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PARTE A
Resolución 01915 28 MAY 2008
REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS
PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS
Fecha Radicación RG No Radicado
No. Radicado Anterior (Respuesta a Nro Factura / Cuenta
FE 29557
glosa, marcar x en RG) de cobro
I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Razón Social HOSPITAL SAN JOSE MARIQUITA ESE
Código Habilitación 7 3 4 4 3 0 1 0 2 1 0 1 Nit 8 9 0 7 0 6 0 6 7 3
II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
SANCHEZ BERNAL
1er Apellido 2do Apellido
LUIS FERNANDO
1er Nombre 2do Nombre
Tipo de documento CC CE PA TI RC AS MS No. documento 1 4 2 7 0 0 9 5
Fecha de Nacimiento 2 6 0 6 1 9 6 1 Sexo F M
Dirección Residencia M A N 3 C A S A 2 3 B / S A N L O R E N Z O S A N
Departamento T o l i m a Cod 7 3 Telefono 3 1 1 8 9 5 7 2 0 5
Municipio M A R I Q U I T A Cod 4 4 3
Condicion del Accidentado Conductor Peatón Ocupante X Ciclista
III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento
Accidente de Tránsito X
Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcanicas Huracán
Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural
Explosión Masacre Mina Antipersonal Combate
Terroristas:
Incendio Ataques a Municipios
Otros Cual?
Drieccion de la ocurrencia VIA FRESNO HONDA KM 29 MAS 750
Fecha Evento/Accidente 2 1 0 6 2 0 2 1 Hora 1 8 1 5
Departamento T o l i m a Cod 7 3
Municipio M A R I Q U I T A Cod 4 4 3 Zona U R
Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Transito
Enuncie las principales caracteristicas del evento/accidente: EN CALIDAD DE CICLISTA TRAIDO POR BOMBEROS POSTERIOR ACCIDENTE CON
MOTOCICLETA INGRESA SOLO Y DESORIENTADO
IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO
Estado de Aseguramiento: Asegurado X No Asegurado Vehiculo fantasma Poliza Falsa Vehiculo en fuga
Marca AKT Placa Y X C 1 2 E
Tipo de Servicio: Particular X Público Oficial Vehículo Emergencia Vehiculo se servicio diplomático o consular
Vehículo de transporte masivo Vehículo escolar
Nombre de la Aseguradora: LA PREVISORA SA
No. de la Póliza 0 9 0 8 0 0 4 1 4 0 3 5 6 0 0 0 Intervencion de la autoridad SI NO X
Vigencia Desde 1 3 0 2 2 0 2 1 Hasta 1 2 0 2 2 0 2 2 Cobro Excedente Póliza SI NO X
V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
MUÑOZ OLARTE
1er Apellido 2do Apellido
WENDY YERALDIN
1er Nombre 2do Nombre
Tipo de documento CC CE PA RC TI AS MS NI No. documento 1 1 1 1 2 0 4 1 3 1
Dirección Residencia M Z A C A S A 1 7 B / / L O S C A N E L O S
Departamento T o l i m a Cod 7 3 Telefono 3 1 0 3 4 2 5 8 1 8
Municipio M A R I Q U I T A Cod 4 4 3
Total Folios
http://192.168.0.3/sihos/modulos/comun/formatos/Furips.php?ConsAdmi=202106210... 25/06/2021
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PARTE B
Resolución 01915 28 MAY 2008
REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS
PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS
VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO
BELTRAN SUAREZ
1er Apellido 2do Apellido
HANS NICOLAS
1er Nombre 2do Nombre
Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS No. documento 1 1 1 1 1 9 7 6 3 8
Dirección Residencia M Z A C A S A 1 7 B / / L O S C A N E L O S
Departamento T o l i m a Cod 7 3 Telefono 3 1 0 3 4 2 5 8 1 8
Municipio M A R I Q U I T A Cod 4 4 3
VII. DATOS DE REMISION
Tipo de Referencia Remision X Orden de Servicio
Fecha de Remisión 2 1 0 6 2 0 2 1 a las 2 0 1 5
Prestador que Remite HOSPITAL SAN JOSE MARIQUITA ESE
Codigo Inscripcion 7 3 4 4 3 0 1 0 2 1 0 1
Profesional que Remite GONZALEZ BELTRAN HECTOR SEGUNDO Cargo MEDICINA GENERAL
Fecha de Acceptacion 2 1 0 6 2 0 2 1 a las 2 0 1 5
Prestador que Recibe CLINICA TRAUMANORTE S.A.S.
Codigo de Inscripcion 7 3 4 4 3 0 2 9 5 6 0 1
Profesional que Recibe REFERENCIA Cargo REFERENCIA
VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA
Diligenciar únicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (Transporte Primario) y cuando se realilza en ambulancias de la
misma IPS
Datos del Vehiculo Placa No.
Transporto la victima Desde Hasta
Tipo de Transporte Ambulancia Básica Ambulancia Medicada Lugar donde recoge la Victima Zona U R
IX. CERTIFICACION DE LA ATENCIÓN MEDICA DELA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
2 1 0 6 2 0 2 1 a las 1 9 0 6 Fecha de Egreso 2 1 0 6 2 0 2 1 a las 2 1 3 8
Fecha de Ingreso
Código Diagnostico Principal de Ingreso S 0 6 9 Código Diagnostico Principal de Egreso S 0 6 9
Otro Código Diagnostico de Ingreso S 0 6 0 Otro Código Diagnostico de Egreso S 0 6 0
Otro Código Diagnostico de Ingreso Otro Código Diagnostico de Egreso
HECTOR SEGUNDO
1er Apellido del Médico o Profesional tratante 2do Apellido del Médico o Profesional tratante
GONZALEZ BELTRAN
1er Nombre del Médico o Profesional tratante 2do Nombre del Médico o Profesional tratante
Tipo de documento CC CE PA No. documento 9 2 5 1 6 9 5 6
Número de Registro Médico 5 2 4 0 8 9 8
X. AMPAROS QUE RECLAMA
Marque con una "X" la casilla correspondiente al beneficio reclamado
VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA
GASTOS MEDICO QUIRURGICOS 500820.00
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, insumos, suministros y materiales, dentro del
anexo técnico numero 2.
XI. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información contenida en este
formulario es cierta y podrá ser verificada por la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de
Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas
las consecuencias legales que produzca esta situación.
CARLOS JAVIER OSPINA PARRA
NOMBRE
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO
http://192.168.0.3/sihos/modulos/comun/formatos/Furips.php?ConsAdmi=202106210... 25/06/2021
