Este documento presenta una rúbrica para evaluar resúmenes de historias clínicas. Contiene instrucciones para evaluadores y estudiantes. La rúbrica evalúa cinco componentes del resumen (anamnesis, examen físico, diagnóstico, plan de tratamiento y manejo) y asigna puntajes de 0 a 3 dependiendo de qué tan completos y relevantes sean los detalles presentados en cada sección.
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Este documento presenta una rúbrica para evaluar resúmenes de historias clínicas. Contiene instrucciones para evaluadores y estudiantes. La rúbrica evalúa cinco componentes del resumen (anamnesis, examen físico, diagnóstico, plan de tratamiento y manejo) y asigna puntajes de 0 a 3 dependiendo de qué tan completos y relevantes sean los detalles presentados en cada sección.
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RÚBRICA PARA EVALUAR LA PRESENTACION DEL RESUMEN DE UNA HISTORIA CLINICA
INSTRUCCIONES PARA EL EVALUADOR:
Durante la presentación escrita (y/u oral) del resumen de la historia clínica por parte del alumno, el docente debe evaluar los 05 componentes (anamnesis, examen físico, diagnóstico y plan de trabajo y manejo terapéutico) descritos en la rúbrica. El alumno debe cumplir con todas las características de una celda para darle el puntaje correspondiente. Por ejemplo: En anamnesis para catalogar al alumno en la primera celda de síntomas y signos principales, debe reportar los síntomas y signos principales completos y en orden cronológico. Puede corregirlo usted mismo o como coevaluación, pero debe darle la calificación final al alumno como feedback de lo que debe mejorar según la rúbrica en un plazo de una semana.
INSTRUCCIONES PARA EL ALUMNO:
Comenzar el relato del resumen con el siguiente enunciado: ◦ “Paciente varón/mujer de “…..” años de edad, natural de “…..” y procedente de “……” que ingresó por emergencia/consultorio el día “……”. Y luego continuar con los componentes del cuadro de abajo. El resumen debe ser conciso, concreto, coherente y sin repetir información. No debe extenderse más de 2 páginas. Utilizar párrafos en cada sección. En examen físico no debe faltar los sistemas o aparatos pertinentes para el caso del paciente. Puede colocar “sin alteraciones” de ser el caso. ANAMNESIS 2 1.5 1 0 Síntomas y Reporta los síntomas y signos Reporta los síntomas y signos Reporta los síntomas y signos No reporta ningún signos principales POSITIVOS del paciente de principales POSITIVOS del paciente de principales POSITIVOS del paciente de síntoma o signo principales forma completa, pero no en orden forma incompleta y sin orden forma completa y en orden cronológico. POSITIVO del paciente. POSITIVOS cronológico. cronológico. 1 0.75 0.5 0 Síntomas y Reporta los síntomas y signos Reporta los síntomas y signos Reporta los síntomas y signos No reporta ningún signos principales NEGATIVOS importantes del principales NEGATIVOS importantes del principales NEGATIVOS importantes del síntoma o signo principales paciente de forma completa y todos son paciente de forma completa pero paciente de forma incompleta y varios NEGATIVO importante NEGATIVOS relevantes al caso. algunos no son relevantes al caso. no son relevantes al caso. del paciente. 1 0.75 0.5 0 No describe ni Describe los antecedentes patológicos Describe los antecedentes patológicos Describe los antecedentes patológicos antecedentes personales y familiares de importancia personales y familiares de importancia personales y familiares de importancia Antecedentes patológicos personales de forma completa y todos son de forma completa pero algunos no son de forma incompleta y varios no son ni familiares de relevantes. relevantes al caso. relevantes al caso. importancia EXAMEN FÍSICO 1 0.75 0.5 0 Describe en forma completa las Describe en forma completa las Describe en forma completa las No describe las Funciones funciones vitales del paciente, funciones vitales del paciente, pero no funciones vitales del paciente, pero no funciones vitales del vitales incluyendo temperatura e índices incluye ni temperatura ni índices incluye índices antropométricos. paciente. antropométricos. antropométricos. 2 1.5 1 0 Describe en forma completa los Describe en forma completa los Describe en forma incompleta los No describe los Hallazgos hallazgos anormales en el examen físico hallazgos anormales en el examen físico hallazgos anormales en el examen físico hallazgos anormales positivos del paciente, relacionados o no al del paciente pero no están relacionados del paciente, relacionados o no al en el examen físico del motivo de consulta. al motivo de consulta. motivo de consulta. paciente. 1 0.75 0.5 0 No describe los Describe en forma completa los Describe en forma completa los Hallazgos Describe en forma incompleta los hallazgos físicos hallazgos físicos negativos relevantes al hallazgos físicos negativos pero algunos negativos hallazgos físicos negativos del paciente negativos relevantes caso del paciente no son relevantes al caso del paciente del paciente DIAGNÓSTICO 3 2 1 0 No plantea diagnóstico Plantea diagnóstico sindrómico (o lista Plantea diagnóstico sindrómico (o lista Plantea diagnóstico sindrómico (o lista sindrómico o lista de de problemas) de forma completa y más de problemas) de forma incompleta o de problemas) de forma incompleta o DIAGNÓSTIC problemas o de un diagnóstico diferencial relevante solo un diagnóstico diferencial relevante no menciona ningún diagnóstico O diagnóstico diferencial al caso del paciente en cada diagnóstico al caso del paciente en cada diagnóstico diferencial relevante al caso del relevante al caso del o problema o problema paciente paciente PLAN DE TRABAJO 3 2 1 0 Plantea la realización de exámenes de Plantea la realización de exámenes de Plantea la realización de exámenes de laboratorio, imágenes y de laboratorio, imágenes y de laboratorio, imágenes y de PLAN DE procedimientos concordantes a los procedimientos concordantes a los No elabora plan de procedimientos de forma completa y TRABAJO diagnósticos del paciente de forma diagnósticos del paciente de forma trabajo todos son concordantes a los completa pero algunos no son incompleta y varios no son diagnósticos del paciente . concordantes con los diagnósticos. concordantes con los diagnósticos. PLAN DE MANEJO 3 2 1 0 Plantea un plan de manejo no Plantea un plan de manejo no PLAN DE Plantea un plan de manejo no farmacológico de forma completa pero farmacológico de forma incompleta y en No elabora plan de MANEJO NO farmacológico de forma completa en solo en concordancia a algunos de los concordancia solo a algunos de los manejo no FARMACOLÓ concordancia a todos los problemas o problemas o diagnósticos planteados en problemas o diagnósticos planteados en farmacológico GICO diagnósticos planteados en el paciente el paciente el paciente 3 2 1 0 Plantea un plan de manejo Plantea un plan de manejo no PLAN DE Plantea un plan de manejo farmacológico de forma completa pero farmacológico de forma incompleta y en MANEJO farmacológico de forma completa en No elabora plan de solo en concordancia a algunos de los concordancia solo a algunos de los FARMACOLÓ concordancia a todos los problemas o manejo farmacológico problemas o diagnósticos planteados en problemas o diagnósticos planteados en GICO diagnósticos planteados en el paciente el paciente el paciente