sterio de S--.

que atendemos persa

Dr. Flogger Zapata Torres

Grupo temhtico de enfermedades
inmunoprevenibles.
Fiebre amarilla
Oficina General de Epidemiologia CIE - 10: A95,O
Revisor:
Dr. Rogger Zapata Torres
Oficina General de Epidemiologia

Oficina General de Epidemiologia,

Ministerio d e Salud
Lima, Peru
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas y Agente etiológico

epidemiológicas
La fiebre amarilla es producida por un virus
Descripción ARN del grupo de Arbovirus, familia
Flaviviridae, género Flavivirus, al cual tam-
Enfermedad febril aguda de corta duración, bién pertenecen otros virus como del dengue,
trasmitida por mosquitos y causada por el vi- virus del Nilo del Este y del Oeste, virus en-
rus de la fiebre amarilla1. Es enzoótico y no cefalitis de Saint Louis, entre otros, por lo cual
tiene tratamiento específico, pero puede pre- existe la posibilidad de una reacción cruza-
venirse mediante la vacunación. El cuadro clí- da con estos virus2. El virus de la fiebre ama-
nico varía desde formas asintomáticas -o en- rilla tiene un solo serotipo.
fermedad febril moderada (90%) de evolución
favorable- hasta formas graves con sangrado Distribución
masivo con una letalidad hasta 50% 2.
Se reconocen tres fases: La fiebre amarilla silvestre está distribui-
Congestiva o roja. da en las regiones tropicales de América
Dura aproximadamente 3 días. Es de inicio Latina (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador
brusco y se manifiesta con síntomas genera- y Perú) y del África 5. En nuestro país se
les, como: fiebre, escalofríos, cefalea inten- han identificado 12 cuencas endémicas
sa, lumbalgia, postración, eritema facial, in- ubicadas en la vertiente oriental de los
yección conjuntival, náuseas y vómitos. En Andes en la región selva baja (80 a 400
esta fase hay presencia del virus en la san- msnm) y selva alta (400 a 1000 msnm).
gre (viremia)3. Ellas son: 1.Río Huallaga (Huánuco y San
Remisión. Martín); 2. Río Urubamba (Cusco); 3. Río
Dura de horas hasta 2 días. Se observa caí- Tambo (Junín); 4. Río Marañón - Bajo
da de la temperatura y disminución de los Huallaga - Amazonas (Amazonas y
síntomas que provocan una sensación de Loreto); 5. Ríos Tambopata - Alto Inambari
mejoría en el paciente1. (Madre de Dios y Puno); 6. Río Apurimac
Intoxicación, amarilla o icterohemorrágica. - Ene (Ayacucho y Cusco); 7. Río Pachitea
Dura hasta 10 días. Reaparecen los sínto- (Huanuco, Pasco y Ucayali); 8. Río Madre
mas generales, predomina la insuficiencia de Dios (Madre de Dios); 9.Río Ucayali
hepática caracterizada por ictericia y mani- (Ucayali); 10. Ríos Mantaro - Ene (Junín);
festaciones hemorrágicas como hematemesis 11. Ríos Santiago y Cenepa; 12.Río
("vómito negro"), melena, epistaxis, y hemo- Chinchipe. (Mapa)
rragias de cavidad oral. Además, hay com-
promiso renal caracterizado por manifesta- Reservorio
ciones de oliguria/anuria, albuminuria y
postración intensa. El pulso es lento, a pe- El hombre infectado es el reservorio de la fie-
sar de la fiebre elevada (signo de Faget) y bre amarilla urbana. En el ciclo selvático son
finalmente, aparece encefalopatía hepática, los primates no-humanos (monos) y, posible-
choque y muerte3-4. mente, algunos marsupiales arborícolas4.
Complicaciones
Los pacientes pueden presentar parotiditis Modo de transmisión
supurativa, neumonía bacteriana o morir
durante la convalecencia, debido a daño del No se ha comprobado transmisión de perso-
miocardio o arritmia cardíaca. na a persona, se transmite a humanos por
picadura de mosquitos infectados (Figura 1).
Diagnóstico diferencial Se describen dos ciclos:

Las formas leves y moderadas de la fiebre a) Urbano. Transmitido por el mosquito do-
amarilla son difíciles de diferenciar de otras méstico Aedes aegypti infectado con el virus
enfermedades febriles, por lo cual es impor- por alimentarse de sangre de personas en-
tante conocer bien el cuadro clínico y los fermas.
antecedentes epidemiológicos. Las formas b) Selvático. Transmitido por mosquitos sil-
severas o fulminantes deben diferenciarse de vestres pertenecientes al género Haemagogus
la malaria por Plasmodium vivax o P. y Sabethes y otros que han picado animales
falciparum, leptospirosis, formas fulminantes enfermos. En el Perú, se han identificado el
de hepatitis B y D, dengue clásico o hemo- H. janthinomys, S. belisarioi y A. fulvus7.
rrágico, bartonelosis y septicemias4.

Fiebre amarilla 3

Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

puede transmitir el virus al mosquito y esto

ocurre entre 24 y 48 horas antes de que
presente la fiebre hasta los primeros 5 días
de la enfermedad.

Susceptibilidad

Todas las personas que no han sido

inmunizadas son susceptibles de infectarse.

Inmunidad

Figura 1. Ciclo de transmisión de la fiebre amarilla La inmunidad es permanente cuando una

persona adquiere la infección en forma na-
tural1. La vacuna protege emtre 30 y 35 años
Período de incubación y probablemente de por vida 8-9. La resisten-
cia para adquirir la fiebre amarilla puede
En el ser humano es entre 3 y 6 días después estar asociada con inmunidad cruzada al
de ser picado por el vector. En A. aegypti el dengue u otros flavivirus10.
período de incubación es entre 9 y 12 días1.
El mosquito se mantiene infectado el resto Letalidad
de su vida (50% de vectores mueren en 7
días y 95% mueren en un mes). En la forma clásica varía entre 20% y 50%.
El paciente fallece, generalmente, entre el
Período de transmisibilidad 7mo al 10mo día10, situación que depende
de la fase clínica en que se encontraba en el
Es el tiempo en que una persona infectada momento de su captación.

4 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Situación epidemiológica y tendencias en el país

Mapa. Distribución de casos notificados

de Fiebre Amarilla.
Perú 1994-2003

Código* Departamento

1 Amazonas
5 Ayacucho
8 Cusco
10 Huánuco
12 Junín
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

* Código por departamentos.

En el mapa se presenta los distritos que notifica-

ron casos de fiebre amarilla en el Sistema de Vi-
gilancia de la OGE/RENACE entre 1994 y 2003.
Como se aprecia, los casos proceden de la cuenca
amazónica.
En el gráfico siguiente se muestra la tendencia
por semana epidemiológica de los casos de fie-
bre amarilla. El mayor número de casos se ha
reportado en el año 1995, después de ese año la
curva se ha mantenido en forma sostenida, a ex-
cepción del año 2000.

Fiebre amarilla 5

Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Vigilancia epidemiológica población, para ello se requiere coordinar

y anticipar estratégicamente las acciones
Antecedentes y justificación de vigilancia. De otro lado, esta enferme-
dad es de importancia para la salud públi-
La fiebre amarilla ocurre en regiones sel- ca internacional y es objeto de vigilancia y
váticas y es mantenida por la transmisión notificación internacional; su reporte in-
del virus entre monos, u otros mamíferos, mediato es requerido universalmente de
con la participación de los mosquitos. La acuerdo al Reglamento Sanitario Interna-
transmisión a los humanos ocurre en loca- cional.
lidades intermedias (zonas de transición)
entre áreas urbanas y selváticas, a partir Objetivos
de estas puede ingresar al ciclo urbano a
través del A. Aegypti cuando se dan facto- General
res de riesgo predisponentes como cober-
turas bajas de vacunación o índice aédico Detectar precozmente áreas de transmisión del
superior al 5 %. Las epidemias se presen- virus salvaje de la fiebre amarilla.
tan en forma cíclica con intervalos de si-
lencio epidemiológico entre 5 y 10 años. Específicos
Entre 1987 y 1998 se produjeron las tres
más grandes epidemias en el Perú . Desde a. Notificar inmediatamente un caso de fie-
los años 50 no se presenta el ciclo urbano bre amarilla selvática.
de la enfermedad en el Perú. b. Vigilar los factores de riesgo en la pobla-
ción residente y migrante, epizootias y den-
La vigilancia epidemiológica de la fiebre sidad vectorial.
amarilla debe comprometer a todos los sec- c. Evitar la reurbanización de la fiebre ama-
tores involucradas en ella y debe ser ca- rilla selvática.
paz de predecir y detectar tempranamen- d. Evaluar la efectividad de las medidas de
te un brote antes que estos afecten a la control.

Definición de caso: fiebre amarilla

Caso probable Detección del secuenciamiento genético del
Toda persona de cualquier edad procedente virus de fiebre amarilla por PCR (reacción
de zona endémica de fiebre amarilla, que en cadena de la polimerasa).
presenta fiebre de inicio agudo seguido por Por nexo epidemiológico
ictericia y/o uno de los siguiente criterios: 1) Contacto de uno o más casos probables
sangrado de mucosa nasal y de encías, o san- con uno o más casos confirmados, proce-
grado digestivo alto (hematemesis o melena); dentes de la misma área endemo -
2) muerte 3 semanas después de haberse ins- enzoótica.
talado la enfermedad. Contacto de un caso probable que fallece
en menos de 10 días, sin confirmación
Caso confirmado laboratorial y que provenga de área don-
Por laboratorio de hay casos confirmados.
Todo caso probable cuyo resultado de labo-
ratorio es positivo por uno o más de los mé- Caso confirmado
todos siguientes: Todo caso que después de la investigación
En suero no cumple con el criterio de caso probable o
Aislamiento del virus de la fiebre amarilla que tiene resultados negativos en el labora-
Presencia de IgM específica para fiebre torio.
amarilla o un aumento de 4 veces o más
de los niveles de IgG en muestras de suero Caso sospechoso*
pareadas (agudo y convaleciente) Es todo paciente con fiebre e ictericia de ini-
Detección del secuenciamiento genético del cio agudo y procedente de zona enzoótica.
virus de fiebre amarilla en suero por PCR
(reacción en cadena de la polimerasa). Caso asociado a vacuna**
En tejidos Caso probable con antecedente de haber sido
Muestra de hígado por inmuno- vacunado 10 días antes del inicio de la icte-
histoquímica (postmortem). ricia.
fiebre amarilla
6 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

inmediata y obligatoria por la vía más rápi-

Caso sospechoso* da (teléfono, fax o correo electrónico) al ni-
vel inmediato superior y dentro de las 24
Sólo se usa en: horas de conocido el caso. La ficha de inves-
a. Caso de epidemia con la finalidad de cap- tigación clínico-epidemiológica debe enviarse
tar oportunamente una mayor cantidad obligatoriamente a OGE-MINSA.
de casos.
b. Lugares donde se sospeche pueda ocurrir El cumplimiento de una adecuada notifica-
un incremento de la actividad epidémica. ción es responsabilidad de las autoridades
de salud regionales y nacionales. Todo caso
será investigado y finalmente clasificado
como caso confirmado o descartado.
Caso asociado a vacuna **
Flujo de notificación
En estos casos en que se sospeche la asocia-
ción a la vacuna será muy importante docu- En el sector público el flujo será ascendente
mentar la vacunación y tomar muestras para a partir del nivel en donde se detecta un caso
asilamiento viral. Su investigación se mane- (puesto de salud, centro de salud; microrred,
jará como ESAVI. red, epidemiología DISA, Oficina General de
Epidemiología (OGE), Dirección General de
Salud a las Personas, Instituto Nacional de
Notificación Salud (INS), OPS y OMS. El sector privado
notificará al nivel que se establezca en coordi-
Los casos probables de fiebre amarilla urba- nación con la DIRESA o con quién designe.
na o selvática son de notificación individual

Medidas de prevención y Se debe vacunar a través de:

control Puesto fijo. Ubicados en zonas de acceso
obligado de migrantes hacia zonas endemo
Medidas de prevención - enzoóticas. Deben ser permanentes y fun-
cionar en horarios que aseguren la mayor
Existen dos escenarios geográficamente di- captación de personas a vacunar.
ferentes, pero ligados por fenómenos socia- Vacunación regular. Ofertar la vacuna
les y económicos: i) zonas enzoóticas (endé- antiamarílica en todos los establecimien-
micas) y ii) zonas expulsoras (no endémicas) tos de salud a personas susceptibles (no
en las cuales se implementarán oportuna- vacunadas).
mente estas medidas.
b. Vigilancia de los factores de riesgo
Prevención para zonas enzoóticas Vigilancia de epizootias. Coordinar con
SENASA, INRENA u otras entidades a ni-
a. Inmunización vel local para establecer la vigilancia de
La vacuna antiamarílica (17 D de virus ate- muerte de monos o de marsupiales por fie-
nuado) es la forma más efectiva para pre- bre amarilla (epizootia). La vigilancia comu-
venir y evitar la dispersión de los casos hu- nal con participación de promotores, líde-
manos. Se aplica 0,5 mL de la vacuna por res comunales, autoridades, entre otros, es
una sola vez, por vía subcutánea, a perso- útil para desarrollar esta actividad.
nas susceptibles mayores de 9 meses de Coberturas de vacunación. Monitorear las
edad (residentes, turistas, migrantes u coberturas por localidad o distrito. Será ne-
otros grupos de riesgo no vacunados). Se cesaria la participación de promotores y
debe vacunar 10 días antes de ingresar a líderes comunales.
zonas enzoóticas. La eficacia de la vacu- Identificar áreas de expansión de fron-
na es cercana al 100 %11. tera agrícola. Registrar esta información
a través de líderes comunales, autoridades
locales o de agricultura. La identificación
No se deben vacunar a los menores de 9 y extensión de estas áreas debe graficarse
meses, a mujeres durante el primer trimes- en un mapa.
tre de embarazo3, ni a pacientes con com- Establecer el flujo migracional. Tiene el
promiso inmunológico. propósito de identificar los lugares de pro-
cedencia de la población migrante para

Fiebre amarilla 7
Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

focalizar la vacunación. Se realizará dos b. Educación Sanitaria

veces al año: uno entre febrero y marzo, y Se impartirá los mismos contenidos des-
otra entre octubre y noviembre. critos para zonas enzoóticas, priorizando
Procedimiento: la promoción de la vacunación.
1. Aplicar la encuesta (Anexo 1) en horas
y puntos de llegada de los medios de VIGILANCIA
transporte.
2. Identificar y registrar los colaterales en La fiebre amarilla está asociada a la migra-
la ficha de investigación de un caso sos- ción y tiene un comportamiento estacional
pechoso o confirmado. que permite estimar el periodo de aparición
3. Consolidar los datos del ítem "Trabajo o incremento de casos; por este motivo la vi-
de campo" de la ficha de investigación gilancia (Figura 2) se plantea en dos situa-
por localidad, distrito y departamento. ciones:
4. Enviar los consolidados a la OGE al tér-
mino de cada período. (Abril y diciem- I. Período de pre brote o interepidémico
bre).
5. OGE canalizará la información consoli- Epidemia
dada al nivel central y DISAS expulsoras. Aparición de un caso confirmado de fiebre
amarilla en áreas endémicas o enzoóticas.
c. Educación sanitaria
Se impartirá en lugares de mayor ingreso Sospecha de brote
de migrantes en las zonas enzoóticas o de Se sospechará de un probable brote cuando
salida en áreas expulsoras. Es una activi- exista uno o más de los siguiente elementos:
dad permanente, para ello se establecerán i) incremento inusual de notificación de ca-
coordinaciones inter e intrasectoriales. La sos sospechosos (posibles); ii) desviación del
oficina de comunicaciones de la DISA debe comportamiento usual de síndromes febri-
garantizar que las acciones y mensajes se les, ictéricos, o hemorrágicos; iii) epizootias
preparen con la debida anticipación en zonas enzoóticas; iv) zonas de silencio
. Objetivo. Educar a la población sobre: epidemiológico en las últimas 52 semanas
1. Riesgo de enfermar o morir si se in- epidemiológicas.
gresa a zonas enzoóticas sin haber
sido vacunado por lo menos 10 días
antes, y Este concepto permitirá identificar áreas don-
2. Identificar signos de alarma para de- de hay un comportamiento anormal de al-
mandar una atención inmediata. gunas patologías o síndromes y donde la vi-
. Estrategias. Comunicación inter perso- gilancia debe hacer más sensible.
nal en establecimientos de salud: char-
las informativas en salas de espera, uso
de medios masivos de comunicación: Objetivos
perifoneo, diarios locales, radio, decla- a. Identificar el comportamiento inusual de
ración de autoridades locales, sermones patologías consideradas en el diagnósti-
dominicales, entre otros. co diferencial de fiebre amarilla.
b. Identificar el comportamiento anormal
d. Saneamiento básico y vigilancia de síndromes relacionados: febril, ictéri-
entomológica co, hemorrágicos febriles, etc.
Con el objetivo de prevenir siste- c. Reconocer las áreas geográficas poten-
máticamente el incremento de la población ciales de transmisión activa.
vectorial se debe evaluar periódicamente d. Intensificar las acciones de vigilancia y
el índice aédico. (Ver medidas de preven- vacunación en las áreas identificadas.
ción de dengue y dengue hemorrágico)
Procedimiento
Prevención para zonas expulsoras a. Análisis de la morbilidad/mortalidad.
La mayoría de los casos de fiebre amarilla
a. Inmunización el cuadro clínico es leve o subclínico y es
Se vacunará rutinariamente, o en campa- similar a otras enfermedades; por esta ra-
ña, a la población de localidades identifi- zón, el personal de las DISAs deben man-
cadas como expulsoras de migrantes por tener un elevado índice de sospecha y ana-
el estudio de procedencia. lizar oportuna y sistemáticamente los ca-
sos de fiebre que no responden a

8 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

antimaláricos o antibióticos. También se fallecidos por hepatitis o muertes no ex-

evaluará el incremento en la incidencia de plicadas en presencia de fiebre .

Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiológica de la fiebre amarilla

b. Detección precoz de un caso. II. Período epidémico

En áreas enzoóticas el personal, especial-
mente médico, buscarán en los pacientes Objetivo
que acudan a consulta con enfermedad
leva o moderada, signos sugestivos de fie- Evaluar la posible expansión del brote y la
bre amarilla: fiebre casi siempre presente, posibilidad de controlar el mismo.
signo de Faget`s: frecuencia cardiaca len-
ta en relación a fiebre elevada, congestión Procedimiento
de conjuntiva, cara y cuello, enrojecimien-
to de la lengua y su borde y punta, y dis- Generar la alerta epidemiológica para to-
cretas hemorragias gingivales12. Se tendrán dos los establecimientos involucrados o
en cuenta que estas formas pueden ocu- según la magnitud a toda la DIRESA.
rrir en niños de corta edad que recibieron Ampliar el uso de la definición de caso.
anticuerpos vía transplacentaria. En nues- Análisis conjunto con el personal de los
tro país hubo un ligero incremento en el establecimientos de salud de la epidemia
número de casos en menores de 15 años priorizando aspectos relacionados con su
en las primeras semanas epidemiológicas tendencia, sus posibilidades de control y
del año 200413. recursos disponibles para ello.

c. Vigilancia del síndrome ícterohemo - INVESTIGACIÓN

rrágico.
En pacientes portadores de este síndrome Los casos captados deben investigarse en
se priorizará el descarte de fiebre amarilla considerando siete pasos básicos:
mediante exámenes de laboratorio. 1. Notificación inmediata, antes de las 24 ho-
ras de conocido el caso
2. Elaboración de la ficha de investigación:
Se recomienda el uso de la definición de caso llenado completo de datos solicitados. Es
sospechoso en lugares identificados en este muy importante conocer el estado vacunal
momento, donde hay un "comportamiento y debe ser documentado.
anormal" es recomendable.

Fiebre amarilla 9
Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

3. Obtener muestra de suero para exámenes MEDIDAS DE CONTROL EN ZONAS

de serología y cultivo y/o de segunda ENZOÓTICAS
muestra de suero si es necesario. Si es fa-
llecido actuar de acuerdo a lo indicado. Participación de otros actores sociales.
4. En un mapa o croquis construir el área de La fiebre amarilla se abordará en forma
transmisión. Señalar áreas de expansión multisectorial (agricultura, transporte, edu-
agrícola. cación, etc.); y con participación de las orga-
5. Elaborar un listado de los colaterales a par- nizaciones de base. Una primera acción es
tir de la ficha epidemiológica y programar organizar o convocar al comité local de lu-
su seguimiento hasta por una semana. cha contra la fiebre amarilla (COLFA). Se
6. Medidas de control. Son de inicio inme- recomienda:
diato, no se espera resultado de laborato- Presentar la situación actual, los riesgos,
rio. epizootias y acciones a seguir.
Vacunación de bloqueo Negociar responsabilidades del comité: di-
Búsqueda activa de febriles con la defi- fusión logística, presupuesto, etc.
nición de caso sospechoso y obtener Evaluar la respuesta y presentar los resul-
muestras para laboratorio. tados al comité.
Monitoreo rápido de coberturas. Planificar actividades comunicacionales.
7. Investigación entomológica en busca del Mantener informado regularmente al co-
vector y enviar muestras al laboratorio re- mité.
gional y/o al INS.
8. Clasificación final de casos Medidas específicas para evitar la evitar
la expansión del brote
Dos aspectos muy importantes que no se debe
dejar de hacer es: Vacunación antiamarilica de bloqueo.
Vacunar a los migrantes, agricultores, tu-
a. Evaluar la capacidad de respuesta local. ristas, etc en toda la comunidad donde se
¿Hay un adecuado manejo de las mues- presentó el caso o centros laborales acce-
tras?, ¿El (os) casos están siendo tratados sibles. La mejor estrategia es casa por casa.
adecuadamente?, ¿Hay suficientes Vigilancia de febriles. Monitorear la apa-
insumos y personal (trabajadores capaci- rición de febriles hasta 14 días después de
tados, líquidos EV, vacunas, mosquiteros, haber vacunado al último poblador.
etc.)?. El personal ¿Puede intervenir sobre Control vectorial. Un aumento en la den-
la población de vectores y criaderos? y sidad vectorial y de los casos confirmados
¿Pueden conducir una campaña de vacu- incrementan el riesgo de urbanización de
nación?. Las recomendaciones que se den la fiebre amarilla. Debe realizarse la des-
para el control siempre deben considerar: trucción de criaderos y rociado químico
Promoción, vacunación, vigilancia, y se- (ver dengue) y uso de mosquiteros con la
guimiento de "colaterales" o contactos. participación de la comunidad.

b. Análisis en tiempo espacio y persona, Disminución de la letalidad y manejo

considerar: clínico
Persona: ¿Cuantos casos y/o fallecidos
hay? ¿Cuál es la tasa de letalidad?, ¿Cuál Los servicios deben establecer un sistema de
es la tasa de ataque específica por edad y referencia y contrarreferencia institucional
sexo?, ¿Cuál es el estado vacunal por eda- y comunitario que asegure el traslado opor-
des? y ¿Cuál es la tasa de ataque según tuno y tratamiento precoz del paciente.
estado vacunal?.
Lugar: Establecer los corredores sociales y
económicos de la zona donde ocurren los La captación precoz y tratamiento proto-
casos. ¿El brote puede o se está diseminan- colizado oportuno contribuye a disminuir la
do a nuevas áreas?, ¿Hay establecimien- letalidad
tos de salud accesibles en la zona afecta-
da? y ¿Hay dificultades para la referencia
contrarreferencia?. No existe tratamiento específico. En forma
Tiempo: Construir gráficos mostrando el general se recomienda:
número de casos y fallecidos por semana Evaluación clínica y obtención de un per-
epidemiológica. fil hematológico, bioquímico y urinario.

10 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

En la fase inicial el paciente debe estar Indicadores para la evaluación de la

en reposo absoluto y cubierto con mos- vigilancia epidemiológica
quitero para ser protegido de las pica-
duras y evitar la diseminación de la en- Se proponen los siguientes indicadores:
fermedad.
Hidratar con suero oral. a. Tasa de incidencia:
Evaluar la función renal (evitar o tratar
el desequilibrio hidroelectrolítico) y la Número de casos de fiebre amarilla en un período x 100 000
albuminuria, ambos son indicadores de Número de población total expuesta en este período
gravedad del paciente. Los cuadros clá-
sicos o fulminantes requieren hospitali-
zación inmediata para tratamiento de so- b. Tasa de letalidad:
porte.
En cuadros severos seguir el protocolo Número de fallecidos por fiebre amarilla x 100 000
de tratamiento de la encefalopatía hepá- Número de personas enfermas por fiebre amarilla
tica y hemorragia digestiva para preve-
nir la hipovolemia y el shock 2.
c. Porcentaje de casos con notificación inme-
diata: estándar 100 %.
Nunca aplicar inyecciones intramusculares d. Porcentaje de casos investigados en las pri-
meras 48 horas de notificado: estándar:
100%.
Información NOTI e. Porcentaje de casos con investigación com-
pleta (visita domiciliaria, ficha clínico-
Todos los casos se ingresan a la base NOTI. epidemiológica completa y censo de cola-
Se obtendrán reportes semanales sobre la si- terales) estándar: 100 %.
tuación de la fiebre amarilla, el cumplimien- d. Porcentaje de casos con medidas de con-
to de los indicadores y clasificación de los trol ejecutadas, estándar: 100 %.
casos para adoptar las medidas pertinentes. f. Porcentaje de casos probables con mues-
La base se actualizará continuamente para tras adecuadas de suero enviada a labo-
evitar la acumulación de casos en condición ratorio referencial o INS dentro de las 72
de probables. horas de haber sido notificado, estándar:
> 80%.
Monitoreo g. Porcentaje de resultados de laboratorio en-
viados al laboratorio regional o INS en un
Se hará empleando la tabla semanal de cla- tiempo menor de 2 días de haber recibido,
sificación de casos y cumplimiento de estándar: > 80%.
indicadores (Anexo 2) esta última es de dis- h. Porcentaje de cobertura vacunal con va-
tribución nacional y se trabajará conjunta- cuna antiamarílica en población residen-
mente con el INS. te en áreas de riesgo, estándar: 100 %.
i. Porcentaje de casos fatales con necropsia
y obtención de muestra para inmuno
histoquímica: 100 %.

Diagnóstico de laboratorio Muestras para examen serológico (ELISA

de captura IgM)
Consideraciones
Obtención de suero
Los laboratorios de referencia regional reali- Colectar 10 mL de sangre venosa y luego
zan la prueba por ELISA de detección de Ig proceder a su centrifugación, si no se dispo-
M de la fiebre amarilla. Sólo si el laboratorio ne de centrífuga dejar reposar la muestra y
cumple con las normas de control de cali- esperar la retracción del coágulo, luego se-
dad del diagnóstico está autorizado para parar el suero en dos partes iguales
emitir resultados de este tipo. Estos labora- (alícuotas). Todo caso debe tener siempre
torios deben enviar al INS las muestras de sueros pareados:
suero y tejidos para aislamiento viral, detec- Primera muestra obtenida de un paciente
ción de ARN viral, estudio anato- que tenga no más de 7 días de enferme-
mopatológico e inmunohistoquímico. dad (fase aguda).

Fiebre amarilla 11

Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Una segunda muestra de un paciente en Envío

fase convaleciente entre los 8 y 15 días La muestra debe enviarse al INS inmediata-
(máximo 30 días) después de obtener la mente después de haber sido obtenida y acom-
primera muestra. Si está hospitalizado pañada de la ficha clínico-epidemiológica.
debe obtener la segunda muestra antes del
alta o de un posible deceso del paciente. Muestras para examen de histopatología
e inmunohistopatología.
Conservación
Mantener el suero en refrigeración entre 4° Obtención
y 8° C. La muestra para la prueba de inmuno-
peroxidasa debe obtenerse por necropsia to-
Envío tal o parcial:
La muestra debe enviarse de inmediato al Total (anatomía patológica). Se obtiene te-
laboratorio regional y/o al INS en condicio- jido de hígado, bazo o riñón de 3 a 2 cm
nes de refrigeración, debidamente rotulada por lado, si el cadáver esta al medio am-
y acompañada de su respectiva ficha clíni- biente dentro de las 24 horas de fallecido
co-epidemiológica . el caso, pero si está en cámara fría el teji-
do puede obtenerse hasta 48 horas después
del deceso.
Ante un resultado indeterminado se obtendrá Parcial (biopsia). Se puede usar el visce-
una muestra adicional, si carece de ella se ana- rótomo. Obtener fragmentos de hígado,
lizará el cuadro clínico y epidemiológico para bazo o riñón enteros no mutilados.
confirmarlo o descartarlo.
Conservación
La muestra no requiere refrigeración para su
Muestras para aislamiento viral y conservación, se coloca inmediatamente en
detección de ARN viral (diagnóstico formol al 10% en un volumen cinco veces
molecular) mayor que el volumen de la muestra. Si no
hay formol puede ser fijada en alcohol co-
Obtención de sangre rriente.
Obtener la sangre, como se ha descrito ante-
riormente, de un paciente en fase aguda y Envío
proceder a separar el suero de inmediato. Como se ha descrito para el aislamiento viral
o el diagnóstico molecular; sin embargo, debe
Conservación asegurarse que el frasco esté herméticamen-
Las muestras, desde su obtención, deben te cerrado.
conservarse en medios estériles.
De preferencia deben congelarse entre -20° Rotulación
y -70 °C, si no fuera así, enviar inmediata- Toda muestra debe ser rotulada con los si-
mente en un recipiente que mantenga una guientes datos: nombre, edad, localidad, fe-
temperatura entre 4° y 8° C, empleando cha de toma, fecha de envío, dirigido al la-
cojines de hielo. boratorio regional o al INS.
Coordinar con el laboratorio de referencia
para el apoyo respectivo y se garantice la Muestra postmorten de monos
conservación de la muestra.
La muestra debe obtenerse bajo los mismos
procedimientos establecidos para humanos
Evitar los cambios bruscos de temperatura y procesars para el aislamiento viral, la de-
porque pueden alterar los resultados. tección de ARN viral y el diagnóstico
anatomopatológico.

12 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la fiebre

amarilla
1. Identificar aparición Evaluación de los casos según
de casos semanas epidemiológicas
PRE- BROTE

2. Incrementar índice Estudio migración.

de sospecha Revisión de morbilidad.
Alertar personal médico.

Evaluar Caso probable fiebre amari- BROTE

condición lla
clínica

Notificación dentro de 24 hrs

Hospitalización al nivel inmediato superior.
NO
SI

Asegurar Manejo
seguimiento según
protocolo - Ficha completa
Investigación - Obtener muestras pareadas
antes de 48 h. - Medidas de control.
- Identificar área de transmisión.

Notificación dentro de 24 h al - Referencial: serología.

nivel inmediato superior. - INS: aislamiento/cultivo.

Coordinar NO Resultado
con Lab serología en 2
Ref y/o INS días

SI

NEGATIVO Valor POSITIVO Post vacunal

IgM (-) indetermina- IgM (+) (?)
do

Descartar el caso Obtener segunda Caso confirmado Investigar como

Reforzar vigilancia muestra (emergencia ESAVI
sanitaria)

NEGATIVO Identificar áreas

IgM (-) de transmisión

Búsqueda Seguir Vacunar en Evaluar

activa colaterales por corredores capacidad
1 semana sociales respuesta EE SS

Nuevo caso(s)
Evaluar uso de definición
de caso sospechoso

Fiebre amarilla 13

Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Referencias bibliográficas Prevention. Yellow fever vaccine;

recommendations of the advisory
1. Chin J, editor. El control de las enfer- Committee on Immunization Practices
medades transmisibles. 17ma ed. Orga- (ACIP). MMWR 2002; 51(Nº RR - 17):
nización Panamericana de la Salud. 1-11.
Washington D.C: OPS; 2001. Publica- 9. American Academy of Pediatrics.
ción Científica y Técnica 581. Arboviruses (including Yellow Fever).
2. Vasconcelos, PFC. Febre amarela. Rev En: Pickering LK, ed. 2000 Red Book:
Soc Bras Med Trop 2003; 36 (2):275-293. Report of the Committee on Infectious
3. Cabezas CS. Fiebre amarilla en el Perú Diseases. 25th ed. Illinois: Elk Grove
y riesgo de urbanización. En: Curso in- Village, 2000: p. 170-175.
ternacional en enfermedades virales 10. Monath TP. Flavivirus (fiebre amarilla,
emergentes. Lima: Ministerio de Salud. dengue, fiebre dengue hemorrágica,
Instituto Nacional de Salud (INS). Na- encefalitis japonesa, encefalitis de St.
val Medical Research Institute Louis, encefalitis transmitida por garra-
Detachment (NAMRID). Universidad patas). En: Mandell GL, Bennett JE,
de Texas. editores; 1997. Dolin R. editores. Mandell, Douglas y
4. Brasil: Ministério da Saúde. Manual de Bennett. Enfermedades infecciosas:
vigilância epidemiológica da febre Principios y práctica. 4ta ed. Buenos Ai-
amarela. Brasília : , Fundação Nacio- res: Panamericana SA, 1997. p. 1643-
nal de Saúde, 1999. 1666.
5. Van der Stuyft P, Gianella A, Pirard M, 11. Asociación Española de Pediatría. Ma-
Cespedes J, Lora J, Peredo C, et al. nual de vacunas en pediatría. 2da. Ed.
Urbanisation of yellow fever in Santa Madrid: Latinoamericana; 2000.
Cruz, Bolivia. Lancet 1999; 353 (9164): 12. Center for Disease Control and
1558-1562. Prevention. Technical guidelines on
6. Perú. Oficina General de Epidemiología. detection and control of epidemic
Presentación para la XIII Reunión de la Yellow Fever. monografía en la internet.
Región Andina y XVII del Cono Sur de Ginebra: WHO; 2003. citado 2004 abr
Enfermedades Prevenibles por Vacuna- 30. URL disponible en: http://
ción; 2003 set 1-3; Lima: OGE; 2003. www.cdc.gov/epo/dih/ddm/
7. Perú. Ministerio de Salud. Situación ac- yfpdf.htm
tual del mapa entomológico del Perú. 13. Perú. Ministerio de Salud. Oficina Ge-
Documento Técnico. Proyecto Vigía/ neral de Epidemiología. Bol Epidemiol
MINSA/USAID. Lima: 1999. Semanal 2002; 11: Semana Epide-
8. Centers for Disease Control and miológica 10.

14 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Fiebre amarilla 15

Fiebre amarilla
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

16 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla