con riesgo. La vacuna 17D (Stamaril® de Aventis Pasteur) es una de las vacunas
atenuadas de mayor éxito que se hayan desarrollado, es inmunogénica y altamente
protectora. Una dosis de 0,5 ml induce una inmunidad duradera en más del 95% de los casos
a partir del décimo día de su aplicación y es aceptada internacionalmente como prevención de
enfermedad por un período de 10 años (certificación internacional) aunque probablemente
deje inmunidad de por vida. Rara vez se observan reacciones adversas serias siendo lo más
frecuente fiebre moderada, decaimiento y dolor en el sitio de inoculación. Estos síntomas
aparecen entre 5 y 10 días después de la vacunación. Se recomienda a toda persona mayor
de 9 meses de edad que viaja a zonas donde existe el riesgo de transmisión de la enfermedad
o a aquellas provenientes de zonas endémicas que ingresan a países donde existe el vector,
según la normativa de regulación internacional de salud de la OMS.

Está contraindicada en mujeres embarazadas y en lactantes bajo 9 meses de edad a menos

que el riesgo de contagio sea muy elevado. En lactantes bajo de 4 meses de vida está
formalmente contraindicada la inmunización debido al riesgo de encefalitis secundaria. La
vacuna es elaborada en embriones de pollo por lo que las personas alérgicas al huevo deben
realizarse un test cutáneo previo a la vacunación.

Los pacientes portadores de VIH asintomáticos pueden ser inmunizados, aunque su

respuesta inmune puede ser menor.
III. CONCLUSIONES

Se puede observar como difieren entre si los método clínico y epidemiológico al centrase por
separado ante las enfermedades. El método clínico se enfoca principalmente en lo objetivo y
subjetivo que puede evidenciar ante la consulta del paciente y de allí diferir ante un posible
diagnóstico. Mientras que el método epidemiológico este evaluá la zona donde se produce la
enfermedad sistematizando en números y porcentajes los posibles diagnósticos de acuerdo a
las enfermedades que prevalecen en esa población, asimismo disponiendo de posibles
soluciones de acuerdo a los factores que intervienen en el proceso salud-enfermedad.

En conclusión, el medico al entrelazar los dos métodos en su labor, crea un buen proceso de
prevención de enfermedades y de un tratamiento correcto de acuerdo a la enfermedad.
IV. BIBLIOGRAFÍA

Cerda L., J., & Valdivia C., G. (Agosto de 2007). John Snow, la epidemia de cólera y el
nacimiento. Revista Chilena de infectologia, Vol.24(4). Obtenido de
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182007000400014

Horcajada, J. P., & Padilla, B. (Marzo de 2013). Endemia y epidemia. Investigación de un

brote epidémico nosocomial. Enfermedades infecciosas y microbiologia Clínica,
Vol.31(3). Obtenido de https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-
microbiologia-clinica-28-articulo-endemia-epidemia-investigacion-un-brote-
S0213005X12003758

Comité de Infecciones Emergentes. (2001). Fiebre amarilla. Revista Chilena Infectología, 64-
68.

Royo Bordonada, M., & Damián Moreno, J. (2009). Método epidemiológico. Madrid: Madrid:
ENS - Instituto de Salud Carlos III.

Salud, Organización Mundial de la Salud. (27 de Febrero de 2019). OMS. Recuperado el 08

de Junio de 2019, de https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/primary-
health-care