Rubrica Resumen HC

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RÚBRICA PARA EVALUAR LA PRESENTACION DEL RESUMEN DE UNA HISTORIA CLINICA

INSTRUCCIONES PARA EL EVALUADOR:


 Durante la presentación escrita (y/u oral) del resumen de la historia clínica por parte del alumno, el docente debe evaluar
los 05 componentes (anamnesis, examen físico, diagnóstico y plan de trabajo y manejo terapéutico) descritos en la
rúbrica.
 El alumno debe cumplir con todas las características de una celda para darle el puntaje correspondiente. Por ejemplo: En
anamnesis para catalogar al alumno en la primera celda de síntomas y signos principales, debe reportar los síntomas y
signos principales completos y en orden cronológico.
 Puede corregirlo usted mismo o como coevaluación, pero debe darle la calificación final al alumno como feedback de lo
que debe mejorar según la rúbrica en un plazo de una semana.

INSTRUCCIONES PARA EL ALUMNO:


 Comenzar el relato del resumen con el siguiente enunciado:
◦ “Paciente varón/mujer de “…..” años de edad, natural de “…..” y procedente de “……” que ingresó
por emergencia/consultorio el día “……”. Y luego continuar con los componentes del cuadro de abajo.
 El resumen debe ser conciso, concreto, coherente y sin repetir información. No debe extenderse más de 2 páginas.
 Utilizar párrafos en cada sección. En examen físico no debe faltar los sistemas o aparatos pertinentes para el caso del
paciente. Puede colocar “sin alteraciones” de ser el caso.
ANAMNESIS
2 1.5 1 0
Síntomas y Reporta los síntomas y signos Reporta los síntomas y signos
Reporta los síntomas y signos No reporta ningún
signos principales POSITIVOS del paciente de principales POSITIVOS del paciente de
principales POSITIVOS del paciente de síntoma o signo
principales forma completa, pero no en orden forma incompleta y sin orden
forma completa y en orden cronológico. POSITIVO del paciente.
POSITIVOS cronológico. cronológico.
1 0.75 0.5 0
Síntomas y Reporta los síntomas y signos Reporta los síntomas y signos Reporta los síntomas y signos No reporta ningún
signos principales NEGATIVOS importantes del principales NEGATIVOS importantes del principales NEGATIVOS importantes del síntoma o signo
principales paciente de forma completa y todos son paciente de forma completa pero paciente de forma incompleta y varios NEGATIVO importante
NEGATIVOS relevantes al caso. algunos no son relevantes al caso. no son relevantes al caso. del paciente.
1 0.75 0.5 0
No describe ni
Describe los antecedentes patológicos Describe los antecedentes patológicos Describe los antecedentes patológicos
antecedentes
personales y familiares de importancia personales y familiares de importancia personales y familiares de importancia
Antecedentes patológicos personales
de forma completa y todos son de forma completa pero algunos no son de forma incompleta y varios no son
ni familiares de
relevantes. relevantes al caso. relevantes al caso.
importancia
EXAMEN FÍSICO
1 0.75 0.5 0
Describe en forma completa las Describe en forma completa las
Describe en forma completa las No describe las
Funciones funciones vitales del paciente, funciones vitales del paciente, pero no
funciones vitales del paciente, pero no funciones vitales del
vitales incluyendo temperatura e índices incluye ni temperatura ni índices
incluye índices antropométricos. paciente.
antropométricos. antropométricos.
2 1.5 1 0
Describe en forma completa los Describe en forma completa los Describe en forma incompleta los No describe los
Hallazgos hallazgos anormales en el examen físico hallazgos anormales en el examen físico hallazgos anormales en el examen físico hallazgos anormales
positivos del paciente, relacionados o no al del paciente pero no están relacionados del paciente, relacionados o no al en el examen físico del
motivo de consulta. al motivo de consulta. motivo de consulta. paciente.
1 0.75 0.5 0
No describe los
Describe en forma completa los Describe en forma completa los
Hallazgos Describe en forma incompleta los hallazgos físicos
hallazgos físicos negativos relevantes al hallazgos físicos negativos pero algunos
negativos hallazgos físicos negativos del paciente negativos relevantes
caso del paciente no son relevantes al caso del paciente
del paciente
DIAGNÓSTICO
3 2 1 0
No plantea diagnóstico
Plantea diagnóstico sindrómico (o lista Plantea diagnóstico sindrómico (o lista Plantea diagnóstico sindrómico (o lista
sindrómico o lista de
de problemas) de forma completa y más de problemas) de forma incompleta o de problemas) de forma incompleta o
DIAGNÓSTIC problemas o
de un diagnóstico diferencial relevante solo un diagnóstico diferencial relevante no menciona ningún diagnóstico
O diagnóstico diferencial
al caso del paciente en cada diagnóstico al caso del paciente en cada diagnóstico diferencial relevante al caso del
relevante al caso del
o problema o problema paciente
paciente
PLAN DE TRABAJO
3 2 1 0
Plantea la realización de exámenes de Plantea la realización de exámenes de
Plantea la realización de exámenes de
laboratorio, imágenes y de laboratorio, imágenes y de
laboratorio, imágenes y de
PLAN DE procedimientos concordantes a los procedimientos concordantes a los No elabora plan de
procedimientos de forma completa y
TRABAJO diagnósticos del paciente de forma diagnósticos del paciente de forma trabajo
todos son concordantes a los
completa pero algunos no son incompleta y varios no son
diagnósticos del paciente .
concordantes con los diagnósticos. concordantes con los diagnósticos.
PLAN DE MANEJO
3 2 1 0
Plantea un plan de manejo no Plantea un plan de manejo no
PLAN DE Plantea un plan de manejo no
farmacológico de forma completa pero farmacológico de forma incompleta y en No elabora plan de
MANEJO NO farmacológico de forma completa en
solo en concordancia a algunos de los concordancia solo a algunos de los manejo no
FARMACOLÓ concordancia a todos los problemas o
problemas o diagnósticos planteados en problemas o diagnósticos planteados en farmacológico
GICO diagnósticos planteados en el paciente
el paciente el paciente
3 2 1 0
Plantea un plan de manejo Plantea un plan de manejo no
PLAN DE Plantea un plan de manejo
farmacológico de forma completa pero farmacológico de forma incompleta y en
MANEJO farmacológico de forma completa en No elabora plan de
solo en concordancia a algunos de los concordancia solo a algunos de los
FARMACOLÓ concordancia a todos los problemas o manejo farmacológico
problemas o diagnósticos planteados en problemas o diagnósticos planteados en
GICO diagnósticos planteados en el paciente
el paciente el paciente

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