PANCREATITIS CRÓNICA

CURSO 2005/06

Prof . Juan Cabrera Cabrera

PATOLOGÍA MEDICA
4º CURSO

1
Concepto

La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria prolongada del páncreas que

produce lesiones estructurales irreversibles consistentes en fibrosis y perdida de
celular progresiva que puede ser difusa o focal y que suele cursar con dolor y pérdida
de la función pancreática, aunque se reconocen formas asintomáticas .

Incidencia

En el mundo occidental se estima que la incidencia oscila entre 5-15 casos /años cada
100.000 habitantes . Estudios recientes identifican un crecimiento de la incidencia de
pancreatitis alcohólica que se correlaciona con un incremento del consumo de bebidas
alcohólicas, si bien existen diferencias regionales. En Cantabria se ha observado una
incidencia de 14 /100.00 habitantes, de las cuales el 80% tenían un origen etílico. Esta
es una de las tasas de incidencia mas elevadas de Europa y coincide con una elevada
tasa de consumo de alcohol en esta comunidad.

Etiología

El alcoholismo es sin duda la causa mas frecuente de pancreatitis crónica en el mundo

occidental (60-85%). Sin embargo, existen datos que sugieren que el alcohol, así como
otras etiologías implicadas en el desarrollo de la PC, actuarían junto con otros factores
ambientales o genéticos que serían determinantes del desarrollo de la enfermedad en un
determinado individuo. La Pancreatitis Calcificante Tropical es la PC mas frecuente en
países subdesarrollados, cuya etiología no es bien conocida.

alcohólicas
70% idiopáticas
autoinmunes
28% hereditaria
1% 2%

PATOGENIA

Aunque no se conocen con exactitud los mecanismos íntimos a través de los

cuales el alcohol ocasiona las lesiones que caracterizan a la pancreatitis crónica.
Sabemos que la ingesta de alcohol estimula la secreción de la fracción protéica a
través de un estímulo vagal, esta circunstancia determina un enlentecimiento
intracanalicular del flujo de la secreción, la precipitación proteica y la formación de
tapones en el interior de los conductillos. Por otra parte, el alcohol ejerce un efecto
metabólico a través del cual se reducen las concentraciones de bicarbonato y citrato lo
que reduce el pH del jugo pancreático favoreciendo la precipitación de calcio. Las

2
proteínas de los tapones poseen una extrema afinidad por el calcio, por lo que es
frecuente hallar cálculos en el interior del páncreas. Sin embargo, no todos los
individuos que ingieren crónicamente alcohol desarrollan una pancreatitis. Algunas
evidencias sugieren que en los individuos en los que se desarrolla una PC, junto con
los cambios inducidos por el alcohol en la composición del jugo pancreático existe un
defecto congénito en la producción de Litostatina que es una proteína estabilizadora
de la solución contenida en el jugo pancreático y su deficit favorecería la precipitación
de sales de calcio y formación de cálculos intraductales. este déficit seria teóricamente
el eslabón etiológico común de todas las pancreatitis crónicas calcificantes

PANCREATITIS CRONICA
ETIOPATOGENIA: Pancreatitis alcóholica

LESIÓN PANCREÁTICA INICIAL

(HIPOTESIS DE SARLES)

de la concentración protéica en
el jugo pancreático por alcohol

De Litostatina (PSP) Estabiliza el exceso de

Ca en jugo pancreático

Aumento de la viscosidad del jugo pancreático

Precipitación de proteínas con

formación de tapones (plugs
(plugs))
y atrofia de epitelio ductal

Estos cambios cualitativos del jugo pancreático coinciden con los primeros
cambios morfológicos observados en el páncreas de estos pacientes. Inicialmente
consisten en hipertrofia acinar , dilatación y acúmulo de grasa en el retículo
endoplásmico y A. De Golgi , junto a una disminución de los gránulos de zimógeno. En
esta fase comienzan a aparecer tapones protéicos intraductales, que posteriormente
se calcifican. Estos cálculos favorecen la aparición de cambios metaplásicos y
destrucción del epitelio ductular , tras lo cual se produce fibrosis periductal progresiva
que engloba los conductos pancreáticos , finalmente el acini sufre una degeneración
celular progresiva siendo finalmente reemplazados por tejido conectivo. La lesión del
epitelio ductular favorece la difusión de componentes del plasma como calcio y
albúmina al interior de la luz ductular que favorecen el crecimiento y formación de
nuevos cálculos. Asimismo, permite la interacción de componentes del jugo
pancreático y del plasma lo que podría dar lugar a una activación del tripsinógeno
localmente.

Anatomía patológica

3
 Macroscópicamente el páncreas puede aparecer atrófico o aumentado de
tamaño, pero en ambos casos está indurado y su aspecto es nodular. El estudio
histológico muestra una importante desorganización de la arquitectura glandular,
destacando la atrofia del tejido exocrino, y su sustitución por amplias áreas de fibrosis.
En fases avanzadas el tejido endocrino queda englobado dentro de este magma
cicatricial, es destruido y se desarrolla diabetes. Los conductos aparecen irregulares,
con tramos dilatados y otros estenosados, muchas veces con tapones proteicos o
cálculos en su interior. También es frecuente observar quistes intraparenquimatosos o
seudoquistes adyacentes a la glándula.

Cuadro clínico

El síntoma con el que se presenta más a menudo la pancreatitis crónica es el dolor.

No obstante, hay un pequeño número de pacientes en los que puede faltar, en cuyo
caso el diagnóstico debe sospecharse a través de la valoración de otros síntomas,
como pérdida de peso, con diarrea o sin ella, síntomas de diabetes y determinadas
complicaciones (ictericia, colestasis, vómitos o ascitis). El dolor suele iniciarse en el
epigastrio o en todo el hemiabdomen superior e irradiar a la espalda. Otras veces se
puede originar en el hipocondrio o la fosa lumbar izquierdos. El enfermo intenta
aliviarse adquiriendo la posición fetal, pero en muchas ocasiones no encuentra la
postura adecuada. En los pacientes bebedores este síntoma se inicia a las 12-48 h de
una ingesta alcohólica importante. Otras veces el dolor aparece en relación con la
ingesta, en cuyo caso el paciente evita ingerir alimentos y se produce pérdida
progresiva de peso. Las primeras crisis son intensas y obligan a acudir a centros
hospitalarios. A medida que transcurren los años los ataques suelen ser menos fuertes
y de duración más corta. Esta evolución es propia de los enfermos en los que se ha
ido desarrollando una insuficiencia pancreática exocrina. El deterioro progresivo del
tejido pancreático conduce a un déficit funcional que, cuando afecta el 90% de la
glándula, se traduce por la aparición de un exceso de grasa en las heces. La
esteatorrea se manifiesta por deposiciones de color amarillento, espumosas, de
aspecto aceitoso y que flotan en el agua. En la insuficiencia exocrina leve o moderada
la esteatorrea puede pasar clínicamente inadvertida y no ser causa de pérdida de
peso, pero cuando es grave aparecen diarrea, pérdida ponderal y diversas deficiencias
nutricionales. La cantidad de grasa fecal contenida en las heces de los pacientes
pancreáticos crónicos rebasa la encontrada en la esteatorrea provocada por otras
causas. La aparición de diabetes indica un estadio avanzado de la enfermedad y
ocurre en el 28-40% de los casos. Los síntomas que causa son superponibles a los de
la diabetes mellitus. Probablemente la falta de depósitos de grasa en estos pacientes
determina que la cetoacidosis sea un hallazgo excepcional. También son muy
infrecuentes las complicaciones vasculares, como retinopatía, nefropatía y
vasculopatía peri-férica. Sin embargo, en el 30% de los casos aparece neuropatía, a la
que contribuyen el abuso de alcohol y la malnutrición coexistente.

Complicaciones de la Pancreatitis crónica .

En algunos casos los pacientes presentan complicaciones como una colestasis,

secundaria al englobamiento del tercio distal del colédoco por el proceso inflamatorio
de la cabeza pancreática, o su compresión por un seudoquiste o flemón. La elevación
de la fosfatasa alcalina durante más de 4 semanas hará sospechar dicha
complicación. En otras ocasiones pueden aparecer vómitos alimentarios de retención
debido a la compresión duodenales. La ascitis es una complicación infrecuente de
la pancreatitis, Se manifiesta por pérdida ponderal y distensión abdominal progresiva.
Se produce por efracción de un ducto pancreático dando lugar a la salida de fluido
pancreático e irritación peritoneal. En la mayor parte de las ocasiones que se produce

4
esta efracción ductular lo que se origina es un seudoquiste debido a la reacción
inflamatoria de los tejidos circundantes que emparedan el derrame. En raras
ocasiones cuando la efracción ocurre en la cara posterior del páncreas el fluido
atraviesa la pleura dando lugar a un derrame pleural. En algunos casos la PC se
complica por una trombosis del eje esplenoportal , secundario a fenómenos
inflamatorios de vecindad a esta vena. En casos excepcionales un seudo-quiste
erosiona la pared arterial pudiendo provocar un suedoaneurisma o bien un sangrado
digestivo que obliga a realizar una embolización selectiva para conseguir el cese
delsangrado

Seudo-Aneurisma pancreático de la Arteria Gastroduodenal

Diagnóstico

El diagnóstico de esta enfermedad se basa en dos evidencias fundamentales:

por un lado, identificar las alteraciones morfológicas del órgano mediante técnicas
de imagen (radiología convencional, ecografía, TC y CPRE) y, por otro, determinar las
consecuencias de la alteración morfológica sobre el estado funcional de la glándula.
No obstante, se debe tener en cuenta que no existe una buena correlación entre la
disminución de la función exocrina y las alteraciones morfológicas identificadas
mediante técnicas de imagen; por ello, la normalidad de éstas no excluye de forma
rotunda el diagnóstico de pancreatitis crónica, en especial si la reserva funcional de la
glándula está disminuida.

Métodos de exploración
Deben considerarse dos grandes apartados entre los métodos de exploración
utilizados para el diagnóstico de la pancreatitis crónica las técnicas de imagen y las
pruebas funcionales.

Técnicas de imagen

Aunque en los últimos años se han producido importantes avances en las técnicas de
imagen, los métodos clásicos de exploración (radiografía simple de abdomen y

5
radiología con contraste baritado) no deben ser en absoluto omitidos. La radiografía
simple de abdomen permite observar la existencia de calcificaciones en el área
pancreática en la pancreatitis crónica. En la pancreatitis aguda sigue siendo de
utilidad para determinar la existencia de íleo segmentario o generalizado, de líquido
peritoneal o de burbujas de aire, que hacen sospechar la presencia de un
absceso intrabdominal. Las calcificaciones en el hipocondrio derecho indican la
etiología litiásica de la pancreatitis.

RX Simple de abdomen en paciente con pancreatitis mostrando calcificaciones pancreáticas .

La radiografía gastroduodenal con contraste baritado permite determinar

compresiones sobre el estómago, el marco duodenal, aunque no es posible identificar
si la causa es inflamatoria o tumoral.

6
La ecografía abdominal es la primera técnica que se debe realizar dados su eficacia
y escaso coste. Es muy útil en el diagnóstico de la pancreatitis crónica, de los tumores
y de sus metástasis hepáticas . En ocasiones su utilidad diagnóstica se ve disminuida
por la interposición de gas intestinal que dificulta la visualización de la glándula
pancreática.

Calcificaciones pancreáticas en una Pancreatitis Crónica

7
TAC ABDOMINAL . Calcificaciones pancreáticas en una Pancreatitis Crónica

La tomografía computarizada (TC) es la técnica de elección en las afecciones

pancreáticas. En las pancreatitis crónicas permite definir si se trata de una pancreatitis
focal o difusa, con dilatación o no del conducto de Wirsung, e identificar la
presencia de colecciones líquidas. También es de gran utilidad en el diagnóstico de
los tumores pancreáticos, incluso de pequeño tamaño y de su metástasis, y para
valorar la difusión local del proceso. Además, tanto la ecografía como la TC
permiten realizar punciones diagnósticas (para cultivos en caso de sospecha de
necrosis infectadas o de abscesos y para estudio citológico en los tumores) y
terapéuticas con el fin de colocar drenajes en caso de seudoquistes y abscesos.

TAC Abominal mostrando un gran Seudoquíste pancreático

8
La resonancia magnética también es útil para el estudio de los trastornos
pancreáticos, pero ha sido menos empleada al no aportar, por el momento, ventajas
destacables frente a la TC, aunque una de sus utilidades es explorar el estado de la
via biliar intra y extrahepática.

C.Wirsung dilatado

Resonancia magnética en un caso de pancreatitis crónica , mostrando un C. Wirsung dilatado

La exploración de la via biliar , no obstante , es mas precisa mediante la

colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica (CPRE) que además
permite observar la pared duodenal, en especial la zona de la papila de Vater tras
cuya canulación nos ofrece la posibilidad de opacificar la vía biliar y del conducto
pancreático. Esta visión precisa del conducto pancreático es útil para la valoración del
estado evolutivo de las pancreatitis crónicas, en especial cuando se plantea el
tratamiento quirúrgico, antes del cual es importante conocer la morfología del conducto
de Wirsung.

9
CPRE en paciente afecto de pancreatitis crónica. Mostrando un C. Wirsung dilatado y
arrosariado, así como un colédoco dilatado por estenosis de su segmento pancreático
por inflamación de esta glándula

La CPRE, también contribuye a establecer el diagnóstico diferencial con el cáncer

pancreático y del carcinoma periampular, con obtención de citología mediante
escobillado del conducto pancreático principal, en el primer caso, o biopsia papilar o
transpapilar, en el segundo. Es útil para identificar determinadas malformaciones
congénitas (páncreas divisum) responsables etiológicos de la pancreatitis. Esta
exploración también permite realizar maniobras terapéuticas, como la esfinterotomía
de urgencia en la pancreatitis aguda por cálculo enclavado en la papila o para la
extracción de litiasis del conducto de Wirsung en la pancreatitis crónica. Asi mismo, a
través de la via endoscópica pueden colocarse prótesis en los conductos pancreáticos
para resolver una oclusión maligna o realizar un drenaje transgástricos o
transduodenales de un seudoquiste pancreático vecino, esta maniobra terapéutica se
ve facilitada en la actualidad con el uso de la ecoendoscopia que permite un abordaje
mas seguro de la colección liquida desde la luz gástrica o duodenal.

Pruebas funcionales

Existe un amplio espectro de pruebas funcionales, unas para valorar la función

exocrina pancreática, mediante técnicas que requieren intubación duodenal, con
estimulación directa o indirecta de la glándula, pruebas orales y determinaciones
séricas o fecales de algunas enzimas pancreáticas; todas las cuales tienen especial
relevancia en las pancreatitis crónicas.

10
Pruebas de función exocrina

Pruebas que requieren intubación duodenal.

Con estimulación directa. Consiste en estimular la secreción exocrina pancreática

mediante la administración intravenosa de una combinación de hormonas
(secretina y CCK o ceruleína). En la secreción recolectada a través de una sonda de
doble luz, cuyo extremo distal está colocado en la tercera porción duodenal, se
determinan las concentraciones de amilasa, lipasa, tripsina, quimotripsina y
bicarbonato. En estadios avanzados de pancreatitis crónica estos parámetros están
todos significativamente disminuidos. Sin embargo, en estadios iniciales sólo uno o
dos de estos parámetros pueden estar reducidos, habiéndose sugerido que la lipasa
es la primera que se altera. La precisión de esta prueba es muy elevada en la
pancreatitis crónica, de forma que su sensibilidad y especificidad superan el 90%. No
obstante, es una técnica invasiva, cara, requiere un período de tiempo considerable y
su realización está restringida a centros de alta especialización.

Con estimulación indirecta. Esta técnica se basa en el análisis del jugo pancreático
obtenido a través de una sonda nasoduodenal, después de estimular la secreción
pancreática mediante una comida de prueba estandarizada (prueba de Lundh) o
una perfusión intestinal de ácidos grasos o amino-ácidos, los cuales provocan la
liberación de CCK y secretina endógenas, hormonas que estimulan la glándula
pancreática. El parámetro que habitualmente se cuantifica en la secreción
pancreática es la actividad de tripsina. La prueba de Lundh es la más utilizada y su
precisión diagnóstica en la pancreatitis crónica es menor que la de la prueba de la
secretina, en especial en los casos de insuficiencia pancreática moderada . La
existencia de una lesión difusa en la mucosa intestinal que provoque malabsorción es
causa de resultados falsos negativos.

Pruebas orales

Son mas utilizadas en la clínica diaria, se basan en la utilización de una comida de

prueba para estimular la secreción pancreática, junto con la administración de un
preparado sintético que requiere la acción de determinadas enzimas
pancreáticas para ser hidrolizado. Parte del producto hidrolizado es absorbido por el
intestino y eliminado por la orina. Así, la proporción de producto excretada por la orina
traduce la actividad intraluminal de la enzima. Rendimiento de las pruebas de función
pancreática en el diagnóstico de la pancreatitis crónica

La prueba de la Bentiromida (BT-PABA: benzoil-tirosil-ácido paraaminobenzoico),

o también de la fluoresceína , consisten en medir la recuperación urinaria de ácido
paraaminobenzoico o de la fluoresceína sustancias que son liberadas de sus
sustratos dentro de la luz intestinal por acción de la quimotripsina y de las esterasas,
respectivamente. Ambas pruebas tienen una alta eficacia en la detección de
insuficiencia pancreática exocrina grave, pero su rentabilidad es menor en la
enfermedad pancreática de intensidad moderada. La existencia de malabsorción
intestinal o de insuficiencia renal puede provocar resultados erróneos. Las limitaciones
de estas pruebas, relacionadas con las muestras de orina, se han resuelto al
desarrollar los métodos de determinación del PABA y de la flouresceína en suero.

Determinación sérica de enzimas. Las cuantificación sérica de tripsina en

pacientes con pancreatitis crónica es altamente específica pero poco sensible para el
diagnóstico de pancreatitis crónica. Sus valores pueden estar aumentados,
disminuidos o ser normales. Los valores son anormalmente bajos cuando existe

11
un importante deterioro funcional de la glándula. Los valores elevados indican
dificultad en el flujo de la secreción pancreática hacia el duodeno.

Determinación fecal de enzimas. La determinación de la actividad de tripsina y,

fundamentalmente, quimotripsina en heces se ha empleado en el diagnóstico de la
insuficiencia pancreática exocrina, especialmente en los niños afectos de fibrosis
quística, dada su simplicidad metodológica y la falta de invasividad. Sin embargo, la
posibilidad de falsos positivos y falsos negativos no es despreciable, lo que limita su
utilización.

Cuantificación de grasa fecal. El análisis del contenido de grasa fecal es útil sólo en
los estadios finales de la insuficiencia pancreática exocrina, pues aparece cuando está
destruido el 90% de la glándula. Valores superiores a 7 g/24 h son propios de
heces esteatorréicas. Su determinación puede utilizarse para controlar el efecto
terapéutico de la administración oral de enzimas pancreáticas sustitutivas en la
insuficiencia pancreática exocrina, al realizar una determinación de grasa fecal basal y
otra durante el tratamiento. Es una prueba específica pero no distingue entre la
esteatorrea de origen intestinal y pancreático. Su uso está restringido por las
dificultades que reprenta recoger las heces de cuatro días y el desagradable manejo
de estas nuestras en el laboratorio

La prueba del aliento con trioleína -14 C, es mas frecuentemente usada y consiste
en medir la proporción de 14 C exhalado después de la ingestión de trioleína marcada
con 14 C. Es una técnica sensible, específica, no invasiva y simple, pero igual que la
determinación de la grasa fecal no diferencia entre las distintas etiologías de la
esteatorrea. El inconveniente sobre la prueba de la grasa fecal es que se trata de una
técnica cualitativa, por lo que no permite precisar la cantidad de grasa eliminada.

Tratamiento

El tratamiento de la pancreatitis crónica debe ser inicialmente médico, y la

cirugía sólo está indicada en caso de que aparezcan determinadas complicaciones. El
tratamiento médico pretende suprimir la ingesta alcohólica, aliviar el dolor, mejorar
la nutrición y controlar la diabetes. La supresión de la ingesta de alcohol es
esencial, ya que en muchas ocasiones el dolor puede aparecer pocas horas después
de una ingesta alcohólica importante. Además, la persistencia del consumo de esta
droga empeora la evolución y ensombrece el pronóstico de la enfermedad. El
tratamiento del dolor depende de las características de su aparición. Cuando se
presenta en forma de brotes de agudización deben aplicarse medidas similares a las
que se utilizan en los episodios de pancreatitis aguda. En caso de manifestarse en
forma más o menos continua, es útil la prescripción de analgésicos menores, tipo
paracetamol, salicilatos o aminopirina, pero con frecuencia su intensidad obliga a la
administración de analgésicos más potentes, como la pentazocina y los opiáceos
sintéticos. En los casos rebeldes, y ante el peligro de crear adicción a determinados
opiáceos, debe ensayarse la infiltración de los ganglios celíacos mediante inyección
directa de alcohol, sin embargo solo es eficaz durante períodos prolongados en un
pequeño porcentaje de casos.

12
 Cuando el dolor aparece después de la ingesta del alimento, como
consecuencia de una obstrucción en el conducto de Wirsung que dificulta la
llegada del jugo pancreático al duodeno, la administración oral de preparados
comerciales con alto contenido de enzimas pancreáticas ejerce un efecto de
freno sobre la secreción pancreática, con el consecuente alivio del dolor. Cuando
ninguna de estas medidas se muestra eficaz para el tratamiento del dolor debe
indicarse la cirugía

Cuando la pancreatopatía está muy evolucionada aparecen pérdida de peso y

esteatorrea. Debe entonces reducirse la intensidad de ésta y mejorarse el estado
nutricional. En primer lugar se aconsejará disminuir la cantidad de grasa de la dieta,
para conseguir reducir el número diario de deposiciones y el peso de las heces. La
sustitución de la grasa de la ingesta por preparados comerciales de triglicéridos de
cadena media, que no requieren la acción de la lipasa para ser absorbidos, aumenta el
poder calórico de la dieta. A estas medidas debe asociarse la administración oral de
preparados comerciales de enzimas pancreáticas. A dosis crecientes hasta conseguir
una respuesta clínica satisfactoria (reducción de la esteatorrea y aumento de peso). Es
conocido que las enzimas pancreáticas se inactivan a un pH inferior a 3,5, por lo que
se aconseja administrarlas unos 30 min después de la toma de un antagonista de los
receptores H2 o una dosis de Omeprazol . Sin embargo, hoy en día es posible evitar
este paso ya que existen preparados de enzimas con recubrimiento capsular
resistente al medio ácido y que se disuelven en el medio alcalino intestinal. Algunos de
ellos contienen microsferas que, al liberar las enzimas de forma progresiva, consiguen

13
una mayor eficacia. En caso de que se pretenda combatir el dolor mediante la
inhibición de la secreción pancreática ( mecanismo de retroalimentación) con el aporte
de enzimas debemos utilizar enzimas sin cubierta entérica. Para mejorar el estado
nutritivo de los pacientes es oportuno añadir suplementos de vitaminas liposolubles.
Para el control de la diabetes debe instaurarse una dieta adecuada y, si es necesario,
prescribir hipoglucemiantes orales. A veces es necesaria la administración de insulina,
que debe hacerse con precaución, por la facilidad con que estos pacientes presentan
hipoglucemia. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando fallan algunas medidas
terapéuticas de tipo médico. Estas indicaciones son : el dolor intratable médicamente,
la presencia de ictericia o colestasis, la dificultad de vaciado gástrico, la persistencia
de un seudoquiste que no se resuelve en forma espontánea y la ascitis o fístula
pancreática que no responde al tratamiento médico.

Pronóstico. El pronóstico de la pancreatitis crónica es siempre incierto, ya que está

relacionado con múltiples circunstancias. Su mortalidad es superior a la de la
población general en un 23-35%. No obstante, rara vez constituye causa directa de
muerte, sino que ésta suele deberse a las consecuencias de los efectos nocivos
multiviscerales del alcohol. Así, las principales causas de muerte son la hepatopatía
crónica, el cáncer y la mortalidad postoperatoria. La incidencia acumulada de cáncer
de páncreas es del 2% a los 10 años del diagnóstico de la pancreatitis y del 4% a los
20 años, cifra claramente superior a la de la población general. La abstención
alcohólica parece influir disminuyendo la mortalidad, y aunque no impide la progresión
de la insuficiencia pancreática exocrina, ésta parece menos grave entre los que se
mantienen abstemios. En cuanto al dolor, tiende a mejorar con la evolución de la
enfermedad, de forma que es menos intenso en las etapas de insuficiencia
pancreática avanzada

14